Dansk Selskab for Apopleksi Apopleksirehabilitering de ideelle forløb 25. september 2006

Transkript

1 Dansk Selskab for Apopleksi Apopleksirehabilitering de ideelle forløb 25. september 2006 Har fysioterapeuter belæg for at de er uundværlige i apopleksirehabiliteringsforløb? ved Inger Marie Hansen, afdelingsfysioterapeut, Sygehus Fyn, Ringe Helle Rovsing Jørgensen, afdelingsfysioterapeut, Brønderslev Neurorehabiliteringscenter, Sygehus Vendsyssel

2 Abstrakt Apopleksipatientens problemer beskrives ud fra et fysioterapeutisk perspektiv og sammenholdes med de fysioterapeutiske kerneydelser. Den fysioterapeutiske rehabiliteringstanke og intervention beskrives. Vidensgrundlag og evidens i fysioterapeutisk apopleksibehandling diskuteres. Neurofysioterapeutiske udfordringer faglige samt i relation til det ideelle forløb anskueliggøres.

3 Hypotese Fysioterapeuter er uundværlige i et apopleksirehabiliteringsforløb.

4 Kernefokus Fysioterapeutens kernefokus angår krop og bevægelse. Krop Hjerne Bevægelse Omgivelser Udvikling/kultur

5 Apopleksipatientens problemer Apopleksipatientens problemer er mangeartede. En stor del angår netop krop og bevægelse. Sensomotoriske problemer Muskelsvaghed Spasticitet Nedsat kondition og udholdenhed Nedsat postural kontrol

6 Sensomotoriske problemer Positive tegn Hyperrefleksi (spasticitet) Sensoriske udfald Proprioceptive udfald Negative tegn Muskelsvaghed Langsom udvikling af kraft Hurtig udtrætning Vanskeligheder ved at udvikle kraft indenfor rammerne af en given kontekst Tilpasningstegn Forandringer i muskler og bindevæv Hypertoni Ref.: Burke D, Spasticity as an adaptation to pyramidal tract injury

7 Sensomotoriske problemer Reduceret kondition/udholdenhed Der rekrutteres færre motoriske enheder Der er reduceret iltkapacitet Inaktivitet og ineffektive bevægemønstre Nedsat postural kontrol Postural kontrol er den styring af kroppens position i rummet, der er nødvendig for at opnå balance. Tilpasningen sker før og under en handling. Denne er specifik for opgaven og sammenhængen.

8 Kognitive problemer Patientens kognitive profil har indflydelse på det motoriske aktivitetsniveau. Stor neuropædagogisk opgave at træne apopleksipatienter.

9 Problemer med perception For os er det tydeligt, at perceptionsforstyrrelser, altså problemer med den umiddelbare opfattelse og forståelse af sensoriske input er et stort problem for patienten i forhold til handling og bevægelse.

10 Den fysioterapeutiske intervention tanker, idegrundlag og kerneydelser Fysioterapeuten tager udgangspunkt i patientens situation, hans forventninger til handling og deltagelse. Patienten undres, danner hypoteser, tænker med og er aktiv. Patienten lærer at handle på en varieret måde, reflekterende og udnytter sine ressourcer optimalt. Patienten observeres i konkret hverdagsaktivitet i relevant kontekst. Fysioterapeutens mål er at fremme motorisk adfærd, der optimerer såvel aktiviteter i dagligdagen som deltagelse generelt. Set i ICF-perspektiv opererer fysioterapeuten på hele spektret fra krop til deltagelse.

11 Hvad styrer fysioterapeutens prioriteringer i dagligdagen? Den politiske virkelighed Patientens forventninger og ønsker Fysioterapeutens viden og ballast

12 Fysioterapeutiske kerneydelser At patienten arbejder med stor intensitet og over så lang tid som muligt per dag (ref. Zhu XL et al, Does intensive rehabilitation improve the functional outcome of patients with traumatic brain injury, Birtish Journal of Neurosurgery 2001, Whurr Publishers Ltd / Langhorn P et al, Physiotherapy after stroke: More is better?, Phys Res Int 1996 / / Sunderland A et al, Enhanced physical therapy improves recovery of arm function after stroke, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992, 55, 173: / Kwakkel G et al, Intensity of leg and arm training after stroke. Lancet 1999, 354: ) Funktionstræning (ref. Kwakkel G et al, Effects of intensity of rehabilitation after stroke, Stroke, A research synthesis, Stroke 1997, 28 (8): ) Styrketræning (ref. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling, Sundhedsstyrelsen 2003) Koordinationstræning, inddrager hele bevægelsessynergier (ref. Shepherd and Carr, A Motor Relearning Programme / Bobath ( Bevægekvalitet tonus som barometer

13 Kerneydelser fortsat Susan Ryerson, Advanced Bobath instructor, rubricerer hypertoni(city) i 3 kategorier Intermitterende hypertoni, nedsat postural kontrol specielt omkring truncus Hypertoni under villede bevægelser. Skyldes nedsat kraftudvikling og koordination Passiv hypertoni, tilpasningstegn skyldes ændringer i vævet som følge af leddenes alignment, kompensatoriske bevægelser m.m.

14 Kerneydelser fortsat Vedligeholder vævets smidighed, længde og leddenes alignment Træning af postural tilpasning/balance (ref. Cirstea MC et al, Arm reaching improvement with short term practice depend on the severity of the motor deficit in stroke, Exp Brain Res 2003; 152(4): / Kwakkel G et al, Effect of duration of upper- and lower-extremity rehabilitation and walking speed on recovery of interlimb coordination in hemiplegic gait, Phys Ther 2002; 82(5): / Boudewijn K et al, Predicting Improvement in Gait After Stroke, Stroke 2006; 37; ) Konditionstræning, øge den aerobe kapacitet der er stærk evidens for at der er effekt af konditionstræning (ref. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling, Sundhedsstyrelsen 2003) Integrere perception i al tilgang til patienten Indirekte ydelser Neuropædagogisk tilgang

15 Hypotese bekræftes Evnen til at aflæse kropsfunktioner under aktivitet, samt at stimulere specifikt er en neurofysioterapeuts kompetence. Fysioterapeuter er da uundværlige i apopleksi-rehabiliteringsforløb. Kanoen på Uggerby Å

16 Vidensgrundlag og evidens i fysioterapeutisk apopleksibehandling Ved foden af evidensbjerget Ingen behandlingsmetode er en anden overlegen (ref. Gjelsvik B, Neurologiske dysfunktioner og fysioterapi: Sammenligninger af forskellige behandlingsretningers effekt hvad ved vi egentlig, og hvor står vi?, Danske Fysioterapeuters Fagfestival 2006) Mere er bedre, men optimale træningsmængde stadig ukendt (ref. Zhu XL et al, Does intensive rehabilitation improve the functional outcome of patients with traumatic brain injury, Birtish Journal of Neurosurgery 2001 / Langhorn P et al, Physiotherapy after stroke: More is better?, Phys Res Int 1996, Whurr Publishers Ltd / Sunderland A et al, Enhanced physical therapy improves recovery of arm function after stroke, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992 / Kwakkel G et al, Intensity of leg and arm training after stroke. Lancet 1999)

17 Vidensgrundlag og evidens i fysioterapeutisk apopleksibehandling Intensiv, tidlig og tværfaglig indsats giver større overlevelse og flere udskrivelser til eget hjem (ref. Evaluering af apopleksibehandling i Danmark med fokus på organisation og struktur, Sundhedsstyrelsen 2002) Studier understøtter, at der flere år post stroke er mulighed for forbedring (ref. Dean C et al, Task related training improves performance of seated reaching tasks after stroke, Faculty of Health Sciences, University of Sydney / Elkjær H et al, Follow up services for stroke survivors after hospital discharge a randomized control study, Clin Rehab 2002) MTV-rapport om hjemmetræning: 47% af alle apopleksipatienter har gavn af hjemmetræning (ref. Hjemmetræning af patienter med apopleksi en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsens MTV puljeprojekt, 2005; 5)

18 Vidensgrundlag og evidens i fysioterapeutisk apopleksibehandling Evidensgrundlaget for fysioterapi er fragmenteret evidens for delelementer CIMT (ref. Løbebåndstræning med delvis vægtaflastning (ref. se projekt Effekten af vægtaflastet løbebåndstræning og styrketræning med hemiplegikere sammenhold med effekt af traditionel fysioterapi) Styrke- og udholdenhedstræning (ref. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling, Sundhedsstyrelsen 2003)

19 Vidensgrundlag og evidens i fysioterapeutisk apopleksibehandling Konditionstræning (ref. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling, Sundhedsstyrelsen 2003) Bækkenbundstræning (ref. Tibæk S et al, Can Quality of life be improved by Pelvic Floor Muscle Training in Women with Urinary Incontinence after Ischemic Stroke? A randomised, Controlled and Blinded Study. Int Urogynecol J 2004: 15: 117/23) Forskningsresultaterne er dog sjældent sat ind i en ICF-kontekst og ofte ikke relateret til deltagelse.

20 Vidensgrundlag og evidens i fysioterapeutisk apopleksibehandling Den sorte box og den russiske dukke.

21 Vidensgrundlag og evidens i fysioterapeutisk apopleksibehandling Hvad lærer patienten, når han generhverver funktioner? Hvordan er sammenhængen mellem forbedringer på kropsniveau (reel bedring af kraft/funktion på muskelniveau) og fremgang på aktivitetsniveau? Studier viser, at fremgang på aktivitetsniveau ikke alene skyldes neural repair, men også sker med baggrund i kompensation alternative bevægelsesstrategier bruges for at nå målet. (ref. Kwakkel G, Impact of intensity of practice after stroke: Issues for consideration, Disability and Rehabilitation, July 2006; 28(13-14):

22 Vidensgrundlag og evidens i fysioterapeutisk apopleksibehandling - hvor har fysioterapeuten sin praktiske viden fra? Funktionsrettet kontra kropsrettet træning? Der er sammenhæng mellem nyere forskning om funktionsrettethed og den viden, der formidles på Bobath-kurserne i Danmark aktuelt. (ref. IBITAs hjemmeside Fysioterapeuten træner i høj grad patienten i aktiviteter, men vi adresserer også de kropslige begrænsninger. Det på kropsniveau opnåede udnyttes i funktion umiddelbart efter vi flekser ud og ind af aktiviteten. Movement Science The Motor Relearning Programme. Affolter og Coombes. Motion-online.dk

23 Udfordringer I Hvidbogens definitionen af rehabiliteringsbegrebet vægtes, at der er tale om en samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Målet med rehabiliteringen er et meningsfyldt liv. Indsatsen skal være koordineret, sammenhængende ngende og vidensbaseret. Dette skal vi sammen med de øvrige parter omkring patienten leve op til. En stor udfordring, og alt i alt en proces, der for apopleksipatienten har et meget langt tidsforløb.

24 Udfordringer faglige/neurofysioterapeutiske Fysioterapeutisk forskning: Effektmåling hvad virker, til hvem, hvordan, hvor meget og hvor længe? (evaluerings-, opfølgnings-, forsknings- og udviklingskultur) Skabe fagligt miljø, der sikrer anvendelse af (ny) viden hos den enkelte og i organisationen Opstille flere neurofysioterapeutiske standarder vi har mange samarbejdsstandarder, men få fysioterapifaglige Patientselektion Sikre dosis, ren terapi Motiverende, sjov træning

25 Udfordringer faglige/neurofysioterapeutiske Opstille præcise mål for patientaktiviteter: Et mål skal være specifikt, målbart, acceptabelt, realistisk og tidsbegrænset (goal attainment scaling) Forholdet mellem funktions- og kropsrettet træning Patientinddragelse: Perspektiv og ansvarliggørelse

26 Udfordringer politiske/det ideelle forløb Godt i gang Alle apopleksipatienter adgang til rehabilitering af bredt sammensat tværfagligt team Tidligt i gang patienten modtages på højt specialiseret afdeling. Den akutte patients behov for støttende, skærmet miljø med få input God tværfaglig samarbejdsstruktur og gode relationer teamet imellem er centralt i forhold til et godt patientforløb

27 Udfordringer politiske/det ideelle forløb Udbygge det tværsektorielle samarbejde Patienten er centrum, behov for tovholder/koordinator (Mange i gang uden at tage ansvar. Implementering i dagligdagen kræver vedholdenhed) Stærk opfølgning fra fase 2 til fase 3. De første måneder efter udskrivelsen er kritiske. Evt. udadgående team skal øge den lokale kompetence. Tværsektorielle patientforløbsbeskrivelser Samarbejde i praksis det er her det rykker!

28 Udfordringer politiske/det ideelle forløb Øge effektivitet/patient-outcome med færre ressourcer Sikre patienten tilstrækkelig fysioterapi/rehabilitering/træning sikre længere periode med specialiseret, intensiv neurofysioterapi Skabe stærke neurofaglige miljøer, såvel i sygehusregi som i kommuner Sikre, at det det idelle forløb kan foregå i offentligt regi (patienterne forespørger om muligheden for at købe ekstra terapiydelser) At afregning mellem region og kommune ikke står i vejen for det hensigtsmæssige patientforløb

29 Udfordringer politiske/det ideelle forløb Sikre indsats overfor de pårørende. Pårørende og patient kan ikke skilles ad. De pårørende i ny rolle. De professionelle yde hjælp i form af at klæde på til ny rolle Brush up ophold som en del af kommunens patientrettede forebyggelse Mere er bedre i kontrast til mulighederne for at yde intensiv rehabilitering i aktuelle sundhedsvæsen Central styring af kvalitet - nu måske muligt med referenceprogram for rehabiliteringsfasen

30 Udfordringer politiske/det ideelle forløb Et meningsfyldt liv Fysioterapeutens slutkommentar: Den fysiske formåen er væsentlig for at apopleksipatienten magter at deltage. Tak for opmærksomheden!