Antimikrobiel behandling på. Rigshospitalets intensivafdelinger / intensivafsnit

Transkript

1 1 Antimikrobiel behandling på Rigshospitalets intensivafdelinger / intensivafsnit

2 2 1. Action card iværksættelse af antimikrobiel behandling 1.1. Ved indlæggelse og udskrivelse Journalnotat: Angiv aktuel antimikrobiel behandling (AB), herunder præparat(-er) og behandlingsvarighed, klinisk indikation, evt. kendt mikrobiologisk agens og respons på behandlingen. Tidligere AB anføres i det omfang, det er relevant for forståelse af patientens tilstand og planlægning af videre udredning / behandling. Angiv evt. isolationsregime Før ordination Prøvetagning fra potentielle mikrobiologiske foci Overvej evt. supplerende diagnostik: Rtg. thorax, UL- eller CT-scanning Fokussanering overvej kirurgi / drænage, seponering af inficerede fremmedlegemer (fx CVK, ventrikuloperitoneal shunt) osv Ved ordination - journalnotat Klinisk indikation (sepsis, pneumoni, meningitis ) Evt. specifikt mikrobiologisk agens, hvis dette er kendt Hensigt med AB: Målrettet, præemptiv, profylaktisk eller empirisk behandling Antimikrobielt præparat(-er) og administrationsvej Tentativ behandlingslængde og seponeringsdato 1.4. Ved stuegang - journalnotat Overvej følgende punkter og journalfør i relevant omfang: o o o o Aktuel AB, indikation og varighed af behandlingen Forløb af kliniske og biokemiske tegn på inflammation / infektion Mikrobiologiske (specielt nye) fund Klinisk relevans af evt. påvist mikroorganisme forurening, kolonisering uden manifest infektion (men evt. behov for præemptiv behandling, se afsnit ), eller manifest infektion med behandlingsbehov Journalfør samlet konklusion: o o o o o Fortsat og uændret AB Ny / ændret AB Seponering af AB Forventet behandlingsvarighed anfør seponeringsdato Evt. behov for nye undersøgelser: dyrkning / diagnostisk drænage / billeddannende undersøgelser

3 3 2. Indholdsfortegnelse 1. Action card iværksættelse af antimikrobiel behandling Ved indlæggelse og udskrivelse Før ordination Ved ordination - journalnotat Ved stuegang - journalnotat Indholdsfortegnelse Indledning Principper for antimikrobiel behandling Forhold af betydning for valg af empirisk behandling Profylaktisk behandling Empirisk behandling Præemptiv behandling Specifik, målrettet behandling Afventen/afståen fra at behandle positive dyrkninger Ikke-medikamentel forebyggelse af kateter-relaterede infektioner Isolation Antimikrobiel behandling i specielle kliniske situationer Aspiration til lungerne hos intuberede patienter Allergi over for penicilliner, cefalosporiner og carbapenemer Principper for antimykotisk terapi Behandlingsprincipper Profylakse Præemptiv behandling Empirisk / målrettet behandling Antimykotika - farmakokinetiske/dynamiske egenskaber Echinocandiner Amphotericin B Triazoler Serum-voriconazol Supplerende bemærkninger Behandlingsalgoritmer bilag Bilag 1: Profylaktisk antibakteriel behandling Bilag 2: Empirisk antimikrobiel behandling ved klinisk infektion hos voksne intensivpatienter Bilag 3: Langvarige antimikrobielle regimer Bilag 4: Målrettet antimikrobiel behandling baseret på mikrobiel ætiologi og resistens Bilag 5: Antimykotisk behandling Bilag 6: Risikofaktorer for invasiv mykose hos ikke neutropene patienter Bilag 7: Diagnostiske kriterier for invasiv mykose Bilag 8: Generelt virkningsspektrum for antimykotika Bilag 9: Antiviral behandling Bilag 10: Dosering af antimikrobiel behandling iht. nyre- og leverfunktion Bilag 11: Child-Pugh score Bilag 12: Børnedoser Bilag 13: Smitteisolation af patienter med multiresistente bakterier... 38

4 4 3. Indledning Kritisk syge patienter udvikler ofte infektioner, hvor hurtig og dækkende antibiotisk behandling har betydning for overlevelsen. Denne vejledning tilsigter at standardisere AB af kritisk syge patienter indlagt på Rigshospitalets intensivafdelinger/-afsnit (ITA). Både patienter og personale (især læger i hoveduddannelse) udveksles i stort omfang mellem ITA. Der er derfor en patientsikkerheds- og en uddannelsesmæssig gevinst ved at udarbejde en fælles vejledning. Mange kliniske og parakliniske tegn, som anvendes til påvisning af infektion er identiske ved infektion og systemisk inflammation; endvidere er mange intensivpatienter koloniseret med mikroorganismer. En skelnen mellem hhv. infektion / inflammation og infektion / kolonisation er derfor vanskelig, men også nødvendig, idet unødig brug af antibiotika bevirker risiko for bivirkninger, interaktioner og selektion/resistens samt unødigt ressourceforbrug. Ved iværksættelse af bredspektret empirisk behandling er tæt opfølgning med indsnævring og evt. seponering af AB iht. det kliniske forløb og mikrobiologiske fund derfor væsentlig.

5 5 4. Principper for antimikrobiel behandling 4.1. Forhold af betydning for valg af empirisk behandling Anamnese (rejsemønster, arbejdsforhold, husdyr, infektion i omgangskreds etc.) Mistanke om / påvist fokus Infektion erhvervet uden for hospital eller hospitals/institutionserhvervet infektion Eventuelt tidligere infektioner, mikrobiologiske fund og antimikrobiel behandling Immunologisk status o Immunkompetent o Immundefekt Svær: Øger sandsynlighed for infektion med lavvirulent organisme og medfører ændret empirisk behandling og ofte profylakse Hæmatologisk sygdom med neutropeni Knoglemarvstransplantation Organtransplantation Onkologisk medicinsk behandling (kemoterapi) HIV / AIDS med svært nedsat immunforsvar o Immundefekt moderat/let. Øget risiko for infektion, men ikke nødvendigvis indikation for ændret empirisk behandling Langvarig steroidbehandling Anden (nyere) immunmodulerende behandling Cancer, diabetes mellitus, dialysekrævende nyreinsufficiens, levercirrhose, alkoholmisbrug Følgende behandlingsprincipper anvendes (Tabel): Profylakse. Gives til risikopatient for at undgå infektion. Præemptiv behandling. Behandling, der tilsigter eradikation af et specifikt mikrobiologisk agens, der koloniserer et væv uden at forårsage infektion. Behandlingen anvendes hos patienter med høj risiko for at udvikle infektion med den koloniserende mikroorganisme. Empirisk behandling. Behandling af manifest infektion uden kendt mikrobiologisk agens. Præparater vælges ud fra klinisk mistanke om fokus, såvel som et kendskab til sandsynlige mikroorganismer. Målrettet behandling. Behandling af manifest infektion med kendt mikrobiologisk agens.

6 6 Mikroorganisme kendt / påvist Mikroorganisme ikke kendt / påvist Manifest infektion Målrettet behandling Empirisk behandling Ikke manifest infektion Præemptiv behandling Anvendes hos udvalgte patienter Profylaktisk behandling Anvendes hos udvalgte patienter Tabel. Målrettet, empirisk, præemptiv og profylaktisk behandling Profylaktisk behandling Systemisk antimikrobiel profylakse o o Almindelig profylakse ved / efter kirurgi iht. protokol Endocarditisprofylakse ved tandindgreb eller oral kirurgi hos patienter med stærkt øget risiko, se RH-vejledning, Antibiotika profylakse mod infektiøs endocarditis o Profylakse ved multitraume, brandsår og efter levertransplantation se bilag 1 o Profylakse ved immundefekt i samarbejde med henvisende klinik, klinisk mikrobiologisk og evt. infektionsmedicinsk klinik Lokal antimikrobiel profylakse o o Mundpleje med klorhexidin anbefales generelt ikke Selektiv tarmdekontaminering efter konference og iht. lokal vejledning på de enkelte ITA, typisk ved vanskeligt sanerbare fistelinfektioner eller store sår med risiko for fækal forurening Empirisk behandling Indikation: (Mistanke om) infektion og systemisk påvirkning (sepsis) Iværksættes hurtigst muligt og senest inden for en time ved svær sepsis / septisk shock Præparat, dosering og behandlingsvarighed, se bilag Præemptiv behandling Indikation: Immundefekt patient og påvist mikroorganisme, men (endnu) ingen dokumenteret infektion efter konference med læge fra henvisende klinik Præemptiv antimykotisk behandling: der henvises til afsnit 6.1. Præparat, dosering og behandlingsvarighed som ved manifest infektion Specifik, målrettet behandling Ved kendt mikrobiologisk ætiologi ud fra typiske kliniske fund, ved sikkert mikroskopifund, eller når dyrkningssvar evt. med resistensmønster foreligger (typisk efter 3-5 døgn).

7 7 Præparatvalg og varighed se bilag 2 og 4 Indikationer for langvarig behandling se bilag 3 Intravenøs behandling er standard, men visse typer AB kan med fordel skiftes til peroral administration, når tilstanden stabiliseres. På særlige indikationer kan anvendes lokal administration (typisk intrathekal, intrapleural eller intravesikal) efter konference og iht. rutine på de enkelte ITA Afventen/afståen fra at behandle positive dyrkninger Påvisning af lavpatogene mikroorganismer hos patienter, der ikke er svært immundefekte, bør medføre overvejelse om forurening. Dette gælder fx påvisning af koagulasenegative stafylokokker i bloddyrkning, især hvor blodet ved fejl eller grundet manglende andre muligheder er udhentet fra arteriekanyle, samt påvisning af blandingsflora i urin. Hér kan man med fordel afvente det kliniske forløb, evt. suppleret med fornyet prøvetagning Ikke-medikamentel forebyggelse af kateter-relaterede infektioner Kateter-relaterede infektioner søges forebygget væsentligst ved omhyggelig hygiejne ved håndtering af kateret, evt. regelmæssigt skift af kateteret iht. lokal vejledning, såvel som ved jævnlig vurdering af muligheden for at seponere kateteret. Henvisning til VIP: Centralt venekateter: VIP Centrale venekatetre (CVK) inkl. akutte dialysekatetre - ikke tunnelerede til børn og voksne - anlæggelse, observation, pleje og seponering Blærekateter: VIP Blærekatetre (infektionshygiejnisk vejledning) 4.3. Isolation Generelt henvises til Sundhedsstyrelsens Hygiejnevejledning (Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer): RHAP-8ZZGSQ/$FILE/NIR%20inkl%20forside%20s.48-60_4.udg.2011.pdf Regionale VIP vedr. isolation (link til VIP): Isolationskrævende mikroorganismer og infektionssygdomme (mistænkt eller bekræftet) (infektionshygiejnisk vejledning) Multiresistente bakterier, supplerende infektionshygiejniske forholdsregler Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA) Isolation ved viral og bakteriel gastroenteritis Influenza - undersøgelse og forholdsregler Vedrørende isolation af patienter med multiresistente bakterier (MRSA, ESBL, CRE, VRE), se også bilag 13.

8 8 5. Antimikrobiel behandling i specielle kliniske situationer 5.1. Aspiration til lungerne hos intuberede patienter Baggrund: Aspiration til lungerne kan give anledning til tre principielt forskellige kliniske tilstande: a. Luftvejsobstruktion b. Aspirationspneumonitis c. Aspirationspneumoni Af disse tilstande er kun aspirationspneumonien tilgængelig for antimikrobiel behandling. Der er oftest tale om en længerevarende proces, før en patient der har aspireret, udvikler pneumoni. De fleste patienter, der aspirerer, udvikler ikke pneumoni. Ikke-medikamentel profylakse mod aspirationspneumoni omfatter lejring med eleveret hovedgærde, minimering af sedation og evt. subglottisk sugning. Medikamentel profylakse mod aspirationspneumoni (med antimikrobielle præparater) anbefales ikke. Antimikrobiel behandling bør indskrænkes til patienter med erkendt pneumoni (radiologisk infiltrat og typiske kliniske fund) og med enten 1) nylig bevidnet eller 2) mistænkt aspiration (væsentlige risikofaktorer er høj alder, apoplexi / hovedtraume, bevidsthedssvækkelse, kramper, kendt refluxsygdom, dårlig mundhygiejne, eller instrumentering af esofagus eller nedre luftveje). Behandling: Empirisk behandling af erkendt pneumoni hos en intuberet patient med mistænkt aspiration bør dække almindelige luftvejspatogener 1. linjebehandling: piperacillin-tazobactam; 2. linjebehandling: meropenem; hos patienter, hvor aspiration mistænkes at have fundet sted under hospitalsindlæggelsen, eller der mistænkes infektion med Pseudomonas aeruginosa, udvides dækningen (1. linjebehandling piperacillin-tazobactam + ciprofloxacin; 2. linjebehandling meropenem + ciprofloxacin). Både piperacillin-tazobactam og meropenem har god dækning mod anaerobe mikroorganismer, og yderligere anaerob dækning er sjældent nødvendig. Behandlingen snævres hurtigst muligt ind til at dække evt. isolerede mikroorganismer. Hvor der ikke findes mikroorganismer i trakealsekretet inden for tre døgn efter start af empirisk behandling, og hvor tilstanden er stabil, bør behandlingen seponeres. Behandlingsvarighed: Empirisk behandling uden identifikation af mikroorganismer: 3 døgn, afhængig af revurdering. Målrettet behandling: afhænger af mikroorganismen, oftest 7-10 døgn Allergi over for penicilliner, cefalosporiner og carbapenemer For en udtømmende diskussion af dette emne henvises til Regionens vejledning, Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog. Generelt anbefales følgende strategi: 1. Ved allergi over for penicilliner kan anvendes cefalosporiner og carbapenemer.

9 9 2. Ved allergi over for cefalosporiner kan anvendes carbapenemer (men ikke penicilliner). 3. Ved allergi over for carbapenemer undlades alle beta-laktam antibiotika.

10 10 6. Principper for antimykotisk terapi OBS: Dette afsnit udgår, når ny, separat vejledning for området foreligger på RH (er på vej). Indtil da henvises til RADS-vejledning Behandlingsvejledning for systemisk antimykotisk behandling Link: 80 % af invasive mykoser på intensivafdelinger skyldes Candida-albicans infektioner, der oftest forekommer som nosokomiel infektion. Mortaliteten er høj, 20-80%. Mykoser skyldes oftest abnorm kolonisering fra oropharynx, oesophagus, ventrikel, colon, sår, og urin. Sekundære mykoser opstår ved hæmatogen spredning og kan manifestere sig som meningitis, endolphtalmitis, endopericarditis, arthritis, osteomyelitis samt renohepatosplenitis. Koloniseringen skyldes oftest nedsat "host defense" og ændringer i endogen flora oftest p.g.a. langvarig antibiotikaterapi samt øget forbrug af protonpumpehæmmere. Andre risikofaktorer som alder, indlæggelsestid, TPN, invasive procedurer, (centrale katetre), "stor" kirurgi, reoperationer, multitraume samt forbrændinger har også betydning. Da invasive Candida- og Aspergillus-infektioner medfører en øget mortalitet samt morbiditet (forlænget indlæggelsestid), er lokal profylakse samt tidlig lokal og systemisk behandling vigtig. I Bilag 5 er vist en samlet oversigt over principper for antimykotisk terapi. Behandlingsvalg er tilrettelagt ud fra patientens immunstatus, kliniske tilstand, eventuel tidligere antimykotisk behandling samt lokale erfaringer mht. flora og resistensmønstre Behandlingsprincipper Der anvendes 4 behandlingsprincipper: Profylakse Præemptiv behandling. Herved forstås forebyggende terapi før forekomst af dokumenteret invasiv mykose fx hos patienter indlagt på ITA i > 7 døgn og med Candida score 3 (se nedenfor), patienter med Candida koloniseringsindex>0.5 eller en positiv surrogatmarkør (fx Aspergillus galactomannan Ag eller Candida mannan Ag). Empirisk behandling Målrettet behandling af invasive mykoser/candidæmi Profylakse Neutropene hæmatologiske patienter efter KMT får azolpræparat i neutropenifasen Præemptiv behandling Præemptiv behandling baseres på en Candida-score hvor en sum på 3 er indikation for systemisk fluconazol. Afhængig af fluconazol-følsomhed skiftes evt. til echinocandin, lipidformuleret polyenantimykotikum) eller voriconazol. Candida-score Anvendes hos ikke-neutropene patienter der har været indlagt >7 dage på intensivafdeling.

11 11 1 point: Abnorm kolonisering, dvs. positiv dyrkning fra 2 eller flere foci (trachea, urin, sår eller GI-kanal (ventrikel og fæces regnes for samme focus)). 2 point: Svær sepsis 1 point: Kirurgisk intervention 1 point: TPN Empirisk / målrettet behandling Skift af invasive katetre (CVK, KAD mm) hurtigst muligt er af største vigtighed ved verificeret candidæmi/incasiv candidiasis. Ved betydelig mistanke om invasiv svampeinfektion påbegyndes antimykotisk terapi (jvf. bilag 5 7). Behandling initieres afhængig af agens, patientens immunstatus, kliniske tilstand og eventuel tidligere antimykotisk behandling. Candidæmi / invasiv candida-infektion: 1. linjebehandling er echinocandin (anidulafungin, caspofungin), der som udgangspunkt er ligeværdige i forhold til behandlingsresultat. Interaktioner og pris vil således være afgørende for valg af præparat. Micafungin anbefales aktuelt ikke pga EMA-advarsel. Immunkompetent, klinisk stabil efter 3-5 dages behandling og fund af Candida albicans: fluconazol Ved høj risiko for / mistanke om azolresistent Candida (immundefekt, klinisk ustabil eller tidligere azolbehandlet patient) echinocandin Hurtig type- og resistensbestemmelse af den fundne Candida er vigtig mhp eventuel deeskalation. Ved lokal candidiasis i svælg eller eosophagus behandles med nystatin peroralt. Invasiv skimmelsvamp: Der anvendes primært voriconazol, alternativt liposomalt amfotericin B (Ambisome) eller caspofungin. Voriconazol intravenøst indeholder cyklodextriner der ophobes ved nyreinsufficiens, hvorfor fordele og ulemper skal overvejes ved behandling af en nyreinsufficient patient. Initial i.v.- behandling kan anvendes mhp. hurtigt at opnå terapeutisk niveau i blod (bilag 10). Kirurgi overvejes afhængig af fokus og tilstand Antimykotika - farmakokinetiske/dynamiske egenskaber Echinocandiner Virker på andet target (cellevæggen) end Ambisome og azolerne (cellemembranen). Virker fungicidt på Candida-arter og fungistatisk på Aspergillus. Kan ikke benyttes ved cystit, da de ikke udskilles i urin. Dårlig penetration til CNS reducerer ligeledes effekt ved infektion i øje eller øvrig CNS Amphotericin B Til systemisk brug anvendes udelukkende liposomalt amphotericin B (Ambisome). Amphotericin B har en dosisafhængig fungicid effekt. Instillation af ikke-liposomalt amfotericin B (Fungizone) kan benyttes til cystitis (samt skift af KAD).

12 Triazoler Voriconazol har specifik effekt på Aspergillus. Fluconazol og voriconazol har god CNS-penetration. Ved anvendelse af triazoler ses en del lægemiddelinteraktioner (via hæmning af cytokrom p-450). Eksempler: midazolam, ciclosporin og andre immunmodulerende præparater, cisaprid, warfarin (T½ øges for disse lægemidler). Ved brug af voriconazol måles S-voriconazol, dag 5 efter start / ændring i dosis og herefter 1 gang ugentligt Serum-voriconazol Under terapeutisk niveau: <1 mikrogram/ml øget risiko for manglende behandlingsrespons Terapeutisk niveau 1(-2)-5.5 mikrogram/ml Over terapeutisk niveau: >5.5 mikrogram/ml øget risiko for bivirkninger 6.4. Supplerende bemærkninger Kombinationsterapi med amphotericin B og azoler bør undgås, idet azolerne reducerer amphotericin B s binding til svampemenbranen og dermed kan virke antagonistisk. Skimmelsvamp (f.eks. Aspergillus) og Candida krusei er altid og Candida glabrata er ofte fluconazolresistent. Der vælges primært fungicide lægemidler til organtransplanterede og patienter med reduceret cellulær immunitet.

13 13 7. Behandlingsalgoritmer bilag 1. Empirisk profylaktisk antibakteriel behandling 2. Empirisk antimikrobiel behandling ved klinisk infektion hos voksne intensivpatienter 3. Langvarige antimikrobielle regimer 4. Målrettet antimikrobiel behandling baseret på mikrobiel ætiologi 5. Antimykotisk behandling 6. Risikofaktorer for invasiv mykose hos ikke neutropene patienter 7. Diagnostiske kriterier for invasiv mykose 8. Virkningsspektrum for antimykotika 9. Antiviral behandling 10. Dosering af antimikrobiel behandling ved nyre- og leverfunktionspåvirkning 11. Child-Pugh score 12. Børnedoser 13. Smitteisolation af patienter med multiresistente bakterier

14 14 Bilag 1: Profylaktisk antibakteriel behandling Patientkategori Behandling Varighed Kommentar Multitraume med åben / penetrerende læsion Cefuroxim 24 timer Ved kompliceret fraktur behandles indtil 24 timer efter at huddække er opnået Metronidazol tillægges ved mistanke om læsion af tarm eller slimhinde fraset conjunctivae Brandsår dækkende over 20% af legemsoverfladen Cefuroxim 72 timer Metronidazol tillægges ved mistanke om læsion af tarm eller slimhinde fraset conjunctivae Levertransplantation Ampicillin, ceftriaxon 5 døgn Til patienter, der ikke allerede er i behandling på transplantationstidspunktet

15 Bilag 2: Empirisk antimikrobiel behandling ved klinisk infektion hos voksne intensivpatienter Behandlingen revurderes efter senest 48 timer og omlægges til målrettet behandling tidligst muligt iht. positive mikrobiologiske fund. Anbefalet behandlingsvarighed afhænger herefter af både fokus og specifik ætiologi, se også Bilag 3 (link) og Bilag 4 (link). Ved andre kliniske tilstande end de nedenfor beskrevne henvises til Regionens vejledning, Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog (link til VIP). 15 Klinisk tilstand Behandling Varighed 1 Kommentar Neutropen feber Sepsis med organfunktionspåvirk ning / septisk shock Bakteriel meningitis Varighed af feber < 2 dage Immunkompetent patient Svært immundefekt patient Piperacillintazobactam 2 Indtil neutrofiltal > 0,5 mia/l (og stabil) Ved mistanke om KNS 3 overvejes vancomycin (seponeres ved manglende fund efter 2 døgn) Efter 4-5 døgn overvejes echinocandin Ved mistanke om Pseudomonas tillægges ciprofloxacin Piperacillintazobactam 7 dage Overvej dosis 4 g x 2 4 Piperacillintazobactam 2 Ampicillin, ceftriaxon 7 dage Overvej dosis 4 g x Ampicillin 2 dage, ceftriaxon 7 dage 4 Overvej tillæg af vancomycin, echinocandin Ampicillin seponeres, hvis Listeria afkræftes eller ikke påvises

16 16 inden for 2 døgn Der gives adjuverende dexametason Hjerneabsces Meropenem, 6 uger Ved otitis / metronidazol mastoiditis vælges i stedet ceftriaxon, metronidazol Pneumoni Erhvervet uden Piperacillin- 7 dage Ved mistanke om for hospital tazobactam 2 atypisk pneumoni tillægges clarithromycin Erhvervet på Piperacillin- 7 dage Ved mistanke om hospital / VAP tazobactam 2 Pseudomonas tillægges ciprofloxacin, og dosis øges Endocarditis Meropenem, 4-6 uger Gælder for gentamicin (gentamicin endocarditis i native dog 2 uger) klapper Ved nyrefunktionspåvirk ning: meropenem, moxifloxacin Perforeret colon / Piperacillin- 5 dage Ved absces eller diverticulitis ( fækal tazobactam 2, (ukompliceret komplicerede forløb peritonitis ) metronidazol, forløb) anbefales længere fluconazol behandlingsvarighe d Nekrotiserende Meropenem, 10 dage fasciitis ciprofloxacin, clindamycin Invasiv Anidulafungin 14 dage efter Hos svampeinfektion / caspofungin seneste immunkompetent,

17 17 positive dyrkning og eller resolution (hvad der kommer sidst) klinisk stabil patient med Candida albicans eller andre kendt fluconazolfølsomme stammer kan skiftes til fluconazol Vigtigt at foretage opfølgende dyrkninger 1 Ved manglende mikrobiologisk fund og svind af kliniske tegn på infektion. 2 Ved penicillin-allergi gives meropenem. 3 Koagulase-negative stafylokokker. VAP: Respirator-associeret pneumoni.

18 18 Bilag 3: Langvarige antimikrobielle regimer Infektion Staphylococcus aureus Mediastinitis Legionella-pneumoni Hjerneabsces Endocarditis Osteomyelitis Varighed Afhænger af fokus 6 uger 21 døgn 6 uger* 4-6 uger Min. 6 uger (ved ukompliceret forløb: 2 uger i.v. + 4 uger p.o.) Når / hvis definitiv ætiologi foreligger, skiftes til målrettet behandling. *Vejledt af klinisk forløb og billeddannende undersøgelser.

19 19 Bilag 4: Målrettet antimikrobiel behandling baseret på mikrobiel ætiologi og resistens Nedenstående præparater er en anbefaling, som altid skal sammenholdes med den aktuelle resistensbestemmelse. a. angiver 1. linjebehandling, b. angiver præparatvalg ved allergi over for 1. linje-præparatet eller ved behandlingssvigt. c. angiver 3. linjebehandling. Ætiologi Morfologi ved mikroskopi Behandling Staphylococcus aureus Grampos. kokker i hobe a. Dicloxacillin (evt. penicillin) b. Cefuroxim Meticillinresistent Staph. aureus Grampos. kokker i hobe a. Vancomycin b. Rifampicin, fusidin c. Linezolid Koagulasenegativ stafylokok (KNS) Grampos. kokker i hobe Oftest udtryk for kolonisering eller forurening Ved behov behandles iht. resistensmønster Specielt vedr. kateterinfektion: Skift af kateter (fx CVK) under dække af én dosis vancomycin givet før proceduren Streptococcus pyogenes Grampos. kokker i kæde Penicillin Ved nekrotiserende fasciitis eller shock tillægges clindamycin Streptococcus pneumoniae Grampos. diplokokker (evt. Penicillin korte kæder) Neisseria meningitidis Gramneg. diplokokker Penicillin Enterococcus faecalis Grampos. kokker i kæde Ampicillin Enterococcus faecium Grampos. kokker i kæde (ofte udtryk for kolonisering, se under KNS) Ved behandlingsbehov: vancomycin Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella) Gramneg. stave (store) a. Piperacillin-tazobactam b. Meropenem Enterobacteriaceae (andre) Gramneg. stave (store) a. Piperacillin-tazobactam + ciprofloxacin b. Meropenem + ciprofloxacin

20 20 Haemophilus (fx infuenzae) Gramneg. stave (små) Ampicillin Acinetobacter Gramneg. stave (store) Iht. resistensmønster, tostofbehandling Pseudomonas (fx aeruginosa) Gramneg. stave (store, ofte bevægelige) Ved normal nyrefunktion: a. Piperacillin-tazobactam, gentamicin b. Ceftazidim, gentamicin Ved nyrefunktionspåvirkning eller patient indlagt på 4131: a. Piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin b. Ceftazidin, ciprofloxacin Stenotrophomonas maltophilia Gramneg. stave (store) Oftest kolonisering uden behandlingsbehov; ved behov: Sulfametoxazol-trimetoprim (ud fra resistensmønster) Clostridium difficile - (toxin påvises ved PCR af fæces) a. Vancomycin gastrointestinaltved pseudomembranøs enterocolitis tillægges metronidazol i.v. b. Fidaxomycin (ved 2. gangsrecidiv efter konf. med infektionsmediciner / mikrobiolog) Mycoplasma Chlamydia Legionella - (påvises ved PCR af trakealsekret) Clarithromycin, doxycyklin eller moxifloxacin Ved svær infektion suppl. med ciprofloxacin, clarithromycin eller rifampicin

21 21 Bilag 5: Antimykotisk behandling Behandlingsform Behandlingskriterier Anbefalet præparat Profylaktisk Præemptiv Empirisk Målrettet Hæmatologisk grundlidelse og svær immunsuppression 1 HIV med svær immunsuppression (Pneumocystis jiroveciprofylakse) 2 Candida-score > 3 3, Candida koloniseringsindex > 0,5 eller positiv surrogatmarkør (fx Aspergillus galactomannan Ag, Candida mannan Ag) hos patient med relevant klinisk problemstilling a. Tegn på infektion med systemisk påvirkning b. To eller flere risikofaktorer for invasiv mykose, samt sepsis med multiorgansvigt c. Feber af ukendt årsag hos neutropene patienter og bakteriel årsag udelukket a. Positiv bloddyrkning / dyrkning af normalt sterilt væv b. Positiv mikroskopi (gær / skimmelsvamp) i normalt sterilt væv c. Påvisning af Pneumocystis jiroveci ved bronkoalveolær lavage Fluconazol eller posaconazol, se Region H-/ RADS- vejledning Sulfametoxazol-trimetoprim (lavdosis) a. Fluconazol, alt. Voriconazol (fx Aspergillus) b. Echinocandin c. Lipidformuleret amfotericin B a. Echinocandin b. Fluconazol c. Voriconazol (1. valg ved mistænkt Aspergillus-infektion) d. Lipidformuleret amfotericin B Ved gær: a. Echinocandin b. Lipidformuleret amfotericin B Ved skimmelsvamp: a. Voriconazol b. Lipidformuleret amfotericin B c. Caspofungin Ved cerebral aspergillose: a. Voriconazol b. Lipidformuleret amfotericin B

22 22 Ved Pneumocyste-pneumoni: Sulfametoxazol-trimetoprim, alt. Clindamycin-primaquin 1 Akut myeloid leukæmi i induktions- eller relapsbehandling, myelodysplastisk syndrom i induktionsbehandling, allogen stamcelletransplantation, højdosis kemoterapi med autolog stamcellestøtte, akut lymfatisk leukæmi i induktionsbehandling, allogen stamcelletransplantation og glukokortikodbehandlet graft versus host disease. Se også Region H vejledning Systemisk antimykotisk behandling - lægemiddel rekommandationer (RADS). 2 Anamnestisk tidligere Pneumocyste-infektion, CD4-celletal < 200/microl, eller oropharyngeal candidiasis. Bemærk: Pneumocyste-profylakse gives også til enkelte andre afgrænsede patientkategorier i samarbejde med henvisende klinik. 3 Candida-score: Anvendes hos ikke-neutropene patienter, der har været indlagt >7 dage på intensivafdeling. 1 point: Abnorm kolonisering, dvs. positiv dyrkning fra 2 eller flere foci (trachea, urin, sår eller GI-kanal (ventrikel og fæces regnes for samme focus)). 2 point: Svær sepsis 1 point: Kirurgisk intervention 1 point: TPN

23 23 Bilag 6: Risikofaktorer for invasiv mykose hos ikke neutropene patienter Akut nyresvigt Alder > 50 år Brandsår (2. og 3. grads) Bredspektret antibiotika > 7 dage Abdominal sepsis (Akut peritonit / absces), gentagen abdominalkirurgi eller nekrotiserende pancreatitis Diabetes Parenteral nutrition Højt BS Højdosis glukokortikoidbehandling (typisk svarende til cortisol (= hydrokortison) > 1 mg/kg/døgn)

24 24 Bilag 7: Diagnostiske kriterier for invasiv mykose Definitiv invasiv mykose Ved mikroskopipåvist alt. dyrkning af svamp i normalt sterilt væv, herunder blod (ikke slimhinder, sinus, urin, eller ved podning / dyrkning fra dræn mere end 24 timer efter anlæggelse) Sandsynlig invasiv mykose 3 eller flere risikofaktorer hos ikke neutropene patienter. alt. immunsupprimeret patient, og Positiv galactomannan (blod eller BAL) eller Kolonisering > 2 foci og kliniske fund talende for svampeinfektion (typisk lungeinfiltrat, CNS-læsion, leverlæsion eller endophthalmitis)

25 25 Bilag 8: Generelt virkningsspektrum for antimykotika Præparat Azol Echinocandin Amphotericin Flucytosin Fluconazol Voriconazol Posaconazol Itraconazol B Svampeslægt Candida C. albicans C. glabrata +/- +/ C. krusei C. lusitaniae C. tropicalis C. parapsilosis Aspergillus? A. fumigatus ? A. flavus ? A. terreus A. niger Fusarium - ++? ? Mucorales, ? Rhizopus (Zygomyceter) Cryptococcus (+++)

26 (neoformans) 26

27 27 Bilag 9: Antiviral behandling Profylakse Virus HSV Præparat Aciclovir (i.v.) / valaciclovir (p.o.) CMV Ganciclovir (i.v.) / valganciclovir (p.o.) 1 Målrettet behandling Virus Præparat HSV Aciclovir (i.v.) / valaciclovir (p.o.) VZV Aciclovir (i.v.) / valaciclovir (p.o.) CMV Ganciclovir (i.v.) / valganciclovir (p.o.) Respiratorisk syncytial (RS)- Ribavirin i.v. virus Influenza A + B Oseltamivir p.o. eller i.v. (tilladelsespræparat) se lokal vejledning Influenza, håndtering af intensivpatienter med mulig eller dokumenteret infektion (Intensivterapiklinik 4131)

28 28 Bilag 10: Dosering af antimikrobiel behandling iht. nyre- og leverfunktion Præparaterne indgives intravenøst, med mindre andet er anført. %-angivelser henviser til størrelse af enkeltdosis (ikke af døgndosis). Angivet dosering svarende til 70 kg patient. Ved vægt > 80 kg justeres dosis. Ved overvægt: Doseringsvægt beregnes til idealvægt + 40% af overvægt. Nyrefunktion Creatininclearance (Cl cr) (ml/min) HD CRRT > <10 / HD ekstra dosis Antibakterielle midler Betalaktam Benzylpenicillin Systemisk 2 MIE x 4 100% x 4 100% x 3 50% x 3 100% efter HD 100% x 4 infektion (1.2 gx4) M: 3 MIE x 6 (1.8 g x 4) alt. 5 MIE x 4 (3 g x 4) alt. 18 MIE/døgn (7.2 g/døgn) kontinuerligt i.v. Ampicillin 1 g x 4 100% x 4 100% x 2 100% x 2 100% efter HD 100% x 4 M: 2 g x 4 Leverfunktion*

29 29 Nyrefunktion Leverfunktion* Creatininclearance (Cl cr) (ml/min) HD CRRT > <10 / HD ekstra dosis Dicloxacillin 1 g x % x 4 100% x 4 100% x 3 100% efter HD alt. 2 g x 3 alt. 2 g x 3 alt. 2 g x 3 alt. 2 g x 2 Piperacillintazobactam 4 g / 0.5 g x % x 3 100% x 3 50% x 2 100% efter HD 100% x 3 (S) Mecillinam 400 mg x 3 100% x 3 100% x 3 100% x 2 Meropenem 1 g x 3 100% x 3 1 g x 2 1 g x 2 100% efter HD 1 g x 2 M, S, P: 2 g x 3 Cefalosporin Cefuroxim 1.5 g x 3 100% x 3 100% x 2 100% x 1 100% efter HD M: 3 g x 3 Ceftazidim 2 g x 3 100% x 3 100% x 1 50% x 1 100% efter HD 100% x 2 Ceftriaxon 2 g x 1 100% x 1 100% x 1 100% x 1 100% efter HD 100% x 1 M: 4 g x 1 Fluoroquinolon Ciprofloxacin 400 mg x 2 P: 600 mg x 2 100% x mg x mg x 1 100% efter HD 100% x 2 Reduceres ved samtidig lever- og nyrefunktionsneds ættelse Moxifloxacin 400 mg x 1 100% x 1 100% x 1 100% x 1 Ingen 100% x 1 Andre Vancomycin** 1 g x 2 Iht. serumkonc. 100% x 1, 100% x 1, 100% x 1,

30 30 Nyrefunktion Leverfunktion* Creatininclearance (Cl cr) (ml/min) HD CRRT > <10 / HD ekstra dosis derefter iht. serumkonc. derefter iht. serumkonc. derefter iht. serumkonc. Linezolid 600 mg x 2 Uændret Uændret Uændret Gives efter HD Uændret Fusidin 500 mg x 3 Uændret Uændret Uændret Undgås Rifampicin 600 mg x 2 Uændret Uændret Uændret Max. 8 mg/kg/døgn Metronidazol 500 mg x 3 Uændret Uændret Uændret Gives efter HD Uændret Ved svær dysfunktion 100% x 1 Sulfametoxazoltrimetoprim PCP profylakse 400/80 mg x 1 100% x 1 100% x 1 hver 100% x 1 hver 100% efter HD 2. dag 2. dag PCP målrettet 1200/240 mg x 4 P.o.: 1600/ % x 4 100% x 2 100% x 1 hver 2. dag 100% efter HD Undgås ved svær dysfunktion mg x 4 Antibakteriel 800/160 mg x 2 100% x 2 100% x 1 100% hver % efter HD dag Clarithromycin 500 mg x 2 100% x 2 100% x 2 100% x 1 Gives efter HD Dosisreduktion ved svær dysfunktion

31 31 Nyrefunktion Leverfunktion* Creatininclearance (Cl cr) (ml/min) HD CRRT > <10 / HD ekstra dosis Clindamycin 600 mg x 3 Uændret Uændret Uændret Uændret Uændret Dosisreduktion til 50% Polymyxin E (Colistin) 6 MIE x 1 100% x 1 66% x 1 33% x % x 1 hver 2. dag Antimykotika Azol Fluconazol Dag 1: 800 mg (12 mg/kg) x 1 Fra dag 2: 400 mg (6 mg/kg) x 1 100% x 1 100% x 1 50% x 1 100% x 1, gives efter HD Toxisk ved samtidige beslægtede lægemidler Svær infektion: evt. 400 mg x 2 Voriconazol Dag 1: 6 mg/kg/døgn Dag 2-: 4 mg/kg/døgn P.o. Dag 1: 400 mg x 2 Dag 2-: 200 mg x 2 Cl cr 30-50:Efter i.v. loading skift til p.o. 100% x 2 Efter i.v. loading skift til p.o. 100% x 2 Efter i.v. loading skift til p.o. 100% x 2

32 32 Nyrefunktion Leverfunktion* Creatininclearance (Cl cr) (ml/min) HD CRRT > <10 / HD ekstra dosis Posaconazol 200 mg x 3 Uændret Uændret Uændret Uændret Uændret Echinocandin Caspofungin 1. dosis: 70 mg x 1 Herefter Uændret Uændret Uændret Uændret Uændret Child-Pugh score > 9: 35 mg x 1 Vægt > 80 kg: 70 mg x 1 Vægt < 80 kg: 50 mg x 1 Anidulafungin 1. dosis 200 mg x Uændret Uændret Uændret Uændret Uændret 1 Herefter 100 mg x 1 Micafungin 100 mg x 1 Uændret Uændret Uændret Uændret Uændret Amfotericin B Liposomalt (Ambisome) 3 (evt. 5-10) mg/kg x 1 Uændret Uændret Uændret Uændret Uændret Lipidkompleksbunde (2.5-)5 mg/kg x 1 Uændret Uændret Uændret Uændret Uændret t (Abelcet) Flucytosin 37.5 mg/kg x 4 Cl cr 30-50: 100% x 2 100% x 1 Gives efter HD

33 33 Nyrefunktion Creatininclearance (Cl cr) (ml/min) HD CRRT > <10 / HD ekstra dosis 75( ) 100% x 2 mg/kg/døgn fordelt på 4 doser Antivirale midler Aciclovir Lokal herpes 5 mg/kg x 3 100% x 3 100% x 2 100% x 1 50% gives Som ved Cl cr simplex efter HD < 10 Herpes simplexencefalitis 10(-15) mg/kg x 3 / herpes zoster / variceller Valaciclovir Lokal herpes 500 mg x 2 100% x 2 100% x 2 100% x 2 Gives efter HD simplex Systemisk 1000 mg x 3 100% x 3 100% x 3 100% x 2 Cytomegalovirusprofylakse 2000 mg x 4 Cl cr 25-50: Cl cr 10-25: Cl cr < 10: Cl cr 50-75: 1500 mg x mg x mg x mg x 4 Ganciclovir mod Cytomegalovirus Profylakse Administreres af personale fra Leverfunktion* 50% x 1

34 34 Behandling Valganciclovir mod Cytomegalovirus Nyrefunktion Creatininclearance (Cl cr) (ml/min) HD CRRT > <10 / HD ekstra dosis henvisende afdeling grundet status som cytostatikum Profylakse 900 mg x % x 1 afh. af Cl cr 25-50% x 1 afh. af Cl cr 25% x 1 Behandling 900 mg x % x 2 afh. af Cl cr % x 1 afh. af Cl cr 50% x 1 Oseltamivir (po) Profylakse 75 mg x 1 100% x 1 100% x 1 50% x 1 Behandling 75 mg x 2 100% x 2 100% x 2 100% x 1 Zanamivir (iv) Tilladelsespræparat *Child-Pugh score, se bilag 11 **Se også lokal VIP for mg x 2 M: Meningitis; S: sepsis med organfunktionspåvirkning / septisk shock; P. Pseudomonas aeruginosa; HD: Hæmodialyse; CRRT: Kontinuerlig nyreerstatningsterapi Leverfunktion*

35 35 Bilag 11: Child-Pugh score Variabel 1 point 2 points 3 points Bilirubin (micromol/l) < >50 S-albumin (g/l) > <28 INR < >2.20 Ascites Ingen Moderat Svær Hepatisk encefalopati Ingen Grad I-II Grad III-IV Totalscore 5-6 points: Child-Pugh A (velkompenseret) Totalscore 7-9 points: Child-Pugh B (betydeligt funktionstab) Totalscore points: Child-Pugh C (inkompenseret)

36 36 Bilag 12: Børnedoser Bemærk: Nedenstående anbefalinger gælder ikke for nyfødte. Valg af antimikrobielt præparat følger indikationer for voksne. Dosis justeres som anført nedenfor. Maximal dosis bør generelt ikke overstige voksendosis. Ved lever- eller nyrepåvirkning konfereres med pædiater. Præparat Enkeltdosis Antal doser pr. døgn (mg/kg) kg kg Ampicillin Benzylpenicillin* Ceftazidim 50 2 Ceftriaxon Cefuroxim 50 3 Standard-dosering for vægtklasse (mg pr. dosis) kg kg kg kg kg kg Ciprofloxacin x 2 Clarithromycin 4 2 Clindamycin 6 4 Dicloxacillin Fuscidin 10 3 Hexamycin x 1 Linezolid Mecillinam 7 3 Meropenem x 3 > 70 kg

37 37 Præparat Enkeltdosis Antal doser pr. døgn Standard-dosering for vægtklasse (mg pr. dosis) > 70 (mg/kg) kg kg kg kg kg kg kg kg kg Metronidazol 10 3 Moxifloxacin 10 1 Piperacillin/Tazobactam x 3 Rifampicin 5 3 Sulfamethoxazol/trimetoprim 3 30/6 3 Vancomycin x 2 Aciclovir Ganciclovir 5 2 Amphotericin B (liposomal) 3 1 Fluconazol 12 1 Voriconazol Caspofungin 5 mg/m Meningitisdoser: Ceftriaxon 100 mg/kg/døgn x 1; ampicillin 100 mg/kg x 4, meropenem 40 mg/kg/døgn x 3; benzylpenicillin 60 mg/kg x 4; vancomycin 15 mg/kg x 4; aciclovir 20 mg/kg x 3 2 Dosis angivet for > 12 år; dosis til børn < 12 år er 10 mg/kg x 3 3 Behandlingsdosis. Ved profylakse gives 10/2 mg x 2 lørdag + søndag 4 Efter 3 doser måles se-vancomycin som dalværdi (terapeutisk niveau μg/ml) 5 Dosis angivet pr overfladeareal. Første dosis 70 mg/m 2, derefter 50 mg/m 2

38 38 Bilag 13: Smitteisolation af patienter med multiresistente bakterier Mikroorganisme Smittefarligt materiale: smittemåde Isolationstype; værnemidler Varighed af isolation Meticillin-resistente Sårsekret, urin, hud, fæces: Enestue; handsker, Aftales med Infektionshygiejnisk Staphylococcus aureus kontaktsmitte engangskittel Enhed (MRSA) Luftvejssekret: dråbesmitte Enestue; handsker, engangskittel, maske Penicillinresistente Luftvejssekret: dråbesmitte Enestue; handsker, Indtil 48 timer efter start af dækkende Streptococcus pneumoniae engangskittel, maske antimikrobiel behandling (PRP) Multiresistente Gram-negative Sårsekret, urin, fæces: Enestue; handsker, Opretholdes under hele indlæggelsen mikroorganismer: kontaktsmitte engangskittel Ved genindlæggelse inden for 6 Extended-spectrum beta- måneder foretages podning fra lactamase (ESBL)- producerende mikroorganismer Luftvejssekret: dråbesmitte Enestue; handsker, engangskittel, maske tidligere positive foci og evt. rectum (ved CRE / VRE); patienten isoleres, indtil evt. negativt svar foreligger Meropenem-resistente Enterobacteriaceae eller Pseudomonas aeruginosa Carbapenemaseproducerende

39 39 Enterobacteriaceae (CRE) Vancomycin-resistente Enterococcus species (VRE) Se også afsnit 4.3. For alle ovenstående scenarier gælder, at personalet skal foretage håndhygiejne med hånddesinfektion, og at der foretages desinfektion med sprit 70-85%.