Klassifikation af lænderygbesvær

Transkript

1 S i d e 1 Klassifikation af lænderygbesvær Nedenstående bilag omhandler den biopsykosociale tilgang og forståelsesramme som vi arbejder ud fra, ved klinisk ræsonnering på evidensbaseret grundlag, i henhold til klassifikation af hvert enkelt patientforløb. Bilagsoversigt: Bilag 1 Biopsykosocial klassifikationsmodel april side 2 Bilag 2 Kronisk-multifaktorel oversigt... side 3-4 Bilag 3 BioPsykoSocial model... side 5 Bilag 4 Røde-flag... side 6-9 Bilag 5 Dura-Ekstrasegmentær smerte... side 10 Bilag 6 Strukturbaseret klassifikation Petersen/Laslett... side11-41 Bilag 7 MDT-kriterier... side Bilag 8 Mobilitet kriterier... side Bilag 9 Kontrol NMK kriterier... side Bilag 10 NMK testskema... side 55 Bilag 11 Specifikke Muskeltests Osullivan... side 56 Bilag 12 Muskulær Udholdenhed test evidens... side Bilag 13 Kondition test evidens... side Bilag 14 Smerter - klassifikation og definitioner... side Bilag 15 Vedvarende smerteproblem... side Bilag 16 STarT back screening tool... side Bilag 17 FABQ fear avoidance... side Bilag 18 Tampa-DK kinesiofobi... side Bilag 19 Depression ICD side 80 Bilag 20 Motivations afdækning... side Vi er ved at forfatte et kompendium, indeholdende undersøgelse og behandling ved lænderygbesvær, hvor ovenstående bilagsoversigt er grundlaget. Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

2 BioPsykoSocial klassifikationsmodel S i d e 2 Bilag 1 Vedvarende lænderygbesvær Røde flag: Cancer Inflammation Infektion Fraktur Cauda equina Specifik LRB Spondylolistese Degenerativ diskus + modic Diskusprolaps + radikulopati Spinalstenose Uspecifik LRB Bækkenrelateret besvær Smertetype Psykologi Socialt Biomekanik Nociceptiv Mekanisk Inflammation Iskæmi (Termisk) Neuropatisk Perifer Central Central sensibilisering (uden nerveskade) Blandede smerter Fear avoidance Kinesiofobi Katastrofetænkning Bekymring Stress Sygemelding Økonomi Job Familiære forhold Kontrol dysf Mobilitet dysf Fleksion (+/- rot) Fleksion Ekstension (+/- rot) Ekstension Frontal plan LF/ROT/SG Multidirektionel Belastnings komponent dominerende Somatisk lokal Somatisk refereret Somatisk viscera Projiceret - radikulær Ekstrasegmentær (dura, sympaticus) Håndtering Motivation Livsstil Fritid Sociale ressourcer Kulturelle faktorer Fysisk aktivitet Stillesiddende inaktiv dagligdag Fedme overvægt Rygning Søvnbesvær Syndromer (Petersen/Laslett) Reducerbart diskussyndrom Ikke reducerbart diskussyndrom Ikke mekanisk diskussyndrom Posturalt syndrom SI-leds syndrom Dysfunktions syndrom Facetledssyndrom Spinalstenose syndrom Neurodynamisk dysfunktionssyndrom Myofascielt smertesyndrom Abnormt smertesyndrom Komorbiditet K O N K L U S I O N Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

3 S i d e 3 Bilag 2 Vedvarende lænderygbesvær multifaktorel oversigt Pato-anatomisk Livsstil Genetisk Familiært Faktorer ved vedvarende lænderygbesvær Fysisk Nervesystem Psykosocialt Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

4 Søvnbesvær Kronisk stress Stillesiddende inaktiv dagligdag Fysisk aktivitet Rygning Fedme Strukturel patologi Identifikation af perifere smerte generatorer: Diskus, SI-led, neurogent væv, myofascielt, facetled, bindevæv Patoanatomisk S i d e 4 Bilag 2 Potentiel indflydelse på øvrige faktorer o Familiære smertetilstande o Pato-anatomiske faktorer o Psykologiske faktorer o Smertereaktion o Smertesensitivitet o Kropsholdning Livsstil Genetisk Familiært Faktorer ved vedvarende lænderygbesvær Fysisk Psykosocialt Nervesystem Varighed Nociceptiv smerte Central medieret smerte Sympaticus aktivitet Passive strukturers tolerance (hypermobil) Fysisk udvikling Skademekanisme Skadens historie og stadie Smerteområde: lokalt, generaliseret, refereret Smertereaktion: retning, centralisering Mekanisk kontra ikke-mekanisk provokeret Artikulær mobilitet Neurogent væv Myofascielt væv/ motorisk kontrol Hensigtsmæssig kontra ikke-hensigtsmæssig reaktion Bevægedysfunktion Kontroldysfunktion Aktivitetsniveau, kredsløb, styrke, udholdenhed Job, omgivelser hjemme, livsstil Ergonomiske faktorer Socialt Netværk; familie, venner, arbejde Arbejdsforhold (inkl tilfredshed) Økonomisk kompensation Kulturelle faktorer Sygemelding Psykologisk Personlighedstype Depression Stress Håndtering (coping) Angst (fear avoidance) Katastrofetænkning Frygt for smerter Kinesiofobi Motivation Forventning Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

5 Bilag 3 S i d e 5 Symptom område Røde flag Radikulopati Biomekanik Internt Spinal fraktur Alder > 50 år Neurologi Større traume Sm.fuld dislokation Sm ved palpation Cancer/infektion Tidl. episode med cancer Sx > 1 måned Konstante Sx Natlige smerter Generelt helbred Feber Træthed Vægttab Manglende appetit Thorakale Sx Familiære disp. Bh uden effekt 1 md. < 20 år > 50 år Cauda equina Inflammatorisk Lidelse Myelopati Nakkestivhed etc. SBT L4-S1 Krydset SBT L4-S1 Omvt SBT L1-L3 Sensibilitetstest Refleks: Patella L4 Achilles S1 Kraft: Hofteflex. L2 Knæekst. L3 Ankel dorsalflex L4 1. tå dorsalflex. L5 Ankel plantarflex S1 (Hofteext L4/5- S1/2) (Knæflex L5/S1) Dura Spinalstenose Mobilitet Fleksion Ekstension Rotation Lateral shift (+/- belastning) Kontrol Fleksion Ekstension (passiv aktiv) Lateral shift Multidirektionel (+/- belastning) Specifikke muskeltests Dybe abdominal Psoas Glut Max Multifidus Bækkenbund Muskulær styrkeudholdenhed Rygekstensorer Abdominalmuskler UE Kondition/ Kardiovaskulær formåen Biomekanik Eksternt Akut opstået Opstået over tid Belastninger: Arbejde, fritid, motion: Tungt Gentaget Ensidigt (tidligere aktuelt med relation til smerter) Smertemønster Psykologi Socialt Livsstil Kortvarigt 0-6 uger Længerevarende 6-12 uger Vedvarende > 12 uger PNS + Vævsstruktur Lokaliseret Diskus Myofasciel Facetled Bindevæv Perifer neurogen smerte SI-led CNS +/ Vævsstruktur Udbredt Allodyni Hyperalgesi Wind up Spontane Sx Sx ved forventning om smerter ved bevægelse Smerte ude af proportion med kliniske fund Non-organiske tegn Abnorm smerte Frygt for smerter Kinesiofobi Katastrofetænkning Depression Trist Nedtrykt Stress Hukommelse Koncentration Irritabilitet Vrede Søvnbesvær Håndtering Aktiv Passiv Uhensigtsmæssig/ Hensigtsmæssig Motivation Parathed Andre psyk. Lidelser Forventning Sygemelding Barrierer for TTA Forsikringssag Erstatningssag Arbejdsskade Pensionssag Revalidering Familiesituation Netværk Kulturelle faktorer Misbrug Genetiske faktorer Familieoplysninger Rygning Alkohol Søvnbesvær Inaktivitet Fedme Overvægt Konklusion Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

6 S i d e 6 Alvorlig patologi Prævalens < 2% Bilag 4 Mulig spinal fraktur Trafikuheld Faldulykke Mindre traume hos Bechterew- eller osteoporotisk patient Mulig spinal tumor, metastaser eller infektion (Prævalens < 1%) < 20 år eller > 50 år for symptomdebut Symptomer > 1 måned Konstante, tiltagende ikke-mekaniske symptomer (ikke bedring i liggende) Thorakale symptomer Tidligere historie med cancer, systemisk steroid brug, medicinmisbrug, immunsupprimerende medicin, diabetes Natlige smerter Feber Generelt dårligt helbred Uforklarligt vægttab Vedvarende, stærkt nedsat lumbalfleksion (< 5 cm) Udbredte neurologiske symptomer Strukturel deformitet Manglende effekt af konservativ behandling i løbet af 1 måned Mulig cauda equina Anæstesi i ridebukseområdet Nedsat sphinctertonus, fækal inkontinens eller urinretention Svære (> en nerverod) eller tiltagende neurologiske udfald i underekstremitet eller gangbesvær Inflammatoriske lidelser (Prævalens < 1%) Gradvis tiltagende før 40 år Markant morgenstivhed Vedvarende bevægeindskrænkning af columna i alle retninger Involvering af perifere led Iritis, psoreasis, colitis mv. Familiær disposition Røde flag hos børn Alder < 11 år Konstante symptomer der varer mere end et par uger Smerte der påvirker daglige aktiviteter og leg Spontan natlig smerte Feber Spinal deformitet på grund af kraftig muskel spasme Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

7 Alvorlig patologi - udfoldet version. Opdateret /TP Mulig spinal fraktur S i d e 7 Cervikal columna (især C2 eller C6-7). Prævalens 5-10% af bevidstløse efter uheld. Øget risiko: - Trafikuheld eller faldulykke. - Mindre traume hos Bechterew- eller osteoporotisk patient. - Alder > 50 år. - Lang tids brug af steroider. Reduceret risiko: - Ingen af ovenstående. - Alder < 65 år. - Ingen paræstesier i OE. - Påkørsel lige bagfra (vs fra siden). - Ingen smerte i midtlinien ved palpation. - Dobbeltsidig aktiv rotation > 45 grader. Thorakal columna (hyppig lokalisation for osteoporose) Øget risiko: - Se ovenfor under Cervikal columna og nedenfor under Lumbal columna. - Smerteprovokation under uvant belastning. Lumbal columna. Prævalens 6% efter traume. Øget risiko: - Trafikuheld eller større faldulykke (LR 13, sens.: 0.65, spec.: 0.95). - Alder > 50 år (LR 3, sens.: 0.78, spec.: 0.68). - Kvinde > 75 år (LR 4, sens.: 0.45, spec.: 0.90). - Mand > 75 år (LR 3, sens.: 0.15, spec.: 0.95). - Deformitet (LR 22, sens.: 1.0, spec.: 0.46). - Brug af steroider (LR 0, sens.: 0, spec.: 0.99). Bedste kombination: Alder > 50, kvinde, større traume, smertefuld dislokation, smerte ved palpation. Se i øvrigt ovenfor under Cervikal columna Lidelser i indre organer Thorakal columna Øget risiko: - Refereret smerte og hyperalgesi i trunkus-område sv.t. innervation (ex. myokardieinfakt, metastaser, lungeinfektion etc. ). - Neuro-vegative symptomer (sveden, kvalme etc.) eller følelsesreaktioner. Lumbal columna Øget risiko: - Se ovenfor under Thorakal columna. Bilag 4 Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

8 Mulig cancer S i d e 8 Thorakal columna (hyppig lokalisation for metastaser fra tumorer i lunger eller prostata/mammae) Øget risiko: - Se nedenfor under Lumbal columna og tidligere Lidelser i indre organer. - Nedsat bevægelighed. Lumbal columna. Prævalens %. Øget risiko: - Tidligere cancer (LR 24, sens.: 0.55, spec.: 0.98). - Symptomer > 1 måned (LR 3, sens.: 0.31, spec.: 0.90) - Ingen bedring efter behandling i en måned (LR 3, sens.: 0.3, spec.: 0.90). - Ingen bedring ved sengeleje (LR 2, sens.: 1.0, spec.: 0.46). - Kraftige smerter (LR 2, sens.: 0.23, spec.: 0.85). - Feber (LR 2, sens.: 0, spec.: 0.98). - Klinisk vurdering af specialist (LR 12, sens.: 0.38, spec.: 0.98). Bedste kombination: Alder > 50, tidligere cancer, uforklarligt vægttab, ingen bedring efter en måned (LR 2, sens.: 1.0, spec.: 0,60). Cervikal myelopati (hæmatom, traume, sclerose, tuberkulose etc.) Øget risiko: - Nakkestivhed. - Smerter i aksillen. - Neurologiske tegn i OE og UE, klonus, Babinski eller kildende fornemmelse midtthorakalt ved cervikal fleksion. Desuden: Sensibilitetsforstyrrelser på trunkus eller symptomdebut i form af gangbesvær p.g.a. spasme/parese tyder på cervikal eller thorakal myelopati. Øvrige røde flag Infektion i diski, facetled eller sacroiliacaled (især efter invasive indgreb eller absesser) Øget risiko: - Kraftige smerter i midtlinien. - Svært nedsat bevægelighed. - Smerteprovokation ved let hop og manuel perkussion på torntap. - Refereret smerte til UE. - Feber. - Immunsupprimerede patienter (i behandling med prednisolon eller cytostatika), - Diabetespatienter eller alkoholikere. NB: Alle tests skal ses i kontekst. Bilag 4 Referencer Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob.Chemother. 2010;65 Suppl 3:iii11-iii Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. Screening for malignancy in low back pain patients: a systematic review. Eur Spine J 2007;16: Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

9 S i d e 9 Bilag 4 3. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. A systematic review identifies five "red flags" to screen for vertebral fracture in patients with low back pain. J Clin.Epidemiol. 2008;61: Sizer PS, Jr., Brismee JM, Cook C. Medical screening for red flags in the diagnosis and management of musculoskeletal spine pain. Pain Pract. 2007;7: Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

10 Ektrasegmentær smerte: S i d e 10 Bilag 5 Somatisk meddelt smerte, der optræder i flere segmenter, kan skyldes durairritation. (Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Vol. 1: Diagnosis of Soft Tissue Lesions, 8 edition 1994, s ) Durasmertens ektrasegmentære udbredelsesmuligheder: Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

11 S i d e 11 Bilag 6 Indholdsfortegnelse: Indledning Algoritme for klassifikation af uspecifikke lænderygsmerter Arealmand Reducerbart discus syndrom Ikke-reducerbart discus syndrom Nerverodtryk Udførelse af neurologiske tests: Strakt benløft (L4/L5/S1): Krydset strakt benløfttest ( L4/L5/S1): Reflekstest: Test af muskelkraft: Sensibilitetstest: Ikke-mekanisk discus syndrom Posturalt syndrom SI-led syndrom Udførelse af test: Separation Kompression Posterior glidning ( P4) Bækkentorsion (Gaenslens test) Sacral springing Dysfunktion syndrom Facetledsproblem (foreløbige kriterier) Anamneseoplysninger ved facetledsproblem Spinalstenose syndrom Tegn på Spinalstenose Abnorm neurodynamik syndrom Udførelse af tests: Strakt benløft test Slump test Femoralis test Myofacielt smerte syndrom Udførelse af test: Abnorm smerte syndrom Udførelse af test: Overfladisk eller ikke strukturrelateret palpationsømhed Simulerede test ved axial tryk eller rotation Positiv strakt benløft test, der forbedres ved afledning Regional udbredelse af muskelsvækkelse eller sensoriske forstyrrelser Overreaktion ved test Syndromer under overvejelse: Motorisk Kontrol Syndrom... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Central Sensibilisering Syndrom Referenceliste: Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

12 Indledning Personer, som søger behandling for ondt i ryggen, er et stort diagnostisk problem. Betegnelsen lænderygsmerter er blot en beskrivelse for et symptom, som dækker over mange forskellige årsager til smerten. Hvor kommer smerten i ryggen fra? Dette emne har været kontroversielt igennem lægevidenskabens historie, og sofistikerede diagnostiske metoder som MR-scanninger, S i d e 12 blokader og EMG-målinger har været fremherskende. Imidlertid tyder den seneste forskning på, at det er muligt at identificere smertekilden bag symptomerne ved hjælp af patientens svar på kliniske tests. Mark Laslett og Tom Petersen, fysioterapeuter og PhD er har i en årrække forsket i spørgsmålet: Kan vi med bestemte smerteprovokationstests identificere den smertegivende struktur hos den enkelte patient såsom discus, sacroiliacaled, facetled, nerverod, perifert nervevæv og myofascielle strukturer? Svaret foreligger nu i form af et forslag til et klassifikationssystem af patienter med uspecifik lænderygbesvær. Klassifikationen indeholder 11 syndromer baseret på minimumskriterier bestående af fund ved anamnese og klinisk undersøgelse. Ved nogle syndromer foreligger evidens, som understøtter kriterierne. De kliniske tests er i stand til at identificere en bestemt smertegivende struktur med en acceptabel grad af nøjagtighed, og de er reproducerbare. Det gælder discus, sakroiliacaled og spinal stenose samt tillægskategorien klinisk tegn på nerverodtryk. Andre syndromer mangler stadig at blive evidensbaserede. Systemet er under stadig udvikling og modifikation afhængig af fremtidige forskningsresultater på området. Tom Petersens afhandling fra 2003 som giver den teoretiske baggrund for klassifikationssystemet kan downloades fra Bilag 6 Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

13 S i d e 13 Bilag 6 Algoritme for klassifikation af uspecifikke lænderygsmerter Ikke mekanisk discus syndrom Reducerbart discus syndrom Dominerende smerter over glutealfolden Posturalt syndrom SI-led syndrom MDT undersøgel se Ved dom. sympt. under glut. fold Test for rodtryk Dysfunktion syndrom Abnorm nervetension syndrom Ikke reducerbart discus syndrom Facetledsproblem Myofacielt smerte syndrom Inkonklusiv Dominerende smerter under glutealfolden Spinalstenose syndrom Abnorm smerte syndrom Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

14 S i d e 14 Bilag 6 Arealmand

15 Reducerbart diskussyndrom S i d e 15 Bilag 6 Definition: Lændesymptomer og/eller bensymptomer formodentlig forårsaget af ruptur af annulus fibrosusfibre med eller uden udsivning af nucleus pulposusmateriale, hvor det er muligt at reducere symptomerne ved hjælp af MDT-undersøgelse. Minimumskriterier: Mindst én bevægeretning er smertefuld og obstrueret. (Obstruktionen kan dog ændre sig som resultat af MDT). Som resultat af MDT-undersøgelsen sker en centralisering af symptomerne, som befinder sig i område 2, 3, 4, 5, & 6. Centralisering af symptomer i område 1: ved at symptomerne ophører ved test i én retning, og forbliver bedre som resultat. ved at symptomerne mindskes og at der samtidig produceres/øges symptomer og/eller bevægeobstruction ved test i modsat retning. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af reducerbart discus syndrom 46%. (Petersen et. al. 2004) Ikke-reducerbart diskussyndrom Definition: Lændesymptomer og/eller bensymptomer formodentlig forårsaget af ruptur af annulus fibrosusfibre med eller uden udsivning af nucleus pulposusmateriale, hvor det ikke er muligt at reducere symptomerne ved hjælp af MDT-undersøgelse. Minimumskriterier: Mindst én bevægeretning er smertefuld og obstrueret. Som resultat af MDT-undersøgelsen sker ingen centralisering af symptomerne, således at de forbliver bedre som resultat. Som resultat af MDT-undersøgelsen sker en perifelering af symptomerne. I område 6 ved at symptomerne øges og at der samtidig produceres/ øges bevægeobstruction. Symptomerne forbliver værre som resultat. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af ikke-reducerbart discus syndrom 1-3%.

16 S i d e 16 Bilag 6 Nerverodtryk Kriterier for rodtryk: Patientens dominerende symptomer er lokaliseret under glutealfolden, og der er oftest symptomer under knæniveau. Positiv Negativ Ikke undersøgt Strakt benløft test Højre Venstre Krydset strakt benløft test Højre Venstre Svækkelse af reflekser L 4 Patella Højre Venstre S 1 Achilles Højre Venstre Kraftnedsættelse L 2 Hofteflexion Højre Venstre L 3 Knæextension Højre Venstre L 4 Dorsalflexion af ankelled Højre Venstre L 5 Dorsalflexion af storetå Højre Venstre L 5/S 1 Knæflexion eller storetådorsalflexion Højre Venstre S 1 Plantarflexion af ankelled Højre Venstre Sensibilitetsforstyrrelser Højre Venstre Konklusion rodtryk (Positiv strakt benløft test + mindst én af øvrige tests positiv) Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af nerverodtryk 7%.

17 Udførelse af neurologiske test S i d e 17 Bilag 6 Strakt benløft (L4/L5/S1): Testes med patienten rygliggende. Benet holdes med strakt knæ og benet løftes. Testen er positiv, hvis patientens kendte bensmerter provokeres ved mindre end 60 graders elevation. Krydset strakt benløfttest ( L4/L5/S1): Testes med patienten rygliggende. Testen er positiv, hvis patientens kendte bensmerter provokeres ved elevation af modsatte ben mindre end 60 grader. Reflekstest: L4 - Patellarefleks: Testes med patienten siddende på briksen med 90 graders knæflexion. Patellasenen anslås. Der skal ses tydelig muskelkontraktion eller sving af underben. S1 - Achillesrefleks: Testes med patienten siddende på briksen med forfoden i gulvet. Achillessenen anslås. Der skal ses tydelig muskelkontraktion eller vip med foden. Test af muskelkraft: L2 hofteflexion: Testes rygliggende med 90 graders hofteflexion. L 3- knæextension: Testes rygliggende, med hofte + knæ i 90 graders flexion. L4- ankel dorsalflexion: Testes rygliggende, bilateralt. L5 - storetå-dorsalflexion: Testes rygliggende, bilateralt, på storetåens distale led. S1 - ankelplantarflexion: Testes rygliggende, bilateralt. Sensibilitetstest: Sensiibiliteten screenes dobbeltsidigt med en finger. Finder man områder med øget eller nedsat sensibilitet, kan ved behov testes specifikt med vatpind samt nål. Sensibilitetsforstyrrelser skal referere til det relevante dermatom-område. Ved behov kan nedenstående tests anvendes til at be-/afkræfte de øvrige fund: L4/5-S1/2 - hofteextension: Testes rygliggende: Pres benene ned i underlaget -Undersøgeren løfter patientens ben. Testen er positiv, hvis benet løftes, og negativ, hvis hele patienten løftes. L5/ S1- knæflexion: Testes siddende, eller rygliggende med 45 graders hofteflexion. Omvendt strakt benløft (L1/2/3): Testes med patienten sideliggende med flekteret knæ. Patienten trækker det nederste ben op til sig, og undersøgeren extenderer hoften på det øverste ben. Testen er positiv, hvis patientens kendte smerter provokeres Der skal være sammenhæng mellem symptomudbredelse og positive testsvar.

18 Ikke-mekanisk discus syndrom S i d e 18 Bilag 6 Definition: Lændesmerter med eller uden distalt refereret smerte, formodentlig forårsaget af nociceptoraktivitet i en kemisk sensitiv discus. Der er ikke tegn på en mekanisk påvirkelig discuslæsion, og inflammatorisk reaktion må formodes at være den væsentligste komponent i symptombilledet. Symptomerne over glutealfolden er dominerende. Minimumskriterier: Kriterierne for reducerbart discus syndrom og ikke-reducerbart discus syndrom er ikke opfyldt. Enhver testretning i MDT-undersøgelsen øger symptomerne. Symptomerne forbliver uændrede eller værre som resultat. Ingen testretning i MDT-undersøgelsen mindsker symptomerne eller får dem til at forsvinde. Bevægeligheden forbliver uændret som resultat af MDT- undersøgelsen. Mindst ét af øvrige diskuskarakteristika er tilstede (under revision): Kraftigste symptomer er i ryggens midtlinie eller dobbeltsidigt over S1-niveau. Symptomerne skifter side ved undersøgelse med enkeltsidige tests. Der er et lateral shift med sammenhæng til symptomerne. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af ikke-mekanisk discus syndrom 6%. Posturalt syndrom Definition: Lændesymptomer med eller uden distalt refereret smerte formodentlig forårsaget af mekanisk stræk på normalt bindevæv dette ved statisk belastning i yderstilling. Symptomerne over glutealfolden er dominerende. Minimumkriterier: Kriterierne for de 3 discus syndromer er ikke opfyldt. Intermitterende symptomer. Fuld bevægelighed i alle retninger. Gentagne bevægetest producerer ikke symptomer. Statiske belastninger i yderstilling over tid i mindst én retning producerer symptomer. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af posturalt syndrom 1%.

19 SI-led syndrom S i d e 19 Bilag 6 Definition: Lændesymptomer under S1-niveau med eller uden distalt refererede symptomer, formodentlig forårsaget af irritation af et sacroiliacaled. Symptomerne over glutealfolden er dominerende. Minimumskriterier: Kriterierne for discus- og posturalt syndrom er ikke opfyldt. Mindst 3 af følgende provokationstests er positive - d.v.s. provokerer patientens kendte symptomer: Separation Kompression Posterior glidning (P4) Bækkenrotation (Gaenslen) Sacral springing Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af SI-led syndrom 13%. Udførelse af test Alle nedenstående tests udføres først med let overpres, og derefter med kraftigt overpres (thrust). Separation Patienten rygliggende. Undersøgeren placerer basis af sine hænder på begge spina iliaca anterior superior. Undersøgeren placerer sig med sternum lodret over hænderne og strakte albuer. Derefter samles huden op lateralt for begge spina iliaca anterior superior og der presses med et fast tryk i posterior retning. Testen har til hensigt at sætte stræk på de anteriore iliosacrale ligamenter og komprimere den posteriore del af sacroiliacaleddet. Testen er positiv, såfremt patientens kendte smerter reproduceres.

20 S i d e 20 Bilag 6 Kompression. Patienten sideliggende. Undersøgeren placerer en flad hånd på udsiden af øverste cristakant med forstærkning af den anden hånd over spina iliaca anterior superior. Undersøgeren placerer sig med sternum lodret over hænderne og strakte albuer. Derefter presser lodret nedad med et fast tryk. Testen har til hensigt at sætte stræk på de posteriore iliosacrale ligamenter og komprimere den anteriore del af det øverste sacroiliacaled. Testen er positiv, såfremt patientens kendte smerter reproduceres. Posterior glidning ( P4). Patienten rygliggende. Ved højresidige smerter flekteres højre ben 90 grader i hoften. Adduktion og abduktion af hoften skal undgås. Undersøgeren placerer sin venstre hånd under sacrum og fatter med højre hånd om patientens højre knæ. Undersøgeren lægger brystet mod patientens højre knæ og presser nedad i lårets længderetning med et fast tryk. I tilfælde af venstresidige smerter gentages testen med venstre ben. Testen har til hensigt at fremkalde en dorsalglidning af ilium i forhold til sacrum. Testen er positiv, såfremt patientens kendte smerter reproduceres.

21 S i d e 21 Bilag 6 Bækkentorsion (Gaenslens test). Patienten rygliggende ved lejets venstre kant. Patienten holder sit højre ben flekteret maksimalt i hofte og knæ. Venstre ben ekstenderes i let abduktion, således at lår og underben kan hænge ud over kanten af briksen. (Obs.: Bløddelene må ikke klemmes på kanten af briksen). Undersøgeren lægger med sin højre underarm et fast overpres nedad på patientens flekterede højre knæ og lægger samtidig et fast overpres på patientens venstre ben med sin venstre hånd på patientens knæ. Testen gentages med venstre ben flekteret. Testen har til hensigt at bringe sacroiliacaleddet i yderstilling ved posterior rotation af det flekterede bens ilium i forhold til sacrum. Testen er positiv, såfremt patientens kendte smerter reproduceres. Sacral springing. Patienten fremliggende. Undersøgeren lægger sin håndbasis, forstærket af sin anden hånd, på patientens sacrum. Undersøgeren placerer sig med sternum lodret over patientens sacrum og strakte albuer. Der presses anteriort med et kraftigt tryk. Derefter placerer undersøgeren lateralkanten af sin hånd, forstærket af sin anden hånd, over patientens L5, og giver et tilsvarende anteriort tryk. Gentages over patientens L4,L3, L2 og L1. Testen har til hensigt at frembringe en anteriorglidning af sacrum i forhold til ilium. Endvidere at adskille om smerteprovokation ved denne manøvre er udløst fra sacroiliacaleddet eller fra lumbalcolumna. Testen er positiv, såfremt patienten angiver, at den kendte smerte reproduceres kraftigst ved tryk på sacrum.

22 S i d e 22 Bilag 6 Sacroiliacaled Positiv Negativ Separation Kompression (Smerteside op) Dorsalglidning (Thigh thrust) Bækkentorsion (Gaenslen) Sacral thrust (Stærkest smerte i.f.t. L 1-5) Lænd Højre SI Venstre SI Lænd Højre SI Venstre SI Lænd Højre SI Venstre SI Lænd Højre SI Venstre SI Lænd Højre SI Venstre SI Konklusion Sacroiliacaled-syndrom (3 positive ud af 5 tests) Dysfunktion syndrom Definition. Symptomer i lænd med eller uden distalt refereret smerte formodentlig forårsaget af mekanisk stræk på forkortet bindevæv ved belastning i yderstilling. Symptomerne over glutealfolden er dominerende. Minimumkriterier: Kriterierne for discus-, posturalt- eller SI-led syndrom er ikke opfyldt. Intermitterende symptomer. Indskrænket bevægelighed i mindst én retning. Under bevægetests produceres kun symptomer i yderstilling. Efter bevægetests er symptomer og bevægelighed uændret. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af dysfunktion syndrom 2%.

23 S i d e 23 Bilag 6 Facetledsproblem (foreløbige kriterier) Definition: Lændesymptomer med eller uden distalt refereret smerte formodentlig forårsaget af facetledsirritation. Symptomerne over glutealfolden er dominerende. Minimumskriterier: Kriterierne for discus-, posturalt-, SI-led- eller dysfunktion syndrom er ikke opfyldt. Kliniske tegn på facetledsproblem: Det er ikke muligt at opnå centralisering ved MDT-undersøgelsen. Smerteprovokation ved ekstension + rotationtest. Smerterne var ved debut enkelt-/dobbeltsidige paraspinale (område 2) - aldrig kun centrale (område 1). Alder over 50 år. Symptomerne er bedst ved gang eller symptomerne er bedst i siddende stilling. Forekomst: Ukendt Anamneseoplysninger ved facetledsproblem Positiv Negativ Ikke undersøgt Undersøgelsesfund: Primær: Ingen centralisering Sekundær: Smerteprovokation ved ekstension + rotation Anamneseoplysning: Alder >50 år Bedst siddende Bedst gående Paraspinal smertedebut Jo flere tegn, des større sandsynlighed for at facetled er smertekilden, men der er ingen rimelig grad af diagnostisk sikkerhed.

24 S i d e 24 Bilag 6 Spinalstenose syndrom Definition: Symptomer kraftigst under gluteal folden formodentlig som følge af vedvarende forsnævring af spinalkanalen eller intervertebralrummet. Minimumkriterier: Kriterierne for reducerbart discus-, og ikke reducerbart discus syndrom er ikke opfyldt. Anamnese indeholdende symptomer i UE i stående stilling eller ved gang (pseudoclaudicatio). Begge tegn på Spinalstenose positive. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af spinalstenose syndrom 3%. Tegn på Spinalstenose Positiv Negativ Ikke undersøgt Anamneseoplysning: Symptomerne bedst i siddende stilling og forværres ved gang Undersøgelsesfund: Gangdistancen øges, når ryggen er i flexion. Konklusion Spinalstenose (begge positive) Ved behov kan nedenstående undersøgelsesfund anvendes til at be-/afkræfte de øvrige fund: Bredsporet gang under test for gangdistance.

25 Efterfølgende syndromer kan forekomme alene eller sameksistere med et af de øvrige syndromer: S i d e 25 Bilag 6 Abnorm neurodynamik syndrom Definition. Lændesymptomer med eller uden refereret smerte formodentlig forårsaget af ødem eller adhærencer i eller omkring nervevæv (intra-/extraneuralt). Abnorme fysiologiske og mekaniske reaktioner, fremkaldt af nervevæv, når dets normale bevægelighed og strækbarhed bliver testet. Minimumskriterier: Kendte symptomer reproduceres ved mindst to på hinanden følgende trin, ved én af følgende test: - Strakt benløft test med nakkefleksion eller slump test. - Femoralis test (testes kun ved symptomer svarende til L1-4, d.v.s. femurs for-/yderside). Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af abnorm nervetension syndrom 78% i kombination med øvrige syndromer og 6% isoleret. Udførelse af test Strakt benløft test. Udgangsstilling: Patienten rygliggende med nakken i neutralstilling, og venstre ben i neutralstilling (obs.: Undgå rotation af benet). Undersøgeren placerer sin venstre hånd under patientens venstre ankel, og sin højre hånd proximalt for patientens knæ. Trin A: Hofteflexion med extenderet knæ Undersøgeren løfter patientens strakte venstre ben, indtil patienten angiver provokation af de kendte smerter eller til yderstilling.

26 Trin B: Dorsalflexion af foden S i d e 26 Bilag 6 I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin A sænker undersøgeren langsomt patientens ben, indtil patienten angiver begyndende lettelse af smerterne. Undersøgeren fatter derefter med højre hånd om patientens venstre fod, hviler sin højre underarm mod patientens underben og dorsalflekterer patientens venstre fod. I tilfælde af ingen provokation af kendte smerter under trin A holdes benet i yderstilling. Undersøgeren fatter derefter med højre hånd om patientens venstre fod, hviler sin højre underarm mod patientens underben og dorsalflekterer patientens venstre fod. Trin C: Cervikalflexion I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin B slækker undersøgeren dorsalflexion af foden og patienten trækker hagen ind og ved hjælp af sine hænder foldet bag nakken foretager en maksimal flexion af cervicalcolumna. Ved provokation eller lindring af de kendte smerter er testen positiv. Trin A - C gentages med patientens højre ben.

27 Slump test. S i d e 27 Bilag 6 Udgangsstilling: Patienten sidder rank på briksen med knæhaserne mod briksens kant og hænderne foldet bag ryggen. Trin A: Overpres i hængende siddestilling Patienten bliver bedt om at falde sammen i ryggen. Undersøgeren er placeret ved siden af patienten og giver med sin ene arm overpres på patientens skulderåg og holder med den anden hånd nakken i neutralstilling. Trin B: Cervikalflexion I tilfælde af provokation af de kendte smerter under trin A slækkes overpresset. Patienten trækker hagen ind og foretager en flexion af nakken til provokation af kendte smerter eller til yderstilling. I tilfælde af ingen provokation af kendte smerter under trin A holdes overpresset på skulderåget uændret. Patienten trækker hagen ind og foretager en flexion af nakken til provokation af kendte smerter eller til yderstilling.

28 Trin C: Knæextension S i d e 28 Bilag 6 I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin B slækkes cervikalflexionen. Patienten ekstenderer højre knæ til provokation af kendte smerter eller til yderstilling. I tilfælde af ingen provokation af kendte smerter under trin B, holdes cervikalflexionen i yderstilling. Patienten ekstenderer højre knæ til provokation af kendte smerter eller til yderstilling. Trin D: Knæextension med dorsalflexion af foden I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin C slækkes knæextensionen. Patienten dorsalflekterer højre fod. I tilfælde af ingen provokation af kendte smerter under trin C holdes knæextensionen. Patienten dorsalflekterer højre fod. Trin E: Cervikal extension I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin D holdes fodens dorsalflexion, og patienten ekstenderer nakken. Undersøgeren registrerer, om der sker lindring af symptomerne eller øgning i graden af knæextension. Trin A E gentages med patientens venstre ben.

29 S i d e 29 Bilag 6 Femoralis test. Udgangsstilling: Patienten sideliggende med symptomside opad og hovedet i neutralstilling. Patienten holder med armen sit underste ben med maksimal flexion i hofte + knæ. Trin A: Hofteextension Undersøgeren fatter om patientens øverste knæ, fixerer med sin anden hånd patientens øverste hoftekam, og ekstenderer patientens hofte til provokation af kendte smerter. Trin B: Cervikal flexion/extension I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin A slækkes hofteextensionen, og patienten foretager en cervikal flexion. Ved provokation eller lindring af de kendte smerter er testen positiv. Ved ingen ændring af kendte smerter ved cervikal flexion, foretager patienten en cervikal extension. Ved provokation eller lindring af de kendte smerter er testen positiv. Trin A - B gentages med patientens andet ben

30 S i d e 30 Bilag 6 ANT Positiv Negativ Strakt benløft test Slump test Kendte smerter Ikke kendte smerter Kendte smerter Ikke kendte smerter Femoralis test (Testes kun ved sm. s.v.t. L 1-4 eller femurs for-/yderside) Kendte smerter Ikke kendte smerter Konklusion Abnorm nervetension syndrom (mindst 2 test-trin positive) Myofacielt smerte syndrom Definition. Lændesymptomer med eller uden refereret smerte formodentlig forårsaget af et hyperirritabelt punkt i muskel eller fascie, som ved kompression eller stræk udløser patientens kendte smerte i et karakteristisk område. Minimumkriterier: Palpation af hårdt smertefuldt punkt i et stramt bånd af muskelvæv reproducerer kendte symptomer i tilhørende henviste udbredelse. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af myofacielt smerte syndrom 61% i kombination med øvrige syndromer og 5% isoleret. Udførelse af test Undersøgeren palperer muskler i smerteområdet eller andre muskler som kan henføre smerter til dette smerteområde. Se figur på næste side.

31 Figurforklaring: Henvist smertemønster og hyppigst forekommende triggerpunkter i de mest relevante muskler: S i d e 31 Bilag 6

32 Abnorm smerte syndrom S i d e 32 Bilag 6 Definition: Lændesymptomer og/eller symptomer i UE, som ved kliniske test er ude af proportion med de øvrige undersøgelsesfund og således kan tilskrives tilsyneladende overdreven smerteadfærd. Minimumskriterier: 3 positive ud af 5 mulige non-organiske tegn. Mulige forklaringer på denne reaktion er: Den oprindelige mekaniske vævsskade er trådt i baggrunden, og smerteoplevelsen og smerteadfærden er patientens væsentligste problem. Kognitive forstyrrelser. Sensibilisering af centralnervesystemet. Psykologiske problemer Speciel hensigt hos patienten (f.eks. at opnå pension eller skadeserstatning). Anden kulturel baggrund. Uopdaget malign lidelse. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af abnorm smerte syndrom 9% i kombination med øvrige syndromer og 1% isoleret. Udførelse af test Overfladisk eller ikke strukturrelateret palpationsømhed. A) Patienten fremliggende. Undersøgeren foretager med fingrene et let løft af hudfolder med ca. 5 cm s afstand i området mellem scapulae og glutealfolden. Testen er positiv, hvis overfladisk ømhed kan udløses i et udbredt hudområde på ryggen. B) Patienten fremliggende. Undersøgeren palperer med et fast tryk strukturer i området mellem scapulae og glutealfolden. Testen er positiv, hvis ømhed udløses ved palpation over et større område, og hvis ømheden ikke er lokaliseret til en enkelt struktur. Ømheden breder sig ofte til thoracal columna, os sacrum eller pelvis.

33 S i d e 33 Bilag 6 Simulerede test ved axial tryk eller rotation. A) Patienten stående. Undersøgeren står bag patienten med begge hænder på patientens isse og foretager et let vertikalt tryk. Testen er positiv, hvis patientens kendte lændesmerter provokeres ved dette tryk. B) Patienten stående. Undersøgeren i knætrapstående bag patienten med hænderne på patientens bækkenkanter. Undersøgeren foretager derefter ca. 30 graders rotation af bækken og skuldre i samme retning. Testen er positiv hvis patientens kendte lændesmerter provokeres ved denne manøvre.

34 S i d e 34 Positiv strakt benløft test, der forbedres ved afledning. Bilag 6 Ved provokation af patientens kendte smerter ved liggende strakt benløft test, noterer undersøgeren sig det gradantal i benløft, som provokationen udløses ved. Testen gentages med patienten i siddende stilling, mens patienten afledes i form af simuleret Babinski test. Testen er positiv, hvis strakt benløft forbedres mindst 30 grader i forhold til liggende stilling. Regional udbredelse af muskelsvækkelse eller sensoriske forstyrrelser (som ofte forekommer i samme område). A) Patienten rygliggende. Undersøgeren udfører isometriske tests af styrken i dorsal- og plantarflexion af foden, flexion og extension af knæet og flexion og extension af hoften. Testen er positiv hvis disse manøvrer udløser en tandhjulsagtig given efter i flere muskler, som ikke kan forklares neuroanatomisk. B) Patienten rygliggende. Undersøgeren foretager cirkulære lette berøringer af huden på det ben, hvori patienten angiver sine symptomer. Derefter foretages cirkulære lette stik med nål i samme område. Testen er positiv, hvis patienten ved mindst en af disse manøvrer angiver sensibilitetsforstyrrelser i en strømpeformet udbredelse forskellig fra dermatomudbredelse.

35 S i d e 35 Bilag 6 Overreaktion ved test. Denne kan forme sig som overdreven klagen, grimasseren, muskelspænding og tremor, kollaps eller sveden hos patienten i forbindelse med udførelsen af ovenstående manøvre. Non-organiske Tegn Positiv Negativ Cervikal kompression eller kropsrotation Hudfoldetest eller palpation af strukturer Afledet strakt benløft test (Babinski) Strømpeformet sensibilitetsforstyrrelse eller regional muskelsvækkelse Overreaktion ved tests Konklusion Abnorm smertesyndrom (3 positive ud af 5 tests)

36 S i d e 36 Bilag 6 Graviditet-relaterede bækkensmerter Syndromer under overvejelse Foreløbige minimumskriterier: Aktiv strakt benløft test positiv P4 test positiv (Posterior Pelvic Pain Provocation) Smerteprovokation ved palpation af det lange posteriore sacroiliaca ligament Smerteprovokation ved palpation af symfysen Smerteprovokation ved modificeret trendelenburg test To første og mindst 1 af de følgende positive Stuge 2004 Segmentær instabilitet Foreløbige minimumskriterier: Passiv lænde ekstenstion test positiv Kasai 2006 Central Sensibilisering Syndrom Foreløbige minimumskriterier: Tre fund i patientens oplysninger: Symptomer ud over normal vævshelingstid. Sm. karakter og udbredelse ude af proportion. Stationært smertebillede. + mindst ét fund: Føle-, syns- eller temperatur forstyrrelser. Dårlige erfaringer med tidligere behandling. Fear Avoidance Beliefs. Nedtrykthed, modløshed. Mindst ét fund ved objektiv undersøgelse 3 af 5 Non-organiske tegn positive. Sm. provokation i enhver bevægeretning. Mindst ét tegn på neural sensibilisering: Børstetest for allodyni Nålestik for hyperalgesi

37 S i d e 37 Bilag 6 Referenceliste: Adams,M.A.; Roughley,P.J. What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine. 2006;31: Adams,M.A.; Stefanakis,M.; Dolan,P. Healing of a painful intervertebral disc should not be confused with reversing disc degeneration: implications for physical therapies for discogenic back pain. Clin Biomech, 2010;25: Andersson GB and Deyo RA. History and physical examination in patients with herniated lumbar discs. Spine. 1996;21:10S-8S. Beattie P. The relationship between symptoms and abnormal magnetic resonance images of lumbar intervertebral disks. Phys.Ther. 1996;76: Bigos SJ, Bowyer ROR, Braen GR, and et al. Acute Low Back Problems in Adults. Clinical Practice Guidelines No 14. AHCPR Publication No ; Bogduk N. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum. New York Churchill Livingstone. Bogduk N. The anatomical basis for spinal pain syndromes. J Manipulative Physiol Ther 1995;18: Bro F. Den diagnostiske proces. Månedsskr Prakt Lægegern. 2003;81: Coster,S.; de Bruijn,S.F.; Tavy,D.L. Diagnostic value of history, physical examination and needle electromyography in diagnosing lumbosacral radiculopathy. J Neurol 2010;257,3: de,graaf I; Prak A.; Bierma-Zeinstra S.; Thomas S.; Peul W.; Koes B. Diagnosis of lumbar spinal stenosis: a systematic review of the accuracy of diagnostic tests. Spine. 2006; 31: Donelson R, Aprill CN, Medcalf R, and Grant W. A prospective study of centralization of lumbar and referred pain. A predictor of symptomatic discs and anular competence. Spine. 1997;22: Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, McLarty J, and Bogduk N. The value of medical history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine. 1996;21: Fortin JD, Aprill CN, Ponthieux B, and Pier J. Sacroiliac joint: pain referral maps upon applying a new injection/arthrography technique. Part II: Clinical evaluation. Spine. 1994;19: Foster NE, Thompson KA, Baxter GD, and Allen JM. Management of nonspecific low back pain by physiotherapists in Britain and Ireland. A descriptive questionnaire of current clinical practice. Spine 1999;24: Fritz JM, Delitto A, Welch WC, and Erhard RE. Lumbar spinal stenosis: a review of current concepts in evaluation, management, and outcome measurements. Arch.Phys.Med.Rehabil. 1998;79: Fritz JM and Wainner RS. Examining diagnostic tests: an evidence-based perspective. Phys Ther 2001;81:

38 S i d e 38 Bilag 6 Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, and Manniche C. Low back pain: What is the long term course? A review of studies of general patient populations. Eur.Spine J. 2003;12: Hellsing AL, Linton SJ, Kalvemar M. A prospective study of patients with acute back and neck pain in Sweden. PhysTher 1994;74: Jenis LG and An HS. Spine update. Lumbar foraminal stenosis. Spine 2000;25: Hancock MJ, Maher CG, Latimer J et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. Eur Spine J 2007;10: Hicks GE, Fritz JM, Delitto A et al. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch.Phys.Med.Rehabil. 2005;86: Jensen MC, Brant Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, and Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N.Engl.J.Med. 1994;331: Karas R, McIntosh G, Hall H, Wilson L, and Melles T. The relationship between nonorganic signs and centralization of symptoms in the prediction of return to work for patients with low back pain. Phys.Ther. 1997;77: Kasai Y, Morishita K, Kawakita E et al. A new evaluation method for lumbar spinal instability: passive lumbar extension test. Phys.Ther 2006;86: Kent P and Keating JL. Classification in nonspecific low back pain: what methods do primary care clinicians currently use? Spine 2005;30,12: Kilpikoski S, Airaksinen O, Kankaanpaa M, Leminen P, Videman T, and Alen M. Interexaminer reliability of low back pain assessment using the McKenzie method. Spine 2002;27:E207-E214. Lacroix JM, Powell J, Lloyd GJ, Doxey NC, Mitson GL, and Aldam CF. Low-back pain. Factors of value in predicting outcome. Spine. 1990;15: Landis JR and Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977;33: Laslett M and Williams M. The reliability of selected pain provocation tests for sacroiliac joint pathology. Spine. 1994;19: Laslett M and van Wijmen PM. Low back and referred pain: Diagnosis and a proposed new system of classification. New Zealand J Physiother 1999;27:5-14. Laslett M, Young S, Aprill C, and McDonald B. Diagnosing painful sacroiliac joints. A validity study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Physiother 2003;49:89-97.

39 S i d e 39 Bilag 6 Laslett M, Aprill CN, Young S, and McDonald B. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man ther 2005;10,3: Laslett M, Oberg B, Aprill CN, and McDonald B. Clinical predictors of lumbar provocation discography: a study of clinical predictors of lumbar provocation discography. Eur Spine J 2006;15: Laslett M, Oberg B, Aprill CN, and McDonald B. Zygapophysial joint blocks in chronic low back pain: a test of Revel's model as a screening test. BMC.Musculoskelet.Disord. 2004;5:43. Laslett M, Oberg B, and McDonald B. Centralization as a predictor of provocation discography results in chronic low back pain, and the influence of disability and distress on diagnostic power. Spine J 2005;5,4: Laslett M, Aprill CN, Tropp H, and McDonald B. Clinical predictors of screening lumbar zygapophysial joint blocks: development of clinical prediction rules. Spine J 2006;6: Leboeuf-Yde C, Klougart N, and Lauritzen T. How common is low back pain in the Nordic population? Spine 2003;21: Leboeuf-Yde C, Lauritsen JM, and Lauritzen T. Why has the search for causes of low back pain largely been nonconclusive? Spine. 1997;22: Leboeuf-Yde C and Manniche C. Low back pain: Time to get off the treadmill (commentary). J.Manipulative.Physiol.Ther. 2001;24:63-6. Long A, Donelson R, and Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine 2004;29: Maigne JY, Aivaliklis A, and Pfefer F. Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine. 1996;21: Manchikanti L, Pampati V, Fellows B, and Ghafoor Baha A. The inability of the clinical picture to characterize pain from facet joints. Pain Physician 2001;3: Manchikanti L, Pampati V, Fellows B, and Bakhit CE. The diagnostic validity and therapeutic value of lumbar facet joint nerve blocks with or without adjuvant agents. Curr.Rev.Pain 2000;4: Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, Pampati V, Damron KS, and Beyer CD. Prevalence of facet joint pain in chronic spinal pain of cervical, thoracic, and lumbar regions. BMC.Musculoskelet.Disord. 2004;5:15. Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ et al. Reliability and validity of the active straight leg raise test in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 2001;26: Myburgh C, Larsen AH, Hartvigsen J. A systematic, critical review of manual palpation for identifying myofascial trigger points: evidence and clinical significance. Arch.Phys.Med Rehabil. 2008;89: Petersen T, Thorsen H, Manniche C, and Ekdahl C. Classification of Nonspecific Low Back Pain. A review of the literature on classification systems relevant to physiotherapy. Phys.Ther.Rev. 1999;4:

40 S i d e 40 Bilag 6 Petersen T. Diagnostic classification of non-specific low back pain. A new system integrating pathoanatomic and clinical categories. Physiotherapy Theory and Practice 2003;19: Petersen T, Olsen S, Laslett M et al. Inter-tester reliability of a new diagnostic classification system for patients with non-specific low back pain. Aust.J Physiother 2004;50: Powell MC, Wilson M, Szypryt P, Symonds EM, and Worthington BS. Prevalence of lumbar disc degeneration observed by magnetic resonance in symptomless women. Lancet 1986;2: Razmjou H, Kramer JF, and Yamada R. Intertester reliability of the McKenzie evaluation in assessing patients with mechanical low-back pain. J.Orthop.Sports Phys.Ther. 2000;30: Revel M, Listrat VM, Chevalier XJ et al. Facet joint block for low back pain: identifying predictors of a good response. Arch.Phys.Med.Rehabil. 1992;73: Revel M, Poiraudeau S, Auleley GR et al. Capacity of the clinical picture to characterize low back pain relieved by facet joint anesthesia. Proposed criteria to identify patients with painful facet joints. Spine 1998;23: Schwarzer AC, Aprill CN, and Bogduk N. The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine 1995;20:31-7. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entity? Spine 1994;19: Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. The false-positive rate of uncontrolled diagnostic blocks of the lumbar zygapophysial joints. Pain 1994;58: Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. The relative contributions of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain. Spine 1994;19: Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 1995;20: Schwarzer AC, Derby R, Aprill CN, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. Pain from the lumbar zygapophysial joints: a test of two models. J.Spinal.Disord. 1994;7: Schwarzer AC, Derby R, Aprill CN, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. The value of the provocation response in lumbar zygapophyseal joint injections. Clin.J.Pain 1994;10: Slipman CW, Sterenfeld EB, Chou LH, Herzog R, and Vresilovic E. The predictive value of provocative sacroiliac joint stress maneuvers in the diagnosis of sacroiliac joint syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79: Stuge B, Laerum E, Kirkesola G et al. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial. Spine 2004;29: Van der Windt DAWM et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low back pain. The Cochrane Library 2010, issue 2.

41 S i d e 41 Van der Wurff P, Buijs EJ, Groen GJ. A Multitest Regimen of Pain Provocation Tests as an Aid to Reduce Unnecessary Minimally Invasive Sacroiliac Joint Procedures. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87,1: Vroomen PC, de Krom MC; Wilmink JT; Kester AD.; Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72: Waddell G, Somerville D, Henderson I, and Newton M. Objective clinical evaluation of physical impairment in chronic low back pain. Spine 1992;17: Wiesel SW, Tsourmas N, Feffer HL, Citrin CM, and Patronas N. A study of computer-assisted tomography. I. The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine 1984;9: Young S and Aprill CN. Characteristics of a mechanical assessment for chronic lumbar facet joint pain. J Man Manipul Ther 2000;8: Young S, Aprill C, and Laslett M. Correlation of clinical examination characteristics with three sources of chronic low back pain. Spine J. 2003;3: Bilag 6

42 S i d e 42 Mekanisk Diagnostik og Terapi, McKenzie konceptet Bilag 7 Mekanisk Diagnostik og Terapi (MDT) også kendt som McKenzie Konceptet er udviklet og beskrevet af Robin McKenzie, som er fysioterapeut fra New Zealand. Konceptet har været under kontinuerlig udvikling siden de indledende observationsstudier i 1950 erne. Konceptet er sammenfattet og beskrevet i følgende bøger: "The lumbar spine" publiceret i 1981,"The Cervical and Thoracic Spine" publiceret i 1990 og senest " The Human Extremities", publiceret i Diagnostikken i MDT er baseret på specifikke diagnoser ud fra symptomrespons frem for strukturspecifikke diagnoser. Dette i erkendelsen af, at det ikke med non-invasive teknikker er muligt selektivt at teste de enkelte strukturer. Behandlingsmæssigt fokuseres der specifikt på at forhindre recidiv. Patientaktiverende behandlingsstrategier er højt prioriteret. Patienten udstyres med viden og forståelse for sammenhænge mellem symptomer og belastning og der udvikles under testproceduren et individuelt øvelsesprogram med fokus på symptomrespons. I de tilfælde hvor det skønnes nødvendigt, suppleres med manuelle teknikker i form af ledmobilisering og manipulation. Undersøgelsen Centraliseringsfænomenet De tre syndromer o Derangement syndromet o Dysfunktions syndromet o Postural syndrom Behandling af de tre syndromer Udvalgt Litteratur Undersøgelsen: Subjektiv undersøgelse Formålet med anamnesen er at opstille en diagnostisk hypotese. Den indeholder en beskrivelse af patienten, identifikation af symptomerne (somatiske, somatisk refererede, radikulære, radikulopatiske, psykosomatiske og atypiske), akut - kronisk problematik, biomekanisk analyse af forværrende og forbedrende faktorer i dagligdagen og identifikation af kontraindikationer i form af gule og røde flag. Objektiv undersøgelse Den objektive undersøgelse tester den diagnostiske hypotese. Det originale og unikke ved den objektive undersøgelse er introduktionen af standardiserede repeterede testbevægelser eller statiske stillingstests til end-range. Disse udføres i det sagittale, frontale eller horisontale plan i både vægtbærende (siddende, stående) og ikke vægtbærende (liggende) stillinger. I sammenhæng med testene monitoreres symptomerne m.h.t. symptom intensitet og lokalisation før, under og efter test. Ca. 40 forskellige bevægelser eller bevægelseskombinationer kan indgå i testen. Derudover indeholder den objektive undersøgelse en vurdering af tab af bevægelighed, en holdningsanalyse, en neurologisk undersøgelse samt differential diagnostiske test for andre led (eks. hofteled eller SI-led) eller andre strukturer (eks. arterie vertebralis insufficiens). Efter undersøgelsen klassificeres patienten. Uspecifikke columna problemer klassificeres som Postural syndrom, Dysfunktions syndrom eller Derangement syndrom. Ikke-klassificerbare columnaproblemer vil kræve yderligere test.

43 S i d e 43 Centraliseringsfænomenet: Bilag 7 Definition af Centralisering Symptomer, der stammer fra ryggen og er refereret distalt til ekstremiteten, vil som resultat af repeterede testbevægelser eller statiske stillingstests til yderstilling, forsvinde fra deres mest perifere lokalisation og progredierende bevæge sig op mod ryggen. Idet centraliseringen foregår kan der komme en signifikant øgning af den centrale smerte i ryggen. Fænomenet kan ofte identificeres under den første undersøgelse og er en vigtig prognostisk og terapeutisk faktor. Centraliseringsfænomenet ses kun ved Derangement syndromet. De tre syndromer: Derangement syndromet er ofte forbundet med konstante symptomer. Symptomerne kan være lokale, men er ofte refererede eller radierende til ekstremiteten. Det er hos Derangement syndromet man ser de akutte afværge holdninger. Repeterede testbevægelser eller statiske stillingstests i en given retning vil kunne centralisere symptomerne og give en hurtig blivende bedring i smerte niveau/-lokalisering og bevægelighed. Bevægelser eller statiske stillinger i den modsatte retning vil periferisere symptomerne og medføre hurtigt tiltagende symptomer og nedsat bevægelighed. Denne hurtige ændring i symptomlokalisering og intensitet, som kan ske inden for minutter, er karakteristisk for derangement syndromet. Hypotesen bag derangement syndromet er, at smerten opstår som følge af anatomisk brud eller fejlplacering i det intervertebrale ledkompleks. Mekanisk kompression på discus i èn retning vil øge fejlplaceringen og kompression i modsatte retning vil reducere fejlplaceringen, hvilket afspejles i patientens symptomatiske og mekaniske respons (periferisering / centralisering) Behandlingen af derangement syndromet er opdelt i 4 stadier: 1. Reduktions fasen: Indledningsvis instrueres patienten i passive mobiliserende øvelser eller statiske stillinger i den retning, som under undersøgelsen, centraliserede patientens symptomer. Almindeligvis opnås hurtigt en blivende bedring i smerteniveau og bevægelighed samt en reduktion af afværge holdninger som eksempelvis kyfose og scoliose.i mange tilfælde vil patienten selv kunne reducere fejlplaceringen og dermed blive uafhængig af terapeut teknikker. I ca % af tilfældene er det nødvendigt i en fase at supplere med øget mekanisk kraft i form af terapeut overpres, ledmobilisering eller manipulation. 2. Bevare reduktion: Patienten udfører regelmæssigt den øvelse som centraliserer symptomerne ( eks. hver anden time). Indtil patientens tilstand er stabiliseret, er det ligeledes vigtigt, at han undgår bevægelser eller stillinger der vil øge fejlplaceringen igen. Dette opnås gennem holdningskorrektion og fokus på retningsbestemt ergonomi. 3. Genvinde fuld funktion: Når patientens symptomer er centraliseret og forsvundet og tilstanden er stabil, skal patienten genvinde fuld funktion i alle retninger igen. Behandlingsprincippet i denne fase er som for Dysfunktions syndromet, dog med stor opmærksomhed på at symptomerne ikke må periferisere. 4. Profylakse: Gennem de ovenstående tre faser inddrages patienten i alle aspekter. Herved opnås en forståelse for sammenhænge i problematikken og dermed mulighed for at forhindre recidiv.

44 S i d e 44 Bilag 7 Dysfunktions syndromet er karakteriseret ved intermitterende symptomer og nedsat bevægelighed i columna i en eller flere retninger. Smerten reproduceres straks, patienten er i yderstilling og forsvinder, når han fjerner sig fra yderstilling. Den samme mekaniske kraft vil hver gang reproducere den samme smerte. Der ses ingen hurtige blivende ændringer i smerteniveau eller bevægelighed. I dysfunktionen er bløddelsvæv indenfor eller omkring det involverede segment forkortet, har reduceret elasticitet / extensibilitet eller indeholder kontrakt arvæv. Hovedårsagen til udvikling af dysfunktion er fravær af adækvate bevægelser(specielt i forbindelse med opheling), hvorved der opstår ændringer i bløddelsvævet. Smerten opstår med andre ord som følge af normalt stress i yderstilling på forkortet væv. Formålet med behandlingen er at remodellere de strukturer, der er årsag til nedsat bevægelighed i ryggen og udløser smerte, når segmentet bringes i yderstilling. Dysfunktion er en langsom reversibel patologisk tilstand. Behandlingen vil bestå af dynamiske passive bevægelser til yderstilling af ryggen i den retning, som under undersøgelsen er nedsat og reproducerer smerten. Effekten af "Continuous Passive Movement (CPM)" på collagen væv angives i litteraturen til at remodellere og styrke vævet ved intermitterende mekanisk stress. For at opnå en effektiv remodelleringsproces skal kraften i øvelsen være stor nok til at reproducere en spændingssmerte i yderstilling. Øvelsen skal udføres ofte (eks. hver anden time) og behandlingen vil strække sig over over en længere tidsperiode. Behandlingen suppleres sjældent med terapeut teknikker i form af ledmobilisering og manipulation. Postural syndrom er karakteriseret ved lokale intermitterende smerter, som kun opstår ved statisk belastning i yderstilling over længere tid. Patienten har fuld og smertefri bevægelighed i alle retninger. Smerten kan ikke reproduceres ved dynamiske testbevægelser men kun ved statiske tests. Smerten opstår med andre ord som følge af abnormt statisk mekanisk stress på normalt væv. Behandlingen er ofte af mere pædagogisk karakter og applikationen af specifikke manuelle teknikker er aldrig indiceret. Udgangspunktet for succes er patientens forståelse og indsigt i problemet. Selve behandlingen vil ud over information bestå af holdningskorrektion og ergonomi med fokus på at undgå statiske yderstillinger. Behandling af de tre syndromer: Opnåelse af succes med selvbehandlingsprincipperne er naturligvis afhængig af terapeutens evne til at klassificere patienten korrekt. Postural -, Dysfunktions- og Derangement syndromet er tre separate, unikke og helt forskellige patient grupper, som kræver hver sin type behandling (se under beskrivelsen af de tre syndromer). Den type symptomrespons, som indledningsvist ledte frem til klassificeringen, er også den type respons, der vil guide terapeuten i behandlingen m.h.t. udgangsstilling, bevægeretning, kraft og dosering. Adækvat symptomrespons for Dysfunktionssyndromet er en reproducering af symptomerne i yderstilling, som forsvinder igen, når patienten vender tilbage til neutral stilling. Patienten vil over uger få tiltagende bevægelighed og aftagende smerte i yderstilling. Adækvat symptomrespons for Derangement syndromet er reducering af symptomintensitet, centralisering af symptomer samt øget bevægelighed. Ændringerne opstår hurtigt, ofte inden for minutter. Adækvat symptomrespons for Postural syndrom er, når patienten kan indtage alle statiske stillinger uden at der produceres smerte.

45 S i d e 45 Kraftprogression: Bilag 7 De individuelle uspecifikke mekaniske ryg problematikker vil kræve forskellige grader af mekanisk kraft/påvirkning for at tilstandene normaliseres. Behandlingsretningen er fundet gennem diagnostikken. Patientaktiverende behandlingsstrategier prioriteres. Dette sker i form af mobiliserende øvelser og holdningskorrektion. Såfremt der ikke opnås en symptom- eller mekanisk respons, som indikerer blivende positiv ændring i tilstanden (se behandling af de tre syndromer) ændres kraften i behandlingsretningen indtil en hensigtsmæssig symptomatisk og mekanisk respons opnås (se tabel 1) Tabel 1. Kraft progression Patientens egne øvelser Intervention Uafhængig af terapeut/ aktiv Patientens eget overpres på bevægelserne Terapeut overpres på bevægelserne Delvis afhængig af terapeut Terapeut ledmobilisering Afhængig af terapeut / passiv Terapeut manipulation Der foreligger i dag en del videnskabelige undersøgelser på MDT, McKenzie konceptet m.h.t reliabilitet, validitet, prognose og effekt. Der henvises til Med-line med søgeordene: Low back pain; Centralization phenomenon; prognosis; outcome prediction; rehabilitation; reliability and validity. Udvalgt litteratur: Donelson,R, C Aprill, R Medcalf, W Grant, 1997, A prospective study of centralisation of lumbar and referred pain. A predictor of symptomatic discs and anular competence: Spine, v. 22, p Donelson,R, K Murphy, G Silva, 1990, Centralisation Phenomenon: Its usefulness in evaluating and treating referred pain.: Spine, v. 15, p Long,A, 1995, The Centralisation Phenomenon. Its usefulness as a predictor of outcome in conservative treatment of chronic low back pain.: Spine, v. 20, p Razmjou,H, J F Kramer, R Yamada, 2000, Intertester reliability of the McKenzie evaluation in assessing patients with mechanicl low-back pain.: Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, v. 30, p Stankovic,R, O Johnell, 1995, Conservative Treatment of Acute Low-Back Pain. A 5-Year Followup Study of Two Methods of Treatment: Spine, v. 20, p Werneke,M, D L Hart, D Cook, 1999, A describtive study of the Centralisation Phenomenon. A Prospective Analysis: Spine, v. 24, p

46 S i d e 46 Kriterier for nedsat mobilitet Bilag 8 Vi ønsker ved indledende screening at subgruppere patienter med et primært symptomgivende mobilitetsproblem, ved fund af enten positiv segmentær hypomobilitetstest eller centralisering/retningspræference ved MDT tests. Disse patienter foreslås primært initialt behandlet med manipulation eller mobiliserende øvelser. Fund ved tests Nedsat segmentær mobilitet: Hypomobil ved manuelle tests; PAIVM, PPIVM. Nedsat generel mobilitet: Centralisering eller retningspræference. Segmentær mobilitet Positiv segmentær symptomgivende hypomobilitetstest indikerer et primært nedsat mobilitetsproblem og ikke en primær kontroldysfunktion (kan være sekundær). Generelt er der meget lav grad af reliabilitet for test af segmentær mobilitet. Fritz et al. har udviklet et klassifikationssystem omfattende 4 kategorier (manipulation, stabilisation, specifikke øvelser, traktion) 1. Tests for segmentær mobilitet viser uacceptabel reliabilitet 2;3;4, ikke desto mindre er der acceptabel reliabilitet for de samlede kriterier og den samlede klassifikation 2;5 Test for segmentær mobilitet (hyper- og hypomobilitet), som er valideret i.f.t. røntgen verificeret vertebral segmentær instabilitet hos vedvarende LBP patienter, udført som PAIVM og PPIVM 6, har vist en lav grad af sensitivitet ( ) og høj grad af specificitet (0,89-0,98), hvilket betyder at en positiv test indebærer et mobilitetsproblem (mest udtalt hvad angår hypomobilitet), men at der er mange med mobilitetsproblemer som vi ikke fanger. Testene er valideret i.f.t. effekt af behandling af Fritz et al., som fandt 40 % større reduktion i funktionsbesvær ved behandling med high velocity manipulation i.f.t. stabilitetstræning hos patienter med positiv test for hypomobilitet 7 Ligeledes i to randomiserede studier, som fandt henholdsvist 26 % og 65 % højere succesrate ved behandling med high velocity manipulation i.f.t. stabilitetstræning eller low velocity mobilisation 8,9 (Alle studier havde kun korttidsopfølgning). Generel mobilitet Inter-tester reliabilitet for centraliseringsfænomenet er fundet acceptabel (K= ) 10 afhængig af undersøgerens grad af træning. Det følger logisk af mønsteret for kontroldysfunktion i O Sullivans klassifikation, at en patient med bevægeindskrænkning som responderer med centralisering eller blivende bedring af symptomerne ved indledende MDT tests (i indskrænket bevægeretning), er et eksklusionskriterium på linje med positiv segmentær hypomobilitetstest. Centralisering er sammen med retningspræference valideret i.f.t. effekt af behandling i to randomiserede studier, som fandt % større reduktion i funktionsbesvær ved behandling med McKenzie metoden i.f.t. generelle øvelser 11,12 Centralisering alene er i begrænset omfang valideret i.f.t. effekt af behandling i to randomiserede studier, som fandt % bedre langtids-reduktion i funktionsbesvær ved behandling med McKenzie metoden i.f.t. high velocity manipulation. 13,14 I tilfælde af perifelering af symptomerne testes videre med henblik på valg af behandling.

47 S i d e 47 Bilag 8 Referencer 1. Fritz JM, Cleland JA, Childs JD. Subgrouping patients with low back pain: evolution of a classification approach to physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther Jun;37(6): Hicks GE, Fritz JM, Delitto A et al. Interrater Reliability of Clinical Examination Measures for identification of lumbar segmental instability, Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84: Fritz JM, Piva SR, Childs JD. Accuracy of the clinical examination to predict radiographic instability of the lumbar spine. Eur Spine, 2005: 14: Fritz et al. Factors Related to the Inability of Individuals With Low Back Pain to Improve With a Spinal Manipulation. Phys Ther 2004;84: Fritz JM, George S. The use of a classification approach to identify subgroups of patients with acute low back pain. Interrater reliability and short-term treatment outcomes. Spine 2000;25: Abbott JH, McCane B, Herbison P et al. Lumbar segmental instability: a criterion-related validity study of manual therapy assessment. BMC.Musculoskelet.Disord. 2005;6: Fritz JM, Whitman JM, Childs JD. Lumbar spine segmental mobility assessment: an examination of validity for determining intervention strategies in patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil Sep;86(9): Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med. 2004;141: Cleland JA, Fritz JM, Kulig K, Davenport TE, Eberhart S, Magel J, Childs JD. Comparison of the effectiveness of three manual physical therapy techniques in a subgroup of patients with low back pain who satisfy a clinical prediction rule: a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) Dec 1;34(25): Aina A, May S, Clare H. The centralization phenomenon of spinal symptoms--a systematic review. Man Ther. 2004;9: Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine. 2004;29: Browder DA, Childs JD, Cleland JA, Fritz JM. Effectiveness of an extension-oriented treatment approach in a subgroup of subjects with low back pain: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2007;87: Kilpikoski S, Alen M, Paatelma M, Simonen R, Heinonen A, Videman T. Outcome comparison among working adults with centralizing low back pain: Secondary analysis of a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Advances in Physiotherapy. 2009;11: Petersen T, Larsen K, Nordsteen J, Olsen S, Fournier G, Jacobsen S. The McKenzie method compared with manipulation when used adjunctive to information and advice in low back pain patients presenting with centralization or peripheralization. A randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976 ). 2011;36(24):

48 S i d e 48 Bilag 9 Neuro-Muskulær-Kontrol C o l u m n a l u m b a l i s Undersøgelse - tests HOLDNING Fleksion Ekstension Ekstension Lateral shift Passiv Aktiv SYMPTOMTEST A B AROM Væsentlig lettelse af kendte smerter, ved korrektion (B), under udførelse af sædvanlig smertefuld funktion (A). Fleksion Ekstension Lateral shift AFVIGENDE BEVÆGELSE VED AROM Ved test af ROM (F, E, LF) vurderes bevægekvaliteten. ETBENSSTAND Vurderes i.f.t. lateral komponent, rotation. SIDDENDE Vurdering af den siddende stilling: a. normal b. slump c. opret STS SIDDENDE KNÆEKSTENSION At rejse sig fra siddende til stående og retur; den umiddelbare bevægelse samt ved hold af neutralstilling. Test for kontrol af lumbal fleksion FREMLIGGENDE KNÆFLEKSION Test for kontrol af lumbal ekstension. RYGIGGENDE KNÆUDFALD Test for kontrol af lumbosakral rotation. BEVÆGEMØNSTER Fleksion Ekstension Ekstension Lateral Multidirektionel Passiv Aktiv shift K O N K L U S I O N

49 S i d e 49 Undersøgelse for NMK Bilag 9 BEVÆGEMØNSTER - HOLDNING O Sullivan et al. har i deres klassifikationssystem defineret 5 mønstre 7,8 som bl.a. afspejler holdningstyper i stående; fleksion, passiv ekstension (sway), aktiv ekstension, lateral shift (oftest kombineret med fleksion eller ekstension 7 ). Det sidste mønster er beskrevet som multidirektionel, men kan ikke umiddelbart aflæses på holdning, da det er en kombination af ovenstående mønstre. Holdningstypen er én blandt mange andre faktorer, som er med til at fastlægge et samlet bevægemønster (retning af dysfunktion). Intertester-reliabilitet imellem trænede undersøgere for de individuelle mønstre, som indgår i O Sullivans klassifikationen, har vist acceptable Kappa-værdier ( ) 9, ligesom for den samlede klassifikation hos selekterede lænderygpatienter (= ikke symptomgivende hypomobilt segment) med tegn på muskulær instabilitet og negativ segmentær test for hypomobilitet (K= ). 10 Der foreligger ikke evidens for at den stående stilling har betydning som enkeltstående test, og hvad angår statiske stillinger omhandler de fleste studier den siddende stilling. SYMPTOMTEST A B SYMPTOMGIVENDE BEVÆGELSE (A), SOM VED KORREKTION (B) GIVER VÆSENTLIG LETTELSE AF KENDTE SYMPTOMER. Symptomtest er oprindelig udført ved at korrektionen foregår ved hold af neutralstilling, som beskrevet af Sahrmann et al. Vi ønsker at benytte testen i bredere forstand, således at også en korrektion kan være en normalisering af eksempelvis en fleksionsbevægelse, hvor neutralstillingen ikke holdes, men symptomerne reduceres på baggrund af afspænding af overaktiv muskulatur, så normal fleksion kan udføres. Sahrmann, Van Dillen et al. har udviklet et klassifikationssystem som i.f.t. kategorier og inddeling minder om O Sullivan, og er en kombination af rotation, fleksion og ekstension. Brug af systemet er illustreret i casereports 16,17,18. Evidens for kriterierne for den samlede klassifikation er tvivlsom, men der er demonstreret en acceptabel grad af reliabilitet for symptomresponsdelen af kriterierne for de enkelte kategorier 14,15. 2 deskriptive studier har vist simpel form for validitet, hvoraf det ene viste at 82 % af patienter med LBP af blandet varighed rapporterede reduktion af symptomer umiddelbart efter instruktion i ændring af smerteprovokerende bevægelser eller stillinger 14,15. Udvalgte symptomrespons-tests er tidligere benyttet på RGK for test af NMK. Testene består af primære retningsspecifikke bevægelser/stillinger, som ved symptomer efterfølges af sekundære tests for at mindske symptomer (enten ved hold af neutralstilling eller ved modificeret stilling). Som eksempler på disse kan nævnes: Siddende fleksion, knæ4stående backrock, stående fleksion, opretning fra fleksion, rygliggende hofteabduktion/lateral rotation, fremliggende knæfleksion, siddende knæekstension, fremliggende med/uden pude under maven. Testen er positiv når symptomerne reduceres, og giver en retningspræference for aktuelle dysfunktion 16,17,18. Vi ønsker at bruge symptomresponstest hvor patienten selv udvælger relevant funktion (klarlagt under anamnesen og PSFS) og hvor en positiv test giver væsentlig lettelse af kendte smerter, efter korrektion af sædvanlig smertefuld funktion. Behandleren kan udvælge relevant funktion, hvis patienten ikke kan beskrive dette. Antallet af tests er valgfrit. ACTIVE RANGE OF MOVEMENT (AROM) Vurdering af det aktive bevægeudslag sammenholdt med segmentær mobilitet (og afvigende bevægelse ved ROM) kan give relevant information om hvor vidt der er tale om et bevæge- eller et kontrol problem: Bevægedysfunktion: Tab af aktiv og passiv bevægelighed i smerteretning. Kontroldysfunktion: Oftest normal aktiv og passiv bevægelighed. Symptomrespons under AROM er vigtig at notere. AROM vurderes i retningerne fleksion, ekstension, og lateral fleksion.

50 S i d e 50 Bilag 9 Vurderingen af bl.a. AROM baserer sig på kliniske observationer 7,8,11,13, som er validerede i et enkelt studie, som hos patienter med flektionsmønster fandt øget aktivitet i overfladiske Multifidus i.f.t. rygraske og øget posterior bækkenrotation i.f.t. rygraske og patienter med aktiv ekstensionsmønster ved stående foroverbøjning. 21 Hos patienter med aktivt ekstensionsmønster fandtes øget aktivitet i overfladiske Multifidii i.f.t. patienter med flektionsmønster og hold af lordosen i.f.t. rygraske og patienter med flektionsmønster ved stående foroverbøjning. 21 AFVIGENDE BEVÆGELSE VED AROM Ved test af ROM (F, E, LF) vurderes bevægekvaliteten i.f.t.: Slingrende/rykkende ukoordineret bevægelse Catch, pludselig smertejag Smerte kan forekomme i yderstilling, men oftest under bevægelse og undertiden tæt på neutralstilling lumbalt.. Ovenstående baserer sig primært på kliniske observationer, som ikke er validerede 11. Dog er umiddelbar validitet (face-validity) vist i en Delphi undersøgelse omfattende 122 kliniske eksperter 13. Desuden fandt en observationel undersøgelse en begrænset sammenhæng til effekt af stabilitetstræning (LR: 1.6). 38 Som eksempler på afvigende bevægelser udover den ovenstående beskrivelse kan nævnes: Shift under fleksion 11,13 Hjælp med hænderne på lårene ved opretning fra fleksion (Gower s sign) 13 Fleksionsmønster: smertebue under fleksion og besvær ved opretning uden brug af hænder 11 Ekstensionsmønster: Tendens til at holde lænden i lordose under fleksion, med et pludseligt tab af lordosen midtvejs (undertiden med smertebue som følge). Opretning kan afsløre tendens til hyperlordosering før tilbagevenden til stående. Tilbagevenden kan være associeret med smerte (evt med hjælp fra hænderne det sidste stykke) 11. Lateralt mønster: Samme som ovenstående (kan være kombineret med både fleksion eller ekstension), blot med lateral deviation 11. Fritz et al har udviklet et klassifikationssystem omfattende 4 kategorier (manipulation, stabilization, specific exercises, traction), baseret på anamnestiske- og kliniske fund 1. Hvad angår kliniske prædiktorer for at skulle behandles med stabilitetsøvelser er én af prædiktorerne afvigende bevægemønster ved fleksionstest, hvoraf der beskrives følgende 4 observationer 29 : 1. Instabilitets catch : En pludselig ac- eller deceleration af trunkusbevægelse, eller en bevægelse udenfor det sagittale plan (lateral fleksion, rotation). 2. Gower sign (som beskrevet ovenfor). 3. Ændret lumbosakral rytme: Ved opretning fra fleksion bøjer patienten sine knæ og bevæger sit bækken fremad inden oprejst position. 4. Smertebue: Øgede symptomer opleves under fleksion, eller ved opretning, og sker på et bestemt sted i bevægebanen, hverken før eller efter. ETBENSSTAND Etbensstand vurderes i.f.t. lateral komponent i kombination med fleksion eller ekstension. Shift vurderes af bækken i.f.t. trunkus. Lateral shift af trunkus fremhæves ved stand på samme sides ben 10 (ipsilateralt shift til samme side). Etbensstand er én test ud af et samlet batteri af tests foreslået af O Sullivan, og baserer sig på kliniske observationer 7,8,11,13. Et studie har undersøgt reliabilitet for de enkeltstående tests 19, hvor etbensstand viste god reliabilitet (kappa > 0.6), men studiet er foretaget på få patienter og kan ikke tillægges stor betydning. En lateral komponent vil også kunne observeres ved AROM, STS og rygliggende knæudfald.

51 S i d e 51 Bilag 9 SIDDENDE O Sullivan et al har i adskillige studier haft fokus på den siddende stilling, og set ændringer i denne hos LBP i.f.t. rygraske. Flexion Relaxation Phenomenon (FRP) er oprindelig undersøgt ved stående fleksion, hvor normal fleksion (til yderstilling) viser en inhibitorisk muskelaktivitet i relevante rygmuskler. Således bør der ske en naturlig afslapning i relevante rygmuskler mod fuld fleksion. Samme fænomen er undersøgt i siddende hos rygraske, hvor FRP ses i overfladiske multifidus (OM) og obliquus internus (OI) ved slump siddende 20. Hos patienter med længevarende LBP og fleksionsmønster (FM) fandtes højere grad af fleksion i normal siddende og ingen FRP (høj vedvarende muskelaktivitet) i.f.t. rygraske 21,22. Hos patienter med aktivt ekstensionsmønster (AEM) sås en højere grad af ekstension i siddende og ingen FRP i.f.t. rygraske 21,22. Det manglende FRP giver sig bl.a. udtryk ved øget lordose lumbalt i slump siddende 22. Således også mindre bevægelighed ved sakral tilt og nedre lænd ved bevægelse fra almindelig siddende til slump i LBP gruppen. Hos patienter med AEM fandtes øget anterior tilt og øget vinkel i nedre lænd i slump siddende i.f.t. FM og rygraske. Desuden reduceret vinkel for posterion tilt i normal siddende i.f.t. FM. Den kliniske relevans af ovenstående, at analysere den siddende stilling, antydes af at det var muligt at klassificere 96 % af deltagerne (77) i henholdsvis rygraske, AEM og FM. Dette blev gjort primært ud fra stående stilling, foroverbøjning og opretning, bagoverbøjning, almindelig siddende samt slump siddende 21,22. Lumbar spine reposition sense (stillingssans = evnen til at finde tilbage til en given udgangsstilling) er blevet undersøgt i siddende. Hos rygraske har det bl.a. vist sig, at personer som har siddet i slump stilling i 5 minutter har betydelig nedsat stillingssans (klinisk relevant) i tilbagevenden til udgangsstilling 23. Dette påpeger relevansen af at undgå længere tids siddende i slump, samt måske vigtigheden af korrektion af den siddende stilling. Nedsat stillingssans er også vist på rygbesvær, hvor LBP gruppen i.f.t. rygraske havde signifikant nedsat stillingssans på 0.6 cm. i tilbagevenden til neutralstilling i lænden, efter 5 sek placering i slump siddende 24. Det er svært at afgøre om forskellen har betydning klinisk, da der er temmelig stor udsving ( grader) i rygraskes evne til reposition. 39 Hvor vidt nedsat stillingssans adskiller nedsat NMK fra generelt rygbesvær er ikke vist og det er ligeledes svært at afgøre ved visuel inspektion i klinisk sammenhæng. Derfor vælger vi at analysere den siddende stilling som angivet, men uden specifik test for stillingssans. STS Siddende til stående, og retur. Patientens umiddelbare rejsning fra siddende til stående samt ved forsøg på hold af neutralstilling, forudgået af en fremfældning. Testen er en vurdering af hvor vidt patienten er i stand til at holde neutralstilling under bevægelse, og i hvilken retning der i givet fald er nedsat kontrol (ekstension, fleksion, rotation). Vurderingen af STS baserer sig på kliniske observationer 7,8,10,11, som ikke er validerede. O Sullivan et al beskriver bl.a. følgende observationer 10 : Fleksionsmønster: Ved test af STS ses tab af lav lumbal lordose (ses også typisk ved gang og squat) ofte associeret med øget lordose i øvre lumbal/nedre thorakal region. Fleksion/lateral shift mønster: Som ved fleksionsmønster samt en tendens til shift af trunkus med øget vægtbæring på samme sides ben som shiftet er til. Aktiv ekstensionsmønster: Ved alle funktionelle bevægelser, som bl.a. STS (og squat, foroverbøjning), er der en tendens til segmental hyperlordosering ved symptomatiske segment. I klinisk relation er dette samtidig en test hvor man kan vurdere de tidligere observerede tests i siddende og stående, som er henholdsvis slut- og udgangsstilling ved STS testen. Den modsatte bevægelse fra stående til siddende vurderes ligeledes.

52 S i d e 52 SIDDENDE KNÆEKSTENSION FREMLIGGENDE KNÆFLEKSION RYGLIGGENDE KNÆUDFALD Bilag 9 På RGK har ovenstående tests været en del af indholdet ved test af NMK; oprindeligt ved 11 primære-sekundære symptomtests foreslået af Van Dillen et al 15 og senere ved 6 tests foreslået af Enoch 26 (inspireret fra Sahrmann/Van Dillen og Kinetic Control). Vi finder det relevant at reducere de oprindelige tests til de aktuelle 3, dels på baggrund af at de sandsynligvis er de mest klinisk brugbare (set i lyset af reliabilitet og at der klinisk er tale om rene observationer), og at de skal bruges i kombination med de øvrige foreslåede tests. Disse 3 ovenstående tests er blevet brugt gennem mange år og i forskellige sammenhænge. Oprindeligt præsenteret af S. Sahrmann 25. Testene er blevet brugt af Kinetic Control ( ) i deres kursusrækker og brugt i diverse studier udført af undervisere fra samme sted. Testene bruges i dag i Danmark i kurserne indenfor Dynamisk Stabilitet under Danske Fysioterapeuters regi. De er blevet udviklet og revideret undervejs, således at testene (2 ud af 3) i dag adskiller sig fra originalen: Siddende knæekstension udføres på begge ben samtidig (oprindelig et ben ad gangen) for at udelukke rotationskomponent og fokusere på fleksion lumbalt. Fremliggende knæfleksion udføres på begge ben samtidig (oprindelig et ben ad gangen) for at udelukke rotationskomponent og fokusere på ekstension lumbalt. Rygliggende knæudfald (Bent knee fall out) udføres som originalen med et ben ad gangen, da dette netop er en test for rotationskontrol af lumbosakrale region. F. Enoch udførte et studie i forbindelse med sin master i Rehab i 2004, hvor han undersøgte reliabiliteten bl.a. for ovenstående tests 26. Reliabiliteten viste acceptable værdier for alle test (over 80 % overensstemmelse) bortset fra rygliggende knæudfald til højre side. Senere er testene afprøvet på en større gruppe (2010), hvor resultaterne ser mere overbevisende ud, men de endelige resultater foreligger endnu ikke. I sidstnævnte studie er brugt laser som objektiv måling for hvornår neutralstillingen tabes, hvilket skulle give et mere reliabelt resultat. Testene er udført bilateralt samtidigt, for at undgå eller minimere involvering af rotationskomponent. Som enkeltstående tests har Van Dillen et al 27 og Luomajoki et al 28 vist god reliabilitet af siddende knæekstension (kappa henholdsvis 0.58 og 0.72) og fremliggende knæfleksion (kappa henholdsvis 0.76 og 0.47), dog udført unilateralt. Testene kan adskille raske fra LBP og tendensen er at der især er positivt resultat ved kronisk LBP i.f.t. akut og subakut LBP. Reliabiliteten ved rygliggende knæudfald er indtil videre ikke overbevisende.

53 S i d e 53 Referencer Bilag Fritz JM, Cleland JA, Childs JD. Subgrouping patients with low back pain: evolution of a classification approach to physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther Jun;37(6): Hicks GE, Fritz JM, Delitto A et al. Interrater Reliability of Clinical Examination Measures for identification of lumbar segmental instability, Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84: Fritz JM, Piva SR, Childs JD. Accuracy of the clinical examination to predict radiographic instability of the lumbar spine. Eur Spine, 2005: 14: Fritz et al. Factors Related to the Inability of Individuals With Low Back Pain to Improve With a Spinal Manipulation. Phys Ther 2004;84: Fritz JM, George S. The use of a classification approach to identify subgroups of patients with acute low back pain. Interrater reliability and short-term treatment outcomes. Spine 2000;25: Abbott JH, McCane B, Herbison P et al. Lumbar segmental instability: a criterion-related validity study of manual therapy assessment. BMC.Musculoskelet.Disord. 2005;6: Dankaerts W, O'Sullivan PB, Burnett AF, Straker LM. The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment: a case report. Man Ther Nov;10(4): O'Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy 10 (2005) Fersum Vibe, O'Sullivan PB, Kvåle A, Skouen JS. Inter-examiner reliability of a classification system for patients with non-specific low back pain. PM R Feb;1(2): Epub 2008 Dec Dankaerts W, O'Sullivan PB, Straker LM, Burnett AF, Skouen JS. The inter-examiner reliability of a classification method for non-specific chronic low back pain patients with motor control impairment. Man Ther Oct;14(5): O'Sullivan PB. Lumbar segmental 'instability': clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Ther Feb;5(1): O'Sullivan P. Classification of lumbopelvic pain disorders--why is it essential for management? Man Ther 2006;11: Cook C, Brismée JM, Sizer PS Jr. Subjective and objective descriptors of clinical lumbar spine instability: a Delphi study. Man Ther Feb;11(1): Epub 2005 Jul Van Dillen LR, Maluf KS, Sahrmann SA. Further examination of modifying patient-preferred movement and alignment strategies in patients with low back pain during symptomatic tests. Man Ther Feb;14(1): Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ, Caldwell CA, McDonnell MK, Bloom N. The effect of modifying patientpreferred spinal movement and alignment during symptom testing in patients with low back pain: a preliminary report. Arch Phys Med Rehabil Mar;84(3): Harris-Hayes M, Van Dillen LR, Sahrmann SA. Classification, treatment and outcomes of a patient with lumbar extension syndrome. Physiother Theory Pract Jul-Sep;21(3): Maluf KS, Sahrmann SA, Van Dillen LR. Use of a classification system to guide nonsurgical management of a patient with chronic low back pain. Phys Ther Nov;80(11): Van Dillen LR, Sahrmann SA, Wagner JM. Classification, intervention, and outcomes for a person with lumbar rotation with flexion syndrome. Phys Ther Apr;85(4): Luomajoki H, Kool J, de Bruin ED, Airaksinen O. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskelet Disord Sep 12;8: O'Sullivan P, Dankaerts W, Burnett A, Chen D, Booth R, Carlsen C, Schultz A. Evaluation of the flexion relaxation phenomenon of the trunk muscles in sitting. Spine 2006 Sep 1;31(19):E Dankaerts, O Sullivan. Discriminating Healthy Controls and Two Clinical Subgroups of Nonspecific Chronic Low Back Pain Patients Using Trunk Muscle Activation and Lumbosacral Kinematics of Postures and Movements. Spine ; Dankaerts W, O'Sullivan P, Burnett A, Straker L. Altered patterns of superficial trunk muscle activation during sitting in nonspecific chronic low back pain patients: importance of subclassification. Spine (Phila Pa 1976) Aug 1;31(17): Dolan KJ, Green A. Lumbar spine reposition sense: the effect of a 'slouched' posture. Man Ther Aug;11(3): O'Sullivan PB. Lumbar Repositioning Deficit in a Specific Low Back Pain Population. SPINE Volume 28, Number 10, pp , Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes, Mosby Enoch F. Reliability and validity of diagnostic tests for neuromotor control of the lumbar spine, Syddansk universitet Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ et al. Reliability of physical examination items used for classification of patients with low back pain. Phys.Ther. 1998;78:

54 S i d e 54 Bilag 9 Bilag Luomajoki. Movement control tests of the low back; evaluation of the difference between patients with low back pain and healthy controls Hebert JJ, Koppenhaver SL, Magel JS, Fritz JM. The relationship of transversus abdominis and lumbar multifidus activation and prognostic factors for clinical success with a stabilization exercise program: a cross-sectional study. Arch Phys Med Rehabil Jan;91(1): Fritz JM, Whitman JM, Childs JD. Lumbar spine segmental mobility assessment: an examination of validity for determining intervention strategies in patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil Sep;86(9): Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med. 2004;141: Cleland JA, Fritz JM, Kulig K, Davenport TE, Eberhart S, Magel J, Childs JD. Comparison of the effectiveness of three manual physical therapy techniques in a subgroup of patients with low back pain who satisfy a clinical prediction rule: a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) Dec 1;34(25): Aina A, May S, Clare H. The centralization phenomenon of spinal symptoms--a systematic review. Man Ther. 2004;9: Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine. 2004;29: Browder DA, Childs JD, Cleland JA, Fritz JM. Effectiveness of an extension-oriented treatment approach in a subgroup of subjects with low back pain: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2007;87: Kilpikoski S, Alen M, Paatelma M, Simonen R, Heinonen A, Videman T. Outcome comparison among working adults with centralizing low back pain: Secondary analysis of a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Advances in Physiotherapy. 2009;11: Petersen T, Larsen K, Nordsteen J, Olsen S, Fournier G, Jacobsen S. The McKenzie method compared with manipulation when used adjunctive to information and advice in low back pain patients presenting with centralization or peripheralization. A randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976 ). 2011;Publish Ahead of Print. 52. Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil Sep;86(9): Dolan KJ, Green A. Lumbar spine reposition sense: the effect of a 'slouched' posture. Man Ther Aug;11(3):202-7.

55 Bilag 10 S i d e 55 N M K - Analyse af bev æg emø n s t e r NAVN: DATO: Symptomgivende retning FLEKSION EKSTENSION ROTATION ANAMNESE HOLDNING Fleksion Ekstension passiv Ekstension aktiv Lateral shift Normal SYMPTOMTEST A B A1: A2: Sx Sx Sx Sx NE NE AKTIV ROM AFVIGENDE ROM ETBENSSTAND Fleksion Ekstension Lateralfleksion Normal hø Sx - ve Sx - Sx + Sx - Sx + Sx - hø Sx + ve Sx + Normal hø: Shift Trendelenburg Normal ve: Shift Trendelenburg SIDDENDE STS SIDDENDE BILAT KNÆEKST FREMLIGGENDE BILAT KNÆFLEKSION RYGLIGGENDE KNÆUDFALD Habituel stilling: Normal Slump Overaktiv Strategi fra flex ext (fuld slump til fuld oprettet): Siddende stående Retning Benchmark Rating:, x, xx fleksion -10 knæekst Ekstension 110 knæfleksion Rotation 45 hofteabdudadrot Holder neutral Til benchmark/rom Til benchmark Uden feedback Norm.resp/ubesværet Holder neutral Til benchmark/rom Til benchmark Uden feedback Norm.resp/ubesværet Holder neutral Til benchmark/rom Til benchmark Uden feedback Norm.resp/ubesværet Symptomer ingen uændret ingen uændret ingen uændret Normal RETNING bevægemønster Fleksion Ekstension passiv Ekstension aktiv Lateral shift K O N K L U S I O N Multidir.

56 S i d e 56 Bilag 11 Specifikke muskeltest (O Sullivan) Specifikke muskeltest Fleksion Lateral shift/ Fleksion Ekstension (passiv) Ekstension (aktiv) Multidirektionel Bækkenbund og dybe abdominale muskulatur (ryg- og sideliggende og siddende) Global abdominal kontraktion med tendens til fleksion af nedre lumbal col. og posterior bækkenrotation (tab af LM ko-kontraktion) Som fleksion + lateral deviation Asymmetrisk svaghed Tendens til fleksion af thoracal og øvre lumbal col. Tendens til hyperekstension af nedre lumbal col. Anterior bækkenrotation Global bracing abdominalt Hold af vejrtrækning eller apical vejrtrækning Varierende Lumbal multifidus (LM) med kokontraktion af dybe abdominale muskulatur i neutral lordose Svært ved at aktivere LM Tendens til fleksion af nedre lumbal col. og posterior bækkenrotation Asymmetrisk aktivitet LM Svaghed på kontralateral side i.f.t. shift Dominant øvre abdominal aktivitet Associeret hold af vejrtrækning eller apical vejrtrækning Svært ved at aktivere LM på og over det instabile segment Svært ved kokontraktion af LM med TrA ved neutral lordose Tendens til hyperekstension af nedre lumbal col. med dominerende ES +/- LM aktivitet Svært ved kokontraktioner ved neutral lordose (frem- og sideliggende, knæ4stå., siddende) Gluteus maximus Bilateral svaghed Unilateral svaghed Bilateral svaghed Svaghed i inderbane Bilateral svaghed (fremliggende) Ilopsoas (hofteflex i sidd.) (anterior bækkenrotation i rygliggende og siddende) Svaghed i inderbane Tendens til posterior bækkenrotation og fleksion af nedre lumbal col. Unilateral svaghed i inderbane Overdreven lateral deviation og rotation på samme side som shift Svært ved at holde øvre lumbale lordose Over aktiv psoas Tendens til hyperekstension af lumbal col. og anterior bækkenrotation Varierende Længde af hoftefleksorer Lange korte hoftefleksorer Lange korte hoftefleksorer Lange korte hoftefleksorer Korte hoftefleksorer Lange korte hoftefleksorer (Thomas test)

57 S i d e 57 Bilag 12 Test for styrke-/udholdenhed TEST FOR UDHOLDENHED RYGEKSTENSORER 1. Kropsløft: Dynamisk udholdenhedstest for rygekstensorer. Dynamisk løft fra maveliggende på en 30 graders trekantet pude (fra crista iliaca) med hofter og lægge fikseret og arme foldet over brystet. Personen foretager overkropsløft til neutralstilling med kadance af 25 gentagelser pr. minut. Antal gentagelser tælles til personen ikke længere kan udføre testen. Normalværdier er mellem 23 og 103, middelværdi 46 gentagelser (Moreland et al. 1997) Klinik: PT bør som minimum kunne udføre 23 rep gående mod middelværdi på 46 rep. Dette kan således være en vurdering af kapaciteten i rygmuskulaturen og give et klinisk tegn på om træning af denne muskulatur er relevant. Hvis man benytter ovenstående test som effektmål, beskriver forfatterne at en ændring på ca 25 rep vil være nødvendig for at være sikker på at der ikke er tale om usikkerhed på testmetoden. Figur 1. Viser Test 1: Dynamisk udholdenhedstest for rygekstensorer, udført fra 30 fleksion i hofte-ryg til neutralstilling. 2. Benløft: Dynamisk udholdenhedstest for rygekstensorer. Hvis ovenstående ikke kan udføres, kan man overveje at bruge benløft udover briks som alternativ. Denne er ikke undersøgt i studier hvorfor normal- og middelværdier ikke kan gives. Benløft ud over briks bruges som træningsøvelse ved holdtræning på RGK og er nemmere at udføre i den daglige kliniske praksis (hvor man bl.a. undgår at skulle spænde patienten fast ved lægge og hofte). Det er muligt at opnå flere repetitioner ved benløft, sammenlignet med kropsløft, hvorfor denne test primært kan benyttes som før/efter registrering. I et studie af Danneels (Danneels et al 2001) hvor man undersøgte hvilke øvelser som ville være mest effektiv for at øge tværsnitsarealet (CSA) i lumbale multifidus, blev benløft brugt sammen med kropsløft, hvor resultat i øvrigt viste at den statiske komponent med hold á 5 sek i disse 2 øvelser gav et øget CSA.

58 S i d e 58 Bilag 12 TEST FOR UDHOLDENHED ABDOMINAL MUSKULATUR 1. Partial curl-up: Dynamisk udholdenhedstest for abdominal muskulatur. Dynamisk curl-up fra rygkrygliggende med arme langs siden. Tape placeres i afstand af 8 cm (hvis alder > 40 år) eller 12 cm (hvis alder < 40 år) fra spidsen af tredje finger. Personen foretager curl-up til fingre rører den relevante linie med kadance af 25 gentagelser pr. minut. Antal gentagelser tælles til personen ikke længere kan udføre testen. Hvis maksimum er 75 gentagelser: Normalværdier er mellem 0 og 75, middelværdi 31 gentagelser. (Moreland et al. 1997) Klinik: Minimum kan ikke vurderes i denne test, men middelværdien er 31 rep. Hvad angår effektmål, beskriver forfatteren at en ændring på 22 rep er nødvendig, for at være sikker på at der ikke er tale om usikkerhed på testmetoden. Figur 2. Viser test 1: Dynamisk udholdenhedstest for abdominal muskulatur udført ved curl-up indtil fingrene rører den markerede tape. 2. Fuld curl-up: Dynamisk styrketest for abdominal muskulaturen. Dynamisk curl-up fra rygliggende med strakte ben. PT foretager en enkelt curl-up initieret ved cervikal fleksion og hvor posterior bækkenrotation udføres ved rejsning fra liggende, og skal kunne holdes under hele bevægelsen - hvor den samlede styrke af abdominal muskulaturen vurderes ud fra følgende (100 % = normal styrke; som normale rygraske bør kunne udføre): a) 60 % = der kan foretages en curl-up med armene langs siden. b) 80 % = der kan foretages en curl-up med armene foran brystet. c) 100 % = der kan foretages en curl-up med hænderne bag ørerne. (Kendall 1983; S. Sahrmann 2002). Figur 3. Dynamisk styrketest for abdominal muskulatur, her udført med armene langs siden svarende til 60 % af normal.

59 S i d e 59 Bilag 12 3 Benløft: Dynamisk koordinationstest for abdominal muskulaturen med fokus på m.obliquus. Dynamisk benløft fra rygkrogliggende. PT udfører initialt en let posterior bækkenrotation (som medfører kontakt til underlaget) og skal forsøge at holde denne under test. Der udføres herefter et enkelt unilateralt benløft indtil låret er vertikalt. Testen vurderes ud fra følgende: a) GOD: PT holder den posteriore bækkenrotation og kan løfte benet ned og op i en flydende bevægelse. b) MIDDEL: PT holder den posteriore bækkenrotation, men benet løftes ned og op med besvær og i ryk. c) DÅRLIG: PT er ikke i stand til at holde den posteriore bækkenrotation. (Comerford ; S. Sahrmann 2002). Figur 4. Dynamisk koordinationstest for abdominal muskulatur, hvor der udføres kvalitets-vurdering i.f.t. god, middel eller dårlig koordination. Reference List Biering Sorensen F. Physical measurements as risk indicators for low-back trouble over a one-year period. Spine 1984;9: Latimer J, Maher CG, Refshauge K, Colaco I. The reliability and validity of the Biering-Sorensen test in asymptomatic subjects and subjects reporting current or previous nonspecific low back pain. Spine 1999;24: Lygren H, Dragesund T, Joensen J, Ask T, Moe-Nilssen R. Test-retest reliability of the Progressive Isoinertial Lifting Evaluation (PILE). Spine 2005;30: Moreland J, Finch E, Stratford P, Balsor B, Gill C. Interrater reliability of six tests of trunk muscle function and endurance. J Orthop Sports Phys Ther 1997;26: Kendall and Kendall. Muscle testing and function, 1983 Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes, Comerford M. Kinetic Control understanding movement and function,

60 S i d e 60 Test for kardiovaskulær udholdenhed KONDITION Bilag 13 Følgende 3 tests kan anbefales til måling af kondition, uden at måle maximal iltoptagelse. Steptesten er den enkleste at udføre, mens de 2 næste udføres på cykel. 1. Den danske steptest. 2. Borg 15 konditest på cykel (RPE-test). 3. Åstrands cykeltest. 1. Den danske steptest Den Nye Steptest er en enkel og hurtig konditionstest, der kun kræver en en bænk af en vis højde og et (gratis) computerprogram til at styre steprytmen. Beskrivelse: Testen er en gradvist stigende arbejdstest, hvor der anvendes en cm bænk til opstigninger med et tempo der gives fra et computerprogram. Ved testens start er tempoet så langsomt at der skal trædes op på bænken hvert 5. sekund. Tempoet øges gradvist og det gælder om at følge rytmen så længe som muligt. Sluttiden omsættes et kondital. Instruktion: 1. Indøv stepsekvensen som skal udføres ved højre-venstre kommandoerne (se billederne nederst eller computeranimationen i programmet) - Der skal trædes helt op til strakt ben (strakt knæ) hver gang - vigtigt! - Hele foden skal sættes fladt ind på bænken. - Man skal stå tæt på bænken og bevægelsen skal være lige op og ned uden fjedrene afsæt. 2. Start computerprogrammet og indtast kropsvægt og bænkhøjde. 3. Hvis der laves en fejl, men man straks efter er i stand til at komme ind i rytmen igen fortsættes testen. 4. Typiske kommentarer undervejs vil være: Fang rytmen igen, Op til strakt ben og Hele foden ind 5. Testen er slut når rytmen ikke længere kan følges (4 opstigninger i træk har været bagefter) 6. Sluttiden omsættes til et kondital Såfremt der ikke opstår koordinationsproblemer, giver testen giver et rimeligt estimat af kredsløbskapaciteten op til kondital på ca. 60 ml/kg/min, hvilket svarer til den maksimale testtid på 6 minutter på en 35 cm bænk.

61 S i d e 61 Bilag 13 Guidelines for valg af stephøjde: 20 cm: Meget svage personer, evt. ældre med bevægeapparatsproblemer. 25 cm: Konditionssvage personer, evt. ældre, typiske Motion på recept -patienter. 30 cm: Raske kvinder, børn 35 cm: Raske mænd, meget veltrænede kvinder Testen kan downloades fra 2. Borg 15 konditest på cykel. Denne test går ud på at personen der skal testes kører på en gradvist højere belastning indtil vedkommende vurderer arbejdet til at være "Anstrengende" (15 på Borg-skalaen). Udfra den belastning der blev nået anslås konditallet. Testen har den fordel at den ikke tager udgangspunkt i nogen aldersbestemt maxpuls og og man kun skal arbejde på en intensitet op til ca. 65 %. Ulempen er at testresultatet er afhængigt af personens egen (eller testlederens) subjektive opfattelse af anstrengelse. Testens gennemførelse: 1. Kør 2 minutter på kondicyklen uden belastning. 2. Herefter øges belastningen med 15 watt hvert minut. 3. I slutningen af hvert minut skal personen pege på en vurdering på Borg-skalaen. 4. Når personen vurderer belastningen til at være 15 (= anstrengende) er testen slut. 5. Indtast watt, alder og vægt i nedenstående skema og tryk på beregn. Indtast de målte værdier. Belastning ved Borg 15: 120 Alder: 40 Vægt 70 Maximal iltoptagelse Kondital watt År Kg l/min ml/kg/min Beregn

62 Find beregningen på S i d e 62 Bilag 13 Forbedring af testen: Vi har fundet at validiteten af testen stiger markant, når man kobler en systematisk snakketest til vurderingen af hvornår Borg 15 opnås. I slutningen af hvert minut skal personen der testes oplæse en tekst af ca. 10 sekunders varighed. Når denne oplæsning bliver hørbart forstyrret af den øgede respiration, så er Borg 15 nået. Noter: Testen kan kun anvendes op til belastninger på ca. 250 watt. Dvs. den bagved liggende formel duer IKKE til veltrænede atleter Borg-karakteren skal afgives i forhold til hvor anstrengende arbejdet opleves for benene. Testen er valideret på 154 mænd i alderen år. Den er desværre ikke valideret ift. kvinder. "RPE" står for Rate of Perceived Exertion, som betyder "graden af oplevet anstrengelse". 1. Åstrands cykeltest. Den klassiske Åstrand-test, der kun kræver at man arbejder på en enkelt submaximal belastning. Et-punkts testen er meget populær og vi tilbyder derfor nu, at man gratis kan downloade testen herfra. Denne submaximale test har den fordel, at personen der skal testes ikke behøver at anstrenge sig meget. Dertil er testen nem og hurtig at gennemføre. Testens bestemmelse af den maximale iltoptagelse er behæftet med nogen usikkerhed (som ved alle andre submaximale tests), men som et instrument til at måle ændringer i konditionen over tid er den fremragende. Du skal bruge en kondicykel der kan vise belastningen i watt. Dertil skal du kunne måle din puls mens du cykler - helst med et pulsur. Du skal køre på en af fire nedenstående belastninger: 50, 75, 100 eller 150 watt. Belastningen skal vælges således, at din puls stabiliseres i området slag/min efter ca. 5 minutters cykling. Belastningen må ikke føles meget hård, men dog give anledning til at man bliver lettere til moderat forpustet. Indtast værdierne i tilhørende skema og tryk på Beregn!

63 S i d e 63 Smerter Klassifikation og definitioner Bilag 14 Klassifikation NOCICEPTIV SMERTE NEUROPATISK SMERTE CENTRAL SENSIBILISERING BLANDEDE SMERTER Vævssmerte som skyldes stimulering af nociceptorer i et intakt nervesystem. Mekanisk Kemisk inflammation Kemisk iskæmi Termisk Smerte forårsaget af skade i nervesystemet. Perifer neuropatisk: o Nerverodspåvirkning o Neural sensibilisering: Mekanosensitivitet: Sensibilisering af perifere nerver, som følge af neural inflammation og/eller iskæmi i nerven, uden neurologiske udfald. Eventuelt følger efter prolaps, stenose, osteofytter, spondylolistese, traume på nerven, inaktivitet. Central neuropatisk o Eksempelvis følger efter rygmarvsskade, apopleksi, hjernetraume, dissemineret sklerose, transversel myelit. Smerte forårsaget uden skade på nervesystemet, ved en sensibilisering af centrale celler. Smerter som kan være forårsaget af ukendt oprindelse. Klinisk karakteriseret af sensibilisering af det normale smertesignalerende system i nervesystemet, og resultatet kan være en blanding af de beskrevne mekanismer ved nociceptiv og neuropatisk smerte. Kilde: Udarbejdet af RGK på baggrund af TS Jensen; Smerter, baggrund evidens behandling (2013), IASP definitioner på smerte, J. Nijs et al; Applying modern pain neuroscience in clinical practice: criteria for the classification of central sensitization pain (2014).

64 S i d e 64 Smerternes udbredning Bilag 14 Somatisk lokal Somatisk refereret Visceralt refereret Projiceret = Radikulær Ekstrasegmentær = Udbredte Smerte svarende til den lokale vævsskade Smerteimpulser fra strukturer der konvergerer mod samme spinale neuron i CNS; opfattelse af smerte i en region uden patologi. Muskuloskeletale strukturer (led, ledkapsel, ligamenter, disci, muskler) Smerteimpulser fra strukturer der konvergerer mod samme spinale neuron i CNS; opfattelse af smerte i en region uden patologi. Indre organer (f.eks. blindtarm, hjerte, nyrer m.m.) Segmental distal smerte pga. nerverodspåvirkning. Påvirkning af dura eller sympaticus, som bevirker symptomer over flere segmentære niveauer; dobbeltsidige eller proksimalt/distalt for navlen, handske eller strømpe udbredelse, båndfornemmelser. Kilde: H. Christoffersen Fra smerte til SMARTE mål, dias muskuloskeletal undervisning (2013). Ovenstående definitioner og centrale begreber danner baggrund for den kliniske ræsonnering. Nedenfor beskrives de enkelte smertetyper mere detaljeret. Nociceptiv smerte Nociceptiv smerte kan være enten lokal eller refereret (somatisk eller visceralt). Den nociceptive smerte kan yderlige inddeles i mekanisk (tryk/træk), inflammation og iskæmi. Termisk er en anden form, men er ikke hyppigt forekommende i forhold til LRB. Nociceptiv mekanisk smerte er den mest almindeligt forekomne ved LRB [ Generelt er kendetegnet ved nociception, at smerten er proportional med vævspatologi/traume, og derved også forventet helingstid, og lindrende/provokerende faktorer. Nociceptiv mekanisk smerte er karakteriseret ved: Anamnestisk: Klart mekanisk mønster Klart anatomisk mønster i.f.t. hvilken struktur som genererer smerte Smerten er i overensstemmelse med traumet Smerten er i eller passer med reference fra området Prognose følger vævsheling Responderer på NSAID/Paracetamol/analgetika Intermitterende smerter Kan være associeret med inflammatoriske tegn Objektivt: Klart anatomisk/mekanisk mønster Smerten kan lokaliseres, genskabes ved palpation Fravær af unormale fund; f.eks. allodynia og sekundær hyperalgesi Muligt at forbedre ved hvile eller bevægelse Således er der klar sammenhæng mellem patientens historie, skadens oprindelse, det forventede forløb, objektive kliniske fund, med en klar reference til en eller flere anatomiske strukturer.

65 S i d e 65 Bilag 14 Nociceptive smerter beskrives ofte som borende, murrende og er let lokaliserbare. De er ofte diffuse og dybe med udstråling til andre områder, og kan ledsages af kvalme og opkastning [ Karakteristik Mekanisk Inflammation Iskæmi Tænd/sluk Jagende, borende, stikkende. PDM og ERP. Ofte retnings- og belastningsrelateret Konstante Værst om natten Dyb, bankende, murrende Kilde: H. Christoffersen Fra smerte til SMARTE mål, dias muskuloskeletal undervisning (2013). Prik og stik Murrende, brændende, stikkende, træt, ofte værst sidst på dagen Nociceptiv refereret smerte kan opleves forskelligt, afhængig af om de er somatisk eller visceralt refereret. Karakteristik Lokalisation Somatisk refereret Dyb, diffus, murrende, nivende, borende Opleves i dermatom, myotom og sklerotom indenfor samme embryologiske segment Visceralt refereret Voldsomme, ofte med betydelig autonom respons; kvalme, koldsved Opleves ofte over flere dermatomer Døgnrytme Varierende Afhængig af stadie Frekvens Konstant/intermitterende Cykliske, anfaldsvise, eksempelvis måltidsrelaterede Forbedrende/ forværrende faktorer Eksempel på struktur Følger den primære årsag/driver til smerten Diskus, triggerpunkter i muskler m.m. Blindtarm, blære, hjerte, nyre m.m. Kilde: H. Christoffersen Fra smerte til SMARTE mål, dias muskuloskeletal undervisning (2013).

66 S i d e 66 Bilag 14 Neuropatisk smerte Neuropatisk smerte inddeles i perifer og central, hvor den perifere smerte kan skyldes enten rodpåvirkning eller neural sensibilisering. Central neuropatisk smerte kan medføre central sensibilisering, som således kan være til stede både med og uden skade i nervesystemet. I klinisk sammenhæng har dette ingen betydning. Som vist i skemaet over klassifikation af smerter, har vi valgt at central sensibilisering er en selvstændig smertetype, uden nerveskade, hvorfor oversigten nedenfor, kun omhandler perifer neurogen smerte. Rodpåvirkning Neural sensibilisering Mekanosensitivitet Karakteristik Segmental distal smerte (kan føles dyb) Ofte overfladisk (paræstesier), radikulær, evt. hypo- eller hyperæstesi, nedsat kraft eller lammelse. Reflekspåvirkning Prik og stik, brænden, svien, lyn/jag, elektrisk Skærende, borende, tandpineagtig, forfærdelige, rislende, jagende, brændende, sviende. Prik og stik. Lokalisation Langs hele eller dele af en nerves forløb Beskrives præcis Døgnrytme?? Frekvens Forbedrende/ forværrende faktorer Eksempel på struktur Konstant/intermitterende, lever sit eget liv Holdningsmæssig kompensation for at undgå stræk på nerven lindrer. Mekanisk stræk eller kompression af nerven forværrer. N. Ischiadicus. Diskusprolaps. Typisk traume/beskadigelse af nerve, med neurologiske udfald. Alle perifere nerver. Diabetes. Skade i nerven uden neurologiske udfald. Neurodynamisk dysfunktionssyndrom, karpaltunnelsyndrom. Kilde: H. Christoffersen Fra smerte til SMARTE mål, dias muskuloskeletal undervisning (2013).

67 S i d e 67 Central sensibilisering Bilag 14 KRITERIER: Tegn på neuropatisk smerte er ikke til stede, hverken central eller perifer. Kriterie 1 er opfyldt, i kombination med enten kriterie 2 eller kriterie 3: 1. Smerte ude af proportion med skadens natur, omfang og patologi. Der er ikke tilstrækkelig indikation på at skaden, patologien eller den objektive dysfunktion er i stand til at udløse et nociceptivt input som kan relateres til patientens oplevede grad af smerte og funktionsbesvær. 2. Mindst ét af følgende mønstre er til stede: Bilateral spejlet smerte, et symmetrisk dobbeltsidigt smertemønster Varierende smerte i forhold til anatomisk område, udbredt til regioner udenfor den formodede nociceptive smertekilde, eksempelvis hemilateral smerte, store områder med ikke segmental distribution (som er neuroanatomisk ulogisk) Widespread pain, defineret som smerte på begge sider af kroppen og både over og under bæltestedet Allodyni og/eller hyperalgesi udenfor det formodede primære segmentære niveau for nociception. Undersøgelsen baseres på lettere børstetest eller kulde (allodyni), samt test med nålestik eller tryk (hyperalgesi). 3. Hypersensitivitet af sanser uden relation til det muskuloskeletale system. Testes ved Central Sensitization Inventory (Mayer 2012, Neblett 2013) og er positiv med en score på over 40. Kommentarer Det er ikke muligt, på baggrund af den eksisterende evidens, at opstille sikre kriterier for diagnosticering af central sensibilisering. Studier har endnu ikke formået at nå frem til en golden standard. Ovenstående kriterier er baseret på Nijs et al 2014, som er i overensstemmelse med en del andre eksperter (Woolf 2011 og 2014). På trods af at det endnu ikke er muligt at fremvise sikker diagnostisk validitet af kriterierne, ser det ud til at der er face validitet og acceptabel begrebs validitet (Woolf 2011, 2014 og andre), som viser association mellem henholdsvis allodyni, hyperalgesi og fibromyalgi, WAD og kronisk lænderygbesvær. Central sensibilisering kan sameksistere med struktur-specifikke syndromer i den biopsykosociale klassifikationsmodel, da det er forventeligt at der er en lokal smertegenerator og perifer sensibilisering involveret. For at kunne vælge den bedste behandlingsstrategi, er det afgørende at fastlægge den dominerende smertetype ved hvert enkelt tilfælde af lænderygbesvær (Hansson 2014; Woolf 2014). (1) Mayer TG, Neblett R, Cohen H, Howard KJ, Choi YH, Williams MJ, et al. The development and psychometric validation of the central sensitization inventory. Pain Pract 2012 Apr;12(4): (2) Neblett R, Cohen H, Choi Y, Hartzell MM, Williams M, Mayer TG, et al. The Central Sensitization Inventory (CSI): establishing clinically significant values for identifying central sensitivity syndromes in an outpatient chronic pain sample. J Pain 2013 May;14(5): (3) Woolf CJ. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011 Oct 18;152(3 suppl):s2-s15. (4) Woolf CJ. What to call the amplification of nociceptive signals in the central nervous system that contribute to widespread pain? Pain 2014 Oct;155(10): (5) Hansson P. Translational aspects of central sensitization induced by primary afferent activity - What is it and what is it not? Pain 2014;155(10): (6) Haanpaa M, Treede RD. Diagnosis and Classification of Neuropatic pain. Pain - Clinical Updates 2010;XVIII(7). (7) Nijs J. et al. Applying modern pain neuroscience in clinical practice: criteria for the classification of central sensitization pain. Pain Physician 2014; 17:

68 Smerteanamnese - Symptomanamnese Med fokus på hvilke spørgsmål som er relevante for den kliniske ræsonnering og bestemmelse af smertetype. S i d e 68 Bilag 14 Symptomernes opståen: Akut (spontant, traume) eller progredierende (gradvist). Varighed. Tidligere episoder samt effekt af eventuel behandling. Symptomudbredelse, inkl. indbyrdes relationer ved symptomer over flere regioner, gerne prioriteret. Visuelt på et kropsskema (bodychart), indtegnet af behandler eller patient. Symptomernes karakter. Beskrivelse af aktuelle symptomer, hvordan smerterne føles. Diffus præcis. Kan symptomerne beskrives præcist som en klar afgrænsning, føles det meget eksakt eller er symptomerne diffuse, mere som et område, svært at afgrænse. Dyb overfladisk. Fornemmes symptomerne overfladisk som om man næsten kan røre ved smerten (under huden), eller føles det i dybden, indeni (knogle, inde i benet ) Smerteintensitet smerteubehag: Intermitterende konstant. Er symptomerne tænd/sluk, eller føles de mere konstante. Det kan være relevant at skelne mellem smerteintensitet og smerteubehag. Nogle patienter beskriver konstante symptomer, måske uden at have en reel konstant smerte, men mere et konstant ubehag. Baseline i stående kan godt være 0/10, selvom patienten har beskrevet konstante symptomer under anamnesen. Smerteintensitet og eventuelt smerteubehag kan registreres ved NRS på en skala fra Forholdet mellem hvile og aktivitet er relevant. Døgnrytme. Døgnvariation. Forholdet mellem morgen, dag, aften og nat. Smerternes mekaniske betydning. Hvad betyder smerterne for ADL; om smerterne er så kraftige/ubehagelige at den udløsende aktivitet afbrydes. Om lette belastninger, få repetitioner over kort tid, medfører lang symptomvarighed, eventuelt forsinkede reaktioner. Værre Bedre. Effekt af medicin. Smerternes mentale betydning. Hvad betyder smerterne for ens adfærd, følelsesmæssige reaktion, eventuelt begrænsende social adfærd. STarT skemaet omhandler også det mere kognitive aspekt (udover det fysiske aspekt); bekymring, fear avoidance, katastrofetænkning, depressive tanker. Forventninger. Familiære dispositioner i forhold til håndtering af smerter og sygdom, kan være relevant.

69 Smertedefinitioner S i d e 69 Bilag 14 Smerte Nociceptiv smerte Hypoalgesi Paræstesi Dysæstesi Hyperæstesi Hyperalgesi Allodyni Radikulære smerter Radikulopati Ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet som sådan skade. Smerte som skyldes aktivering af nociceptorer i det perifere væv (akut smerte). Nedsat eller ophævet følsomhed for nociceptive stimuli (ofte beskrevet som dødhedsfornemmelse). Abnorm sensibilitet, spontan eller fremkaldt. Ubehagelig, abnorm sensation, spontan eller fremkaldt. Overfølsomhed for stimulation af alle modaliteter. Øget smerte efter en nociceptiv stimulus. Fremkaldt smerterespons. Smerte fremkaldt af ikke-nociceptiv stimulus (berøring, let tryk, varme eller kulde). Nerverodssmerter som manifesterer sig ved udstråling til benet, projiceret smerte. Neurologisk udfald af kraft, sensibilitet eller reflekser. +/- smerter. Kilde: TS Jensen; Smerter, baggrund evidens behandling (2013) Smertefysiologiske definitioner Nociceptiv stimulus Noxious stimulus Nociceptor Nociceptivt neuron Sensibilisering Aktiverer specifikke nociceptorer Vævsskadelig stimulus (som aktiverer nociceptorer) Receptor, der specifikt aktiveres af vævsskadelig (noxious) stimuli Et central eller perifer neuron, som kan transmittere noxious stimulation Aktivering af en nerve efter input, som normalt ikke vil være kraftig nok til at udløse respons, eller et øget respons af en nerve til et uændret input. Perifer: Øget respons og sænkede aktiveringstærskler af nociceptorer. Central: Øget respons og synaptisk aktivitet i nociceptive neuroner i CNS Nociception De neurale processer (perifert eller centralt), der følger aktivering af nociceptorer efter et noxious stimulus. Nociception beskriver altså de fysiologiske mekanismer efter vævsskadelige stimuli, mens smerte er den subjektive oplevelse af nociception. Kilde: TS Jensen; Smerter, baggrund evidens behandling (2013)

70 Vedvarende smerteproblem - checkskema Afgrænsning af patientgruppen: Kriterierne for kendte syndromer er ikke opfyldt, eller patienten er undersøgt, diagnosticeret og forsøgt behandlet for disse uden tilstrækkelig effekt. Der er ikke tegn på alvorlig rygpatologi eller anden alvorlig patologisk tilstand. Ingen tegn på psykisk lidelse. I. Patientens oplysninger: Alle tre første punkter samt mindst et af de følgende 4 punkter skal være til stede. Symptomer, der vedvarer ud over normal og forventet vævshelingstid. Smertens karakter eller udbredelse er ude af proportion med patologi og kliniske fund. Stationært smertebillede. Anamnestiske tegn på neural sensibilisering. Dårlige erfaringer med tidligere behandling. Præget af fear-avoidance-beliefs. Nedtrykthed, modløshed. II. Objektiv undersøgelse Mindst to af følgende fund kan være tegn på vedvarende smerteproblem: - Non-organiske tegn - Smerteprovokation ved enhver bevægeretning. - Mindst eet klinisk tegn på neural sensibilisering S i d e 70 Bilag 15 Vejledning til check-skema - Definitioner I. Patientens oplysninger Symptomer, der vedvarer ud over normal og forventet vævshelingstid Vævshelingstid kan variere betydeligt afhængig af belastning og type af skade. Derfor bruges i praksis ofte denne definition: Mere end 3 måneders varighed. Smertens karakter er ude af proportion med patologi og kliniske fund Smerten provokeres nemt, provokeres ved enhver aktivitet, overdramatiseres af patienten eller der er diffuse ledsagesymptomer (f.eks. varme, kulde, skælven, kløen) Smertens udbredelse er ude af proportion med patologi og kliniske fund Smerten dækker flere regioner eller er dobbeltsidig. Stationært smertebillede Tilstanden er hverken i bedring (tegn på at patienten er på vej væk fra vedvarende smerteproblem) eller i forværring (kan være tegn på patologisk tilstand). Anamnestiske tegn på neural sensibilisering Patienten svarer bekræftende på mindst to af følgende spørgsmål: Føles smerten ofte i huden som en mærkelig ubehagelig følelse? Kan den beskrives med ordene prikkende, stikkende eller snurrende? Bevirker smerten at huden ser anderledes ud i forhold til normalt? Bevirker smerten at huden bliver mere følsom for berøring end normalt? Det kan være når du stryger let henover huden eller når du bærer stramt tøj. Kommer smerten ofte i pludselige jag når du er i ro? Kan de beskrives som kommende i stød eller som elektrisk fornemmelse?

71 S i d e 71 Bilag 15 Føles smerten ofte som om hudens temperatur er ændret i forhold til normalt? Kan den beskrives som varm og brændende? Dårlige erfaringer med tidligere behandling Kendetegn: o Det er terapeutens rolle at få smerterne til at forsvinde. o Svært ved selv at finde en måde at håndtere problemet på. o Følelsen af at være blevet forkert eller uretfærdigt behandlet af systemet (behandler/arbejdsgiver/familie). Afdækkende spørgsmål: Hvad har du af tidl. erfaringer omkring behandling/træning/tiltag? Hvad har andre givet dig af forklaringer omkring dit rygproblem? Hvordan har din arbejdsplads/arbejdsgiver/familie reageret på/håndteret det, at du har ondt? Hvad har du af forventninger til, at komme her på centret? Præget af fear-avoidance-beliefs. Kendetegn: o Overdrevent lange hvileperioder o Drabelige beskrivelser af hvad man tror, er problemet. o En stor frygt for smerten, der vurderes at fungere som skade-alarm. o Dårlig føling med hvad man kan og ikke kan. Afdækkende spørgsmål: Hvilke tanker/forestillinger/billeder har du om hvad der er galt med din ryg? Er der noget du ikke kan foretage dig i din hverdag på grund af smerter? Hvordan skal du ha det for at kunne vende tilbage til arbejdet/aktiviteten? Gør smerterne dig bange og hvad er det du frygter når det gør ondt? Føler du at du i nogen grad kan kontrollere hvor megen smerte du har? Hvis i tvivl, kan behandleren give patienten den danske version af FAB-spørgeskemaet (SFA) om smerter, fysisk aktivitet og arbejde med hjem til udfyldelse og udregne patientens score (bilag 1). Jo højere score des mere er pt. præget af fear-avoidance-belief. Nedtrykthed, modløshed. Kendetegn: o Tilbagetrækning fra almindelige daglige gøremål. o Tilbagetrækning fra relation til børn, ægtefælle venner, etc. o Udmattethed grundet manglende nattesøvn. o Frygt og stress grundet smerter. o Opgivenhed/håbløshed/tristhed Afdækkende spørgsmål: Hvad tror du selv der skal til for at du får det bedre? Hvad gør du i øjeblikket for at tackle dine rygsmerter? Hvordan ser din hverdag ud, nu hvor du har smerter?? Hvad gør du dig af tanker i forhold til smerten? Er dit humør blevet påvirket af at du har rygproblemer? Hvilken slags behandling tror du ville være god for dig?

72 II. Objektiv undersøgelse S i d e 72 Bilag 15 Non-organiske tegn Konklusion Positiv Negativ Ikke undersøgt Cervikal kompression eller kropsrotation Hudfoldetest eller palpation af strukturer Afledet Strakt Benløft Test (Babinski) Strømpeformet sensibilitetsforstyrrelse eller regional muskelsvækkelse Overreaktion ved tests Abnormal Smerte Syndrom ( 3 positive af 5 ) Kliniske tegn på neural sensibilisering Ved sammenligning med ikke-smertefuldt område er mindst én af følgende tests positive: Undersøg patientens svar på let strygning med vatpind henover et ikke-smertefuldt område og derefter et smertefuldt område. Hvis patienten rapporterer normal følsomhed i ikke-smertefulde område, men smerte eller ubehag (f.eks. prikken/stikken) i smertefulde område, er test for allodyni positiv. Undersøg patientens svar på let stik med nål eller tandstik i ikke-smertefuldt område og derefter et smertefuldt område. Hvis patienten rapporterer 1) at kunne mærke normal stikfornemmelse i ikkesmertefulde område, men øget i smertefulde område, eller 2) stigende intensitet i stik-fornemmelsen ved ca. 20 gentagelser i smertefulde område, er test for nedsat smertetærskel (hyperalgesi) eller summation (wind-up) positiv. Litteratur: Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain 2001;92: Schafer A, Hall T, Briffa K. Classification of low back-related leg pain-a proposed patho-mechanism-based approach. Man Ther 2009;14: Staehelin, Dahl, Arendt-Nielsen (red): Smerter - baggrund, evidens og behandling. FADLs Forlag Schneider MJ, Brady DM, Perle SM. Commentary: differential diagnosis of fibromyalgia syndrome: proposal of a model and algorithm for patients presenting with the primary symptom of chronic widespread pain. J Manipulative Physiol Ther 2006;29: Fishbain DA, Cole B, Cutler RB, Lewis J, Rosomoff HL, Rosomoff RS. A structured evidence-based review on the meaning of nonorganic physical signs: Waddell signs. Pain Med 2003;4: Arendt-Nielsen. Personlig kommunikation 2011.

73 S i d e 73 Bilag 16 STarT Spørgeskemaet Patientens navn: Dato: Tænk tilbage på de seneste 2 uger og marker dit svar på følgende spørgsmål: I løbet af de seneste 2 uger har mine rygsmerter bredt sig ned i mit/mine ben 2 Jeg har haft smerter i mine skuldre eller nakke i løbet af de seneste 2 uger 3 Jeg har kun gået korte afstande på grund af mine rygsmerter I løbet af de seneste 2 uger har jeg klædt mig langsommere på end normalt på 4 grund af rygsmerter Nej Uenig Ja Enig Det er egentligt ikke sikkert for en person i min tilstand at være fysisk aktiv 6 Jeg har været bekymret meget af tiden 7 Jeg føler mine rygsmerter er forfærdelige og de bliver aldrig bedre 8 Generelt har jeg ikke nydt alle de ting, som jeg plejede at nyde 9. Overordnet set, hvor generende har dine rygsmerter været de seneste 2 uger? Slet ikke Lidt Middel Meget Extremt Total score (alle 9): Sub Score (spr. 5-9):

74 S i d e 74 Bilag 16 The STarT Back Tool Scoring System Total score 3 or less 4 or more Sub score Q5-9 3 or less 4 or more Low risk Medium risk High risk

75 S i d e 75 Bilag 16 Områder indeholdt i gule flag som er risikofaktorer for dårlig prognose Gule flag er psykosociale og samfundsøkonomiske betragtninger, der kan medføre, at et lænderygproblem bliver vedvarende for en patient. Man kan fastslå hvorvidt risikoen for et vedvarende forløb er større eller mindre. Evidens ifølge forløbsprogram for Region Syd 2011 Hvis vi holder os til hard core evidens, er den dokumenteret, men beskeden, for følgende faktorer (disse med stærkest evidens er markeret med kursiv): Individuelle faktorer: o Stærke smerter o Stærkt nedsat aktivitetsniveau o Mange smerteområder o Bensmerter o Alder o Fysisk form o Arvelighed o Nedsat udholdenhed af rygmuskulatur o Rygning (kirurgi) o Dårligt helbred o Lavt uddannelsesniveau o Lav socialgruppe Psykosociale faktorer: o Bekymring o Depression o Angst for bevægelser o Katastrofetænkning o Dårlig kognitiv funktion o Lav jobtilfredshed o Stress Arbejdsrelaterede faktorer: o Dårligt arbejdsmiljø o Mange belastende vrid o Mange gentagne bevægelser o Mange helkropsvibrationer Baseret på: Pincus et al (2002) A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 27(5) E109-E120 Kent P, Keating J. Can we predict poor recovery from recent-onset nonspecific low back pain? A systematic review. Manual Therapy 13 (2008) 12-28

76 S i d e 76 Bilag 17

77 S i d e 77 Bilag 17 Retningslinier for anvendelse af SFA SFA er et selvrapporteringsspørgeskema med 16 udsagn. Udsagn 2,3,4 og 5 indgår i beregning af scoren for fear-avoidance beliefs omkring fysisk aktivitet. Udsagn 6,7,9,10,11,12 og 15 indgår i beregning af scoren for fear-avoidance beliefs omkring arbejde. Praktisk brug: SFA bør kun udleveres til patienter, der er i arbejde eller inden for de sidste dage har været i arbejde Erhvervsarbejde sidestilles med husligt arbejde SFA kan udleveres efter første konsultation hos behandler, hvis der ønskes en vurdering af risikoen for udvikling af kronicitet Hvis der midt i et forløb opstår mistanke om fear-avoidance beliefs, kan SFA udleveres Hvis smerter ikke har relation til vævsskade SFA bør udfyldes selvstændigt af patienten og gerne i enerum Der bør afsættes minimum 10 minutter til at udfylde spørgeskemaet Behandler bør diskutere resultater fra SFA med patienten, hvorefter der sættes fælles mål for den videre behandling Patientinformation: Fysisk aktivitet forstås bredt, og kan altså være alle former fra bevægelse såsom rengøring, gang, bevægelse på arbejdspladsen, det at komme ud af sengen, løb og sportsaktiviteter SFA bliver benyttet i forbindelse med et behandlingsforløb. Oplysninger bliver ikke videregivet til hverken forsikringsselskaber eller offentlige myndigheder, såfremt andet ikke er angivet På baggrund af den foreliggende litteratur, er det ikke muligt at fastsætte generelle grænseværdier på FABQ for høj og lav risiko for vedvarende funktionsbesvær og sygefravær. Jo højere scoring des større risiko for langvarig besvær og sygefravær, men tolkningen af scorens betydning hos den enkelte patient må ske ved at sammenholde den med øvrige fund ved klinisk undersøgelse.

78 Kinesiofobi (bevægeangst) Tampa skala (Miller, Kori og Todd 1991) 1 = meget uenig 2 = uenig 3 = enig 4 = meget enig 1 Jeg er bange for, at jeg skader mig selv, hvis jeg træner 2 Hvis jeg alligevel prøvede at træne ville min smerte forøges 3 Min krop siger mig, at jeg fejler noget alvorligt Mine smerter ville muligvis blive mindre, hvis jeg trænede 5 Folk tager ikke min fysiske tilstand alvorligt nok Mine nuværende fysiske problemer gør, at jeg resten at mit liv vil have øget risiko for tilbagefald 7 Smerte betyder altid, at jeg har beskadiget min krop Bare fordi, at noget forværrer min smerte betyder det ikke, at det er farligt 9 Jeg er bange for, at jeg ved et uheld kan skade mig selv 10 Den sikreste måde, hvorpå jeg kan undgå at mine smerter bliver værre, er at passe på, at jeg ikke laver nogen unødvendige bevægelser Jeg ville ikke have så mange smerter, medmindre jeg fejler noget alvorligt 12 Selvom jeg har mange smerter - vil jeg få det bedre, hvis jeg var fysisk aktiv 13 Smerten afgør, hvornår jeg skal stoppe med at træne, så jeg ikke kommer til at skade mig selv 14 Det er i virkeligheden ikke sikkert for mig, med de fysiske problemer jeg har, at være fysisk aktiv 15 Jeg kan ikke gøre de samme ting som andre kan, fordi at jeg risikerer at få det værre 16 Selvom noget giver mig mange flere smerter, tror jeg ikke, at det er farligt 17 Ingen burde træne, hvis man har smerter S i d e 78 Bilag 18

79 S i d e 79 Bilag 18 Fortolkning af Tampa Skala for Kinesiophobia (TSK) Dette spørgeskema anvendes til at danne sig et indtryk at patientens angst for bevægelse eller af frygten for at få en ny skade hos kroniske smertepatienter. Spørgeskemaet består af 17 spørgsmål som man scorer fra : meget uenig 2: Uenig 3: enig 4: meget enig. Når resultatet skal gøres op, skal spørgsmål 4,8,12 og 16 vendes om så 1=4 osv. Den totale score kan således variere fra point. Scorer man højt på skalaen (TSK) indikerer det en høj grad af kinesiofobi. Skillelinjen er sat ved 37 point: Over 37 point indikerer høj grad af kinesiofobi Under 37 point indikerer lav grad af kinesiofobi.

80 S i d e 80 Bilag 19 Depression ICD Hovedsymptomer Nedsat stemningsleje Tab af interesser og glæde Nedsat energi, træthed og formindsket aktivitet I alt 7 ledsagesymptomer A. Nedsat koncentration og opmærksomhed B. Nedsat selvværd og selvtillid C. Skyldfølelse D. Trist, pessimistisk syn på fremtiden E. Suicidaltanker eller tanker om at skade sig selv F. Søvnforstyrrelser G. Appetitnedsættelse Gradueres efter antallet af hovedsymptomer og ledsagesymptomer - Let eller mild depression: 2 hovedsymptomer, 2 ledsagesymptomer. - Moderat depression: 2 hovedsymptomer, 3 eller 4 ledsagesympt. - Svær depression: alle tre hovedsymptomer, mindst 4 ledsagesympt. For at diagnosticere en depression skal symptomerne have været til stede i mindst 14 dage

81 S i d e 81 Bilag 20 Afdækning af den nuværende situation Den motivations-afdækkende samtale. 1. Hvordan påvirker dine rygproblemer din hverdag. 2. Er der aktiviteter du undlader at gøre grundet rygproblemet? 3. Er der noget du gør nu fordi du har dit rygproblem? 4. Hvad tænker du/forestiller du dig omkring dit rygproblem? 5. Hvad er du bekymret for- hvad kan du frygte i forbindelse med dit rygproblem? Indeholder faktorer der giver indblik i: Nuværende adfærd i hverdagen, er det rationelt og fornuftigt. Forholder pt. sig rationel og tænker rationelt om rygproblemet/smerter. Afdækning af den ønskede situation/tilstand 1. Hvad er det du ønsker at opnå? 2. Hvad skal du mærke i ryggen? 3. Hvad skal du tænke om dit rygproblem? 4. hvordan ved du om målet er nået og dit ønske er opfyldt. 5. hvordan vil din omgivelser kunne se at målet er nået? 6. Hvad kan du gøre for at komme i gang? 7. Hvad skal du selv gøre, hvad skal andre evt. gøre? 8. Er der nogle barrierer eller noget der kan forhindre dig i at nå dit mål? 9. Hvornår ønsker du at nå dit mål? Indeholder faktorer der giver indblik i: Realistisk og rationel forventninger til forandring. Egen evne og vilje til forandring. (motivation) Aktiv medvirken til problemløsning samt indsigt i barrierer. Grunden til at du ikke allerede er der, hvor du gerne vil være? 1. Hvad har forhindret dig?, din adfærd, tanker, omgivelser eller andet?? Hvad har du brug for at nå dine mål og overvinde forhindringerne? Effekten af at nå dine mål? 1. Hvad vil du få ud af at nå dine mål? 2. Er der noget negativt ved at få dine mål opfyldt enten for dig eller andre?

82 S i d e 82 Bilag 20 Konklusion på samtalen Lav motivation Ønske om bedring der udtrykker lav grad af egen indsats (ex. Den mirakuløse behandler) Ringe grad af problemløsningsforslag (ved ikke hvad der skal til) Diffuse ukonkrete svar på konkrete spørgsmål. Sprogmønster der udtrykker håbløshed, modløshed og opgivenhed. Ringe grad af realistisk overensstemmelse mellem tidsperspektiv og bedring. Høj motivation Ønske om bedring der udtrykker høj grad af aktiv egen indsats. Høj grad af forslag til problemløsning. Tydelige konkrete svar der viser refleksion. Realistisk overensstemmelse mellem tidsperspektiv og realisme. Mellem motivation Høj grad af motivation på nogle punkter og lav grad på andre. Funderinger: Hvad er standarder for realistisk forventninger, realistisk tidsperspektiv, realistisk udgangspunkt? Hvad vægter vi højest for at konkluderer at en pt. er motiveret? Derfor måske bedre at bruge på en skala fra 1-10 hvor det er muligt?