1. Titel: Tenodese eller tenotomi af caput longum m. bicipitis brachii

Transkript

1 Kort klinisk retningslinje vedr. 1. Titel: Tenodese eller tenotomi af caput longum m. bicipitis brachii Ved patologi i bicepssenen, hvor der findes indikation for tenotomi af bicepssenen ved labrum, bør proceduren da suppleres med tenodese? Anbefaling: Der er ingen forskel i behandlingsresultat for bicepstenotomi og bicepstenodese for så vidt angår funktion, smerter og fleksionskraft i albuen. Bicepstenotomi kan derfor anbefales til de fleste patienter. Såfremt man ønsker at nedsætte risikoen for let nedsat supinationskraft, Popeye sign og kramper i bicepsmusklen kan bicepstenodese overvejes. Der gives en betinget anbefaling for tenotomi (+)(+) 2. Udarbejdet af Dansk Selskab for Skulder og Albue Kirurgi (DSSAK) og Dansk Selskab for Artroskopisk Kirurgi og Sportstraumatologi (SAKS) 3. Forfattere Jeppe Staghøj (YODA/DSSAK), Anne Kathrine Belling Sørensen (DSSAK+SAKS), Annika Winther (DSSAK), Jørgen Friis (SAKS), Morten Foverskov (SAKS), 4. Forventes godkendt forud for DOS kongressen 2019 efter høring på DOS hjemmesiden 5. Baggrund for valg af spørgsmål Caput longum fra bicepssenen har et intraartikulært forløb, som strækker sig fra det proksimale hæfte på den superiore del af labrum og tuber glenoidale til forløbet ned gennem sulcus bicipitis, hvor den er omgivet af en synovial omslagsfold. Ved smertegivende tilstande i skulderen kan der findes indikation for overskæring af senen (tenotomi) ved det proksimale fæste. Det er ikke fastlagt om senen i samme procedure bør fikseres på humerus (tenodese). Tenotomi uden refiksation er en relativt simpel kirurgisk procedure, som giver kortere operationstid, og der er ikke risiko for smerter fra fiksationsmateriale. Ved tenotomi kan der ses følger i form af nedsat styrke, kramper i bicepsmuskulaturen, dårligere funktionelle scores og kosmetiske gener fra muskelbugen, der beskrives som Popeye Sign (Skipper Skræk tegn). Det skal i denne KKR undersøges om bicepstenodese nedsætter risikoen for disse følger, og om tenodesen giver anledning til nye smerter eller komplikationer. Denne KKR forholder sig ikke til indikation for overskæring af senen, men udelukkende til fordele og ulemper ved isoleret tenotomi sammenlignet med tenotomi + tenodese når indikationen er stillet. Tenotomi uden fastgøring vil herefter blive betegnet tenotomi og tenotomi + tenodese vil blive betegnet tenodese. 6. Denne retningslinje omhandler

2 Tenodese eller tenotomi I de tilfælde, hvor der findes indikation for overskæring af den lange bicepssene, bør proceduren da laves med tenodese eller som tenotomi? Population: +18 år som får foretaget tenotomi eller tenodese Eksklusion: 0 Intervention: Comparator: Outcome: sign, Outcome (sekundært): tenodese tenotomi smerte, krampe i bicepsmusklen, funktionelt resultat, styrke, Popeye komplikationer/bivirkninger 7. Anbefaling Der er ingen forskel i behandlingsresultat for bicepstenotomi og bicepstenodese for så vidt angår funktion, smerter og fleksionskraft i albuen. Bicepstenotomi kan derfor anbefales til de fleste patienter. Såfremt man ønsker at nedsætte risikoen for let nedsat supinationskraft, Popeye sign og kramper i bicepsmusklen kan bicepstenodese overvejes. Der gives en betinget anbefaling for tenotomi (+)(+) Følgende symboler, indikerer styrken af anbefalingerne: = Stærk anbefaling for = Svag/betinget anbefaling for = Svag/betinget anbefaling imod = Stærk anbefaling imod God praksis. Anvendes hvor der ikke findes evidens på området, men hvor arbejdsgruppen ønsker at fremhæve særlige aspekter af anerkendt klinisk praksis. Følgende symboler angiver evidensniveau: (+)(+)(+)(+) = Høj (+)(+)(+) = Moderat (+)(+) = Lav (+) = Meget Lav 8. Litteraturen Litteraturen, der er inkluderet for det fokuserede spørgsmål, er følgende: Guideline: 0 Systematisk review: 4 Randomiseret klinisk studie som er publiceret efter seneste review: 3

3 I de systematiske reviews er der en del gengangere af de inkluderede artikler. Der er dog lidt variation i inklusionskriterier mellem reviews, og der er variationer i outcomes for metaanalyserne. Systematiske reviews, publiceret inden for de sidste 10 år er inkluderet, hvis de har et acceptabelt metodisk niveau vurderet ved AMSTAR (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews). Øvrige studier er kun inkluderede hvis de er publicerede efter det seneste review. 9. Evidens I dette afsnit laves gennemgang af evidensen for hvert enkelt outcome. Den samlede anbefaling ses i afsnit 7. Funktionelle scores: Der er ingen relevante funktionelle forskelle mellem tenotomi og tenodese. Litteraturen viser varierende resultater for funktionelle scores. I metaanalyser findes en lille forbedring i Constant score, men det er under det klinisk relevante[1]. American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score og University of California at Los Angeles Shoulder Score (UCLA Shoulder Score) er også rapporteret i en del af studierne, og her findes ikke nogen signifikant forskel. Stærk anbefaling for tenotomi. (+)(+)(+) Smerter: Der findes ikke nogen signifikant forskel i smerter i nogen af studierne. De fleste af studierne omhandler dog patienter, som også får lavet kirurgi i rotator cuff sener eller labrum. Betinget anbefaling for tenotomi. (+)(+)(+) Krampe i bicepsmusklen: 2 af de fire metaanalyser finder signifikant reduceret risiko for vedvarende muskelkramper ved tenodese frem for tenotomi angivet med henholdsvis OR=0.38 og RR=0.51 og. I de 2 andre er tendensen den samme, men fundet er ikke statistisk signifikant. Blandt de senere publicerede RTCs rapporterer Madani-Kivi et al 31% risiko for kramper ved tenotomi og 0% ved tenodese. Castricini et al finder ikke vedvarende kramper i nogen af grupperne. Svag anbefaling for tenodese. (+)(+) Styrke i fleksion: Samtlige studier viser at der ikke er signifikant forskel i styrken ved fleksion i albuen. Stærk anbefaling for tenotomi (+)(+)(+)(+) Styrke i supination: I to af de fire metaanalyser rapporteres på supinationskraft, og der findes ikke en signifikant forskel. I et nyere RCT af Lee et al. findes knapt 20% nedsat supinationskraft i tenotomi gruppen og næsten normal kraft i tenodese gruppen (index / for tenotomi og / for tenodese). I Lee s studie er tenodesen foretaget med borehul og interferensskrue. I metaanalyserne er der ikke stratificeret for bløddelstenodeser eller ossøst fikserede tenodeser. Den mere rigide knogle fiksation i Lee s studie kan muligvis forklare forskellen på resultaterne og den bedre styrke i tenodese gruppen. Der kan ikke anbefales for eller imod Popeye sign: Der er væsentligt øget risiko for Popeye deformitet ved tenotomi. Dette rapporteres i alle fire metaanalyser og i det nyere studie af Lee et al. Risikoen er øget 3-6 gange. Risikoen for kosmetisk deformitet er varierende fra studie til studie, hvilket kan skyldes forskel på, hvor stor en

4 ændring der skal være, før det registreres som deformitet. I de enkelte studier ligger risikoen for deformitet fra 0% til over 40% ved tenotomi og fra 0% til 17% ved tenodese. Samlet se er der en anbefaling for tenodese hvis det kosmetiske resultat er vigtigt. Stærk anbefaling for tenodese (+)(+)(+)(+) [2][3][4][5][6][7][8] 10. Arbejdsgruppens overvejelser Tenotomi er langt overvejende en procedure, der foretages på patienter med præeksisterende degenerative forandringer i den lange bicepssene. Dette afspejles i de publicerede studier, hvor hovedparten af patienterne er +50år. Hos unge patienter med traumatiske labrumskader som nødvendiggør overskæring af den lange bicepssene, bør fastgøring af senen overvejes i samråd med patienten, da den eksterne validitet af studierne i denne KKR ikke dækker denne gruppe. Der findes forskel i risiko for kramper og for Popeye deformitet. Et nyere RCT har også vist forskel i supinationskraft. Det er dog ikke klart, hvad det reelt betyder for patienterne. Flere studier viser ingen forskel i patienttilfredshed, så det er muligvis negligeable gener. Der er ikke rapporteret med PROMs som er validerede specifikt til bicepspatologi. 11. Kvaliteten af evidensen Der er en blanding af randomiserede kliniske forsøg af moderat til høj metodisk kvalitet og prospektive og retrospektive kohorter af varierende kvalitet. De randomiserede studier inkluderer også patienter, som har fået foretaget rotator cuff kirurgi eller labrum kirurgi. Der er foretaget vurdering af betydningen af disse confoundere for hvert enkelte outcome. Det er noteret i Summary of Findings (SoF) tabellerne (bilag). 12. Andre overvejelser Tenodese giver længere operationstid end tenotomi, og der indsættes fremmedlegeme i form af anker/sutur. Det kunne give en højere risiko for infektion, men der er ikke rapporteret systematisk på infektionsrisiko i studierne. Alvorlige komplikationer som humerusfraktur og skade på den muskulokutane nerve er beskrevet kasuistisk ved tenodese[9][10]. Flere studier rapporterer på patienttilfredshed, og her er der ikke forskel på trods af forskelle i Popeye deformitet. Det kunne være en indikator for at de fleste patienter, finder den kosmetiske ændring negligeabel. 13. Bilag AMSTAR vurderinger for inkluderede metaanalyser Cochrane risk of BIAS tool for inkluderede RCTs SoF tabeller for alle de inkluderede studier Figur over søgestreng

5 14. Litteraturliste [1] J. Kukkonen, T. Kauko, T. Vahlberg, A. Joukainen, and V. Äärimaa, Investigating minimal clinically important difference for Constant score in patients undergoing rotator cuff surgery, J. Shoulder Elb. Surg., [2] R. Castricini et al., Tenodesis is not superior to tenotomy in the treatment of the long head of biceps tendon lesions, Knee Surgery, Sport. Traumatol. Arthrosc., [3] H. J. Lee, J. Y. Jeong, C. K. Kim, and Y. S. Kim, Surgical treatment of lesions of the long head of the biceps brachii tendon with rotator cuff tear: A prospective randomized clinical trial comparing the clinical results of tenotomy and tenodesis, J. Shoulder Elb. Surg., [4] M. Mardani-Kivi, M. Karimi Mobarakeh, S. Keyhani, M. H. Ebrahim-Zadeh, and Z. Haghparast Ghadim-Limudahi, Treatment of Long Head of Biceps Tendon Lesions Together with Rotator Cuff Tears: Which Method is Preferred? Tenotomy or Tenodesis, Tech. Shoulder Elb. Surg., [5] N. Gurnani, D. F. P. van Deurzen, V. T. Janmaat, and M. P. J. van den Bekerom, Tenotomy or tenodesis for pathology of the long head of the biceps brachii: a systematic review and meta-analysis, Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy [6] T. Leroux, J. Chahal, D. Wasserstein, N. N. Verma, and A. A. Romeo, A Systematic Review and Meta-analysis Comparing Clinical Outcomes After Concurrent Rotator Cuff Repair and Long Head Biceps Tenodesis or Tenotomy, Sports Health, [7] H. G. A. Ge, Q. Zhang, Y. Sun, J. Li, L. Sun, and B. Cheng, Tenotomy or tenodesis for the long head of biceps lesions in shoulders3/28/2015 6:11:18 PMA systematic review and meta-analysis, PLoS One, [8] X. Shang, J. Chen, and S. Chen, A meta-analysis comparing tenotomy and tenodesis for treating rotator cuff tears combined with long head of the biceps tendon lesions, PLoS One, [9] S. N. Reiff, S. J. Nho, and A. A. Romeo, Proximal humerus fracture after keyhole biceps tenodesis., Am. J. Orthop. (Belle Mead. NJ)., vol. 39, no. 7, pp. E61-3, [10] H. Ma, A. Van Heest, C. Glisson, and S. Patel, Musculocutaneous nerve entrapment: An unusual complication after biceps tenodesis, Am. J. Sports Med., vol. 37, no. 12, pp , English summary

6 Tenodesis or tenotomi for the long head of the biceps a short clinical Danish guideline (KKR) Jeppe Staghøj MD, Annika Winther MD, Jørgen Friis MD, Morten Foverskov MD,, Anne Kathrine Belling Sørensen MD Background: The long head of the biceps runs intraarticularly through the shoulder joint and this proximal part of the tendon is believed to be a possible pain generator. Cutting the tendon from the proximal insertion is a well-known treatment. Cramping pain, Popeye deformity, loss of supination strength and lower functional level can be seen after this procedure. Re-fixation/tenodesis to achieve correct length of the muscle belly may alleviate the symptoms but some argue that it will just prolong the time of the procedure with no functional benefits. The aim of this literature study is to compare the two treatment options, to provide a short clinical Danish guideline. Findings: A systematic literature search and evaluation of the quality of the papers provided four systematic reviews with metanalyses and 3 RCTs published after the systematic reviews. There is no advantage of tenodesis for function, pain and elbow flexion strength. The functional scores are not specifically validated for biceps pathology. Tenodesis lowers the risk of Popeye deformity but patient satisfaction is high in both groups, so Popeye deformity appears to be of less importance for the patients. There might be superior supination strength with tenodesis, but elbow flexion strength is not affected. There are divergent results reported for cramping pain and the importance for the patients is unknown. Recommendation: Tenotomy is recommended for most patients, as this is a simple procedure with a low rate of complications and with high patient satisfaction. Tenodesis could be considered for younger and physically active patients to lower the risk of Popeye sign and reduced supination strength.