Underbilag 9a. Ændringsblanket. Udbud af Medical Device Information Collection

Transkript

1 Underbilag 9a Ændringsblanket Udbud af

2

3 ÆNDRINGSANMODNING NR. [UDFYLDES] VEDRØRENDE MDIC Projekt Ændringsnavn (kort beskrivelse) Rekvirent og kontaktperson: Dato: Ønsket prioritet: [Lav/normal/høj] Beskrivelse af den ønskede ændring. Se pkt. 9.2 Kundens ændringsanmodning eller pkt. 9.3 Leverandørens ændringsanmodning i Bilag 9 Ændringsanmodning. Tilhørende beskrivelsesbilag: [Udfyldes med Ingen eller titel på beskrivelsesbilag] Ønsket start/slut dato: Maksimal omkostning kr.: Konsekvens hvis ændring ikke gennemføres (strategisk/økonomisk/administrativ/andet?): FORMÅL MED ÆNDRINGEN, HERUNDER SLUTMÅL: [Angiv formål og hovedpunkter i eventuel business case] BESKRIVELSE AF AFLEDTE KONSEKVENSER: [Angiv konsekvenser der ikke fremgår af bestillingsblankettens øvrige afsnit. Det kan f.eks. være konsekvenser for (i) Servicemål, (ii) Kundens øvrige systemer, (iii) anskaffelser Kunden skal foretage, (iv) bemanding hos Kunden eller Leverandøren m.v.] BESKRIVELSE AF BEHOV SAMT KONKRETE FUNKTIONELLE OG NON-FUNKTIONELLE KRAV: [Angiv beskrivelse af behov] KRAV TIL TESTS: Nærmere betingelser og vilkår er specificeret herunder. Heri kan også henvises til eventuelle beskrivelsesbilag. [Angiv betingelser og vilkår for tests] Side 1 af 7 Bilag 9: Ændringshåndtering

4 SÆRLIGE SIKKERHEDSFORHOLD OG SKÆRPET TAVSHEDSERKLÆRING: Nærmere betingelser og vilkår er specificeret herunder. Heri kan også henvises til eventuelle beskrivelsesbilag. [Angiv eventuelle forhold] MYNDIGHEDSKRAV: Eventuelle særlige myndighedskrav: [Angiv eventuelle forhold] LEVERINGSADRESSE: Projektaktiviteter udføres hos Kunden, med mindre andet angives her: [Angiv eventuelle øvrige leveringsadresser] TIDSPLAN: [Angiv tidsplan] BEMANDING - LEVERANDØREN: De kontraktansvarlige hos Leverandøren i forhold til opgaven er: (Leverandøren) Telefon (Kunden) Telefon Den opgaveansvarlige hos Leverandøren er: Telefon Leverandørens nøglepersoner på opgaven er: Navn, titel, telefon og på hver nøgleperson angives. BEMANDING KUNDEN: Den opgaveansvarlige hos Kunden er følgende: Bilag 9: Ændringshåndtering Side 2 af 7

5 Telefon Fra Kunden indgår nedennævnte personer i opgaveløsningen: Navn, titel, telefon og på hver nøgleperson angives. ANSVARSFORDELING: Beskrivelse af projektstyring: [Angiv projektstyring] Beskrivelse af ansvarsfordeling: Leverandøren påtager sig det totale ansvar for opgavens gennemførelse: - Ja [ ] (sæt kryds) - Nej [ ] (sæt kryds). Beskrivelse af ansvarsfordeling er som følger: [Angiv anden ansvarsfordeling] INITIATIVPLIGT: Leverandøren har initiativpligten i relation til alle aktiviteter, med mindre andet angives her: [Angiv anden initiativpligt] BRUG AF UNDERLEVERANDØRER: Leverandøren må ikke anvende underleverandører [ ] (sæt kryds) Leverandøren må anvende underleverandører [ ] (sæt kryds) PRISAFTALE: Estimat, fast pris eller målpris: Leverandørens estimat, faste pris eller målpris er specificeret nedenfor. Timepriser skal være i overensstemmelse med angivne priser i Kontrakt eller dennes tilhørende bilag. [Angiv prismodel] Konkret nedbrydning af estimat, fast pris eller målpris. Ressourcekategori Deltagere i kategorien Estimeret tidsforbrug Estimeret vederlag ex. moms Side 3 af 7 Bilag 9: Ændringshåndtering

6 Samlet for alle ressourcer: Ved angivelse af estimat uden aftale om fast pris gælder følgende: Der afregnes månedligt bagud efter forbrugt tid og de for Kontrakten aftalte takster. Estimerede afledte omkostninger: Type Forventet tidspunkt Estimat for 24 måneder Udstyr Licens Konsulentydelser Vederlag for vedligeholdelse Vederlag for drift [Udfyldes ved andet] Grad af usikkerhed BETALINGSPLAN: Kunden betaler i overensstemmelse med følgende betalingsplan (der kan evt. henvises til beskrivelsesbilag): [Angiv eventuel betalingsplan] UDLEVERET MATERIALE: Leverandøren skal tilbagelevere udleveret materiale, med mindre andet anføres herunder: [Angiv regler for tilbagelevering af materiale] BESTILLING: Bestillingen, som er oprettet i to enslydende eksemplarer, og som hver Part har modtaget ét eksemplar af, træder i kraft ved Parternes underskrift. For Leverandøren For Kunden [Angiv sted] den [indsæt dato og årstal] [Angiv sted] den [indsæt dato og årstal] Bilag 9: Ændringshåndtering Side 4 af 7

7 Navn, titel [Samt navn i blokbogstaver] Navn, titel [Samt navn i blokbogstaver] Side 5 af 7 Bilag 9: Ændringshåndtering