Specifikke aftalepunkter mellem Middelfart Kommune og Region Syddanmark

Transkript

1 Sundhedsaftaler 2008 Specifikke aftalepunkter mellem Middelfart Kommune og Region Syddanmark 3. juli 2008 Godkendt af Byrådet i Middelfart Kommune xx. september 2008 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark 25. august 2008

2 INDHOLDSFORTEGNELSE SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM TVÆRGÅENDE TEMAER. 3 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM UDSKRIVNINGFORLØB 8 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM INDLÆGGELSESFORLØB.. 17 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM GENOPTRÆNINGSFORLØB. 22 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM HJÆLPEMIDLER. 31 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME 37 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM INDSATSEN FOR MENNESKER MED SINDSLIDELSER 55 2

3 Specifikke aftalepunkter for tværgående temaer Specifikke aftaler om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Lokalt samordningsforum Der afholdes 5-6 møder om året i det lokale samordningsforum. Der udarbejdes et årshjul over planlægningen af arbejdet i det lokale samordningsforum med tilhørende bruttodagsordener for møderne. Der nedsættes arbejdsgrupper efter behov for eksempel mht. projektet Unge i knibe. Det lokale samordningsforum drøfter og afklarer på hvert møde kapaciteten, og iværksætter, hvis der er uhensigtsmæssigheder i kapacitetsforbruget, tiltag til løsning af problemerne. Monitorering og generel opfølgning på kapacitet er fast punkt på lokal samordningsforums dagsorden for eksempel vedrørende de følgende emner: Færdigbehandlede patienter Genoptræning og ventetid Belægning på specielt de medicinske afsnit Kommunal ventetid på plejecenter Genindlæggelser Afslutningsmeddelelser til praktiserende læge Antal borgere der er kommet igennem de forskellige tiltag Lokal koordinering på praksisniveau: Med henblik på løbende opfølgning samt forbedring af daglig praksis og samarbejde er to underliggende fora vedrørende hjælpemiddel- og genoptræningsområdet etableret med reference til det lokale samordningsforum. Lokal koordinering på samordningsforum: Nærmere kriterier for genoptræning og hjælpemidler behandles i det lokale samordningsforum. Der fastsættes halvårlige møder med drøftelse af særlige lokale problemstillinger ved genoptræning og hjælpemidler og aflæggelse af status. Overordnet sammenhæng af patientuddannelsestilbuddene sikres i det lokale samordningsforum. Sammenhæng i patientuddannelsestilbud mellem kommunen og Sygehus Lillebælt sikres i det daglige arbejde mellem kontaktpersonerne. 3

4 Der vil blive etableret fælles undervisning/orientering for personale på Sygehus Lillebælt og i kommunerne inklusiv praksissektoren med gensidig erfaringsudveksling mht. sundhedsfremme, behandling og genoptræning/rehabilitering, ændring af behandlingsregimer, tidlig opsporing, orientering om projekter, implementering og opfølgning på sundhedsaftalen med mere. Sygehus Lillebælt stiller et auditorium til rådighed 6 gange om året til dette formål. Planlægning af fælles undervisning drøftes i det lokale samordningsforum. II. Status/evaluering af samarbejde Evaluering mellem den enkelte kommunes visitationsenhed og ledende repræsentanter fra hjemmesygeplejen og hjemmeplejen, og repræsentanter og ledende repræsentanter fra samarbejdspartnere på Sygehus Lillebælt. Specifikke aftaler for Middelfart Kommune III. Samarbejdsstruktur på psykiatrien Middelfart kommune ønsker, at der afholdes møde kvartalsvis mellem Psykiatrisk afdeling og Middelfart Kommune. Der skal udarbejdes en ny aftale omkring finansieringen af distriktspsykiatrisk center, som gælder for et år ad gangen. Regionen er tovholder på dette. IV. Praksiskonsulent Middelfart Kommune har ansat en praksiskonsulent, 6 timer pr. måned. Derudover afholdes to møder om året med de praktiserende læger om forskellige relevante emner. V. Lokalt samordningsforum for OUH-området Formålet med Samordningsforum for OUH Fyns-området er at skabe rammer for en konstruktiv dialog mellem sygehuset og de nærliggende kommuner med henblik på at fremme samordning og sammenhæng i sundhedsydelserne, jf. sundhedsaftalerne. Lokalt samordningsforum for OUH Fyns-området dækker alle kommuner på Fyn samt Langeland og Ærø dog ikke Odense Kommune. Fra kommunerne deltager primært sundhedschefer samt chefer for ældreområdet og myndighedsafdelinger. Fra sygehuset deltager en repræsentant fra sygehusets Direktion og afdelingsledelsesrepræsentanter fra områderne geriatri, ortopædkirurgi og medicin. Lokalt samordningsforum afholder 4 6 møder årligt. Middelfart Kommune deltager i Samordningsforum for OUH-området på ad hocbasis efter behov. 4

5 Specifikke aftaler om dokumentation af aktivitet Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Udviklingsprojekt om fælles ressourceudnyttelse Der arbejdes på et fælles projekt mellem Sygehus Lillebælt og Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner om fælles ressourceudnyttelse, som vil inkludere en samfundsmæssig vurdering af sundhedsudgifterne. Kapacitet, flaskehalse, medfinansiering vil blive analyseret for at udvikle modeller for en bedre udnyttelse af de tilstedeværende ressourcer mellem de forskellige parter. II. Lokale analysearbejder Der foretages lokal analyse i kommunerne af forbrug af medfinansiering, færdigbehandlede, genoptræning med mere i samarbejde med relevante parter i regionen. Kortlægning af misbrug og selvmordsforsøg blandt unge i forbindelse med projektet Unge i knibe Specifikke aftaler for Middelfart Kommune III. Dokumentation fra psykiatrien De halvårlige møder med den lokalt forankrede distriktspsykiatri og socialpsykiatrien indeholder halvårlige status og drøftelser om kapacitet, flaskehalse og medfinansiering, som vil blive analyseret for at udvikle modeller for en bedre udnyttelse af de tilstedeværende resurser mellem de forskellige parter. 5

6 Specifikke aftaler om indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Specifikke aftaler for Middelfart Kommune I. Patientens Plan og stratificering Middelfart Kommune anvender Patientens Plan og stratificeringen, jævnfør grundaftalen, i tiltag for borgeren med kroniske sygdomme. Tiltag er beskrevet under aftalen om forebyggelse og sundhedsfremme. II. Kontaktpersoner i sygehuse og kommuner ved udskrivning Kontaktpersoner skal sørge for, at relevant information bliver videreformidlet og relevante parter inddraget. Sygehusets kontaktperson, der har deltaget i udskrivningskonferencen, sørger for, at patienten får relevant information om indlæggelsesforløbet og vigtige forhold af betydning for indsatsen efter udskrivning, herunder genoptræning og KRAMfaktorer. Sygehusets kontaktperson har dette ansvar, indtil patienten er blevet tildelt en anden kontaktperson i kommunen. Ved udskrivning skal sygehuset henvende sig til kommunen gennem visitator, der er den kommunale myndigheds kontaktperson for borgeren i den videre koordinering af de nødvendige indsatser. Tildeling af borgerens personlige kontaktperson sker i kommunen og er især væsentlig for mennesker med kompleks sygdom, ringe egenomsorgsevne og uden særligt netværk. Derfor bør den personlige kontaktperson være til stede ved borgerens første besøg fra kommunen. Den bevilgende myndighed i kommunen der skal kontaktes af sygehuse: For hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, vedligeholdende træning og genoptræning efter serviceloven: Visitator Genoptræning efter sundhedsloven, patientrettet forebyggelse: Teamleder for trænende terapeuter Telefonnumre, fax og vil blive vist på III. Forløbskoordinator For patienter med kroniske sygdomme, der deltager i patientrettet forebyggelse og genoptræning, er der en forløbskoordinator, der planlægger træningsforløbet, mens den trænende terapeut er den personlige kontaktperson. 6

7 Specifikke aftaler om it-strategi for tværsektoriel sundhedskommunikation Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Status på Sygehus Lillebælt Projekt fælles informationssystem Systemet vil være i drift i foråret Projekt Sygehus-hjemmepleje. o Fase 1 er fuld udbredelse af elektronisk advis-meddelelser og indlæggelsessvar mellem sygehus og kommune. Sygehus Lillebælt er klar og organisationen er orienteret. Indgår i IT-undervisningen fremover. o Fase 2 har som målsætning implementering af korrespondancemeddelelsen for at give mulighed for at kommunikere varslingsmeddelelser og ind- og udskrivningsrapporter mellem sygehus og kommune. Gennemført pr. 1/ o Fase 3 varsling og indlæggelses og udskrivningsrapport (MedCom standard). Forventes gennemført 1/ Projekt elektronisk genoptræningsplan. o Sygehus Lillebælt forventer driftsproduktion efter sommerferien og gennemførelse pr. 1/ Projekt sundhedspleje. o Testes på Sydfyn. Projekt telemedicinsk udskrivningskonference: Projektets mål er at understøtte samarbejdet mellem sygehusets ortopædkirurgiske og medicinske afdelinger og Fredericia Kommune. Der etableres mulighed for at anvende videokonference-udstyr ved udskrivningen af patienter fra de to afdelinger. Der vil være en tidsmæssig fordel ved mindre transport og dermed en tidsbesparelse som kan komme patienter til gode. I første omgang drejer det sig om et pilotprojekt, der forventes at køre frem til 31. maj Pilotprojektet vil herefter blive evalueret, og det videre forløb aftales med Direktionen. Middelfart Kommune vil gerne på sigt indgå i projekt om telemedicinsk udskrivningskonference. Specifikke aftaler for Middelfart Kommune II. Status i Middelfart Kommune Middelfart Kommunes projektansvarlige for implementering af IT-samarbejdet er ansat i ældreafdelingen. Følgende er fuldt implementeret i Middelfart Kommune: Håndholdt PDA i hjemmeplejen Edifact, herunder: - Korrespondance med praktiserende læger - Bestilling af medicin 7

8 - Udvidet korrespondancemeddelelse med sygehuset Elektroniske genoptræningsplaner 8

9 Specifikke aftalepunkter vedr. udskrivningsforløb Krav 1: Koordinering Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Hjemmebesøg under indlæggelse som led i udskrivelse fra sygehuset Hjemmebesøg varetages i hovedreglen af kommunen. Formål: at sikre, at borgeren kan fungere i hjemmet efter udskrivelse at vurdere behovet for hjælpemidler, boligændringer samt boligens egnethed at sikre arbejdsmiljøet for hjemmeplejens personale at vurdere muligheder for træning i eget hjem Patientgruppe: Indlagte patienter på sygehuse, hvor der er: Væsentlige ændringer i patientens / familiens situation i hjemmet eller i patientens funktionsevne set i forhold til situation før indlæggelsen Væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats set i forhold til situationen inden indlæggelsen Deltagere i hjemmebesøget: Fagpersonerne deltager i de hjemmebesøg, hvor det er relevant. patienten selv, så vidt det er muligt og er relevant pårørende hvor det er muligt og relevant sagsbehandlende terapeut APV-ansvarlig hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, trænende terapeuter i særlige situationer en repræsentant fra sygehuset aftales med koordinator for hjemmebesøg. Tidspunkt for hjemmebesøget: Hjemmebesøget bør i videst muligt omfang foregå inden en udskrivningskonference. I forbindelse med hjemmebesøget opstår der ofte spørgsmål, som er relevante for tilrettelæggelsen af udskrivelsen til eget hjem. 9

10 Varsling af hjemmebesøg: Hjemmebesøg afholdes i så god tid som muligt baseret på gensidig dialog med udgangspunkt i patientens tilstand. Hvornår er der behov for hjemmebesøg: når der er boligændringer, der absolut skal foretages inden udskrivelsen når der er væsentlige ændringer i funktionsevnen ved nye kørestolsbrugere og nye rollatorbrugere når det ikke er muligt at få oplysninger om hjemmet når der er et væsentligt behov for at vurdere plejepersonalets arbejdsmiljø Der er ikke grundlag for hjemmebesøg: hvis baggrunden for hjemmebesøget er en let vurdering af plejepersonalets arbejdsmiljø, fx i forbindelse med pleje i seng til nedre hygiejne hvis det er muligt at indhente relevante oplysninger fra tidligere hjemmebesøgsrapporter, pårørende e. lign. Før hjemmebesøget: koordinatoren for hjemmebesøg koordinerer, hvem der skal deltage i hjemmebesøget sygehuset bestiller transport Opfølgning på hjemmebesøget: Der gives besked til sygehuset om eventuelle planlægte ændringer i hjemmet og tidsperspektivet for disse ændringer senest 24 timer efter hjemmebesøget. II. Kontaktpersoner i sygehuse og kommuner ved udskrivning Kontaktpersoner skal sørge for, at relevant information bliver videreformidlet og relevante parter inddraget. Sygehusets kontaktperson, der har deltaget i udskrivningskonferencen, sørger for at patienten får relevant information om indlæggelsesforløbet og vigtige forhold af betydning for indsatsen efter udskrivning, herunder genoptræning og KRAMfaktorer. Sygehusets kontaktperson har dette ansvar indtil patienten er blevet tildelt en anden kontaktperson i kommunen. Ved udskrivning skal sygehuset henvende sig til kommunen gennem visitator, der er den kommunale myndigheds kontaktperson for borgeren i den videre koordinering af de nødvendige indsatser. Tildeling af borgerens personlige kontaktperson sker i kommunen i de forskellige fagafdelinger og udpeges i de forskellige afdelinger, hvor ydelsen leveres fra. Kontaktpersonen er især væsentlig for mennesker med ringe egenomsorgsevne og uden særligt netværk. Derfor bør den personlige kontaktperson, navnlig ved patientkategorierne III og IV i stratificeringsmodellen, være til stede ved borgerens første besøg fra kommunen. 10

11 IV. Terminale patienter Samarbejdet mellem Sygehus Lillebælt og kommunerne videreføres efter hidtidige retningslinjer som beskrevet i Samarbejdsaftalen om pleje og omsorg af alvorlige syge og døende på sygehuse og i eget hjem, herunder også samarbejdet med det palliative team på Vejle og Give Sygehuse. Det fremgår bl.a. af samarbejdsaftalen, at beslutningen om palliativ indsats træffes af læge og sygeplejepersonale i fællesskab. Udover målsætninger for pleje og omsorg af alvorligt syge og døende indeholder samarbejdsaftalen retningslinjer og procedurer for bl.a.: Forberedelseselementer ved palliativ indsats på sygehus, herunder o udpegning af to kontaktpersoner, som har ansvaret for indsatsen og koordineringen o udarbejdelse af plejeplan i samarbejde med patient og pårørende o tilbud til pårørende om deltagelse i plejen, medindlæggelse hvis muligt, overnatnings- og opholdsmuligheder, Samarbejdet før udskrivelse til eget hjem, herunder o henholdsvis sygehusets, kommunens og praktiserende lægers opgave i forbindelse med bl.a. ansøgning om plejeordning, fast vagt i hjemmet, udskrivningskonference, udskrivningsplan, medicin og smertebehandlingsplan. Udskrivningsplan skal foreligge ved udskrivningskonferencen og sendes med patienten hjem samt åben indlæggelse, som er et tilbud til indlagte patienter, der er i palliativ behandling og pleje i eget hjem. Smertebehandlingsplan, hvoraf medicinbehov bl.a. fremgår. Herudover indeholder planen kontaktoplysninger på hjemmesygeplejerske, egen læge, vagtlægen, stamafdelingen på sygehus m.v. Palliativ indsats i eget hjem hvis patienten ikke har været indlagt på sygehus, skal beslutningen om palliativ indsats træffes af praktiserende læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab. Både læge og sygeplejerske deltager i samtalen med patient og pårørende. Henvisningsprocedure til Sct. Maria Hospice Center Sorg- og krisetilbud her fremgår hvilke tilbud personalet kan henvise patient eller pårørende til, herunder praktiserende psykolog m.v. Dødsfald Uddannelsestilbud til personale. Den nuværende samarbejdsaftale afløses på sigt af en fælles regional samarbejdsaftale om terminale patienter. Arbejdet hermed pågår p.t. i en tværsektoriel arbejdsgruppe. Specifikke aftaler for Middelfart Kommune V. Afgrænsning af korte indlæggelsesforløb Ved indlæggelser under 48 timer, hvor borgeren er kendt, og hvor der ingen ændring er i funktionsevne eller ændring i behov for personlig og praktisk hjælp, kan borgeren hjemsendes umiddelbart efter, at sygehuset har orienteret kommunen. Ved indlæggelser under 48 timer, hvor borgeren er ukendt, eller hvor der er ændret funktionsevne kontakter sygehuset kommunen med henblik på at 11

12 aftale tidspunktet for at kommunen kan igangsætte nødvendige ydelser, og borgerne dermed kan hjemsendes. Ved udskrivning fra Sygehus Lillebælt efter indlæggelsesforløb kortere end 48 timer sikres, at den udskrevne patient har mad, drikkevarer og medicin i hjemmet. Hvis dette ikke er tilfældet medgives madpakke, således at patienten kan klare sig, indtil kommunen tager over. Sygehuset forsyner borgeren med nødvendig medicin, som skal dække perioden fra udskrivningen til borgeren (eller pårørende m.v.) kan hente medicinen på apoteket, jf. grundaftalen. VI. Samarbejdsaftale mellem primær sektor og apopleksi samt geriatrisk afsnit, Sygehus Lillebælt. Aftalen er gældende indtil den IT-baserede kommunikation i nærværende sundhedsaftale erstatter aftalen. Vedrørende patienter der før indlæggelsen på apopleksiafsnittet modtager ydelser fra hjemmehjælp og/eller hjemmesygeplejen Apopleksiafsnittet modtager helhedsbeskrivelse om borgerens/patientens situation fra hjemmeplejen o Hvis det er muligt sendes udskrifter fra hjemmeplejens elektroniske system med patienten til sygehuset o Apopleksiafsnittet faxer skema Helhedsbeskrivelse til hjemmeplejen o Hjemmeplejen udfylder skemaet med de manglende oplysninger eller udskriver oplysninger fra det elektroniske system o Hjemmeplejen faxer skemaet til apopleksiafsnittet med tidspunkt for telefonisk kontakt og faxer udskrifter fra det elektroniske system. Hjemmeplejen kontakter telefonisk apopleksiafsnittet på det aftalte tidspunkt. Ved telefonkontakten er der mulighed for uddybning af oplysninger fra helhedsbeskrivelsen. Ved telefonkontakten tilbydes primær sektor at deltage ved den første mål og plan samtale. Vedrørende patienter der efter udskrivelse fra apopleksiafsnittet skal opstarte med ydelser fra hjemmehjælp og/eller hjemmesygeplejen Apopleksiafsnittet orienterer visitator via fax eller telefon På faxen noteres: o patientens navn, fødselsdag o evt. behov for ydelser fra primærsektoren. o navn på visitator o kontaktperson på apopleksiafsnittet Apopleksiafsnittet aftaler udskrivningssamtale med visitator og koordinerer med patienten, dennes pårørende, terapeuter o. a. Hjemmebesøg og udskrivningssamtaler Ved hjemmebesøg anvendes specifik aftale for hjemmebesøg. For særlig komplicerede udskrivelser af den geriatriske patient, anvendes klinisk retningslinie for udskrivning af den særlig komplicerede patient jf. grundaftalen. 12

13 Krav 2: Information Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Tilgængelighed til kommunens personale fra sygehuset og almen praksis Telefonnumre og fax er opgivet på II. Information til hjemmesygeplejerske I skabelon for den elektroniske udskrivningsrapport skal den sygeplejemæssige information til hjemmesygeplejersken fremgå. 13

14 Krav 3: Koordination af kapacitet Hvordan parterne ved koordination af kapacitet mv. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter at de er færdigbehandlede. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Færdigbehandlede borgere På hvert møde i det lokale samordningsforum koordineres i forhold færdigbehandlede patienter. Patienten er færdigbehandlet, når denne ud fra en lægelig vurdering er erklæret færdigbehandlet. Registrering af færdigbehandlingsdatoen i sygehusets patientadministrative system kan imidlertid først ske fra den dato, hvor udskrivningen er aftalt, subsidiært hvor varslingsfristen er opfyldt. Der laves udtræk fra det patientadministrative system samt stikprøvekontrol i kommunerne. Målet er, at der ikke er færdigbehandlede patienter på sygehusene. Der tages dog i vidst mulig omfang hensyn til borgerens tarv og kapaciteten henholdsvis i kommunen og på sygehuset. Der skal på baggrund af forbruget af færdigbehandlingsdage ske en kortlægning af årsager til evt. forbrug af sengedage til færdigbehandlede dette sker blandt andet via audit II. Dialog om kapacitet Det lokale samordningsforum drøfter og afklarer på hvert møde kapaciteten og iværksætter, hvis der er uhensigtsmæssigheder i kapacitetsforbruget, tiltag til løsning af problemerne. III. Koordinering af kapacitet Monitoreringsoversigt og generel opfølgning på kapacitet drøftes på lokal samordningsforums møder. For eksempel diskuteres: Færdigbehandlede patienter Genoptræning og ventetid Belægning på specielt de medicinske afsnit Kommunal ventetid på plejecenter Omlægninger i hjemmesygeplejen Genindlæggelser Ortopædkirurgiske operationer Hjemmebesøg varetaget af sygehuset IV. Gensidig information Kommunerne og Sygehus Lillebælt drøfter koordinering af kapacitet på møder i det lokale samordningsforum. Det kan eksempelvis ske ud fra: En løbende registrering af belægningen i det web-baserede ledelsesinformationssystem og belægningen på de medicinske afdelinger. 14

15 En oversigt med de 10 hyppigste diagnoser, hvor antal patientforløb og sengedage drøftes. Udtræk over genindlæggelser på afdelingsniveau. Kortlægning af ventetid på plejecenter. Kortlægning af forbrug af hjemmehjælp, hjemmesygepleje og hjælpemidler. 15

16 Krav 4: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Opfølgning på epikrisemål Opfølgning sker til hvert møde i det Lokale Samordningsforum. II. Den Danske Kvalitetsmodel Der indledes et samarbejde med kvalitetsorganisationen på sygehusene, således at der for den del af grundaftalerne, som også er omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel (for kommuner og sygehuse), sikres en sammenhængende implementering og opfølgning på aftaler, standarder og indikatorer. Se i øvrigt specifikke aftalepunkter under krav 3. 16

17 Specifikke aftalepunkter vedr. indlæggelsesforløb Krav 1: Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge og sygehuset; hvordan det sikres at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres at relevant information formidles til patienten, samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Fælles terminologi Der vil mellem Sygehus Lillebælt og de samarbejdende kommuner blive nedsat en arbejdsgruppe til belysning af de funktionsmålinger, som bedst honorerer beskrivelse af psykisk, fysisk og social funktionsevne. Formålet er fælles udgangspunkt i forhold til beskrivelse af funktionsevne samt definition af, hvornår der er mindre og større ændringer i denne. Målet er fælles sprog mellem sektorerne. 17

18 Krav 2: Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Modtage- og visitationsafsnit på Sygehus Lillebælt Fælles visitationsafsnit (FVA) på Kolding Sygehus Den 15. august 2008 åbner FVA med 31 sengepladser og vil være indgangen til sygehuset for størsteparten af de akutte patienter. Visitationsopgaven vil være dækket af sygeplejerske med beføjelser til at visitere samtaler videre til speciallæge niveau, rådgive om ambulante muligheder, herunder at booke patienter til sub-akut ambulant vurdering (fra dag til dag og samme dag). Speciallægerne tilbyder vejledning til praktiserende læger og vagtlæger i det omfang, som praksissektoren har behov for og i relation til at kunne tilbyde hurtig udredning. Modtage- og visitationsafsnittet (MVA) på Fredericia sygehus. MVA er indgangen til sygehuset for størsteparten af de akutte patienter. Visitationsopgaven varetages af medicinsk bagvagt, og der er mulighed for vejledning. Patienter meldt fra egen læge/vagtlæge kan visiteres til akut ambulant vurdering i MVA eller i Medicinsk ambulatorium (8 akuttider pr. uge) eller indlæggelse. Falck kan via 112 kørsler komme direkte i MVA. Undtaget er hjertepatienter, som via tele-ekg visiteres til kardiologisk afsnit. Skadestuebegrebet er som sådan afskaffet, men MVA modtager medicinske skader, herunder selvhenvendere. Fælles visitationsafsnit (AVA) på Vejle Sygehus Det akutte visitationsafsnit på Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus, modtager akutte medicinske, neurologiske, organkirurgiske og ortopædkirurgiske patienter. Afsnittet står i lighed med afdelingen i Kolding til rådighed i forhold til rådgivning og vejledning ved vurdering af behov for akutte indlæggelser. På indlæggelsessiden er opgørelse ud fra appropriateness evaluation protokol (AEP) pågået i 2007, og det forventes gentaget en gang om året. II. Geriatri, udadgående funktion Der er i funktionen mulighed for udredning af den svage ældre i hjemmet samt opfølgende besøg efter udskrivelsen og at varetage den komplicerede udskrivelse. Herudover foregår visitation til geriatrisk sengeafsnit og samarbejde med det ortopædkirurgiske speciale, herunder faldudredning. Tiltag, der alle har det sigte at behandle patienten på rette fysiske niveau samt forebygge genindlæggelser ved tilstrækkelig behandling og opfølgning. Projektet midtvejsevalueres i 2008, og det er hensigten at medinddrage de gode erfaringer i den fremtidige opgavevaretagelse. 18

19 III. Kirurgisk daghospital, Kolding Sygehus Dagen efter operation foretages opkald til de patienter, som måtte ønske det. Formålet er at høre, hvordan det går, samt ud fra en nærmere defineret guide at spørge ind til forskellige områder som f.eks. smertebehandling. IV. Åbent knogle- og lungeambulatorium på Røntgenafdelingen på Sygehus Lillebælt Røntgenafsnittene på Sygehus Lillebælt i henholdsvis Fredericia og Kolding har åbent ambulatorium for røntgenundersøgelse af lunger og knogler. Det er muligt at møde op på Røntgenafdelingen uden aftale, når det drejer sig om lunge- og knogleundersøgelser, og patienterne bliver fotograferet så hurtigt som muligt. Patienterne undgår derved en længere ventetid på en indkaldelse til undersøgelser og derfor venter patienterne gerne længere tid på sygehuset. Der må maks. bestilles to undersøgelser pr. patient, og patienterne skal være selvhjulpne. På henvisningen skal lægen notere, om patienten kommer i det åbne ambulatorium, eller om patienten ønskes indkaldt. Henvisende læge noterer også, om patienten er berettiget til transport. Disse patienter vil få tid fredag. Patienter, som har brug for tolkebistand, vil få en tid uden for ovennævnte tidsrum. V. Fælles skolebænk i geriatriske emner Tilbud til Låsbyhøj Rehabiliterings- og akutcenter, hjemmepleje og sygeplejersker fra afdelingerne om undervisning i instabilitet og fald, immobilitet, infektion, intellektuelle og mentale problemer, inkontinens og iatrogene tilstande. Eventuel indførelse af lommeguide, hvor grundlæggende observationsområder er påført. Der tages stilling til dette, efter at undervisning til akutafdelingen på Låsbyhøj er gennemført, men vil ellers indgå i nedenstående som et emne. VI. Fælles Kompetenceudvikling Der vil blive etableret fælles undervisning/orientering for personale på Sygehus Lillebælt og i kommunerne, inklusiv praksissektoren med gensidig erfaringsudveksling mht. sundhedsfremme, behandling og genoptræning/rehabilitering, ændring af behandlingsregimer, tidlig opsporing, orientering om projekter, implementering og opfølgning på sundhedsaftalen med mere. Sygehus Lillebælt stiller et auditorium til rådighed 6 gange om året til dette formål. Planlægning af fælles undervisning drøftes i det lokale samordningsforum. Specifikke aftaler for Middelfart Kommune VII. Unge i knibe I regi af det lokalesamordningsforum ved Fredericia og Kolding Sygehuse samt Middelfart, Fredericia og Kolding kommuner vil der i 2008/2009 være tværsektorielt fokus på unge mellem 16 og 24 år, der forsøger at begå selvmord og/eller eksperimenterer med rusmidler. Der er nedsat en arbejdsgruppe bestående af en repræsentant fra hver kommune og 2-3 sygehusansatte inkl. overlæge med formandskab. Opgaverne er blandt andet at: 19

20 udarbejde kliniske retningslinjer for modtagelse, vurdering, tilsyn, visitation og opfølgning på indlagte selvmordstruede patienter i samarbejde med praktiserende læger at udarbejde klinisk retningslinje for vejledning og behandling af unge med misbrug og unge, der vurderes at være selvmordtruede, som henvender sig i praksis sluttelig at udarbejde en handlingsplan for præsentation af de selvmordsforebyggende tiltag for unge mellem år. VII. Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Ældreområdet: Middelfart Kommune opkvalificerer løbende frontpersonalets faglige viden. Følgende specialistfunktioner er etableret: Inkontinensinstruktører Demenskoordinator Diabetes Dialyse. Terminalpleje Sår Behovet for specialister vurderes løbende IX. Samarbejde med praktiserende læger Middelfart Kommune samarbejder med de praktiserende læger, således at de kender kommunens tilbud og muligheder. Der afholdes to årlige møder, og der udsendes løbende nyhedsbrev. Sundhedschef og praksiskoordinator drøfter løbende relevante problematikker og løsningsmuligheder. 20

21 Krav 3: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Opfølgning på projekter I 2007 og 2008 har der på Sygehus Lillebælt været etableret et projekt udgående geriatrisk funktion, som evalueres. Evt. gode erfaringer og ny viden fra projektet indgår i stillingtagen til en fremtidig funktion. II. Opfølgning på det fælles visitationsafsnit og sub-akutte ambulatorietider, Fredericia og Kolding Sygehuse Opfølgning vil foregå ved, at (sub)akutte forundersøgelser ydelsesregistreres, og der følges op ved udtræk én gang pr. måned. Herudover sker der en tilbagemelding fra visitationen, ambulatoriet og praksis. Kapaciteten tilpasses ud fra Plan, Do, Study, Act. 21

22 Specifikke aftalepunkter vedr. genoptræning Krav nr. 1: Arbejdsdeling Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredjepart Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner: I. Levering af genoptræningsydelser Hovedtræk af oversigt over kommunale og regionale genoptræningstilbud findes i informationssystemet målrettet de sundhedsfaglige medarbejdere på tværs af sektorer på Oversigten viser: Genoptræningstilbud på egne institutioner Genoptræningstilbud i andre kommuner Genoptræningstilbud på sygehuse Genoptræningstilbud ved private institutioner II. Hjemmebesøg under indlæggelse Der henvises til hjemmebesøg beskrevet under aftalen om udskrivningsforløb for svage, ældre patienter og afsnit 1.3 i grundaftalen om genoptræning. III. Genoptræningstilbud fra Sygehus Lillebælt Regionale genoptræningstilbud vil ud fra snitfladekataloget bestå af en kort beskrivelse af de enkelte specialiserede genoptræningstilbud på Genoptræningstilbud: Specialiseret fysioterapeutisk genoptræning til ortopædkirurgiske patienter. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Via samarbejde og koordinering med speciallæge og andre tværfaglige samarbejdspartnere at genoptræne patienten til så høj funktionsevne som muligt. Målgruppe: Patienter henvist fra ortopædkirurgiske sygehusafdelinger med henblik på specialiseret genoptræning, der er karakteriseret ved, at der skal være et samtidigt og/eller tæt fagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Indhold: Genoptræningen indeholder terapeutisk undersøgelse, behandling, specialiseret genoptræning, instruktion, rådgivning, udlevering af hjælpemidler samt i samarbejde med patienten, udarbejdelse af genoptræningsplan, hvis der 22

23 efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning i kommunalt regi. Genoptræningstilbud: Specialiseret ergoterapeutisk genoptræning til ortopædkirurgiske patienter. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Via samarbejde og koordinering med speciallæge og andre tværfaglige samarbejdspartnere at genoptræne patienten til så høj funktionsevne som muligt. Målgruppe: Patienter henvist fra ortopædkirurgiske sygehusafdelinger med henblik på specialiseret genoptræning, der er karakteriseret ved, at der skal være et samtidigt og/eller tæt fagligt samarbejde på speciallægeniveau, men henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Indhold: Genoptræningen indeholder terapeutisk undersøgelse, behandling, specialiseret genoptræning, instruktion, rådgivning og udlevering af hjælpemidler. Genoptræningstilbud: Specialiseret genoptræning til gynækologisk obstetriske patienter. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Via samarbejde og koordinering med speciallæge og anden tværfaglige samarbejdspartnere at genoptræne patienten til så høj funktionsevne som muligt. Målgruppe: Patienter henvist fra gynækologisk obstetrisk afdelinger med henblik på specialiseret genoptræning, der er karakteriseret ved, at der skal være et samtidigt og/eller tæt fagligt samarbejde på speciallægeniveau, men henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Indhold: Genoptræningen indeholder terapeutisk undersøgelse, behandling, specialiseret genoptræning, instruktion, rådgivning, udlevering af hjælpemidler. Genoptræningstilbud: Specialiseret genoptræning til kardiologiske patienter. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Genoptræning af kardiologiske patienter med henblik på at opnå så højt en funktionsevne som muligt samtidig med at der i genoptræningen tager hensyn til patientens sikkerhed. Målgruppe: Patienter henvist fra kardiologiske sygehusafdelinger med hjerteinsufficiens eller/og hjerteiskæmi med henblik på specialiseret genoptræning, der af hensyn til patientens sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. Indhold: Genoptræningen er en del af et tværfagligt tilbud, hvor den fysioterapeutiske del indeholder en individuel undersøgelse, specialiseret genoptræning på hold eller individuelt, instruktion, og rådgivning samt i samarbejde med patienten udarbejdelse af genoptræningsplan, hvis der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning i kommunalt regi. Genoptræningstilbud: Specialiseret genoptræning til KOL patienter. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Via samarbejde og koordinering med speciallæge og andre tværfaglige samarbejdspartnere at genoptræne patienten til så høj funktionsevne som muligt. Målgruppe: Patienter henvist fra lungemedicinske afdelinger med KOL, med henblik på specialiseret genoptræning, der er karakteriseret ved, at der skal være et samtidigt og/eller tæt fagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. 23

24 Indhold: Genoptræningen er en del af et tværfagligt tilbud, hvor den fysioterapeutiske del indeholder en individuel terapeutisk undersøgelse, specialiseret genoptræning på hold, instruktion, og rådgivning samt i samarbejde med patienten udarbejdelse af genoptræningsplan, hvis der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning i kommunalt regi. Genoptræningstilbud: Specialiseret genoptræning til børn. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Via samarbejde og koordinering med speciallæge og andre tværfaglige samarbejdspartnere at varetage udredning og genoptræning af børn. Målgruppe: Patienter henvist fra børneafdelinger med henblik på specialiseret genoptræning, der er karakteriseret ved, at der skal være et samtidigt og/eller tæt fagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Indhold: Genoptræningen kan indeholde en terapeutisk undersøgelse, specialiseret genoptræning, instruktion og rådgivning samt i samarbejde med barnet/forældre udarbejdelse af genoptræningsplan, hvis der er efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning i kommunalt regi. Genoptræningstilbud: Lymfødembehandling til patienter med primær og sekundær lymfødem. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Behandling af lymfødempatienter med henblik på begrænsning af primærproblem samt sekundære komplikationer. Målgruppe: Patienter henvist fra karkirurgisk afdeling, Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt. Indhold: Genoptræningen indeholder en terapeutisk undersøgelse, behandling, instruktion og rådgivning. Specifikke aftalepunkter for Middelfart Kommune IV. Dialysepatienter Sygehus Lillebælt og Middelfart, Kolding og Fredericia Kommuner vil starte et pilotprojekt mht. træning af dialysepatienter, mens patienterne er under dialyse. De kommunale træningspersoner forestår denne træning. V. Konkrete træningstilbud Den almene genoptræning varetages af sundhedsafdelingen i Middelfart Kommune. VI. Befordring til specialiseret og almen genoptræning Kørsel til specialiseret genoptræning: Den trænende terapeut på sygehuset vurderer behov og bestiller på Middelfart Kommunes kørselskontor, hvortil besked om afbud og ændringer også gives. Kørsel til almen genoptræning: Den trænende terapeut i kommunen vurderer behovet og bestiller på kommunens kørselskontor. VII. Levering af genoptræningsydelser 24

25 Er udarbejdet og bliver tilgængelig på VIII. Genoptræningstilbud: hold- og individuel træning Der tilbydes så vidt muligt genoptræningsforløb på større eller mindre hold sammen med ligestillede og under forudsætning af, at man som borger kan profitere af fordelene ved at træne sammen med andre. Alle borgere vil dog være individuelt undersøgt og testet med relevante tests inden opstarten, og nogle borgere vil have trænet individuelt inden opstarten på et hold. I al genoptræning på hold vil der indgå et individuelt tilrettelagt program. Derudover er der et bredspekteret individuelt træningstilbud på kommunens fire genoptræningssteder eller i borgerens eget hjem vurderet efter formåen og behov. Formål: Fælles for al genoptræning på hold eller individuelt er, at der uanset diagnose stræbes mod, at borgeren opnår et funktions- og aktivitetsniveau så tæt på det tidligere som muligt, og at borgeren er en aktiv deltagere i sit trænings- og rehabiliteringsforløb. Derudover vægtes det, at borgeren får støtte til at acceptere en ny situation og evt. hindringer i at opnå det tidligere niveau Målgruppe: For flere af holdene vil træningstilbuddet rette sig mod både borgere henvist under Sundhedsloven og Serviceloven. Længden og intensiteten af forløbet bestemmes ud fra best praktice samt individuelle vurderinger og behov. Ventetid: Det tilstræbes, at borgeren kontaktes senest 5 hverdage efter at Sundhedsafdelingen i Middelfart kommune har modtaget genoptræningsplanen. Middelfart Kommune tilbyder senest 14 dage efter modtagelsen af genoptræningsplanen en vurderingstid, hvor borgeren undersøges og vurderes samt instrueres i øvelser, som kan udføres i den mulige ventetid. Tilbuddenes omfang: Genoptræningsholdene er alle 2 gange ugentligt varierende i tid fra 1-2 timer alt efter diagnoser. Træningsperioden varierer fra 4 16 uger afhængig af diagnosen, best praktice samt en individuel vurdering. I det individuelle træningsforløb tages alle diagnosegrupper og længden samt intensiteten af forløbet bestemt af den gældende evidens, samt individuelle vurderinger og behov. Dette betyder, at nogle borgere træner intensivt under terapeutisk supervision, og andre klare sig med spotvurderinger og videre instruktion. Kort præsentation af holdene Alment genoptræningshold: Borgere med fald i funktionsniveauet med forskellige diagnoser med ofte komplekse problematikker. Holdet varetages af en ergoterapeut og en fysioterapeut Hemiplegihold: Borgere med følger efter apopleksi. Holdet varetages af to ergoterapeuter. Neurologihold: 25

26 Borgere med neurologiske problemstillinger som f.eks. parkinson, sclerose, cerebral parese. Holdet varetages af 1 ergoterapeut og 1 fysioterapeut. Hoftehold: Borgere med forskellige problematikker centreret omkring hoften f.eks. frakturer, hoftealloplastikker, hoftearthrose. Holdene varetages af to fysioterapeuter. Knæhold 1: Borgere der har fået foretaget forreste korsbåndsrekonstruktion, start 14 dage postopererativt. Fortsætter til bevægeligheden er i orden. Holdet varetages af en fysioterapeut. Knæhold 2: Borgere med rekonstruktion af forreste korsbånd, forreste korsbåndsskade med træning før operation eller som konservativ behandling. Man skal kunne tåle styrke og stabilitets træning. Holdet varetages af en fysioterapeut. Ryghold: Borgere som er Lumbal-prolaps opererede: 2 uger postoperativt lumbal prolaps konservativt behandlet, lumbal stenose opererede: 4 6 uger postoperativt, dese opererede: 12 uger postoperativt. Holdene varetages af en fysioterapeut. KOL hold: Borgere med let til middelsvær KOL. Består af KOL undervisning og træning. Holdet varetages af en fysioterapeut. Kontinenshold: For kvinder med funktionsnedsættelse som følge af inkontinens: - kvinder med nedsat styrke/koordination af bækkenbunden - kvinder med inkontinenssymptomer i mildere grad Mænd tilbydes foreløbeligt kun individuel rådgivning og træning. Holdet varetages af en fysioterapeut. Cancer mammae hold: For kvinder der er opereret for cancer mammae. Tilbuddet kombineres ved behov med individuel vævsbehandling efter stråling. Holdet varetages af en fysioterapeut. Hjertehold: For borgere med behov for hjertetræning fase 3. Holdet er ikke aktivt p.g.a. manglende henvisninger. 26

27 Krav nr. 2: Kommunikation Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Varsling af patienter til almen genoptræning Efter endt specialiseret ambulant genoptræning på sygehuset fortsætter borgeren ofte i almen ambulant genoptræning i kommunen. For at skabe et sammenhængende patientforløb skal Sygehus Lillebælt i god tid varsle overgangen i genoptræningsforløbet til kommunen. Konkret gøres det på den måde, at der på den specialiserede genoptræningsplan beskrives, om borgeren forventes at fortsætte i almen genoptræning. II. Slutstatus Middelfart, Kolding, Fredericia og Vejle kommuner sender status ved afslutning af genoptræningsforløbet til almen praksis og borgeren, samt i visse tilfælde til sygehuset. Hvor det er muligt sendes afsluttende status med Edifact. Kommunerne modtager status ved afslutning af specialiseret genoptræning i sygehusregi for alle typer specialiseret genoptræning. Den videre proces for arbejdet aftales i Det Lokale Samordningsforum. III. Ændring af regimer Sygehus Lillebælt er ansvarlig for at give information til kommunerne ved ændring af regimer. De enkelte afdelinger sender regime-ændringer til og samarbejdende kommuner. IV. Kontaktpersoner Kontaktpersoner i forhold til den enkelte patient skal være sundhedsfagligt personale, og disse skal kunne træffes for en dialog. 27

28 Krav nr. 3: Frit valg af genoptræningssted Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. 28

29 Krav nr. 4: Koordinering af kapacitet Aftalen skal beskrive, hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Koordinering af kapacitet Monitorering: Kapaciteten monitoreres løbende med dataudtræk fra både kommunerne og Sygehus Lillebælt. o Tid fra henvisning til brev om træning o Tid fra henvisning til træningsstart o Antal patientforløb o Slut status til praktiserende læge, kommune og sygehus II. Patientskoler Der kan for sygehusets optageområde fra såvel almen praksis som sygehusafdelinger henvises til de etablerede specialiserede patientskoler inden for lunge- (KOL og astma), hjerte- og diabetesområdet.. 29

30 Krav nr. 5: Opfølgning Aftalen skal beskrive, hvordan parterne følger op på aftalen Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Forum for ledende terapeuter Med henblik på løbende opfølgning samt forbedring af daglig praksis og samarbejde eksisterer et underliggende forum bestående af ledende terapeuter fra Sygehus Lillebælt og kommunerne med reference til det lokale samarbejdsforum. Aflæggelse af status og drøftelse af særlige lokale problemstillinger ved genoptræning er på dagsordenen i det lokale samordningsforum minimum to gange årligt. II. Projekter mellem Sygehus Lillebælt og de samarbejdende kommuner Generelt vil Sygehus Lillebælt og de samarbejdende kommuner forholde sig konstruktivt til igangværende og afsluttede projekter samt i forhold til effekt og økonomi overveje, om dele eller det samlede projekts resultater kan implementeres driftmæssigt. 30

31 Specifikke aftalepunkter vedr. hjælpemiddelområdet Krav nr. 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Forsyningspligt af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug Sygehus Lillebælt stiller midlertidige hjælpemidler og behandlingsredskaber til rådighed ved udskrivelsen til borgere, der er i et behandlingsforløb. Der udøves fleksibilitet mellem sygehuset og kommunen i situationer, hvor behandlingsredskaber og hjælpemidler ikke er tilgængelige af den ene eller den anden part. Der vil være en tæt dialog mellem Sygehus Lillebælt og kommunerne, idet tvivlsspørgsmål drøftes og afklares mellem personer med relevante kompetencer for hjælpemidler i henholdsvis Sygehus Lillebælt og kommunen. Der skelnes mellem kommunalt udlån til varigt brug og til behandling. Hjælpemidler udlånt til behandling sker via sundhedslov. Kontaktinformation for de ledende terapeuter og hjælpemiddeldepoter findes på Hvis en borger har brug for hjælpemidler, der ikke er omfattet af behandlingsredskaber eller varige hjælpemidler, har både kommunen og sygehuset rådgivningsforpligtelse til at henvise til en forretning eller et firma, hvor hjælpemidlet kan lejes eller købes for borgerens egen regning. II. Udbringning/afhentning Når kommunen erstatter midlertidige hjælpemidler og behandlingsredskaber med varige hjælpemidler tages midlertidige hjælpemidler og behandlingsredskaber med tilbage til depotet, hvor sygehuset kan afhente hjælpemidlerne samlet. Specifikke aftaler for Middelfart Kommune III. Forsyningspligt vedr. midlertidige hjælpemidler Middelfart Kommune gør opmærksom på, at praksis vedr. bevilling af henholdsvis varige og midlertidige hjælpemidler videreføres med afgrænsningscirkulæret. Middelfart Kommune har jf. lovgrundlaget i dag ikke praksis for at bevilge 31

32 midlertidige hjælpemidler til borgere, der er henvist til forundersøgelse på et sygehus eller ved forstuvninger, midlertidige rygproblemer mv. Bevilling af midlertidige hjælpemidler vil være en væsentlig serviceudvidelse for Middelfart Kommune, som kommunen aktuelt ikke kan finansiere. 32

33 Krav nr. 2: Kapacitet Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Kapacitetsstyring En løbende dialog mellem Sygehus Lillebælt og kommunerne på genoptrænings- og hjælpemiddelområdet sikrer tilstrækkelig kapacitet. 33

34 Krav nr. 3: Afklaring af behov Hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle Kommuner I. Høreapparater Sygehus Lillebælt og kommunen vil indgå et samarbejde om, hvordan ventetiden til høreklinikker kan nedbringes. Region Syddanmark har gennemført et udbud på området med henblik på at kunne øge kapaciteten på de offentlige høreklinikker. II. Leveringstider af hjælpemidler i hjemmet Hjælpemidler til varigt brug leveres af kommunen i henhold til varslingsregler ved udskrivelse. III. Afklaring af behov Den enkeltes patients behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber sikres gennem løbende dialog mellem partnerne, idet det i forbindelse med udskrivning vurderes, hvorvidt de nødvendige hjælpemidler og behandlingsredskaber er til rådighed for patienten. I tilfælde af kapacitetsproblemer udvises fleksibilitet mellem sygehus og kommune om tilvejebringelse af behandlingsredskaber og hjælpemidler og ved tvivl om ansvarsfordelingen anvendes tilknytningsprincippet, se grundaftalen. Servicelovens 112 giver udelukkende mulighed for udlån til varigt brug. Behandlingsredskaber kan ikke udlånes efter denne paragraf dette skal ske via Sundhedsloven. Konkret vurderes behov for ændringer i boligen ved hjemmebesøg, jf. aftalepunkter under udskrivningsforløb - samtidig med at andre sundhedsaktører i det kommunale sundhedsvæsen løbende følger op på, om de tildelte hjælpemidler fungerer efter hensigten. 34