1. Indledning Formål Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger Organisering og medlemmer

Transkript

1

2

3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Formål Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger Organisering og medlemmer Forløbsprogrammets opbygning Baggrund Kroniske hjertepatienter - i tal Fastlæggelse af patientmålgruppe Afgrænsning af rehabiliteringsindsatsen Hjerterehabilitering fælles tilgang Organisering af indsatsen samt stratificering Stratificering af patienter med kronisk hjertesygdom Vurdering af sygdomskompleksitet Stratificering i et udviklingsperspektiv Vurdering af egenomsorgsevne Tovholder og forløbskoordinator Overgange og kommunikation mellem sektorer Almen praksis Den sundhedsfaglige indsats i almen praksis Forebyggelse og identificering af risikofaktorer Tidlig opsporing Udredning og diagnostik, herunder henvisning til kardiologisk speciale Individuel behandlingsplan Henvisning til kommunale tilbud sundhedsfremme og forebyggelse m.v Kontrol og opfølgning, herunder revision af behandlingsplaner Kommunikation mellem sektorer (praksissektor) Den kommunale indsats Forebyggelse af kronisk hjertesygdom (borgerrettet forebyggelse) Rehabilitering i kommunalt regi af borgere med kronisk hjertesygdom Let henvisningsadgang Faglige kompetencer for gennemførelse af et kommunalt rehabiliteringstilbud Indsats og effekt skal dokumenteres og monitoreres Den sundhedsfaglige indsats på sygehusene Udredning og behandling under indlæggelse Ambulant udredning og behandling i pakkeforløb Andre kroniske hjertesygdomme - ikke omfattet af pakkeforløb Opfølgning og kontrol Hjerterehabilitering Tværsektorielle overgange i rehabiliteringsforløb Indsats og effekt skal dokumenteres og monitoreres Implementering og revision af forløbsprogrammet

4 7.1. Implementering Aktiviteter og tidsplan for implementering Evaluering og revision af forløbsprogrammet Monitorering af kvalitet Diagnose- og kontaktregistrering Monitorering af kvalitet...54 Bilag 1 - Begreber og ordforklaring Bilag 2 - Eksempel på kommunalt rehabiliteringsforløb i Region Sjælland...59 Bilag 3 Deltagerliste projektgruppe Bilag 4 - HAD Scale, Leeds, Dansk version

5 1. Indledning 1.1. Formål Nærværende forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for mennesker med kronisk hjertesygdom på sygehuse, i kommuner og i almen praksis i Region Sjælland. Forløbsprogrammet skal kunne benyttes som et arbejdsredskab af den enkelte fagperson i kontakten med patienten. Formålet med programmet er at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, fokus på inddragelse af patientens egne ressourcer, pårørende mv., en fælles forståelse for opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Formålet er endvidere at sikre en fælles standard for behandling, kontrol og rehabilitering, herunder patientrettet forebyggelse, for mennesker med kronisk hjertesygdom i Region Sjælland. Programmet er desuden dynamisk, idet det årligt vil blive tilpasset ændringer i de kliniske retningslinjer, best practice og udvikling på området generelt. Anbefalingerne er udarbejdet med udgangspunkt i gældende lovgivning, nationale retningslinjer, relevante kliniske retningslinjer (hvor disse er tilgængelige) samt kronikermodellen og dennes centrale principper. Indsatsen skal tage udgangspunkt i evidens, når denne foreligger Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger Den primære målgruppe er fagpersoner i almen praksis, på sygehuse og i kommuner, som omgås patienter med kronisk hjertesygdom. Dertil kommer andre personer, som ønsker indsigt i behandling, kontrol og rehabilitering af patienter med kronisk hjertesygdom, f.eks. planlæggere, politikere og patienter/pårørende mv Organisering og medlemmer En projektgruppe bestående af repræsentanter fra henholdsvis almen praksis, sygehuse og kommuner har varetaget udarbejdelsen af forløbsprogram for kronisk hjertesygdom. Gruppens sammensætning fremgår af bilag 3. 5

6 1.4. Forløbsprogrammets opbygning Udgangspunktet for programmet er Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model har fungeret som den grundlæggende ramme. Den konkrete udformning bygger på inspiration fra nationale anbefalinger, forløbsprogrammerne for kronisk hjertesygdom fra øvrige regioner samt de kliniske retningslinjer og vejledninger, der tidligere er udarbejdet i kommuner og på sygehusene i Region Sjælland. I nærværende program lægges der vægt på, at indsatsen for hjertepatienter skal foregå alle steder i sundhedsvæsenet, dvs. hos praktiserende læger, på sygehusene og i kommunerne, og samtidig at indsatsen bør foregå i et tværfagligt såvel som tværsektorielt samarbejde. Forløbsprogrammet består af en række baggrundsafsnit, som er fælles for alle tre sektorer. Dertil kommer tre sektorspecifikke kapitler. Disse tre kapitler kan tages ud af det samlede forløbsprogram og kan benyttes i den enkelte sektor Baggrund Kroniske sygdomme har de senere år været genstand for stadig stigende opmærksomhed både i sundhedsvæsenet og i samfundet generelt. Såvel børn som voksne kan have en kronisk sygdom, og det omfatter både somatiske og psykiske sygdomme. Ifølge Sundhedsstyrelsen er kronisk sygdom kendetegnet ved en række karakteristika som angivet i boksen nedenfor 1 : rehabilitering Kronisk sygdom er bl.a. karakteriseret ved følgende: Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død. Jo tidligere sygdommen opspores, jo større muligheder er der for at bedre prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats). Sygdommen har blivende følger. Der er behov for langvarig behandling eller pleje. Som en del af indsatsen for borgere med kroniske lidelser er Region Sjælland, kommunerne og de praktiserende læger i regionen i gang med at udarbejde forløbsprogrammer for kroniske sygdomme. 1 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom,

7 Et forløbsprogram for en kronisk sygdom defineres som 2 : En beskrivelse af den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle de involverede parter. Programmerne skal bruges som en vejledning i, hvordan den sundhedsprofessionelle indsats varetages for patienter med kroniske sygdom. Der sker i disse år en kraftig vækst i antallet af borgere med kroniske sygdomme i Danmark. Samtidig har der været en stigende anerkendelse af, at sundhedsvæsenet generelt ikke har behandlet kroniske lidelser på den måde, der er evidens for 3. Det drejer sig primært om manglende systematisk inddragelse af borgerens egne ressourcer i behandlingen og manglende brug af evidensbaserede kliniske retningslinjer. Ydermere er der ved kroniske lidelser ofte behov for en vedvarende behandlingsindsats på tværs af de forskellige sektorer i sundhedsvæsenet. Der stilles derfor særlige krav til samordning og koordination mellem aktører og sektorer i sundhedsvæsenet for at sikre gode forløb for borgere med en kronisk lidelse. I dag er der dog dokumentation for, at denne samordning ikke fungerer optimalt 4. Samlet set bør sundhedsvæsenet derfor anlægge et mere sammenhængende, længerevarende og helhedsorienteret og samtidigt individuelt perspektiv på den enkelte borger med kronisk sygdom, og der er derfor brug for et paradigmeskifte i måden, hvorpå sundhedsvæsenet håndterer kroniske lidelser 5. Det er netop i dette lys arbejdet med forløbsprogrammer for kroniske sygdomme skal ses. I forhold til andre initiativer som eksempelvis patientforløbsbeskrivelser, pakkeforløb og kliniske retningslinjer mv. (se figur 1) lægges der i forløbsprogrammerne således vægt på at sikre en kontinuerlig indsats, på tværs af alle tre sektorer i sundhedsvæsenet almen praksis, kommuner og sygehuse. Programmerne omhandler derved naturligt hele populationen med en given kronisk sygdom, hvorefter der kan defineres indsatser for undergrupper med særlige behov. 2 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen: Kronisk Sygdom. Patient, Sundhedsvæsen og Samfund Ibid. 5 Ibid. 7

8 Figur 1 - Sammenhængen mellem Forløbsprogram, pakkeforløb mv. Samtidigt skal programmerne medvirke til på den ene side at sikre, at sundhedsvæsenet agerer proaktivt i forhold til borgere med kroniske lidelser. Denne proaktivitet skal blandt andet medvirke til at sikre tidlig opsporing, samt at forebyggelse af progression i sygdommen og begrænsning eller udskydelse af eventuelle komplikationer forbliver central. På den anden side skal der fokuseres mere på at understøtte borgere med kroniske sygdomme i at udøve egenomsorg og mestre livet med kronisk sygdom. På den måde er forløbsprogrammerne netop en del af et paradigmeskifte, hvor sigtet med et forløbsprogram er at forbedre indsatsen i forhold til den samlede population med en given kronisk sygdom, og samtidigt sikre en optimal og individuelt tilpasset indsats til den enkelte patient. Figur 2 - kronikermodellen 8

9 En ofte benyttet model for indsats ved kronisk sygdom, the Chronic Care Model (figuren ovenfor), angiver bl.a. indsatsområder for en styrkelse af den sundhedsfaglige kvalitet, patientinvolvering og patienttilfredshed samt en mere effektiv ressourceudnyttelse. Midlerne til dette er en række mere præcise tiltag såsom støtte til øget egenomsorg eksempelvis via guidning, patientuddannelse, patientgrupper, brug af kliniske vejledninger, klinisk beslutningsstøtte, påmindelser til patienter og sundhedsprofessionelle samt brug af fælles informationsteknologi mv. Det er væsentligt at sikre, at de enkelte tiltag i den samlede indsats for patienter med kronisk sygdom organiseres på en hensigtsmæssig måde både på det patientnære niveau og på det organisatoriske niveau. Målet er at sikre sammenhæng mellem de forskellige sundhedsfaglige indsatser i et sygdomsforløb, at sikre, at de involverede sundhedsprofessionelle og patienten har en ensartet og fælles målsætning med forløbet, at personalet har eller tilegner sig de nødvendige kompetencer samt at sikre, at de enkelte komponenter i et forløb giver de klinisk bedst opnåelige resultater. I Region Sjælland ligger den sundhedspædagogiske tilgang på det patientnære niveau i forlængelse af kronikermodellen. I rehabiliteringsforløbet er der derfor fokus på, at en forudsætning for læring er, at den sundhedsprofessionelle tilrettelægger information, vejledning og undervisning, så det er tilpasset patientens behov og ressourcer Kroniske hjertepatienter - i tal Alle tal i dette afsnit er taget fra hjerteforeningens hjemmeside. Som det vil fremgå senere er patientmålgruppen for dette program patienter med kronisk hjertesygdom, dvs. snævrere end den gruppe som hjerteforeningens tal dækker. Desværre har det ikke været muligt at finde tal der dækker nøjagtig dette programs patientmålgruppe. Omkring danskere lever med en hjertekarsygdom. I en kommune med indbyggere er der ca borgere med hjertekarsygdom. Mellem og danskere har kronisk hjertesygdom pga. åreforsnævring i hjertet. Af dem lider ca af hjertekramper. De øvrige hjertekarsygdomme omfatter bl.a. hjertesvigt, hjerterytmeforstyrrelse, apopleksi (blodprop eller blødning i hjernen), hjerteklapsygdom, medfødt hjertesygdom, aortasygdom, arvelig hjertekarsygdom og åreforsnævring i benene. Hjertekarsygdom er den næst hyppigste dødsårsag blandt danskerne. 9

10 Dødelighed af hjertekarsygdom er faldet med 11 % fra 2005 til Det store fald i dødelighed af kronisk hjertesygdom forklares således: Godt halvdelen skyldes forebyggelsesindsats bl.a. mindre rygning, lavere blodtryk og lavere kolesteroltal i befolkningen. Knapt halvdelen skyldes bedre behandling - bl.a. hjertesvigtbehandling, bypass- og ballonbehandling og medicinsk behandling efter blodprop. Kønsforskelle Lidt flere kvinder end mænd dør af hjertekarsygdom i Danmark samlet set kvinder døde af en hjertekarsygdom i mænd døde af en hjertekarsygdom i Kvinder rammes generelt af hjertekarsygdom 8-10 år senere end mænd. Det skyldes formentlig, at de kvindelige kønshormoner beskytter mod hjertekarsygdom, indtil kvinder kommer i overgangsalderen. Social skævhed Personer med kort uddannelse og lav indkomst har væsentlig højere risiko for at blive indlagt for hjertekarsygdom end dem, der har en lang uddannelse og høj indkomst. Der er også stor social skævhed i antallet af dødsfald som følge af hjertekarsygdom for både mænd og kvinder. Mænd mellem år med lav indkomst har f.eks. 3-4 gange større risiko for at dø af hjertekarsygdom end deres jævnaldrende med høj indkomst. Antallet af kvinder med kort uddannelse, der dør af hjertekarsygdom, er stort set ikke faldet de sidste ti år, mens antallet af døde som følge af hjertekarsygdom i resten af befolkningen er faldet betydeligt. Behandling af hjertekarpatienter på hospital Flere end danskere indlægges hvert år for hjertekarsygdom i Danmark. I løbet af et år bliver det til over indlæggelser. Derudover har hjertekarpatienter kontakt med hospitalernes ambulatorier og skadestuer i alt gange på et år. De seneste opgørelser viser, at behandling af patienter, der indlægges med hjertekarsygdomme, koster næsten 5 milliarder kroner om året. Hertil kommer udgifter til receptpligtigt hjertemedicin og blodfortyndende medicin på 2,3 milliarder kroner. (Medicinudgifterne omfatter det samlede beløb, som patienterne og sygesikringen betaler). 10

11 2. Fastlæggelse af patientmålgruppe Forløbsprogrammets patientmålgruppe er patienter med kronisk hjertesygdom. Hovedparten af de veldefinerede og i Danmark hyppigst forekommende hjertesygdomme er kroniske. Symptombyrden for den enkelte patient er betinget af hjertesygdommens karakter og sværhedsgrad. Behovet for udredning, behandling og rehabilitering må derfor afpasses dette. Betegnelsen kronisk hjertesygdom er en samlet betegnelse for en række sygdomme i hjertet. De hyppigste kroniske hjertesygdomme kan opdeles i følgende grupper: Figur 3 Overblik over kroniske hjertesygdomme Diagnose ICPC2 (alm. praksis) ICD10 (Sygehus) Stabil angina pectoris K 74 I Akut koronart syndrom K 75 I Hjerteklapsygdom K 83 I33-39 og I05-08 Hjertesvigt K 77 I Afgrænsning af rehabiliteringsindsatsen I dette forløbsprogram beskrives såvel udredning, behandling og opfølgning som komponenter i den sundhedsfaglige indsats. I forhold til beskrivelsen af rehabiliteringsindsatsen, som er et led i opfølgningen, 11

12 afgrænses beskrivelsen i dette forløbsprogram til følgende 3 diagnoser 6 : iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og hjerteklapsygdom. Her kan alle tre sektorer være involveret i rehabiliteringsforløbet, og koordinationen er af stor betydning for at sikre et sammenhængende forløb. Dette gør sig i mindre grad gældende for patienter med hjerterytmeforstyrrelser, som for flertallets vedkommende vil kunne behandles tilfredsstillende hos egen læge og/eller på sygehus. Forløb for patienter med hjerterytmeforstyrrelser er derfor ikke beskrevet i afsnittet om hjerterehabilitering nedenfor, hvor omdrejningspunktet er koordinering og sammenhæng til kommunale tilbud Hjerterehabilitering fælles tilgang Rehabilitering er et begreb, der kan fremstå lidt uklart og det kan forveksles eller overlappe med andre begreber såsom genoptræning, revalidering mv. Det er vigtigt at sikre en fælles forståelse af begrebet, idet den betydning, begrebet tillægges, er med til at regulere og beskrive praksis. En ofte anvendt definition af begrebet stammer fra WHO:» summen af de aktiviteter, der er nødvendige for at påvirke de underliggende årsager til sygdommen i positiv retning og sikre patienterne det bedst mulige fysiske, mentale og sociale niveau med henblik på, at patienten ved egen indsats kan bevare eller genvinde en så normal funktion i samfundet som muligt«who, Hjerterehabilitering en medicinsk teknologivurdering 2006 I dette program arbejdes hen imod definitionen fra Hvidbogen om Rehabiliteringsindsatsen (2004), idet den fokuserer på at sætte borgeren i centrum. Emnet vil i øvrigt blive sat på dagsordenen ved de årlige revisioner af forløbsprogrammet. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfyldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. (Marseilisborg Centeret, 2004, Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, s. 16) På denne baggrund er målet for rehabiliteringsindsatsen at: give en grundlæggende viden om sygdommen og forståelse for sygdommen, risici samt muligheder for at leve med sygdommen. 6 Patienter udover disse diagnosegrupper vurderes individuelt. 12

13 understøtte den enkelte til en sundere livsstil. øge den enkeltes bevidsthed om hvad kroppen kan klare. støtte den enkelte i at tage vare på sig selv og tage medansvar for eget sygdomsforløb. fremme den enkeltes muskelstyrke og fysiske udholdenhed. medvirke til at reducere senfølger som følge af sygdommen. fremme evnen til igen at udføre hverdagsaktiviteter og vende tilbage til arbejdsmarkedet. Sygehuse, praktiserende læger og kommuner har fælles ansvar for hjerterehabiliteringen, der kan inddeles i 3 faser: Under indlæggelse (fase 1). Ambulant hjerterehabilitering i sygehus-regi eller i kommunalt regi jf. nedenfor (fase 2). Den sene opfølgnings- og vedligeholdelsesfase i kommunalt regi (fase 3). I praksis vil faserne kunne overlappe hinanden. Der kan f.eks. være gentagne indlæggelser og en permanent ambulant klinisk behandlingskontrol, der interfererer med rehabiliteringsforløbet. Såfremt det kommunale tilbud er udbygget, kan den enkelte kommune efter aftale med specialeansvarlig overlæge på det enkelte sygehus varetage dele af rehabiliteringsforløbet i fase 2. Aftale fastlægges med reference til Regionens eksisterende retningslinjer (D4 instrukser: og Kommunikation mellem aktørerne er vigtig, og der arbejdes kontinuerligt på at styrke standardiseret og automatiseret elektronisk kommunikation. Delelementer i hjerterehabilitering, som fremhæves i de danske vejledninger 7, er individuel tilrettelæggelse af behandlingen. patientinformation og undervisning. fysisk træning. støtte til rygeafvænning. støtte til kostomlægning. psykosocial støtte. optimeret medikamentel behandling. risikofaktorkontrol, samt klinisk opfølgning og vedligeholdelse. Delelementerne foregår dels på sygehus, dels hos kommune og dels hos praktiserende læge og beskrives nærmere under de enkelte sektorafsnit. 7 SST, Hjerterehabilitering en medicinsk teknologivurdering (2006) 13

14 3. Organisering af indsatsen samt stratificering Forløbsprogrammet for patienter med kronisk hjertesygdom er den sygdomsspecifikke regionale udmøntning af Sundhedsstyrelsens generiske model for kronisk sygdom. Den generiske model er bygget op omkring stratificering af den kronisk syge og en gradueret indsats på baggrund af denne stratificering. Den valgte stratificeringsmodel for dette program beskrives i nedenstående Stratificering af patienter med kronisk hjertesygdom Alle patienter med kronisk hjertesygdom skal stratificeres med henblik på allokering til den, på det pågældende tidspunkt, mest hensigtsmæssige forankring af behandling og opfølgning. Stratificeringen er ikke endelig, da patientens tilstand kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Den enkelte patient bør inddrages i de konkrete overvejelser. Stratificeringen anvendes direkte ved planlægningen af den graduerede indsats. Ansvaret for stratificeringen ligger som udgangspunkt hos den læge, der har hovedkontakten til patienten, og stratificeringen kan i princippet foregå såvel i almen praksis, som i sygehusvæsenet. Der skal være størst mulig konsensus om stratificeringen blandt de involverede behandlere. Som udgangspunkt bør patienten første gang stratificeres umiddelbart efter, at diagnosen er blevet stillet. Efterfølgende foretages stratificeringen tilbagevendende, som minimum i forbindelse med årskontrollen, fordi sygdomsgraden kan variere. Patienterne stratificeres efter to dimensioner: 1) Sygdomskompleksitet en sammenvejning af comorbiditet og den enkelte lidelses stadium. Se afsnit ) Egenomsorgsevne bl.a. forstået som evnen til at tage vare på sig selv og medansvar for egen sundhed, sammenholdt med patientens behov for sundhedsprofessionel støtte. Se afsnit 3.3. De to dimensioner er nærmere beskrevet nedenfor. 14

15 3.2. Vurdering af sygdomskompleksitet Patientens sygdomskompleksitet vurderes ud fra sygdommens sværhedsgrad og/eller tilstedeværelsen af flere samtidige sygdomme. Stratificeringspyramiden anvendes til at placere behandlingsansvar mellem sygehus og praktiserende læge. Patienter, der indlægges med kronisk hjertesygdom, indlægges typisk akut og gennemløber en række specialiserede behandlingstiltag med en efterfølgende igangsætning af rehabilitering. Hjertepatienter adskiller sig fra andre kroniske patientgrupper ved, at sygdommens intensitet i denne periode generelt medfører, at sygdomskompleksiteten ofte er karakteriseret af en høj grad af kompleksitet. Sygdomskompleksiteten kan ændres over tid. Patienter, der er stabiliseret, vil blive fulgt løbende i almen praksis, som har mulighed for efter behov at indhente kardiologisk specialrådgivning eller for at genhenvise patienten til ambulant undersøgelse. Kompleksiteten vil fortsat kunne vurderes som stor, såfremt hjertesygdommen ikke har fundet et stabilt leje eller såfremt patienten har alvorlige konkurrerende lidelser og/eller at der i tilknytning til hjertesygdommen er eller opstår komplikationer, som stiller særlige krav til behandling og rehabilitering. Nedenstående model er et forsimplet billede af virkeligheden og tjener derfor alene som illustration af, hvornår sygehus og praktiserende læge skal på banen i behandlingsforløbet. Stratificeringen kan således anvendes som en støtte i tilrettelæggelsen af det individuelle behandlingsforløb for den enkelte patient. Primært behandlingsansvar: IV Sygehus II+III Sygehus og praktiserende læge Figur 4 Behandlingsstratificering IV III II Kategori IV: Ustabil AKS m angina/dyspnø Dekomp. Hjertesvigt*/klap (NYHA III +IV) AFLI betydende symptomer Høj INR med betydelig blødningsrisiko Kategori III: AKS Hjertesvigt*/klap NYHA II-III med komorbiditet svært at nå gældende behandlingsmål Høj grad af genindlæggelser Kategori II: Hjertesvigt* NYHA II+III Hjerteklap: Klinisk og EKKO kontrol AFLI, AK-beh. Praksislæge I Praktiserende læge I Kategori I: Iskæmikere stabile Hjertesvigt* NYHA I-III stabil Stabile kronisk hjertesyge AFLI pt. velbehandlede Kliniske risikofaktorer for hjertesygdomme * nyopdagede hjertesvigtspatienter er akutte pakkeforløbspatienter 15

16 De fire kategorier beskrives nærmere nedenfor. Det er dog vigtigt at bemærke, at modellen alene beskriver, hvordan behandlingsansvaret er fordelt mellem praktiserende læge og sygehuset. Kommunen har tilbud og inddrages i alle kategorier, hvis egenomsorgsevnen er ringe. Se afsnit 3.3 nedenfor for vurdering af egenomsorgsevne. For alle kategorier gælder det, at risikofaktorer skal monitoreres efter gældende regelsæt. Kategori I Patientkategori med stabil kronisk hjertesygdom. Patienter med iskæmisk hjertesygdom, der har gennemgået fase 1 og 2. 8 Patienter, der bør følges livslangt mhp. risikofaktormonitorering. Stabile hjertesvigtspatienter (NYHA 9 I II, stabil), optitreret til måldosis. jvf. gældende retningslinjer fra DCS (Dansk Cardiologisk Selskab). Denne gruppe følges af egen læge, som er ansvarlig for at vurdere den enkelte patients egenomsorgsevne. Ved forringet egenomsorgsevne skal egen læge anvise til en sundhedsfremmende og støttende indsats i kommunalt regi. Kategori II Patientkategori med lettere problemstillinger i relation til kompleksitet og risikofaktorer. Patienter med AFLI 10, der responderer på medicinsk behandling iværksat efter gældende retningslinjer. Disse patienter er evt. forsøgt DC-konverteret 11. Følges hos egen læge mht. livslang AK-Behandling 12, hvor det er indiceret. Patienter, der kun responderer på flerstofbehandling og ikke når behandlingsmål. Patienter med velbehandlet hjertesvigt NYHA II-III. Hjerteklappatienter følges klinisk og/eller med ekko. AFLI-patienter overvejende velkontrolleret, men kan have behov for specialistbehandling i perioder. Denne gruppe følges primært af egen læge, men kan indimellem kortvarigt være tilknyttet sygehuset. Egen læge er ansvarlig for at vurdere patientens egenomsorgsevne og skal ved forringet egenomsorgsevne anvise til en sundhedsfremmende og støttende indsats i kommunalt regi. 8 Hjerterehabiliteringsforløbet kan inddeles i 3 faser: under indlæggelse (fase 1) den ambulante hjerterehabilitering i sygehus-regi (fase 2). den sene opfølgnings- og vedligeholdelsesfase i kommunalt regi (fase 3). 9 NYHA (New York Heart Association) NYHA I: ingen symptomer, NYHA II: lettere symptomer, NYHA III: betydelige symptomer, NYHA IV: symptomer i hvile (se endvidere bilag). 10 AFLI = Atrieflimren. 11 Hos nogle patienter med tilfælde af hurtig eller uregelmæssig hjerterytme kan den normale hjerterytme genetableres med et elektrisk stød DC-konvertering. 12 AK-behandling = blodfortyndende behandling. 16

17 Kategori III Patientkategori med kompleks sygdom, flere risikofaktorer og højere grad af comorbiditet. Patienter med iskæmisk hjertesygdom, der har gennemført fase 1 og 2. Der er comorbiditet og flere risikofaktorer. Stabile AKS 13. Patienter med velbehandlet hjertesvigt NYHA II-III, kompliceret med comorbiditet. Høj grad af genindlæggelser. Manglende eller nedsat compliance. Hjertesvigts/klap-patienter med gentagne dekompensationsepisoder. Tiltagende symptomer. Uafklarede forløb/plan. Denne patientgruppe følges både på sygehuset og hos praktiserende læge. I perioder, hvor sygdommen er karakteriseret af at være ustabil, følges patientgruppen overvejende på sygehuset. I denne kategori er det særlig vigtigt med dialog, der fører til klar ansvarsfordeling. Egen læge og den sundhedsfaglige person på sygehuset, der har bedst kendskab til patienten (læge, sygeplejerske eller fysioterapeut) er fælles ansvarlige for at vurdere patientens egenomsorgsevne og skal ved forringet egenomsorgsevne anvise til en sundhedsfremmende og støttende indsats i kommunalt regi. Kategori IV Patientkategori med akutte problematikker og kompleks sygdom, ofte med høj grad af comorbiditet samt mange risikofaktorer. Patienter med angina/dyspnø, ustabile AKS-patienter. Dekompenserede hjertesvigt/klap-patienter. NYHA III-IV. AFLI-patienter med akut frekvensregulerende behov for rytmeregulerende behandling. Patienter hvor avanceret antiarytmisk behandling er påkrævet. Høj INR 14 med betydelig blødningsrisiko. På grund af akut specialiseret behandlingsbehov og den høje sygdomskompleksitet følges denne patientgruppe overvejende på sygehuset og optimalt i tæt samarbejde med praktiserende læge. Egen læge og kontaktperson på sygehus (læge, sygeplejerske eller fysioterapeut) er fælles ansvarlige for at vurdere patientens egenomsorgsevne og skal ved forringet egenomsorgsevne anvise til en sundhedsfremmende og støttende indsats i kommunalt regi. Det er vigtigt at have sig for øje, at nogle patienter vil veksle mellem kategorierne. 13 AKS = Akut Koronar Syndrom. 14 INR = International Normalised Ratio blodets størkningstid 17

18 3.3. Stratificering i et udviklingsperspektiv Anvendelsen af en stratificeringsmodel som grundlag for en fremtidig kvalitetssikret tværsektoriel indsats over for kroniske sygdomme som hjertesygdom kræver: a. Relevant diagnostik af relevant population. b. Diagnoseregistrering. c. Status over sygdommens sværhedsgrad og komplikationer samt patientens uddannelsesbehov ved debut. d. Stratificering efter risiko og behandlingsbehov. e. Årlig systematisk vurdering af sygdomsstatus og uddannelsesbehov med efterfølgende fornyet stratificering og justeret behandlingsplan. f. Tværsektorielt tilgængeligt og brugervenligt system til systematisk registrering af relevante kliniske forløbsdata. Tilgangen til punkterne a, c, d, e er beskrevet i de enkelte sektorafsnit. Punkterne b og f vedrørende registrering er beskrevet i kapitel Vurdering af egenomsorgsevne 15 Uanset hvilken af de fire kategorier i stratificeringen patienten placeres i, kan kommunen drages ind efter en vurdering af egenomsorgen. Hvis egenomsorgen vurderes som ringe, kontaktes kommunen med henblik på at hjælpe patienten til et bedre sygdomsforløb. Egenomsorg varetages af personen selv eller/og af personens netværk. Det er vigtigt at være opmærksom på, at patientens egensomsorgsevne kan ændres gennem et sygdomsforløb. Det kan være en udfordring at opstille kliniske retningslinjer for vurdering af egenomsorg. Patienters evne til at udøve egenomsorg kan vurderes på baggrund af oplysninger om bl.a. alder, erhverv, uddannelsesniveau, socialt netværk, comorbiditet (herunder psykisk sygdom), misbrug, økonomi, boligforhold, arbejdsforhold, relation til partner, relation til familie og børn, tilstedeværelse af sygdom i nær familie og etnisk baggrund. 15 Kilder: Egenomsorg en litteraturbaseret udredning af begrebet, SST 2005; Meillier, L., 2007: "I gang igen efter blodprop i hjertet - socialt differentieret hjerterehabilitering"; Sundhedsstyrelsen, 2006 a: "Patienten med kronisk sygdom. Selvmonitorering, egenbehandling og patientuddannelse. Et idé-katalog"; Sundhedsstyrelsen, 2006: "Egenomsorg - et særligt perspektiv på forebyggelse og sundhedsfremme." 18

19 Tilsvarende kan der være områder, hvor patienten har dårlig egenomsorgsevne mens der samtidig er områder, hvor egenomsorgsevenen er god. Egenomsorgsvurderingen kan altså ikke ses som et sort-hvidt billede. Eksempelvis kan en patient udmærket være i stand til at varetage sin medicinering (god egenomsorgsevne), men ikke være i stand til at gennemføre et rygestop (dårlig egenomsorgsevne) og må derfor tilbydes hjælp til sidstnævnte. I stratificeringen forvaltes egenomsorg ud fra nedenstående forståelse: God egenomsorgsevne er kendetegnet ved en høj grad af evne til at deltage aktivt i egen behandling. Det betyder, at patienten er i stand til at følge en behandlingsplan, eksempelvis for medicinindtagelse. Patienten evner i høj grad at forebygge forværring af sygdom, samt at fremme egen sundhed ved høj grad af efterlevelse af anbefalede ændringer i livsstil. Patienten har en god sygdomsforståelse og er i stand til at indhente viden om sygdommen og dens konsekvenser. Til god egenomsorgsevne hører også evnen til at kunne reagere hensigtsmæssigt på afvigelser fra det normale, og på baggrund heraf selv at kunne tage og holde kontakten til sundhedsvæsenet. Ringe egenomsorgsevne er kendetegnet ved lav grad af ressourcer til og nedsat tro på (self-efficacy) selv at kunne håndtere de krav, som patienten er stillet overfor i relation til at håndtere sygdommen og dens fysiske, psykiske og sociale konsekvenser. Reduceret fysisk funktionsniveau, angst og depression er eksempler på følger af kronisk hjertesygdom. Patienten kan være karakteriseret ved forringet sygdomsforståelse, mangel på viden eller nedsat funktionsniveau, hvilket påvirker evnen til at kunne agere hensigtsmæssigt på symptomer og forværring i sygdomstilstanden. Dette kan vise sig ved problemer med selv at kunne monitorere behandlingen, ved problemer med administration af medicin og ved manglende overholdelse af aftalte kontroller. Denne patientgruppe har behov for ekstra støtte i sit behandlingsforløb til udvikling af en højere grad af egenomsorgsevne, hvor det er muligt. Der er behov for en tæt opfølgning af patienten, der går på, at der i samarbejde med patienten planlægges passende kontroller af sygdomstilstand og behandling. Kommunen inddrages med henblik på støtte til bedre egenomsorg. Ansvar for egenomsorgsvurdering En vurdering af egenomsorgsevne vil altid have et subjektivt præg, men det er vigtigt, at den altid foretages i samarbejde med patienten og eventuelle pårørende. Den praktiserende læge har som udgangspunkt det overordnede ansvar for egenomsorgsvurderingen. Dette ansvar kan flyttes til sygehuslæge efter konkret aftale og vurdering af den enkelte patient. Sundhedspersonale fra både sygehus og kommune, f.eks. hjemmeplejen, har ansvar for at opspore ændringer i egenomsorgskapaciteten og melde disse til den ansvarlige læge. 19

20 Ansvaret for stratificering af patienterne, hvor også egenomsorg medtages, ligger for patienter i kategori I og II hos praksislæge, i rollen som tovholder. Vurderingen dokumenteres og videregives i henvisninger til sygehusene og/eller til kommunen, hvis den er involveret i forløbet. I forhold til kategori III og IV vil det være den sundhedsfaglige person på sygehuset, der kender patienten bedst, der stratificerer og dokumenterer dette i epikrise til egen læge og, hvis kommunen er inddraget i forløbet, i kommunikationen mellem sygehus og kommune. I kategori IV, hvor sygdomssituationen er mest kompleks, kan stratificeringen både foretages af den sundhedsfaglige person, der kender patienten bedst på sygehuset og/eller af egen læge, hvis denne som tovholder kender patienten forud for kontakten til sygehus. Dette dokumenteres og videregives i henvisninger og epikriser imellem sektorerne Tovholder og forløbskoordinator Tovholder Sundhedsstyrelsen anbefaler i rapporten Forløbsprogrammer for kronisk sygdom generisk model, at alle patienter med kronisk sygdom har en tovholder, der har ansvaret for: 1. At sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats. 2. At vurdere patientens helbred løbende. 3. At følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats. 4. At bidrage til fastholdelse af behandlingsmål. Tovholderen skal sikre, at patientens helbred løbende vurderes, og at behandlingen fastlægges i forhold til sygdommens progression, samt at behandlingen er koordineret på tværs af sektorerne. Tovholderen skal følge de anbefalinger til opfølgning og rehabilitering, der er beskrevet i pakkeforløbene for hjertesyge. Det er som udgangspunkt patientens praktiserende læge, der har funktionen som tovholder. Den praktiserende læge kan uddelegere dele af opgaven til praksispersonalet. For patienter med fremskreden sygdom, der også følges i sygehusambulatorium, kan tovholderfunktionen deles mellem den praktiserende læge (generel tovholder) og speciallægen (specialespecifik tovholder). Der indgås i givet fald en konkret aftale mellem den praktiserende læge og speciallægen om varetagelse af funktionen. Det er den praktiserende læge, der tager initiativet. Hvis der indgås aftale om overdragelse af tovholderfunktionen, skal der af aftalen fremgå, hvem der informerer patienten. Den praktiserende læge følger patienten gennem hele sygdomsforløbet og får dermed en central rolle som tovholder i kraft af sin koordinerende, systematisk opfølgende, proaktive og fastholdende rolle. Som tovholder indgår den praktiserende læge i et formaliseret samarbejde med andre sundhedsprofessionelle, det kommunale sundhedsvæsen samt det specialiserede niveau på sygehuset. 20

21 Arbejdstilrettelæggelsen i almen praksis skal tilgodese patientens behov for en gennemgående funktion som tovholder, der har kendskab til patienten. Nogle patienter har i perioder af deres sygdomsforløb kun sporadisk kontakt til almen praksis. Det er i disse perioder særligt vigtigt, at den praktiserende læge bliver orienteret om, hvad der foregår på sygehuset via elektronisk journalnotat efter hvert ambulant besøg. Forløbskoordinator Nogle hjertepatienter er særligt sårbare og kan have behov for støtte, der ligger ud over det, som naturligt varetages af tovholderen, pårørende eller andre aktører, der er involveret i patientforløbet. Det kan dreje sig om patienter med fremskreden sygdom og mange gentagne indlæggelser, hvor der f.eks. kan være behov for en løbende og tæt koordinering mellem sygehusafdelingen, hjemmeplejen og socialrådgiver. Ifølge Sundhedsstyrelsen bør sårbare patienter tilbydes udvidet støtte ved en forløbskoordinator, der varetager følgende funktioner: 1. Koordinere den tværfaglige og tværsektorielle indsats samt opfølgning og justering. 2. Understøtte og fastholde patienten i behandling og rehabilitering. 3. Understøtte patientens muligheder for egenomsorg. 4. Aktivt formidle kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet under skift. Sundhedsstyrelsen påpeger dog, at der er behov for at indsamle konkrete erfaringer med funktionen. Der foregår en række afklarende aktiviteter i øvrige danske regioner/kommuner vedr. forløbskoordination, og der forventes således evidens for behov og hensigtsmæssig organisering i løbet af de næste par år. På denne baggrund vil behovet for forløbskoordination i Region Sjælland blive drøftet yderligere ved den årlige revision af forløbsprogrammet. I øvrigt varetages dele af den ovennævnte indsats i relation til implementering af hjertepakkerne jf. kapitel 6.2 i dette forløbsprogram Overgange og kommunikation mellem sektorer I de enkelte afsnit er der lagt vægt på aftaler omkring kommunikation mellem sektorer fra henvisning til afslutning af forløb, samt kommunikation i forbindelse med overlevering af opgaver mellem sygehusvæsen, almen praksis og kommuner. For at understøtte ambitionen om det sammenhængende forløb for patienter med kronisk 21

22 hjertesygdom er kommunikation og særligt elektronisk kommunikation - helt nødvendige redskaber for de parter, der skal samarbejde om indsatsen. Kommunikationen tilstræbes at foregå elektronisk og med anvendelse af MEDCom-standarder. Som eksempel elektroniske genoptræningsplaner. Herudover anvendes i samarbejdet den gode henvisning, den gode epikrise mv. 22

23 4. Almen praksis 4.1. Den sundhedsfaglige indsats i almen praksis Almen praksis skal fungere som tovholder for patienten med kronisk hjertesygdom. Indledningsvis gennem forebyggende, diagnosticerende og behandlende opgaver. Når og hvis indiceret skal almen praksis vurdere hjertepatienten med henblik på yderligere udredning, behandling og rehabilitering i et samarbejde med den specialiserede sygehusafdeling og kommunen. Uddybende skal almen praksis som tovholder sikre: Koordineringen af den samlede sundhedsfaglige indsats. At patientens helbred løbende vurderes. Systematisk opfølgning. Planlægning af patientforløbet. Bidrag til fastlæggelse og løbende revision af behandlingsmål. Vurdering af egenomsorgevne og handling ud fra dette. Tovholderfunktionen indebærer, at almen praksis guider patienten gennem sundhedsvæsenet. Egen læge har kendskab til patientens samlede helbred, egenomsorgsevne, netværk samt viden om hvilke andre forløb patienten har. Egen læge kan således medvirke til, at patienten får et hensigtsmæssigt forløb gennem sundhedsvæsenet og henvises til kommunen ved behov. Den sundhedsfaglige indsats i almen praksis tager udgangspunkt i evidensbaserede kliniske vejledninger fra DSAM og sundhedsstyrelsen Forebyggelse og identificering af risikofaktorer. Almen praksis skal i patientkontakten være opmærksom på patientens livsstil og ved behov tilbyde en forebyggende indsats i relation til risikofaktorerne rygning, kost, fysisk inaktivitet, alkohol og overvægt. Formålet er at mindske risikoen for, at sygdom opstår. Almen praksis kan i forebyggelseskonsultationer under anvendelse af den motiverende samtale ved praktiserende læge eller praksispersonale tilbyde individuel rådgivning og støtte af patienten med henblik på opnåelse af livsstilsændringer. Almen praksis kan også henvise til forebyggelsestilbud i kommunen. Retningslinjer for henvisning aftales mellem kommunen og lægelaug. Henvisning bør foregå elektronisk og ved brug af standardfraser omkring problemstillingen, mål for tilbud og evt. relevante øvrige oplysninger mhp. visitation. 23

24 4.3. Tidlig opsporing Patienter med kronisk hjertesygdom udgør en meget stor del af befolkningen og sygdommen medfører tab af leveår, livskvalitet og store udgifter for den enkelte såvel som for samfundet. Det er hensigtsmæssigt så tidligt som muligt at opspore og påvirke forløbet af kronisk hjertesygdom, før skaderne når at udvikle sig. Både når det drejer sig om hypertension, iskæmisk hjertesygdom, rytmeforstyrrelser og ved mere fremskredne stadier af hjertesvigt. Målgruppen omfatter både patienter uden symptomer på iskæmisk hjertesygdom og patienter med manifest iskæmisk hjertesygdom (post-ami, angina pectoris, bypass-opererede, ballondilatationsopererede m.fl.), idet denne patientgruppe har en forøget risiko for nyt myokardieinfarkt og død. 16 De indikationer, der for patienter uden symptomer på iskæmisk hjertesygdom bør udløse en risikovurdering i almen praksis er patientens ophobning af kliniske risikofaktorer, særligt med fokus på dyslipidæmi, hypertension, rygning og diabetes. Endvidere bør alle patienter med familiær disposition for hyperkolesterolæmi og hypertension eller som er familiemedlem til patienter med tidligt opstået iskæmisk hjertesygdom få foretaget risikovurdering i almen praksis. Risikoen skal ikke vurderes på baggrund af en enkelt risikofaktor, men på baggrund af patientens totale risiko for at få iskæmisk hjertesygdom. Konkret risikovurdering kan baseres på SCOREsystemet 17, som er beregnet til at forudsige patientens 10-års risiko for at dø af iskæmisk hjertesygdom. SCORE-systemet estimerer risikoen på baggrund af køn, alder, systolisk blodtryk, total kolesterol og rygning. Formålet med at foretage risikovurdering i almen praksis er at give lægen og patienten mulighed for at lægge en strategi, der kan standse sygdomsprogression. Strategien omfatter iværksættelse af forebyggende indsats der kan indeholde både rådgivning om og støtte til livsstilsforandringer samt farmakologisk behandling. Målene for lipidsænkende og antihypertensiv behandling findes i de gældende kliniske retningslinjer Almen praksis skal i forhold til tidlig opsporing også være opmærksom på patienter med type 2-diabetes og perifer aterosklerose, idet disse patientgrupper har forøget risiko for iskæmisk hjertesygdom Udredning og diagnostik, herunder henvisning til kardiologisk speciale I almen praksis er der fokus på tidlig opsporing. Patienter med kendte risikofaktorer følges. For patienter med hjertesuspekte symptomer, der henvender sig til almen praksis/vagtlæge (telefonisk eller i konsultation), bør udredning planlægges. Ved mistanke om akut koronart syndrom, livstruende hjerterytmeforstyrrelse, akut hjerteklapsygdom eller betydende hjertesvigt bør patienten indlægges til akut 16 Klinisk vejledning. Forebyggelse af iskæmisk hjerte-kar-sygdom i almen praksis. Dansk Selskab for Almen Medicin, SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation 24

25 udredning og behandling på specialafdeling jf. afsnit Ved stabile og ikke-livstruende symptomer kan udredning påbegyndes af egen læge, eller patienten kan henvises til praktiserende speciallæge eller ambulant udredning i sygehusregi, til hjertepakkeforløb. Egen læge følger guidelines, som ændres i takt med ny viden. Vejledninger fra DSAM danner grundstenene. Almen praksis behandler gruppen af patienter med enkel sygdom. Almen praksis laver undersøgelser og supplerer med paraklinik via laboratorier, og kan henvise til røntgen af thorax. Via kardiologisk afdeling kan der suppleres med yderligere diagnostik. Ventetiden følger ventetidsgarantierne. Almen praksis bør have mulighed for let kontakt til speciallæge på kardiologisk afdeling til faglig sparring. Supplerende undersøgelse For nogle patienter er der i forbindelse med udredning behov for at få foretaget supplerende undersøgelser i sygehusregi (eks. Ekkokardiografi, røntgen af thorax, Holter monitorering og evt. døgnblodtryk). Der sendes en henvisnings via edifact. Pakkeforløb På hjerteområdet er der beskrevet pakkeforløb for tre ikke-akutte livstruende sygdomme (hjertesvigt, hjerteklapsygdom og stabil angina pectoris). Et pakkeforløb beskriver hele det tids- og indholdsmæssige forløb fra begrundet mistanke om kronisk hjertesygdom, gennem udredning, diagnose, behandling og rehabilitering. Det er målet, at pakkeforløb kan bidrage til at skabe bedst mulige forløb med patienten i centrum. Almen praksis kan efter fastlagte procedurer henvise til pakkeforløb. En forudsætning for et hurtigt pakkeforløb er, at henvisningen indeholder sufficiente oplysninger om symptomatologi og risiko. Af praktiske årsager er det vigtigt, at patienten er til at træffe for hjerteafdelingen. Husk at anføre patientens mobiltelefonnummer, samt at bede patienten have mobiltelefonen på sig, så afdelingen let kan få fat i dem, På denne måde kan man hurtigt tilbyde patienten en tid til udredning. Henvisningen fremsendes elektronisk til kardiologisk/medicinsk afdeling. Gældende forløbsbeskrivelser for henvisning til pakkeforløb er tilgængelige på Den praktiserende læge er ved henvisning ansvarlig for at orientere patienten om muligheden for iværksættelse af pakkeforløb, herunder udlevere relevant informationsmateriale Individuel behandlingsplan Patienter med kronisk hjertesygdom, har ofte behov for en bred vifte af forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsatser udført af forskellige aktører. Som udgangspunkt er det den praktiserende læges opgave at være tovholder for patientens samlede forløb. I perioder kan den kronisk hjertesyge være indlagt på de specialiserede sygehusafdeling mhp. behandling og diagnostik. Patienten følges fortsat i almen praksis når patienten udskrives og evt. specialiseret rehabiliteringsforløb er igangsat. Almen praksis modtager i umiddelbar forbindelse med udskrivningen en epikrise, som redegør for aktuelle tiltag. 25

26 Som tovholder fastlægger egen læge i samråd med patienten en plan for patientens videre forløb gennem sundhedsvæsenet, og planen noteres i journalen. Behandlingsplanen beskriver status ud fra fagligt evaluerede og veldefinerede kriterier og kan for eksempel indeholde følgende fremadrettede punkter: Målsætning for indsatsen En målsætning for BT, kolesterolprofil, rygestop, motion og kostvaner. Hovedpunkter i behandlingen - Medicin status, NYHA klassifikation, træningsaktiviteter, registrering af BT, Puls, Rytme, Vægt og Højde. Herunder drøfte selvmonitorering (vægtkontrol, reagere på ændring/forværring i åndenød og funktionsniveau), egenbehandling og aftale antallet af kontroller ved lægen med aftalte mødetidspunkter. Henvisning til kommunale ydelser. Den praktiserende læge kan her anvende Sundhed.dk/SOFT til at finde kommunale sundheds og forebyggelses tilbud. Koordination med hjemmesygeplejen omkring observation og intervention. Dette ved brug af elektronisk korrespondance meddelelser til hjemmesygeplejen med besked om målepunkter og hændelser, som bør udløse henvendelse til lægen (f.eks. vægtøgning, åndenød etc.). Patienterne kan inddrages i Shared Care modeller med sygehusafdeling. I henhold til faglige anbefalinger indkaldes patienten én gang årligt til årskontrol, hvor man særligt fokuserer på stadie af sygdomsudvikling, konkurrerende sygdom/co-morbiditet og niveau af egenomsorgsniveau 18. I forbindelse med årskontrollen gennemgås medicinstatus, status på behandlingsmål (blodprøver inkl. elektrolytter, faste BS og lipidprofil, samt EKG), screening for depression eller angst, status for fysisk aktivitet og øvrig egenomsorg. Ud fra dette drøfter og evt. reviderer lægen målsætninger for det kommende års behandlingsplan med patienten. Af hensyn til en systematik tilgang kan det være hensigtsmæssigt at denne årskontrol lægges i den måned, patienten har fødselsdag. På lidt længere sigt vil kvalitetsarbejde baseret på datafangstrapporter kunne støtte op omkring passende temaer for de planlagte årskontroller og de med patienten fastsatte mål for det kommende års behandling Henvisning til kommunale tilbud sundhedsfremme og forebyggelse m.v. Ved identificering af personer med behov for intervention i forhold til livsstilsfaktorer kan almen praksis i henhold til sundhedsaftalerne ud fra en lægefaglig vurdering henvise patienten til livsstilsintervention i patientens hjemkommune. I forbindelse med henvisning til kommunale forebyggelsestilbud bør almen praksis orientere sig om indholdet i det kommunale tilbud, herunder eventuelle kriterier for deltagelse. Henvisning til kommunen er generisk. Det betyder, at den henvisende part her almen praksis beskriver patientens problemstilling og behovet for forebyggende tilbud, hvorefter det er op til kommunen at visitere borgeren til et konkret tilbud. 18 Egenomsorgsniveau bestemmes jf. afsnit 3.3. Det er grundlæggende et spørgsmål om at fastslå patientens indsigt i/uddannelse i deres sygdom og den livsstil som fremmer deres helbred bedst. Dernæst er det lægens opgave at afklare, hvorvidt patienten selv har ressourcer og evner til at leve hensigtsmæssigt, eller om der skal ordineres hjælp og supplerende behandlingstiltag. 26

27 De nærmere aftaler omkring henvisningens indhold aftales mellem den praktiserende læge og kommunen, således at henvisninger sendes i MedCom-standarden for elektroniske henvisninger til kommunen Kontrol og opfølgning, herunder revision af behandlingsplaner Kontrolhyppigheden fastlægges i et samspil mellem den praktiserende læge og patienten. I relation til et sammenhængende rehabiliteringsforløb for patienter med kronisk hjertesygdom bør almen praksis motivere og understøtte patientens gennemførelse af forløbet samt tilpasse behandlingsplan fastlagt på sygehus. Herunder bør den praktiserende læge være ansvarlig for optimering og kontrol af den medicinske behandling samt for henviste patienter med symptomer på angst, depression eller alkoholafhængighed, hvor den praktiserende læge forestår videre udredning og behandling Kommunikation mellem sektorer (praksissektor) I de enkelte afsnit er der lagt vægt på aftaler omkring kommunikation mellem sektorer fra henvisning til afslutning af forløb, samt kommunikation i forbindelse med overlevering af opgaver mellem sygehusvæsen og kommuner. Tilgængelighed er nøglen for at undgå tab af information såvel som sikring af gennemførelse af initiativer omkring patientens rehabilitering. Ved akutte problemer må kommunikationen bero på henvendelse til vagtholdet/akuttelefonen hos lægen. Ved ikke akutte problemstillinger kan elektronisk korrespondancemeddelelser sikre overlevering af nødvendig information og meningsudveksling mellem samarbejdsparterne. Endelig kan fortsat godt samarbejde sikres ved brug af de lokale praksiskonsulenter, som formidler problemløsninger mellem de involverede parter. 27