En kvalitativ undersøgelse af danske ergoterapeuters refleksioner om at arbejde klientcentreret

Transkript

1 Ergoterapeutisk udviklingsarbejde og forskning, bachelorprojekt En kvalitativ undersøgelse af danske ergoterapeuters refleksioner om at arbejde klientcentreret Nicolai Larsen - Bachelorgruppe 11 Hold 2010A - Juni 2013 Metodevejleder: Anette Enemark Larsen Antal tegn: Dette bachelorprojekt er udarbejdet af ergoterapeutstuderende ved Ergoterapeutuddannelsen København, PH Metropol. Det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med den studerendes tilladelse.

2 Abstract Title: A qualitative study of Danish occupational therapists' reflections on working client- centred. Problem: Which reflections do ccupational therapists have about working client- centered as part of their occupational therapy intervention? Objective: The aim of the project was to gain insight into Danish occupational therapists' reflections on working client- centered as part of an occupational therapy practice. The study sought to provide a description of how occupational therapists do this, including what they see as promoting and inhibiting factors. Method: The project is based on three individual qualitative interviews with occupational therapists from communal rehabilitation centers, who are working with rehabilitation of people aged The occupational therapists were asked to tell how they are working client- centered through the various phases of the Occupational Therapy workproces. To this the CPPF- model was used as the basis for which elements the occupational therapy workproces contains. Result: The occupational therapists reported that they were working client- centered by coworking with their clients to identify what they find meaningful, by which the occupational therapists shape their interventions. It was the occupational therapists view that clients are motivated, when the occupational therapists are working client- centered, and that this motivation leads to succesfull rehabilitation. It is the occupational therapists experience, that especially clients pathological condition and unrealistic relatives gives problems to working client- centered. The occupational therapists believed that it is important to work client- centered, which they saw as a fundamental value of occupational therapy. Conclusion: The occupational therapists try to work client- centered through the various phases of the occupational therapy practiceproces. Client centering was viewed as a fundamental value in occupational therapy, and client- centered work was seen as a prerequisite for a successful intervention. The study's findings fit with the theoretical basis, as well as findings from other scientific studies. Keywords: Occupational Therapy, Client- Centred, Patient- Centered, Practice Proces, Rehabilitation Center Antal tegn:

3 Resumé Formål: Projektets formål var at få indsigt i danske ergoterapeuters refleksioner om at arbejde klientcentreret i forbindelse med deres ergoterapeutiske praksis. Undersøgelsen søgte at give en beskrivelse af hvordan ergoterapeuterne bærer sig ad med dette, herunder hvad de gør for at inddrage klienter i beslutningsprocesser i forbindelse med genoptræning, og hvad de oplever som fremmende og hæmmende faktorer. Metode: Projektet bygger på tre individuelle kvalitative interviews med ergoterapeuter fra kommunale genoptræningscentre der arbejder med genoptræning af borgere på 65+. Ergoterapeuterne blev bedt om at fortælle, hvordan de arbejder klientcentreret igennem de forskellige faser i den ergoterapeutiske arbejdsproces. Til dette blev CPPF- modellen anvendt som grundlag for, hvad en ergoterapeutisk arbejdsproces indeholder. Resultat: Ergoterapeuterne fortalte, at de arbejder klientcentreret ved at samarbejde med borgerne om at finde frem til det der er meningsfuldt for dem, hvilket ergoterapeuterne former deres intervention ud fra. Ergoterapeuterne oplever, at borgerne bliver motiveret når ergoterapeuterne arbejder klientcentreret, og at denne motivation medfører succes i genoptræningen. Ergoterapeuterne oplever, at det især er borgerens sygdomsmæssige tilstand og urealistiske pårørende, der giver problemer med at arbejde klientcentreret. Ergoterapeuterne mener, at det er vigtigt at arbejde klientcentreret, og de oplever det som en grundlæggende værdi i ergoterapi. Konklusion: Ergoterapeuterne forsøgte at arbejde klientcentreret i igennem de forskellige faser i den ergoterapeutiske arbejdsproces. Klientcentrering var for ergoterapeuterne en grundlæggende værdi i ergoterapi, og det klientcentrerede arbejde blev opfattet som en forudsætning for en succesfuld intervention. Undersøgelsens fund passer til det teoretiske grundlag, samt hvad andre videnskabelige undersøgelser har vist. Søgeord: Ergoterapi, Klientcentrering, Patientcentrering, Arbejdsproces, Rehabiliteringscenter. Antal tegn: 1692

4 Indholdsfortegnelse FORORD BAGGRUND ET SUNDHEDSVÆSEN UNDER PRES KLIENTCENTRERING HVORFOR ARBEJDE KLIENTCENTRERET? BARRIERER FOR AT ARBEJDE KLIENTCENTRERET FORMÅL PROBLEMFORMULERING BEGREBSAFKLARING ERGOTERAPIFAGLIGE PERSPEKTIVER OG TEORI KLIENTCENTRERING DEN CANADISKE RAMME FOR PRAKSISPROCESSEN (CPPF) SYSTEMATISK LITTERATURSØGNING FORFORSTÅELSE DESIGN, METODE OG DELTAGERE DATAINDSAMLING DATABEARBEJDNING OG ANALYSEMETODER ETISKE OVERVEJELSER RESULTATER DISKUSSION RESULTAT DISKUSSION METODEDISKUSSION KONKLUSION PERSPEKTIVERING FORMIDLINGSOVERVEJELSER REFERENCELISTE INTERNETSIDER BILAG

5 Forord Klientcentrering er med det nye paradigme blevet en fasttømret del af den måde, hvorpå fremtrædende ergoterapeuter definerer faget, og af den måde, ergoterapeutstuderende i den vestlige verden, bliver uddannet til at udføre ergoterapeutisk praksis. Klientcentrering er et vigtigt begreb at beskæftige sig med, for ergoterapeuter ligesom for andre sundhedsprofessionelle, og det har derfor været en fornøjelse at dykke ned i emnet. Jeg vil gerne takke mine informanter for deltagelse i projektet, og min metodevejleder, Anette Enemark Larsen, for uvurderlige råd og tålmodighed igennem processen. 5

6 Baggrund Som ergoterapeutstuderende i klinisk undervisning har jeg oplevet forskellige grader af og måder hvorpå ergoterapeuter har arbejdet klientcentreret. Jeg har oplevet, at der til tider har været uoverensstemmelse mellem teorien om klientcentrering og anvendelsen af denne tilgang, og det jeg så i praksis. Fx oplevede jeg ergoterapeuter, der traf beslutninger om klienters genoptræning inden deres første møde med en klient, dvs. uden inddragelse af klienten og uden at kende til klientens ønsker og værdier. Jeg oplevede, at det var forudbestemt, at klienten skullet genoptræne ADL (almindelig dagligliv) aktiviteter som påklædning, madlavning og ikke mindst den personlige hygiejne med bad og toiletbesøg. Hvorfor ergoterapeuter i visse tilfælde vælger at styre behandlingen i forbindelse med genoptræning af forhåndsbestemte ADL aktiviteter, kan hænge sammen med at sundhedsvæsenet er under pres, og ledere inden for sundhedsvæsenet søger metoder til at effektivisere sundhedsydelser. Et sundhedsvæsen under pres Sundhedsvæsenet har over de sidste årtier i høj grad haft fokus på effektivitet med optimering af ressourcer og behandling af flere patienter inden for samme tid. Dette er blandt andet en følge af udsigten til lavere økonomisk vækst med færre ressourcer, og en demografisk udvikling med flere ældre og kroniske patienter. Sammenlagt med, at udgifterne til sundhedsvæsenet de seneste 10 år er steget med 23 procent, sættes sundhedsvæsenet under pres (Kousholt og Kousholt, 2012). Med henblik på at skabe en bæredygtig drift i sundhedsvæsenet er der i stigende grad kommet fokus på kvalitetsudvikling og kvalitetssikring (Hartvig, Hjortbak og Kristensen, 2008). Dette har over de sidste årtier, sammen med øgede krav om dokumentation og effektivitet, skabt en stigende interesse for at registrere, vurdere og evaluere ydelser i sundhedsvæsenet (Brandt, Legarth og Wæhrens, 2008). Dette har selvsagt også skærpet interessen for kvaliteten af de ergoterapeutiske ydelser. Med den øgede bevidsthed om,at muliggørelse af aktivitet og deltagelse er kerneområder inden for ergoterapifaget, samt det øgede fokus på kvalitetssikring og dokumentation, er interessen for ergoterapeutiske redskaber, der kan belyse, analysere og vurdere konkrete aktivitetsproblematikker, blevet skærpet. Ses kvalitetsudvikling i et ergoterapeutisk perspektiv, er den borger- og brugeroplevede, den organisatoriske og den faglige kvalitet væsentlig for faget (Brandt et al, 2008). Ifølge Hartvig og Tjørnov (2008) har fokus i forbindelse med kvalitetsudvikling primært været rettet mod effektevaluering og resultatmåling. De skriver, at spørgsmålet om hvordan man nåede frem til disse resultater og hvorfor, altså evaluering af processen, i den forbindelse kan være en ligeså vigtig del at evaluere. Procesevaluering omhandler vurdering af om det er de rigtige ting, der bliver gjort i forbindelse 6

7 med den sundhedsfaglige indsats, og om man har de rigtige ting til rådighed, fx undersøgelsesredskaber, osv. På den måde kan man finde frem til, hvad der fremmer og hæmmer processen, og derfor også hvad der hæmmer og fremmer effekten og resultatet (ibid.). I forbindelse med såvel effekt- som procesevaluering anvendes arbejdsprocesmodeller som hjælpemiddel, fordi de indeholder de temaer (problemudredning, målsætning, handleplan, udførelse og evaluering), man kan fremlægge systematisk dokumentation for. I praksisprocesmodellerne, Den Canadiske Ramme for Praksisprocessen (CPPF) og Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM), inddrages borgeren i resultat- og procesevalueringen (Davis, Craik og Polatajko, 2009; Fischer, 2009). Dette kan anses for vigtigt, da kvalitetsudvikling kan omhandle mere end måling af den faglige kvalitet, nemlig også måling af den borgeroplevede kvalitet. På trods af dette er der imidlertid kun udviklet få scorings- og undersøgelsesredskaber inden for det sundhedsvidenskabelige område, der har borgeren som subjekt. Et redskab der har borgeren som subjekt, og som er meget anvendt, er Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (Hartvig og Tjørnov, 2008). COPM er et ergoterapeutisk redskab, der hjælper ergoterapeuten med at sætte klienten i stand til at identificere daglige aktiviteter, som er vigtige og meningsfulde for klienten. COPM blev udviklet for at måle effekten af den ergoterapeutiske intervention, og hjælper med at vurdere og påvise ændringer i klientens opfattelse af udførelse, og tilfredshed med egne evner ift. at udføre de identificerede, meningsfulde aktiviteter. COPM afspejler en klientcentreret tilgang, som er en fremherskende tilgang for praksis i ergoterapi, og redskabet reflekterer, iboende i modellen, flere sider af konceptet klientcentrering (Pollock, McColl og Carswell, 2006). Inden for ergoterapi er klientcentreret praksis ensbetydende med, at ergoterapeuter og klienter samarbejder for at nå de mål for aktivitetsudøvelse, klienten definerer som meningsfulde (Law, Polatajko, Baptiste og Townsend, 2002). Første gang klientcentrering blev kaldt et fundament for ergoterapi var i Canadas første nationale retningslinjer for ergoterapeutisk praksis, udformet af CAOT (Canadian Association of Occupational Therapists) i 1983 (Sumsion og Law, 2006). Siden ergoterapifagets oprindelse med etableringen af den amerikanske ergoterapiorganisation i 1917, har der været enighed omkring, at målrettet aktivitet er kernen i ergoterapi. I slutningen af 1940'erne begyndte det biomedicinske perspektiv at vinde mere indpas i faget, blandt andet pga. kritik fra læger om aktivitetsparadigmets mangel på videnskabelighed. I 1970 erne opstod der inden for ergoterapifaget en bevægelse, der argumenterede for, at det biomedicinske perspektiv var for snævert (Gamborg og Runge, 2008). Et udbredt ønske om at genetablere fagets tidligere værdier, og igen at få aktivitetsparadigmet tilbage som kernen i ergoterapi, har fortsat siden 1970 erne (Kielhofner, 2001). 7

8 Klientcentrering Begrebet klientcentring blev første gang beskrevet i 1939 af Carl Rogers som en tilgang, hvor fokus var på de bekymringer klienten gav udtryk for, og hvor terapeutens holdninger var neutrale. Kernen i Carl Rogers beskrivelse af klientcentrering var anerkendelsen af ethvert individs unikke, kulturelle værdier og troen på, at dette individ selv besidder evnen til at spille en aktiv rolle i at definere og løse problemer (Law og Mills, 1998). Rogers havde valgt navnet "klientcentrering", fordi han mente, at terapeuten ikke skulle føre klienten, men snarere være der for klienten, mens denne dirigerer forløbet af terapien. Hans syn var, at klienten er den, der skal sige, hvad der er forkert, finde måder at forbedre dette på, og selv bestemme indgåelse i terapi (ibid.). Netop denne opfattelse som Rogers formulerede, har dannet grundlaget for udvikling af den ergoterapeutiske klientcentrering, da de retningslinjer for ergoterapeutisk praksis, der blev udformet i 1983 af Canadian organisation of Occupational Therapists (CAOT), tog udgangspunkt i Rogers definition af klientcentrering (Townsend, Beagan, Kumas- Tan, Versnel, Iwama, Landry, Stewart og Brown, 2009). Først i 1995 blev den første formelle definition på en klientcentreret ergoterapeutisk praksis givet af Law, Baptiste og Mills (Law og Mills, 1998). Definitionen lyder således: En tilgang til at yde ergoterapi omfatter en filosofi om respekt for, og partnerskab med, mennesker der modtager ydelser. Den anerkender individers autonomi, behovet for klientens valg i beslutninger vedrørende aktivitetsmæssige behov, styrken klienterne tager med til et ergoterapeutisk møde, fordelene af klient- terapeut partnerskabet og behovet for at sikre at ydelser er tilgængelige og passer til den kontekst, klienterne lever i. Siden er forpligtelsen til at arbejde klientcentreret nået langt ud over Canadas grænser, og er nu accepteret som en model for praksis i det internationale ergoterapeutiske fællesskab (Law, Baptiste, & Mills, 1995). Hvorfor arbejde klientcentreret? Der kan identificeres mange forskellige grunde til, hvorfor der bliver argumenteret for de klientcentrerede værdier. En lang række undersøgelser har påvist gavnlig effekt forbundet med implementering af tilgangen på flere forskellige områder. En måde at stille det op på er som følger: 1. argument er i forbindelse med sundhedsvæsenet: En vigtig grund, til at der lægges stor vægt på at arbejde klientcentreret, er de mange positive resultater, der er forbundet med anvendelse af en sådan tilgang. Om hvorvidt det gør en forskel at arbejde klientcentreret, beskriver Law (1998) en række forskellige undersøgelser, der påviser, at der er en forbindelse mellem at arbejde klientcentreret og øget klienttilfredshed, øget klienttilslutning til og overholdelse af behandlingsprogrammer, reduceret længde af 8

9 ophold i rehabiliteringsfaciliteter og forbedrede funktionelle udfald. Pga. disse fordele kan det at arbejde klientcentreret også være med til at spare penge, da fokus på det, der er meningsfuldt for klienten, fx under målsætning, kan være en effektiv udnyttelse af tid og ressourcer, fordi klienten på den måde bliver aktivt engageret i interventionen fra begyndelsen. 2. argument er i forbindelse til klienten: I ergoterapi bliver sundhed og trivsel anset for at være stærkt påvirket af at have valg og kontrol i hverdagsaktiviteter, og ved evnen til at engagere sig i hverdags aktiviteter (Kristensen, Persson, Nygren, Boll og Matzen, 2011). Ved at arbejde klientcentreret og tage udgangspunkt i klientens ønsker, bliver klienten inkluderet i interventionen. Når klienten er med til at få forandringerne til at ske, øger det den positive effekt af behandlingen, da ergoterapi stræber mod at skabe en forandring, som kun klienten selv kan få til at ske (Gammeltoft og Larsen, 2008). 3. argument er i forbindelse til ergoterapi: Ifølge Sumsion (2006) er broen mellem ergoterapi og klientcentrering det holistiske syn på klienten. Hun skriver, at ergoterapi er baseret på et holistisk syn på klienten, og at det klientcentrerede arbejde blot giver en formel og ramme til at sikre, at ergoterapi virkelig er holistisk og unikt for hver enkel klient. Disse tre punkter opsummerer relevansen af at arbejde klientcentreret, men selvom der er mange fordele ved at arbejde klientcentreret, er det ikke en ukompliceret tilgang. Ifølge Sumsion og Law (2006) er viden angående begrebet klientcentrering, og implementering af klientcentrering, vokset betydeligt over de sidste to årtier, men på trods af dette hersker der ikke nogen garanti for, at denne viden bliver implementeret i praksis. Barrierer for at arbejde klientcentreret Ligesom der er lavet mange undersøgelser, der påviser fordelene ved at arbejde klientcentreret, er undersøgelser, der omhandler de barrierer, der kan opstå som en forhindring for dette, heller ikke fåtallige. En lang række undersøgelser har beskrevet en del af de forskellige komplikationer, der kan opstå i forbindelse med implementering af denne tilgang. Fx skriver Richard og Knis- Matthews (2010), i deres undersøgelse, der omhandler hvorvidt ergoterapeuter virkelig arbejder klientcentreret, at der er en vis bekymring for, at der er en kløft mellem ergoterapeuters kendskab til klientcentrering og integrationen af disse begreber i den daglige ergoterapeutiske praksis. De barrierer, deres studie identificerede som hæmmende for at være i stand til at arbejde klientcentreret, omfatter områder som: terapeutens evne til at opbygge en terapeutisk relation, klientens følelse af magt over og indblik i hans eller hendes egen situation, og institutionelle barrierer, såsom tid eller accept af den klientcentrerede tilgang blandt andre medarbejdere. 9

10 1. Barrierer i forbindelse med sundhedsvæsenet: Ifølge Gray (1997) bliver ergoterapeuter i mange genoptræningscentre opmuntret af medarbejdere og standardiserede udfaldsvurderinger, til at fokusere deres genoptræning af klienter på forhåndsbestemte ADL 1 aktiviteter såsom spisning, badning, toiletbesøg, hygiejne og påklædning. Gray skriver videre at ADL aktiviteterne bliver anvendt uden forudgående analyse af deres terapeutiske effekt, og at de kun bør indgå i genoptræning hvis de er blevet identificeret som aktiviteter af betydning og værdi for klienten. Barbour (1995) forklarer derudover, at det er svært at arbejde klientcentreret i omgivelser hvor den medicinske model dominerer, da den medicinske model støtter synspunkter, som er i modstrid med de klientcentrerede værdier. Et af disse synspunkter er fx, at den sundhedsprofessionelle er en ekspert med autoritet, der skal styre og dirigere patienter. I den medicinske model er folk defineret ved deres sygdom eller medicinsk tilstand, og ses som afhængig af professionelle. Ifølge Barbour er det den medicinske model der dominerer sundhedsvæsenet. 2. barriere er i forbindelse med klienten: I Daniëls, Winding og Borells (2002) undersøgelse om ergoterapeuters oplevelser med rehabilitering af klienter efter apopleksi, blev der ved hjælp af fokusgruppe interviews, fundet frem til tre dilemmaer i forbindelse med at arbejde klientcentreret. Dilemmaerne er: at have fokus på at støtte klienten i tilpasning, mens klienten er fokuseret på at blive rask, at være klientcentreret og beskyttende samtidig, og at opstille meningsfulde mål i en institutionel kontekst. Succes med at arbejde klientcentrering bliver beskrevet af Maitra og Erway (2006) som værende afhængig af to hovedkomponenter. Den første er klienternes lyst og evne til at til at tage del i beslutningsprocesserne, og den anden er ergoterapeutens lyst, og evne til, at inkludere klienterne i beslutningsprocessen. Derfor kan det at arbejde klientcentreret vanskeliggøres, hvis klienten pga. sin sygdomsmæssige tilstand ikke er i stand til, eller ikke har lyst til, at tage beslutninger. 3. barriere er i forbindelse med ergoterapi: Selvom tilgangen til at arbejde klientcentreret synes at have vundet tilslutning fra ergoterapeuter i hele verden, er klientcentrering krævende, og fordrer at terapeuten beskæftiger sig med mange udfordringer. Ifølge Wressle og Samuelssons (2004) undersøgelse opstår udfordringer især pga. terapeutens manglende viden om klientcentrering, terapeutens uvilje imod at give mere magt til klienten, og terapeutens modvilje ift. at tage risici når klient og terapeut har forskellige mål. Derudover kræver det også, at terapeuten skal flytte fokus fra klientens udøvelseskomponenter til klientens aktivitet og deltagelse i samfundet (ibid). 1 ADL står for almindelig daglig livsførelse. ADL aktiviteter dækker over aktiviteter, der for alle mennesker er nødvendige at udføre for at leve et uafhængigt liv (Gammeltoft og Larsen, 2008). 10

11 I undersøgelsen identificerer og prioriterer Wressle og Samuelsson, de barrierer, en gruppe svenske ergoterapeuter vurderer som de største udfordringer mod at arbejde klientcentreret. I prioriteret rækkefølge er de første seks punkter: 1. Ergoterapeuten ved ikke nok om klientcentrering. 2. Ergoterapeuten og klient har forskellige mål. 3. Ergoterapeutens værdier og forståelser holder ham/hende tilbage fra at acceptere klientens mål. 4. Ergoterapeutens stressniveau er højt. 5. Interventionen er domineret af den medicinske model. 6. Ergoterapeuten har begrænset tid. Der findes ikke tilstrækkelig viden om hvordan ergoterapeuter i Danmark i mødet med en klient arbejder klientcentreret som del af deres ergoterapeutiske intervention. Derfor er det relevant med en undersøgelse, der afdækker, hvordan ergoterapeuter i Danmark, arbejder med denne tilgang, og hvordan de håndterer evt. forhindringer. 11

12 Formål Formålet med dette bachelorprojekt er at få indsigt i danske ergoterapeuters refleksioner om at arbejde klientcentreret som en del af deres ergoterapeutiske intervention. Formålet er at få en beskrivelse af hvordan ergoterapeuterne bærer sig ad med dette, herunder hvad de gør for at inddrage klienter i beslutningsprocesser i forbindelse med genoptræning, og hvad de oplever som værende fordele og ulemper samt fremmende og hæmmende faktorer. Det tilstræbes, at projektets resultater vil give ergoterapeuter og ergoterapeutstuderende indblik i, hvordan man som ergoterapeut kan arbejde klientcentreret, og at projektet vil inspirere ergoterapeuter og ergoterapeutstuderende til at undersøge, hvordan man som ergoterapeut kan fremme klientcentrering. Problemformulering Hvilke refleksioner har ergoterapeuter om at arbejde klientcentreret som del af deres ergoterapeutiske intervention? Begrebsafklaring Ergoterapeuter: De tre ergoterapeuter, der deltager i undersøgelsen, er ergoterapeuter der arbejder klientcentreret i forbindelse med deres ergoterapeutiske intervention på kommunale genoptræningscentre. Da en del af undersøgelsens formål netop består i at beskrive, hvordan klientcentreret praksis kan udføres, blev det valgt at begrænse materialet ved at fravælge hospitaler med hovedfokus på overlevelse og sygdomsbekæmpelse. Refleksioner: Med refleksioner menes der de overvejelser, ergoterapeuterne gør sig over egen praksis med hensyn til, hvordan de arbejder klientcentreret. Ergoterapeutiske intervention: Ergoterapeutisk intervention refererer til den arbejdsproces og de forskellige faser, ergoterapeuten går igennem sammen med dennes klienter. Til beskrivelse af faserne i den ergoterapeutiske arbejdsproces anvendes de otte handlingspunkter i CPPF- modellen jævnført Menneskelig Aktivitet 2 (Craik, Davis og Polatajko, 2009; Davis, Craik og Polatajko, 2009, side ). Arbejde klientcentreret: Arbejde klientcentreret refererer til måden, hvorpå ergoterapeuten i de forskellige faser i en arbejdsproces, styrer interventionen ud fra de klientcentrerede værdier. De klientcentrerede værdier, der især lægges vægt på, er taget fra en definition, som Sumsion (2000) formulerede som konklusion på en undersøgelse om hvad praktiserende ergoterapeuter lægger i at arbejde klientcentreret. De klientcentrerede værdier, der lægges vægt på er: samarbejde og partnerskab mellem 12

13 klient og terapeut; at klienten deltager aktivt i forhandlingen af mål, som står i centrum for intervention; terapeuten lytter til og respekterer klientens værdier og adapterer interventionen så den opfylder klientens behov. Ergoterapifaglige perspektiver og teori Kirsti Malterud (2011) beskriver den teoretiske referenceramme som omfattende modeller, teorier, begrebsapparater og definitioner, som bruges til at forstå mening og strukturere forståelse af materiale og fund. Da den teoretiske referenceramme har stor indflydelse på valg truffet igennem undersøgelsen og analysen, hvad der bliver lagt vægt på, og hvordan dette formuleres, kræves det, at forskeren identificerer og redegør for dennes valg af teoretisk referenceramme. I det følgende præsenteres og redegøres for de valgte teorier, der anvendes som teoretisk referenceramme, som er den definition af klientcentrering, denne undersøgelse støtter sig til, og Den Canadiske Ramme for Praksisprocessen (CPPF), fordi den giver en god forståelsesramme for, hvad en ergoterapeutisk intervention eller en ergoterapeutisk praksisproces indeholder. Klientcentrering Siden 1983, hvor CAOT navngav klientcentrering som et fundament for ergoterapi, er der gennem årene formuleret flere definitioner. Den definition, denne undersøgelse støtter sig til, stammer fra en undersøgelse lavet af Thelma Sumsion. Sumsion udførte sin undersøgelse ved at sætte 67 engelske ergoterapeuter sammen i grupper for at finde frem til, hvilke elementer i det klientcentrede arbejde de fandt vigtigst (Sumsion, 2000). Studiet bygger på praksiserfaringer, hvilket er en af grundene til at denne definitionen er velegnet i denne undersøgelse, der også tager udgangspunkt i ergoterapeuters praksiserfaringer. Definitionen udmærker sig ved, at der er lagt vægt på, at klienten skal deltage aktivt i forhandlingen af mål, og at ergoterapeuten skal adaptere interventionen, så den opfylder klientens behov. Definitionen lyder således: Klientcentreret ergoterapi er et partnerskab mellem klienten og den terapeut, som giver klienten styrke (empowerment) til at engagere sig i funktionel udøvelse og opfylde hans eller hendes aktivitetsmæssige roller i en række forskellige miljøer. Klienten deltager aktivt i forhandlingen af mål, som prioriteres, og står i centrum for vurdering, intervention og evaluering. Gennem hele processen lytter terapeuten til og respekterer klientens værdier, adapterer interventionerne så de opfylder klientens behov og muliggør (enable) klienten i at træffe informerede beslutninger (Sumsion, 2000). I definitionen bliver klientcentrering nævnt som et partnerskab, hvori klienten er en aktiv deltager. Klienten samarbejder dermed med ergoterapeuten og er ikke blot en passiv modtager for en ydelse. Endvidere 13

14 understreges det, at ergoterapeuten, der arbejder klientcentreret, respekterer klientens værdier, hvilket medfører, at ergoterapeuten skal tage hensyn til klientens oplevelse af mening. Anvendelsen af begreberne empower og enable kan ses som udtryk for, at der lægges stor vægt på klientens evne til at opnå kontrol over egen livssituation, og derved bliver magtbalance også inddraget. Magtbalance medfører, at ergoterapeuten bestræber sig på at afgive magt og ansvar til klienten gennem samarbejdet, så forholdet bliver så ligeværdigt som muligt (Sumsion, 2000). CPPF- modellen CPPF- modellen beskrives i Menneskelig Aktivitet 2, som en procesramme for evidensbaseret, klientcentreret muliggørelse 2 (Craik, Davis og Polatajko, 2009). Den er designet til at vejlede praksis, baseret på muliggørelse og den støtter principperne om klientcentreret, evidensbaseret og aktivitetsbaseret praksis, (Davis, Craik og Polatajko, 2009). Modellen giver en god forståelse af den viden, denne undersøgelse bygger på, om hvad en ergoterapeutisk intervention med de forskellige faser i praksisprocessen indeholder. CPPF- modellen udmærker sig, ved at faserne i praksisprocessen er sat i forbindelse med de forskellige elementer fra Den Canadiske Model for Klientcentreret Muliggørelse (CMCE). Dette betyder, at modellen bygger på at ergoterapeuten arbejder klientcentreret igennem hele praksisprocessen. CMCE- modellen er en visualisering af klientcentreret muliggørelse. Den fremstiller en tjekliste med 10 punkter, som opsummerer hvad det at muliggøre vil indebærer. Punkterne den fremstillerer er færdigheder, ergoterapeuten skal anvende for at et succesfuldt samarbejdet med klienten kan finde sted. Punkterne er; coache, designe/bygge, engagere, advokere/forfægte, konsultere, koordinere, samarbejde, specialisere, tilpasse og undervise (Townsend, Beagan, Kumas- Tan, Versnel, Iwama, Landry, Stewart, Brown, 2009). CPPF- modellen skildrer praksisprocessen som værende sammensat af fire særskilte elementer. Tre kontekstuelle og en procesbaseret. De tre kontekstuelle elementer er: De samfundsmæssige omgivelser, praksisomgivelserne, referencerammen. De samfundsmæssige omgivelser præger hele forløbet og indeholder alle andre elementer. Det er inden for de samfundsmæssige omgivelser hele forløbet foregår. De samfundsmæssige omgivelser bliver gensidigt påvirket af praksisomgivelserne, som omfatter de personlige og omgivelsesmæssige faktorer, der påvirker 2 I Menneskelig Aktivitet 2 benyttes Ottawacharterets definition på muliggørelse. Definitionen henviser til rimelighed og retfærdighed i menneskers muligheder og ressourcer, der sætter alle mennesker i stand til at opnå deres højeste sundhedspotentiale (Townsend, Beagan, Kumas- Tan, Versnel, Iwama, Landry, Stewart og Brown, 2009). 14

15 klient- terapeut forholdet. Referencerammen er en central del af praksisomgivelserne, da den gennemtrænger praksisprocessen på alle handlingspunkter. Referencerammen vil ændre sig sammen med de krav, klient- terapeutinteraktionen og praksisprocessen stiller. Det fjerde element i CPPF- modellen er det procesbaserede element. Det er illustreret ved otte handlingspunkter, der identificerer praksisprocessen, og anvendes i realiseringen af aktivitetsmæssige mål med en hvilken som helst klient. De otte handlingspunkter er indgang, klargøre/tilrettelægge, undersøge/vurdere, enes om målsætning og plan, implementere planen, holde øje med/modificere, evaluere resultatet og udgang. De otte handlingspunkter, beskrevet af de CMCE- færdigheder ergoterapeuten vejledes til at anvende, er beskrevet sammen med en illustration af modellen i bilag 1 på side 39. Systematisk litteratursøgning Den litteratur der har været anvendt til undersøgelsen er fundet ved at søge i bog- og artikelbasen på Professionshøjskolen Metropols bibliotek og i databaserne: Pubmed, OTSeeker, Cochrane og Cinahl. Derudover er relevant litteratur blevet fundet ved at følge referencer, der står i den litteratur, der i første omgang blev udvalgt. Det har været tilstræbt at anvende litteratur, som er udgivet inden for de seneste 10 år. Noget litteratur er dog af ældre dato, og er alligevel blevet anvendt for at kunne belyse emnet tilstrækkeligt. Til søgningerne anvendtes de søgeord, der kan findes i bilag 2 på side 42. For at sikre at undersøgelse ikke har været lavet før, er tidligere bachelorprojekter blevet undersøgt i en dansk database for forsknings- og udviklingsaktiviteter i professionshøjskolesektoren 3. Resultatet af søgningen var, at der ikke var nogen bachelorprojekter med emneordet klientcentrering. Forforståelse Herunder redegøres der for forforståelsen, som har haft betydning for udformningen af undersøgelsen. Malterud (2011) skriver, at det er vigtigt at være bevidst om sin forforståelse fra undersøgelsens start, da "bagage" vil påvirke måden man samler og læser data på, hvilket i værste fald kan bidrage til at man udarbejder undersøgelsen med "skyklapper" på. Herunder redegøres for den forforståelse, der ligger til grund for undersøgelsen. 3 Databasen kan findes på portal/. 15

16 Den forforståelsen, og de fund der forventes at gøre, er især farvet af oplevelser i klinisk undervisning, men også af indholdet af de videnskabelige artikler, der er brugt som baggrundsmateriale for projektet. De overordnede forventninger er, at der i undersøgelsen vil fremkomme resultater, der tilkendegiver, at der, for de ergoterapeuter der deltager i undersøgelsen, er problemer forbundet med at arbejde klientcentreret. Dette er på baggrund af hypoteser jeg har om at: det er svært at arbejde med et aktivitetsorienteret paradigme i omgivelser, hvor det biomedicinske paradigme dominerer hvis ergoterapeuter anvender aktiviteter som del af en behandling, er der ikke altid er fokus på det meningsfulde aspekt for klienterne i disse aktiviteter de fysiske rammer, behandlingen foregår i, begrænser inddragelsen af aktiviteter i interventionen, og derfor er det svært at arbejde klientcentreret med inddragelse af aktiviteter det er svært at opretholde fokus på at arbejde klientcentreret pga. tidspres og manglende viden fra ergoterapeuternes side Design, metode og deltagere Herunder gennemgås og argumenteres for valg af undersøgelsens design, materiale og metoder. Metode Hensigten med dette projekt er at forstå, hvilke refleksioner ergoterapeuter har om at arbejde klientcentreret. Fokus er på at forstå frem for at forklare, og derfor er en kvalitativ metode ifølge Malterud (2011) den bedst egnede til at belyse denne problemstilling. Da undersøgelsen har et beskrivende formål, blev tre individuelle semi- strukturerede forskningsinterviews anvendt til dataindsamling. Ifølge Malterud (2011) er det semi- strukturerede forskningsinterview den bedst egnede metode at anvende, da formålet er at formidle og forstå undersøgelsesgruppens tilgang, erfaringer og forståelser knyttet til at arbejde klientcentreret. Da undersøgelsen stræbte efter at give en beskrivelse, blev der lagt vægt på et fænomenologisk beskrivende perspektiv. For at bidrage til forståelse af meningen med interviewpersonernes svar, blev et hermeneutisk tolkende perspektiv i nogen grad også anvendt (Malterud, 2011). Deltagere Interviewpersonerne i undersøgelsen er ergoterapeuter, der arbejder klientcentreret som del af den ergoterapeutiske intervention. Udvælgelsen af ergoterapeuter er sket efter at have sendt en mail (se bilag 3, side 43) til lederne af en række kliniske undervisningssteder. I mailen blev formålet med projektet 16

17 beskrevet, samt ønsket om at ville interviewe ergoterapeuter, der arbejder klientcentreret i forbindelse med ergoterapeutisk intervention, og som har gode erfaringer med dette. Formålet med dette var at sikre at det var klart at interviewets omdrejningspunkt var klientcentrering, og der derfor kun ville komme positive tilbagemeldinger fra ergoterapeuter, der virkelig mener, at de arbejder klientcentreret. I forbindelse med forarbejdet til denne undersøgelse fremgik det, af flere tidligere undersøgelser (Wressle og Samuelsson, 2004; Barbour, 1995), at de steder, hvor den medicinske model dominerer arbejdsgangene, bliver det vanskeligere for det sundhedsfaglige personale at arbejde klientcentreret. Derfor blev det valgt at begrænse materialet ved at fravælge hospitaler. Deltagerne i undersøgelsen kom fra to forskellige kommunale træningscentre, og deres klienter bestod primært af borgere over 65 år. To af deltagerne var uddannet for relativt kort tid siden, i henholdsvis år 2011 og De havde begge lært om at arbejde klientcentreret igennem deres uddannelse. Den sidste deltager havde været uddannet siden år 1997, og hun havde lært om at arbejde klientcentreret i forbindelse med en introduktion til COPM. De arbejdede alle med genoptræning og rehabilitering af borgere på døgnophold. Dataindsamling Interviewguide Ifølge Malterud (2011) består samtaler mellem mennesker af en blanding af informationsudveksling og social interaktion. Steinar Kvale (2009) skriver tilsvarende, at et interviewspørgsmål både har en tematisk og en dynamisk dimension. Den tematiske er med hensyn til produktion af viden, og den dynamiske er med hensyn til den interpersonelle relation i interviewet. Kvale skriver videre, at et godt interviewspørgsmål bør bidrage tematisk til produktion af viden, og dynamisk til fremme af et godt interviewsamspil. Det har været efterstræbt at opnå dette ved at modificere ordforrådet i interviewguiden, så det tematiske indhold i interviewet ikke ville øge et allerede asymmetrisk magtforhold (ibid.). Interviewguiden der blev brugt til interviewene er udviklet med inspiration fra CPPF- modellen, som forståelsesramme for, hvad en ergoterapeutisk intervention indeholder (se bilag 4, side 43). Det tematiske indhold i interviewguiden er endvidere præciseret gennem anvendelsen af nøgleord fra Sumsions (2000) definition. Pilotinterview Det første interview, der blev udført, var et pilotinterview. Formålet med dette var at teste om interviewguiden var i stand til at give fyldestgørende svar, ift. hvad undersøgelsen søgte at besvare. 17

18 Malterud (2011) beskriver det som, at lave de "klodsede" spørgsmål om til indsigtsgivende spørgsmål. Pilotinterviewet foregik på samme måde de øvrige interviews var tiltænkt at forløbe. Ergoterapeuten, der deltog i pilotinterviewet, arbejdede på et kommunalt træningscenter. Pilotinterviewet medførte ikke ændringer i selve interviewguiden, men det medførte øget opmærksomhed på at stille opfølgende spørgsmål til informanternes udtalelser. Interview Udover pilotinterviewet blev tre andre ergoterapeuter interviewet. Et af disse interview blev dog valgt fra i databearbejdningen, da informanten ikke passede til udvalgskriterierne. Interviewene foregik på informanternes arbejdsplads. Grunden til at dette blev valgt var for at tilgodese informanternes arbejdsressourcer, tryghed, mulighed for og ikke mindst lyst for deltagelse. Ifølge Kvale (2009) er vidensudvikling, som er forskningsinterviewets udbytte, stærkt præget af den kontekst, interviewene foregår i. Både ift. omgivelserne og det, der foregår mellem intervieweren og informanten. Da formålet med interviewet er at åbne for viden, som er forankret i informantens livsverden, er tryghed og fortrolighed en vigtig faktor i interviewsituationen (ibid.). Derfor blev der inden interviewets begyndelse søgt at fremme en god og åben atmosfære med en briefing (se bilag 5, side 45) af informanterne om formålet med interviewet. Ligeledes blev der efter interviewet rundet af med en debriefing. Til interviewene blev en interviewguide brugt til at give en struktur med åbenhed for plads til at informanterne kunne komme med uventede, indsigtsgivende forklaringer. Efter interviewene var foretaget, blev det noteret: hvilke afvigelser, der opstod i interviewsituationen ift. det planlagte, hvorfor de opstod, samt hvordan de blev tacklet, da dette muligvis kunne komme til gavn under databearbejdningen (ibid). Databearbejdning og analysemetoder Herunder gennemgås metoder til databearbejdning af datamaterialet. Transskribering Transskription af rådata fra interviewene blev anvendt for at strukturere interviewsamtalerne i en form, der var tilgængelig for nærmere analyse (Kvale, 2009). Malterud (2011) beskriver formålet med transskribering, som værende at gengive en samtale i en form, som bedst muligt repræsenterer det, som informanten havde til hensigt at fortælle. Informanterne blev anonymiseret med tallene: 1, 2 og 3. Stednavne blev også anonymiseret, og andre navne skrevet som: X. Disse kriterier blev valgt for at sikre anonymitet (Kvale 2009). 18

19 Systematisk tekstkondensering Den analysemetode, der blev anvendt til databearbejdning, var systematisk tekstkondensering. Metoden er en af Malterud modificeret udgave, meget lig Giorgis fænomenologiske analyse. Systematisk tekstkondensering er et redskab til at lave tværgående analyser, hvor information fra undersøgelsens forskellige informanter sammenfattes. Formålet med den fænomenologiske analysemetode er at udvikle viden om informanters livsverden inden for et bestemt felt. Den tværgående analyse bidrager til udvikling af nye beskrivelser og begreber inden for undersøgelsens bestemte fænomener. Systematisk tekstkondensering består af fire trin. Disse, og måden hvorpå de blev anvendt, står beskrevet herunder: Danne sig et helhedsindtryk For at danne et helhedsbillede af materialet, blev de fire transskriberede interviews først gennemlæst. Undervejs blev de første tanker om temaer, der fremstår af teksten, noteret. Til dannelse af temaerne blev det forsøgt at lægge al forforståelse til side, så der kunne være åbenhed for de indtryk, materialet formidlede. Efter gennemlæsning blev de temaer, der var mest fremtrædende i teksten, navngivet. Undervejs i processen blev temaernes navne justeret, eftersom de ikke passede til indholdet i de øvrige transskriberede interviews. Identificere meningsbærende enheder På næste trin blev relevant materiale adskilt fra irrelevant materiale. Dette blev gjort ved brug af temaerne som "vejviser" til at finde de tekststykker, der havde noget tilfælles. Disse tekststykker blev mærket med en kode. Kodearbejdet startede med at identificere og klassificere alle meningsbærende enheder i teksten, dvs. alle de tekstelementer der havde en sammenhæng med temaerne. Al data blev dermed organiseret og sorteret i kodegrupper efter en tematisk og kodestyret gruppering af de meningsbærende enheder. For at kunne læse de meningsbærende enheder i sammenhæng med lignende enheder, og for at få et visuelt overblik over materialet, blev de sat dem ind i et skema og inddelt efter de forskellige koder (se bilag 7, side 46). Abstrahere indholdet i de meningsbærende enheder På næste trin blev indholdet i de meningsbærende enheder kondenseret, så meningen stod tydeligere frem imod de andre tekstenheder i de respektive kodegrupper. Dette blev gjort ved at trække informanternes længere udsagn sammen til kortere udsagn. Derefter blev hver kodegruppe gennemgået, og de meningsbærende enheder blev delt ind efter forskellige meningsaspekter. Disse meningsaspekter blev delt 19

20 ind i subgrupper. Indholdet i de forskellige subgrupper blev kondenseret. Kondensatet skulle genfortælle og sammenfatte de forskellige meningsaspekter, hver subgruppe repræsentererede. Til dette blev informanternes egne ord fra de meningsbærende enheder brugt. Sammenfatte betydningen På sidste trin blev en analytisk sammenfatning lavet ud af fundene i de forskellige subgrupper. Det blev efterstræbt at resultaterne blev gjort så loyale over for informanternes udsagn via rekontekstualisering. Resultaterne fremstår i subgrupper, og citater fra de meningsbærende enheder blev benyttet til at understrege og dokumentere det, der omtales i teksten. Etiske overvejelser I den første mail, der blev sendt til lederne af de kliniske undervisningssteder, blev de orienteret om indholdet af interviewene og om formålet med projektet. For at informanterne blev gjort bevidste om, hvilken viden der blev søgt, blev undersøgelsens formål, og hvilke områder, der ville blive berørt i interviewet, gentaget under briefingen. For at sikre informanternes fortrolighed, at de deltog frivilligt, og at de var bevidste om deres ret til at trække sig ud af interviewet, blev de bedt om at underskrive en samtykkeerklæring (se bilag 6, side 45) inden interviewet begyndte (Kvale, 2009). I samtykkeerklæringen og under briefingen blev informanterne informeret om deres anonymitet og interviewerens tavshedspligt. Derudover blev de oplyst om, at optagelserne på diktafonen ville blive slettet efter projektet er blevet afleveret. Til at afslutte interviewene blev der anvendt en debriefing, for at interviewpersonerne ikke skulle sidde uforstående tilbage overfor, hvad der var sket, hvad der ville blive af deres udtalelser, og hvad det skulle bruges til. Resultater Herunder gennemgås undersøgelsens resultater. Resultaterne vil blive præsenteret i de seks forskellige temaer, informanterne fremhævede under interviewene. 20

21 Ergoterapeuterne har borgeren som udgangspunkt for træning og mål Indledning: Informanterne fortalte, at de for at arbejder klientcentreret fra første møde med borgerne forsøger at imødekomme det, der er betydningsfuldt for borgerne ved at finde ud af, hvilket liv de har haft, med hvilke aktiviteter, og hvad der har været vigtigt for dem. Informant 2: Helt fra starten gør man sig klar på, hvad det er der er vigtigt for borgeren, og hvad man skal arbejde med. Man er i tæt dialog, sætter mål i samarbejde med borgerne, udfører træningen i en ligeværdig samarbejdsproces. Man holder hele tiden borgeren orienteret, og borgeren føler sig inddraget i processen. På de steder, informanterne arbejder, afholdes i starten af hvert behandlingsforløb en tværfaglig planlægningssamtale. Planlægningssamtalerne handler især om at afstemme forventninger med borgerne, og om fokus og mål for, hvad der skal ske mens borgerne opholder sig på træningscentrene. Nogle gange deltager borgerens pårørende i planlægningssamtalen. Det er især, når borgerne har nedsat kognition, eller hvis borgeren har svært ved at give udtryk for ønsker og behov. Informanterne inddrager også borgernes pårørende for at kunne tilgodese borgernes ønsker. Hensigten med dette er at få mere viden om borgerne, deres sygehistorie og funktionsniveau før de blev syge. Målsætning: Informanterne fortalte, at de mål, de sætter med borgerne, tager udgangspunkt i borgerens ønsker og behov. Informanterne fortalte videre, at de undervejs i forløbet skal være blevet enige med borgerne om, hvornår borgeren har nået sit mål. Informant 1: Det foregår selvfølgelig gennem samtale undervejs i behandlingen, indtil et punkt hvor borger også selv oplever at målet er nået, og at det ikke bare er mig, der tænker "nå nu er målet nået". Ifølge informanterne sætter de mål efter, de har dannet sig et billede af niveauet for en borger. Så snakker de med dem, og bliver enige om træningen, og hvilke mål, der skal være for træningen. En informant fortalte, at de på hendes arbejdsplads anvender SMART 4 mål. En anden informant sagde, at det optimale er at lave målbare mål, men at de pga. tidspres nogen gange laver diffuse mål, fx uden tidsperspektiv. En informant udtalte, at der i løbet af et genoptræningsforløb kan opstå træningsbehov, der 4 Forkortelsen SMART står for: Specific (Specifik), Measurable (Målbare), Achievable (Opnåelige), Relevant (Relevante) og Time- bound (Tidsbestemte). 21

22 er mere relevant for borgeren end det oprindeligt aftalte, og at hun derfor ikke er særlig glad for at lave målsætninger. Informanterne fortalte, at det er vigtigt at borgerne ved, hvad målet for genoptræningen er, så de hele tiden ved, hvad træningen fører hen imod. Aktivitetsproblematikker og genoptræning af disse: Informanterne identificerer aktivitetsproblemer, og hvad der i træningen skal lægges vægt på, i samarbejde med borgerne. En af informanterne bruger et COPM interview som udgangspunkt for at lære borgeren at kende, og finde det, der for borgerne er vigtigt, samt afgøre hvilke aktivitetsproblematikker, de skal arbejde med. De andre informanterne fortalte, at de, ved at få borgerne til at fortælle om dem selv, deres hverdagsliv, og hvad der er vigtigt for dem, får et godt billede af borgeren. En informant fortalte, at det at arbejde klientcentreret for hende også handler om at gøre træningen aktivitetsbaseret, og at tage udgangspunkt i de ting, borgeren gerne vil komme til at kunne igen. Informanterne fortæller, at de i genoptræningscentrenes omgivelser for det meste har mulighed for at træne de aktiviteter borgerne har ønske om at træne, da det ofte handler om at genoptræne ADL, selvom de nogen gange skal tænke kreativt. Informant 1: De ting, de som oftest har af ønsker og behov, dem har vi mulighed for at træne på i omgivelserne her. Så der synes jeg helt klart, at jeg har mulighed for at tage udgangspunkt i klientens ønsker for behandling. Motivation som faktor for en vellykket intervention Meningsfuld træning: Informanterne fortalte, at borgerne selv skal opleve at have aktivitetsproblemer for at genoptræning skal give mening for dem, og hvis borgere ikke oplever at have et problem, har de ikke motivation for genoptræning. Informant 1: Jeg har altid brug for at høre, hvad borger selv synes er svært, eller hvad de ser som et problem. Så kan der godt stå nogen ting i deres papirer, (...) men hvis borgeren ikke selv oplever at have svært ved det, så giver træning ikke mening. Informanterne bruger borgernes mål som motivationsfaktor, da målene repræsenterer det, der er vigtigt for borgerne, og det, de gerne vil arbejde hen imod. Informant 1 udtalte, at borgerne er mest motiveret, og oplever en overførselsværdi i træningen, når de træner det, der er vigtigt og meningsfuldt for dem. Derudover oplever en informant, at motivation kræver og opstår på baggrund af et ligeværdigt samarbejde, hvor borgeren føler sig inddraget. 22

23 Motivation ift. godt udbytte: Informanterne så en sammenhæng mellem borgernes motivation og udfaldet af interventionen. Det er deres oplevelse, at motiverede borgere, der aktivt tager del i genoptræningen, er en vigtig faktor for en vellykket intervention. Informant 2: Det er helt klart, at klienten er mere motiveret, når man har det her klientcentrerede fokus. Det gør, at borgeren er motiveret for at indgå i genoptræning, og blive en del af det, og dermed er der også større chance for at det bliver en vellykket proces. Hvis behandlingen skal rykke, skal man have borgeren med, og ved borgerne ikke, hvad de træner hen imod, er der ingen motivation. En informant mente, at motivation opstår på baggrund af et behov eller ønske om forandring. Hun mente også, at borgerne selv skal være motiveret, og at ergoterapeuterne så kan underbygge den motivation. Borgerens ansvar for egen situation Informanterne havde meget ens udtalelser, hvad angår graduering af, hvorvidt det er borgerne, der har styringen i genoptræningen, og hvilket niveau af ansvar de har. De fortalte, at der i starten af forløbet er mange borgere, der er i krise, og derfor har svært ved at tage ansvar for deres egen situation, og at de derfor har brug for andre til at styre genoptræningen. De fortalte, at den klientcentrerede tilgang også omhandler at handle ud fra, hvor borgeren er, og at de går ind og tager ansvar for borgeren i den periode, hvor borgeren ikke selv kan tage ansvar. Nogle gange skal terapeuterne være mere på og andre gange skal de holde sig mere tilbage. En informant fortalte, at der i starten af forløbet er mange af borgere der har brug for og forventer, at det er terapeuterne, der skal fortælle dem, hvad de skal gøre, da de pga. deres alder er vant til at være meget autoritetstro. To informanter fortalte, at det er vigtigt at lade borgerne have ansvaret og styringen i behandlingen, når de er ressourcestærke, og kan give udtryk for, hvad de gerne vil. Derudover fortalte de, at man skal støtte op omkring det, borgeren har af ønsker, og lade det være den røde tråd for, hvor behandlingen skal føre hen. Informant 3: Hvis borgerne er meget svækkede, kan de have brug for at andre tager ansvaret. Efter et stykke tid, når de så er kommet mere på højkant, skal man begynde at trække sig lidt igen, for så er de friske nok til selv at træffe deres beslutninger. De kan også være så dårlige at de ikke er i stand til det, hvor man så må tage over. Det er en hårdfin balance. Når borgerne ikke vil: Informanterne fortalte, at man ikke kan bestemme over borgerne og få dem til at træne en aktivitet, de ikke er interesserede i at træne. I nogle situationer er der uoverensstemmelse mellem de aktiviteter informanterne mener er vigtige, og de aktiviteter, borgerne oplever som meningsfulde. I de situationer 23

24 prøver informanterne at forklare borgerne vigtigheden af at træne aktiviteten ift. at blive i stand til at kunne udføre de aktiviteter, der er meningsfulde for dem, og som de gerne vil blive i stand til at kunne udføre igen. En af informanterne fortalte, at hun til dette formål bruger CMCE færdighederne. Informant 2: Hvis det overhovedet ikke er vigtigt for borgeren at træne en aktivitet kan jeg jo ikke tvinge ham. Så må jeg anvende CMCE færdighederne til at forsøge at forklare personen, hvorfor jeg synes, det er vigtigt, og hvad han vil kunne få ud af det. En informant fortalte, at det at arbejde klientcentreret også handler om at forklare borgerne, og få dem til at forstå, hvad der er vigtigt, og at klientcentrering ikke kun handler om at gøre det, som borgerne har lyst til. En anden informant reflekterede over, om det er klientcentreret når hun nogen gange for at få borgerne aktiveret, går imod borgernes vilje. Hun sammenlignede det med, at hun skal hjælpe dem over et gærde, og at hun presser dem, selvom hun ved, det er hårdt for dem. Den terapeutiske relations indflydelse på interventionen En succesfuld intervention: Ifølge informanterne medfører en god relation mellem borger og terapeut, hvor terapeuten lytter til borgeren, og handler ud fra det borgerne siger, at borgerne bliver glade for, og opnår gode resultater i, behandlingen. Informant 1: Det, der er vigtigst for at borgerens rehabilitering skal lykkes, e,r om der er en kemi og forståelse mellem terapeuten og borgeren. Informanterne fortæller videre, at de for ikke at tage beslutninger hen over hovedet på borgerne har en tæt dialog med borgerne, og prøver at få dem til at føle sig hørt og inddraget i behandlingen. For at informanterne kan arbejde klientcentreret, er det også vigtigt at borgerne er åbne over for ergoterapeuten. En af informanterne beskrev grundlaget for at kunne arbejde klientcentreret, som værende at kende borgeren, hvilken rolle de har haft, og hvad det er, der har været vigtigt for dem. Ifølge en informant er det ikke nødvendigvis efter første samtale, at man finder ud af, hvad der er vigtigst for borgerne. Informant 3: Det kommer efter at man har skabt en relation, og borgeren føler sig tryg, hvilket er grunden til, at informanten tilpasser behandlingen løbende. Dårlig kemi: Ifølge informanterne er der nogle borgere, man som terapeut ikke passer sammen med, og derfor har svært ved at få en god kontakt med. Informant 1: Når det er det, der er udgangspunktet for interventionen, så lader det sig ikke gøre, så er der ikke noget godt fundament for en intervention, og den er dømt til at mislykkes. Informanten forklarede videre, at hun pga. den dårlige relation ikke er i stand til at lære borgerens ønsker og behov at kende. Hvis informanten ikke kan få den gode kemi med borgeren, beskriver 24

25 hun, at hun så arbejder klientcentreret ved at lave et terapeutskifte, og få en anden kollega, som måske kan få en bedre kontakt til borgeren, til at tage over. En informant udtalte desuden, at nogen mennesker mangler den grundlæggende empati, eller evne til at sætte sig ind i andres behov, og derfor ikke kan arbejde klientcentreret. Informanten fortalte videre, at der derfor er nogle ergoterapeuter, som ikke burde være blevet terapeuter. Forhindringer og udfordringer mod at arbejde klientcentreret Borgernes kognitive problemer: Den største udfordring, informanterne oplevede ved at arbejde klientcentreret, er borgere, der er meget påvirkede af deres sygdom. En af informanterne forklarede, at det er demens sygdomme og generel dårlig kognition, muligvis pga. borgernes høje alder, der sætter flest begrænsninger for det klientcentrerede arbejde. Udfordringer kan ifølge informanterne også opstå når borgerne ikke er i stand til at give udtryk for, hvad det er, der er vigtigt for dem. De kan fx være urealistiske ift. egne begrænsninger, hvilket kan opstå når borgerne ikke har accepteret deres nuværende situation, og har et ønske om at opnå et højere funktionsniveau end hvad der, i informanternes øjne, er realistisk. I disse situationer inddrager informanterne borgernes pårørende for at få mere viden om borgerne og tilgodese borgerens ønsker. To informanter fortalte, at det også kan give mange udfordringer at inddrage borgernes pårørende, fordi de kan have urealistiske forventninger. Informant 1: De pårørende kan have en klar forventning om daglig træning og gerne lidt hård træning. Det kan være rigtig udfordrende, at de pårørende er så ret urealistiske. De er måske i krise over borgerens nedsatte funktionsniveau, og har et ønske om, hvad hun skal kunne igen. Institutionelle udfordringer: Informanterne nævnte to institutionelle udfordringer for det klientcentrerede arbejde: tidspres pga. hurtige forløb og omgivelserne. De fortalte at, de har en travl hverdag, og gerne ville have mere tid til borgerne. De fortalte videre, at de føler sig begrænsede i, hvad de kan nå at træne, mens borgerne er på de kommunale genoptræningscentre, fordi borgerne hurtigt bliver sendt videre i systemet. Udfordringen ved at inddrage borgerens meningsfulde aktiviteter i behandlingen kan være, at træningscenteret ikke er den rigtige omgivelse, borgeren normalt udfører aktiviteten i. En af informanterne oplever at dette sætter en begrænsning for at træne flere ting, fordi træningen ikke foregår i borgerens eget miljø. 25

26 Hvad klientcentrering er for informanterne Informanternes argument: Informanterne var alle enige om vigtigheden af at arbejde klientcentreret. De beskrev, at klientcentrering er vigtig, og en informant beskrev det ligefrem som værende af afgørende betydning, for om det bliver en vellykket intervention. To informanter havde desuden den forståelse, at klientcentrering er en grundlæggende værdi i ergoterapifaget. Informant 2: Det at være klientcentreret, er en grundlæggende værdi i ergoterapi. Det er vigtigt for at opnå en succesfuld intervention, at man inddrager borgeren som ligeværdig partner og anerkender borgerens ressourcer, styrker og viden om dem selv for at få et vellykket forløb. En informant fortalte, at hun ved at arbejde klientcentreret bliver et talerør for borgeren i den tværfaglige gruppe omkring borgeren. Det kommer til udtryk ved, at hun påvirker det tværfaglige samarbejde ved at rette fokus hen mod det, som er vigtigt for borgeren. Informanten fortalte videre, at da der ikke er så mange penge i sundhedsvæsenet, giver det mening at bruge dem på noget, der er betydningsfuldt for borgerne. Informant 3: Det er jo også borgeren, som har betalt skat. Redskaber og modeller der understøtter det klientcentrerede arbejde: Informanterne bruger forskellige redskaber og modeller for at understøtte deres klientcentrerede arbejde. På en af informanternes arbejdspladser bruger ergoterapeuterne CPPF- modellen som arbejdsprocesmodel. Informanten fortalte, at de for at arbejde klientcentreret bruger CMCE- færdighederne gennem hele arbejdsprocessen. Informant 2: Det hjælper rigtig meget, at der er et fælles udgangspunkt, med at vi har det her materiale, som vi arbejder ud fra, som er klientcentreret. De 10 nøglefærdigheder i CMCEen hjælper os også med at arbejde klientcentreret. Så det er helt sikkert en fordel at vi har det udgangspunkt. Det gør det nemmere at arbejde klientcentreret. Et redskab, en informant oplevede som en hjælp til at arbejde klientcentreret, er ADL- taxonomien. Informanten fortalte, at hun skitserer den, når hun er blevet enig med en borger om, hvad der skal trænes på, og borgeren er motiveret for træningen. Derefter hænger hun den op på borgerens skab, og føler derved at borgeren får mere ansvar for, hvad der skal trænes på, og hvad det er, borgeren skal blive bedre til. Informanterne udtalte, at COPM interviewet er en hjælp til at gøre interventionen klientcentreret. En informant fortalte, at hun synes, det er OTIPM og COPM, der er den mest klientcentrerede henholdsvis model og redskab. Hun fortalte videre, at det sted, hun arbejder, lægger op til at arbejde klientcentreret, og hun synes, det er klientcentreret, at der i modtagelsessamtalerne i starten af behandlingsforløbene, er 26

27 skabeloner for, hvad ergoterapeuterne skal spørge ind til, hvor de også skal spørge til borgerens oplevelser, og at de ved afslutningen af behandlingsforløbene skal skrive, om borgerne er tilfredse og om de nåede deres mål. Informanternes refleksioner om at arbejde klientcentreret handlede især om at samarbejde med borgerne i forbindelse med at lave mål, og finde frem til, hvad der er vigtigt og meningsfuldt for dem. Informanterne oplevede borgernes motivation som et vigtigt element i en succesfuld intervention, og de giver, så vidt det er muligt, borgerne ansvaret for, hvilken retning interventionen skal gå. Borgere, der er hæmmet pga. sygdom+ gør det sværere for informanterne at arbejde klientcentreret, hvilket de oplever som en grundlæggende værdi i ergoterapi. Diskussion Herunder diskuteres først undersøgelsens resultater, og efterfølgende undersøgelsens validitet og reliabilitet. Resultat diskussion Undersøgelsens resultater vil herunder blive diskuteret gennem en hermeneutisk fortolkende tilgang, hvor de vigtigste resultater vil blive diskuteret ud fra teoretisk og videnskabelig litteratur. Ergoterapeuterne har borgeren som udgangspunkt for træning og mål Informanterne redegjorde for, hvordan de arbejder klientcentreret igennem de forskellige faser i en praksisproces. Informanterne lagde vægt på ord som samarbejde, at få borgerne til at føle sig inddraget, og at udgangspunktet for målsætning og træning er det, borgerne finder meningsfuldt og vigtigt. Informanterne handler ud fra en forståelse af, at engagerede borgere medfører en bedre eller hurtigere intervention. Denne forståelse passer til Pollock, McColl og Carswells (2006) udledning, at fokus på det, der er meningsfuldt for klienten under målsætning og i de efterfølgende tiltag, er en effektiv udnyttelse af tid og ressourcer, da klienten på den måde bliver aktivt engageret i behandlingen fra begyndelsen. Maitra og Erway (2006) interviewede i deres undersøgelse både ergoterapeuter og deres klienter for at sammenligne deres oplevelser af hvorvidt klienterne var involveret i beslutningsprocesser med ergoterapeuten. Alle ergoterapeuterne identificerede dem selv som arbejdende klientcentreret i deres praksis, men et flertal af deres klienter angav lidt eller ingen aktiv involvering i at sætte mål, og ingen af klienterne var bevidste om en klientcentreret tilgang. 27

28 Maitra og Erways undersøgelse kan være med til at sætte spørgsmålstegn ved troværdigheden af informanternes udtalelser. Informanternes oplevelse af dem selv er at de arbejder klientcentreret, men hvorvidt dette medfører at deres klienter oplever medbestemmelse i beslutninger truffet i interventionen er uvist. Motivation som faktor for en vellykket intervention Informanterne redegjorde for, at når borgerne er motiverede for genoptræning, er der større chancer for et vellykket udfald af interventionen. Ifølge informanterne øger det borgernes motivation når ergoterapeuten i interventionen arbejder klientcentreret. Derudover mener de, at aktivitetstræning, som baserer sig på aktiviteter, der er meningsfulde for klienten, i sig selv er motiverende, da de repræsenterer det, klienterne gerne vil kunne igen. I Set med patientens øjne gør Fortmeier og Thanning (2003), ud fra Leontjevs virksomhedsteori, rede for patientens motivation som en vigtig del af den ergoterapeutiske behandling. Ifølge Fortmeier og Thanning er det i ergoterapi særlig vigtigt at stimulere patienternes motivation for genoptræning, da ergoterapi bygger på patienternes aktive medvirken. Dette baseres på, at det er patienternes egne virksomheder 5 med de aktiviteter og opgaver de udfører, som er den helbredende og forandrende faktor i behandlingen. De skriver videre, at det betyder, at det er patienternes egen forståelse af deres situation og problemer, der er afgørende for, hvilke aktiviteter, der skal arbejdes med i den ergoterapeutiske behandling. Informanternes udtalelser, om at klientcentrering medfører motivation, og at motivation medfører en succesfuld intervention, ligger tæt op ad Fortmeier og Thannings beskrivelse af motivation ud fra virksomhedsteorien. Det at Fortmeier og Thanning forklarer at valget af aktivitet skal tage udgangspunkt i patienternes egen forståelse af deres situation, passer med de klientcentrerede værdier, som samarbejde og partnerskab mellem klient og terapeut, og at terapeuten skal lytte til og respektere klientens værdier. Da ergoterapi bygger på patienternes aktive medvirken, og patienternes aktive medvirken bygger på hvilken grad de er motiveret for at indgå i behandling, kan man argumentere for at motivation bør indgå som beskrivelse af at arbejde klientcentreret. Borgerens ansvar for egen situation Informanternes fortalte, at de vil have borgernes ønsker til at styre interventionens retning, men at informanterne selv tager styringen og ansvaret i den periode, borgerne er ude af stand til det. 5 Ifølge Leontjevs virksomhedsteori forstås virksomhed som de processer der realiserer et menneskeligt forhold til virkeligheden, og som tilfredsstiller et behov (Fortmeier og Thanning, 2003). 28

29 Informanterne fortalte, at det klientcentrerede arbejde omhandler at handle ud fra hvor borgeren er, og gå ind og tage det ansvar, borgeren ikke selv magter, fx når borgeren er i krise. Da informanterne mener, det er vigtigt at give borgerne ansvaret for behandlingen, prøver de i løbet af et genoptræningsforløb at overgive ansvaret til borgerne i den grad, borgerne har ressourcerne til det. Til sammenligning med dette, skriver Fortmeier og Thanning (2003), at målet for rehabiliteringen er, at patienterne genvinder den størst mulige kontrol over deres livssituation. Om deres model over den ergoterapeutisk arbejdsproces skriver Fortmeier og Thanning, at ergoterapeuten må støtte patienten til i stigende grad at tage medansvar for egen situation og egen fremtidige tilværelse, og at det er vigtigt at patienten igen bliver i stand til at tage ansvaret for sin situation. Informanterne prøver på tilsvarende måde at give deres borgere ansvar i deres genoptræningsforløb. De deler derfor en forståelse af, at det er vigtigt, at modtageren for den ergoterapeutiske ydelse i løbet af en genoptræning udvikler størst mulig kontrol over eget liv. Informanterne beskrev desuden forskellige scenarier, hvor de enten prøver at overtale deres borgere, eller presse dem til at udføre nogle bestemte aktiviteter, imod borgernes vilje. Informanterne stillede spørgsmålstegn ved, om dette var at arbejde klientcentreret, og de oplevede et dilemma, ift. på den ene side at skulle handle ud fra borgernes ønsker, og på den anden side at arbejde ud fra deres egne overbevisninger om, hvad der er til borgernes bedste. Spørgsmålet, om hvorvidt det er at arbejde klientcentreret, når man som terapeut for at yde borgeren behandling går imod borgerens ønsker, er vanskeligt at besvare. Man kunne stille spørgsmålstegn til hvilken motivation ergoterapeuten havde for at yde behandling. Måske er ergoterapeuten, af genoptræningscentrets ledelse, styret af at skulle opnå resultater med borgerne, som fx at de bliver mest muligt selvhjulpne for på den måde at spare kommunen for penge til hjemmehjælp. I den forbindelse fandt Gray (1997) at ergoterapeuter i mange genoptræningscentre bliver opmuntret til at fokusere deres genoptræning på forhåndsbestemte ADL aktiviteter uden forudgående analyse af deres terapeutiske effekt. Gray skriver videre at ADL aktiviteter kun bør indgå i genoptræning hvis de er blevet identificeret som aktiviteter af betydning og værdi for klienten. Den terapeutiske relations indflydelse på interventionen Informanterne redegjorde for, hvordan den terapeutiske relation har indflydelse på udfaldet af interventionen. De fortalte om, hvordan de gennem om god terapeutisk relation kan opnå en succesfuld intervention, hvordan dårlig kemi mellem terapeuten og klienten medfører problemer med at arbejde klientcentreret, og hvordan de arbejder klientcentreret, når borgerne og informanterne har forskellige ønsker. For informanterne handlede det at arbejde klientcentreret, om at kende til de roller borgerne har 29

30 haft, samt hvad der har været vigtigt for dem, hvilket ikke nødvendigvis er noget, man efter første samtale finder frem til. Borgernes tillid er noget, de opbygger igennem et behandlingsforløb, og ikke noget, der nødvendigvis opstår fra begyndelsen. Da borgernes vigtigste aktivitetsproblemer derfor, i nogle tilfælde, først bliver italesat i løbet af et behandlingsforløb, adapterer informanterne interventionen for at arbejde klientcentreret, så interventionen passer til borgernes vigtigste behov. Informanternes oplevelse af den terapeutiske relations indflydelse på interventionen passer til Jeanne Jacksons (1998) fund. Ifølge Jackson begynder terapeutens ansvar med at opbygge en terapeutisk relation. Den terapeutiske relation beskriver hun som et aktivt samarbejde mellem patient og terapeut, der er essentielt for at opnå en effektiv terapi. Jacksons fund viser, at gavnlige udfald af en terapeutisk intervention er resultatet af en god patient- terapeut relation, hvor både terapeut og patient er gensidigt opmærksomme, lydhøre og positive. I forbindelse med at arbejde klientcentreret understreger dette hvor vigtigt det er at ergoterapeuten tager udgangpunkt i klientens ønsker og forståelse af egen situation for at opnå en succesfuld intervention. Forhindringer mod at arbejde klientcentreret Informanterne redegjorde for, at det især er borgernes sygdomsmæssige tilstand samt institutionelle begrænsninger, der kan forhindre dem i at arbejde klientcentreret. Informanterne anvendte deres klienters pårørende, i situationer hvor de har svært ved at kommunikere med deres klienter. Dette kan også være en udfordring for dem, da de pårørende kan være meget urealistiske i deres forventninger til genoptræningscentrets ressourcer, og til klientens genoptræningspotentiale. I Wressle og Samuelssons (2004) kvantitative undersøgelse, prioriterede en gruppe svenske ergoterapeuter de største udfordringer, de oplevede, mod at arbejde klientcentreret. De tre højst prioriterede udfordringer omhandlede ergoterapeutens manglende viden om klientcentrering, at ergoterapeuten og klienten har forskellige mål, og at ergoterapeuten har svært ved at acceptere klientens mål. Informanternes udtalelser passer med de svenske ergoterapeuters prioritering, da informanterne nævnte, at forhindringerne lå i, at borgerne har svært ved at sætte realistiske mål og give udtryk for ønsker. At borgerne har svært ved at sætte realistiske mål og give udtryk for deres ønsker betyder det samme som at ergoterapeuten og klienten har forskellige mål, og at ergoterapeuten har svært ved at acceptere klientens mål, som Wressle og Samuelssons undersøgelse viser det. I Wressle og Samuelssons undersøgelse har de også prioriteret tidsmæssig begrænsning og stress som forhindringer, hvilket informanterne med andre ord også italesatte som noget, der kunne holde dem tilbage fra at arbejde klientcentreret. 30

31 Klientcentrering for informanterne Informanterne redegjorde for deres forståelse af, hvorfor klientcentrering er vigtigt, og hvilke redskaber og modeller, der understøtter det klientcentrerede arbejde. Informanterne lagde især vægt på, at det at arbejde klientcentreret, er en grundlæggende værdi i ergoterapi, og at de elementer, en intervention skal indeholde, er, at ergoterapeuten inddrager borgeren, som ligeværdig partner, og anerkender borgerens ressourcer, styrker og viden om dem selv for at få et vellykket forløb. Informanternes udtalelser om klientcentrering ligner på mange måder den første formelle definition på klientcentreret ergoterapi, givet af Law, Baptiste og Mills (Law og Mills, 1998). Informanterne deler en forståelse af klientcentrering, som er respekt, partnerskab og styrken, klienterne tager med. De arbejder for at fremme klienternes autonomi, med behov for valg i beslutninger vedrørende aktivitetsmæssige behov, samt fordelene af klient- terapeut partnerskabet. Dele af definitionen informanterne ikke nævner noget om er: behovet for at sikre, at ydelser er tilgængelige, og passer til den kontekst, som klienterne lever i. Dette kan skyldes, det ikke virker relevant ift. de praksisomgivelser, informanterne arbejder i. Flere af informanterne anser redskabet COPM som en hjælp til at arbejde klientcentreret, selvom det kun er én af dem, der bruger det. Redskaber og modeller til at understøtte det klientcentrerede arbejde, handler for informanterne mere om, hvordan man bruger redskaberne end at redskaberne i sig selv gør interventionen klientcentreret. COPM afspejler ifølge Pollock, McColl og Carswells (2006) den klientcentrerede tilgang, og hjælper ergoterapeuten med at sætte klienten i stand til at identificere de daglige aktiviteter, som er vigtige og meningsfulde for klienten. Informanternes udtalelser om at redskaberne ikke i sig selv gør interventionen klientcentreret kan afføde spørgsmål, som hvornår kan man være sikker på, at man virkelig arbejder klientcentreret? For at holde ergoterapeuters viden om best practice 6 ved lige, burde det måske være lettere for ergoterapeuter, og sundhedsprofessionelle i al almindelighed, at blive opdater om nye teorier og modeller for praksis. Dette ville medføre at ergoterapeuter, på trods af hvornår de er uddannet vil have lettere ved at tale ud fra samme forståelses ramme. Fund ift. det teoretiske grundlag Her sammenlignes informanternes udtalelser med Sumsions (2000) definition: Klientcentreret ergoterapi er et partnerskab mellem klienten og den terapeut, som giver klienten styrke (empowerment) til at engagere sig i funktionel udøvelse, og opfylde hans eller hendes aktivitetsmæssige 6 Best practice er den metode eller teknik, der har mest evidens for at medføre resultater, der er bedre end dem, der kan opnås med andre midler (Gammeltoft og Larsen, 2008). 31

32 roller i en række forskellige miljøer. Informanterne udtalte også, at klientcentrering omhandler samarbejde mellem terapeuten og klienten. De nævnte ikke noget om at give borgerne styrke til at engagere sig, men udtalte at borgerernes motivation har meget at sige for at opnå en vellykket intervention. Informanternes udtalelser passer med: klienten deltager aktivt i forhandlingen af mål, som prioriteres, og står i centrum for vurdering, intervention og evaluering, da alle informanter lagde vægt på at finde frem til de aktivitetsproblemer, der er vigtige for borgerne, og som derfor bliver deres mål for behandling. Den eneste evaluering informanterne foretog var, om hvorvidt borgerne følte deres mål var blevet nået, og grunden til informanterne evaluerede på dette var pga. retningslinjer for dokumentation. Gennem hele processen lytter terapeuten til og respekterer klientens værdier, adapterer interventionerne så de opfylder klientens behov og muliggør (enable) at klienten kan træffe informerede beslutninger. Informanterne lagde vægt på at lytte til det, deres borgere fortalte om deres liv, for at finde frem til hvad der var meningsfuldt og vigtigt for dem. De havde dog ingen konkrete udtalelser om at gøre noget specifikt for at vise klienten, at de respekterede deres værdier. Informanterne nævnte, at de adapterer interventionen undervejs, da borgerne ofte først i løbet af processen begynder at få mere tillid til terapeuten, og fortæller om de aktivitetsproblemer der er mest betydningsfulde for dem. Under udførelsen af interviewene og i databearbejdningen blev det tydeligt, at informanternes svar bar præg af den sammenhæng i hvilken de har lært om klientcentrering, og måden deres praksisomgivelser er struktureret på, fx ift. at dokumentere borgernes ophold på træningscentrene. På trods af dette er der generelt mange ligheder mellem informanternes svar, og de eksisterende definitioner og forklaringer på klientcentreret ergoterapi brugt i dette projekt. Derfor vurdereres det at undersøgelsens fund passer til det teoretiske grundlag, og med hvad andre undersøgelser har fundet, om end med nogle mangler ift. de dele af definitionerne informanterne ikke udtalte sig om. Dette kunne muligvis forklares ved at interviewguiden ikke stillede spørgsmål til alle de elementer der blev lagt vægt på i disse definitioner. Om undersøgelsen har be- eller afkræftet hypoteser Undersøgelsen har hverken af- end bekræftet min hypotesen om, at det er svært at arbejde ud fra et aktivitetsorienteret paradigme i omgivelser, hvor det biomedicinske paradigme dominerer. Selvom informanterne udtalte, at de havde let ved at anvende aktiviteter som middel i interventionen, blev undersøgelsen foretaget med ergoterapeuter på kommunale genoptræningscentre, og der er derfor ikke nok belæg for at sige, at hypotesen er blevet afkræftet, da kommunale genoptræningscentre generelt har en mere situations- og samfundsorienteret tilgang end hospitaler, hvor hovedfokus er på akut sygdomsbehandling. 32

33 Informanterne udtalte sig dog mest om at finde frem til det, der var meningsfuldt, men da nogle udtalelser omhandlede at overtale borgerne til at udføre aktiviteter, de ikke fandt meningsfulde, må det konstateres at min hypotesen om, at der ikke altid er fokus på det meningsfulde aspekt for klienterne, i de aktiviteter ergoterapeuterne anvender som del af en behandling, om end snævert, er blevet bekræftet. Hypotesen om, at de fysiske rammer, behandlingen foregår i, begrænser inddragelsen af aktiviteter i intervention, og at det derfor er svært at arbejde klientcentreret med inddragelse af aktiviteter, er blevet afkræftet. Den er blevet afkræftet, da informanterne fortalte, at borgerne oftest har ADL aktiviteter som ønske for intervention, og at det derfor er let at træne i aktiviteter, der er meningsfulde for borgerne. På trods af dette udtalte informanterne, at det ville være bedre, hvis aktivitetstræningen kunne foregå i borgernes eget hjem, da måden, hvorpå aktiviteter udføres, er påvirket af indretningen i borgernes hjem. Hypotesen om at det, pga. tidspresset, og manglende viden om at arbejde klientcentreret er svært at opretholde fokus på at arbejde klientcentreret, er blevet bekræftet. Det er dog især tidspres, der virker som den dominerende faktor. Metodediskussion Herunder diskuteres valg af metode og undersøgelsens validitet. Dataindsamlingsmetode Da undersøgelsens problemstilling går på at undersøge, hvilke refleksioner ergoterapeuter har om at arbejde klientcentreret som del af deres ergoterapeutiske intervention, er den kvalitative metode bedst, idet den giver mulighed for at få indblik i personers oplevelser, erfaringer og holdninger. De individuelle interviews gav mulighed for at afdække tabubelagte områder, som fx personlige begrænsninger, der muligvis havde været svære for informanterne at tale om i et fokusgruppeinterview. Igennem undersøgelsen har jeg fået svar på undersøgelsens problemstilling, hvilket giver undersøgelsen validitet. Udvalg af informanter Den første kontakt til informanterne var i en mail, hvor der, udover en kort beskrivelse af projektet, stod, at jeg ønskede at besøge nogle steder, og interviewe ergoterapeuter, som arbejder med klientcentrering, og som har gode erfaringer med dette. Denne indgang lægger op til, at kun de ergoterapeuter, der har en holdning til, og erfaring med at arbejde klientcentreret, melder sig til interviewet. Dette er en styrke, da ergoterapeuter, der ikke havde gjort sig refleksioner om at arbejde klientcentreret på den måde blev valgt fra. 33

34 Selvom informanterne gav et rigt indblik i deres erfaringer og holdninger, gør det lille antal af informanter det svært at opnå tilstrækkelig datamætning. Informanternes praksisomgivelser minder meget om hinanden, og havde jeg fundet informanter fra flere forskellige steder, ville undersøgelsen muligvis have givet mere nuancerede data. Interview situation Interviewene foregik efter planen med nogle få afvigelser. Den tidsmæssige faktor påvirkede interviewsituationerne på den måde, at det under et interview var nødvendigt at gøre interviewet lidt kortere, da informanten havde travlt, og under et andet interview tog informanten sig god tid og brugte lidt længere tid på besvarelserne. Pga. tidspres var det ligeledes begrænset, hvor stor åbenhed der var for, at interviewpersonerne kunne komme med uventede indsigtsgivende forklaringer. Der er muligvis noget viden, der er gået tabt pga. tidsbegrænsning. Det fungerede godt at interviewet foregik på informanternes arbejdsplads, og da de kommunale genoptræningscentre, informanternes arbejdede på, også er kliniske undervisningssteder, fortalte de, at de var vant til at svare på spørgsmål fra studerende. Dette har været med til at gøre dem trygge i situationen, selvom en af dem udtrykte, at det var ligesom at være til eksamen, hvilket kan tyde på, at der ikke er blevet gjort nok for at skabe en fortrolig atmosfære. Interviewguide De åbne spørgsmål i begyndelsen af interviewene gav informanterne mulighed for at lægge vægt på det, de selv fandt relevant at fortælle om klientcentrering. De åbne spørgsmål bidrog til at give viden, min forforståelse ville have begrænset mig for at komme til, da informanterne ikke blev ledet i en bestemt retning, men blot talte ud fra deres erfaringer. Under interviewene blev der brugt opfølgende spørgsmål, til at få informanternes svar uddybet. Under databearbejdningen blev det synligt, at det kunne være gjort mere fyldestgørende, da data på nogle områder var lidt mangelfuldt. De ledende spørgsmål i interviewguiden tjente et godt formål med at afdække de forskellige tiltag, informanterne igennem et genoptræningsforløb foretog for at arbejde klientcentreret. Under interviewene udtalte informanterne, at de blev overrasket over, hvor klientcentrerede de var. Derfor tyder det på, at de ledende spørgsmål var med til at åbne op for viden, informanterne tog for givet, eller ikke var bevidste om, kunne sættes i forbindelse med at arbejde klientcentreret. Under- og overrapportering Der er en sandsynlighed for, at informanternes svar bærer præg af, hvordan de har lært, eller tror, klientcentrering bør udføres, snarere end hvordan de i virkeligheden udfører deres intervention. Dette 34

35 understreges af, at to af informanterne begge er uddannet inden for de sidste to år, og begge har lært om klientcentrering gennem deres uddannelse. Informanterne kunne ubevidst have prøvet at fremstå mere klientcentrerede end de måske i virkeligheden er, da de ved, at der i den ergoterapeutiske litteratur bliver lagt vægt på et arbejde klientcentreret, og at der derfor muligvis er et lighedstegn mellem at arbejde klientcentreret og være en god ergoterapeut. På samme måde er der også en sandsynlighed for, at informanterne undervurderer nogle af de handlinger, de foretager sig, og ikke opfatter det som klientcentreret, da deres viden om klientcentrering muligvis er begrænset. En af informanterne fortalte, at hun ikke havde lært om klientcentrering gennem sin uddannelse, men talte ud fra sin egen opfattelse af begrebet. Analyse metode For at undgå at påvirke undersøgelsen, har jeg, under søgningen efter temaer i datamaterialet, forsøgt at lægge min forforståelse til side. Dette har været forsøgt i bestræbelserne på at anvende et fænomenologisk beskrivende perspektiv, der er tro mod informanternes udtalelser. Da dette er et uopnåeligt mål, er jeg bevidst om min egen indflydelse på datamaterialet. Det er derfor en svaghed at analysen kun blev udført af en person. Hvis den var blevet udført i samarbejde med nogen, igennem de forskellige trin i tekstkondenseringen, ville udfaldene muligvis have set anderledes ud, da forforståelsen kan have påvirket valg af temaer, og det der valgtes at blive fokuseret på i analysen. Reliabilitet De allerede nævnte områder, der gør undersøgelsen mangelfuld, er med til at begrænse undersøgelsen reliabilitet. Hvis noget skulle gøres anderledes, ville det først og fremmest være at udføre flere interviews for at opnå højere datamætning, og derefter anvende metodetriangulering, ved at udføre observation efter at have interviewet. Det ville kunne give et indblik i, om informanterne under- eller overrapporter, og om de virkelig handler, som de siger de gør. Derudover ville et samarbejde med nogen, om at udføre analysen af datamaterialet, også være med til at højne reliabiliteten. Konklusion Herunder konkluderes der på undersøgelsens resultater ud fra problemstillingen: Hvilke refleksioner har ergoterapeuter om at arbejde klientcentreret som del af deres ergoterapeutiske intervention? 35

36 Problemstillingen er forsøgt belyst gennem kvalitative interviews med tre ergoterapeuter. Undersøgelsen siger noget om, hvilke refleksioner ergoterapeuter, der arbejder på kommunale genoptræningscenter, kan have om det at arbejde klientcentreret i forbindelse med genoptræning af ældre borgere. Undersøgelsens vigtigste fund er, at informanterne forsøger at arbejde klientcentreret igennem de forskellige faser i den ergoterapeutiske arbejdsproces. Informanternes refleksioner om at arbejde klientcentreret er, at borgerens ønsker skal være udgangspunktet for træning og mål. Informanterne oplever at det klientcentrerede arbejde, ift. at inddrage aktiviteter borgerne finder meningsfulde, øger borgernes motivation for deltagelse i genoptræningen, hvilket informanterne ser som værende gavnligt ift. at opnå en succesfuld intervention. Det er informanternes opfattelse, at det klientcentrerede arbejde bygger på et kendskab til borgerne, om hvad der er vigtigt og betydningsfuldt for dem, og det er derfor vigtigt, at borgerne er åbne for ergoterapeuten, for at ergoterapeuten kan arbejde klientcentreret. Hvis det modsatte er tilfældet, og borgerne ikke kan åbne sig op for ergoterapeuten, består det klientcentrerede arbejde i at samarbejde med en anden ergoterapeut om borgerens genoptræning. Informanterne oplever derfor, at den terapeutiske relation har stor indflydelse på udfaldet af interventionen. Informanterne forstår klientcentrering som en grundlæggende værdi i ergoterapi, og det klientcentrerede arbejde som en forudsætning for opnåelse af en succesfuld intervention. Informanterne oplever, at deres praksisomgivelser lægger op til at arbejde klientcentreret, men at kriseramte, svækkede borgere, eller borgere med kognitive problemer, gør det vanskeligt, og er en forhindringer for at arbejde klientcentreret. Undersøgelsens fund passer med til det teoretiske grundlag, samt hvad andre videnskabelige undersøgelser har vist. Undersøgelsen har validitet, da den har belyst den problemstilling den søgte at belyse, mens reliabiliteten, af forskellige årsager, er begrænset. Perspektivering Herunder vil forslag til yderligere forskning på baggrund af undersøgelsen blive beskrevet. Undersøgelsens resultater beskriver tre ergoterapeuters refleksioner om at arbejde klientcentreret i forbindelse med en ergoterapeutisk intervention. Til at få et dækkende billede af danske ergoterapeuters refleksioner om at arbejde klientcentreret, er der stadig behov for flere undersøgelser. Igennem arbejdet med undersøgelsen blev det klart, at der ikke findes en endelig definition på, hvad det vil sige, og hvad det ikke vil sige, at arbejde klientcentreret. Et skridt i retning af at understøtte danske ergoterapeuters klientcentrerede arbejde kunne være at lave en dansk definition af begrebet. Dette kunne 36

37 være med til at skabe større opmærksomhed omkring klientcentrering, samt afklaring af, hvad klientcentrering er, og ikke mindst, ikke er. Der er desuden behov for at undersøge, hvilken effekt klientcentrering har på udfaldet af et genoptræningsforløb. Dette kunne undersøges gennem en kvantitativ undersøgelse med kontrolgrupper, hvor man sammenligner udfaldet af den ergoterapeutiske intervention, med ergoterapeuter, der arbejder klientcentreret, og ergoterapeuter, der ikke arbejder klientcentreret. Dette kunne fx være ved at ergoterapeuten tager beslutninger i genoptræningsforløbet uden klientens deltagelse. Formidlingsovervejelser Til formidling af undersøgen vil jeg holde et oplæg på Professionshøjskolen Metropol for studerende og undervisere om undersøgelsens resultater. Formålet med oplægget er at starte en debat om, hvad det vil sige at arbejde klientcentreret, om det altid er godt at arbejde klientcentreret, og hvad man som ergoterapeut kan gøre for at fremme det klientcentrerede arbejde. 37

38 Referenceliste Barbour, A. (1995). Caring for patients: A critique of the medical model. Stanford, CA: Stanford University Press. Borg, T. (2002). Livsførelse i hverdagen under rehabilitering - Et socialpsykologisk studie. Institut for Sociale Forhold og Organisation. Aalborg universitet. Borg, T. og Runge, U. (2008): Et sundhedsvæsen underforandring. I: Borg, T., Runge, U., Tjørnov, J. Brandt, Å. og Madsen, A. Basisbog i ergoterapi - aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. (2. udgave, 2. oplag). København: Munksgaard Danmark. Brandt, Å., Legarth, K. H., og Wæhrens, E. (2008): Undersøgelse og evaluering - med aktivitet og deltagelse i fokus. I: Borg, T., Runge, U., Tjørnov, J. Brandt, Å. og Madsen, A. Basisbog i ergoterapi - aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. (2. udgave, 2. oplag). København: Munksgaard Danmark. Craik, J., Davis, J. og Polatajko, H., J. (2009). Den Canadiske Ramme for Praksisprocessen (CPPF): Præcisering af omgivelserne. I: Townsend, E. A. og Polatajko, H. J. Menneskelig aktivitet 2 En ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfærdighed muliggjort gennem betydningsfulde aktiviteter (2. udg.) København: Munksgaard Danmark. Daniëls R., Winding K., Borell L. (2002). Experiences of occupational therapists in stroke rehabilitation: Dilemmas of some occupational therapists in inpatient stroke rehabilitation. Scandinavian Journal Occupational Therapy; 9: Davis, J., Craik, J. og Polatajko, H., J. (2009). Anvendelse af den Canadiske Ramme for Praksisprocessen: Præcisering af processen. I: Townsend, E. A. og Polatajko, H. J. Menneskelig aktivitet 2 En ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfærdighed muliggjort gennem betydningsfulde aktiviteter (2. udg.) København: Munksgaard Danmark. Fischer, A. (2009). Occupational Therapy Intervention Process Model A Mode for Planning and Implementing Top- down, Client- centered, and Occupation- based Interventions. 1. Udgave, Three Star Press, Inc. Fortmeier, S og Thanning, G. (2003). Set med patientens øjne. (2. udgave). FADL's forlag. Gammeltoft, B. C. og Larsen, A. E. (2008): At muliggøre aktivitet og deltagelse hos voksne - somatisk behandling og rehabilitering. I: Borg, T., Runge, U., Tjørnov, J. Brandt, Å. og Madsen, A. Basisbog i ergoterapi - aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. (2. udgave, 2. oplag). København: Munksgaard Danmark. Gray, J. M. (1998). Putting Occupation Into Practice: Occupation as Ends, Occupation as Means. Volume 52, nummer 5, maj. 38

39 Hartvig og Tjørnov, (2008) Arbejdsprocesser og ræsonnering i ergoterapi. I: Borg, T., Runge, U., Tjørnov, J. Brandt, Å. og Madsen, A. Basisbog i ergoterapi - aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. (2. udgave, 2. oplag). København: Munksgaard Danmark. Jackson, J. (1998).The Value of Occupation as the Core of Treatment: Sandy's Experience. The American Journal of Occupational Therapy. Volume 52, nummer 6, februar. Kielhofner, G. (2001). Ergoterapi - Det begrebsmæssige grundlag. (2. udgave). København: FADL. Kristensen, A. & Pedersen, E. F. (2008): Ergoterapifagets og ergoterapiuddannelsens historie i Danmark. I: Borg, T., Runge, U., Tjørnov, J. Brandt, Å. og Madsen, A. Basisbog i ergoterapi - aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. (2. udgave, 2. oplag). København: Munksgaard Danmark. Kristensen, H., Persson, D., Nygren, C., Boll, M. & Matzen, P. (2011). Evaluation of evidence within occupational therapy in stroke rehabilitation. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. Kvale, S. og Brinkmann, S. (2009). InterView - Introduktion til et håndværk. (2. udgave, 2. oplag). Hans Reitzels Forlag. Law, M. (1998): Does Client- centred Practice Make a Difference? I: Law, M. Client- centered Occupational Therapy. SLACK Incorporated. Law, M., Baptiste, S. og Mills, J. (1995). Client- centred practice: what does it mean and does it make a difference? Canadian Journal of Occupational Therapy. Dec; 62(5): Law, M. og Mills, J. (1998): Client- centred Occupational Therapy. I: Law, M. Client- centered Occupational Therapy. SLACK Incorporated. Law, M., Polatajko, H., Baptiste, S. og Townsend, E. (2002). Nøglebegreber i ergoterapi I: Townsend, E. (red.), Fremme af menneskelig aktivitet ergoterapi i et canadisk perspektiv. København: FADL. Maitra, K. K. & Erway, F. (2006). Perception of client- centered practice in occupational therapists and their clients. American Journal of Occupational Therapy, 60, Malterud, K. (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning - En innføring. (3. udgave). Universitetsforlaget. Polatajko, H., Davis, J., Cantin, N., Amoroso, B., Purdie, L. og Zimmerman, D. (2009). Specifikation af sagsområder: Betydningsfulde aktiviteter som kernen. I: Townsend, E. A. og Polatajko, H. J. Menneskelig aktivitet 2 En ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfærdighed muliggjort gennem betydningsfulde aktiviteter (2. udgave). København: Munksgaard Danmark. 39

40 Pollock, N., McColl, M., A. og Carswell, A. (2006): The Canadian Occupational Performance Measure. I: Sumsion, T. Client- centred practice in occupational therapy. Elservier Limited. Richard, L. & Knis- Matthews, L. (2010). Are we really Client- Centered? Using the Canadian Occupational Performance Measure to See How the Client s Goals Connect With the Goals of the Occupational Therapist. Occupational therapy in Mental Health. April, (51-52). Sumsion, T. (2000). A Revised Occupational Therapy Definition of Client- Centred Practice. British Journal of Occupational Therapy. July, Sumsion, T. (2006): Overview of client- centred practice. I: Sumsion, T. Client- centred practice in occupational therapy. Elservier Limited. Sumsion, T. & Law, M. (2006). A review of evidence on the conceptual elements informing client- centred prakctice. The canadian Journal of occupational Therapy, June, ( ). Townsend, E. A., Beagan, B., Kumas- Tan, Z., Versnel, J., Iwama, M., Landry, J., Stewart, D. og Brown, J. (2009). Muliggørelse: Ergoterapis kernekompetence. I: Townsend, E. A. og Polatajko, H., J. Menneskelig aktivitet 2 En ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfærdighed muliggjort gennem betydningsfulde aktiviteter (2. udg.) København: Munksgaard Danmark. Internetsider Dansk database for forsknings- og udviklingsaktiviteter i professionshøjskolesektoren: portal 40

41 Bilag Herunder er en liste over projektetsbilag. Bilag 1 Indgang Opfordre til handling; forfægte nødvendigheden, så der skabes en positiv første kontakt. Holde samråd mhp. om man skal fortsætte med praksisprocessen eller ej. Undervise og samarbejde mhp. at oprette og dokumentere enighed. Klargøre/tilrettelægge Engagere klient i at kortlægge værdier, anskuelser, antagelser, forventninger og ønsker. Samarbejde om at formidle/forhandle fælles synspunkter eller enes om ikke at fortsætte. Tilpasse grundlæggende regler for situationen, komme på bølgelængde med hinanden og fremhjælpe beredvillighed hos klienten. Redegøre for gensidige forventninger, og dokumentere hvordan der er gjort klar til handling. Samarbejde om at identificere aktivitetsproblematikker, der har førsteprioritet, samt mulige aktivitetsmål. Undersøge/vurdere Idealet er høj grad af klientdeltagelse og magt deling. Undersøge og analysere/vurdere aktivitetsmæssig status, drømme, mulighed for forandring. Rådføre sig med klienten og andre, anvende specialiserede evner til at vurdere evaluere og analysere spiritualitet, person, og omgivelsernes indflydelse på de betydningsfulde aktiviteter. Koordinere analysen af data og overveje alle perspektiver for at fortolke resultaterne. Formulere og dokumentere mulige anbefalinger baseret på de bedste forklaringer. Enes om målsætning og plan Idealet er høj grad af klientdeltagelse og magt deling. Samarbejde om at identificere aktivitetsmæssige problematikker med førsteprioritet, som man kan enes om i lyset af undersøgelsen/vurderingen. Designe/opbygge plan, forhandle sig frem til enighed om aktivitetsmæssige mål, målsætninger og plan inden for de naturlige tid-, rum-, og ressourcebegrænsninger. Plus brugen af de nødvendige elementer indenfor de aktuelle omgivelser. 41

42 Implementere planen Idealet er høj grad af klientdeltagelse og magt deling. Engagere klienten i at implementere og dokumentere fremskridt - i sig selv en betydningsfuld aktivitet. Specialisere sig i programmets referenceramme i det omfang, det skal til for at fremkalde eller forhindre forandring. Holde øje med/modificere Idealet er høj grad af klientdeltagelse og magt deling. Rådføre sig, samarbejde, advokere/forfægte, undervise og engagere klienter og andre for at muliggøre succes. Tilpasse eller omforme planen efter behov, når man holder øje med fremskridtene gennem formativ evaluering. Evaluere resultatet Idealet er høj grad af klientdeltagelse og magt deling. Genundersøge/vurdere aktivitetsmæssige udfordringer og sammenligne med oprindelige resultater. Dokumentere og udbrede resultater og anbefalinger for de næste skridt. Udgang Idealet er høj grad af klientdeltagelse og magt deling. Meddele afslutning af interaktionen mellem klient og terapeut. Dokumentere afslutning/ophør mellem klient og terapeut. Dokumentere afslutning/ophør og udbrede oplysninger til koordineret overflytning eller genstart (Davis, Craik og Polatajko, 2009). 42

43 Bilag 2 Søgehistorie fra CINAHL. # Query Limiters/Expanders Last Run Via Results S18 TI ( client-cent* or patient-cent* or patient-oriented or person-cent* or family-cent* ) AND TI ( occupational therap* or rehabilitetion or treatment or therap* or communal or municipal ) AND TI ( evicence-base* or empower* or satisfaction or quality or adapt* or occupation* or improv*or cost effectiveness or professional-patient relation, outcome ) Limiters - Published Date from: Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 67 S17 TI ( client-cent* or patient-cent* or patient-oriented or person-cent* or family-cent* ) AND TI ( occupational therap* or rehabilitetion or treatment or therap* or communal or municipal ) Limiters - Published Date from: Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 236 S16 S12 AND S13 AND S14 Limiters - Published Date from: Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 23,391 43

44 S15 S12 AND S13 AND S14 Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 23,982 S14 TX evicence-base* or empower* or satisfaction or quality or adapt* or occupation* or improve* or cost effectiveness or professional-patient relation Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 910,942 S13 TX client-cent* or patient-cent* or patient-oriented or person-cent* or family-cent* Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 46,538 S12 TX occupational therap* or rehabilitetion or treatment or therap* or communal or municipal Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 1,383,973 Bilag 3 Emne: Hjælp til bachelorprojekt Mail: Kære kliniske undervisningssted Jeg er en ergoterapeutstuderende fra Professionshøjskolen Metropol, og jeg henvender mig til jer i forbindelse med mit bachelorprojekt. Projektet handler om klientcentrering, og jeg er i den forbindelse meget interesserede i at besøge nogle steder, der bevidst anvender klientcenteret praksis og har gode erfaringer med denne tilgang. Jeg er interesseret i at undersøge hvordan klientcentrering udøves i praksis. Herunder hvilke metoder, kompetencer og færdigheder der understøtter en klientcentreret praksis og hvilke vanskeligheder I oplever. Om dette vil jeg gerne interviewe ergoterapeuter, og observere hvordan de bruger den klientcentrerede tilgang med klienterne. Hvis I har mulighed for jer at hjælpe mig vil jeg gerne besøge jer og udføre interviewene i uge 16 og 17. Jeg håber at høre fra jer. 44

45 Venlig hilsen Nicolai Larsen Bilag 4 Område/hovedspørgsmål Supplerende spørgsmål Persondata inden interview Gennem uddannelse, kurser eller på en arbejdsplads? Til at starte med vil jeg gerne høre om i hvilken sammenhæng du er blevet introduceret til klientcentrering? Indledende spørgsmål Vil du ikke fortælle mig om et behandlingsforløb hvor det gik godt med at arbejde klientcentreret? Hvad fik det til at gå godt? Hvad er dine tanker om det? Hvilke fordele ser du ved at arbejde klientcentreret? Hvad kan klientcentrering bidrage med? Kan du fortælle mig om et behandlingsforløb hvor det ikke gik godt med at arbejde klientcentreret? Indledning Beskriv hvordan du arbejder klientcentreret fra du møder klienten første gang. Hvad fik det til at gå dårligt? Hvilke forhindringer og udfordringer kan der opstå? Hvordan finder du frem til hvad der er mest meningsfuldt for klienten? Samarbejder du med klienten når du identificerer og prioriterer aktivitetsproblemer? Undersøgelsesperioden Inddrager du klienten når du undersøger klientens mulighed for forandring?...eller mulighed for bedring gennem behandlingen? Gør du noget for at vise klienten at du respekterer hans/hendes værdier? Forhandler du målsætninger med klienten? Behandlingen Indenfor de rammer du arbejder under, er det så muligt at tage udgangspunkt i klientens ønsker for behandling?...eller følger du dine egne idéer om hvad der er bedst for klienten? Er det muligt at inddrage klientens meningsfulde aktiviteter i behandlingen? Gør du det? Fortæl mig hvad du gør for at engagere klienten i behandlingen. Evaluering Hvordan evaluerer du forløbet med klienten? Tager du udgangspunkt i om klientens mål er nået? 45

46 Hvad gør du hvis klienten ikke er tilfreds med resultatet og ønsker at forlænge behandlingen? Du fortalte tidligere at du anvendte redskaberne: X. Oplever du at de hjælper dig med at arbejde klientcentreret? Mener du det er vigtigt at arbejde klientcentreret og inddrage klienten i behandlingen? Hvorfor disse? Anvender du nogen redskaber for at sikre at klienten bliver inddraget? Hvis ja, hvorfor? Er der noget du gerne vil gøre på en anden måde, så frem rammer, patientforløb eller andet var anderledes? Hvordan ville en ideel intervention baseret på de klientcentrerede værdier se ud for dig? Bilag 5 Tak fordi du vil deltage i mit projekt. Jeg hedder Nicolai, og jeg kommer fra ergoterapeutskolen i København. Jeg vil bruge diktafon for at sikre at vi får alle informationer fra interviewet med. Projektet handler overordnet om hvordan ergoterapeuter arbejder og oplever at arbejde med de klientcentrerede principper. Formålet med interviewet er derfor at høre dine erfaringer fra praksis omkring at arbejde med klientcentrering i en behandling. Jeg har struktureret interviewet lidt efter arbejdsprocesmodels inddeling med indledning, undersøgelse, behandling og evaluering. Du skal bare give dig god tid til at svare, og spørg hvis du er i tvivl om de spørgsmål jeg stiller. Du kan altid undlade at svare på spørgsmålet, og du må sige til hvis du har brug for en pause. Varigheden af interviewet vil ca. være en time. Jeg har tavshedspligt, interviewet vil blive anonymiseret og optagelserne bliver slettet efter brug. Jeg vil bede dig underskrive denne samtykkeerklæring. Har du nogle spørgsmål inden vi går i gang? Bilag 6 Samtykkeerklæring Formålet med dette interview er at få indblik i, hvordan du som ergoterapeut på arbejder klientcentreret. Jeg bekræfter, at jeg er informeret om formålet med interviewet. Jeg giver tilladelse til, at interviewet bliver optaget på diktafon, at de informationer jeg giver, må blive brugt til udarbejdelse af et afsluttende ergoterapeutisk bachelorprojekt af nedenstående studerende, og at der må anvendes direkte citater i opgaven. 46

47 Jeg er desuden informeret om, at navne og steder bliver anonymiseret, og at alle oplysningerne vil blive behandlet fortroligt samt at interviewene vil blive slettet efter endt eksamen i juni Jeg er informeret om at deltagelsen er frivillig, og at jeg når som helst kan trække mit tilsagn om deltagelse i interviewet tilbage. Dato: Underskrift: Ergoterapeutstuderende: Nicolai Larsen Bilag 7 Koder: Informant 1 Informant 2 Informant 3 Borgeren som udgangspunkt for træning og mål Når jeg vurderer om der er et genoptræningspotentiale, tager jeg udgangspunkt i om borgeren oplever at have et genoptræningsbehov. Jeg har borgeren i fokus ved at hun giver udtryk for hvad hun har af ønsker, behov og forventninger. Jeg snakker med borgeren og sætter nogle realistiske mål som tager udgangspunkt i borgerens ønsker og behov, men samtidigt hjælper jeg hende også på vej til hvad der egentlig er realistisk at opnå. Det tænker jeg også er den kc del i det, og ellers er det vel noget med gøre træningen aktivitetsbaseret, og at tage udgangspunkt i nogle af de ting borgeren skal komme til at kunne igen og som han/hun giver udtryk for at have svært ved selv at klare. For at tilgodese borgers behov og ønsker, må vi, når borger ikke selv kan give udtryk for det, et andet sted hen og hente oplysninger. Der inddrager vi de pårørende i samarbejdet. som oftest jo også er gode, engagerede pårørende, som vi så i høj grad inddrager. Vi har som regel på 2. dagen når borger er kommet her, hvor vi sidder tværfagligt, vi sidder en terapeut hvis vi skal indover og så en plejepersonale og så borgeren og så nogle gange er En måde jeg arbejder kc på det er ved at have meget fokus på at det skal være meningsfuldt for borgeren. Den aktivitet vi vælger at træne på er en aktivitet der er meningsfuld for hende. Som udgangspunkt samarbejder jeg med borgeren ved at bruge COPM, og når det nogle gange ikke er muligt at gennemføre COPM med scoring så bliver det et semi- struktureret interview hvor vi snakker om hverdagsaktiviteter. Når borgeren kommer her på et ophold så starter vi med at have en planlægnings samtale hvor vi taler om hvad vi skal have fokus på, hvilke mål der er mens borgeren er her. Det er ikke alle borgere der er i stand til at fortælle det, og nogen er også urealistiske når de fortæller om hvad de kunne før. Her bruger vi rigtig meget de pårørende til at fortælle om borgerens syge historie, og hvordan det har været før da de var hjemme. Så de pårørende er en rigtig stor ressource. Ofte når jeg starter borgerne op, laver jeg en ADL for at vurdere om der er et potentiale, og for at se hvordan borgerne klarer sig, hvor meget hjælp de har brug for og om borgeren kan På et tidspunkt skal vi finde ud af hvad vi skal lægge vægt på i træningen, og der vil jeg gerne have at det så vidt det er muligt er borgerne der tager beslutningen om hvad det er. Jeg synes jeg samarbejder med klienten om at identificere deres aktivitetsproblemer. Jeg gør det ved at spørge ind til en masse ting som de sætter ord på. Nogen gange sker det at der i løbet af en genoptræning opstår træningsbehov der er mere relevant for borgeren, og derfor er jeg ikke så vild med målsætninger. Jeg mener at man kan komme til at lægge sig fast på noget, så man ikke er åben for andre mål der er vigtigere for borgeren der kommer frem i løbet af træningen. Man skal lære borgeren godt at kende, man skal vide hvad der er vigtigt for borgeren, og man skal ikke træffe nogen beslutninger 47

48 der pårørende der deltager. For at det netop er borgeren der skal give udtryk for forventning ønsker, behov osv. bestræber vi os på at pårørende ikke skal deltage i modtagelses samtalen. Formålet med samtalen er at lave en forventningsafstemning for sammen at lave en plan for opholdet her. Det er kc for det tager udgangspunkt i hvad borgeren har af ønsker og forventninger til stedet her. Det er først og fremmest gennem samtale med borgeren om borgeren selv oplever at have nogen aktivitetsproblemer. Jeg kan jo selvfølgelig godt se nogen ting, men det vigtigste er at borgeren selv oplever det som et aktivitetsproblem. Jeg tror ikke jeg kunne gøre det uden at samarbejde med borgerne. Grundlaget for træningen er at der er et aktivitetsproblem. Når de kommer her er de som oftest ret skarpe på hvad de synes de har svært ved, især fordi det som regel er derfor de er her. Vi samarbejde med borgeren omkring deres plan. Deres mål skal være realistiske, og til dette anvender vi meget "smarte" mål, der skal være målbart, tidsbestemt, mm. De ting de som oftest har af ønsker og behov dem har vi mulighed for at træne på i omgivelserne her. Så det synes jeg synes helt klart at jeg har mulighed for at tage udgangspunkt i klientens ønsker for behandling. Selvom man nogen gange også skal tænke kreativt. Jeg har tidligere været i kliniskundervisning hvor selve omgivelserne godt kan begrænse aktivitetstræning i det borgeren ønsker at opnå igen. Vi har sikkert også nogle begrænsninger, men herude handler borgernes mål og ønsker ofte om flytninger, om gangfunktion om at bliver selvhjulpen så meget som muligt ift. adl. Det handler om noget udendørsfærden, det handler om indlære ting. Jeg snakker løbende med borgeren om hvor langt vi er nået og hvordan borgeren selv synes det går, hvad jeg synes og hvad vi sigter hen imod. Efter at have dannet sig et billede af niveauet for denne her borger kan man gå ind og snakke med dem om hvad vi så skal sætte af mål for træningen. Helt optimalt får vi lavet nogle rigtigt målbare mål som man kan måle på, men af og til så bliver det nogle lidt mere diffuse mål. Det er muligt at inddrage klientens meningsfulde aktiviteter i behandlingen, men ofte skal man være lidt kreativ. Det er vigtigt for mig at de ved hvad målet for genoptræningen er, og hvorfor vi gør det vi gør. Så de hele tiden er klar over hvad det fører hen imod. "Du vil gerne opnå det og det, ok for at du skal nå det så vil det være godt at vi går igennem at vi træner det og det og det". Det er i hvert fald vigtigt at de hele tiden er klar over hvorfor vi gør som vi gør, og at det er ikke bare er noget jeg prakker dem på. Til planlægnings samtalen i starten, der handler det om at afstemme forventninger om hvad der skal ske mens borgeren er her Det må være det optimale må være at man helt fra starten møder borgeren på samme niveau. Man er en ligeværdig samarbejdspartner i interventionen og man udviser respekt. Helt fra starten gør man sig klar på hvad det er der er vigtigt for borgeren, og hvad man skal arbejde med. Man er i tæt dialog, sætter mål i samarbejde med borgerne, udfører træningen, i en ligeværdig samarbejdsproces. Man holder hele tiden borgeren orienteret, og borgeren føler sig inddraget i processen. hen over hovedet på borgeren Det at vi skal anvende de "smarte" mål, og det at vi skal lave målsætning med borgeren skærper fokus på, at have en dialog med borgeren. Det hjælper med til at definere hvad det er vi satser på i træningen, og hvilke træningsmål borgeren skal have. Det hjælper med til at definere hvad det er vi satser på i træningen, og hvilke træningsmål borgeren skal have. synes du stedet ligger op til at være kc? IP- ja det synes jeg det gør Når vi skriver om at borgeren har nået sit mål, så skriver vi også om borgerens oplevelse. Der er et punkt man skal krydse af om borgerens mål blev opnået mens de har været her. Jeg synes OTIPM hjælper mig med at være kc, ved at man tager udgangspunkt i den aktivitet, der er vigtig for borgeren. Det er meget kc. Da det er borgeren det handler om, skal man passe på man ikke laver et system hvor det er nogen andre der sætter målsætninger for borgeren. Hvis borgeren en dag er vildt ked af det og har brug for at snakke imødekommer man det, frem for at gøre det der står på ens liste. Det handler om hele tiden at møde mennesket, der 48

49 Motivation som faktor for en vellykket behandling madlavning. Det er gennem samtale med borger at vi evaluerer. Borgeren skal selv føle, hvornår borgeren har opnået målet. Når målet er nået indstilles træningen. Undervejs i forløbet skal man gerne have blevet enig om hvornår målet nået. Det foregår selvfølgelig gennem samtale undervejs i behandlingen, indtil et punkt hvor borger også selv oplever at målet er nået, og at det ikke bare er mig der tænker "nå nu er målet nået". Så vi snakker om det, og som regel skal man jo blive enige om træningen og om målene er nået, det er jo ikke mig der skal synes at målene er nået det skal jo være borger der selv synes målene er nået ikke? Jeg har altid brug for at høre hvad borger selv synes er svært eller hvad de ser som et problem. Så kan der godt stå nogen ting i deres papirer, hvis de kommer fra hospitalet af, at de kan have svært ved nogen ting, men hvis borgeren ikke selv oplever at have svært ved det, så giver træning ikke mening. Hvis borger ikke selv synes det er svært så kan det være lige meget med træning, for så er der ingen motivation for borgeren. Borgeren kan ikke se noget mål, og hvad træner man så hen imod? Mest af alt så er det jo borgeren selv der skal have et behov eller ønske om en forandring, eller en ændring. Så et eller andet sted skal der hos borger selv være en motivation. Så kan man støtte op omkring den motivation, eller sørge for at motivere mere De er ikke nødvendigvis i stand til at handle på deres ønske om at opnå en forandring. De har måske bare ikke ressourcerne til selv at tage initiativ til det. Massiv opfordring tror jeg at jeg dokumenterede det som. altså så man kan ikke bare gå ind og sige, så nu skal du op og alt det der, man skal netop have borgeren med og borgeren skal Selvom man prøver kan det være rigtig svært at få ud af borgerne hvad det er der er meningsfuldt for dem, og hvad det er vi kan arbejde med for at de kan komme hjem igen. Det er svært hvis de ikke er helt motiverede. Jeg kan have svært ved at få borgerne motiveret og inddraget. Måske er det fordi nogen mennesker er mere reserveret og mere sin egne og ikke så sociale. Nogle gange har de måske egentlig bare brug for at jeg er der til at støtte dem mens at de egentlig klarer de fleste ting selv. Så var jeg jo også kc hvis jeg fandt ud af at det er det der er vigtigt for denne her borger og at det var det han i virkeligheden havde brug for. Borgerens motivation er en vigtig faktor for at interventionen er vellykket. For det første at borgeren er motiveret, i kraft af at det var noget som er meningsfuldt for hende, det var med til at vi fik en ligeværdige samarbejdsproces hvor borgeren blev inddraget. Det er en fordel at den borger man arbejder med er motiveret og indgår i interventionen. At borgeren er motiveret for det man laver og går hvor de er, være opmærksom på hvordan de har det, og gøre det de oplever som vigtigt. Det handler om at få dem på banen, i stedet for at de bare bliver modtagere af en ydelse, og at have borgerne med, i deres liv, uanset om de er på hospitalet, om de er hjemme eller om de får hjemmehjælp Ved KC forstår jeg at jeg tager udgangspunkt i hvad det er der er vigtigt og betydningsfuldt for den borger jeg er sammen med. Jeg træner det med hende der er vigtigt for hende. Det er der hun er mest motiveret, og så noget med at gå i dialog med borgeren og lytte til dem. Hvis behandlingen skal rykke skal man have borgeren med. 49

50 Borgerens ansvar for egen situation Den terapeutiske relations indflydelse på interventionen også selv have motivation, som man så kan støtte op omkring. Den måde jeg motiverer på, det er ved at bruge hvad de har af ønsker. Jeg motiverer med at have det som mål, så borgeren derfor også selv kan se en overførelses værdi i det. Det stiller også nogle krav til borgerne. Der er mange der er i den alder, hvor at de er meget autoritetstro. Det er en lidt anden kultur. Vi stiller nogle krav til dem om, hvad de synes og hvad de har af ønsker. Hvor mange af dem forventer at det er os der skal sige hvad de skal gøre. Det kan også være at mange af dem også har brug for det til at starte med, og så langsomt skal tage mere og mere ansvar undervejs. Vi har også mange borgere der kommer og er i dyb krise og har svært ved at tage ansvar for egen situation. De magter det ikke, så de har brug for nogle andre til at tage styringen. Det er især i starten. Dem der er i krise har svært ved selv at tage styringen. men det er også igen den klientcentrerede tilgang at man finder ud af hvor borgeren er henne, og så handle ud fra der de nu er. At arbejde kc betyder at man nogen gange skal trække sig lidt, og at man nogen gange skal være lidt mere på. Hvis borgerne har ressourcerne til at give udtryk for hvad borgeren gerne vil, er det godt at lade borgeren have styringen. Man skal støtte op omkring hvad borgeren gerne vil, og lade det være den røde tråd, for hvor vi skal hen af. Så hun tager ansvar for egen situation. Med nogle borgere har man bare ikke har kemien. Man passer simpelthen aktivt ind i det, er en del i at gøre interventionen vellykket. Det er helt klart at klienten er mere motiveret, når man har det her kc fokus. Det gør at borgeren er motiveret for at indgå i genoptræning, og blive en del af det, og dermed er der også større chance for at det bliver en vellykket proces. Jeg bruger rigtig meget målene som motivations faktor, fordi det er det der er vigtigt for dem. Det er det de gerne vil arbejde hen imod så det er det der motiverer dem mest. Det kc arbejde kan bestå af at man går ind og tager ansvar for borgeren i den periode hvor borgeren ikke selv kan tage ansvar. Fx ved at coache til at det og det vil være godt for dig lige nu så det synes jeg vi skal gøre, men det kan være en udfordring hvis borger er dårlig. Det første tiltag jeg gør er at lave et COPM interview for at finde aktivitetsproblematikker, og starte ud med den kct. Senere når vi skal sætte mål, samarbejder jeg med borgeren, og vi sætter målene i fællesskab så borgeren føler sig inddraget og også tager ansvar for målene. På den måde bliver det ikke bare noget jeg pådutter borgeren, og borgeren føler også selv et ansvar for den her genoptræning. Det er også vigtigt at borgeren føler sig hørt og set, og er inddraget i behandlingen, så ET ikke bare tager beslutninger hen over hovedet på borgeren. Som udgangspunkt går jeg ind til det med den kc tilgang, men nogen gange er det en udfordring at være kc. I den tætte dialog jeg har med dem holder jeg dem hele tiden orienteret, Hvis borgeren er meget svækket kan de have brug for at andre tager ansvaret. Efter et stykke tid, når de så er kommet mere på højkant skal man begynde at trække sig lidt igen, for så er de friske nok til selv at træffe deres beslutninger. Men de kan også være så dårlige at de ikke er i stand til det, hvor man så må tage over. Det er en hårdfin balance. Grunden til borgerne bliver glade for mig, og jeg opnår også en masse resultater er at jeg lytter til, hvad det er der er vigtig for borgeren, og hvad det er de udtrykker behov for. For så at give dem den form for støtte de har brug for, så de bedre kan udføre de dagligdagsting de gerne 50

51 ikke sammen, og så at prøve at begynde på noget der... Jeg prøvede for man kan ikke bare sige at kemien ikke var der. Der er måske nogle mennesker man har sværere ved at få en god kontakt med. Så prøver man at finde en anden måde at komme ind til borgeren på, for at forstå dennes behov og ønsker. Så må jeg have en kollega på som måske kan få en bedre. Når det er det der er udgangspunktet for interventionen, så lader det sig ikke gøre, så er der ikke noget godt fundament for en intervention,og den er dømt til at mislykkes. Her handler det om at jeg ikke kan komme ind til at forstå borgerens ønsker og behov, enten fordi han så ikke lader mig komme ind eller fordi jeg er en person han ikke bryder sig om eller hvad det er. Det der er vigtigst for at borgerens rehabilitering skal lykkes, er om der er en kemi og forståelse mellem terapeuten og borgeren. Det er vigtigt at kunne arbejde kc, men borgeren skal også selv kunne åbne sig over for os, for at vi kan komme til den viden vi har brug for, og få et samarbejde omkring interventionen. Det har også meget at sige hvordan man er som terapeut. En ting er om rammerne lægger op til det, men om man så også formår som terapeut at praktisere det, det er en anden ting. Der er nogen borgere som ikke direkte siger fra, men virkelig skal opfordres, og virkelig, virkelig, virkelig have massiv opfordring til bare at hoppe ud af sengen. og der prøver man bare sit bedste fordi man ved. jeg havde en cancer borger som var rigtig rigtig afkræftet, han spiste stort set ikke noget, og han gav udtryk for at han rigtig gerne ville træne og opnå en eller anden ændring i sit liv, men han handlede bare ikke på det. og jeg er opmærksom på borgerens værdier Det må være det optimale må være at man helt fra starten møder borgeren på samme niveau. Man er en ligeværdig samarbejdspartner i interventionen og man udviser respekt. Helt fra starten gør man sig klar på hvad det er der er vigtigt for borgeren, og hvad man skal arbejde med. Man er i tæt dialog, sætter mål i samarbejde med borgerne, udfører træningen, i en ligeværdig samarbejdsproces. Man holder hele tiden borgeren orienteret, og borgeren føler sig inddraget i processen. vil. En borger ringede til mig og truede mig i telefonen. Han truede mig med at ville slå mig ihjel. Den måde jeg lærer dem bedre at kende som personer, er ved at jeg spørger bredt ind til dem som person. Det er grundlaget for at kunne arbejde kc, at kende til flere ting omkring personen. Hvilken rolle har personen haft og hvad er det der har været vigtigt for dem? Ved de løbende samtaler igennem behandlingsforløbet lytter jeg til borgeren. På den måde finder jeg ud af hvad der er meningsfuldt og vigtigst for dem. Det handler om at tale sammen og høre hvordan det går dem, og så tilpasse behandlingen løbende. Det er ikke nødvendigvis efter første samtale man finder ud af hvad der er vigtigst for dem. Det kommer efter at man har skabt en relation, og borgeren føler sig tryg. Så fortæller borgeren hvordan de har det. Jeg synes vi systemisk ligger op til at gøre forløbene mere kc. I vores dokumentationssystem skal vi skrive en sammenfatning af borgerens ophold, og man skal så gengive hvad borgeren har givet udtryk for, om de er tilfredse, og om de har nået de mål de gerne ville. Plus i modtagelses 51

52 Forhindringer og udfordringer Jeg tror der er både gode og dårlige terapeuter, det har noget at gøre med hvor bevidst man selv er om hvordan man er som terapeut, og hvor bevidst man er om sine begrænsninger og ressourcer for at ku tilbyde borgeren det bedste. For netop at arbejde kc må man også nogle gange trække på nogle kollegaer, hvis man ikke kan få den gode kemi med borgeren. Det kan være noget hos borgeren og det kan være noget hos mig. Det er sådan set lige meget men hvis det ikke kommer borgeren til gode så må man prøve noget andet Der er helt klart nogen terapeuter som ikke burde være blevet terapeuter. Nogen der ikke har den grundlæggende evne eller empati for at sætte sig ind i andres behov, og så kan man ikke arbejde kc det kan man ikke. Den største udfordring der kan forhindre mig i at arbejde kc, det er borgere der har nedsat kognition. Dem der kommer med demens sygdomme eller generelt dårlig kognition også pga. alderen, der ikke kan give udtryk for deres ønsker og behov, fortælle om deres habituelle niveau, fortælle om deres fremtidsønsker eller forventninger til opholdet her, dem der ikke kan italesætte eller reflektere over det, de giver det nogle store udfordringer for at arbejde kc. Jeg vil gerne have mere tid til borgeren. Ressourcerne her er betyder at vi har super travlt, så at kunne tage sig mere tid fx at ku lave COPM noget oftere... Det er igen en prioritering. Det kan være givet rigtig godt ud at lave et copm interview, men jeg prioriterer bare oftest i pressede situationer at det må foregå via samtale. Det er super utilfredsstillende at alt det man lærer under studiet overhovedet ikke er sådan i praksis. Der skal man nå det hele på den halve tid, og der kan man ikke nå de ting. Så ressourcerne her har helt klart en indflydelse på det. I forbindelse med genoptræning af borgere med nedsat kognition så En udfordring kan være hvis borgeren er meget dårlig, altså rigtig rigtig syg og måske også lige ankommet hertil og er forvirret og ikke rigtig med i hvad der sker, eller er dement osv. så kan det være en udfordring at de ikke rigtig er i stand til at give udtryk for hvad det er der er vigtigt for dem. Nogen gange kan tiden være en faktor. Det er nogen gange nogen meget hurtige forløb vi har. Vi har nogen gange ikke særlig meget tid, som der måske burde være. Så det kan gå så hurtigt at man kan komme til at være mindre kc end man måske burde være. Det kan være svært at forklare borgeren hvis der ikke er genoptræningspotentiale. Det kan være en kæmpe udfordring for så er det særlig også sådan at de har nogen kognitive funktionsnedsættelser. Så kan det være svært at være rigtig kc og fortælle dem om hvorfor det er vi ikke træner videre da det jo er svært for dem at forstå. Der er mange ting som ikke er mulige fordi at vi befinder os på et træningscenter og ikke er i borgerens eget hjem miljø. Det kan være en begrænsning. Vi er et kommunalt genoptræningscenter og nogen gange betyder det bare at borgerne bliver sendt hurtigt videre i systemet. Det kan være en begrænsning for hvad man kan nå at træne og hvad man kan nå at gøre mens de er her. Det er samtalen er der også skabeloner for hvad man spørger ind til, hvor man også spørger til borgerens oplevelse, og det synes jeg er med til at gøre det kc. Det er vigtigt at borgerne i forbindelse med kc, også kan blive hørt, og at de har et talerør hvor de kan kommunikere igennem hvis der er noget de er utilfredse med eller noget der er vigtigt for dem. Der var der nogen situationer hvor, at det ville have været dejligt hvis jeg kunne have taget udgangspunkt i hvad borgeren ønskede, men hvor jeg har måtte trumfe de hjælpeforanstaltninger, der skulle til for at borgeren kunne være hjemme, igennem. Borgerne kan være i krise og ikke magte at komme hjem, og er ikke klar til at deltage i en dialog om hvad der skulle til. Der har været nogle situationer hvor jeg ikke har kunnet arbejde kc, hvor jeg ikke ved hvad jeg skal gøre for at kunne være det. Det er mest deres sygdomsmæssige situation og formåen der sætter begrænsninger for det kc arbejde det. Jeg har jo hørt hvad der var vigtigt for borgeren, og jeg ved hvad borgeren har opnået så på den måde synes jeg at jeg ved det, og at jeg ikke behøver at spørge ind til det, men jeg kunne egentlig godt blive bedre til at spørge om det. 52

53 inddrager vi i høj grad de pårørende for på den måde at tilgodese borgerens behov og ønsker. Det kan også give mange udfordringer, fordi at de kan have nogle rigtigt forventninger urealistiske og have nogle helt andre. Det kan give udfordringer, ift. at arbejde kc, og at tage udgangspunkt i borgerens ønsker og behov hvis hun har svært ved at give udtryk for dem. De pårørende kan have en klar forventning om daglig træning og gerne lidt hård træning. Det kan være rigtig udfordrende at de pårørende, er så ret urealistiske. De er måske i krise over borgerens nedsatte funktions niveau, og har et ønske om hvad hun skal kunne igen. Det kan være rigtig svært at sætte mål med borgeren, og ofte kan de faktisk ikke selv sætte mål, eller give udtryk for noget, fordi de er så dårlige når de kommer herud. Udfordringen ved målene er at borger ikke altid er realistisk ift. egne begrænsninger. Det kan handle om at borgeren ikke kan acceptere den situation han er i nu, og har et ønske om at opnå noget, selvom han ikke har selv har erkendt at det ikke er realistisk, han har ikke erkendt at han ikke kan opnå det igen. Vi skal gerne finde ud af hvad de skal genoptræne sammen. Igen er det svært for mange, at give udtryk for hvad det er de har behov for. Så nogen gange skal man bare prøve nogle ting af. Man skal prøve at gå en tur, prøve at tage dem på trapper, og snakke med dem om hvordan de synes det går. På den måde bliver de mere bevidste om hvad det egentlig er de har svært ved, og hvad det er egentlig de godt kunne tænke sig at kunne igen. ja, så igen, det der med udfordringen er jo at det ikke er helt de rigtige omgivelser. Vi har en travl hverdag, og man vil noget med penge. De skal hurtigt videre og så er der plads til en ny. Det at jeg skal dokumentere det, gør at jeg også spørger ind til det, men ellers har jeg ikke været så god til at spørge ind til det. For at motivere dem og prøve at få dem på benene, skal man måske gå lidt imod deres vilje nogen gange. De er ældre og svækkede og nogen gange skal man presse dem for at hjælpe dem over et gærde. jeg ved at det måske er lidt hårdt og jeg presser lidt på, og der kan man sige er det kc? 53

54 Ergoterapeuter nes forståelse af klientcentrering smadder gerne have mere tid til borgeren, og sætte sig meget mere ind i borgeren Jeg synes det er rigtig vigtigt at være kc, da det er det der afgør om det lykkes eller ej. Det er jo ikke min rehabilitering, det er jo borgerens. KC er vigtigt for at rehabiliteringen skal lykkes, og det er ikke tilfredsstillende for mig hvis jeg ikke arbejder kc. Jeg er jo ergoterapeut fordi det er sådan vi arbejder. Det er det der er essensen i ergoterapi, Fordelen og meningen med den kc tilgang er en vellykket intervention. Jeg kunne ikke arbejde som ET hvis jeg ikke arbejdede kc. Jeg synes faktisk ADL taxonomien hjælper mig med at være mere kc. Når jeg bruger den, så er det for at borger får synliggjort hvad det er borgeren er rigtig god til og hvad er det borgeren skal arbejde med. Så hvis jeg har lavet en adl vurdering og blevet enig med borgeren om at der er noget at træne på og han/hun er motiveret for det, så skitserer jeg ADL taxonomien med farverne og så hænger vi den op på borgerens skab nede på stuen. På den måde har borgeren ansvar for hvad skal der trænes på og hvad det er de skal blive bedre til. Så ja det tænker jeg er kc også. Jeg er god til at være kc fra starten da jeg har fokus på hvad det er der er vigtigt for borgeren. Det udgangspunkt jeg oftest bruger når jeg møder en borger det er at lave et COPM interview. Jeg starter ud med at lave COPM interviewet for at finde ud af hvad er det der er vigtigt for den her person, samt hvad det er for nogle aktivitetsproblematikker vi skal arbejde med. Her på stedet arbejder vi ud fra det Canadiske materiale, og vi har CPPF som arbejdsprocesmodel. Vi bruger CMCE færdighederne gennem hele arbejdsprocesmodellen for at arbejde kc. Det kan helt sikkert være udfordrende, men det er noget vi stræber efter at gøre. Jeg ved det er rigtig svært for mange af de gamle ET at bruge det nye materiale for det er ikke noget de er van til. Jeg synes COPM hjælper mig med at være KC. COPM hjælper mig til i starten at få et billede af personen ved at personen beskriver sit hverdagsliv og de ting der er vigtige for dem. Jeg synes at man får et rigtig godt billede af personen fordi man får borgeren til at fortælle om sig selv, og sit hverdagsliv, og hvad der er vigtigt for dem. Det giver mig et godt udgangspunkt for at lære borgeren at kende, og så får man jo de her meningsfulde aktivitetsproblematikker ud af det. Ved at bruge COPM starter vi ud med at finde ud af hvad det er der er allermest meningsfuldt for personen. Det hjælper mig til at være kc Det hjælper rigtig meget at der er et fælles udgangspunkt med at vi har det her materiale som vi arbejder ud fra, som er KC. De 10 nøglefærdigheder i CMCEen hjælper os også med at arbejde KC. Så det er helt sikkert en Ved KC forstår jeg at jeg tager udgangspunkt i hvad det er der er vigtigt og betydningsfuldt for den borger jeg er sammen med. Kc kan også være at få lavet en gensidig pagt med dem. Jeg synes det er meningsfuldt at arbejde kc, og jeg ser også en samfundsmæssig fordel ved det. Det kunne være godt at have bredere vifte af aktivitetsmuligheder så borgerne kunne træne i det de ønsker og det bliver mere meningsfuldt for borgeren. På den måde ville det også blive mere kc. Skal man som samfund bruge en masse ressourcer på noget som ikke er betydningsfuldt for borgeren? Der er ikke så mange penge i forvejen, så lad os ligge dem der hvor det giver mening. Det er jo også borgeren som har betalt skat. Kc bidrager med, at jeg i en tværfagliggruppe bliver et talerør for borgeren, ved at jeg beskriver hvad det er der er vigtigt for borgeren. På den måde er jeg med til at påvirke det tværfaglige samarbejde omkring en borger, og rette fokus hen mod det som borgeren synes er vigtigt. Jeg har ikke været inde og læse om kc, så jeg ved ikke engang helt hvilke værdier 54

55 fordel at vi har det udgangspunkt. Det gør det nemmere at arbejde kc. Det kan det fx være ikke særlig meningsfuldt for borgeren som udgangspunkt for borgeren at lave funktionstræning hver dag, og der er man nød til at gå ind og forklare at det er vigtigt at de får noget styrke i armene for at de skal kunne komme til at lave den aktivitet de gerne vil. Så selvom det måske i virkeligheden ikke er så meningsfuldt for borgeren, så kan man arbejde kc ved at gå ind og forklare hvad der er vigtigt og forhåbentligt få borgeren til at forstå det. Hvis det overhovedet ikke er vigtigt for borgeren at træne en aktivitet kan jeg jo ikke tvinge ham/hende så må jeg anvende CMCE færdighederne til at forsøge at forklare personen, hvorfor jeg synes det er vigtigt og hvad borgeren vil kunne få ud af det. Man kan ikke bestemme over borgeren og sige "ej nu skal vi træne det, det vil være godt", så i sådan en situation må jeg sige så træner vi ikke det. Det at være kc, er jo en helt grundlæggende værdi i ET. Jeg tror det er vigtigt for at opnå en succesfuld intervention, at man inddrager borgeren som ligeværdig partner og anerkender borgerens ressourcer, styrker og viden om dem selv for at få et vellykket forløb. Jeg tror det er rigtig vigtigt at borgeren føler sig inddraget. Det er både vigtigt at ET har fokus på kc, og at borgeren er åben for at indgå i den her samarbejdsproces. Det er vigtigt at praksisomgivelserne rummer plads til at man kan arbejde kc. du refererer til. Det her er min forståelse af det 55