DIABETESFORENINGEN UPDATE 2012 Behandlerbladet

Transkript

1 DIABETESFORENINGEN UPDATE 2012 Behandlerbladet 2012

2 behandlerbladet update leder Slut op om den blå ring Diabetesforeningen har netop afholdt den tværfaglige konference Diabetes Update for anden gang. Konferencen fandt sted den 14. november på Verdens Diabetes Dag, og hvor konferencen første gang blev afholdt i Nyborg på Fyn, fandt den i år sted i København i Tivoli Congress Center. Dagen, der siden 2006 har været en FN-mærkedag, er symboliseret ved en blå ring. Derfor vil du i bladet, som du sidder med nu, se den blå ring flere steder. Ringen er et symbol på globalt sammenhold i kampen mod det stadig stigende antal mennesker med diabetes i hele verden. Bladet er en særudgave af Diabetesforeningens behandlerblad og rummer otte faglige artikler skrevet af eksperter, der holdt oplæg på Diabetes Update Hver især gør de som tilhørerne på dagen deres ypperste for, at mennesker med diabetes skal leve bedre og længere. Vi håber, du får glæde af at dykke ned i eksperternes indlæg, som du hørte på konferencen, eller indhente det forsømte, hvis du ikke var blandt de knap 250 deltagere. Diabetes Update skal ses i sammenhæng med Diabetesforeningens vision om at blive det naturlige sted for alle at søge viden om diabetes i et fremtidigt internationalt diabetes videnscenter kaldet International Diabetes Knowledge Center (IDKC). Som Diabetesforeningen fortalte på Update, er idéen, at IDKC skal være et internetbaseret såkaldt One Point of Entry. Det skal med andre ord være stedet, hvor al viden om diabetes også den erfaringsbaserede samles og deles med andre. Stor tilfredshed Deltagerne på Diabetes Update 2012 var generelt meget tilfredse med konferencen og dens indhold. På en skala fra 1-5, hvor 1 er lavest, og 5 højest, har deltagerne i et evalueringsskema efter konferencen vurderet dagen til lidt over 4 i snit. Overordnet angav 95 procent, at dagen levede op til deres forventninger. Vi er glade for både den ris og den ros, I har bidraget med. Den vil vi bruge i planlægningen af næste års Update. Vel mødt til Diabetes Update Formålet er selvfølgelig klart: Den viden, som forskere og diabetesbehandlere har om diabetes, skal ud og gøre gavn for de mennesker, der har sygdommen. Det bliver en service for dig som behandler, idet du her let kan finde den nyeste, eksisterende viden. Og du kan i høj grad selv bidrage, da indholdet på IDKC vil afspejle det, som de professionelle efterspørger. Ét er, hvad du ved som behandler. Noget andet er den viden om diabetes, som danskerne generelt har. En viden, som mange ikke er bekendt med, er, at type 2-diabetes kan være arvelig. Det var budskabet til danskerne fra Diabetesforeningen på Verdens Diabetes Dag. Næsten halvdelen af danskerne, 47 procent, ved ikke, at type 2-diabetes ofte går i arv. 90 procent ved heller ikke, hvor arvelig type 2-diabetes faktisk kan være. Det viser en rundspørge, som Diabetesforeningen fik foretaget blandt danskere op til Verdens Diabetes Dag. Flere landsdækkende medier tog emnet op den 14. november, ligesom 80 apoteker satte fokus på arvelighed i kampagnen Er der diabetes i din familie?. Er man arveligt belastet, er det endnu vigtigere at være opmærksom på at have en sund livsstil for at undgå at få type 2-diabetes. Det er et budskab, Diabetesforeningen gerne vil blive ved med at sprede. Derfor: Vær med og slut op om den blå ring i kampen mod diabetes. Med venlig hilsen Henrik Nedergaard adm. direktør i Diabetesforeningen Malene Bagger chef, forskning & viden i Diabetesforeningen 2013 behandlerbladet update

3 indhold 6 Stemning fra dagen 8 Dansk Voksen Diabetes Database: Vi skal lære af hinanden Af Helle Adolfsen 14 Mine ben er blevet reddet Af Helen H. Heidemann 16 Nye metoder kickstarter sårheling Af Bo Jørgensen 22 Jeg håber at få en ny nyre Af Helen H. Heidemann 24 D-vitamin kan være nøglen til at undgå følgesygdomme Af Lise Tarnow 28 Paradentose og diabetes kan påvirke hinanden Af Morten Grauballe 32 Update hvad fik du med hjem? Af Michael Korsbæk 36 Intervalgang kan være en ideel træningsform Af Jens Steen Nielsen og Kristian Karstoft 42 En anderledes diabetesskole Af Lotte Sehested og Jørgen Lohse-Kimura 46 Diabetesbehandling under forvandling Af Niels Ejskjær og Benjamin Schnack Rasmussen 50 Insulinpumpen: På vej mod det lukkede system Af Kirsten Nørgaard behandlerbladet update

4 behandlerbladet update stemning fra dagen Stemning fra dagen 6 behandlerbladet update 2012

5 behandlerbladet update Helle Adolfsen Af Helle Adolfsen Sygeplejefaglig direktør, Cand.cur. og MBA., Sygehus Lillebælt. Medlem af Formandskabet for Dansk Voksen Diabetes Database. Kontakt: 8 behandlerbladet update 2012

6 Dansk Voksen Diabetes Database: Vi skal lære af hinanden Siden 2005 er der arbejdet med en national diabetes-database. Formålet er at styrke kvaliteten af diabetesbehandlingen, og det går den rigtige vej: Alle praktiserende læger vil inden længe indberette om behandlingen af deres patienter, og jo flere, der er med, jo mere tydelig bliver kvalitetsforskellene både på landsplan og i selve regionerne. Behandlerne skal dernæst udveksle viden og erfaringer på regionale audits så diabetesbehandlingen når samme høje niveau alle steder. Når vi måler og monitorerer kvaliteten af diabetesbehandlingen, har det ét klart formål: At sikre, at den fortsatte udvikling i diabetesbehandlingen kommer alle patienter til gode. Hvor vi tidligere har haft fokus på diskussioner om valide data, er vi i dag fremme ved diskussioner om resultater og målopfyldelse. Dernæst kommer turen til, hvordan vi lærer af hinanden og udveksler viden mellem forskellige behandlingssteder både på landsplan samt inter- og intraregionalt. Tidligere blev data om diabetesbehandling samlet i Det nationale indikatorprojekt (NIP). NIP diabetesdatabasen er nu nedlagt og overgået til at blive en klinisk database under regionernes kliniske kvalitetsprogram (RKKP). Navnet på databasen er 1. januar i år ændret til Dansk Voksen Diabetes Database (DVDD). Styregruppen af fagspecialister i DVDD har identificeret en række indikatorer af betydning for kvaliteten af diabetesbehandlingen (1). I begyndelsen valgtes alene procesindikatorer (er der målt HbA1c, blodtryk, undersøgt øjne og fødder og er urinen undersøgt for albumin inden for fastlagte tidsperioder). Senere tilkom mere detaljeret rapportering af resultater samt indikatorer på, om relevant behandling er startet for eksempel med antidiabetika, lipid og blodtrykssænkende medicin. Hvert år udgives en årsrapport (2), og formålet med den nationale årsrapport er at belyse, om kvaliteten af den danske diabetesbehandling opfylder de fastlagte standarder. Derudover om der er betydende variation i behandlingen mellem regioner og intraregionalt, og om der er udvikling over år. Bedre databasekomplethed Databasekompletheden er generelt god for diabetesambulatorierne. Mange regioner har gjort et stort arbejde for at validere datakompletheds-opgørelserne, som kontrollerer data og dermed hjulpet til at øge både database og datakomplethed og dermed kvaliteten. Samlet for hele landet vurderes dækningsgraden så høj, at resultaterne giver et retvisende billede af den samlede behandling i diabetesambulatorierne. Kun et relevant lille antal patienter fra praksis indgår i årets opgørelse. Det forventes med den nye overenskomst, at alle praksis er tilknyttet Datafangst fra april 2013, og at alle behandlerbladet update

7 behandlerbladet update Helle Adolfsen patienter dermed indberettes fra Da patienter fra praksis skal have to årsstatus-indberetninger for at indgå i afrapportering fra DVDD, kan vi forvente, at praksispatienterne fuldt kan medgå i rapportens opgørelse senest fra Dermed skal der være skabt et solidt grundlag for at vurdere den samlede kvalitet af diabetesbehandlingen i Danmark. Forskelle inden for den enkelte region Behandlingskvaliteten belyses primært på basis af de seks procesindikatorer (tabel), der relaterer sig til undersøgelse af patienter med diabetes (A-indikatorerne). Der afrapporteres dog også supplerende opgørelser som f.eks. detaljerede informationer om fordeling af blodtryk, lipider og blodglukose. Endelig er behandlingskvaliteten belyst gennem behandlingsintensiteten over for udvalgte undergrupper med begyndende sendiabetiske komplikationer eller med dårligt reguleret diabetes (B-indikatorer). For de fleste af indikatorerne er der ikke konstateret klinisk betydningsfulde forskelle i behandlingskvaliteten, når man sammenligner regionerne. Inden for den enkelte region er der dog fortsat betydelig forskel i andelen af patienter, Tabel: Tabel: Oversigt Oversigt over over udviklingen udviklingen af af indikatorresultater på på landsplan for for diabetesambulatorier diabetesambulatorier og almen og almen praksis praksis praksis i DVDDi DVDD Diabetesambulatorier Land Aktuelle år Tidligere år Std. Std. Uoplyst / /10 % opfyldt (%) Andel 95% CI Andel Andel 1a. Mindst én gang om året har fået målt HbA1c 95 ja (0) 98 (98-99) b. Type 2, HbA1c>=7/53, ikke i antidiab. behandling (0) 3 (3-4) 2 6 2a. Mindst én gang om året har fået målt blodtryk 95 ja (0) 95 (95-96) b. Type 1, blodtryk>140/90, ikke i antihyp. behandling <20 nej (0) 31 (30-33) b. Type 2, blodtryk>140/90, ikke i antihyp. behandling <20 ja (0) 15 (14-16) a. Mindst hvert 2. år har fået foretaget lipidstatus 95 ja (0) 98 (97-98) b. Type 2, LDL over 2,5 som ikke er i lipidsænk. beh. (80) 40 (38-42) a. Mindst hvert 2. år er blevet undersøgt for albuminuri 95 ja (0) 95 (95-95) b. Albuminuri, ikke i ACE-hæmmer/ATII-rec.anta. (38) 27 (26-28) a. Mindst hvert 2. år har fået foretaget øjenundersøgelse 90 ja (0) 91 (90-91) b. Mindst hvert 4. år har fået foretaget øjenundersøgelse 95 ja (0) 95 (95-96) Mindst hvert 2. år har fået foretaget fodundersøgelse 95 nej (0) 92 (92-93) All-or-None, alle undersøgelser (minus øjenus.) (0) 85 (85-86) Praksissektoren Land Aktuelle år Tidligere år Std. Std. Uoplyst / /10 % opfyldt (%) Andel 95% CI Andel Andel 1a. Mindst én gang om året har fået målt HbA1c 95 ja (0) 96 (95-96) b. Type 2, HbA1c>=7/53, ikke i antidiab. behandling (0) 7 (6-8) 9 8 2a. Mindst én gang om året har fået målt blodtryk 95 nej (0) 93 (93-94) b. Type 2, blodtryk>140/90, ikke i antihyp. behandling <20 ja (0) 12 (10-14) a. Mindst hvert 2. år har fået foretaget lipidstatus 95 nej (0) 93 (92-94) b. Type 2, LDL over 2,5 som ikke er i lipidsænk. beh. (8) 45 (43-48) a. Mindst hvert 2. år er blevet undersøgt for albuminuri 95 nej (0) 56 (55-57) b. Albuminuri, ikke i ACE-hæmmer/ATII-rec.anta. (0) 31 (29-32) a. Mindst hvert 2. år har fået foretaget øjenundersøgelse 90 nej (0) 41 (40-43) b. Mindst hvert 4. år har fået foretaget øjenundersøgelse 95 nej (0) 41 (40-43) Mindst hvert 2. år har fået foretaget fodundersøgelse 95 nej (0) 91 (90-92) All-or-None, alle undersøgelser (minus øjenus.) (0) 47 (45-48) Kilde: Dansk Voksen Diabetes Database. Årsrapport behandlerbladet update 2012

8 hvor de enkelte indikatorer er opfyldt. For nogle regioner ses tendens til faldende opfyldelse af visse indikatorer. Dette kan enten skyldes faldende kvalitet i behandlingen eller måske snarere et resultat af stigende datakomplethed og dermed et mere retvisende billede af den aktuelle kvalitet, hvilket bør forsøges afklaret i forbindelse med de regionale audits. Bortset fra indikatorerne vedrørende medicinsk behandling relaterer procesindikatorerne sig alle til undersøgelser, der udgør en del af den såkaldte årskontrol. Af samme grund opgøres en All-or-none -indikator. Denne angiver andelen af patienter, hvor alle procesindikatorer er opfyldt. Det er stadig et betydeligt problem med manglende oplysninger om øjenundersøgelser fra praktiserende læger, hvorfor man har valgt, at der ses bort fra denne indikatorkomponent ved All-or-none -opgørelserne. Der er hos de praktiserende øjenlæger startet et projekt med Datafangst og deling af data med den nationale øjendatabase. Alle praktiserende øjenlæger regner med at være på Datafangst i løbet af 2012, hvorefter problemet med manglende indrapporteringer forventes at være løst. Ligeledes er der stadig problemer omkring indberetning af medicinsk behandling, hvorfor også indikatorer vedrørende dette er ekskluderet i beregningen af All-or-none. For diabetesambulatorierne samlet er denne indikator forbedret og opfyldt for 85 procent af patienterne mod 73 procent sidste år. Men der er nogen variation mellem regionerne og meget betydelig variation inden for de enkelte regioner. For almen praksis har den meget lave dækningsgrad gjort det vanskeligt at tolke resultatet. Dette er som anført fortsat et problem, hvorfor tallene kan tages med stort forbehold, men for de indberettede patienter fra almen praksis er Allor-none opfyldt med 47 procent. Forskellige patientmål Samlet for regionerne kan det konstateres, at: Måling af HbA1c og kolesterol udføres tilfredsstillende i forhold til standarden i alle regioner. Blodtryk undersøges helt eller nogenlunde tilfredsstillende. Der er dog for alle indikatorerne betydelig variation inden for regionen. Andelen af patienter, der undersøges for diabetisk nyresygdom og diabetesrelaterede fodproblemer, opfylder endnu ikke de nationale standarder. Generelt er der også her betydelig variation inden for de respektive regioner, som langt overstiger variationen mellem regionerne. Udviklingen er dog generelt positiv. Andelen af patienter, der får udført øjenundersøgelse, er nogenlunde tilfredsstillende i alle regioner og i god udvikling. Forskellen mellem regionerne er beskeden, men inden for regionerne er der fortsat betydelig variation. For de indikatorer, der knytter sig til den medicinske behandling, afrapporteres data, men der er endnu ikke fastlagt standarder for alle, idet indikatorerne dels er meget afhængige af, hvorledes patientpopulationen i det enkelte ambulatorium er sammensat, dels er vanskelig at fastsætte overhovedet. Der er ikke internationale standarder for indikatorerne kun behandlingsmål, der repræsenterer ideelle behandlingsmål og ikke resultater, der vil være opnåelige for den samlede patientpopulation. De seneste kliniske retningslinjer for behandling af type 2-diabetes i Danmark har som følge heraf defineret forskellige mål for forskellige patientgrupper. Foreløbig er der fastsat standard for behandling af forhøjet blodtryk, som dog skal tages med det forbehold, at man indberetter ét blodtryk, men ofte bruger gentagne målinger, før behandling startes. Det er også vedtaget at sætte standard fremadrettet for andelen af patienter med for højt blodglukose (dårlig kontrol), som skal være i behandling. Yderligere standarder for, hvor mange der skal være i kolesterolsænkende behandling eller nyrebeskyttende behandling, afventer dels forbedret indberetning af nyredata og dels muligheden for at samkøre oplysninger med for eksempel receptdatabasen. Der skal desuden tages hensyn til patienternes ret til at afslå tilbud om behandling, og det vil medføre, at det ikke kan forventes, at alle kommer i behandling med blandt andet kolesterolsænkende medicin. Der er dog med afrapporteringen et godt grundlag for inter- og intraregional sammenligning, og resultaterne bør indgå ligeværdigt i den lokale/regionale auditeringsproces. Sammenfattende kan det konstateres, at: Der er ikke betydende regional variation i fordeling af indikatorerne, der knytter sig til den medicinske behandling. Der er betydelig intraregional variation. Regionale audits Der opfordres til, at resultaterne, som er præsenteret i årsrapporten, gennemgås ved regionale audits, hvor både ambulatorier og almen praksis deltager. Fokus på audit må være på de intraregionale forskelle i behandlingskvaliteten. I auditprocessen bør der fokuseres på de mulige organisatoriske, strukturelle og bemandingsmæssige forklaringer på såvel intraregional variation som ændringer i målopfyldelse over tid. Der bør også fokuseres på, hvorledes der inden for regionen kan skabes rum og kultur, der sikrer, at der drages behandlerbladet update

9 behandlerbladet update Helle Adolfsen læring af variationen i behandlingsresultaterne. I regionalt regi bør det overvejes, hvad der kan gøres for at bringe alle ambulatorier og almen praksis op på samme høje niveau som de bedst placerede enheder i regionen. I alle regioner er der gode eksempler at lære af. Med udsigt til snart at have alle praksis tilsluttet Datafangst og dermed indberetning til databasen er en landsdækkende og samlet beskrivelse af kvaliteten af diabetesbehandlingen i både primær og sekundær sektor inden for rækkevidde. Det giver mulighed for, at der regionalt arbejdes med at optimere afdækningen af, hvilke diabetesambulatorier den enkelte almen praksis primært har tilhørsforhold til, således at data kan benyttes aktivt til kvalitetsudvikling og læring såvel på regionsplan i de relevante lokale fora, diabetesudvalg, tværsektorielle udvalg med mere som i klyngerne bestående af diabetesambulatorier og praksis. Arbejdet med klynger kan være med til at sætte fokus på placering af behandlingsansvar. I årsrapporten er der anført resultater fra praksis i forhold til formodet tilknyttede sekundære ambulatorier. En undersøgelse iværksat af formandskabet skal afklare tilhørsforholdet mere præcist og fremkomme med idékatalog til forbedring. Tilsvarende kan data anvendes i forbindelse med kvalitetsudvikling i relation til forløbsprogrammer. Nogle af de mangler, der tidligere har forhindret dækkende opgørelser, nærmer sig en løsning, når alle praktiserende læger og øjenlæger bliver tilsluttet Datafangst. Desuden er det på den organisatoriske side aftalt, at man i samarbejde med Dansk Børnediabetes Database og den nationale øjendatabase fremover vil udarbejde en fælles årsrapport, som skal indeholde relevant tilbagemelding til de indberettede afdelinger, men også give et samlet overblik over diabetesbehandlingens kvalitet. Forskning Selvom det primære formål med databasen er kvalitetssikring, kan basen også bruges til forskning. Et eksempel er DD2 studiet (Dansk Center for Strategisk Forskning i Type 2 Diabetes), der forventer at indsamle data på type 2-patienter årligt i fem år (3). Patienterne inkluderes både fra almen praksis og diabetesambulatorierne, hvor der bl.a. samles prøver til en biobank. Herefter følges patienterne og deres behandling gennem de eksisterende registre. Her kan DVDD bidrage med vigtig information om behandling. Diabetes som rollemodel Diabetes er en kronisk sygdom og er ofte anvendt som model for kroniske sygdomme både med hensyn til forløbsprogrammer og kvalitetssikring. Der er udviklet nationale standarder for at sikre en optimal behandling for alle. Behandlingen har udviklet sig betydeligt gennem de seneste årtier, og prognosen for patienterne er bedret betydeligt med hensyn til udvikling af senkomplikationer og overlevelse. Diabetes hos voksne er en folkesygdom med flere end patienter i Danmark. Ca. 10 procent har type 1-diabetes, der primært behandles i sekundærsektoren, og 90 procent har type 2-diabetes, hvor hovedparten af patienterne behandles i primærsektoren. Sammenfattende Fra DVDD udarbejdes årligt en rapport med data på nationalt, regionalt og ambulatorieplan. De sidste år er der ligeledes udfærdiget en opgørelse, der omfatter data fra det enkelte ambulatorium og klyngen af praktiserende læger, der henviser til ambulatoriet. Denne opgørelse giver mulighed for at få et samlet overblik over diabetesbehandlingen i Danmark. Databasen bidrager i dag allerede væsentligt til sikring af kvalitet i diabetesbehandlingen, og den snarlige tilslutning af alle praksis vil sikre et enestående godt overblik over diabetesbehandlingen. Fra næste år vil der ske en samlet afrapportering mellem DVDD, Dansk Børnediabetes Database og Landsdækkende kvalitetsdatabase for screening af diabetisk retinopati og maculopati, hvorved der tilvejebringes en komplet oversigt over diabetesbehandlingen i Danmark. n Referencer 1. Dansk Voksen Diabetes Database. Dokumentalistrapport, version juni 2012, 2. Dansk Voksen Diabetes Database. Årsrapport 2012, under kliniske kvalitetsdatabaser behandlerbladet update 2012

10 behandlerbladet update Mine ben er blevet reddet Walther Dam Larsen, 77 år, har type 1-diabetes og begyndte i 60-årsalderen at få problemer med sine fødder. Af Helen H. Heidemann Journalist i Diabetesforeningen 14 behandlerbladet update 2012

11 Der er glimt i øjnene hos 77-årige Walther Dam Larsen, selv om han for tiden går lidt usikkert. På det ene ben har en såkaldt Aircast, der mest af alt minder om en skistøvle, og den gør det svært at holde balancen. På en nylig tur til Tyskland gik han lige lovlig hårdt til den på gåturene. Og så kom der et sår, så han skulle have bandage på og dermed også støvlen, som støtter hans ben og beskytter hans fod. - Sådan er det jo lidt hele tiden. Der kommer et sår, det går væk, men så kommer der et nyt. Derfor står jeg også på inventarlisten på Bispebjerg, siger han og griner, når han fortæller sin historie, som han gjorde det på Update-konferencen i sidste måned. Walther er pensioneret kriminalkommissær og mødtes i Tyskland med gamle politikolleger fra hele verden i venskabsforeningen International Police Association. - Jeg havde været i politiet i otte år, da jeg fik type 1-diabetes som 30- årig. Det har ikke påvirket mit arbejde. Jeg har klaret de udfordringer, der har været også treholdsskift. Diabetes har for mig altid været mere en tilstand end en sygdom. Skal passes og plejes Men selv om overlæge Bo Jørgensen fra Videncenter for Sårheling på Bispebjerg Hospital kalder Walther for en mønsterpatient, der altid gør, hvad lægen siger, så har han alligevel fået problemer som følge af sin diabetes. Blandt andet har han en Charcot fod (udtales sjarko). - På sårcentret beskriver de det at have en Charcot fod som at gå rundt med fødder, der er at sammenligne med en pose kartofler. Knoglerne flytter sig hele tiden, og derfor får jeg også sår konstant. Walther begyndte at få problemer med fødderne, da han var i midten af 60 erne. Tæerne begyndte at vende nedad, og han måtte begynde at bruge ortopædisk fodtøj, så fødderne bliver aflastet. De sidste ti til 12 år har han kæmpet med fodsår, ligesom han også lider af diabetisk nervesygdom, neuropati, der gør, at han ingen følelse har i fødderne. - Det begrænser mig selvfølgelig. Jeg har svært ved at spadsere ture, som jeg gerne vil og i det hele taget dyrke motion men det går. Mine fødder skal passes og plejes ligesom min diabetes, og det hjælper hjemmesygeplejersken i Rødovre mig med. Har undgået amputation Walther er omhyggelig med at komme til diabeteskontrol på Steno Diabetes Center og til behandling for fodsår på Bispebjerg, når det er nødvendigt. Og det er det desværre tit. Han er glad for at deltage i forsøg med ny behandling og har som en af de første herhjemme prøvet at blive behandlet med sit eget blod for at fremme sårhelingen. - Det er temmelig fantastisk. Man får tappet blod, som størkner, og så bliver det lagt ned i såret som et slags plaster. Det får sårene til at hele meget hurtigere. Metoden er et såkaldt biologisk plaster kaldet LeucoPatch, der tilfører patientens egne vækstfaktorer til sårbunden. Walther er i det hele taget begejstret for at være med til at sætte turbo på forskningen omkring både diabetes og det, der kan følge med af komplikationer til diabetes. - Jeg er overbevist om, at al den nye behandling og den gode behandling, jeg i det hele taget har fået omkring mine fødder, har reddet mig fra amputation. Havde jeg ikke selv været omhyggelig med at passe fødderne og samtidig fået så god behandling, havde jeg ikke mine ben i dag, tror jeg. Læs mere om ny behandling af diabetiske fodsår på næste side behandlerbladet update

12 behandlerbladet update Bo Jørgensen Af Bo Jørgensen Overlæge og klinisk ansvarlig på Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital. Er bl.a. medstifter af Dansk Selskab for Sårheling og redaktør af bladet SÅR. Kontakt: 16 behandlerbladet update 2012

13 Nye metoder kickstarter sårheling Moderne sårbandager og fluelarver hører i dag med til en effektiv behandling af diabetiske fodsår. Men flere nye metoder kan få sårhelingen til at accelerere. Den ene metode er vakuumbehandling med undertryk på såret. Den anden er et biologisk plaster, som gør brug af patientens eget blod for at stimulere vækstfaktorerne i sårbunden. Diabetes er i eksplosiv vækst. Op mod danskere forventes ramt af sygdommen i år 2020 (1). Hver syvende vil i livsforløbet få et diabetisk fodsår. I 2009 havde danskere et diabetisk fodsår, som truede deres førlighed og livskvalitet og som er samfundsmæssigt ressourcekrævende (2). Den diabetiske fod karakteriseres ved: 1. Sygeligt fungerende nervesystem, herunder nedsat følesans 2. Stærkt forøget risiko for infektionstilstand i foden 3. Øget risiko for åreforkalkning 4. Deformering af fod og tæer som følge af sene- og ledkapselforandringer 5. Knogleforandringer med brudtendens Disse forhold kan alle være med sårdannelser. Der er i dag enighed om, at kompleksiteten i behandlingen af den diabetiske fod med sår bør varetages af tværfaglige teams organiserede i fodsårscentre. Få sådanne centre er allerede etableret her i landet, men flere er på vej. På disse centre retter behandlingen af diabetiske fodsår sig mod aflastning (fodtøj/beskæring af hård hud), infektionskontrol (antibiotika/drænageoperation), arteriosklerose (karkirurgi), bindevævsforandringer (korrigerende operationer/ aflastning) og knogleforandringer (aflastning/ortopædkirurgi) samt optimering af patientens diabetes. Alle disse behandlingstiltag er bydende nødvendige, hvis truende amputation af foden skal afværges. Både behandlere og patienters tålmodighed sættes på trods af disse behandlingstiltag på svær prøve på grund af den langsomme sårheling, som er typisk for det diabetiske fodsår. Derfor er der i de senere år ud over brugen af moderne sårbandager fokus på specifik aktiv sårbehandling, som tilstræber at kickstarte eller accelerere en igangværende sårheling. To nyere behandlinger skal fremhæves her: Den veletablerede vakuumbehandling eller undertryksbehandling og den helt nye og lovende behandling af såret med patientens egne vækstfaktorer tilført såret i koncentrat. Vakuumbehandling For næsten 30 år siden beskrev en række russiske artikler (Internationalt benævnt Kremlin papers) fordelene ved undertryksbehandling af sår. I 1989 beskrev Chariker og kolleger (3) i detaljer, hvordan gaze pålagt såret under en lufttæt film kunne fremme sårheling, når en tætsluttende sugeslange blev stukket ind i denne bandage. Det undertryk, man arbejdede med, var knapt en tiendedel atmosfære. I 1997 beskrev Argentas og Morykwas (4) en metode, hvor gazen var erstattet af en skumsvamp, og undertrykket øget lidt. Metode I dag anvendes både gaze og skumsvamp i forbindelse med undertryksbehandling, og metoderne er forfinet blandt andet med præcis måling af undertrykket over sårfladen (figur 1 side 18). Virkningen på såret er mangesidet. Udvekslingskarrene, kapillærerne, i sårbund og omgivelser åbner sig for op til fire gange øget gennemstrømning. Overskudsvæske i vævet, ødem, som følge af sårtilstanden suges væk, ligesom en del sårbakterier og uhensigtsmæssige enzymer sammen med sårsekretet fjernes. Samlet giver det bedre vækstbetingelser for de celler og det væv, som skal lukke såret. Først ses det som fremvækst af rødt og let blødende karholdigt væv (granulationsvæv), og hen over dette vokser der fra siderne med op til en halv millimeter om dagen en fin lyserød hudoverflade (epitelvæv), indtil såret er lukket. Vakuum-bandagen skiftes hver tredjefjerde dag i alt to til tre gange, indtil den røde granulations- behandlerbladet update

14 behandlerbladet update Bo Jørgensen Vakuum-princip færre personer vil behøve ny amputation (5). Talrige mindre studier peger i samme retning. Ved vakuumbehandling suges overskudsvæsken i vævet væk, ligesom en del sårbakterier og uhensigtsmæssige enzymer fjernes sammen med sårsekretet. Det giver bedre vækstbetingelser for de celler og det væv, som skal lukke såret. Tegning: Overlæge Bo Jørgensen, Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital flade er etableret. Herefter er der sjælden yderligere gevinst ved at anvende metoden. Vakuumbehandling af især det diabetiske fodsår har hidtil foregået under indlæggelse, men forventes i stigende grad at kunne foregå også som behandling i hjemmet varetaget af hjemmesygeplejersken. Fordi der er tale om et relativt beskedent undertryk, er der næsten ingen smerter ved behandlingen, og slet ikke når der samtidig er nedsat følsomhed i foden. Patienten er forbundet med en tynd slange til et sugeapparat med beholder til opsamling af sekret. I takt med den teknologiske udvikling er disse enheder blevet mindre og bærbare med genopladeligt batteri. Resultater Netop på det diabetiske fodsår efter større eller mindre amputation på foden er der rimelig dokumentation for den helingsfremmende effekt af undertryksbehandling. Således konkluderer et større studie af Armstrong og kolleger i 2005, udført på mange forskellige fodsårscentre i USA, at behandlingen synes at være effektiv, sikker og at den fører til, at flere sår heler i et hurtigere tempo. Man formoder dertil, at Figur 1 Diskussion I mindre studier påvises en sårheling, som er op til 33 procent hurtigere end konventionel sårbehandling. Undertryksbehandling koster omkring 500 kr. i ekstrabetaling for et døgns behandling. Det opvejes imidlertid rigeligt i sparede plejetimer og forkortede indlæggelses- og behandlingsforløb. Dertil kommer gevinst i livskvalitet, som jo ikke kan gøres op i penge og måske derfor sjældent tæller med! Alt peger på, at vakuumbehandling i takt med teknologisk udvikling vil være en del af traditionel og avanceret sårbehandling for det diabetiske fodsår langt ud i fremtiden. Vækstfaktorer Sårhelingsprocessen er yderst kompleks og langt fra fuldstændigt klarlagt. Man kender i nogen grad den normale sårhelingsproces, som den ses ved helingen af det akutte sår. Her deltager vores blodplader med frigørelse af deres indhold af vækstfaktorer til den initiale helingsproces, ligesom de jo også ved at initiere koagulation standser den akutte blødning. I det kroniske sår som det diabetiske, hvor sårhelingen er gået i stå, er der blandt andet påvist nedsat mængde af vækstfaktorer. Dette har allerede for tredive år siden inspireret til at udvinde blodplader fra blodet for at lægge dem i det kroniske sår og derved tilsyneladende opnå betydelig sårheling på grund af blodpladernes indhold af vækstfaktor. Faktisk helede 49 meget kroniske sår, hvoraf hovedparten var diabetiske, på gennemsnitlig ti uger for Knighton og kolleger i 1986 (6). Blodplader findes i stor mængde i vores blod. Op til pr. ml. Der er tale om kerneløse fragmenter afsnøret fra de større megakaryocytter i knoglemarven. 18 behandlerbladet update 2012

15 Udskillelse af blodplader og de hvide blodlegemer Blodvæske (plasma) Blodplader (platelets/trombocytter) Hvide blodlegemer (leucocytter) Røde blodlegemer (erytrocytter) Her er blodet blevet centrifugeret og udskilt i blodplader og hvide blodlegemer fra fuldblodet. Figur 2 Forskellige humane celler vides at indeholde vækstfaktorer, som de pågældende celler frigør på rette tid og sted i forbindelse med forskellige fysiologiske processer, herunder sårheling. Blodpladerne, også benævnt trombocytterne, indeholder bl.a. tre vigtige vækstfaktorer: 1. PDGF (platelet derived growth factor), som bl.a. aktiverer de hvide blodlegemer, stimulerer kar-nydannelse samt bindevævs- og glatmuskelceller 2. TGF-beta (transforming growth factor-beta), som bl.a. stimulerer kar-nydannelse og epithelvækst 3. VEGF (vascular endothelial growth factor), som påvirker væksten af karrets indvendige cellelag, endothelet og karrenes gennemtrængelighed. Komplekse mekanismer, som orkestreres af et samspil af disse proteiner samt immunceller (hvide blodceller) og deres signalstoffer (cytokiner) Metode Det lille danske biotekfirma Reapplix ApS har udviklet en metode til at udskille blodpladerne og de hvide blodceller fra vores fuldblod (figur 2). Det hele bliver holdt sammen af blodets fibrin i en tynd plade, som kan pålægges såret som en slags aktivt plaster. Pladen er lagdelt. Nederst og mod sårbunden er de immunkompetente hvide blodlegemer leukocytter placeret. Ovenpå disse befinder koncentratet af blodplader sig. Øverst er det faste fibrinlag, der som et biologisk gitter binder de nævnte celler til sig. Teorien er, at de hvide blodlegemer bekæmper eventuelle bakterier, og trombocytterne gradvist frigiver deres stimulerende vækstfaktorer ned i sårbunden. Den patenterede proces sker uden tilsætning af kemi. Pladen, som lægges på såret, benævnes en LeucoPatch. Processen omfatter to højhastigheds-centrifugeringer. Første gang det kroniske sår behandles, skal sårbunden forinden oprenses. Herefter gentages behandlingen med pålægning af vækstfaktor ca. hver syvende dag. Behandlingen, der kræver et specialudviklet device til at tappe en eller flere mindre portioner veneblod som ved en almindelig blodprøve, og en specialcentrifuge tager alt i alt en times tid og foregår i afprøvningsfasen på hospital (figur 3 side 20). Resultater Vi fulgte fremadrettet 12 patienter med 13 kroniske sår, som alle blev behandlet med LeucoPatch i op til seks uger. Sårene havde gennemsnitligt bestået i 38 måneder og var op til 15,7 cm 2 store. Fire sår helede totalt. Resten mindskedes med 65 procent. Ingen bivirkninger, som kunne relateres til Leuco- Patch-behandlingen, kunne påvises. Helingshastigheden var betydeligt forøget på de fleste af sårene. Dertil kom, at det skete, uden at der indtrådte infektion. Dette første pilotstudie viste således lovende resultater med et produkt, som er sikkert at anvende og som udvindes af patientens eget veneblod (7) (figur 4 side 20). Diskussion Det lille pilotstudie viste ikke, hvordan det var gået patienterne, hvis de var blevet behandlet under de samme forhold uden LeucoPatch. Og kan de samme resultater opnås i andre centre? Derfor er der behov for en større undersøgelse med involvering af flere behandlingscentre, gerne internationalt, og gerne blindet og randomiseret over for en kontrolgruppe, som behandles med placebo. Der er heller ikke svar på, om bestemte typer af kroniske sår påvirkes mere end andre af vækstfaktorbehandlingen. Vores foreløbige resultater fra et større multicenterstudie på 40 diabetiske fodsår peger på, at det diabetiske fodsår kan stimuleres til bedre heling. Et fremtidigt internationalt multicenterstudie med kontrolgruppe og randomisering vil derfor koncentrere sig om denne type kroniske sår. Konklusion og perspektiver Udviklingen inden for sårområdet generelt og det diabetiske fodsår specielt er i voldsom vækst. Af de to beskrevne behandlingsprincipper er det ene veletableret og det andet meget lovende. behandlerbladet update

16 behandlerbladet update Bo Jørgensen Sådan virker det biologiske plaster Det danske firma Reapplix har udviklet en metode til at lave et biologisk plaster, LeucoPatch, af patienternes eget blod. Det har vist sig effektivt i behandling af svære kroniske fodsår hos personer med diabetes. 1. Der tappes blod i et særligt udviklet device, der bl.a. indeholder et filter. 2. Beholderen med blodet centrifugeres, mens filtret holdes fast i bunden. I løbet af denne første centrifugering størkner blodet. Filtret slippes automatisk og devicet centrifugeres yderligere få minutter. Filtret vil under denne centrifugering bevæge sig op og tage den koagulerede plasma med sig. 3. Når man åbner beholderen, vil der øverst ligge en geléagtig membran bestående af blodets koagulationsproteiner og celler. Denne kan tages op med en pincet og lægges direkte på såret. Membranen består af tre lag: Leucocytter (hvide blodlegemer), trombocytter (blodplader) og øverst fibrin, der binder cellerne til sig. Det biologiske plaster kan lægges på såret Fibrin Platelets Leucocytes Figur 3 For vakuumbehandlingens vedkommende er der allerede udviklet et supplerende system, idet undertryksbehandling nu kan kombineres med pulserende skylning af det forurenede sår. Den autologe (stammende fra patienten selv) vækstfaktorbehandling er på et tidligere stadie, men repræsenterer en aktiv sårbehandling, hvor man uden kemiske tilsætninger intervenerer i den stagnerende sårheling man kan vel tale om økologisk sårbehandling her. Der findes andre avancerede behandlinger af den diabetiske fod, og nye målemetoder og materialer optimerer aflastningen for den diabetiske fod. Deformering og uhensigtsmæssig trykfordeling på foden reguleres ved små operative indgreb, ofte i lokalbedøvelse. Oprensning af det lunefulde diabetiske sår sker med forskellige metoder, hvoraf et meget gammelt princip har fået sin renæssance: fluelarvebehandling. Dansk forskning har ført denne behandling i front og brugen af larver er i dag en rutine. Hurtig sårheling. På 42 dage var fire ud af 13 kroniske sår på 12 patienter helt forsvundet. Resten var mindsket i størrelse med 65 procent med LeucoPatch. Figur 4 Hyberbar iltbehandling og behandling i tryktank er ved at finde sin plads i behandlingen af den dårligt gennemstrømmede iskæmiske fod, som også kan være diabetikerens problem. Om hjørnet lurer stamcelleforskningen men et behandlingstilbud lader vente på sig. Kompleksiteten, viften af avancerede behandlingstilbud og behov for udvikling nødvendiggør, at behandlingen af det diabetiske fodsår centraliseres på et decideret Sårcenter eller et Diabetes Fodsårscenter, hvor den nødvendige ekspertise og interesse er til stede. n Referencer 1. Jannik Hilsted, Knut Borch-Johnsen, Jens Sandahl Christiansen:, isbn : Diabetes sygdom, behandling og organisation, 2. udgave Sundhedsstyrelsen, Dokumentation: Diabetiske fodsår en medicinsk teknologivurdering, 2011;13(2). 3. Chariker ME, Jeter KF, Tintle TE, Bottsford JE: Effective Management of incisional and cutaneous fistula with closed suction drainage. Contemp Surg 1989;34: Argentas L, Morykwas M: Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment. Ann Plastic Surg 1997;38(6): Armstrong DG, Lavery LA (2005) Negative pressure wound therapy after partiel diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet vol 366:2005; Knighton DR, Fiegel VD, Austin LL, Cerisi KF Butler El.: Classification and Treatment of Chronic Nonhealing Wounds. Ann Surg 1986; Jørgensen B, Karlsmark T, Vogensen H, Haase L, Lundquist R.: A Pilot Study to Evaluate the Safety and Clinical Performance of LeucoPatch, an Autologous, Additive-Free, Platelet-Rich Fibrin for the treatment of Recalcitrant Chronic Wounds. International Journal of Lower Extremity Wounds, December 2011;vol10 no behandlerbladet update 2012

17 behandlerbladet update Jeg håber at få en ny nyre I 25 år har Benny Schatz haft type 2-diabetes. Han har mange følgesygdomme til diabetes, blandt andet stærkt nedsat nyrefunktion, hjerte-kar-sygdom, neuropati og problemer med sine led. Af Helen H. Heidemann Journalist i Diabetesforeningen 22 behandlerbladet update 2012

18 Benny Schatz, 63 år, har haft type 2-diabetes, siden han var 38 år. I de første mange år bekymrede han sig ikke synderligt om sin sygdom, som han egentlig ikke syntes, var en rigtig sygdom. - Da min læge konstaterede, at jeg havde diabetes, blev jeg i al hast kørt med en taxa til Steno Diabetes Center. Her fik jeg at vide, at jeg ikke skulle have nogen former for medicin, men kunne klare mig med diæt. Jeg kunne ikke få armene ned, for hvem skal ikke på diæt?! Det var ikke en rigtig sygdom så, tænkte jeg. Det gik fint i nogle år, men i dag 25 år senere er situationen en helt anden. Benny fortalte på Update-konferencen i sidste måned, at han i dag får insulin og omkring 26 forskellige piller hver dag. Flere af dem er forebyggende medicin, bl.a. er han for nylig begyndt at tage D-vitamin for at beskytte nyrerne. - Var jeg startet på insulin, da jeg fik diabetes, så havde jeg måske bedre forstået alvoren ved den her sygdom, siger han. Mange komplikationer Benny, der bor i Søborg, har kun en tredjedel af sin nyrefunktion tilbage og har brug for en ny nyre inden længe. Lykkes det ikke, skal han begynde at gå i dialyse flere gange om ugen for at få renset sit blod. - Jeg har jo raget flere komplikationer til mig. Udover nyrerne har jeg også døjet med en Charcot fod (udtales sjarko), jeg får sår, der heler langsomt, jeg har stive led og springfingre, har små øjenforandringer (retinopati), har også nervebetændelse (neuropati) og karforsnævringer omkring hjertet, så jeg har fået indopereret to stents. Hverdagen er unægtelig blevet lidt mere besværlig, og det er svært at dyrke motion med en Charcot fod. - Jeg kan i dag ikke længere spille håndbold og fodbold for at holde mig i form, som jeg gjorde tidligere, og det ærgrer mig selvfølgelig. Benny er et eksempel på, at hjerte-kar-sygdom og især åreforkalkning er meget hyppigt hos mennesker med diabetes og især hos patienter med forhøjet urin albumin udskillelse, som er tegn på nedsat nyrefunktion. - Jeg sjoflede vel lidt min sygdom i de første år, og det har måske haft betydning for, hvordan jeg har det i dag. Det lumske ved diabetes er, at man bare lever, som man plejer, og så kommer følgevirkningerne snigende. Fyret fra jobbet Problemer med fødderne og deraf flere lange perioder med sygemeldinger betød, at Benny blev fyret fra sit job. I dag arbejder han som erhvervskonsulent, men har siden fyringen også arbejdet freelance som rejsefotograf og det gør han stadig gerne, når chancen byder sig. Han har rejst til lande som Burma, Indien, Thailand, Peru og Ecuador og har efterfølgende haft flere store fotoudstillinger. - På mine rejser har jeg iagttaget noget temmeligt tankevækkende: I løbet af de cirka tre uger, jeg har været af sted på hver tur, har jeg tabt seks til syv kilo. Og ikke mindre tankevækkende: Mit blodsukker har været meget mere stabilt og væsentligt lavere. Faktisk har jeg næsten ikke haft brug for insulin, selv om jeg bruger rimeligt store doser herhjemme. - Jeg tror selv, at grunden er, at jeg har en meget sundere livsstil fuld af aktivitet hele dagen, når jeg er ude at rejse: regelmæssige måltider, sund kost med masser af ris og meget lidt kylling eller fisk og så ikke så meget andet. Der er ingen fristelser i form af unødige og usunde kalorier. Nu venter Benny på at få en ny nyre. - For et par år siden jeg fik at vide, at jeg nok skulle have en ny nyre inden for de nærmeste par år. Foreløbig har jeg intet mærket, men jeg ved, at den dag kommer, hvor det pludselig bliver nødvendigt. Jeg vælger dog at være positiv og husker at nyde nuet. Til sommer har jeg planlagt at tage tilbage til Ecuador og min elskede Amazonas-regnskov. Det bliver så for tredje men forhåbentlig ikke sidste gang. Læs mere om sammenhængen mellem diabetes, knogleskørhed og hjerte-kar-sygdom samt om D-vitamins betydning på næste side behandlerbladet update

19 behandlerbladet update Lise Tarnow Af Lise Tarnow Professor, overlæge, dr.med. Leder af Den kliniske Forskningsenhed på Steno Diabetes Center. Afdelingen deltager i kliniske afprøvninger af nye behandlinger i samarbejde med medicinalindustrien og forskere fra hele Danmark og har en særlig interesse i samspillet mellem diabetes, D-vitamin, kar og knogler. Kontakt: [email protected]

20 D-vitamin kan være nøglen til at undgå følgesygdomme Tilskud af D-vitamin har i forsøg vist sig at have en gavnlig effekt på nyrerne hos patienter med type 2-diabetes. Også blodtrykket har gavn af det ekstra D-vitamin, som måske spiller en afgørende rolle for udviklingen af følgesygdomme til diabetes i det hele taget. Ny forskning i sammenhænge mellem kalk og D-vitamin i kar og knogler hos patienter med diabetes vil bidrage til bedre behandling i fremtiden. Hjerte-kar-sygdomme og i særlig høj grad åreforkalkning er hyppigt hos mennesker med diabetes og i særdeleshed hos patienter med forhøjet urin albumin udskillelse også kaldet mikro- og makroalbuminuri. Osteoporose (knogleskørhed) er en anden endokrin lidelse, hvor knogleomsætningen er forskudt, således at knoglenedbrydningen overstiger de knogleopbyggende processer og dermed medfører en gradvis afkalkning af skelettet med øget forekomst af frakturer særligt i ryghvirvler, lårbenshalsen og håndleddet. Sygdommen forekommer hyppigst hos ældre kvinder. Patienter med osteoporose har også en øget forekomst af hjerte-kar-sygdom. Diagnosen osteoporose kan stilles ved at foretage en DXA (Dual X-ray Absorption)-scanning. Som led i undersøgelsen bruges en svag røntgenstråling, og der skannes typisk lænderyg og lårbenshals. Undersøgelsen er helt non-invasiv og varer under 30 minutter. Resultatet præsenteres som knoglemineral-indhold i de skannede områder justeret i forhold til en referencepopulation af samme køn og alder og afgives som T-scores. Er T-score under -2,5 har patienten osteoporose, er T-score mellem -1,0 og -2,5 har patienten nedsat knoglemineral-indhold og klassificeres som osteopeni. Høj forekomst af osteoporose Forekomsten af osteoporose hos patienter med diabetes varierer. Således har patienter med type 1-diabetes en øget forekomst af osteoporose og osteopeni, mens det ser mere broget ud blandt patienter med type 2-diabetes. Her er både en øget og alderssvarende forekomst rapporteret (1). Patienter med diabetes har en højere risiko for knoglefraktur end patienter uden diabetes (2), og selvom der kan være mange konkurrerende årsager hertil så som nedsat syn, hypoglykæmi, svimmelhed og autonom neuropati, så er det også muligt, at knoglestyrken spiller en betydende rolle. behandlerbladet update

21 behandlerbladet update Lise Tarnow Sollys er den mest effektive kilde til D-vitamin, så det er nødvendigt at få lidt sol på kroppen. I de mørke vintermåneder herhjemme er det til gengæld svært at få nok D-vitamin. I to nylige studier på Steno Diabetes Center har vi DXAscannet 371 patienter med langvarig type 1-diabetes og 429 patienter med type 2-diabetes. Blandt patienter med type 1-diabetes fandt vi en forekomst af hidtil udiagnosticeret osteoporose på 26 % hos patienter med diabetisk nyresygdom og 14 % blandt patienter med normal urin albumin udskillelse. Endvidere havde cirka halvdelen af patienterne i begge grupper osteopeni (3). Det er i den sammenhæng interessant, at tre ud af fire patienter med osteoporose var mænd med rimelig velbevaret nyrefunktion (GFR 52±22 ml/min/1.73m2). I CIMT-studiet, der er et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret, multicenter studie, der undersøger effekten af metformin i kombination med insulinbehandling på hjerte-kar-sygdom målt som carotis intima media tykkelse (CIMT) (4), fandt vi en lav forekomst af osteoporose: 2 % af mænd og 5 % af kvinderne. Knoglemineral-indhold svarende til osteopeni blev observeret hos 43 % af mændene og 37 % af kvinder med type 2-diabetes og bevaret nyrefunktion (5). Der foreligger endnu ikke kliniske studier til belysning af, hvorvidt og hvordan diabetespatienter med osteopeni, der altså har en potentiel øget risiko for senere at udvikle osteoporose, skal behandles. Øget risiko for hjerte-kar-sygdomme Undersøgelser fra Danmark har demonstreret en høj forekomst af nedsat D-vitamin-niveau særligt i de mørke vintermåneder. Mellem 7 og 18 % af danskere generelt og mellem 24 og 44 % af ældre mennesker i Danmark har nedsat D- vitamin-niveauer (6). Dette skyldes formentlig, at den mest effektive kilde til D-vitamin er sollys. D-vitamin findes også i kosten, særligt i fede fisk, men mængden, vi får fra disse kilder, er meget begrænset. D-vitaminmangel er associeret til en lang række sygdomstilstande heriblandt diabetes, osteoporose, inflammatoriske og autoimmune sygdomme, infektion, cancer og hjerte-karsygdomme. På trods af de observerede sammenhænge er der få prospektive studier og endnu færre interventionsstudier til belysning af kausal sammenhæng og mulighed/effekt af intervention. Mens nogle observationsstudier tyder på, at lavt indtag af D-vitamin øger risikoen for udvikling af diabetes, er dette ikke genfundet i andre undersøgelser (7), og hidtidi- 26 behandlerbladet update 2012

22 ge interventionsstudier af effekten på glykæmisk kontrol hos små grupper af patienter med diabetes har vist forskellige resultater. Betydningen af D-vitamin for udvikling og progression af senkomplikationer til diabetes er ikke tilstrækkeligt undersøgt. Epidemiologiske studier i både type 1- og type 2-diabetes tyder på, at meget lave D-vitamin-niveauer medfører en øget risiko for kardiovaskulær morbiditet og mortalitet (8,9). I relation til nyresygdom er der i baggrundsbefolkningen fundet en invers association mellem D-vitamin og forekomst af albuminuri (10). Det er også velkendt, at patienter med fremskreden nyresygdom ofte har D-vitaminmangel. D-vitamin hjælper både nyrer og blodtryk Data fra studier af patienter med ikke-diabetiske nyresygdomme tyder på, at supplement med D-vitamin-analoger kan medføre reduktion i proteinuri. I et nyligt studie, VI- TAL-studiet (11), blev 281 patienter med type 2-diabetes og mikro- eller makroalbuminuri behandlet med supplerende paricalcitol (en D-vitamin-analog) eller placebo ovenpå standardbehandling med renin-angiotensin-system blokade. Denne behandling medførte en yderligere reduktion i urin albumin udskillelsen, hvilket tyder på, at D-vitamin kan have en nyrebeskyttende effekt. At denne behandling endvidere medførte et fald i blodtrykket, er interessant. Efter 24 ugers behandling med paricalcitol pauseredes behandling og både blodtryk og urin albumin udskillelsen vendte tilbage til udgangsnivauet, hvilket tyder på en reel og reversibel effekt. Behandlingen var generelt sikker og veltolereret uden uventede bivirkninger. Mekanismen bag den observerede effekt på albumin udskillelsen er baseret på eksperimentelle forsøg og er foreslået at være relateret til suppression af renin transcription, antiproliferativ og antifibrotisk effekt samt regulering af forskellige vækstfaktorer heriblandt, TGF-beta, nefrin og NF-kappaB (11). Kan effekten af D-vitamin-tilskud på urin albumin udskillelsen bekræftes i andre diabetespopulationer, så er her måske en ny mulighed for i fremtiden at supplere den eksisterende behandling af patienter med diabetisk nyresygdom tidligt i forløbet og dermed beskytte dem endnu mere effektivt mod faldende nyrefunktion og progression mod dialyse/transplantation. Det er endnu ikke undersøgt, om en tilsvarende effekt vil kunne opnås med almindeligt D-vitamin-tilskud. Uafklaret rolle for D-vitamin At forekomsten af hjerte-kar-sygdom er hyppigt hos patienter med diabetes og patienter med osteoporose rejser spørgsmålet om en mulig sammenfaldende mekanisme. Sammenholdes dette med observationer af høj forekomst af nedsat knoglemineral-indhold (osteopeni) hos patienter med diabetes er det nærliggende at vende interessen mod forskydning i knogle-kalk-kar stofskiftet. Hvilken rolle D-vitamin spiller i denne forbindelse, er fortsat uafklaret, og der er behov for yderligere forskning, prospektive opfølgningsstudier og interventionsstudier til belysning af kausalitet og behandlingspotentiale. n Referencer 1. Vestergaard P Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes-a meta-analysis. Osteoporos.Int. 2007;18: Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L Relative fracture risk in patients with diabetes mellitus, and the impact of insulin and oral antidiabetic medication on relative fracture risk. Diabetologia 2005;48: Lajer M, Theilade S, and Joergensen C et al. Evaluation of bone mineral density in longstanding type 1 diabetes patients with or without diabetic nephropathy. Diabetologia 2011;54: S Lundby-Christensen L, Almdal T, Boesgaard T, et al Study rationale and design of the CIMT trial: the Copenhagen Insulin and Metformin Therapy trial. Diabetes Obes Metab 2009;11: Boesgaard TW on behalf of the CIMT trial group. Bone mineral density is reduced in half of Danish insulin dependent type 2 diabetes patients. Diabetologia 2012;55:S Mosekilde L, Nielsen LR, Larsen ER, Moosgaard B, Heickendorff L Vitamin D deficiency. Definition and prevalence in Denmark. Ugeskr.Laeger 2005;167: Mitri J, Muraru MD, Pittas AG Vitamin D and type 2 diabetes: a systematic review. Eur.J.Clin.Nutr. 2011;65: Joergensen C, Hovind P, Schmedes A, Parving HH, Rossing P. Vitamin D levels, microvascular complications, and mortality in type 1 diabetes. Diabetes Care 2011;34(5): Joergensen C, Gall MA, Schmedes A, Tarnow L, Parving H-H, Rossing P. Vitamin D levels and mortality in type 2 diabetes. Diabetes Care 2010;33(10): de Boer I, Ioannou GN, Kestenbaum B, Brunzell JD, Weiss NS. 25-Hydroxyvitamin D levels and albuminuria in the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Am J Kidney Dis 2007;50(1): de Zeeuw D, Agarwal R, Amdahl M, Audhya P, Coyne D, Garimella T, et al. Selective vitamin D receptor activation with paricalcitol for reduction of albuminuria in patients with type 2 diabetes (VITAL study): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376(9752): behandlerbladet update

23 behandlerbladet update Morten Grauballe Af Morten Grauballe Cand.odont. ph.d.-stud., Aarhus Universitet. Har specialiseret sig i paradentose og forsker især i sammenhængen mellem diabetes og paradentose. Underviser på de to tandlægeskoler. Er også med til at efteruddanne tandlæger med særlig interesse for paradentose. Kontakt: [email protected] 28 behandlerbladet update 2012

24 Paradentose og diabetes kan påvirke hinanden Tandlægen kan være med til at opspore personer, der er i fare for at få type 2-diabetes, eller som måske allerede har diabetes uden at vide det. Diabetes kan nemlig føre til paradentose, ligesom undersøgelser har vist, at behandling af paradentose kan forbedre langtidsblodsukkeret. Marginal parodontitis (MP), i folkemunde kaldet paradentose, har siden 2003 været anset som en senfølge til diabetes mellitus (DM), idet DM prædisponerer for MP (1). Desuden har nyere undersøgelser vist, at der er et to-vejs forhold mellem MP og DM, da diabetikere med MP får bedring af deres HbA1c-niveauer, hvis MP behandles (2,3,4). Ud over øget risiko for udvikling af MP har DM-patienter også større risiko for udvikling af andre mundlidelser som gærsvampeinfektion, mundtørhed, øget caries samt føleforstyrrelser. Det er derfor afgørende, at diabetikere henvises til tandlægen, så lokale og systemiske komplikationer reduceres (5,6). Sammenhæng mellem diabetes og parodontitis I takt med, at antallet af diabetikere er kraftigt stigende, er litteraturen med fokus på DMs indflydelse på inflammation i tændernes støttevæv vokset betydeligt. Der er en tydelig sammenhæng mellem DM og øget inflammation i gingiva med deraf følgende fordybede tandkødslommer og større knogletab omkring tænderne i forhold til ikke-diabetikere. Derudover sker sygdomsprogressionen af MP hurtigere (7), og hos ikke-velregulerede diabetikere er forekomsten af svær parodontitis forøget (8). Hos børn og unge med dårligt reguleret diabetes, såvel T1D som T2D, er der også en øget tilbøjelighed til at udvikle inflammation i tandstøttevævene (9). Den ændrede metabolisme hos diabetikere menes at være hovedansvarlig for den øgede inflammation omkring tænderne, da DM medfører en mitokondriel overproduktion af frie iltradikaler. Disse bidrager blandt andet til en overproduktion af proinflammatoriske cytokiner samt til vaskulære senkomplikationer. Yderligere bliver produktionen af advanced glycation endproducts (AGE) samt ekspressionen af disses receptorer (RAGE) påvirket af den metaboliske tilstand (10). Hyperglykæmi nedsætter sårhelingsprocessen, og i bindevævet sker der en kvalitativ og kvantitativ ændring i syntesen af kollagenfibre (11,12). Bakteriesammensætningen omkring tænder kan også ændres på grund af den diabetiske tilstand (13). Ved MP er der en overproduktion af blandt andet TNF-α som led i den kroniske inflammation. Denne inflammationstilstand kan påvirke β-cellerne i pancreas samt påvirke muskel- og leverceller til nedsat insulinfølsomhed. Rando- behandlerbladet update

25 behandlerbladet update Morten Grauballe miserede kliniske undersøgelser har vist en reduktion i HbA1c-niveauet efter behandling af MP hos patienter med type 2-diabetes (14). Diabetes kan påvirke mundhule Diabetikere har oftere en følelse af mundtørhed (xerostomi), som kan skyldes hyposalivation med nedsat ustimuleret og stimuleret spytflow (15). Nedsat spytflow og xerostomi er specielt typisk hos patienter med T2D, som på grund af ledsagesygdomme oftere tager meget forskellig medicin (16). Dehydrering kan forekomme som følge af længerevarende hyperglykæmi, som igen kan medføre nedsat spytflow. Innervation og gennemblødning af kirtelvævet har betydning for spytflow, og dette kan forringes eller mistes hos diabetikere på grund af autonome neuropatier og mikroangiopatier (17). Smagsopfattelsen kan også være ændret hos diabetikere. Eksempelvis kan manglende eller forringet evne til smag af sødt føre til øget kostindtag og dårligere metabolisk status (18). Klinisk er det observeret, at op til 15 procent af diabetikere udvikler forstørrede spytkirtler, specielt gl. parotidea (19). Xerostomi/ hyposalivation kan således være tegn på, at en patient ikke er velreguleret eller endnu ikke er diagnosticeret med DM (15). Cariesaktiviteten afhænger af, hvor velreguleret patientens diabetes er samt af kendte risikofaktorer som tidligere carieserfaring, mundhygiejne, glukoseindtag, brug af fluorid, nedsat spytflow og plak (20). Kosten kan have stor indflydelse på udvikling af caries, og T2D-patienter indtager generelt højenergiholdig kost med mange kulhydrater (21). Dog viser undersøgelser, at også børn og unge med T1D har en højere prævalens af caries (22,23). Derfor anbefales det tandlæger at følge diabetikere tæt med regelmæssige undersøgelser og øget profylaktisk behandling. Ikke-velregulerede diabetikere er i højrisiko for at udvikle infektioner, hvorimod velregulerede diabetikere ikke har en større tilbøjelighed til dette end ikke-diabetikere. Ved akutte infektioner i mundhulen kan behovet for insulin øges hos diabetikere, da blodglukose-niveauet øges (15). Candida albicans infektioner i slimhinden, herunder i forbindelse med aftagelige proteser, ses oftere hos diabetikere. Her kan protesen virke som et reservoir og være med til at forværre infektionen. Protesen kan desuden være traumatiserende på slimhinden og herigennem forværre infektionen (23). C. albicans infektioner kan give en brændende fornemmelse i munden, hvilket er en klage som flere diabetikere kender til. Dette gør sig specielt gældende hos patienter med ukontrolleret diabetes (24). Smerter fra tungen er derimod relateret til neuropati, et symptom som kan indtræde efter længerevarende DM (5). Diabetikere mister flere tænder og bliver oftere tandløse (25). Dette er et problem, da indtagelse af en sund kost er specielt vigtig, og erstatning af tænder er derfor væsentlig. Som tidligere beskrevet er proteser ikke optimale, da de ofte medfører flere infektioner (26). Fast protetik er således at foretrække, dog kan implantat-behandling være en udfordring, da risikoen for, at implantater ikke osseointegreres er stor hos ikkevelregulerede diabetikere. Ved normalt HbA1c-niveau kan prognosen for implantatbehandling sidestilles med ikke-diabetikeres (27). Implantater hos diabetikere har brug for en livslang vedligeholdelsesplan (28). Forebyggelse og behandling Det er særligt vigtigt, at patienter med DM bliver instrueret i effektiv hjemmetandpleje suppleret med regelmæssige undersøgelser og behandling af infektioner med specielt fokus på MP hos tandlægen (6). Antallet af udiagnosticerede diabetikere udgør en stor og voksende population. Ud fra et sundheds- og økonomisk perspektiv er det vigtigt at diagnosticere diabetikere tidligst muligt i deres sygdomsforløb, så relevant behandling kan iværksættes og senkomplikationer mindskes. Tandlægeklinikken er et oplagt sted for screening, da patienter kommer her regelmæssigt, uanset om de føler sig syge. Dette kunne således indgå som en del af sundhedsvæsenets screening for DM. Derfor kan der tænkes et samarbejde mellem læger og tandlæger, hvor tandlægen screener patienter med kendte risikofaktorer for DM og ved indikation henviser til praktiserende læge for endelig udredning og behandling. En ny undersøgelse har således vist, at det er muligt ud fra en kendt risikofaktor, kliniske oplysninger fra mundhulen og et HbA1c niveau på 5,7 % at identificere prædiabetikere eller diabetikere med 92 % sikkerhed (29). Et andet studie giver tandlæger kliniske guidelines til at identificere udiagnostiserede diabetikere (30). n Referencer 1. Chavarry NGM, Vettore MV, Sansone C, Sheiham A: The relationship between diabetes mellitus and destructive periodontal disease: A meta-analysis. Oral Health Prev Dent 2009;7: Koromantzos PA, Makrilakis K, Dereka X, Katsilambros N, Vrotsos IA, Madianos PN: A randomized, controlled trial on the effect of non-surgical periodontal therapy in patients with type 2 diabetes. Part I: effect on periodontal status and glycaemic control. J Clin Periodontol 2011;38: behandlerbladet update 2012

26 3. Andersen CCP, Flyvbjerg A, Buschard K, Holmstrup P: Periodontitis is associated with aggravation of prediabetes in Zucker fatty rats. J Periodontol 2007;78: Andersen CCP, Buschard K, Flyvbjerg A, Stoltze K, Holmstrup P: Periodontitis deteriorates metabolic control in type 2 diabetic Goto-Kakizaki rats. J Periodontol 2006;77: Ship JA: Diabetes and oral health An overview. JADA 2003;134:4S-10S. 6. Lalla RV, D Ambrosio JA. Dental management considerations for the patient with diabetes mellitus: J Am Dent Assoc 2001;132: Taylor GW, Burt BA, Becker MP, Genco RJ, Sholssman M, Knowler WC et al: Non-insulin dependent diabetes mellitus and alveolar bone loss progression over 2 years. J Periodontol 1998;69: Tsai C, Hayes C, Taylor GW: Glycemic control in type 2 diabetes and severe periodontal disease in the US adult population. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2002;30: Ryan ME, Carnu O,Kamer A: The influence of diabetes on the periodontal tissues. J Am Dent Assoc 2003;134:34S-40S. 10. Ramasamy R, Yan SF, Schmidt AM. Receptor for AGE (RAGE): signaling mechanisms in the pathogenesis of diabetes and its complications. Ann N Y Acad Sci Dec;1243: Graves DT, Liu R, Alikhani M, Al-Mashat H,Trackman PC: Diabetes-enhanced inflammation and apoptosis Implact on periodontal pathology. J Dent Res 2006;85(1): Espositio C, Gerlach H, Brett J, Stern D, Vlassara H: Endotelial receptor-mediated binding of glucose-modified albumin is associated with increased monolayer permeability and modulation of cell surface coagulant properties. J Exp Med 1989;170: Hintao J, Teanpaisan R, Chongsuvivatwong V, Ratarasan C, Dahlen G: The microbiological profiles of saliva, supragingival and subgingival plaque and dental caries in adults with and without type 2 diabetes mellitus. Oral Microbiol Immunol 2007 Jun;22(3): Koromantzos PA, Makrilakis K, Dereka X, Katsilambros N, Vrotsos IA, Madianos PN: A randomized, controlled trial on the effect of non-surgical periodontal therapy in patients with type 2 diabetes. Part I: effect on periodontal status and glycaemic control. J Clin Periodontol 2011 Feb;38(2): Pedersen, AML: Diabetes Mellitus and Related Oral Manifestations. Oral Biosci Med 2004; Moore PA, Guggenheimer J, Etzel KR, Weyant RJ, Orchard T: Type 1 diabetes mellitus, xerostomia, and salivary flow rates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Sep;92(3): Reuterving CO, Reuterving G, Hägg E, Ericson T: Salivary flow rate and salivary glucose concentration in patients with diabetes mellitus influence of severity of diabetes. Diabetes Metab Jul-Aug;13(4): Hardy SL, Brennand CP, Wyse BW: Taste thresholds of individuals with diabetes mellitus and of control subjects. J Am Diet Assoc Sep;79(3): Russotto SB: Asymptomatic parotid gland enlargement in diabetes mellitus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Dec;52(6): Twetman S, Johansson I, Birkhed D, Nederfors T. Caries incidence in young type 1 diabetes mellitus patients in relation to metabolic control and caries-associated risk factors. Caries Res 2002;36: Lamster IB, Lalla E, Borgnakke WS, Taylor GW: The relationship between oral health and diabetes mellitus. J Am Dent Assoc 2008;139:19S-24S. 22. Karjalainen KM, Knuuttila ML: Relationship between caries and level og metabolic balance in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Caries Res 1997;31: Dorocka-Bobkowska B, Zozulinska-Ziolkiewicz D, Wierusz- Wysocka B, Hedzelek W, Szumala-Kakol A, Budtz-Jörgensen E: Candida-associated denture stomatitis in type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract Oct;90(1): Gibson J, Lamey P-J, Lewis MAO, Frier BM: Oral manifestations of previously undiagnosed non-insulin dependent diabetes mellitus. J Oral Pathol Med 1990; Felton DA: Edentulism and comorbid factors. J Prosthodont 2009;18: Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K, Myers D, Mongelluzzo MB, Block HM, Weyant R, Orchard T: Insulin-dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies. I. Prevalence and characteristics of non-candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89: Javed F, Romanos GE: Impact of diabetes mellitus and glycemic control on the osseointegration of dental implants: a systematic literature review. J Periodontol 2009;80: Anner R, Grossmann Y, Anner Y, Levin L, et al: Smoking, diabetes mellitus, periodontitis, and supportive periodontal treatment as factors associated with dental implant survival: A long-term retrospective evaluation of patients followed for up to 10 years. Implant Dent 2010;19: Lalla E, Kunzel C, Burkett S, Cheng B and Lamster I.B: Identification of Unrecognized Diabetes and Pre-diabetes in a Dental Setting. J Dent Res 2011 Jul;90(7): Epub 2011 Apr Li S, Williams PL, Douglas CW: Development of a clinical guideline to predict undiagnosed diabetes in dental patients. Tandlægebladet 2011;115: behandlerbladet update

27 behandlerbladet update Update hvad fik du med hjem? Af Michael Korsbæk Journalist i Diabetesforeningen Anita Kjer Madsen Udviklingssygeplejerske, Bornholms Regionskommune - Mine forventninger til dagen var høje, for det er jo her, man kan få den sidste nye viden nationalt og måske også internationalt. Jeg synes, jeg har fået viden, jeg kan bruge i mit arbejde og god inspiration til at tænke nye tanker. Noget, jeg virkelig synes, var spændende, var oplægget om intervalgang. Det kigger vi på, om vi kan implementere på Bornholm. Casper Mortensen Fysioterapeut og faglig politisk konsulent, Danske Fysioterapeuter - Først og fremmest havde jeg en forventning om at møde sundhedsfagligt personale, som arbejder med diabetes i praksis, så jeg kan blive klogere på, hvilken rolle vi fysioterapeuter kan spille. Det håber vi, vi kan samarbejde med blandt andet Diabetesforeningen om i fremtiden. Mine forventninger blev opfyldt. Jeg synes generelt, det var gode oplæg, som viser den mangfoldighed, der ligger i opgaven. Samtidig er det klart, at der er store udfordringer, og det er nødvendigt at involvere mange faggrupper for at give diabetikere de rette tilbud. 32 behandlerbladet update 2012

28 Litta Lejland Klinisk diætist, Det Kommunale Sundhedsteam, Horsens Kommune - Jeg forventede at blive opdateret på diabetes, og jeg syntes egentlig, dagen levede op til forventningerne. Indlæggene var gode og havde en god bredde. Vi fik præsenteret udfordringerne både i forhold til dataindsamling og brugen deraf, videndeling, nye behandlingsmetoder og borgerens rolle i behandlingen. Som kommunal repræsentant var det interessant at se, at kommunen er tænkt mere ind i de udfordringer, der skal løses sammen med sygehusene og de praktiserende læger. Anne Rasmussen Fodterapeut, Steno Diabetes Center - Jeg forventede at få noget brugbart med hjem, og at jeg fik hørt noget om alt det, der foregår rundt om i landet. Det var et dejligt afvekslende program, som viser styrken i det tværfaglige. Det giver indblik i det, der foregår i andre nicher. For eksempel i oplægget om tandlægernes muligheder, som understreger, at det gælder om at skabe et godt samarbejde om patienten i hverdagen. Og opdateringen om Dansk Voksen Diabetes Database var meget vigtig, fordi netop deling af oplysninger er noget, vi bliver nødt til at fokusere mere på fremover. behandlerbladet update

29 behandlerbladet update Jens Steen Nielsen & Kristian Karstoft Af Jens Steen Nielsen Cand.scient i idræt og sundhed. Ph.d. fra Syddansk Universitet. Projektleder på DD2, Dansk Center for Strategisk Forskning i Type 2 Diabetes, på Odense Universitetshospital. Kontaktperson til eksterne partnere i intervalgangsprojektet. Ansvarlig for udviklingen af den nye intervalgang-applikation til smartphone. Kontakt: [email protected] Kristian Karstoft Læge og ph.d.-studerende. Har stået i spidsen for de videnskabelige studier på Center for Inflammation og Metabolisme på Rigshospitalet. Kontakt: [email protected] 36 behandlerbladet update 2012

30 Intervalgang kan være en ideel træningsform Motion for personer med type 2-diabetes skal optimalt set kunne udføres uden den store supervision, være motiverende og have en god virkning på både kondition, vægt og blodsukker. Intervalgang har i et forsøg med 32 type 2-diabetikere vist sig at leve op til alle mål. Ny app skal hjælpe med at holde styr på træningen. Fysisk aktivitet indtager en central plads i behandlingen af type 2-diabetes, og effekten af fysisk aktivitet på glykæmisk kontrol og kropssammensætning er veldokumenteret (1). De fleste studier, der har undersøgt emnet, har anvendt fuldt superviserede træningsprogrammer. Med tanke på det voksende antal personer med type 2-diabetes er fuldt superviserede træningsprogrammer ikke anvendelige, såfremt træningen skal implementeres i patientbehandlingen. Der er således et indlysende behov for træningsmetoder, der kan implementeres og fastholdes under sparsomt superviserede omstændigheder. Gangtræning udmærker sig ved at kunne udføres af de fleste trods minimal supervision; også ældre personer med type 2-diabetes, der ikke tidligere har udført struktureret træning (2,3). Desværre er effekten på glykæmisk kontrol og andre kardiovaskulære risikofaktorer begrænset, hvilket potentielt indikerer, at intensiteten af normal gang ikke er høj nok til at fremkalde positive ændringer. Intervalgang er en ny, japansk udviklet, sparsomt superviseret træningsmodalitet, der har vist sig at forbedre kondition og kardiovaskulære risikofaktorer hos ældre forsøgspersoner (4). Intervalgang er blevet implementeret ved hjælp af en træningscomputer (figur 1 side 38) (JD Mate, Kissei Comtec, Matsumoto, Japan), og træningsintensiteten individualiseres ved hjælp af en gangtest (4). Intervalgang består af gentagne cykli af tre minutters hurtig og tre minutters langsom gang og er succesfuldt blevet initieret og vedligeholdt i store grupper af raske forsøgspersoner. Dette er opnået med en høj compliance og en lav frafaldsprocent. Intervalgang synes således at have potentialet til at være den helt rigtige træningsform for personer med type 2-diabetes. Intervalgang som behandling af type 2-diabetes På CIM (Center for Inflammation og Metabolisme, Rigshospitalet) er der gennemført et DD2-relateret videnskabeligt behandlerbladet update

31 behandlerbladet update Jens Steen Nielsen & Kristian Karstoft Figur 1 JD-Mate træningscomputeren, som både tæller skridt og guider til den rigtige intensitet under intervalgang. studie omhandlende intervalgang blandt danske type 2-diabetespatienter (5). Formålet var at undersøge, om intervalgang i højere grad end kontinuerlig gang kunne forbedre kondition, kropssammensætning og glykæmisk kontrol. I studiet blev forsøgspersonerne randomiseret til én af tre interventioner: 1) Kontrol (n=8) 2) Kontinuerlig gang (n=12) 3) Intervalgang (n=12) Forsøgspersoner i kontrolgruppen blev opfordret til at fortsætte deres liv uændret i de fire måneder, som studiet varede. Forsøgspersoner i de to træningsgrupper (kontinuerlig gang og intervalgang) blev instrueret i at træne fem gange om ugen, en time pr. gang i fire måneder. Forsøgspersoner i den kontinuerlige ganggruppe skulle gå med samme moderate hastighed under alle træningssessionerne, mens forsøgspersoner i intervalgangsgruppen skulle gå intervalgang som ovenfor beskrevet. Alle træningssessioner blev gennemført med og styret af JD-Maten, der ved hjælp af lyde fortalte, om forsøgspersonerne gik i det rette tempo, og også lagrede alle træningsdata. Den overordnede målsætning var at matche de to træningsgrupper med hensyn til samlet energiforbrug under træningen samt gennemsnitlig træningsintensitet. Denne målsætning lykkedes! Før og efter interventionen undergik forsøgspersonerne en VO 2 max-test med henblik på at undersøge interventionens effekt på konditionen; vejning, DXA- samt MR-skanning for at undersøge interventionens effekt på kropskompositionen; samt kontinuerlig blodsukkermonitorering med henblik på at undersøge interventionens effekt på glykæmisk kontrol. I løbet af interventionsperioden faldt en person fra Figur 2 i hver af træningsgrupperne. Efter de fire måneder havde deltagerne i intervalgangsgruppen gennemsnitligt forbedret deres kondition med 16 procent og tabt sig godt fire kilo, hvoraf mere end tre kilo var fedt. En del af fedttabet var visceralt fedt, der betragtes som det metabolisk mest aktive og farlige fedt. I den kontinuerlige ganggruppe samt kontrolgruppen sås hverken konditi- 38 behandlerbladet update 2012

32 onsforbedringer eller ændringer i kropskompositionen. Deltagerne i intervalgangsgruppen forbedrede deres glykæmiske kontrol, således at deres gennemsnitlige blodsukker målt over 48 timer i gennemsnit var 0,7 mmol/l (9 procent) lavere efter i forhold til før træningen, mens de højest målte blodsukkerværdier var 2,7 mmol/l (20 procent) lavere efter i forhold til før træningen. Disse lavere blodsukkerværdier medførte ikke øget forekomst af hypoglykæmi. For deltagere i den kontinuerlige ganggruppe sås ingen ændringer i den glykæmiske kontrol, mens deltagerne i kontrolgruppen oplevede en stigning i deres gennemsnitlige blodsukker på 1,2 mmol/l (17 procent). Før og efter studiet blev deltagerne i træningsgrupperne bedt om at vurdere forskellige faktorer i et spørgeskema. Deltagerne i begge grupper angav fra start, at de deltog for blandt andet at opnå et vægttab og forbedre helbredet. Efter fire måneders træning vurderede ni i intervalgangsgruppen, at de havde fået et forbedret helbred, mens dette var tilfældet for fire i den kontinuerlige ganggruppe. I intervalgangsgruppen var otte meget motiveret for at fortsætte træningen efter studiet, mens fire var det i den kontinuerlige ganggruppe. Efter studiet vurderede 50 procent af deltagerne, at fastholdelse af træningen efter studiet ville kunne Center for Inflammation og Metabolisme Center for Inflammation og Metabolisme under Rigshospitalet har i et DD2-studie dokumenteret, at intervalgang er en anvendelig træningsform for personer med type 2-diabetes samt at regelmæssig intervalgang medfører klinisk relevante forbedringer på kardiovaskulære risikofaktorer, herunder forbedret glykæmisk kontrol. DD2 Dansk Center for Strategisk Forskning i Type 2 Diabetes, DD2, har som overordnet mål at optimere og individualisere behandlingen af type 2-diabetes i Danmark. Dette skal ske gennem etablering af en national biobank og database, der skal fungere som en åben platform for en mere evidensbaseret og individuelt designet behandling til personer med type 2-diabetes. Et af delmålene er at tilbyde en evidensbaseret individualiseret tilgang til at øge det daglige fysiske aktivitetsniveau livslang. Læs mere på dd2.nu fremmes af regelmæssige vejledninger og evalueringer af træningen. 55 procent mente, at en træningscomputer er vigtig for fastholdelsen. Ovenstående resultater dokumenterer, at regelmæssig fysisk aktivitet i form af intervalgang medfører klinisk relevante forbedringer på kardiovaskulære risikofaktorer, herunder forbedret glykæmisk kontrol. Desuden tyder deltagernes subjektive vurderinger på, at det med relativt få midler er muligt at fastholde intervalgangstræningen, hvilket også bekræfter de japanske undersøgelser på raske ældre (4). Intervalgang har således potentiale til at være en særdeles god evidensbaseret livsstilsintervention til personer med type 2-diabetes. Men kan dette tæt monitorerede og kontrollerede studie umiddelbart overføres til en mere kompleks hverdag som for eksempel en diabetesskole? Erfaringer med intervalgang i praksis DD2 har i samarbejde med Gladsaxe og Faaborg-Midtfyns kommuner startet tests af, hvordan intervalgang kan implementeres i en gruppe af personer med type 2-diabetes. Målet er at opnå viden om og erfaringer i, hvordan intervalgang bedst muligt kan implementeres i kommunalt regi således, at et øget fysisk aktivitetsniveau initieres og fastholdes. På diabetesskolen i Gladsaxe Kommune er intervalgang implementeret som en fast del af et 17 måneders skoleforløb. I forløbet undervises deltagerne syv gange fem timer og har altid mulighed for at komme forbi sundhedscentret til korte vejledninger og evalueringer. Intervalgang er den eneste træning, som tilbydes, og der lægges vægt på at give deltagerne løbende mulighed for træningsvejledning, feedback og instruktion i anvendelsen af JD-Maten. Erfaringerne fra Gladsaxe er, at JD-Maten er problematisk at anvende i kommunalt regi på grund af begrænsninger omkring datatilgængelighed og en lav driftsstabilitet. Men også at deltagerne er glade for intervalgang og føler sig motiverede af den feedback, som JD-Maten giver under træningen. I Faaborg-Midtfyns Kommune er intervalgang fra august 2012 implementeret i et projekt, hvor 11 borgere følges tæt af en kost- og motionsvejleder. Deltagerne samles en gang hver måned til fællesmøder eller konsultationer og kan løbende kontakte vejleder med spørgsmål via mail og sms. En deltager er stoppet i projektet på grund af gener fra en tidligere skade. Efter kun en måneds intervalgang kan alle ti deltagere gå flere intervaller pr. træning, vægten er reduceret mellem 0 og 3,5 kilo, og taljemålet er reduceret mellem en og otte centimeter. En af deltagerne har udtalt, at den største ulempe ved deltagelse i intervalgang er, at jeg taber bukserne og en an- behandlerbladet update

33 behandlerbladet update Jens Steen Nielsen & Kristian Karstoft foner. App en vil kunne downloades i Apples App Store fra omkring marts App en bliver første skridt i en lang række tiltag fra DD2, hvor personer med type 2-diabetes tilbydes intervalgang evidensbaseret livsstilsintervention via kommuner, Diabetesforeningen og andre samarbejdspartnere. Målet er at give flest muligt adgang til evidensbaseret livsstilsintervention i form af intervalgang og sikre, at effekten heraf let kan evalueres på en videnskabelig måde. Konklusion Intervalgang kan anvendes af de fleste personer med type 2-diabetes, og regelmæssig intervalgang medfører klinisk relevante forbedringer på kardiovaskulære risikofaktorer, herunder forbedret glykæmisk kontrol. DD2 s mål er, at intervalgang tilbydes flest mulige personer med type 2-diabetes i hele landet. DD2 ønsker at samarbejde med Diabetesforeningen, kommuner, vejledere, behandlere og andre interesserede om dette. n Såfremt du er interesseret i at deltage i udbredelsen af intervalgang til type 2-diabetikere, vil vi meget gerne høre fra dig på [email protected] eller tlf Figur 2 Den nye applikation, som kan styre intervalgangstræningen og tælle det antal skridt, som er gået hver dag. Den kan fra marts 2013 downloades i Apples App Store. den siger, jeg har fået mere energi i dagligdagen i forhold til hustru, børn og ikke mindst børnebørn. Generelt er alle glade for intervaltræningen og finder den motiverende. Perspektiver for intervalgang Projekterne i Gladsaxe og Faaborg-Midtfyns kommuner har vist, at intervalgang kan implementeres i kommunalt regi, men også at der er brug for nye tiltag, som simplificerer databehandlingen og vejledersituationen samt at JD-Maten skal udskiftes med noget, som er let tilgængeligt for både brugere og vejledere/behandlere. Derfor lancerer DD2 en smartphone applikation (figur 2) som afløser for JD-Maten. I første omgang lanceres app en til ipod touch og iphone, men senere også til Android-tele- Referencer 1. Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ: Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001;286: Morton RD, West DJ, Stephens JW, Bain SC, Bracken RM: Heart rate prescribed walking training improves cardiorespiratory fitness but not glycaemic control in people with type 2 diabetes. J.Sports Sci. 2010;28: Negri C, Bacchi E, Morgante S, Soave D, Marques A, Menghini E, Muggeo M, Bonora E, Moghetti P: Supervised walking groups to increase physical activity in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2010;33: Nemoto K, Gen-no H, Masuki S, Okazaki K, Nose H: Effects of high-intensity interval walking training on physical fitness and blood pressure in middle-aged and older people. Mayo Clin.Proc. 2007;82: Karstoft K, Winding K, Knudsen SH, Nielsen JS, Thomsen C, Pedersen BK, Solomon TPJ: The Effects of Free-Living Interval-Walking Training on Glycemic Control, Body Composition, and Physical Fitness in Type 2 Diabetes Patients. Diabetes Care behandlerbladet update 2012

34 behandlerbladet update Lotte Sehested & Jørgen Lohse-Kimura Af Lotte Sehested Uddannet sygeplejerske. I perioden ansat på Steno Diabetes Center, heraf fire år tilknyttet Steno Education Center. Uddannelse i Voksenpædagogik fra Danmarks Pædagogiske Universitet. Har siden 2007 været ansat som diabeteskonsulent i Gladsaxe Kommune. Uddannelse i projektledelse og har en Master i Tværkulturel rehabilitering. Jørgen Lohse-Kimura Uddannet autoriseret klinisk diætist og kandidat i klinisk ernæring. Har arbejdet på Steno Diabetes Center og Bispebjerg Hospital. Var i en årrække ansvarlig for ernæringsprofilen samt madvareserien i et privat firma, som arbejdede med salg af produkter til folk med diabetes. Kontakt: [email protected] Kontakt: [email protected] 42 behandlerbladet update 2012

35 En anderledes diabetesskole Hvordan får man deltagerne på diabetesskolen til at deltage aktivt i undervisningen? Hvordan griber og udnytter man den spontane dialog? I Gladsaxe Kommune gør man brug af den sundhedspædagogiske værktøjskasse I balance med kronisk sygdom fra Steno Center for Sundhedsfremme, som blev præsenteret på Diabetes Update sidste år. Da vi i Gladsaxe Kommunes Forebyggelsescenter slog dørene op for den kommunale diabetesskole i starten af i år, havde den været længe undervejs. Vi ville gerne drage nytte af de erfaringer, som diabetesskolerne i andre kommuner og hospitalerne havde fået og havde selv en masse idéer om, hvordan vi godt kunne tænke os at arbejde med borgere med type 2-diabetes og deres pårørende. Vi ville gerne lave en anderledes diabetesskole, og vi var heldige at have ledelsesmæssig opbakning hertil. Vores overordnede visioner for Gladsaxe Kommunes Diabetesskole er, at: Deltagerne skal lære at mestre eget liv med type 2-diabetes på egne præmisser og Deltagerne skal kunne fortsætte deres nye livsstil uden øgede økonomiske omkostninger Deltagerinvolveret undervisning Tre ud af de fem undervisere på diabetesskolen har mange års erfaring i at undervise personer med diabetes. Vi var vant til at arbejde med powerpoints, men kunne alle godt tænke os en større frihed i undervisningen og en større mulighed for og tid til at gribe den spontane dialog med deltagerne på holdet. Alle fem var optaget af at gennemføre en mere deltagerinvolverende undervisning, end vi var vant til. Med andre ord en anden undervisningsform og en anden tilgang til borgerne. Vi formulerede ud fra vores tanker de fem nedenstående sætninger: 1. Ingen indledende samtaler: Set ud fra et ressourcemæssigt perspektiv men også med ønsket om at møde deltagerne som et hold besluttede vi, at vi ikke ville holde indledende individuelle samtaler. 2. Ingen viden om deltagernes diabetesregulation: Deltagerne kommer på diabetesskolen for at få viden om og inspiration til at tackle type 2-diabetes. Selve diabetesregulationen er et anliggende mellem behandler og patient og derfor ikke et emne for os i kommunen, med mindre deltagerne selv bringer det på banen. 3. Ingen læge som underviser på diabetesskolen: Erfaringer viser, at deltagere på patientskoler profiterer bedre af undervisning fra sygeplejersker og andre sundhedsfaglige personer end fra læger. En læge som underviser på diabetesskolen ville også være en dyr ressource for os at tilkøbe. 4. Ingen mulighed for fysisk træning på diabetesskolen: De fysiske rammer i Forebyggelsescenteret, hvor diabetesskolen holder til, giver ikke mulighed for fysisk træning. Overordnet har vi i Forebyggelsescenteret også den holdning, at vi alle selv har ansvar for at holde os i form og at en diagnose som type 2-diabetes derfor ikke skal favorisere nogen borgere til gratis træning frem for andre. Desuden viser evalueringerne fra andre diabetesskoler, at den træning, som deltagerne dér har deltaget i, mens de var i forløb på diabetesskolen, kun havde effekt på deres diabetesregulering i ganske kort tid. Deltagerne fastholder ikke selv træning efter forløbsafslutning. Det skal understreges, at diabetesskolen i Gladsaxe har meget stort fokus på motion, og at vi netop i den forbindelse har et samarbejde med DD2- studiet om motions indvirkning på personer med type 2-diabetes (læs side 36). 5. Et langt forløb: Vi ved, at det tager rigtig lang tid at ændre vaner/livsstil, og at det for de fleste kræver en solid opbakning. Derfor varer forløbet 17 måneder. behandlerbladet update

36 behandlerbladet update Lotte Sehested & Jørgen Lohse-Kimura En tur langs vandet med hundene er også god motion. Billedet indgår i den sundhedspædagogiske værktøjskasse. Kort fortalt om diabetesskolen i Gladsaxe i øvrigt: Holdstart hvert kvartal 12 deltagere på hvert hold Målgruppen er borgere med type 2-diabetes og deres pårørende Lægehenvisning kræves Man skal kunne tale dansk og indgå i en gruppe samt have nogen læsefærdighed Møde- og deltagelsespligt for alle Man mødes syv gange fordelt over 43 timer Stor deltagerinddragelse Refleksionskort efter hvert fremmøde Diabetescaféer hvert halve år som opfølgning Testpiloter for pædagogisk værktøj På Diabetes Update i 2011 på Nyborg Strand blev vi af ph.d. Gitte Engelund, Steno Center for Sundhedsfremme, for første gang præsenteret for det pædagogiske værktøj I balance med kronisk sygdom. Idéen om Det balancerende menneske lå rigtig meget i tråd med de tanker, vi havde gjort os om diabetesskolen, og vi meldte os derfor som testpiloter. De fem undervisere fra diabetesskolen, en diabetessygeplejerske, en klinisk diætist, en fodterapeut, en motionsvejleder og en psykoterapeut, var alle af sted til introduktion og undervisning i brugen af hele den pædagogiske værktøjskasse I balance med kronisk sygdom. Efterfølgende var en del af Forebyggelsescenterets øvrige personalemedlemmer også til introduktion til værktøjskassen på Steno Center for Sundhedsfremme. Vi sikrede dermed, at vi i Forebyggelsescenteret arbejder med en fælles pædagogisk tilgang i mødet med kommunens borgere. Vi arbejder med setting Så snart vi modtager en henvisning til diabetesskolen, sender vi et brev af sted til borgeren med mulighed for at vælge mellem fire forskellige hold. Hvert andet hold kører i dagtimerne og hvert andet om aftenen. Nogle hold kører mandag og/ eller onsdag, andre tirsdag og/eller torsdag. Der betyder, at borgerne har en stor valgfrihed i forhold til deltagelse på diabetesskolen og at det derved kommer til at forstyrre dem mindst muligt i deres øvrige liv. Tryghed er vigtig for alle og måske specielt for den gruppe borgere, som vi rigtig gerne vil have fat i og arbejde med. Derfor gør vi meget ud af, at det er en hyggelig og varm atmosfære, deltagerne træder ind i, hver gang de kommer på diabetesskolen. Cirka 20 minutter før undervisningen går i gang, er der i lokalet kaffe, stearinlys og stille musik, så deltagerne kan komme dryssende og være klar, når vi starter. Vi gør det også helt fra start klart for alle også de pårørende at der forventes fuldt fremmøde og deltagelse af alle, hvis man 44 behandlerbladet update 2012

37 melder sig. Skulle man alligevel være forhindret i at møde op, tilbydes der deltagelse på ét af de efterfølgende hold. Deltagerne mindes via sms om fremmøde på diabetesskolen. Vi har en fremmødeprocent meget tæt på 100 på diabetesskolen. 24 øvelser i værktøjskassen I balance med kronisk sygdom er en værktøjskasse fyldt med sundhedspædagogiske øvelser af forskellig art. Nogle øvelser er baseret på billedkort, der skal få deltagerne til at associere. Andre kort rummer forskellige former for udsagn, der skal hjælpe deltagerne til at reflektere over eget liv. Værktøjskassen indeholder 24 forskellige øvelser, som er inddelt i følgende grupper: Refleksion og erfaring, Motivation og mål, Viden og læring og Krop og sanser. Og vi plukker lystigt af kassens materiale og lader os inspirere til nye måder at tænke patientundervisning og læring på. Materialerne i værktøjskassen er alle lavet i superflot og lækkert layout og der er rigtig god og inspirerende introduktion ikke kun til værktøjskassen, men til hver enkelt øvelse. Afhængig af holdstørrelse tager det mellem fem og 45 minutter at gennemføre de forskellige øvelser. Lige nu har vi følgende øvelser i spil: Hvem er jeg, Mig og min sygdom, Min favoritrestaurant, Tipskupon, Mig og min motion, Madkurven, Mærk kroppen, Hold balancen, Målspil, Mål og plan, Mit humør i dag. Brugen af øvelserne skaber tryghed, tillid, dialog, undren og refleksion hos holdets deltagere. Ingen fortæller mere om dem selv, end de har lyst til. Alle kan være med uanset sygdomsvarighed og komplikationsmængde. Der er rigtig meget dialog i lokalet. Alle kommer til orde. Deltagerne lytter til og hjælper hinanden, hvor der er behov, og der skabes rum til endog meget store forskelligheder både uddannelsesmæssigt og socialt på samme hold. Den sundhedspædagogiske jonglør Vi ville gerne som undervisere lægge vores undervisningsstile om og arbejde mere på deltagernes præmisser og behov, end vi tidligere har gjort. Vi synes selv, vi har fået succes. Powerpoints eksisterer kun i meget begrænset omfang, mens overheadprojektoren er fundet frem til brug ved gennemgang af forskelligt materiale. Ellers er dialog, kort, flipovers og øvelser helt afhængige af dagens emner. Vi er i den grad kommet i spil som sundhedsprofessionelle. For når man arbejder med værktøjskassen I balance med kronisk sygdom, kræver det, at man som underviser tør kaste sig ud i rollen som sundhedspædagogisk jonglør, som det er beskrevet i værktøjskassen fra Steno Center for Sundhedsfremme. Det kræver, at man kan favne ikke bare holdet, men også den enkelte deltager. Man skal være empatisk på alle måder og overfor alle. Det kræver, at man kan facilitere undervejs i undervisningen, hvilket vil sige, at vi ud over det stof, som vi synes, deltagerne skal lære, samtidig skal lede og have overblik over de processer, der går i gang i lokalet under undervisningen. Vi skal oversætte for nogle af forskellige årsager svær forståelig information om deres sygdom og forsøge at gøre denne viden meningsfuld i forhold til den enkelte deltager og hans eller hendes hverdag. Og vi skal inspirere deltagerne til at finde løsninger, der kan gøre det muligt for dem at leve bedst muligt med deres sygdom og de udfordringer, den bringer dem. Med andre ord en for os helt anden og betydelig mere krævende måde at arbejde med patientundervisning på. Men også en langt mere tilfredsstillende måde, hvor vi ikke er i tvivl om, at deltagerne går fra undervisningen med en indsigt i, at type 2-diabetes skal tages alvorligt også selv om man ikke kan mærke noget. At det er ok, at man synes, at det er både svært, uretfærdigt og rigtig øv, at man har fået sygdommen. Og at man selv har mulighed for at have indflydelse på, hvordan man kommer bedst muligt gennem livet med en kronisk sygdom som følgesvend. Supplement til værktøjskassen Efter vi var blevet introduceret til I balance med kronisk sygdom og endelig sad med vores egen værktøjskasse, havde vi lyst til at tage det hele i brug. Alt var bare superlækkert og spændende. Vi udvalgte derfor hver især den eller de øvelser, som vi gerne ville bruge i vores undervisning på diabetesskolen og øvede os på hinanden. Hurtigt fandt vi ud af, at vi var nødt til at vælge noget fra. Vi har også erfaret, at vi ikke kan klare os med øvelserne fra I balance med kronisk sygdom alene. Vi inddrager derfor andre pædagogiske værktøjer, men de fungerer primært som et supplement til vores værktøjskasse. Vi har endnu ikke kørt et hold igennem hele forløbet, så vi er ikke færdige med at afprøve værktøjskassen. Vi glæder os derfor rigtig meget til igen at møde deltagerne fra hold 1, så vi i fællesskab kan afprøve de næste pædagogiske øvelser og samle nye erfaringer herfra. Og falder det ikke ud til alles tilfredshed, så dykker vi bare ned i værktøjskassen igen, for der er stadig mange øvelser, vi endnu ikke har afprøvet. n Læs mere i bogen I balance med kronisk sygdom. Sundhedspædagogisk værktøjskasse til patientuddannelse. Den kan downloades fra Steno Center for Sundhedsfremmes hjemmeside på behandlerbladet update

38 behandlerbladet update Niels Ejskjær & Benjamin Schnack Rasmussen Af Niels Ejskjær Afdelingslæge, lektor, ph.d., Aarhus Universitetshospital. Drivende kraft i grundlaget for klinisk drift af telemedicin i Center for Den Diabetiske Fod i Aarhus, som også danner teknologisk grundlag for den nationale implementering af telemedicinsk behandling af diabetiske fodsår. Interesserer sig specielt for symptomatiske diabetiske senkomplikationer såsom autonom neuropati, gastrointestinale komplikationer, smertefuld neuropati og den diabetiske fod. Benjamin Schnack Rasmussen Læge og ph.d.-studerende på Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital med forskning inden for telemedicinsk behandling af diabetespatienter. Er involveret i bl.a. Region Syddanmarks Sår Projekt og Region Midt Projektet. Dertil udviklingsområder inden for sensorteknologier og IT-teknologier. Kontakt: [email protected] Kontakt: [email protected] 46 behandlerbladet update 2012

39 Diabetesbehandling under forvandling Et paradigmeskifte er på vej i sundhedssektoren. Kald det servicetransformation eller telemedicin: Behandlere og patienter skal vænne sig til nye måder at tænke diabetesbehandling på. Det kan vise sig at blive en fordel for alle parter med større patientsikkerhed og tilfredshed og billigere, bedre og hurtigere sundhedsydelser. Udfordringerne er talrige og kan synes næsten uoverskuelige danskere har i dag fået konstateret diabetes, heraf har type 2-diabetes ved endnu ikke, at de har type 2-diabetes, og yderligere skønnes at have præ-diabetes. I fremtiden vil der blive yderligere begrænsninger i sundhedssektorens økonomi. Færre hospitalssenge, kortere indlæggelser og færre ambulatoriebesøg er en konsekvens, som vil tvinge os til at nytænke behandlingsforløbene. Presset bliver ikke mindre af, at diagnostik og behandling er tiltagende kompleks og krævende for sundhedssektoren. Samtidig stiller borgerne stadig større krav til serviceniveau og tilgængelighed. Alt i alt er der færre midler til et stigende antal sundhedsydelser. For at imødekomme disse krav og forandringer er der behov for nye måder at arbejde på i sundhedssektoren. Færre midler til flere opgaver Det nødvendige paradigmeskifte er undervejs. Diabetesbehandlingen er under strukturmæssig forvandling med implementering af diabetesforløbsprogrammer i alle regioner, højere inddragelse af primærsektor, bygning af fem nye supersygehuse og implementering af nye IT-sundhedsteknologier som organisationsbærende platforme for servicetransformationen. Behandlernes roller og arbejdsopgaver vil ændre sig dynamisk og dramatisk over de kommende år for at kunne imødekomme nye måder at arbejde på. Kodeordene er kompetenceflytning, opgaveglidning og forandringsparathed. Sundhedsydelsen set som en service fra behandler til borger vil blive transformeret, og borgeren eller patienten vil få nye opgaver i denne nye måde at arbejde på. Kodeordene er her empowerment, selvhjulpenhed og sygdomsindsigt. Overordnet er målet at opnå bedre, billigere og hurtigere udrednings- og behandlingsforløb for alle diabetespatienter. Mere komplekse forløb end nogensinde Vores viden om diabetes, optimal udredning og behandling vokser konstant. Behandlingsmålene skærpes, diagnostiske/ terapeutiske værktøjer udvikles og de faglige krav til behandlerne vokser. Patientens vandring i sundhedsvæsenet vil fremover være fastlagt af regionale diabetesforløbsprogrammer og en række guidelines for udredning og behandling. Vores traditionelle opfattelse af diabetespatientforløb vil blive rokket. Faste 3-måneders kontroller på hospitalerne vil oftere blive afløst af behandling hos egen læge i ukomplicerede tilfælde og hyppigere kontroller for andre på grundlag af beregninger af komplikationsgraden ud fra kliniske parametre såsom blandt andre HbA1c, blodtryk og blodprøver. Flere diabetespatienter vil fremover blive varetaget i almen praksis og færre, men mere komplicerede diabetespatienter vil til gengæld blive varetaget på hospitalet. De mest ukomplicerede diabetespatienter vil skulle udvise selvhjulpenhed og egenomsorg i hjemmet bistået af telemedicinske tiltag ledet af sundhedsprofessionelle fra primær eller sekundær sektor. IT-sundhedsteknologier Digitaliseringspuljen og betydelige offentlige midler udmøntet gennem en række fonde driver en hastig og målrettet behandlerbladet update

40 behandlerbladet update Niels Ejskjær & Benjamin Schnack Rasmussen udvikling af generiske IT-platforme, som skal sikre, at patientdata er tilgængeligt for alle straks og samtidigt uden geografiske barrierer eller regionsbarrierer. Det skal også være en platform for samarbejde mellem alle sektorer: hjemmepleje, plejehjem, almen praksis, hospitaler og ikke mindst patienter og pårørende. EPJ (Elektronisk Patient Journal) udgør en del af disse bestræbelser og projekter som f.eks. KIH (Klinisk integreret hjemmemonitorering) under ABT-fonden (Fonden for Velfærdsteknologi) afdækker bl.a. mulighederne for at optimere behandlingen af diabetespatienter. Der sigtes efter billigst mulig behandlingssektor, som er klinisk og fagligt tilstrækkelig for patientens og behandlerens behov. Ikke nok med at man ønsker rette patient på rette sted på rette tid, man ønsker også at flytte undersøgelser og behandlinger til patienten og ikke patienten til undersøgelser og behandlinger. Patientbårne kropsnære sensorer og mere avancerede apparater betjent af patienterne alle med trådløs transmission af måleresultater muliggør, at patienten selv forestår undersøgelser, som tidligere ville have krævet henvisning og ophold i primær eller sekundær sektor. For diabetespatienten er den vigtigste måling formentlig blodsukkeret. Dette måles allerede i hjemmet, men data går oftest tabt, og her vil en automatisk dataopsamling sikre data for præsentation og beslutningsgrundlag for behandleren. Andre eksempler omfatter kontinuerlige blodsukkermålinger, blodtryksmålinger, hjerterytmemålinger, fosterhjertelydsoptagelser, EKG-optagelser med e-patch, vægt m.fl. Telemedicin er et hyppigt anvendt udtryk, som anvendes i flæng. Her anses det for at udtrykke den tekniske kommunikations-vektor, som bærer og formidler udredning, observation og behandling. Telemedicin rangerer fra den håndskrevne papirlap, som patienten får med sig hjem, over telefonsamtalen til on-line real-time videokonsultation mellem flere behandlergrupper og patient samt pårørende. Mange klinikere mener, at absolut intet kan erstatte patientens fysiske tilstedeværelse direkte foran dem, men flere studier og observationer beskriver, at der ved optimal telemedicinsk konsultation kan indhentes informationer, som er gunstige for behandlingen og fuldt ud opvejer, at patienten ikke fysisk er til stede. Efter forfatternes opfattelse er det i majoriteten af alle tele- Eksempler på telemedicinske projekter Kronikerpuljeprojekt i Region Midt: On-demand specialistbistand fra hospital til primær sektor ved behandling af diabetiske fodsår Konsekvensanalyse af indførelse af telemedicinske konsultationer ved behandlingen af diabetespatienter med fodsår i Region Syddanmark et multicenter, randomiseret, prospektivt studie Region Midt har bevilget 3,2 mio. kr. til tværsektoriel, multidisciplinær, on-line hospitalsbaseret specialistbehandling med fokus på, at almen praksis skal være tovholder for diabetikeren med fodsår. Målene er bedre patientbehandling, reduktion af patientforløbslængder, reduktion i antallet af hospitalsbesøg og en hurtigere visitation til specialistbehandling i Sårcenter eller anden hospitalsafdeling. Et andet mål er, at futile (nytteløse) besøg og kontroller på hospitalet undgås. Projektet benytter sig af teknologi udviklet i Center for Den Diabetiske Fod, Aarhus, bl.a. en internet-baseret sårjournal med billed- og tekstdokumentation. Projektet afsluttes ved udgangen af i år med en rapport til Region Midt. Flere end 40 har deltaget i behandlingsforløb. Region Syddanmarks Sår Projekt er et delstudie af et større EU-projekt med titlen Renewing Health, hvor formålet er at validere og evaluere innovative telemedicinske løsninger på baggrund af en fælles evalueringsplan. Sårprojektet i sig selv har til hensigt at evaluere et telemedicinsk set-up i en randomiseret prospektiv ramme, hvor telemedicin anvendes som kommunikationsredskab mellem sårsygeplejersker i den primære sektor og sårklinikkerne på sygehusene i regionen. Telemedicin bruges som konsultationsredskab via en internet-baseret journal med billed-, tekstdokumentation og en mobiltelefon til billedoptagelse. Projektet forventes afsluttet november 2013 med ca. 200 patienter i kontrol- og interventions-grupperne. 48 behandlerbladet update 2012

41 medicinske behandlinger obligatorisk, at alle patienter primært ses i almen praksis eller på hospitalet med fuld anamnese og kliniske undersøgelse som grundlag for telemedicinsk behandling. I mange tilfælde vil patienten selv kunne forestå konsultationen i direkte kontakt med behandleren, men ofte og ved den mere syge patient vil der være en behandler til stede i begge ender af konsultationen. Dette har vist sig at danne grundlag for et styrket samarbejde mellem behandlere på tværs af sektorer og institutioner med spin-off effekter i form af faglig e-learning fra en behandler til den næste. Patienten er inddraget i eller overværer konsultationerne og får ligeledes betydelig bedret indsigt i egen tilstand og behandling og forventes generelt på samme grundlag at blive en mere aktiv medspiller i sundhedsvæsenet. Perspektiver bedre, hurtigere og billigere? Fundamentet for sundhedsvæsenet hviler på patientsikkerhed, patienttilfredshed og økonomisk bæredygtighed. Alle tre ben på taburetten skal være stærke. Vigtigst er måske patientsikkerheden og nødvendigheden af god klinisk praksis uanset behandlingssted eller behandler. Telemedicinsk behandling må under ingen omstændigheder give anledning til, at der slækkes det mindste på krav til faglighed og professionalisme. Presset på behandlersystemet er meget kraftigt og indførelsen af nye behandlingsmodaliteter, som ikke er evidensbaserede, medfører øget risiko for, at den gode kliniske praksis kan lide specielt også, hvis patienten ikke er fysisk til stede. Dette er også en af grundene til, at alle patienter primært bør ses af læge med henblik på anamneseoptagelse og klinisk undersøgelse, som kan danne grundlag for en eventuelt kommende telemedicinsk konsultation. Enhver forandring i velfungerende systemer kan støde på modvilje fra aktørerne. Mange behandlere modsætter sig uvilkårligt indførelsen af telemedicinske behandlingsmetoder, og man kan overveje, om det måske skyldes frygt for det ukendte eller direkte modvilje mod at yde en ofte betydelig ekstraindsats i implementeringsfasen. Der er nationalt og internationalt bred enighed om, at personale skal uddannes og kvalificeres til at varetage disse nye arbejdsområder, hvilket vil kunne modvirke usikkerhed og frygt for det nye. De mange patienter er berørte, en del er glade for at undgå transporttiden og besvær ved at få behandleren direkte hjem i stuen, mens andre udtrykker utryghed ved den nye behandling og direkte ønsker at komme på hospitalet som altid. I den daglige kliniske drift vil der være tale om behandlingstilbud til patienten, som man ikke kan fravælge eller vælge til efter ønske. Tilbuddet om telemedicinsk behandling vil være baseret på faglig stratificering af egnede patienter. Utryghed hos patienten bør forebygges ved oplysning om denne behandlingsform på samme måde, som der altid oplyses om andre behandlingsformer. De fleste telemedicinske projekter søsættes uden nævneværdige evidensbærende studier som grundlag. De søsatte projekter giver mulighed for konsekutive dataopsamlinger og en prospektiv studiemodel, men det optimale er randomiserede, kontrollerede kliniske (interventions)studier, således som Region Syddanmarks Sår Projekt er et eksempel på. Man må nok indse, at det ikke er muligt at gennemføre randomiserede kliniske studier i tilstrækkeligt omfang hurtigt nok, idet behovet for telemedicin i det danske sundhedsvæsen er massivt og akut og ønskes indført i videst muligt omfang inden for ganske få år. Randomiserede studier er ikke en selvfølge i evalueringen af telemedicinske løsninger, men skal benyttes som redskab blandt andre. Det kan nævnes, at der i Danmark er publiceret syv arbejder inden for telemedicin og diabetes i alt og ingen er randomiserede kontrollerede studier. Overordnet set er det forfatternes opfattelse, at telemedicin implementeret på optimal vis kan danne grobund for større patientsikkerhed, større patienttilfredshed, levering af billigere, bedre og hurtigere sundhedsydelser og formentlig medfører økonomiske fordele for det danske sundhedsvæsen. Alt sammen til fordel for diabetespatienter og behandlere. n Referencer Hendy J, Chrysanthaki T et al: An organisational analysis of the implementation of telecare and telehealth: the whole systems demonstrator. BMC Health Serv Res. 2012; Nov 15;12(1):403. National MTV vedr. behandling af diabetiske fodsår: Sundhedsstyrelsen Clemensen J, Larsen SB, Kirkevold M, Ejskjaer N: Telemedical teamwork between home and hospital: a synergetic triangle emerges. Stud Health Technol Inform. 2007;130:81-9. Larsen SB, Clemensen J, Ejskjaer N: A feasibility study of UMTS mobile phones for supporting nurses doing home visits to patients with diabetic foot ulcers. J Telemed Telecare. 2006;12(7): Clemensen J, Larsen SB, Ejskjaer N: Telemedical treatment at home of diabetic foot ulcers. J Telemed Telecare. 2005;11 Suppl 2:S14-6. behandlerbladet update

42 behandlerbladet type update 1 og 2Kirsten Nørgaard Af Kirsten Nørgaard Overlæge, dr.med., Endokrinologisk Sektion, Medicinsk Enhed, Hvidovre Hospital. Forsker i kliniske problemstillinger ved insulinpumpe og CGM-behandling og sammen med Danmarks Tekniske Universitet i udviklingen af closed-loop-systemer. Kontakt: [email protected] 50 behandlerbladet update 2012

43 Insulinpumpen: På vej mod det lukkede system Omkring danske type 1-diabetikere bruger i dag insulinpumpe. Halvdelen af alle børn med diabetes skønnes således at have pumpe. Få her status på behandling med pumpe, kontinuerlig glukosemåling og closed-loop-systemet, hvor pumpe og glukosemåler selv udregner og afgiver insulindosis. Behandling af type 1-diabetes med insulinpumpe giver for velvalgte patienter en lavere HbA1c, færre tilfælde af svær hypoglykæmi og en bedre livskvalitet. Endvidere kan patienterne leve et liv med færre diabetesrelaterede restriktioner end penbehandlede diabetespatienter med multiple doser (MDI). Men for der er et meget stort men behandlingen kræver vedvarende stor indsats og stor viden hos patienterne for at komme dertil. En afgørende forudsætning for succes med behandlingen er desuden behandlerteamets kompetencer og engagement. Princippet ved behandlingen er, at insulinpumpen giver basalinsulin, der er programmeret i pumpen og bolusinsulin, når patienten aktiverer funktionen. Patienter, som behandles med MDI, får basalinsulin dækket af langsomtvirkende insulin en til to gange daglig. Bolusinsulin skal både dække kulhydraterne i maden og være med til at korrigere, hvis blodglukose af den ene eller anden grund er for højt eller for lavt. Insulinpumperne har en boluskalkulator, som automatisk udfører disse beregninger for patienten. Udfordringen for patienter og behandler er bl.a. at indstille og løbende justere på de faktorer, som indgår i bolusberegningen og på basalinsulinen. Den største udfordring er nok at få patienten til vedvarende at tælle og indtaste kulhydrater korrekt, måle nok blodglukoseværdier og at anvende insulinpumpens muligheder for midlertidigt ændret insulinindgift. Den midlertidige ændring af basal- og bolusinsulin skal anvendes ved motion og alkohol (nedsætte insulin) og ved f.eks. sygdom, stress og inaktivitet (øge insulin). Anvendelsen af insulinpumper i Danmark har ændret sig markant i de seneste år. Ved en opgørelse i 2001 var 0,5 procent af alle med type 1-diabetes i behandling med insulinpumpe, dog ingen børn (1). I 2009 var andelen ifølge Diabetesforeningens opgørelse steget til ca. fire procent af de voksne og 30 procent af børnene. I 2012 skønnes, at ca. 50 procent af børnene og ni procent af de voksne, altså omkring 3.700, bruger insulinpumpe. Årsagen til stigningen er formentlig en kombination af en række faktorer: sikrere og mere brugervenlige insulinpumper, øget fokus på behandlingsmuligheden, nye anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen og etablering af tværfaglige behandlertræningskurser på Hvidovre Hospital. Sparer penge på sigt Et vigtigt fokusområde er det økonomiske, idet behandlingen umiddelbart er forbundet med ekstra udgifter for sundhedsvæsenet. En dansk analyse af omkostningseffektiviteten peger på, at der på sigt snarere vil være tale om en besparelse i behandlingsudgifterne, når reducerede udgifter til behandling af færre diabetiske senkomplikationer og svær hypoglykæmi medregnes (2). For at opnå besparelsen kræves naturligvis, at man kun fortsætter insulinpumpebehandling hos de patienter, som opnår succes med at reducere HbA1c behandlerbladet update

44 behandlerbladet update Kirsten Nørgaard Billeder af de to insulinpumper, som har mulighed for at sende CGM-data direkte til insulinpumpens skærm: Medtronics system til venstre og Animas-pumpen med Dexcom CGM til højre. Figur 1 og forekomsten af hypoglykæmi i forhold til før insulinpumpe. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens anbefalinger, som blev opdaterede i begyndelsen af året (3). I samme periode er der sket en udvikling i insulinpumperne. Aktuelt er der pumper fra tre firmaer (Medtronic, Animas og Roche) på det danske marked, alle af typen med infusionsslanger fra subcutis til pumpen. Alle har nu boluskalkulatorer, og de to førstnævnte firmaer har insulinpumper med mulighed for direkte kobling af en kontinuerlig glukosemåler (se senere). I andre lande er der også mulighed for at vælge en patchpumpe, som klæbes direkte på huden uden infusionsslange og som styres fra en fjernkontrol. Den eneste patchpumpe, der er markedsført (Omnipod), er endnu ikke tilgængelig i Danmark, men i fremtiden vil patchpumper dog blive en valgmulighed fra mange pumpeproducenter. Flere er tilfredse med behandling Hvordan går det med de insulinpumpebehandlede patienter i Danmark? Der er endnu ikke offentliggjort tal om HbA1c hos insulinpumpebehandlede, hverken børn eller voksne. Men tallene er på vej, da de rapporteres til de respektive registre fra ambulatorierne. Mange opgør af kvalitetshensyn jævnligt egne resultater, og ambulatoriet på Fredericia Sygehus har netop publiceret deres, som viser, at HbA1c gennemsnitlig falder 0,4 % i observationsperioden på op til fire år efter opstart af insulinpumpebehandling (4). For børn er succesen af samme størrelsesorden (personlig meddelelse fra afdelingslæge, ph.d. Jannet Svensson, Herlev Hospital). En anden problemstilling er patienternes livskvalitet under behandlingen. Et indicium er, at få patienter ønsker at stoppe behandlingen, når de først er startet. Endvidere scorer patienter, der behandles med insulinpumpe, langt højere på deres tilfredshed med behandlingen sammenlignet med før, de startede behandling med insulinpumpe (4). Kontinuerlig glukosemåling En kontinuerlig glukosemåler (CGM) er et relativt nyt hjælpemiddel for patienterne. En lille sensor, som indeholder enzymet glukoseoksidase placeres af patienten i subcutis oftest på abdomen. Glukoseoksidase genererer ved reaktion med glukose et elektrisk signal, hvis størrelse er afhængig af glukosekoncentrationen omkring elektroden. Signalet sendes fra en sender ved elektroden til en modtagerenhed og omsættes til en glukosekoncentration ved hjælp af kalibreringsmålinger foretaget af patienten på kapillærblod typisk to gange pr. døgn. De aktuelle glukosedata vises herefter på en skærm, som opdateres med få minutters interval, og data lagres endvidere til senere analyse. Skærmen eller monitoren til real-time CGM-data kan være en selvstændig enhed på størrelse med en mobiltelefon, som patienten bærer i f.eks et bælte. Anvendt således kan CGM anvendes til MDI patienter. Anvendes insulinpumpe vælger man typisk en CGM type, som matcher den pågældende insulinpumpe, således at pumpens skærm også anvendes til at vise CGM-værdierne (figur 1). Sensorerne har alle en levetid på seks til syv dage. Hvor de konventionelle metoder til vurdering af den glykæmiske kontrol HbA1c og egenmåling af blodglukose 52 behandlerbladet update 2012

45 giver henholdsvis ingen og begrænset information om glukoseudsving i hverdagen, giver real-time CGM mulighed for løbende vurdering af glukoseniveauet, og giver patienterne mulighed for løbende at agere. CGM kan også udføres retrospektivt eller blindet, hvor data opsamles og først bliver tilgængelige efter downloading til en computer i diabetesklinikken. Dette blindede system har fortalere blandt behandlerne, mens andre ikke finder det af større relevans. Til real-time CGM kan knyttes alarmfunktioner, som kan gøre patienten opmærksom på hændelser f.eks. for højt eller lavt glukoseniveau eller optræk til dette. Man kan selvsagt anvende real-time CGM i en eller flere perioder intermitterende eller vedvarende. Den intermitterende brug er oplagt til afdækning af problemer i diabetesbehandlingen, og studier har vist, at man på den baggrund har kunnet ændre behandlingen, så forekomsten af hypoglykæmi blev reduceret, men HbA1c synes uændret. Der foreligger en række randomiserede studier, som inkluderer både penbehandlede og insulinpumpebehandlede børn og voksne med type 1-diabetes, hvor CGM har været anvendt vedvarende i den ene gruppe (5,6). Studierne viser en reduktion i HbA1c i størrelsesordenen 0,2-0,6 %, men kun hvis CGM anvendes mere end 60 procent af tiden. Hvis insulinpumpe og CGM anvendes samtidig (Sensor-augmented Pump, SAP) ses reduktionen i HbA1c at være så stor som 0,7 %. Disse reduktioner opnås vel at mærke uden den øgede risiko for hypoglykæmi, som traditionelt følger med en sænkning af HbA1c. Effekten på HbA1c ses naturligvis primært hos patienter med HbA1c over 7 %, mens effekten af CGM hos patienter med lavere HbA1c er en nedsat frekvens af hypoglykæmi. Studier af vedvarende CGM har hidtil været relativt korte (<12 mdr.), så det er interessant, om den HbA1c-reducerende effekt kan fastholdes på sigt. Erfaringsmæssigt er den HbA1creducerende effekt størst de første seks måneder af insulinpumpebehandlingen, hvor fokus fra både patient og behandler er størst. Det samme kan være tilfældet med CGM. Imidlertid har vi netop publiceret resultater af langtidseffekten af vedvarende CGM brug hos insulinpumpepatienter (SAP) (7). Vort studium var med relativt få patienter, (N=24), som oprindelig var MDI behandlede, og er fulgt tre år efter SAP (figur 2). Det fremgår, at patienterne efter tre år har en gennemsnitlig HbA1c på 7,3 % mod 8,7 % før SAP. Kandidater til vedvarende CGM kan være patienter med type 1-diabetes og vanskelighed ved at opnå det individuelt HbA1c før og efter pumpe og CGM Udviklingen i HbA1c hos 24 type 1-patienter tre år før og tre år efter start med CGM og insulinpumpe. Figur 2 behandlerbladet update

46 behandlerbladet update Kirsten Nørgaard fastsatte behandlingsmål på anden vis med høj risiko for svær hypoglykæmi, f.eks. på grund af nedsat hypoglykæmi awareness og som forventes at ville bruge CGM konsekvent. Dansk Endokrinologisk Selskab har for nylig udgivet en rapport om CGM anvendelse (8). Closed-loop På vej mod closed-loop Det ultimative mål, når vi taler insulinpumpe og CGM, er et sikkert og velfungerende closed-loop-system, som også benævnes den kunstige bugspytkirtel. Kort beskrevet er det et system, hvor data fra CGM via matematiske algoritmer anvendes til at styre insulinpumpen, uden at patienten selv skal involveres i beslutningsprocessen om insulindosis (figur 3). Der er flere grupper i verden, der arbejder med closedloop. Blandt disse den danske DiaCon gruppe, som er et samarbejde mellem Hvidovre Hospital, DTU og Medtronic (tidligere også Novo Nordisk). Der er en række udfordringer i at få closed-loop til at virke godt og sikkert. De væsentligste er, at glukose-sensorerne fortsat ikke er akkurate nok, at det insulin, der er i insulinpumperne (analoginsulin) ikke er hurtigt nok, og endvidere skal algoritmerne optimeres, så også motion, alkohol etc. kan håndteres. Der arbejdes intenst på alle problemstillingerne. De bedste resultater set med de nuværende redskaber er fra USA og viser, at ca. 90 procent af alle BG-værdier ligger mellem 4 og 10 mmol/l, men her har patienterne dog fået peroral glukose, hvis de var på vej mod hypoglykæmi, og deres måltider var med maks. 50 g kulhydrater. I England er man så langt fremme, at patienterne nu skal til at prøve closed-loop-systemet hjemme. Andre grupper arbejder med systemer, hvor pumperne indeholder både insulin og glucagon, sidstnævnte bliver så infunderet i subcutis, når sensorglukose er på vej ned. Her er resultaterne for BG-niveauet dog indtil videre ikke bedre end de systemer, der kun anvender insulin. Som det fremgår i denne korte beskrivelse, foreligger der et stort arbejde før closed-loop bliver rutine behandlingsmetode. Men der arbejdes intenst på forbedringer på alle kritiske punkter fra både firmaer og videnskabelige grupper. I mellemtiden kan vi glæde os over, at små forbedringer løbende kommer i til den daglige kliniske praksis. Medtronics seneste insulinpumpe med CGM (VEO), standser insulintilførelsen i to timer, hvis CGM-værdierne kommer under en grænse, som behandler og patient selv fastsætter, og hvor patienterne måske ikke selv mærker hypoglykæmi. Systemet reducerer patienternes tid i hypoglykæmi (9). I løbet af det kommende år vil man lancere en insulinpumpe, som sammen med CGM vil standse insulinindgift i Opstilling til illustration af de nuværende closed-loop-systemer: En patient i midten, en insulinpumpe, en CGM og en pc med algoritmer, der anvender CGM-data til at styre insulinpumpen. Figur 3 kortere tid, hvis det antages at sensor-glukosen inden for kort tid kommer under et vist niveau. Alt i alt små skridt på vej mod closed-loop. n Referencer 1. Nørgaard K: A nationwide study of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in Denmark. Diabet Med. 2003;20: Nørgaard K, Sohlberg A, Goodall G: Omkostningseffektivitet ved behandling af type 1-diabetes med insulinpumpe i Danmark. Ugeskr for Læger 2010;172: Sundhedsstyrelsen: Notat om anbefalinger for anvendelse af insulinpumper. 2012;27. januar. 4. Marmolin ES, Brødsgaard J, Gjessing HJ et al: Better treatment of outpatients with type 1 diabetes after introduction of continuous subcutaneous insulin infusion. Dan Med J 2012;59: JDRF study group: Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. N Engl J Med 2008;359: Langendam M, Luijf YM, Hooft L et al: Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2012: 1: CD Schmidt S, Nørgaard K: Sensor-Augmented Pump Therapy at 36 Months. Diabetes Technol Ther 2012 (Epub ahead of print). 8. Kontinuerlig glukose monitorering. En rapport udarbejdet af en arbejdsgruppe under Dansk Endokrinologisk Selskab Danne T, Kordonouri O, Holder M et al: Prevention of hypoglycemia by using low glucose suspend function in sensor-augmented pump therapy. Diabetes Technol Ther 2011;13: behandlerbladet update 2012

47 Motivationsgrupper I Diabetesforeningens motivationsgrupper henvendt til mennesker med type 2-diabetes får man inspiration til at leve et sundere liv. Diabetesforeningen har motivationsgrupper i næsten alle landets kommuner. Se listen på vores hjemmeside diabetes.dk under Livet med diabetes. Man kan også ringe til Lene Jørgensen i Diabetesforeningen på tlf , hvis man vil vide mere. Ring til diabeteslinjen Diabeteslinjen er en telefonlinje, der består af et panel af erfarne type 1- og type 2-diabetikere og en mor til børn med diabetes og cøliaki. De har tid til at lytte, vejlede og støtte. Alle kan ringe og få en snak. Tlf [email protected] Behandlerbladet Update Årgang 21 Tidsskrift for diabetesbehandling udgivet af Diabetesforeningen. Update er en særudgave af Behandlerbladet udgivet i forbindelse med konferencen Diabetes Update. Oplag Kontor i Odense Rytterkasernen 1, 5000 Odense C Tlf , fax Giro , ISSN [email protected] Web-site: diabetes.dk Kontor i København Skindergade 38, København K Tlf Redaktion Ansvarshavende redaktør Kommunikation- og marketingchef Søren Biune [email protected] Redaktør, journalist Helen H. Heidemann [email protected] Art Director Mads Nielsen [email protected] Faglig konsulent Chef, forskning & viden Malene Bagger [email protected] Projektleder på Diabetes Update Mikala Dømgaard [email protected] Annoncesalg Dorte Lund Toftelund [email protected] Tryk Datagraf A/S Fotograf på Diabetes Update Ulrik Jantzen Telefon- og kontortid Mandag til torsdag kl Fredag kl Redaktionen påtager sig ikke ansvar for annoncerede produkter. Artikler må kun gengives efter aftale med redaktionen. behandlerbladet update