NÅR HENSYNET TIL DEN ENKELTE OG SAMFUNDET KOLLIDERER

Transkript

1 NÅR HENSYNET TIL DEN ENKELTE OG SAMFUNDET KOLLIDERER TRADE- OFFS MELLEM PUBLIC SERVICE MOTIVATION OG BRUGERORIENTERING BLANDT INDIVIDUELLE PRODUCENTER AF OFFENTLIGE YDELSER SPECIALE INDLEVERET VED INSTITUT FOR STATSKUNDSKAB, AARHUS UNIVERSITET 23. JULI 2013 FORFATTER: ULRICH THY JENSEN ÅRSKORTNUMMER: VEJLEDER: LOTTE BØGH ANDERSEN ANTAL ORD:

2 INDHOLDSFORTEGNELSE ABSTRACT INDLEDNING TEORETISK RAMME KONCEPTUALISERING AF PUBLIC SERVICE MOTIVATION PSM: EKSTRINSISK MOTIVATION MED PROSOCIAL KARAKTER PSM OG TEORETISKE UDTRYKSFORMER KONCEPTUALISERING AF ADFÆRD SUBJEKTIVE VERSUS OBJEKTIVE INDIKATORER TEORETISKE SAMMENHÆNGE OG FORVENTINGER: PSM, BRUGERORIENTERING OG ADFÆRD CASE OG FORVENTNINGSAFSTEMNING: DE PRAKTISERENDE LÆGER OG ANTIBIOTIKA I ALMEN PRAKSIS DE PRAKTISERENDE LÆGER SOM OFFENTLIGE SERVICEPRODUCENTER DE PRAKTISERENDE LÆGER SOM FAGPROFESSIONELLE ANTIBIOTIKA I ALMEN PRAKSIS EN SYSTEMATISK DOBBELTHED HYPOTESER FORSKNINGSDESIGN OG METODE FORSKNINGSDESIGN CASEUDVÆLGELSE DATA ELEKTRONISK SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE REGISTERDATA PÅ INDIVIDNIVEAU: ORDINATIONER AF ANTIBIOTIKA I ALMEN PRAKSIS ØVRIGE DATAKILDER OPERATIONALISERING OG MÅLING AF CENTRALE VARIABLE OPERATIONALISERING OG MÅLING AF PSM OPERATIONALISERING OG MÅLING AF BRUGERORIENTERING OPERATIONALISERING OG MÅLING AF ANTIBIOTIKAFORBRUG KONTROLVARIABLE PERSONSPECIFIKKE KARAKTERISTIKA PRAKSISSPECIFIKKE KARAKTERISTIKA ANALYSEMETODE

3 5. RESULTATER DESKRIPTIV STATISTISK PROSOCIAL MOTIVATION OG DEN SAMLEDE ORDINATION AF ANTIBIOTIKA I ALMEN PRAKSIS PROSOCIAL MOTIVATION OG BREDSPEKTRET ANTIBIOTIKA I ALMEN PRAKSIS DISKUSSION NÅR HENSYNET TIL DEN ENKELTE OG SAMFUNDET KOLLIDERER PROSOCIALT MOTIVEREDE LÆGER OG STYRINGSMULIGHEDER PÅ PRAKSISOMRÅDET VALIDITET OG KRITISKE PERSPEKTIVER HVORDAN KOMMER VI VIDERE? KONKLUSION PERSPEKTIVERING GENERALISERINGSPOTENTIALET PROSOCIAL MOTIVATION SOM SKJULT POTENTIALE ELLER SKJULTE OMKOSTNINGER? LITTERATURLISTE APPENDIKS APPENDIKS A. BEREGNINGSGRUNDLAG FOR INDEKS OVER SOCIOØKONOMISKE UDFORDRINGER I DE DANSKE KOMMUNER 88 APPENDIKS B. RELIABILITETSANALYSE OG INTERFAKTOR KORRELATIONER 88 APPENDIKS C. ANTIBAKTERIELLE MIDLER TIL SYSTEMISK BRUG (ANTIBIOTIKA) (ATC GRUPPE J01) 89 APPENDIKS D. DESKRIPTIV STATISTIK 91 3

4 ABSTRACT WHEN DOING GOOD FOR OTHERS CLASH WITH SOCIETAL INTEREST TRADE- OFFS BETWEEN PUBLIC SERVICE MOTIVATION AND USER ORIENTATION IN PUBLIC SERVICE PROVISION Do prosocial motivation fuel individual behaviour? The question has been a matter of great interest in the literature but proved difficult to verify. Most studies rely on subjective or self- reported data on behaviour (e.g. Leisink & Steijn 2009; Vandenabeele 2009) rendering the results vulnerable to common source bias, social desirability and other unsystematic bias (Kim & Kim 2012; Meier & O Toole 2013). As a consequence it becomes unclear whether public service motivated employees actually do act to fulfil the wish of doing good for society or only report to do so. Furthermore existing studies neglect that other types of prosocial motivation than PSM may be equally important for individual behaviour. To remedy the shortcomings this thesis investigates the relationships between PSM, user orientation and prescription of antibiotics among 407 Danish General Practitioners (GPs). Antibiotics is an interest- ing case as it exemplifies an area, where doing good for others (curing the patient through treatment) clash with societal interest (low consumption to reduce risk of bacteria resistance). Combining a web- based survey and administrative register data the thesis shows that PSM and user orientation indeed seem to affect prescription behaviour. GPs with high user orientation prescribe more antibiotics in general while GPs with high PSM tend to substitute away from antibiotics with broad- spectre (associated with a higher risk of development of bacteria resistance). The results imply that PSM and user orientation do fuel individual behaviour and that behavioural trade- offs between the two types of prosocial motivation can be found in public service provision. The thesis will be of interest to academics as well as practitioners. To the latter the results highlight the special consideration that managers and politicians should devote to the employees specific under- standings of the desirable for society and others. This is especially true as behavioural trade- offs may complicate the task of ensuring the potential benefits of prosocial motivation for improvements of public sector performance. 4

5 1. INDLEDNING Motivationen blandt producenterne af offentlige ydelser har i flere år påkaldt sig interesse i forvalt- ningslitteraturen (Perry & Hondeghem 2008). Særligt som en reaktion på New Public Management bøl- gen har forskningen stillet skarpt på producenterne som mere end blot egoistiske landsknægte (Le Grand 2003), der alene søger at hytte deres eget skind (Jørgensen & Andersen 2010). At værket drives af andet og mere end blot en snæver egeninteresse, er udgangspunktet for forskningen i begrebet public service motivation (Perry & Wise 1990; Perry & Hondeghem 2008). Det centrale argument inden for denne litteratur er, at ansatte, der arbejder med leveringen af offentlige ydelser 1, også er motiveret af prosociale hensyn i form af et ønske om at gøre godt for andre og samfundet (Hondeghem & Perry 2009). Ansatte med høj PSM vil derfor yde en større indsats i deres job, såfremt arbejdet eller en speci- fik handling (adfærd) opfattes af serviceproducenten selv som et bidrag til at indfri dette ønske (Ander- sen et al. 2012a). I argumentet ligger en påstand om, at motivationen påvirker serviceproducenternes adfærd og ultimativt de offentlige ydelser, der møder borgerne. Perry & Wise var de første til at formu- lere forventningen om en positiv sammenhæng mellem PSM og serviceproducentens præstationer (Per- ry & Wise 1990: 371). Forventningen har siden været genstand for flere studier, der alle indikerer, at stærkt public service motiverede ansatte faktisk synes at præstere bedre (Leisink and Steijn 2009; Naff and Crum 1999; Petrovsky & Ritz, 2010; Vandenabeele 2009; se også Brewer 2008 for en oversigt). Eksi- sterende studier peger dermed på PSM som afsæt for performanceforbedringer i den offentlige sektor og det er uden introduktionen af omkostningsfulde kontrolsystemer eller kontante belønninger. At man på denne måde kan få mere for mindre er uden tvivl sød musik i politikernes ører, men vi må være opmærksomme på de svagheder og huller i litteraturen, som stadig skaber en usikkerhed om resultaterne og det reelle potentiale af serviceproducenternes prosociale motivation. For det første hviler størsteparten af de eksisterende studier på subjektive adfærds- og performancein- dikatorer hovedsageligt i form af selvrapporterede performancemål (Brewer 2008; Perry, Hondeghem & Wise 2010). Her overlades definitionen af f.eks. god performance til serviceproducenterne selv (Ander- sen & Serritzlew 2012), ligesom besvarelserne risikeres at være præget af socialt ønskværdige svar (Kim & Kim 2012). At respondenter har en systematisk tendens til at svare meget positivt er særlig problematisk, når serviceproducentens PSM og adfærd (eller performance) måles i samme spørgeskema (Ander- sen et al. 2012a). Her optræder en risiko for såkaldte common source bias problemer, hvor en tilsyneladende positiv sammenhæng i virkeligheden er drevet af den fælles bagvedliggende besvarelsesstil. For det andet kan der siges at være et missing- link mellem PSM og serviceproducenternes performance. Litteraturens fokus på de adfærdsmæssige implikationer i form af serviceproducenternes præstationer forudsætter, at PSM faktisk har betydning for serviceproducentens jobmæssige handlinger (adfærd) og 1 Offentlige ydelser skal forstås bredt som ydelser bestilt og/eller betalt af det offentlige (Andersen & Pedersen 2011) og rummer derfor ikke kun konkrete brugerrettede ydelser men også administrativt arbejde som f.eks. regulering. 5

6 dermed de ydelser, som substantielt møder borgerne. Dette er dog indtil videre et underbelyst spørgs- mål. For det tredje har den eksisterende forskning kun i meget ringe omfang kontrasteret serviceproducenternes public service motivation med andre former for prosocial motivation (se Andersen, Pallesen & Salomonsen 2013 for et eksempel). Offentlige værdier er mange, forskelligartede og til tider konfliktende (Beck Jørgensen & Bozeman 2007), og serviceproducentens ønske om at gøre godt for samfundet må derfor forventes at blive aktualiseret i et samspil med andre hensyn som f.eks. til den specifikke bruger. Motivationen for at gøre godt for den specifikke bruger gennem leveringen af offentlige ydelser benæv- nes brugerorientering og integreres i nogle studier som en del af PSM begrebet (f.eks. Andersen et al. 2011), mens det i andre holdes adskilt som en selvstændig motivationsform (se f.eks. Krogsgaard & Thomsen 2012; Andersen et al. 2012b). Eksisterende studier har knyttet PSM og brugerorientering til bl.a. jobtilfredshed (Andersen & Kjeldsen 2013), men der findes kun lille viden om, hvordan de to former for prosocial motivation spiller sammen i forhold til serviceproducenternes adfærd. Problematikken er særligt nærværende, hvor hensynet til den enkelte og samfundet kan forventes at kollidere som ved karaktergivning (Andersen, Pallesen & Salomonsen 2013) eller ordinationen af antibiotika. Specialets empiriske undersøgelsesfelt er de alment solopraktiserende læger og ordinationen af antibiotika. Casen er interessant af flere årsager. For det første registreres lægernes brug af forskellige typer antibiotika elektronisk på ydernummerniveau. Hermed er det ikke alene muligt at indhente objektive indikatorer for ordinationsadfærden men også at knytte adfærden (næsten) uomtvisteligt til den enkelte læge (ved solopraksis er lægen som regel eneste yder på ydernummeret). Da lægens prosociale motivation samtidig måles via en spørgeskemaundersøgelse, mens adfærdsindikatorerne indhentes fra en uafhængig datakilde (registerdata), reduceres risikoen for common source bias samt risikoen for huskefejl, vurderingsfejl eller socialt ønskværdige svar i forhold til ordinationsadfærden. For det andet kan lægerne karakteriseres som private og professionelle producenter af offentlige sundhedsydelser. Det giver mulighed for at belyse, om prosocial motivation også kan findes og har betydning for adfærden blandt private serviceproducenter (Steen 2008), der kan forventes at dele opfattelse af det ønskværdi- ge for brugeren og samfundet. Endelig giver antibiotikaområdet mulighed for undersøge sammenhæn- gen mellem lægernes PSM, brugerorientering og ordinationsadfærd, hvor hensynet til den specifikke patient og samfundet kan forventes at kollidere ved samme handling. På den ene side står det fælles ønskværdige i at minimere brugen af antibiotika (for at undgå resistensudvikling), og på den anden side vejer hensynet til en hurtig og effektivt behandling for den enkelte patient. Med problemstillingen: Påvirker alment solopraktiserende lægers PSM og brugerorientering deres ad- færd i forhold til brugen af antibiotika? søger specialet således ikke alene at bidrage med mere robust viden om sammenhængen mellem PSM og serviceproducenternes adfærd, når sidstnævnte måles med objektive indikatorer, men også at bidrage med ny viden om betydningen af PSM og brugerorientering for adfærden, hvor de to prosociale mo- 6

7 tivationsformer kan forventes at komme i konflikt. I tråd med det overordnede teoretiske argument i PSM- litteraturen, er specialets argument, at lægen vil prioritere de handlinger (ordinationsadfærd) i sit job, som opfattes af lægen selv som et bidrag til at indfri et ønske om at gøre godt for henholdsvist den enkelte patient eller samfundet. Specialet forventer, at PSM og brugerorientering vil lede til forskellig ordinationsadfærd blandt de alment solopraktiserende læger. Mere konkret forventes læger med en høj grad af public service motivation at ordinere mindre antibiotika generelt som specifikt af de bredspektrede behandlingsmidler for at undgå resistensudvikling. Omvendt forventes en stærk orientering mod at gøre godt for den specifikke patient at aktualisere sig i form af et større forbrug af antibiotika, idet de antibakterielle behandlingsmidler kan bidrage til et hurtigt og effektivt behandlingsforløb for patienten. For at kunne undersøge ovenstående forventninger og svare på problemstillingen vil specialet udfolde sig som følgende. Først præsenteres den teoretiske ramme, hvor de centrale begreber konceptualiseres. Her opstilles endvidere det centrale teoretiske argument, ligesom to teoretiske forventninger til sam- menhængen mellem serviceproducenternes PSM, brugerorientering og adfærd opstilles. I det følgende kapitel 3 introduceres den empiriske case og tre empiriske hypoteser udledes afslutningsvist. Kapitel 4 præsenterer specialets forskningsdesign samt metodiske valg. Analyseresultaterne præsenteres og diskuteres op imod eksisterende studier i kapitel 5, inden en mere generel diskussion udfoldes i kapitel 6. Specialet afrundes med en konklusion på de empiriske resultater og de væsentligste bidrag i kapitel 7 samt en perspektiverende diskussion af generaliseringspotentialet samt implikationerne for styringen af prosocialt motiverede serviceproducenter i kapitel TEORETISK RAMME Kapitlet præsenterer specialets teoretiske ramme. Centralt står de teoretiske argumenter, som under- støtter en forventet sammenhæng mellem serviceproducenternes public service motivation, brugerorientering og adfærd. Kapitlets hovedargument er, at den eksisterende litteratur ikke har givet tilstrække- lig opmærksomhed til de potentielt modstridende forhold inden for PSM begrebet. Hvad det vil sige at gøre godt for andre og samfundet er ofte behandlet som et homogent objekt i litteraturen. Jeg argumenterer i stedet for, at en systematisk dobbelthed i forhold til brugen af antibiotika i almen praksis skaber et krydspres på den praktiserende læge, hvor det ønskværdige i at minimere forbruget af antibiotika (samfundshensyn) og det ønskværdige i en hurtig og effektiv patientbehandling (brugerhensyn) kan komme i konflikt. Dobbeltheden skaber en kompleksitet, som ikke indfanges med den uniforme opfattelse af det ønskværdige og sætter spørgsmålstegn ved litteraturens håndtering af PSM som et begreb, der både dækker hensynet til samfundet og brugerne. Før argumentet udfoldes yderligere og konkretiseres i form af specialets hypoteser (se kapitel 3), er det nødvendigt med en bedre forståelse af motivationsformerne, samt hvordan de kan komme til udtryk. Herefter ser jeg nærmere på adfærd som 7

8 begreb, og hvordan dette håndteres i specialet. Her inddrages eksisterende studier, og det diskuteres, hvordan specialets brug af objektive adfærdsdata kan bidrage til forskningsområdet. Afslutningsvist opstilles de teoretiske forventninger til sammenhængen mellem serviceproducenternes PSM, brugerorientering og adfærd KONCEPTUALISERING AF PUBLIC SERVICE MOTIVATION Et kendetegn ved PSM- litteraturen er anvendelsen af mange og forskelligartede definitioner (Perry & Wise 1990; Brewer & Selden 1998; Rainey & Steinbauer 1999; Vandenabeele 2007; Hondeghem & Perry 2009). Trods en manglende konsensus om PSM begrebets eksakte indhold, er det et fællestræk, at de moderne definitioner har bevæget sig væk fra en tilknytning til den offentlig sektors organisationer. Bevægelsen kan siges at repræsentere et skifte fra et fokus på sektor til et større fokus på service (Jør- gensen & Andersen 2010: 35) og kommer klarest til udtryk ved Hondeghem & Perrys seneste definition af PSM som an individual s orientation to delivering service to people with the purpose of doing good for others and society (Hondeghem & Perry 2009: 6). Nedtoningen af ejerskab finder også empirisk belæg. Andersen et al. (2011) finder således ingen forskel i det generelle niveau af PSM for danske fysioterapeuter, der udfører tilsvarende serviceopgaver i henholdsvis offentligt og privat regi. Endvidere er det væsentligt at afgrænse public service motivation fra public sector motivation. Distinkti- onen har givet anledning til forvirring i litteraturen (Brewer & Selden 1998), da det ikke altid har været klart, at de to begreber henviser til forskellige motiver for at arbejde med leveringen af offentlige services. Public sector motivation relaterer sig til materielle faktorer som jobsikkerhed og gunstige pensi- onsordninger via ansættelse i den offentlige sektors organisationer (Perry & Hondeghem 2008: 3). Pub- lic service motivation kan derimod siges at være funderet i prosociale motiver om at gøre godt gennem leveringen af offentlige services og er derfor ikke nødvendigvis sektorafgrænset. Sondringen mellem de to begreber er væsentlig, da den leder frem mod en fortolkning af PSM som en særlig form for ekstrinsisk motivation med prosocial karakter (se næste afsnit). Først vil jeg dog begrunde, hvorfor nærværen- de speciale ikke finder det frugtbart at anvende Hondeghem & Perrys omtalte definition af PSM. Hondeghem & Perrys definition indrammer PSM som en motivationsform, der både sigter mod at gøre godt for konkrete andre personer og kollektive enheder (Andersen et al. 2011). Dette giver god mening, da leveringen af offentlige services oftest vil være rettet mod den enkelte modtager (bruger/patient etc.) og samfundet som en mere abstrakt kollektiv størrelse. Indlejret i definitionen er således en antagelse om, at den enkelte serviceproducent gennem sit job kan aktualisere motivationsformen og konkret gøre godt for både den specifikke bruger samt samfundet som helhed. Som berørt indledningsvist kan det imidlertid betvivles, om dette altid er muligt for serviceproducenterne. Problematikken kan til eksempel illustreres med antibiotikaområdet, hvor det på den ene side er i patientens interesse, at læ- gen udskriver antibiotika, hvor denne kan forventes at have den mindste positive effekt på sygdomsfor- 8

9 løbet, mens det på den anden side er i samfundets interesse, at lægerne er påpasselige og tilbageholdende med brugen af antibiotika for derved at nedbringe risikoen for resistensudvikling. Hondeghem & Perrys definition indfanger ikke den potentielle konflikt mellem forskellige værdier, og det virker derfor mere frugtbart at anvende en definition, som tillader at se hensynet til brugeren og hensynet til samfundet som værende forskellige (og endda modstridende). Rainey & Steinbauer (1999: 23) tilbyder en mere global definition af PSM, hvor formålet om at gøre godt retter sig mod fællesskaber 2. Hvad der udgør det gode for fællesskaber på forskellige niveauer er ikke altid i harmoni (f.eks. statens kontra lokalsamfundets interesse i placeringen af affaldsdepoter), men i nærværende speciale virker det uproblematisk at antage en homogen opfattelse af det gode som en rationel minimering af antibiotikaforbruget. Ved at betone det kollektive aspekt i PSM associeres begrebet med ønsket om at gøre godt for samfundet som et abstrakt fællesskab, mens hensynet til den konkrete anden (brugerorientering) kommer til udtryk ved en distinkt og selvstændig motivationsform. På baggrund af Rainey & Steinbauers arbejde definerer specialet derfor PSM som et individs motivation for at levere offentlige services med det formål at varetage et fællesskabs interesser. Offentlige services skal her forstås som ydelser, der er bestilt og/eller (delvist) betalt af fællesskabet (Andersen et al. 2010: 69), og specialets definition ligger derfor i tråd med den opfattelse, at PSM handler om varetagelsen af interesser knyttet til samfundet (Vandenabeele 2007: 547) PSM: EKSTRINSISK MOTIVATION MED PROSOCIAL KARAKTER Et godt afsæt for en bedre forståelse af PSM er at se nærmere på motivationsbegrebet. Motivation kan på tværs af mange definitioner overordnet siges at omhandle den drivkraft, som målretter og vedholder individuelle handlinger (Perry & Porter 1982: 29; Deci & Ryan 1985). Her forstås motivation derfor som den energi, et individ er villig til at lægge bag opnåelsen af et givent mål i forbindelse med sit job (Jør- gensen & Andersen 2010: 35). En ofte anvendt sondring er, om motivationen til at foretage en bestemt handling er drevet af forhold uden for (ekstrinsisk) eller inden for individet (intrinsisk). Hvor førstnævnte knytter sig til opnåelsen af ydre, fysiske ting (f.eks. undgåelse af straf eller modtagelse af pengemæssige belønning), handler intrinsisk motivation om den indre tilfredsstillelse, som individet oplever alene som følge af selve aktiviteten (Andersen et al. 2010: 66; Ryan & Deci 2000: 71; Gagné & Deci 2005: ). Kan vi forstå PSM som motivationstype i lyset af denne sondring? Intrinsisk motivation er per definition egocentreret, idet opgaven alene udføres som følge af den iboen- de nydelse ved selve handlingen og uagtet dens resultater (Grant 2008: 49). Objektet for en public service motiveret handling er derimod eksternt til serviceproducenten. Det kan være meget vanskeligt at afgøre, om serviceproducenten udfører handlingen alene for andres skyld, eller om selve handlingen 2 Konkret udmøntes fællesskaber i Rainey & Steinbauer definition af PSM som a community of people, a state, a nation, or humankind (Rainey & Steinbauer 1999: 23) 9

10 også tjener til at opnå en indre tilfredsstillelse (Francois & Vlassopoulos 2008; Le Grand 2003). Denne teoretiske distinktion mellem ægte og uægte altruisme er meget vanskelig at håndtere i en empirisk sammenhæng, og det væsentlige for PSM er derfor at betone motivationsformens primære formål at gøre godt for fællesskaber gennem leveringen af offentlige services som eksternt til individet. PSM kan imidlertid heller ikke kategoriseres som en ren ekstrinsisk motivationstype. Dette skyldes, at en public service motiveret handling ikke er funderet i et ønske om at opnå konkret materiel belønning eller und- gå straf. Med brug af den socialpsykologiske Self- Determination Theory (herefter: SDT) kan drivkraften bag PSM siges at være en indre tilfredsstillelse af de tre grundlæggende psykologiske behov for autonomi, kom- petence og tilknytning og den derigennem oplevede følelse af selvbestemmelse (Ryan & Deci 2000). SDT tilbyder en mere nuanceret forståelse af motivationsbegrebet som et kontinuum spændende fra motivation kendetegnet ved fuldstændig autonomi (intrinsisk motivation) til motivation kendetegnet ved komplet kontrol (ekstrinsisk motivation) 3 (Ibid.: 70-73; Gagné & Deci 2005: ). Ekstrinsisk motivation kan ifølge SDT komme til udtryk i forskellige former forbundet med en større eller mindre grad af autonomi og oplevet følelse af selvbestemmelse. Som Koehler & Rainey pointerer: Extrinsic motivation can originate from within the actor (be more self- determined) as the actor understands and integrates the regulation of his actions. This result may be a benefit to individuals, groups, or society, but may not create a direct benefit for the actor (Koehler & Rainey 2008: 40). På denne måde kan PSM associeres med en særlig type af ekstrinsisk motivation, hvor serviceproducenten oplever en stor grad af autonomi og selvbestemmelse, men hvor selve handlingen har et instrumentelt formål snarere end en intrinsisk værdi. Motivationstypen beskrives som en integreret ekstrinsisk motivation, idet den ydre regulering internaliseres og integreres i individets værdisæt, og deraf opleves som værende i overensstemmelse med serviceproducentens egne interesser og værdier (Gagné & Deci 2005: 335). Da den ydre adfærds- regulering netop internaliseres i serviceproducentens eget værdisæt, vil den konkrete handling opleves som både vigtig og meningsfuld for den enkelte og øge serviceproducentens tilbøjelighed til at prioritere denne i sit job. Adfærdsregulering gennem internaliseringsprocesser giver således en forsmag på mulighederne for at styre public service motiverede producenter (Kjeldsen 2012: 26) (se afsnit 6.2). En vigtig pointe er ligeledes, at en ydre adfærdsregulering ikke nødvendigvis fordrer til bestemte handlinger hos serviceproducenterne. En central ydre adfærdsregulering, som må forventes at være internaliseret og opfattet af lægerne selv som en grunddel i deres etiske kodeks, er det danske lægeløfte: lade det være mig magtpåliggende, efter bedste skønnende at anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskers gavn (uddrag af lægeløftet fra Lægeforeningen (2013), egen kursivering). I lyset af dobbeltheden på antibiotikaområdet er det interessant, hvordan forskellige hensyn (til brugere og samfund) og adfærdsreguleringen kan komme i konflikt ved samme handling. Pointen 3 Her er den oprindelige yderpol amotivation (Ryan & Deci 2000: 72) udeladt, da denne motivationsform ikke har relevans for forståelsen af PSM som motivationstype. 10

11 peger frem mod næste afsnits behandling af PSMs udtryksformer, hvor det bl.a. argumenteres, at den potentielle konflikt mellem hensynet til brugeren og samfundet fordrer en afgrænsning af PSM til alene at udtrykke individets orientering mod at varetage samfundets interesser. Først kan det dog kort sammenfattes, at PSM i specialet karakteriseres som en særlig type ekstrinsisk motivation, hvor drivkraften til at varetage fællesskabets interesser gennem leveringen af offentlige services ikke hviler på en streng ekstern regulering (trusler om straf etc.) men derimod udspringer af serviceproducentens personlige ønske herom. Ydre reguleringer internaliseres i individets eget værd- isæt, og leveringen af serviceydelsen opfattes derfor som en vigtig og meningsfuld handling præget af autonomi og selvbestemmelse. Da en public service motiveret handling samtidig orienterer sig mod at gøre godt for andre end individet selv, kan PSM karakteriseres som en særlig type prosocial motivation, der sigter mod at gøre godt for samfundet gennem leveringen af offentlige services (Andersen et al. 2010: 67-68) PSM OG TEORETISKE UDTRYKSFORMER PSM har indtil nu været knyttet til individets orientering mod at varetage fællesskabets interesser. For- skellige handlinger og udtryksformer kan imidlertid komme i spil, når serviceproducenterne ønsker at indfri målet om at gøre godt for samfundet gennem deres job. Spørgsmålet bliver derfor, hvordan serviceproducenternes PSM kommer til udtryk. På baggrund af Knoke & Wright- Isaks teori (1982) kobler Perry & Wise PSM til tre grundlæggende motiver: normative, affektive og rationelle (1990: 368). Motiverne, der kan være mere eller mindre frem- trædende hos de enkelte serviceproducenter, kan samlet siges at danne grundlaget for PSM. I litteraturen tales der derfor om individuelle PSM- profiler (Brewer 2008; Bright 2007), da kombinationen af de distinkte og sidestillede motiver tilsammen forventes at udtrykke serviceproducentens PSM. Hviler individets PSM eksempelvis overvejende på affektive motiver, er det forventeligt, at serviceproducenten primært handler på baggrund af emotionel respons. Serviceproducentens følelse af empati for f.eks. socialt udsatte grupper vil således blive styrende for de handlinger og den adfærd, som sigter mod at realisere ønsket om at gøre godt for samfundet 4. Sådanne handlinger maksimerer ikke nødvendigvis samfundets samlede nytte, hvilket individer med PSM styret af rationelle motiver omvendt må forventes at søge (for en mere detaljeret gennemgang af motiverne se Perry & Wise 1990 og Kjeldsen 2012: 33-34). 4 De affektive motiver er i PSM begrebet afgrænset til at karakterisere serviceproducenternes grundlæggende medfølelse rettet mod kollektive enheder. Ønsket om at gøre godt hviler således ikke på en empati for den enkelte medborger, men derimod på en mere grundlæggende overbevisning om det socialt ønskværdig i en bestemt indsats eller en mere generel patriotism of benevolence (Perry & Wise 1990: 369; Frederickson & Hart 1985: ) 11

12 Motiverne har i stigende grad påkaldt sig særskilt interesse, da litteraturen har haft vanskeligt ved at knytte sammenhænge til det samlede PSM begreb. Flere studier har derfor lagt vægt på begrebets enkelte bestanddele og forsøgt at knytte disse til eksempelvis adfærd og performance. Et godt eksempel er Andersen & Serritzlew (2012), der fokuserer på det normative motiv i en undersøgelse af sammenhæn- gen mellem danske fysioterapeuters PSM og deres prioritering af forskellige patientgrupper. Som Kim & Vandenabeele argumenterer, bør PSM dog ses som et samlet formativt begreb, idet hvert motiv afspejler unikke aspekter af individets PSM (2010: 706). Dette skyldes, at motiverne har forskellige anteceden- ser og konsekvenser (Moynihan & Pandey 2007; Pandey & Stazyk 2008; Vandenabeele 2008) og det fulde billede af individets PSM består derfor i kombinationen af motivernes udtryk (se mere nedenfor) (Kim & Vandenabeele 2010: 706). Da specialet interesserer sig for betydningen af serviceproducentens samlede PSM følges forfatternes anbefaling om at inkludere alle motiverne i et samlet formativt PSM begreb. Mere konkret anser specialet PSM som et førsteordens refleksivt og andenordens formativt begreb 5 (Kim 2011: ; Kim & Vandenabeele 2010: 706; Wright 2008: 85). I tråd med forståelsen af PSM som et komplekst og flerdimensionelt begreb identificerer Perry (1996) med udgangspunkt i de ovenstående motiver fire operationelle dimensioner af PSM: Attraction to public policy- making, commitment to the public interest, compassion og self- sacrifice. Dimensionerne kan alle forstås som måder, hvorpå serviceproducenterne er motiveret for at gøre godt for samfundet (Honde- ghem & Perry 2009: 6). De første tre dimensioner knytter sig til henholdsvis de rationelle, normative og affektive motiver, mens self- sacrifice kan ses som viljen til at tilsidesætte egne behov (f.eks. materielle interesser) til fordel for at tjene fællesskabets interesse (Perry 1996: 7). Self- sacrifice er derfor blevet opfattet som grundlaget for de øvrige dimensioner (Kim & Vandenabeeele 2010), da serviceproducenten i hvert fald i udgangspunktet må være villig til at tilsidesætte egne hensyn og behov for at kunne varetage fællesskabets interesse. Dimensionerne attraction to public policy- making, commitment to the public interest og compassion forventes alle at udtrykke forskellige former for PSM (Perry 1996, 1997) og konstituerer derfor tilsammen individets orientering mod at varetage fællesskabets interesser. Særligt interessant er det at frem- hæve commitment to the public interest dimensionen, der knytter sig til de normative motiver for at gøre godt for samfundet (se Perry 1996 for en diskussion af de øvrige motiver og tilknyttede dimensioner). Dimensionen relaterer sig til individets oplevede forpligtigelse og loyalitetsfølelse over for fælles- skabet. Serviceproducenter, som er særlig drevet af normative motiver, forventes derfor at handle på baggrund af internaliseret sociale normer og værdier for, hvad der udgør passende adfærd. Passende adfærd er her at tjene fællesskabets interesser, og serviceproducentens adfærd forventes således at udmønte sig i de handlinger, som individet finder i bedst overensstemmelse hermed. Dimensionen er 5 Hver enkelt motiv forventes at reflektere en række items, der er overlappende og udskiftelige. Motiverne afspejler derimod unikke aspekter af PSM og udgør tilsammen det flersidede formative begreb. 12

13 tilmed særlig interessant, da den trækker en tråd tilbage til fortolkningen af PSM som en ekstrinsisk integreret motivation, ligesom den med sit klare altruistiske udgangspunkt om nogen må forventes at være en vigtig drivkraft for ønsket om at gøre godt for samfundet. Perrys omfattende måleinstrument har med sin klare kobling til det teoretiske fundament for PSM begrebet vundet stor indpas i litteraturen. Instrumentet danner rammen om målingen af PSM i mange empiriske studier, og det vurderes derfor som frugtbart for nærværende speciale at tilnærme sig instrumentet. Herved sikres en sammenlignelighed med resultaterne af eksisterende studier, ligesom robustheden af de eksisterende mål tjener til at validere resultaterne (se mere i afsnit 4.4.1). Målein- strumentet har imidlertid ikke stået ubestridt hen, og to diskussioner med særlig relevans for målingen af PSM i dette speciale præsenteres derfor i det følgende. Den første diskussion indrammer forskellige forsøg på at tilpasse Perrys måleinstrument. Her er et vigtigt spørgsmål, om self- sacrifice dimensionen har en selvstændig berettigelse i måleinstrumentet. Cour- sey & Pandey (2007) viser på linje med Perry selv (1996: 20), at der ikke er substantiel forskel på en fuld model og en model uden dimensionenen. Resultatet skyldes et stærkt empirisk sammenfald med commitment to the public interest dimensionen, og som konsekvens har flere empiriske studier valgt at udelade self- sacrifice (f.eks. Andersen et al. 2011; Andersen & Serritzlew 2012 og Jacobsen 2012). Der er imidlertid en stigende tendens i litteraturen til at bringe dimensionen tilbage i spil. Dette skyldes formentlig, at self- sacrifice netop kan opfattes som fundamentet for de øvrige dimensioner (Kim & Vande- nabeele 2010), ligesom dimensionen historisk har en tæt konnotation til offentlig service (Perry 1996: 20). Da specialet samtidig interesserer sig for PSM som et samlet begreb inkluderes self- sacrifice også i specialets operationalisering (se afsnit 4.4.1). Et andet kritikpunkt ved Perrys oprindelige måleinstru- ment er af mere pragmatisk karakter og omhandler antallet af spørgsmål og deres manglende kobling til en arbejdskontekst (Wright 2008: 84). Coursey & Pandey (2007) tilbyder en forkortet udgave af målein- strumentet, hvilket Andersen et al. har adapteret til målingen af PSM i en dansk kontekst (2011: 15-17). Specialet vælger at arbejde videre med det forkortede måleinstrument, da det stadig hviler på Perrys oprindelige instrument, men findes mere velegnet til en spørgeskemaundersøgelse i en dansk kontekst. Den konkrete operationalisering af dimensionerne og det samlede PSM begreb præsenteres i afsnit 4.4. Den anden diskussion indrammer forskellige forsøg på at udvikle forståelsen af de forskellige dimensioner i PSM begrebet (Kim & Vandenabeele 2010; Vandenabeele 2008). Et væsentligt bidrag her er spørgsmålet, om PSM indfanger serviceproducenternes orientering mod at gøre godt for den konkrete anden. Andersen et al. (2011: 13) argumenterer, at de traditionelle dimensioner i PSM ikke inkluderer mål for en motivation om at hjælpe den specifikke anden via leveringen af offentlige ydelser. Med andre ord indfanger de traditionelle dimensioner ikke samaritterne, der fokuserer på at hjælpe den specifikke anden gennem en- til- en interaktioner (Brewer, Selden & Facer 2000). På baggrund af Vandenabeeles (2008) og Paarlbergs (2007) tanker om en orientering mod kunder, finder Andersen et al. det derfor 13

14 frugtbart at udvide PSM begrebet med en særlig brugerorientering, der netop indfanger serviceproducentens motivation for at hjælpe og øge livskvaliteten for den specifikke bruger gennem leveringen af offentlige ydelser (2011: 13-14). Det synes meget relevant at give opmærksomhed til et eksplicit brugerhensyn hos serviceproducenterne, da hovedparten af de offentlige serviceydelser netop retter sig mod individuelle borgere og leveres gennem personlige interaktioner (f.eks. skolelærerens undervisning, sygeplejerskens pleje eller lægens behandling). I lyset af specialets empiriske case argumenterer jeg dog i modsætning til Andersen et al. for at holde serviceproducentens brugerorientering og den eksplicitte motivation for at gøre godt for den enkelte bruger/patient adskilt fra PSM begrebet. Ved leveringen af samme serviceydelse kan den praktiserende læge opleve et krydspres, hvor det ønskværdige i at minimere forbruget af antibiotika (samfundshensyn) og det ønskværdige i en hurtig og effektiv patientbehandling (brugerhensyn) kan kollidere. Dobbeltheden taler imod at se PSM som et begreb, der både favner individets orientering mod at gøre godt for samfundet og for den konkrete bruger. PSM afgræn- ses derfor i specialet til de traditionelle dimensioner (se oven for), mens hensynet til den konkret bruger/patient indfanges serviceproducenternes brugerorientering som en uafhængig og distinkt prosocial motivationsform KONCEPTUALISERING AF ADFÆRD Specialets afhængige variabel, adfærd, er ligesom PSM et flertydigt og komplekst begreb. Adfærd indrammer alle aspekter af vores hverdag og rummer alle individets aktive såvel som passive handlinger og udtryk. I det følgende specificeres og afgrænses adfærdsbegrebet derfor i forhold til specialet, ligesom forskellige udfordringer forbundet med håndteringen af adfærdsbegrebet diskuteres. I tråd med specialets forståelse af motivation som den energi og drivkraft et individ er villig til at lægge bag opnåelsen af et givent mål i forbindelse med sit job, afgrænses individuel adfærd her til serviceproducentens handlinger i relation til leveringen af offentlige serviceydelser. PSM og brugerorientering handler begge om at gøre godt via leveringen af offentlige ydelser, og det er derfor frugtbart at afgræn- se adfærdsbegrebet til alene at omhandle individets jobadfærd. Adfærdsbegrebet kan endvidere af- grænses med udgangspunkt i Wilsons sondring mellem output og outcome i offentlige organisationer (Wilson 1989). Output relaterer sig til serviceproducenternes arbejdsrelaterede handlinger på daglig basis, mens outcome henviser til de afledte effekter (resultater) af handlingerne (Ibid.: 158). Individuel adfærd skal således her alene forstås som serviceproducentens faktiske jobmæssige handlinger (output), mens implikationerne af disse handlinger holdes adskilt fra begrebet. Sondringen er særlig interessant i lyset af PSM- litteraturens store fokus på de adfærdsmæssige implikationer af PSM. Her er der særligt givet opmærksomhed til de afledte effekter af PSM (f.eks. individuel eller organisatorisk performance), mens det er negligeret at sådanne sammenhænge ultimativt hviler på faktiske adfærdseffekter (output) af serviceproducenternes prosociale motivation (se næste afsnit). Afgrænsningen af individuel 14

15 adfærd til serviceproducentens faktiske jobmæssige handlinger på daglig basis er imidlertid også forbundet med flere udfordringer. Hvordan skal vi nærmere forstå adfærdsbegrebet i forhold til leveringen af offentlige ydelser, og hvordan håndteres begrebet i en empirisk kontekst? En central udfordring ved adfærdsbegrebet i den offentlige sektor er, at mange offentlige serviceydelser bliver til i et tæt samspil med målgruppen (ofte brugere) for ydelserne (Andersen et al. 2010: 72; Miller & Whitford 2007). Folkeskolelærerens undervisning er således ikke kun et resultat af den faglige forbe- redelse men også i høj grad af samspillet med klassens elever. Lærerens faktiske handlinger bliver til i et miljø med mange med- (og til tider modspillere), og dette har uundgåeligt en indvirkning på lærerens faktiske valg og handlinger i undervisningslokalet. På samme måde tilvejebringes mange serviceydelser ikke isoleret af serviceproducenten, men som en teamproduktion blandt forskellige serviceproducenter. Serviceproducentens faktiske jobmæssige handlinger bliver derfor afhængige af andres og formes i et kompleks samspil med andre individer og deres interesser og værdier. Tilsammen problematiserer disse forhold, hvor meget kontrol og autonomi serviceproducenten reelt har over de jobmæssige handlinger, som vi kan observere og studere. Betinges den faktiske adfærd i høj grad af faktorer eksternt til individet, bliver det som konsekvens vanskeligere at tilskrive adfærdsmønstre alene til effekten af større eller mindre motivation. Jeg vil argumentere for, at de praktiserende læger udgør en interessant gruppe af serviceproducenter i forhold til denne problematik. Lægens handlinger f.eks. ordination af receptpligtig medicin beror ikke på en teamproduktion, men er et udslag af den enkelte læges faglige vurdering og diagnostik. På samme måde afhænger lægens handlinger kun i mindre omfang af samspillet med brugerne. Patientens helbredstilstand og oplysninger udgør naturligvis grundlaget for lægens valg og handlinger, men disse beror i den mere konkrete udformning på en markant informationsasymmetri, der giver stor autonomi til lægen, og gør det vanskeligt for patienten at være en aktiv modpart i konsultationen. Lægernes handlinger afspejler således i høj grad en kontrolleret faktisk individuel adfærd og kan dermed siges at være et produkt af lægens egne dispositioner snarere end betingende eksterne faktorer. Denne fortolkning er dog ikke uanfægtelig. Med udgangspunkt i professionssociologien (f.eks. Friedson 2001; Roberts & Dietrich 1999) kan det indvendes, at professionelle serviceproducenter, der tilhører samme profession, vil være styret af interne normer og retningslinjer for passende adfærd (An- dersen 2009: 82) og derfor vil udvise en relativt ensartet adfærd 6. Inden denne pointe diskuteres nær- mere i forhold til udledningen af teoretiske og operationelle forventninger, skal det først afklares, hvordan specialets adfærdsbegreb kan håndteres i en empirisk kontekst. 6 Argumentet hviler ikke på en sondring mellem den funktionalistiske og neoweberianske professionssociologi, da positionerne tilskriver de individuelle professionsmedlemmer forskellige motiver for overholdelsen af normerne, men ikke hvorvidt normerne i udgangspunktet overholdes eller ej. 15

16 SUBJEKTIVE VERSUS OBJEKTIVE INDIKATORER Som Wilson pointerer, er det ofte vanskeligt at observere serviceproducenternes faktiske handlinger grundet deres esoteriske karakter (Wilson 1989: 159). Hvad sker der f.eks., når den praktiserende læge lukker døren til konsultationslokalet og tilser patienten? Lægens diagnose hviler på en markant informationsasymmetri, hvor lægen har en høj grad af teoretisk og specialiseret viden, mens patienten kun i vanskelig grad kan vurdere lægens handlinger. Da serviceproducenternes handlinger ofte vil være ikke- observerbare, må man i stedet basere sig på forskellige former for indikatorer. For den praktiserende læge kan det være den edb- baserede registrering af lægemiddelordinationer eller de formelle henvis- ninger til andre speciallæger (se operationalisering af adfærd i afsnit 4.4.3). Selv om de fleste indikatorer i praksis vil være en blanding, kan man grundlæggende skelne mellem subjektive og objektive indikatorer (Andrews et al. 2006). Specialet hviler på objektive indikatorer for adfærd i form af registerdata over de praktiserende lægers ordinationer af antibiotika, og nedenstående diskussion af henholdsvis subjektive og objektive indikatorer samt deres styrker og svagheder tjener derfor til at kvalificere specialets datagrundlag. Da hovedparten af de eksisterende studier inden for PSM- litteraturen samtidig baserer sig på subjektive indikatorer (særligt af individuel performance) (se Brewer 2008 for en oversigt), tjener diskussionen ligeledes til at illustrere et af specialets bidrag til den eksisterende forskning. Subjektive indikatorer er kendetegnet ved at være knyttet til analyseenheden og kan udarbejdes af individet selv (f.eks. vurdering af egen indsats eller selvrapporteret adfærd), af en overordnet eller eksternt (f.eks. en brugerundersøgelse) (Andrews et al. 2006: 17-25). Indikatorerne tager således ikke udgangspunkt i de faktiske forhold, men derimod i de oplevede forhold. Heri ligger både deres styrker og afgørende svagheder. Foruden en stor tilgængelighed (både logistisk og økonomisk) udemærker de subjektive indikatorer sig netop ved at kunne indfange og tage højde for mange faktorer i en samlet vurdering (Meier & O Toole 2013: ). Omvendt er det også deres store svaghed, at de baserer sig på vurderinger og erindringer. Serviceproducenternes opfattelse af egen indsats kan (bevidst eller ube- vidst) være skævvreden mod en større indsats end den reelle, ligesom definitionen af f.eks. en større indsats ved selvrapportering overlades til serviceproducenten selv (Andersen & Serritzlew 2012: 20). Risikoen ved sidstnævnte er, at samme måling kommer til at indeholde og måle mange forskellige opfattelser af en større indsats, hvilket skaber en stor usikkerhed om eventuelle resultater. De subjektive indikatorer kan således udgøre et potentielt upålideligt datagrundlag præget af huskefejl, vurderingsfejl eller socialt ønskværdige svar, som enkeltvis eller tilsammen efterlader en tvivl, om en reel sammen- hæng mellem PSM og dets adfærdsmæssige implikationer (særligt performance) faktisk eksisterer som indikeret af eksisterende studier (Petrovsky & Ritz 2010). Objektive indikatorer er omvendt kendetegnet ved at være uafhængige, upartiske og adskilte fra analyseenheden (Andrews et al. 2006: 16-17). Indikatorerne er, som navnet antyder, af mere objektiv karakter og findes oftest som kvantificerbart talmateriale i forskellige registre (Lazeer & Gibbs 2009: ). 16

17 Det er ydermere kendetegnende, at de objektive indikatorer ofte sikres og granskes af en ekstern uaf- hængig instans (Andrews et al. 2006: 16). Andrews et al. fremhæver her eksterne censorers rolle i be- dømmelsen af skoleelevers præstationer som et typisk eksempel (Ibid.: 16), men også regionernes registre over de praktiserende lægers ordinationer af antibakterielle midler kan nævnes som eksempel 7. Selv om de objektive indikatorer ofte kan være vanskelige at tilgå, benævnes de af flere som the gold standard in public management research (Ibid.: 16). Dette skyldes, at indikatorerne baserer sig på de faktiske omstændigheder, og derfor præsenterer et mere reliabelt og validt billede af forholdene, som de tog sig ud. De objektive indikatorer lider således ikke af problemer som huskefejl, vurderingsfejl eller socialt ønskværdige svar, og de skaber derfor et mere pålideligt grundlag at drage empiriske konklusio- ner fra. Indikatorerne kan imidlertid også problematiseres. En central indvending fremføres af Brewer (2006: 35), der hævder, at selv objektive indikatorer er et udtryk for bevidste og selektive valg (fra for- skeren) og derfor indeholder et subjektivt element. Med denne pointe in mente, må aktive valg karakteriseres som et grundvilkår i empiriske studier. Alene blandt de praktiserende læger omfatter adfærds- begrebet mange forskellige handlinger, og specialet er selvsagt kun i stand til at undersøge en brøkdel heraf. Det virker derfor frugtbart for specialet at tilnærme sig en så objektiv adfærdsindikator som muligt og derved sikre det mest pålidelige datagrundlag og den bedste mulighed for at bidrage substantielt til den eksisterende forskning TEORETISKE SAMMENHÆNGE OG FORVENTINGER: PSM, BRUGERORIENTERING OG ADFÆRD En central årsag til den stigende interesse for PSM de sidste tyve år er uden tvivl forventningen om motivationsformens adfærdsmæssige effekter (Brewer 2008). Blandt disse findes hypotesen om en positiv sammenhæng mellem PSM og serviceproducenters præstationer: In public organizations, public service motivation is positively related to individual performance (Perry & Wise 1990: 370). Siden Perry & Wi- ses klassiske artikel (1990) har en lang række studier undersøgt forventningen og indikeret en positiv om end moderat effekt (se Brewer 2008 for en oversigt). To indvendinger mod litteraturens hidtidige fokus kan dog fremsættes. For det første baserer hovedparten sig som nævnt på selvrapporterede perfor- mancemål (Naff & Crum 1999; Leisink & Steijn 2009), hvilket efterlader en tvivl om resultaternes validitet. For det andet er det i vid udstrækning negligeret, at sammenhængen ultimativt hviler på tilstedevæ- relsen af en reel positiv effekt af PSM på individuel adfærd. Det er derfor nødvendigt med både en solid teoretisk kobling mellem PSM og individuel adfærd samt velfunderet empirisk belæg for denne sam- menhæng. Mens udviklingen af den teoretiske kobling vil være genstandsfeltet for dette afsnit, vil specialets empiriske undersøgelse bidrage til sidstnævnte. 7 Regionernes registre baserer sig på de praktiserende lægers egne registreringer, og undergår ikke en systematisk validering af regionerne. Regionerne kan dog udvælge og granske registreringer, hvor der findes anledning hertil (RLTN & PLO , stk. 5). Alle recepter udskrives elektronisk, og registreringen foregår dermed automatisk og uden procesfejl. 17

18 Det centrale teoretiske argument er, at serviceproducenter med en høj grad af PSM vil yde en større indsats i deres job, såfremt arbejdet opfattes af dem selv som et bidrag til at nå målet om at gøre godt for fællesskabet (Andersen & Pedersen 2011). Hvad serviceproducenten opfatter som det ønskværdige for fællesskabet bliver således retningsgivende for den adfærd, som PSM motiverer til at udføre (Jør- gensen & Andersen 2010), og PSM behøver derfor langt fra at anspore til samme adfærd blandt serviceproducenterne. Med en kobling tilbage til specialets forståelse af PSM som en integreret ekstrinsisk motivation opleves arbejdet som meningsfuldt og ansporende netop, når handlingen (adfærden) er i overensstemmelse med serviceproducentens egne værdier og interesser. Adfærden giver anledning til en indre tilfredsstillelse samt en indre oplevelse af autonomi og selvbestemmelse hos individet, og serviceproducenter, som er drevet af en motivation for at gøre godt for fællesskabet, og som oplever deres konkrete arbejde (leveringen af offentlige ydelser) som foreneligt hermed, vil derfor være tilbøjelige til at lægge en større indsats i arbejdet og prioritere denne adfærd. Argumentet finder støtte blandt et af de få empiriske studier, der undersøger sammenhængen mellem PSM og adfærd baseret på objektive adfærdsdata (f.eks. Andersen & Serritzlew 2012). Forfatterne ser på betydningen af praktiserende fysioterapeuters PSM for deres prioritering af forskellige patientgrupper 8. I tråd med forventningen finder de, at fysioterapeuter med høj PSM har en højere andel af handikappede patienter, der anses som sær- ligt værdige, men som ikke udløser et højere honorar end almindelige og mindre tidskrævende patienter (Ibid.: 26-27). Prosocial motivation ser således ud til at have betydning for den offentlige serviceproduktion, idet public service motiverede serviceproducenter vil prioritere de handlinger og den adfærd, som de finder i bedst overensstemmelse med ønsket om at varetage fællesskabets interesser. Tilsam- men danner ovenstående baggrunden for specialets første teoretiske hypotese: teoretisk H1: Serviceproducenter med en høj grad af PSM vil være mere tilbøjelige til at prioritere arbejdsrelaterede handlinger, som opleves af individet som et bidrag til at indfri øn- sket om at gøre godt for fællesskabet. Den teoretiske kobling mellem PSM og individuel adfærd kan uden større vanskeligheder appliceres på sammenhængen mellem serviceproducentens brugerorientering og individuel adfærd. Som angivet udspringer og anvendes brugerorientering komplementært til eller ligefrem som en udvidelse af Perrys (1996) traditionelle PSM- dimensioner (Andersen et al. 2011). Selv om brugerorientering anses for en uafhængig og distinkt motivation i specialet, er den grundlæggende forskel på PSM og brugerorientering begrænset til adressaten for serviceproducentens motivation. Der er således ikke forskelle i den bagvedliggende proces, hvorved ønsket om at gøre godt initierer, retningsbestemmer og vedholder en bestemt adfærd. Som for PSM forventes brugerorienterede serviceproducenter derfor at prioritere de handlinger (adfærd), som individet oplever som et bidrag til at opnå målet om at gøre godt for den specifikke bru- 8 Andersen & Serritzlew operationaliserer i artiklen PSM ene og alene ved dimensionen commitment to the public interest, og ser derfor bort fra de øvrige traditionelle dimensioner (Andersen & Serritzlew 2012: 21). 18

19 ger. Serviceproducenten vil opleve arbejdet som meningsfuldt og ansporende, hvor dette er i overensstemmelse med egne værdier og interesser om at hjælpe den enkelte bruger via handlinger knyttet til leveringen af offentlige ydelser. Adfærden vil give serviceproducenten en indre følelse af tilfredsstillelse samt oplevelse af autonomi og selvbestemmelse og derved stimulere mere af adfærden. På denne baggrund kan specialets anden teoretiske hypotese udledes til: teoretisk H2: Serviceproducenter med en høj grad af brugerorientering vil være mere tilbøjelige til at prioritere arbejdsrelaterede handlinger, som opleves af individet som et bidrag til at indfri ønsket om at gøre godt for den specifikke bruger. Tilsammen kan de to teoretiske hypoteser illustreres med specialets overordnede kausalmodel. FIGUR 1. ILLUSTRATION AF DET TEORETISKE ARGUMENT Public Service Moti- vation (PSM) + Individuel adfærd Brugerorientering + Note.: Individuel adfærd henviser serviceproducenternes faktiske handlinger i forbindelse med sit job (se afsnit 2.2.). Plustegn angiver forventningen om en positiv sammenhæng mellem den uafhængige og afhængige variabel. De teoretiske hypoteser indrammer de generelle forventninger til sammenhængene mellem serviceproducenternes PSM, brugerorientering og adfærd. Hypoteserne er imidlertid for uspecifikke til at være direkte applicerbare på specialets konkrete kontekst, og må derfor oversættes til empirisk testbare hypoteser om sammenhængen mellem de praktiserende lægers prosociale motivation (PSM og brugerorientering) og deres faktiske ordinationsadfærd. Kendskab til den empiriske kontekst er en nødvendig forudsætning herfor, og næste afsnit diskuterer derfor karakteristika ved de praktiserende læger som serviceproducenter og profession samt antibiotikaområdet som empirisk genstandsfelt. På den baggrund udledes specialets empiriske hypoteser i afsnit 3.4. Først må vi dog adressere tre forhold, som tidligere afsnit kort har berørt, og som alle indrammer de teoretiske sammenhænge. For det første er der et spørgsmål om, hvor de teoretiske sammenhænge kan forventes at eksistere. Som tidligere angivet har den oprindelige forståelse af PSM som en særlig motivation knyttet til ansatte i offentlige organisationer (f.eks. som i Perry & Wise 1990) mistet terræn. I stedet identificeres PSM i stigende grad med et servicefokus, hvor begrebet knyttes til motivationen for at levere kollektivt orienterede ydelser til gavn for samfundet (Andersen & Pedersen 2011). PSM må derfor også forventes at 19

20 kunne genfindes blandt privatansatte, der arbejder med leveringen af offentlige ydelser. Dette under- støttes også empirisk af den eksisterende forskning (se f.eks. Andersen et al. 2011). Pointen er særlig relevant i lyset af de praktiserende lægers organisering (se mere i afsnit 3.1), og de teoretiske sammen- hænge forventes derfor også at optræde blandt de praktiserende læger som private producenter af offentlige sundhedsydelser. Et andet væsentligt spørgsmål er, om de forventede sammenhænge meningsfuldt kan undersøges og sammenlignes blandt flere serviceproducenter. Andersen & Serritzlew (2012) påpeger her den centrale udfordring, at serviceproducenterne kan have forskellige opfattelser af det ønskværdige for fællesska- bet samt hvilken adfærd, der bedst bidrager hertil. Med andre ord kan både PSM og brugerorientering altså anspore til forskellige handlinger, og det bliver derfor vanskeligt at undersøge sammenhængene blandt større grupper. En måde at overkomme udfordringen i forhold til specialet er at fokusere på serviceproducenter tilhørende samme profession. En profession kan ses som en bestemt faggruppe karakteriseret ved en høj grad af professionalisme, hvor sidstnævnte forstås som kombinationen af specialiseret, teoretisk viden samt tilstedeværelsen af professionelle normer 9 (Andersen 2005: 25). Medlemmer af professionen socialiseres via deres fælles uddannelse til at prioritere bestemte værdier, der indlejres som grundlag for medlemmernes handlinger og ageren, ligesom der inden for professionen typisk udvikles retningslinjer, vejledninger og etiske kodekser for passende adfærd på bestemte områ- der som mere generelt (Andersen & Pedersen 2012: 47-48; Andersen & Serritzlew 2012: 20). Det virker derfor som en rimelig antagelse, at serviceproducenter tilhørende samme profession vil dele en relativ ensartet opfattelse af det ønskværdige for henholdsvis samfundet og den specifikke bruger, og det diskuteres således mere detaljeret i næste kapitel, hvordan de praktiserende læger netop kan karakteriseres som en homogen gruppe af serviceproducenter med en relativ ensartet opfattelse af det ønskværdi- ge på antibiotikaområdet 10. At serviceproducenterne som medlemmer af samme faggruppe kan være styret af professionelle normer og retningslinjer for passende adfærd peger samtidig på en indvendig mod de udledte teoretiske forventninger. Hvis serviceproducenternes adfærd dirigeres af normer og etiske kodekser, der foreskriver en bestemt adfærd, hvordan kan vi da forvente at selv samme adfærd varierer med individets motivation for at gøre godt for den specifikke bruger og fællesskabet? Hvor stærke professionelle normer og retningslinjer foreskriver en bestemt adfærd som passende inden for faggruppen, må medlemmernes adfærd på det givne område forventes at være relativt ensartet. Serviceproducentens motivation for at gøre godt for den specifikke bruger og fællesskabet må derfor forventes at have en ringe indflydelse på adfærd i disse tilfælde, og disse kan derfor siges at udgøre hårde eller konservative tests af de forven- 9 Professionelle normer forstås her som regler, som inden for en given faggruppe sætter grænser for, hvilke handlinger, der er acceptable under bestemte forudsætninger, og hvor brud medfører sanktioner inden for faggruppen (Andersen 2005: 25). 10 Det ønskværdige for fællesskabet er dog ikke nødvendigvis sammenfaldende med det ønskværdige for den specifikke bruger, hvilket kan skabe et krydspres på lægen. Dette uddybes i afsnit

21 tede teoretiske sammenhænge. Logikken er, at vores tiltro til sammenhængen mellem PSM, brugerorientering og individuel adfærd styrkes tilsvarende mere, såfremt sammenhængen kan genfindes trods tilstedeværelsen af professionelle normer, etiske kodekser og retningslinjer for en bestemt adfærd som passende (Andersen et al. 2010: 90-91). Falsificeres teorien omvendt, kan vi dog ikke sige, om sammen- hængen eksisterer under mere gunstige betingelser (f.eks. fraværet af professionelle normer). Forholdet tages op igen i vurderingen af specialets empiriske resultater i kapitel CASE OG FORVENTNINGSAFSTEMNING: DE PRAKTISERENDE LÆGER OG ANTIBIOTIKA I ALMEN PRAKSIS Kapitlet har til formål at bygge bro mellem de bredere teoretiske hypoteser og pointer fra forrige kapitel og specialets empirisk case de alment praktiserende læger og ordinationen af antibiotika. Et velfunderet kendskab til de praktiserende læger som faggruppe og til antibiotikaområdet som genstandsfelt er en forudsætning for at kunne afstemme de bredere teoretiske forventninger med operationelle hypoteser om sammenhængen mellem lægernes prosociale motivation og ordinationsadfærd. I lyset af den teoretiske ramme diskuterer kapitlet de praktiserende læger som offentlige serviceproducenter og fagprofessionelle, ligesom den dobbelthed, som systematisk præger antibiotikaområdet, karakteriseres. På baggrund heraf specificeres det, hvordan ønsket om at gøre godt for andre og samfundet forventes at påvirke ordinationsadfærden blandt alment praktiserende læger i Danmark i form af specialets empiriske hypoteser DE PRAKTISERENDE LÆGER SOM OFFENTLIGE SERVICEPRODUCENTER De praktiserende læger (som fællesbetegnelse: almen praksis) udgør en central frontlinje i den sund- hedsfaglige service i det danske samfund. De ca alment praktiserende læger udgør i hovedparten det første led mellem borger og det offentlige sundhedsvæsen og i mange tilfælde også det sidste (PLO 2012a). I 2012 håndterede og færdigbehandlede almen praksis således 90 % af de i alt knap 42 mio. henvendelser (PLO 2012b, 2013). De praktiserende læger dækker med en gennemsnitlig patientliste på ca borgere (Danske Regioner 2012) den samlede danske befolkning og udgør således et afgørende led i den praktiske indfrielse af sundhedslovens overordnede formål, nemlig at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelser og funktionsbegrænsninger for den enkelte (LBK nr. 913 af 13. juli 2010). De praktiserende læger er i modsætning til størstedelen af sundhedsvæsenet kendetegnet ved at være private selvstændige erhvervsdrivende organiseret enten ved solopraksis eller i kompagniskab med en eller flere andre praktiserende læger (Vedsted et al. 2005; RLTN & PLO 2010: 21). Ved kompagniskab 21

22 deles lægerne typisk om patientkreds, økonomi, lokaler og personale, ligesom lægerne ofte deler ydernummer 11. Som vi skal se, stiller sidstnævnte særlige udfordringer til sammenkoblingen af lægernes motivation med registeroplysninger om lægemiddelordinationer, der netop registreres på ydernummer (se mere i afsnit 4.3.1). Vilkår og rammebetingelser for almen praksis er nærmere fastsat i den kollektivt forhandlede overenskomst med regionerne (RLTN & PLO 2010), som også beskriver målsætningen og kerneydelsen for almen praksis som en bæredygtig almen praksis, der fungerer som en effektiv og integreret del af sundhedsvæsenet, og som varetager afsluttet behandling af de fleste almindeligt forekommende lidelser (RLTN & PLO 2010: 12). De praktiserende læger er altså beskæftiget med og bestilt til at levere sundhedsydelser til gavn for den enkelte borger og samfundet og kan med rette karakteriseres som private producenter af offentlige ydelser 12. Da PSM- litteraturen samtidig har bevæget sig væk fra et snævert sektorfokus, forventes PSM både at kunne genfindes blandt de praktiserende læger og have betydning for lægernes adfærd i forbindelse med produktionen af offentlige sundhedsydelser DE PRAKTISERENDE LÆGER SOM FAGPROFESSIONELLE Som berørt virker det frugtbart at undersøge sammenhængen mellem PSM og adfærd for serviceproducenter tilhørende samme profession, da disse med rimelighed kan antages at dele opfattelse af, hvad det ønskværdige for borgeren og samfundet består i. De praktiserende læger kan på baggrund af Fried- sons kriterier (2001: 127) siges at tilnærme sig den idealtypiske profession. De praktiserende læger ud- fører stærkt specialiseret, teoretisk baseret arbejde funderet på en lang universitetsuddannelse med højt teoretisk niveau samt praktisk oplæring i lægegerningen. Efter seks år på universitetet og cand.med. titlen fortsættes både den teoretiske specialisering og praktiske oplæring og socialisering i lægegerningen via en klinisk basisuddannelse, turnusordninger samt en afsluttende speciallægeuddan- nelse (BEK nr af 24. oktober ; LBK nr. 877 af 4. august ). De praktiserende lægers arbejde og position som faggruppe er desuden beskyttet både af krav om eksaminer, edsaflæg- gelse i form af det danske lægeløftet samt lov om autorisation, hvorefter retten til betegnelse som læge og retten til at udøve lægevirksomhed kun kan meddeles den, der har bestået dansk lægevidenskabelig embedseksamen og som over for et lægevidenskabeligt fakultet har aflagt lægeløftet (LBK nr. 877 af 4. august ). 11 Et ydernummer er et identifikationsnummer, som giver adgang til at praktisere og blive aflønnet efter overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og takstnævn (RLTN) og Praktiserende Lægers Organisation (PLO). 12 Ydelserne er offentlige, da de både er bestilt og betalt det offentlige. Grund- og tillægsydelser (f.eks. konsultationer og blodprø- ver) bestilles af regionerne via overenskomsten med de praktiserende lægers organisation (PLO), ligesom satser for honoreringen af ydelserne er fastsat i overenskomsten. Regionernes finansiering af sundhedsområdet, herunder almen praksis hviler på et statsligt bloktilskud samt bidrag fra de i regionen beliggende kommuner. 22

23 Samtidig har de praktiserende læger relativt faste professionelle normer såvel generelt som mere specifikt for brugen af antibiotika 13. Mens førstnævnte er et vigtig karakteristika for lægerne som profession, vil jeg koncentrere mig om de professionelle normer knyttet til antibiotikaområdet. Dette skyldes, at specialet afgrænser sig til lægernes ordination af antibiotika som det empiriske adfærdsmål, ligesom de professionelle normer kun forventes at have stærke adfærdsmæssige implikationer, hvor de er faste og specifikt adresserer det pågældende område (Andersen & Blegvad 2003: ). Det er derfor interessant, at der inden for antibiotikaområdet i almen praksis eksisterer både generelle såvel som specifikke professionelle normer for passende adfærd. En vigtig pointe er, at det ofte er en vanskelig opgave at vurdere fastheden af de professionelle normer (især uden et systematisk og omfattende kortlæg- ningsarbejde). En god indikation på sådanne er imidlertid tilstedeværelsen af såvel formelle regler, der påbyder lægen en bestemt ordinationsadfærd, samt kliniske retningslinjer og vejledninger udarbejdet helt eller delvist af professionen indeholdende rekommandationer og anvisninger for diagnostik og behandling af bakterielle infektioner. Et godt eksempel på førstnævnte er Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af antibiotika (VEJ nr af 14. november 2012). Her foreskrives både generelle regler (f.eks. at kliniske og diagnostiske undersøgelser skal være udført i en grad, der som minimum sandsynliggør bakteriel årsag, og at det valgte antibiotikum skal være så smalspektret og påvirke nor- malbakteriefloraen så lidt som muligt) og mere specifikke regler for brugen af enkelte grupper af antibiotika (carbepenemer, flurokinolor og cephalosporiner). Reglerne er dog overvejende af generel karakter og betoner, hvordan den praktiserende læge med omhu og samvittighedsfuldhed bør tilstræbe et så rationelt ordinationsmønster som muligt, men fastsætter ikke, hvordan denne adfærd mere konkret bør udmøntes i almen praksis. Her supplerer en række kliniske retningslinjer og vejledninger udarbejdet helt eller delvist af professionen selv (DSAM 2008; Gahrn- Hansen & Munck 2005; Happy Audit 2008; Hansen & Gahrn- Hansen 2012; Holm et al 2013; Promedicin 2012). Gode eksempler er antibiotikavejledningen fra promedicin (Promedicin 2012), vejledningen i undersøgelse og behandling af infektioner i almen praksis (Holm et al. 2013) og den kliniske vejledning om KOL i almen praksis (DSAM 2008), der alle beskriver passende adfærd for diagnose, undersøgelse og behandling af de hyppigst forekommende infektioner i almen praksis (f.eks. infektioner i luftveje og ører, hudinfektioner og infektioner i det urogenitia- le system). Samlet set kan de praktiserende læger karakteriseres som en faggruppe med en høj grad af professionalisme 14. De praktiserende læger uddannes i og udøver deres hverv på baggrund stærk teoretisk speciali- 13 Til illustration kan nævnes en lang række af kliniske vejledninger for diagnostik og behandling i almen praksis udgivet af Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM). Se 14 Det kan diskuteres, hvorvidt de praktiserende læger er en selvstændig profession set i forhold til den øvrige lægestand (praktiserende speciallæger, hospitalslæger mv.). En afgrænsning virker dog meningsfuld på baggrund af den unikke specialuddannelse i almen medicin (48-60 måneder) samt det faktum, at almen praksis er ansvarlig for langt størstedelen af det samlede antibiotikaforbrug. Mange regler, kliniske vejledninger og retningslinjer udarbejdet helt eller delvist af professionen er derfor også målrettet de praktiserende læger som en afgrænset gruppe. 23

24 seret viden. Deres arbejde og profession er formelt beskyttet (blandt andet via autorisationsloven), og der eksisterer relativt faste professionelle normer for passende adfærd generelt som specifikt for brugen af antibiotika. Som medlemmer af professionen forventes lægerne at dele mange af de samme værdier og være styret af de samme retningslinjer og normer for passende adfærd. Det virker derfor som en rimelig antagelse, at de praktiserende læger som fagprofessionelle serviceproducenter tilhøren- de samme profession vil dele en relativ ensartet opfattelse af, hvad der er det ønskværdige for samfundet og for den specifikke borger på antibiotikaområdet samt hvilke handlinger, der tjener til at opnå dette. På denne baggrund virker det frugtbart at undersøge de teoretisk forventede sammenhænge mellem PSM, brugerorientering og adfærd blandt denne gruppe af serviceproducenter ANTIBIOTIKA I ALMEN PRAKSIS EN SYSTEMATISK DOBBELTHED Antibiotika er en samlebetegnelse for lægemidler, som anvendes til behandlingen af bakterielle infektioner hos mennesker, og som adskiller sig både i deres kemiske struktur og virkning over for bakterier (SSI 2013). Antibiotika tjener et vigtigt formål i almen praksis som midler til bekæmpelse af en lang ræk- ke af bakterielle infektioner. Forbruget af de antibakterielle midler er dog forbundet med resistensudvikling (Goossens et al. 2005), hvilket vil sige, at bakterier over tid kan udvikle immunitet over for behandlingsmidlerne og neutralisere deres effekt i patientbehandlingen. Heri består den problematik, som indtil nu har været benævnt som en systematisk dobbelthed. Dobbeltheden hviler i de konfliktende hensyn mellem at ordinere antibiotika, hvor det kan have den mindste gavnlige effekt på patientens sygdomsforløb og forlænge levetiden for de mange vigtige behandlingsmidler mest muligt via en påpas- selig og tilbageholdende brug. Dobbeltheden er systematisk, idet den er indlejret på flere niveauer i samfundet. Blandt lægerne (professionen) er problematikken særligt nærværende, idet lægerne i kraft af deres erhverv er ansvarlige for både beslutningen om behandling samt valget af antibiotika (Jensen & Bjerrum 2011: 2853). Sidstnævnte henviser til, at antibiotika er en samlebetegnelse for mange forskellige antibakterielle behandlingsmidler. Traditionelt opdeles de lidt groft i smal- og bredspektrede (se mere i afsnit 4.4.3), hvor de bredspektrede antibiotika rammer mange bakterier og som konsekvens er forbundet med en større risiko for resistensudvikling. Disse behandlingsmidler siges derfor at være stærkere resistensinducerende end de smalspektrede. Dobbeltheden indrammer på denne måde ikke alene det initiale valg om behandling eller ikke- behandling med antibiotika men også lægens efterføl- gende valg af det specifikke behandlingsmiddel. Også på det politiske niveau er problematikken indlejret. Politikerne skal på den ene side sikre, at borgerne mødes med den bedst mulige behandling i sund- hedsvæsenet, og på den anden side sørge for det samfundsmæssigt ønskværdige i også fremover at kunne tilbyde borgerne et effektivt behandlingssystem. Problematikken er særligt interessant at belyse blandt de alment praktiserende læger, da mellem 80 og 90 procent af al antibiotika udskrives i almen praksis (Jensen & Bjerrum 2011: 2853). Alle antibiotika til 24

25 systemisk brug samtidig er receptpligtige i Danmark. Både det samlede forbrug såvel som det specifikke forbrug af smal- og bredspektrede antibiotika samt de tilhørende risici for resistensudvikling er derfor tæt knyttet til lægens ordinationsvaner (Goossens et al. 2005). Her er et grundvilkår den dobbelthed, som på den ene side indrammer det fælles ønskværdige i (rationelt) at minimere det generelle forbrug såvel som forbruget af de mere resistensfremkaldede bredspektrede antibiotika. Herved bidrager lægen til at forlænge behandlingsmidlernes levetid til gavn for borgere og samfundet. På den anden side står hensynet til enkelte patient, og det ønskværdige i en hurtig og effektiv behandling af sygdomsforløbet. De antibakterielle behandlingsmidler er her vigtige redskaber og bør udskrives, hvor de kan have selv den mindste positive effekt på patientens tilstand. Samlet set kan dobbeltheden ses som et udtryk for en konflikt mellem forskellige værdier. Lægen presses på den ene side af det fælles ønskværdige i at minimere forbruget af antibiotika (undgå resistente bakterier) og på den anden side af hensynet til den specifikke patient og det ønskværdige i en hurtig og effektiv patientbehandling. Tilsammen peger dette frem mod udledningen af specialets empiriske hypoteser om sammenhængen mellem lægernes PSM, brugerorientering og ordinationsadfærd HYPOTESER De operationelle (eller empiriske) hypoteser opstiller forventningerne til de adfærdsmæssige implikationer af lægernes PSM og brugerorientering på antibiotikaområdet. Forventningerne danner rammen om den empiriske undersøgelse og dermed grundlaget for besvarelsen af specialets problemstilling. I forrige afsnit karakteriseredes den systematiske dobbelthed, som kan siges at kendetegne antibiotika- området. Lægen står her over for en værdikonflikt, hvor det fælles ønskværdige i at minimere antibiotikaforbruget (generelt som specifikt for de bredspektrede antibiotika for undgå resistensudvikling) kolliderer med hensynet til den specifikke patient og det ønskværdige i en hurtig og effektiv patientbehandling. Sammenholdt med de teoretiske forventninger om, at serviceproducenten vil prioritere de handlinger og den adfærd, som opleves af individet som et bidrag til at indfri ønsket om at gøre godt for henholdsvis samfundet og den enkelte bruger (jf. afsnit 2.3), kan specialets empiriske hypoteser udledes i form af nedenstående: empirisk H1: Alment praktiserende læger med en høj grad af PSM vil være mindre tilbøjelige til at ordinere antibiotika. empirisk H2: Alment praktiserende læger med en høj grad af PSM vil være mindre tilbøjelige til at ordinere bredspektret antibiotika. empirisk H3: Alment praktiserende læger med en høj grad af brugerorientering vil være mere tilbøjelige til at ordinere antibiotika. 25

26 Der er ikke en klar teoretisk baseret forventning til sammenhængen mellem lægens brugerorientering og brugen af bredspektret antibiotika. På den ene side kan den stærkt brugerorienterede læge forventes at ordinere mere bredspektret antibiotika, da behandlingsmidlerne rammer bredere og dermed øger sandsynligheden for en hurtigere og mere effektiv behandling. Behandlingsformen kan dog også komme patienten til last gennem udviklingen af resistente bakterier, hvilket kan begrænse effekten af relevante behandlingsmidler i fremtidige sygdomsforløb. Lægen må forventes at anticipere dette, og det er derfor ikke helt klart om, der skal forventes en positiv eller negativ sammenhæng mellem brugerorientering og brugen af bredspektret antibiotika i almen praksis. Som konsekvens er der ikke formuleret en klar hypotese fire, og det må derfor være op til data at afsløre en eventuel sammenhæng mellem lægens brugerorientering og ordinationen af bredspektret antibiotika. 4. FORSKNINGSDESIGN OG METODE Dette kapitel præsenterer og diskuterer de metodiske og forskningsdesignmæssige valg, som danner grundlaget for specialets empiriske undersøgelse af sammenhængen mellem lægernes PSM, brugerorientering og ordinationsadfærd. Først beskrives og begrundes valg af forskningsdesign, ligesom der gives en vurdering af styrker og svagheder ved den valgte case. Dernæst følger en præsentation af specialets datagrundlag samt operationalisering af centrale variable. Efter en præsentation af relevante kontrolvariable afsluttes kapitlet med en beskrivelse af den valgte analysemetode. I kapitlet diskuteres løbende styrker, svagheder og implikationer af de metodiske og designmæssige valg. Dette har dels til formål at skabe de bedste forudsætninger for en systematisk undersøgelse af specialets problemstilling og dels at sikre gennemsigtighed og troværdighed omkring analysens empiriske resultater FORSKNINGSDESIGN Forskningsdesignet indeholder den overordnede metodelogik, som styrer den empiriske undersøgelse og danner grundlaget for besvarelsen af specialets problemstilling. Hvorvidt de alment praktiserende lægers motivation påvirker deres ordination af antibiotika undersøges i specialet ved hjælp af et ekstensivt design baseret på kvantitative datakilder. Et ekstensivt design vælges af overvejende tre grunde. For det første er det specialets ambition at udtale sig, om en sammenhæng mellem de alment praktiserende lægers motivation og ordinationsadfærd generelt synes at eksistere. Ambitionen udspringer af udviklingen i PSM- litteraturen, hvor der til dato kun findes få empiriske undersøgelser af sammenhængen mellem individuelle serviceproducenters motivation og deres adfærd målt med objektive indikatorer (se f.eks. Andersen & Serritzlew 2012). En store- N undersøgelse er her frugtbar, da den ved hjælp af statistiske værktøjer gør det muligt at sandsynliggøre eventuelle sammenhænge blandt en stor gruppe af 26

27 sammenlignelige analyseenheder (de alment praktiserende læger). En kvalitativ interviewbaseret un- dersøgelse vil kunne bidrage med en mere nuanceret forståelse af de motiver, rationaler og processer, som ligger bag diagnosticeringen og valg af behandlingsmiddel, men giver dårligere muligheder for at strække resultaterne videre end til de undersøgte enheder. For det andet er det netop specialets ambition at undersøge sammenhængene ved hjælp af objektive adfærdsmål, der er en mangelvare i litteraturen (Leisink & Steijn 2009: 48). Objektive adfærdsindikatorer er uafhængige og adskilte fra analyseenheden og optræder som oftest (som i specialet) i form af kvantificerbare registerdata, hvilket ligger op til en kvantitativ strategi. Endelig er det en central ambition at bidrage til kumulativiteten af viden inden for PSM- litteraturen. Med et tværsnitsstudie af de alment praktiserende lægers motivation og ordinati- onsadfærd tilstræber specialet at sikre sammenlignelighed med resultaterne fra eksisterende studier (Andersen & Serritzlew 2012; Leisink & Steijn 2009; Vandenabeele 2009). Valget af et tværsnitsstudie er dog også behæftet med svagheder. Særligt problematisk er det, at vi ikke kan sikre den korrekte tidsrækkefølge mellem de centrale uafhængige variable og den afhængige variabel. Hvis det ikke kan fastslås, at lægernes PSM og brugerorientering optræder før deres ordinationsad- færd i tid, risikeres såkaldte endogenietetsproblemer. Med et endogenietetsproblem menes, at sam- menhængen mellem den uafhængige og afhængige variabel kan gå begge veje, og at vi dermed får vanskeligt ved at betragte sammenhængen som en årsagssammenhæng. Afklaringen af kausalitetsretning er dog overvejende teoretisk, og her er det tidligere argumenteret, at motivation er den bagvedliggende drivkraft og energi, som målretter og vedholder individuelle handlinger (se afsnit 2.1.1). Teoretisk forventes både PSM og brugerorientering derfor at ligge bag og dermed før i tid end serviceproducentens handlinger. Et praktisk problem i den forbindelse er, at lægernes motivation er målt efter det tids- punkt, hvor behandlingsmidlerne blev ordineret. Flere studier peger dog på, at individets PSM- profil primært formes under opvæksten via socialisering i familien, gennem uddannelsen og via religiøse til- hørsforhold (Pandey & Stazyk 2008; Perry 1997), og derfor er et relativt stabilt fænomen i voksenlivet. Her kan de alment praktiserende læger tilmed ses som et ekstremt tilfælde i form af den meget lange uddannelsesproces og socialisering i lægegerningen. Lægens prosociale motivation må således forventes at være et relativt stabilt fænomen, og den tidsmæssige variation i målingerne på ca. 1 år forventes derfor ikke være voldsomt problematisk. Usikkerheden om kausalitetsretningen kan også overkommes gennem alternative forskningsdesigns. Et longitudinalt studie eller et eksperiment er velegnede, idet de giver mulighed for at kontrollere for den tidsmæssige variation mellem de undersøgte variable. Fælles for begge designs er dog, at de er ganske tids- og ressourcekrævende og derfor ikke har repræsenteret reelle alternativer inden for rammerne af specialet. Selv om designet ikke kan fraskrives visse endogenietetsproblemer, vurderes det alligevel velegnet til at undersøge specialets problemstilling. Dette skyldes foruden ovennævnte grunde, at de øvrige tre kriterier for en høj intern validitet er tilstræbt (Andersen 2010: 104). En teoretisk forklaring på sammenhæn- 27

28 gene mellem PSM, brugerorientering og lægernes ordinationsadfærd er klarlagt (afsnit 2 og 3), relevante kontrolvariable inddrages (afsnit 4.5) og en empirisk vurdering af sammenhængene gennemføres med de statistiske analyser i kapitel 5. Hertil kommer, at specialet anvender gennemtestede mål for både PSM og brugerorientering, der forventes at afspejle de teoretiske begreber præcist og konsistent. Dette understøttes empirisk (afsnit 4.4), og målingen af disse variable er derfor kendetegnet af både høj validitet og reliabilitet. Endelig vurderes der at være fornuftige muligheder for at generalisere resultaterne til den bredere gruppe af alle solopraktiserende læger (se afsnit 4.3.1). Validitet og generaliser- barhed af de empiriske resultater diskuteres mere indgående efter selve analysen (se afsnit 6.3 og 8.1) CASEUDVÆLGELSE For at undersøge specialets problemstilling er det vigtigt at udvælge en gruppe af serviceproducenter, der både forventes at være public service motiverede og brugerorienterede i deres arbejde, og hvor det er muligt at observere og opstille mål for deres faktiske adfærd i forbindelse med leveringen af offentlige ydelser. Samtidig er det væsentligt, at gruppen af serviceproducenter tilnærmelsesvist deler samme opfattelse af, hvad der er det ønskværdige for henholdsvist samfundet og den specifikke bruger samt hvilke handlinger, der leder dertil. Endvidere er det et centralt kriterium, at der kan identificeres og indsamles objektive adfærdsdata på individniveau for serviceproducenterne. Givet manglen på objektive adfærdsindikatorer i eksisterende studier, er dette kriterium helt centralt og en vigtig bevæggrund for udvælgelsen af netop de alment praktiserende læger og ordinationen af antibiotika som specialets empiriske case. Endelig er det væsentligt at vælge en gruppe af serviceproducenter, hvor relevante tredjevariable også lader sig indfange med valide data. De alment praktiserende læger og ordinationen af antibiotika opfylder alle de nævnte kriterier. Lægerne er private producenter af offentlige sundhedsydelser og må givet deres profession forventes både at være public service motiverede og brugerorienterede. Lægerne kan tilmed karakteriseres ved en høj grad af professionalisme (se afsnit 3.2), og det er derfor en plausibel forventning, at lægerne deler en relativt ensartet opfattelse af det ønskværdige for henholdsvist samfundet og den specifikke bruger. Antibiotikaområdet afspejler tilmed det interessante dilemma, at lægens orientering mod at gøre godt for samfundet kan komme i konflikt med orienteringen mod den specifikke patient ved samme handling. Casen gør det således muligt at undersøge konsekvensen af forskellige former for prosocial motivation ved leveringen af offentlige ydelser. Endvidere registreres lægernes ordinationer af forskellige antibiotika elektronisk, hvilket har været muligt at tilgå for kalenderåret 2012 (se afsnit 4.3.2). Dette er centralt, idet det muliggør en undersøgelse af lægernes ordinationsadfærd med objektive adfærdsdata på individniveau. Endelig er det muligt at indhente oplysninger vedrørende en række relevante person- og praksisspecifikke variable, hvilket er en vigtig forudsætning for at reducere risikoen for spuriøse sam- menhænge i analyserne. Som et sidste forhold kan det betragtes som en styrke ved den valgte case, at 28

29 lægernes arbejde kun i meget begrænset omfang hviler på teamproduktion (se afsnit 2.2). Lægens ordi- nationsadfærd kan i høj grad føres tilbage til lægens egne dispositioner, og variationer i ordinationsad- færden lægerne imellem kan derfor med større gyldighed siges at være et produkt af variationer i læ- gernes niveau af PSM og/eller brugerorientering (givet kontrollen for relevante tredjevariable). Selv om de alment praktiserende læger og ordinationen af antibiotika vurderes som en særdeles velegnet og interessant case, er valget ikke uproblematisk. Givet lægernes høje grad af professionalisme kan det betvivles, om ikke faggruppen adskiller sig så væsentligt fra andre (og mindre professionelle) grupper af offentlige serviceproducenter, at analysens resultater kun er retningsgivende for en temmelig begrænset gruppe uden for den valgte case. Denne udfordring ændrer dog ikke på, at casen præsente- rer en rigtig god mulighed for at undersøge, om producenter af offentlige services er styret af deres prosociale motivation. Styrkerne ved den valgte case vurderes derfor at overgå svaghederne DATA Datagrundlaget hviler på en sammenkobling af fire separate datakilder. Her er en web- baseret spørge- skemaundersøgelse blandt de solopraktiserende læger (måling af de uafhængige variable PSM og brugerorientering samt en række kontrolvariable) kombineret med registerdata over lægernes ordinationer af antibiotika (måling af afhængig variabel), registerdata for lægernes patientgrupper (måling af kontrolvariable) samt kommunale nøgletal over de socioøkonomiske udfordringer i landets 98 kommuner (må- ling af kontrolvariabel) ELEKTRONISK SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE Spørgeskemaundersøgelsen 15 blev gennemført i marts og april 2013 blandt alle alment praktiserende læger med solopraksis ved udgangen af Spørgeskemaet blev dels udsendt via e- mail med et personligt link og dels som et brev stilet til lægen med en unik respondentnøgle for log- in til elektronisk besvarelse af spørgeskemaet på hjemmesiden De to distributionsformer skyldes, at det hverken var muligt at indhente elektroniske kontaktoplysninger på lægerne fra Praktiserende Lægers Organisation (PLO) eller Danske Regioner. Da brevudsendelse til samtlige solopraktiserende læger (N=1.192) var for omkostningsfuld, og indsamling via e- mail ofte er forbundet med en højere svarprocent, gennemførte jeg en komplet personsøgning på internettet. Mange læger er tildelt en e- mailadresse med og en søgematrix med domænenavnet samt lægens navn blev gennemført for alle solopraktiserende læger. Til validering anvendtes praksisadresser som krydsreference, og hvor der var betydelig uklarhed om e- mailadressens korrekthed, blev denne ikke medtaget. Hele proceduren blev løbende kontrolleret i forhold til oplysninger om lægens navn og prak- 15 Spørgeskema, invitationsskrivelser samt rykkerskrivelser kan rekvireres ved henvendelse til forfatteren på [email protected]. 29

30 sisadresse på og risikoen for fejlagtigt at have inkluderet ikke- alment praktiserende læger i undersøgelsen vurderes derfor som minimal. En række af de fremkomne e- mailadresser viste sig imidlertid uanvendelige, og disse læger modtog derfor invitationen om deltagelse i undersøgelsen per brev. I forbindelse med indsamlingen blev der udsendt to rykkere med en uges mellemrum til læger, der modtog spørgeskemaet via e- mail, og én rykker til de læger, som modtog invitationen per brev (grundet de økonomiske omkostninger forbundet med brevudsendelsen). Som det fremgår af tabel 1 er populationen alle alment praktiserende læger med en solopraksis i Tabel 1. Besvarelsesstatistik Alle alment praktiserende læger med solopraksis i DK i a Pct. af pop. Læger med manglende eller ikke fungerende kontaktoplysninger 41 Population (netto) ,0 E- mail udsendelse Antal kontaktede ,6 E- mail udsendelse Antal afbrudt besvarelser 18 2,8 b E- mail udsendelse Antal afsluttende besvarelser ,2 b Brevudsendelse Antal kontaktede ,4 Brevudsendelse Antal afbrudte besvarelser 9 1,8 c Brevudsendelse Antal afsluttede besvarelser ,2 c Samlet antal fuldførte besvarelser 407 Samlet svarprocent (pct. af population) 35,4 Note: Populationen er afgrænset fra alle alment praktiserende læger i DK i 2012 (3.578) til alle alment praktiserende læger med solopraksis i a) Tallet baserer sig på PLOs praksistælling for 2012 udtrukket pr. 1. marts 2012 (PLO 2012a). b) Tallet angiver pct. med antal kontaktede via e- mail som basistal. c) Tallet angiver pct. med antal kontaktede via brev som basistal. Afrapporte- ringen er frit opstillet efter Hansen 2010: 273. I perioden indtil undersøgelsestidspunktet har flere af lægerne (41) forladt arbejdsmarkedet (primært som følge af pension), og disse har derfor ikke været mulige at inkludere i undersøgelsen. Af den samlede gruppe på solopraktiserende læger har 407 fuldført en besvarelse svarende til en samlet svarprocent på 35,4 %. Svarprocenten vurderes som acceptabel givet, at de praktiserende læger er meget travle og ofte modtager mange forskellige henvendelser om spørgeskemaer og undersøgelser. Yderme- re har den aktuelle overenskomstmæssige konflikt mellem lægerne og regionerne vanskeliggjort indsamlingen og er af flere nævnt som direkte årsag til manglende deltagelse. Det er også bemærkelses- værdigt, at svarprocenten ganske som forventet er væsentligt højere for den gruppe af læger, som modtog invitationen per e- mail (43,2 % mod 25,2 %). Selv om forskellen ikke forventes at have substantielle implikationer for den empiriske undersøgelse, kontrolleres analysens resultater alligevel for forskellen med en dummyvariabel for distributionsformen. Endelig kan det konstateres, at der kun er et begrænset 30

31 frafald i spørgeskemaundersøgelsen. 27 praktiserende læger (2,3 %) har påbegyndt men ikke fuldført en besvarelse, og der er ingen bagvedliggende systematik i frafaldet (hverken på indsamlingsmetode, per- sonkarakteristika eller specifikke surveyspørgsmål). Spørgeskemaundersøgelsen står ikke uden udfordringer. For det første har det ikke været hensigtsmæs- sigt at foretage spørgeskemaundersøgelsen blandt alle alment praktiserende læger i Danmark (3.578 i 2012) eller et simpelt tilfældigt udsnit heraf. Dette havde ellers været ideelt, eftersom motivationen blandt de solopraktiserende læger ikke i udgangspunktet forventes at adskille sig fra de øvrige alment praktiserende lægers. Når specialet alligevel afgrænser gruppen af undersøgte enheder til de alment praktiserende læger med solopraksis skyldes det, at registreringen af antibiotikaordinationer identificeres på ydernummer. I kompagniskabspraksisser kan indtil flere læger dele (og ordinere på) samme ydernummer, og en sikker 1:1 kobling mellem den enkeltes læges motivation og dennes ordinationsadfærd er dermed ikke mulig at foretage. Ved solopraksisser er der derimod kun én læge tilknyttet ydernummeret, og ordinationer af f.eks. antibiotika kan dermed med stor gyldighed spores tilbage til den pågæl- dende læge. Afgræsningen af undersøgelsen til de solopraktiserende læger bidrager til at sikre en valid kobling mellem den enkelte læges motivation og ordinationsadfærd, men har samtidig implikationer for resultaternes gyldighedsområde. Dette er særlig tilfældet, hvis der er systematiske skævheder mellem gruppen af solopraktiserende læger og den samlede gruppe af alle alment praktiserende læger på centrale baggrundsvariable som f.eks. køn, alder og geografi (Hansen 2010; Thomsen 2010). PLO organise- rer stort set samtlige alment praktiserende læger i Danmark, og på baggrund af den årlige praksistælling for 2012 er det karakteristisk, at andelen af mænd er betydeligt højere blandt gruppen af solopraktiserende læger, ligesom en markant større andel af solopraksisserne er placeret i de tættere befolkede områder (overvejende i region Hovedstaden) (PLO 2012a) 16. Disse tegn på systematiske forskelle mellem grupperne er væsentlige i overvejelserne af mulighederne for at strække de empiriske resultater videre end til de solopraktiserende læger alene, og adresseres derfor mere indgående i en diskussion af generaliseringspotentialet i afsnit 8.1. En beslægtet og mindst ligeså vigtigt overvejelse er, hvorvidt respondentgruppen udgør et repræsenta- tivt udsnit af den samlede gruppe af solopraktiserende læger. Er fordelingen på de centrale baggrundsvariable ensartet mellem de to grupper, eller er der specielle karakteristika ved de solopraktiserende læger, som har valgt at besvare spørgeskemaet? Tabel 2 (se nedenfor) afslører, at der er en meget stor overensstemmelse mellem frekvensfordelingerne for respondentgruppen og gruppen af alle solopraktiserende læger på de udvalgte variable (alle inden for en difference på +/- 4 procentpoint). Særligt for de 16 En måde at kompensere for systematiske skævheder mellem grupperne er at anvende en vægt, hvor de overrepræsenterede grupper (her mænd og læger i region Hovedstaden) nedtones (Hansen 2010: ). Det er dog ikke specialets primære objekt at udtale sig med stor gyldighed om en sammenhæng eksisterer blandt alle praktiserende læger, men mere at kunne udtale sig med stor gyldighed om en sammenhæng eksisterer i de tilfælde, hvor motivation og adfærd med stor sikkerhed kan kobles på individniveau. 31

32 centrale baggrundsvariable køn og alder er fordelingerne meget ensartede, og der er således intet, der indikerer, at undersøgelsens respondentgruppe er kendetegnet ved særlige (eller biased) karakteristika. Observationen indikerer således, at der som udgangspunkt foreligger gode muligheder for at overføre de empiriske resultater til hele gruppen af solopraktiserende læger. Tabel 2. Sammenligning af frekvensfordelinger på centrale variable Respondentgruppe Alle solopraktiserende læger Køn (andel mænd) 68,3 % 67,8 % Alder (gennemsnit) 57,1 år 57,5 år Region Hovedstaden 39,7 % 43,6 % Region Sjælland 15,8 % 16,8 % Region Syddanmark 16,3 % 15,7 % Region Midtjylland 17,0 % 14,1 % Region Nordjylland 11,2 % 9,8 % N (antal alment praktiserende læger) Note: Deskriptiv statistisk for gruppen af alle solopraktiserende læger bygger på baggrundsoplysninger i data. Den anden udfordring relaterer sig til validiteten af koblingen mellem de solopraktiserende lægers motivation og ordinationsadfærden. Mange lægepraksisser deltager i uddannelsen af nye alment praktiserende læger og har fra tid til anden tilknyttet en eller flere uddannelseslæger. Tilstedeværelsen af ud- dannelseslæge(r) i en solopraksis medfører en usikkerhed om, hvorvidt den observerede ordinationsad- færd alene kan tilskrives den alment praktiserende læge. I spørgeskemaet var der derfor indføjet et spørgsmål, om andre personer tilknyttet praksis selvstændigt kan udskrive receptpligtig medicin, herunder antibiotika, på ydernummeret. 93 af de solopraktiserende læger (22,9 %) angav dette, og analyserne gennemføres derfor både med den fulde respondentgruppe (N=407) og en reduceret renere respondentgruppe (N=314) for at sikre en større robusthed af analysens resultater. Hvor der ikke findes substantielle forskelle i resultaterne mellem grupperne, vil det være resultaterne for den fulde respondentgruppe, som præsenteres. Et argument for at bibeholde den fulde respondentgruppe er desuden, at uddannelseslægen indgår i et uddannelsesforløb i praksis, hvor den etablerede læge fungerer som mentor og sparringspartner. I rollen som mentor kan det forventes, at lægens værdier og arbejdstilgange i nogen grad vil inspirere og præge uddannelseslægens adfærd. Det synes derfor plausibelt, at der vil være en rimelig grad af overensstemmelse mellem den etablerede læges og uddannelseslægens hand- lemåder. Hvor den fulde respondentgruppe danner grundlag for analyserne, må de empiriske resultater dog fortolkes med det forbehold, at den observerede adfærd ikke uomtvisteligt kan tilskrives den solopraktiserende læge alene. Den reducerede stikprøve indeholder kun solopraktiserende læger, hvor der 32

33 ikke er andre end lægen selv, der kan udskrive receptpligtig medicin på ydernummeret, og tjener derfor et vigtigt formål til at validere og styrke gyldigheden af de empiriske resultater. Samlet set vurderes spørgeskemaundersøgelsen at have en høj målingsvaliditet og dermed danne et præcist grundlag for afdækningen af de solopraktiserende lægers motivation. Der er anvendt solide og gennemtestede mål for de teoretiske hovedbegreber (Hansen 2010: 285) (se konkrete operationalise- ringer i afsnit 4.4), og indsamlingen via e- mail og brev giver ikke anledning til særlige bekymringer (David & Sutton 2004: ). Hertil kommer, at svarprocenten er på et acceptabelt niveau (35,4 %), at der kun er et meget begrænset og usystematisk frafald fra undersøgelsen, samt at respondentgruppen virker til at være et præcist og repræsentativt udsnit af den samlede gruppe af solopraktiserende læger. To udfordringer giver dog forbehold, som fortjener opmærksomhed. For det første adskiller gruppen af solopraktiserende læger sig systematisk fra den samlede gruppe af alment praktiserede læger på centrale baggrundsvariable, hvilket begrænset gyldighedsområdet af de empiriske resultater. For det andet gør tilstedeværelsen af uddannelseslæger blandt en række solopraksisser det nødvendigt sideløbende at kontrollere resultaterne med en reduceret og renere respondentgruppe REGISTERDATA PÅ INDIVIDNIVEAU: ORDINATIONER AF ANTIBIOTIKA I ALMEN PRAKSIS Til måling af specialets afhængige variabel er der indhentet registerdata over ordinationer af antibakterielle midler til systemetisk brug (antibiotika) i almen praksis for kalenderåret Ordinationerne er opdelt på enkelte undergrupper af antibiotika (ATC- grupper, se mere i afsnit 4.4.3) og identificeres på ydernummer. Sidstnævnte tillader som omtalt at identificere den individuelle ordinationsadfærd, hvor der kun er én yder på ydernummeret (se diskussion i forrige afsnit), mens førstnævnte gør det muligt at kategorisere lægens antibiotikaforbrug i henholdsvis smal- og bredspektret. I afsnit præsenteredes karakteristika såvel som styrker og svagheder ved brugen af objektive ad- færdsindikatorer, og flere af disse pointer kan nu anvendes til at diskutere det konkrete registerdata indhentet ved Danske Regioner. For det første er det kendetegnende, at antibiotikaordinationerne naturligvis ikke er uafhængige af lægen som analyseenhed. Det er den alment praktiserende læge, som træffer valg om behandling og ordinerer behandlingsmidlet ved udskrivelse af en recept. Al antibiotika er receptpligtig i Danmark (Jensen & Bjerrum 2011), og ordinationen af antibiotika følges derfor natur- ligt af en recept, som lægen udskriver (og herved registrerer) elektronisk. Selv om der ikke findes en formel ekstern validering af lægernes registreringer, må data forventes at være meget præcis, idet ordination, recept og registrering er meget tæt forbudne. Der findes også en reel mulighed for regionerne til at granske den enkelte læges ordinationer, hvor f.eks. størrelsen af disse må påkalde sig særskilt op- mærksomhed (RLTN & PLO 2010: 93 stk. 4-5). Selv om der ikke findes en systematisk ekstern valide- ringsproces for indikatorernes rigtighed, må de registrerede ordinationer betragtes som en meget præ- cis afspejling af den reelle ordinationsadfærd. For det andet henviser indikatorerne til ordinationer af 33

34 specifikke præparater tilhørende en bestemt undergruppe af antibiotika (se afsnit 4.4.3). Der er således ingen nævneværdig risiko for kategoriseringsfejl eller - forskelle mellem de praktiserende læger, hvilket også er med til at højne målingsvaliditeten. Endelig højner det målingsvaliditeten, at data afspejler læ- gens faktiske ordinationer. Var data i stedet baseret på antallet af solgte behandlingsmidler på apoteket, vil det være behæftet med den usikkerhed, at ikke alle patienter afhenter det udskrevne antibiotika. Lægens ordination reflekterer derimod lægens direkte valg af behandlingsform, og registreringen af lægens ordinationer præsenterer dermed det mest præcise billede af den faktiske ordinationsadfærd. De objektive adfærdsindikatorer udmærker sig således ved at afspejle de konstaterede faktiske om- stændigheder, som de forløb. Deres objektive karakter eliminerer risikoen for huskefejl, vurderingsfejl og socialt ønskværdige svar, og præsenterer samlet set et mere validt og reliabelt billede af lægens faktiske ordinationsadfærd. Samtidig er data på individniveau, hvilket tillader en kobling mellem individuel motivation og objektivt målt individuel adfærd, der er så efterspurgt i litteraturen (Brewer 2010; Petrovsky & Ritz 2010; Wright 2008). Endelig tjener den objektive registerdata til at undgå common source bias problemer, som præger dele af den eksisterende PSM- litteratur (Alonso & Lewis 2001; Leisink & Steijn 2009; Naff & Crum 1999). Common source bias problemer kan opstå, når både den uaf- hængige og afhængige variabel stammer fra samme datakilde. Her er der risiko for, at fælles bagvedliggende variable (som f.eks. respondentens besvarelsesstil) systematisk påvirker de undersøgte variable og derved potentielt producerer falsk positive sammenhænge (spuriøse sammenhænge eller type I fejl) eller undertrykker reelt eksisterende sammenhænge (type II fejl) (Meier & O Toole 2013: ). Ved at indsamle objektive registerdata for ordinationsadfærden mindskes risikoen således for potentielt at fejlestimere de undersøgte sammenhænge (Ibid.: 446). De objektive adfærdsindikatorer har dog også svagheder, som pointeret i afsnit Indikatorerne kan blandt andet kritiseres for at inddrage et stærkt subjektivt element ved at fokusere på et bestemt og afgrænset udsnit af virkeligheden. I specialet fokuseres der snævert på ordinationen af antibiotika, men lægerne foretager naturligvis et væld af andre handlinger i varetagelsen af deres job. De objektive indikatorer tillader ikke at indfange den samlede betydning af en række forskellige faktorer på samme måde som f.eks. subjektive vurderinger og kan derfor ikke præsentere det samme helhedsbillede. Endvidere er registerdata ofte tidsbestemt, som i nærværende tilfælde hvor nyeste data er ordinationer for ka- lenderåret Dette bevirker, at de uafhængige variable tidsmæssigt måles efter den afhængige variabel, hvilket selvsagt er problematisk i en kausalanalyse. Flere forhold indikerer dog, at problemet ikke er så graverende (jf. afsnit 4.1). Hertil kommer, at udviklingen i ordinationen af antibiotika er relativt stabil (DANMAP 2011) med undtagelse af udbrud af epidemier 17. Umiddelbart indikerer intet dog, at de alment praktiserende lægers ordinationsadfærd for 2012 er kendetegnet ved særlige omstændigheder. 17 F.eks. forhøjet brug af makrolider til bekæmpelse af epidemi forårsaget af Mycoplasma pneumoniae i andet halvår 2011 (DAN- MAP 2011: 52). Sådanne epidemier har dog ikke været registreret i

35 ØVRIGE DATAKILDER Foruden ovennævnte datakilder er der indhentet registerdata for lægernes patientgrupper samt kommunale nøgletal for de socioøkonomiske udfordringer i landets 98 kommuner. Det gælder for begge datakilder, at tallene angiver forholdene i Førstnævnte indeholder tal for det samlede patientan- tal med opdeling på aldersgrupper samt køn og er indhentet hos Danske Regioner. Oplysninger identificeres på ydernummer, så de er mulige at koble på til hver enkelt sololæge. Sidstnævnte er indhentet på hvor blandt andet Økonomi og Indenrigsministeriets socioøkonomiske indeks er frit tilgængeligt. Indekset er udarbejdet til brug for mellemkommunal udligning og baserer sig på en lang række vægtede faktorer, der samlet kan siges at udtrykke graden af sociale udfordringer i kommunerne (se appendiks A for beregning af indeks). Indekset anvendes, da det er en af de mest accepterede og anvendte indikatorer for sociale udfordringer i de danske kommuner (Jacobsen 2012), og det samtidig ikke har været muligt at indhente oplysninger om de socioøkonomiske forhold for de enkelte lægers patientgrupper. Det kan naturligvis kritiseres, at nøgletallene alene er på kommunalt niveau, og at po- tentiel variation mellem patientgrupperne for læger bosiddende i samme kommune dermed negligeres. Alligevel vurderes scoren at afspejle en del af den virkelighed, der møder lægen i sit daglige virke, og udgør samtidig det bedst tilgængelige materiale OPERATIONALISERING OG MÅLING AF CENTRALE VARIABLE OPERATIONALISERING OG MÅLING AF PSM Operationaliseringen af PSM tager udgangspunkt i Perrys flerdimensionelle måleinstrument, der indeholder en række operationelle items (spørgsmål) for hver af fire motivationsteoretiske dimensioner: Commitment to the public interest, compassion; attraction to public policy- making og self- sacrifice (Per- ry 1996). Målemodellens validitet er understøttet af flere studier (Coursey & Pandey 2007, Perry 1996, 1997) og danner til dato grundlaget for størstedelen af den empiriske forskning inden for PSM- litteraturen (Brewer 2010: 157). For at sikre sammenlignelighed med eksisterende studier tilnærmes specialets operationalisering af PSM derfor så vidt muligt Perrys oprindelige mål. Det er dog nødvendigt at foretage visse justeringer for at tilpasse instrumentet til en empirisk undersøgelse i en dansk kontekst. For det første anvendes en forkortet version (Andersen et al. 2011; Coursey & Pandey 2007; Ja- cobsen et al. 2013), idet den fulde model med 24 spørgsmål simpelthen er for omfattende at inkludere i en spørgeskemaundersøgelse. Denne pointe bliver ikke mindre aktuel af ønsket om også at måle læger- nes brugerorientering (se afsnit 4.4.2). For at mindske risikoen for frafald i undersøgelsen er antallet af items derfor reduceret til 15. Udvælgelsen af disse items beror overvejende på eksisterende studier af PSM i en dansk kontekst (Andersen et al. 2011; Andersen & Pedersen 2012; Jacobsen et al. 2013; Kjeld- sen 2012). For det andet er der foretaget specifikke tilpasninger af målemodellen. Til eksempel kan 35

36 Perrys oprindelig brug af ordet patriotisme have uhensigtsmæssige associationer i en dansk kontekst og erstattes derfor med vendingen hensynstagen til andres velfærd (Andersen et al. 2011: 16) (se item PSM 8 nedenfor). Endvidere er spørgsmålet Jeg forbinder generelt politik med noget positivt indføjet for ikke udelukkende at have negativt formulerede spørgsmål for dimensionen attraction to public policy- making (Ibid.: 17). Alle items er præsenteret i tabel 3 (se næste side). En ofte fremført indvending mod Perrys målemodel og dermed ovenstående er, at spørgsmålene ikke har en direkte relation til en arbejdsmæssig kontekst (Wright 2008: 84). Flere af de praktiserende læger gengav denne kritik i forbindelse med spørgeskemaundersøgelsen og betegnede spørgsmålene som generelle, simplificerede, firkantede og unuancerede. Når specialet trods denne berettigede kritik alligevel søger at operationalisere PSM i tråd med Perrys målemodel, skyldes det tre grunde. For det første er der en klar og solid kobling til den teoretisk baserede konceptualisering af PSM begrebet (Wright 2008: 82-83), hvilket er en forudsætning for en valid måling af de undersøgte fænomener (Han- sen 2010: 285). For det andet har flere danske studier trods indvendingerne indikeret, at de valgte items er valide i forskellige danske arbejdsmæssige kontekster (Andersen et al. 2011; Andersen & Pedersen 2012, Jacobsen et al. 2013; Kjeldsen 2012). Endelig er det en vigtig forudsætning for sammenlignelighed med eksisterende studier inden for PSM- litteraturen. Da der findes en klar forventning til PSM begrebets struktur med fire kendte dimensioner og tilhørende items (jf. afsnit samt tabel 3), er det nærliggende at teste om denne struktur kan genfindes i data. Konfirmativ faktoranalyse er her en frugtbar tilgang, idet den ved hjælp af statistiske teknikker tillader at teste specifikke hypoteser om sammenhænge mellem de målte spørgsmål og den (forventede) tilhøren- de dimension (faktor) (Flora & Curran 2004) 18. Teknikken tillader endvidere faktorer og fejlled at være korrelerede, hvilket er en styrke givet tidligere studiers indikationer af signifikante korrelationer mellem de forskellige PSM dimensioner (se f.eks. Andersen et al. 2011: 17). Denne pointe understøttes også af signifikante interfaktor korrelationer i data (se appendiks B). Tabel 4 (se side 38) viser, at data under- støtter forventningerne til PSM begrebets struktur. Alle standardiserede faktorloadings er tilfredsstillende med undtagelse af item PSM 27 for dimensionen attraction to public policy- making. Samme item volder problemer i andre studier (se f.eks. Jacobsen et al. 2013: 10-11), og der synes generelt at være et problem med dimensionen (jf. også Cronbachs alpha værdi < 0,7 se appendiks B) (Kim & Vandenabeele 2010: 704). Hverken faktorloading (0,432) eller Cronbachs alpha værdien (0,654) for henholdsvis item og dimensionen er dog meget kritiske, og begge fastholdes derfor for at kunne relatere resultaterne til hele 18 Den konfirmative faktoranalyse baseres ikke på standardestimationsteknikken Maximum Likelihood, da flere studier har vist, at teknikken giver misvisende resultater, hvor de målte variable ikke er diskrete og opfylder kriteriet om normalfordeling (Coursey & Pandey 2007; Flora & Curran 2004). Da alle PSM items er ordinalskalerede variable (jf. tabel 3), og flere items ikke opfylder kravet om normalfordeling, anvendes i stedet en fully weight least squares tilgang, hvor en asymptotically distribution free estimator kompenserer for den manglende normalfordeling blandt items (Ibid.). 36

37 det traditionelle PSM begreb (Perry 1996). For dimensionen commitment to the public interest er item PSM 23 udeladt, da det som eneste ikke var signifikant korreleret med den tilhørende dimension. Tabel 3. Spørgsmål til måling af den praktiserende læges PSM Dimensioner Items Hvor enig eller uenig er du i følgende udsagn Referencer Commitment to Jeg føler, at jeg bidrager til samfundet. PSM 23 the Public Interest Det er meget vigtigt for mig, at de offentlige ydelser er i orden. PSM 30 Jeg så helst, at offentligt ansatte gjorde det, der er bedst Compassion for hele samfundet, selvom det skulle gå ud over mine egne interesser. Det er min borgerpligt at gøre noget, der tjener samfundets bedste. For mig er hensyntagen til andres velfærd en af de vig- tigste værdier. Jeg bliver følelsesmæssigt berørt, når jeg ser mennesker i nød. Daglige begivenheder minder mig ofte om, hvor af- hængige vi er af hinanden. PSM 34 PSM 39 PSM 8 PSM 4 PSM 13 Attraction to Public Policy- Making Jeg bryder mig ikke om politiske studehandler. (v) PSM 27 Jeg har ikke særligt høje tanker om politikere. (v) PSM 31 Jeg forbinder generelt politik med noget positivt. Andersen et al Self- Sacrifice Det er vigtigere for mig at gøre en forskel i forhold til samfundet end at opnå personlig vinding. Jeg sætter samfundsmæssige forpligtelser over hensynet til mig selv. Jeg mener, at man skal bidrage med mere til samfundet, end man selv modtager. Jeg er villig til at risikere at skulle tilsidesætte mine personlige behov for samfundets skyld. PSM 1 PSM 5 PSM 17 PSM 19 Jeg er klar til at lide afsavn for samfundets skyld. PSM 26 Note: PSM = Public Service Motivation. For referencerne PSM + (tal) henvises til det oprindelige item i Perry Oversættel- se til dansk har modereret ordlyden på flere spørgsmål. (v) angiver, at spørgsmålets retning er modsat de øvrige. Alle items er likertskalerede med svarkategorierne: helt enig, delvist enig, hverken enig eller uenig, delvist uenig og helt uenig. 37

38 Tabel 4. Konfirmativ faktoranalyse af PSM items (Standardiserede FWLS estimater baseret på Asymptotically Distribution Free (ADF) estimator) Dimensioner Items Faktorloadings (standardfejl) z værdier R 2 Commitment to Public Interest PSM 30 0,572 (0,073) 7,80 0,328 PSM 34 0,699 (0,046) 15,27 0,490 PSM 39 0,814 (0,037) 21,92 0,663 Compassion PSM 8 0,616 (0,053) 11,72 0,380 PSM 4 0,538 (0,066) 8,12 0,290 PSM 13 0,574 (0,057) 10,14 0,330 Attraction to Public Policy- Making PSM 27 0,432 (0,058) 7,51 0,186 PSM 31 0,767 (0,063) 12,12 0,588 Andersen et al ,682 (0,058) 11,67 0,465 Self- Sacrifice PSM 1 0,551 (0,043) 12,75 0,303 PSM 5 0,749 (0,037) 20,09 0,561 PSM 17 0,613 (0,057) 10,68 0,375 PSM 19 0,703 (0,039) 17,92 0,495 PSM 26 0,635 (0,047) 13,44 0,404 Note: Confirmatory Factor Analysis (CFA) baseret på Fully Weight Least Squares (FLWS) med Asymptotically Distribution Free (ADF) estimator. PSM (Public Service Motivation) + nummer referer til item i Perry N = 407. Alle faktorloadings er standardiserede og signifikante ved p < 0,001. R 2 er den kvadrerede standardiserede faktorloading. Som opsummeret i tabel 5 findes der også bred empirisk støtte til den samlede PSM model i data. RMSEA (Root Mean Square Error for Approximation) møder kriteriet for et stærkt fit (<0,05) (Coursey & Pandey 2007: 556), mens både GFI (Goodness of Fit) og CFI (Comparativ Fit Index) til fulde opfylder de konventionelle nedre grænseværdier på henholdsvis 0,95 og 0,9 (Hooper et al. 2008). Tabel 5. Fit indikatorer for PSM model RMSEA (90% CI) Chi 2 p værdi frihedsgrader GFI CFI FLWS (ADF) 0,038 (0,023;0,051) 106,01 0, ,987 0,906 Note: RMSEA = Root Mean Square Error for Approximation (90% konfidensinterval angivet i parentes). GFI = Goodness of Fit. CFI = Comparativ Fit Index. FLWS (ADF) = Fully Weight Least Squares (Asymptotically Distribution Free) Da reliabilitetsanalyser samtidig viser, at items konsistent afspejler de fire bagvedliggende dimensioner (Cronbachs alpha mellem 0,654 og 0,831) samt det samlede PSM begreb (0,824) (se appendiks B), er der konstrueret refleksive indeks for hver af de fire dimensioner samt et samlet formativt indeks for PSM på baggrund af faktorscorer. Fordelen ved at anvende faktorscorer som basis for indekskonstruktionen er, 38

39 at korrelationen mellem de enkelte items og faktoren tages i betragtning. Dermed kommer indekset til at afspejle vægten og strukturen i datasættet mere direkte end ved anvendelsen af et traditionelt sumi- ndeks, hvor faktorerne indgår med ligelig vægt. Alle indeks er omskaleret, så de går fra 0 (lavest mulige PSM) til 100 (højest mulige PSM) OPERATIONALISERING OG MÅLING AF BRUGERORIENTERING Brugerorientering kendetegner den prosociale motivation rettet mod at gøre godt for den specifikke patient, og blev første gang operationaliseret i et dansk studie af PSM blandt danske fysioterapeuter af Andersen et al. (2011). Brugerorientering er efterfølgende inddraget i flere danske studier både som en integreret del af PSM begrebet (se f.eks. Kjeldsen 2012) og som en selvstændig motivationsform (se f.eks. Andersen et al. 2012b; Andersen, Pallesen & Salomonsen 2013; Krogsgaard & Thomsen 2012). Spørgsmålene til måling af serviceproducenternes brugerorientering er efterhånden velgennemprøvede i en dansk kontekst, og de danner derfor grundlaget for specialets operationalisering. To af spørgsmåle- ne er inspireret af Vandenabeele (2008: 153), men har fået ændret ordlyd fra kunde til patient (An- dersen et al. 2011: 17), mens spørgsmålet det giver mig energi at vide, at jeg har gjort det godt for patienten er formuleret af Andersen et al. (2011). Ved at følge operationaliseringen fra eksisterende studier sikres sammenlignelighed med resultaterne fra disse, ligesom studierne har understøttet operationalise- ringens validitet. De tre items, som forventes at afspejle de lægernes brugerorientering er præsenteret i tabel 6. Tabel 6. Spørgsmål til måling af den praktiserende læges brugerorientering Items Hvor enig eller uenig er du i følgende udsagn Reference Hensynet til den enkelte er vigtigere end hensynet til formelle regler. Vandenabeele (2008) VAR 52 Det giver mig energi at vide, at jeg har gjort det godt for patienten. Andersen et al. (2011) Hvis patienten er tilfreds så er opgaven løst. Vandenabeele (2008) VAR 26 Note: Måleinstrumentet bygger på Andersen et al Oversættelse fra engelsk til dansk har ændret ordlyden af særligt det første item (VAR 52). Alle items er likertskalerede med svarkategorierne: helt enig, delvist enig, hverken enig eller uenig, delvist uenig og helt uenig. En konfirmativ faktoranalyse indikerer, at de tre items reflekterer samme bagvedliggende begreb. Alle standardiserede faktorloadings korrelerer signifikant med den latente variabel, om end værdien for spørgsmålet hensynet til den enkelte er vigtigere end hensynet til formelle regler ikke tilfredsstiller grænseværdien på 0,5 (0,387). En reliabilitetsanalyse afslører, at måleredskabet ikke lever op til anbefa- lingen om en Cornbachs alpha værdi på minimum 0,7 (0,528). Andre studier oplever dog samme vanskeligheder (f.eks. Cronbachs alpha på 0,31 i Andersen et al. 2011: 23), hvilket kan skyldes, at måleinstru- ment kun indeholder tre items. Da målemodellens samlede validitet vurderes at være fornuftig fasthol- 39

40 des operationaliseringen med det nævnte forbehold. På baggrund af faktorscorer for de tre items kon- strueres et refleksivt indeks, der omskaleres, så det går fra 0 (lavest mulig brugerorientering) til 100 (højest mulige brugerorientering) OPERATIONALISERING OG MÅLING AF ANTIBIOTIKAFORBRUG Antibiotika er en samlebetegnelse for lægemidler, som kan anvendes til behandlingen af bakterielle infektioner hos mennesker, og som adskiller sig både i deres kemiske struktur og i deres virkning over for bakterier (SSI 2013). Det er således ikke givet, hvad der mere konkret ligger i begrebet antibiotika, eller hvordan det måles empirisk. Specialet trækker i operationaliseringen af de empiriske adfærdsmål dels på det internationale klassifikationssystem Anatomisk terapeutisk kemisk (ATC) administreret af WHO og dels på rapporter fra det danske overvågningsprogram for udviklingen i brugen af antibiotika samt forekomsten af resistente bakterier Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme (DANMAP). Førstnævnte kan med fordel anvendes til at indsnævre, hvad specialet forstår ved antibiotika. Kategori- en J01 i ATC- klassifikationssystemet indbefatter alle antibakterielle midler til systemisk brug, og denne gruppe indeholder helt overvejende de antibiotika, som anvendes i almen praksis. Det er derfor nærlig- gende at operationalisere antibiotika som lægemidler hjemhørende i J01- klassifikationskategorien samt lægemidler i gruppen P01AB01 (Metronidazol), idet disse lægemidler også anvendes til forebyggelse og behandling af bakterielle infektioner (Medicintilskudsnævnet 2012). Specialets ene empiriske mål for lægernes ordinationsadfærd kan dermed operationaliseres som det samlede antibiotikaforbrug forstået som lægens samlede antal ordinationer af lægemidler hjemhørende i ATC- grupperne J01 og P01AB Ikke alle behandlingsmidlerne i de to grupper kan genfindes i den samlede oversigt over lægernes ordinationer for 2012 (f.eks. er Tigecyclin (J01AA12) og Daptomycin (J01XX09) begrænset til udlevering til sygehuse, og forventes derfor heller ikke at optræde i data), der spænder over 41 af de i alt 46 underka- tegorier (J01A- J01X) (se appendiks C for komplet liste). Gruppen af antibiotika kan ydermere kategoriseres i henholdsvis smalspektrede antibiotika, der kun virker på en (eller få) bakteriearter og bredspektrede antibiotika, der virker på mange bakteriearter. Opdelingen er som allerede beskrevet interessant, idet den gængse anbefaling og retningslinje er, at lægen så vidt muligt skal anvende smalspektret antibiotika og påvirke normalfloraen (af bakterier) så lidt som muligt (se afsnit 3.3. og VEJ nr af 14. november 2012). På baggrund af DANMAPs seneste rapport (2011: 48) opdeles lægemidlerne i henholdsvis smal- og bredspektrede som vist i tabel 7 (se næste side). 19 Alle lægemidler skal forstås som alle lægemidler i ATC- grupperne, som samtidig figurerer på Sundhedsstyrelsens liste over godkendte lægemidler i Danmark. Listen opdateres løbende, og er tilgået den 1. april 2013 på: upload/listeovergodkendtelaegemidler.xlsx. 40

41 Tabel 7. Kategorisering af henholdsvis smal- og bredspektrede antibiotika ATC a Smalspektrede ATC a Bredspektrede J01CE Beta- laktamase sensitive peniciliner J01AA Tetracykliner J01CF Beta- laktamase resistente peniciliner J01CA Penicilliner med udvidet spektrum J01DB Cefalosporiner 1. Generation J01CR Kombinationen af penicilliner, inkl. J01DF Monobaktamer betalaktamasehæmmere J01EA Trimethoprim og derivater J01DC Cefalosporiner 2. Generation J01EB Sulfonamider med kort virkningstid J01DD Cefalosporiner 3. Generation J01FF Lincosamider J01DH Carbapenemer J01XA Glycopeptid antibakterika J01EE Kombinationen af sulfonamider og J01XC Steroid antibakterika trimethoprim, inkl. derivater J01XD Imidazolderivater J01FA Makrolider J01XE Nitrofuranderivater J01GB Aminoglycosider J01XX Andre antibakterika J01MA Fluroquinoloner P01AB01 Metronidazol b J01XB Polymyxiner Note: a) ATC koden bygger på det Anatomisk Terapeutisk Kemiske klassifikationssystem udg (DANMAP 2011: 48). ATC grupper kan have indtil flere undergrupper, f.eks. J01AA02- J01AA12, som er det niveau, lægernes ordinationer registreres på. b) Indplaceringen af Metronidazol (P01AB01) følger af DANMAPs grupperingen af P01AB01 med J01XD (2011: 26, 48). En enkelt tilpasning af DANMAPs kategorisering er foretaget i form af en omkodning af gruppen J01FA (makrolider) fra smal- til bredspektret. Anvendelsen af makrolider er forbundet med udtalt selektion af makrolidresistente bakterier (Hinnerskov et al. 2011; Medicintilskudsnævnet 2012: 13). Netop den egenskab, at behandlingsmidlet er stærkt resistensinducerende, er bevæggrunden for specialets kategorisering af makrolider som bredspektrede antibiotika. På baggrund af ovenstående kan specialets andet empiriske adfærdsmål operationaliseres som lægens ordinationer af bredspektret antibiotika som andel af det samlede antibiotikaforbrug. Dette relative mål vurderes at være mere informativ end blot det numeriske antal ordinationer af bredspekteret antibiotika, idet målet tillader at indfange lægens priori- teringer og substitution mellem de forskellige behandlingsmidler. Dermed kan det belyses, hvordan lægerne agerer på retningslinjen om at anvende mindst muligt bredspektret antibiotika, og om ordinati- onsadfærden i denne forstand er influeret af lægens motivation. Samlet set vurderes begge objektive empiriske adfærdsmål at have en høj validitet og være velegnede som afhængige variable i specialets empiriske undersøgelse. 41

42 4.5. KONTROLVARIABLE En vigtig forudsætning for valide og robuste analyseresultater er, at alle relevante uafhængige variable er inkluderet (Stubager & Sønderskov 2011: 10-11). Kontrolleres de undersøgte sammenhænge ikke for teoretisk relevante tredjevariable risikeres bias i de estimerede regressionskoefficienter og potentielt spuriøse sammenhænge (King, Keohane & Verba 1994: ). Relevante tredjevariable er de variable, som teoretisk set kan forventes at påvirke både de centrale uafhængige variable PSM og brugerorientering og den afhængige variabel, de alment praktiserende lægers ordinationsadfærd. Kontrolvariab- lene kan opdeles i to grupper, nemlig person-, og praksisspecifikke karakteristika, og præsenteres alle nedenfor PERSONSPECIFIKKE KARAKTERISTIKA Serviceproducenternes køn inkluderes som oftest som kontrolvariabel i studier af PSM (Pandey & Stazyk 2008: ; Vandenabeele 2011: 89). Litteraturen har dog haft vanskeligt ved at producere klare og entydige resultater for sammenhængen med undtagelse af en stærk sammenhæng med dimensionen compassion (Camilleri 2007; DeHart- Davis et al. 2006). Sidstnævnte kan skyldes, at kvinder gennemsnitligt er mere empatiske end mænd (Andersen & Serritzlew 2010: 397), og at en større evne til at leve sig ind i andres situation afføder en større motivation for at hjælpe og beskytte dem, der har det særligt svært (f.eks. særligt svage patienter) (Andersen & Serritzlew 2010: ). Køn forventes på denne måde at påvirke lægens PSM- profil via compassion dimensionen. Det har ikke været muligt på baggrund af den lægefaglige litteratur at danne begrundede forventninger til effekten af køn på de alment praktiserende lægers ordinationsadfærd, men Andersen & Serritzlew finder, at køn har en signifikant sam- menhæng med prioriteringen af forskellige patientgrupper blandt danske fysioterapeuter (2010: ). Vel vidende at de empiriske adfærdsmål er vidt forskellige, vurderes det alligevel relevant at kontrollere for lægernes køn i analyserne. To vigtige personspecifikke karakteristika er desuden alder og erfaring. Sidstnævnte er opgjort, som antal år som alment praktiserende læge, og benævnes anciennitet i analyserne. Man kan spørge, om anciennitet ikke blot er et produkt af alder, og om de to variable derfor har selvstændig berettigelse i analyserne. Flere alment praktiserende læger færdiggør først speciallægeuddannelsen i almen medicin et stykke henne i karrieren, og en alment praktiserende læge midt i 60 erne har derfor ikke nødvendigvis 30 års erfaring i jobbet. Flere studier har indikeret en positiv sammenhæng mellem alder og PSM (Hou- ston 2000; Perry 1997), men det teoretiske grundlag for sammenhæng berøres kun lidt i disse studier. Et argument for den positive sammenhæng kan være, at folk med alderen i stigende grad bliver opmærk- somme på at give og efterlade et positivt bidrag til samfundet og fremtidige generationer (Pandey & Stazyk 2008: 103), og derfor vil være mere public service motiverede. Alder viser sig også at have en positiv sammenhæng med objektive adfærdsmål blandt danske fysioterapeuter i Andersen & Serritzlew 42

43 (2012), og det synes relevant at kontrollere for lægernes alder i analyserne. Det er ikke helt klart, hvordan lægens erhvervsmæssige erfaring relaterer sig til motivation og ordinationsadfærden. For PSM er det foreslået, at bureaukratiske procedurer samt konfliktende og multiple mål i forbindelse med den offentlige serviceproduktion kan opleves som barrierer for at aktualisere ønsket om at gøre godt for samfundet og over tid erodere lægens prosociale motivation (Panum 2013: 51). Omvendt kan erfaring også forventes at være positivt forbundet med PSM, da både kompetencer og indsigt forbundet med større erfaring kan gøre lægen bedre i stand til at aktualisere ønsket om at gøre godt for samfundet. Da det ikke kan afvises, at lægens erfaring kan influere på eventuelle sammenhænge mellem PSM, brugerorientering og ordinationsadfærden medtages kontrolvariablen i analyserne. Endelig er det en udbredt pointe i litteraturen, at serviceproducenternes uddannelse har en klar positiv sammenhæng med PSM (se Pandey & Stazyk 2008: 103 for oversigt). Analyseresultaterne kontrolleres indirekte for uddannelse, idet alle analyseenheder deler samme grund- og speciallægeuddannelse. Selv om uddannelsernes substantielle indhold udvikles over tid, vurderes det som rimeligt at opfatte uddan- nelsesvariablen som konstant i undersøgelsen PRAKSISSPECIFIKKE KARAKTERISTIKA Foruden de individrelaterede kontrolvariable er det væsentligt at kontrollere for en række praksisspecifikke karakteristika. Specialet inddrager to mål for kapacitet i den enkelte praksis, en række mål for køns- og alderssammensætningen af lægens patientgruppe samt et mål for graden af sociale udfordringer i den kommune, hvor praksis er placeret. For det første kontrolleres sammenhængene for kapacitetsforskelle mellem de undersøgte praksisser. Kapacitet måles todelt, nemlig ved spørgsmålet om praksis er åben eller lukket for patienttilgang og ved det samlede antal patienter. Sidstnævnte medtages, idet lægerne ikke er tvunget til at have et bestemt antal patienter, men blot skal overholde et minimums- og maksimumsantal på henholdsvist 1600 og 2700 patienter (RLTN & PLO ). Det samlede antal patienter er således et vigtig mål for den absolutte kapacitet i praksis, mens førstnævnte kan betragtes som et mål for lægens opfattelse af ar- bejdspresset i praksis. Kapacitet forventes at påvirke lægens ordinationsadfærd, idet flere patienter alt andet lige må medfører flere ordinationer. Et stort arbejdspres forventes også at påvirke lægens motivation. Argumentet er, at overskud i lægens daglige arbejde giver mere spillerum for lægen til at aktualisere ønsket om at gøre godt for samfundet og for den enkelte patient. En kritisk bemærkning er, at vi ikke kan bestemme, om praksis har lukket for patienttilgang som udtryk for fuld kapacitet og et stort arbejdspres, eller om lægen har lukket for patienttilgang for netop at undgå et for stort arbejdspres. Hvis sidstnævnte er tilfældet må der omvendt forventes en positiv sammenhæng med PSM. Spørgsmålet kan ikke afklares yderligere teoretisk, men begge mål for kapacitet vurderes som vigtige kontrolvariable at inddrage i analyserne. 43

44 For det andet er det centralt at kontrollere for forskelle i lægernes patientgrupper. Patienten danner både grundlag og målgruppe for det empiriske adfærdsmål, og årsager til variation i ordinationsadfær- den mellem praksis forventes at være tæt knyttet til forskelle i patienternes alders- og kønssammen- sætning (Vedsted et al. 2005: 85). Ældre går mere til læge end yngre, og kvinder går mere til læge end mænd (især kvinder i den fødedygtige alder, der kontakter almen praksis 2-3 gange oftere end mænd) (Ibid.: 73). Hertil kommer demografiske forskelle i forbruget af antibiotika. Med statistiske data for en tiårig periode ( ) fremgår det af det danske overvågningsprogram DANMAP, at kvinder konsumerer signifikant mere antibiotika end mænd (2011: 60). Alderssammensætningen i patientgruppen forventes også at have betydning, idet børn har et signifikant lavere forbrug af antibiotika end den øvri- ge del af befolkningen, mens den ældre del af befolkningen er en stor aftager af det samlede forbrug (Ibid.: 60-61). For at indfange og kontrollere for forskelle i alders- og kønssammensætning af lægernes patientgrupper, inkluderes der på baggrund af registeroplysninger fra Danske Regioner en variabel for andelen af mænd i patientgruppen samt tre variable for alderssammensætningen i patientgruppen: 1) andelen af børn og unge defineret som 3-19 årige, 2) andelen af kvinder i den fødedygtige alder defineret som alle årige kvinder og 3) andelen af ældre defineret som alle 60 årige og ældre i patientgruppen. Endelig er det relevant at kontrollere for patienternes socioøkonomiske status, da forskelle i patienternes sociale forhold forventes at være en årsag til variationer i de kliniske aktiviteter mellem lægepraksis (Vedsted et al. 2005: 85). Til eksempel går borgere med lavere indkomster oftere til alment praktiserende læge end borgere med højere indkomster (Ibid.: 73), og faktorer som indkomstniveau, uddannelses- niveau og etnicitet forventes derfor at påvirke lægernes ordinationsadfærd. De socioøkonomiske karakteristika for patientgruppen lader sig ikke måle på individniveau, og der anvendes i stedet et samlet mål på kommuneniveau. Økonomi og Indenrigsministeriets socioøkonomiske indeks er som nævnt brugbart, idet indekset baserer sig på 12 vægtede socioøkonomiske indikatorer, hvor beskæftigelse, indkomst og uddannelse er de tungeste (se appendiks A for beregning af indeks) (Jacobsen 2012: 56-57, 65). Indekset er blevet omskaleret, så det går fra 0 (højeste socioøkonomisk status) til 100 (laveste socioøkonomiske status) ANALYSEMETODE Specialet ønsker at undersøge, om PSM og brugerorientering har betydning for de alment praktiserende lægers ordinationsadfærd. En brugbar metode til dette formål er multipel lineær regression med mindste kvadraters metode (eller såkaldt OLS regression), da denne teknik tillader at estimere effekten af PSM og brugerorientering på lægens ordinationsadfærd renset for betydningen af andre relevante uaf- hængige variable. En forudsætning for OLS regressioner er, at den afhængige variabel er intervalskale- ret, hvilket begge empiriske adfærdsmål opfylder. PSM og brugerorientering kan ligeledes karakteriseres 44

45 som intervalskalerede variable som følge af indekskonstruktionen (jf. afsnit og 4.4.2) (Petersen 2010: 399). I tråd med anbefalingerne i Stubager & Sønderskov (2011) er alle analysemodeller testet for brud på forudsætningerne om linearitet i parametrene, fravær af indflydelsesrige observationer, normalfordelte fejlled, varianshomogenitet og fraværet af stærk multikollinearitet (Ibid.: 7-10; Sønderskov 2011: 170). Der findes ingen forudsætningsbrud af så graverende karakter, at modellerne bør respecifi- ceres 20. Som Stubager & Sønderskov bemærker er mindre brud på forudsætningerne dog snarere reglen end undtagelsen (2011: 10), og analysemodellerne går heller ikke ram forbi. Det væsentlige er derfor at overveje, hvor alvorlige bruddene er, samt hvilke konsekvenser de medfører. For modellerne med lægernes samlede antibiotikaforbrug som empirisk adfærdsmål findes der navnlig en række indflydelsesrige observationer. Disse observationer er særligt problematiske, hvis de både ligger langt fra gennemsnittet for den uafhængige variabel og har et stort residual (Agresti & Finlay 2009: ). Ingen af de identificerede observationer opfylder dog begge forhold, og da respondentgruppen samtidig er af fornuftig størrelse (N=407) forventes risikoen for biased regressionskoefficienter ikke at være kritisk. En mere præcis test af observationernes indflydelse afslører, at 44 observationer har en numerisk DFBETA værdi over den konventionelle grænse på 2/ n (ingen er dog i nærheden af det mere liberale mål på 1) (Sønderskov 2011: 174), og forudsætningsbruddet må derfor tages seriøst. En strategi til at reducere risikoen for fejlestimerede koefficienter er at foretage en såkaldt robust regression, hvor betydningen af outliers nedtones gennem vejning (Ibid.: 177). Teknikken er beslægtet med OLS, men foretrækkes til modellerne med lægernes samlede antibiotikaforbrug som adfærdsmål, da den forventes at producere mere korrekte regressionskoefficienter 21 (Hamilton 2009: 253ff). For modellerne med lægernes relative forbrug af bredspektret antibiotika som adfærdsmål afslører en White s test brud på forudsætningen om varianshomogenietet. Fejlledenes varians er ikke konstante for alle niveauer af de uafhængige variable, hvilket kan være problematisk, idet homoskedastiske fejlled er en forudsætning for korrekt beregnede p- værdier (Sønderskov 2011: 179). Der vurderes ikke at være modelspecifikke årsager til bruddet, og da respondentgruppen samtidig er af en fornuftigt størrelse, estimeres OLS regressionerne af disse modeller under anvendelse af heteroskedasticitetsrobuste standardfejl. Teknikken estimerer mere robuste standardfejl, og forventes derfor at producere et mere validt fortolkningsgrundlag for de beregnede p- værdier. 20 Fælles for modellerne er en vis grad af multikollinearitet mellem henholdsvis alders- og anciennitetsvariablene samt internt mellem de forskellige variable for patientgruppesammensætningen. Relativt stærke sammenhænge mellem disse kontrolvariable er forventeligt og anses ikke for et særligt problem givet, at OLS regressionsteknikken tager højde for usikkerheden forbundet med multikollinearitet ved beregningen af standardfejlene. Signifikante regressionskoefficienter i analyserne er således signifikante uanset graden af multikollinearitet mellem de nævnte kontrolvariable (Sønderskov 2011: 181). 21 Teknikken deler antagelser med OLS om normalfordelte fejlled og konstant spredning på fejlleddene for alle værdier af de uafhængige variable. White s test afviser, at fejlleddene er homoskedastiske. Der vurderes dog ikke at være modelspecifikke årsager til heteroskedasticiteten, og da stikprøven samtidig er af rimelig størrelse, vurderes det ikke som graverende, at de robuste regressionsanalyser ikke tillader en estimering af robuste standardfejl for koefficienterne. Denne udfordring må dog indregnes som et forbehold ved fortolkningen af p- værdierne. 45

46 I regressionsanalyserne medtages variablene i forskellige trin for at kunne identificere unikke effekter af de centrale uafhængige variable. Først præsenteres rene bivariate analyser af sammenhængen mellem PSM eller brugerorientering og de empiriske adfærdsmål (enten det samlede antal ordinationer eller ratioen for ordinationen af bredspektret antibiotika som andel af samlet forbrug). Herefter inkluderes kontrolvariablene i analyserne. Endeligt estimeres sammenhængene i en samlet model med begge centrale motivationsvariable samt alle kontrolvariable. For alle modeller rapporteres de ustandardiserede regressionskoefficienter med følgende signifikansniveauer: = p<0,1; * = p<0,05; ** = p>0,01 og *** = p<0,001. I analysen anvendes signifikansniveauet på 0,05 dog som demarkation for signifikante sam- menhænge, da en lav risiko for type I- fejl prioriteres højt. Dette medfører dog uundgåeligt en højere risiko for fejlagtigt at acceptere nul- hypotesen (type II- fejl), hvorfor signifikansniveauet på 0,1 medtages som reference. Endvidere skal det pointeres, at kontrolvariablen for patientgruppens socioøkonomiske status som den eneste ikke måles på individniveau, men derimod på kommuneniveau. Dette introducerer en hierarkisk struktur i data, idet de forskellige praksis kan opfattes som tilhørende en bestemt klynge af praksisser (alle praksis tilhørende samme kommune). OLS regressionsteknikken korrigerer ikke for eventuelle forhold, der er knyttet til kommuneniveauet, og som kan influere sammenhængen mellem den enkelte læges motivation og dennes ordinationsadfærd. Med andre ord kan sammenhængen mellem lægens motivation og ordinationsadfærd potentielt være forskellig afhængigt af bopælskommune. Da OLS- estimaterne ikke korrigerer for den potentielle rumlige autokorrelation risikeres bias i de estimerede standardfejl for den pågældende variabel, og deraf følgende usikkerhed om den beregnede p- værdi (Andersen 2007: 298). Dette er særligt udtalt, hvis mange respondenter tilhører samme niveau- 2 enhed (Ibid.: 314) som f.eks. de 73 læger i respondentgruppen, som har praksis i Københavns Kommune. En måde at imødekomme udfordringen er at analysere sammenhængene ved hjælp af såkaldte multilevel modeller. Modellerne fodrer dog, at der findes et vist antal læger (min 5-10) i hver kommune, hvilket data på ingen måde opfylder 22. Da socioøkonomisk status samtidig spiller en birolle som kontrolvariabel i analyserne, vurderes det acceptabelt at estimere sammenhængen uden brug af multilevel modeller. Inden resultaterne præsenteres i næste kapitel er det værd at overveje, hvordan manglende værdier er håndteret i specialet. Som Petersen fremhæver, er problemet med manglende værdier særligt stort ved indekskonstruktion, idet manglende værdier på blot ét item automatisk ekskluderer respondenten (2010: 408). Størrelsen af respondentgruppen kan således hurtigt mindskes, såfremt en række af svar- personerne blot har enkelte ved ikke svar. Da begge centrale uafhængige variable baserer sig på indekskonstruktion, er udfordringen meget reel, og en aktiv strategi, hvor lægernes manglede svar erstattes med gennemsnitværdien for hele respondentgruppen på det pågældende item, er derfor anvendt 22 De undersøgte praksisser fordeler sig på 82 kommuner. Alene for 20 af kommunerne er der knyttet mere end 5 undersøgte enheder (alment solopraktiserende læger). 46

47 (Ibid.: 408; Sønderskov 2011: 141). Manglende svar er erstattet, hvor respondenten som minimum har afgivet valide svar på halvdelen af spørgsmålene for den pågældende dimension. Strategien medfører, at analyserne af sammenhængen mellem lægernes brugerorientering og ordinationsadfærd i enkelte modeller baserer sig på op til 421 besvarelser. Den valgte håndtering af manglende svar vurderes som den mest hensigtsmæssige i forhold til at opnå en høj målingsvaliditet og samtidig bibeholde det størst mulige respondentgrundlag. 5. RESULTATER I dette kapitel fremlægges resultaterne af specialets empiriske undersøgelse. Det undersøges, om de operationelle hypoteser kan understøttes empirisk af datagrundlaget, ligesom resultaterne holdes op imod eksisterende studier inden for PSM- litteraturen. Endvidere præsenteres resultaterne for kontrolvariablene, hvor disse viser relevante sammenhænge. Kapitlet starter med en kort deskriptiv analyse af de centrale uafhængige og afhængige variable. Her er det formålet at undersøge, om lægerne overho- vedet er public service motiverede og brugerorienterede som tidligere argumenteret. Tilsvarende er det relevant at undersøge, om ordinationsadfærden varierer lægerne imellem, eller om den er relativt ensartet (som kunne forventes givet lægernes høje grad af professionalisme samt tilstedeværelsen af professionelle normer og kliniske retningslinjer på antibiotikaområdet). Herefter præsenteres resultaterne af en analyse af sammenhængen mellem lægernes prosociale motivation (PSM og brugerorientering) og deres samlede forbrug af antibiotika (H1 og H3) i afsnit 5.2. Endelig fokuseres på det andet empiriske adfærdsmål, hvor det undersøges, om lægens PSM og brugerorientering hænger sammen med brugen af de mere resistensinducerende bredspektrede antibiotika. Gennem kapitlet præsenteres løbende resultaterne af forskellige robusthedstests, der alle tjener til at øge gyldigheden af de fremlagte analyseresultater DESKRIPTIV STATISTISK En forudsætning for specialets hypotesetest er, at de praktiserende læger faktisk er public service motiverede og brugerorienterede, samt at graden af lægernes prosociale motivation varierer. Som argumenteret må begge motivationstyper forventes at kunne genfindes blandt lægerne. Til eksempel er den direkte patientkontakt en stor del af lægens hverdag, og et ønske om at gøre godt for den enkelte gennem konsultation og behandling må forventes at være en af bevæggrundene for at vælge denne levevej. At lægerne er prosocialt motiverede understøttes af Andersen (2009). Her indikerer en interviewunder- søgelse, at de alment praktiserende læger er orienteret mod at gøre godt for samfundet og i særdeles- hed den enkelte patient (2009: 88-90). Dette mønster genfindes blandt de mere end 400 undersøgte solopraktiserende læger (se appendiks D over deskriptiv statistik for specialets variable). Lægernes gen- 47

48 nemsnitsscore for PSM er 63,33 (standardafvigelse på 16,34) og er dermed et pænt stykke over den teoretiske middelværdi på skalaen. På samme vis udtrykker en gennemsnitsværdi på 75,86 (standardafvigelse på 17,30), at de undersøgte læger er relativt stærkt brugerorienterede i deres arbejde. At lægerne gennemsnitligt synes at være mere brugerorienterede end public service motiverede ligger fint i tråd med resultaterne i Andersens studie (2009). Omvendt er det overraskende set i lyset af lægernes høje grad af professionalisme, idet the professional does not draw energy from helping the individual user, but from applying the relevant knowledge in order to do a job that meets the professional norms. (Andersen & Pedersen 2012: 55). Denne pointe forfølges i afsnit 5.2 og 5.3, hvor en undersøgelsen af betydningen af lægernes prosociale motivation (PSM og brugerorientering) for ordinationsadfærden udfoldes. Lægernes prosociale motivation varierer endvidere på tværs af hele skalaen. Blandt respondentgruppen er der både læger, som udtrykker en minimal og maksimal grad af PSM og brugerorientering, ligesom standardafvigelser på 16,34 (PSM) og 17,30 (brugerorientering) vidner om en vis spredning på de centrale motivationsvariable blandt lægerne. Samlet set vurderes de centrale motivationsvariable derfor som velegnede til specialets hypotesetest. Tilsvarende findes en vis variation i ordinationen af antibiotika lægerne imellem. Det samlede antibiotikaforbrug varierer mellem 46 og 2350 ordinationer på årsbasis med et gennemsnitligt forbrug på 693,16 ordinationer og en standardafvigelse på 308,45 (se figur 2). Spredningen for antibiotikaforbruget blandt lægerne er illustreret i nedenstående figur 2. Figur 2. Histogram over spredningen i ordinationen af antibiotika blandt de alment praktiserende læger i Danmark. 48

49 Tallene og histogrammet fortæller os, at der er en rimelig stor variation i lægernes ordinationsadfærd med hensyn til ordinationen af antibiotika. I lyset af lægernes høje grad af professionalisme samt tilste- deværelsen af professionelle normer og kliniske vejledninger er dette en smule overraskende. Som tidligere argumenteret forventes professionelle at følge forskrifterne for passende adfærd, hvor et givent område er reguleret af stærke professionelle normer og retningslinjer. Selv om antibiotikaområdet med rette kan karakteriseres som et sådant, indikerer resultaterne alligevel en rimelig variation i det samlede forbrug af antibiotika i almen praksis. En kritisk bemærkning er her, at spredningen ikke nødvendigvis er et udtryk for en reel variation i læ- gernes ordinationsadfærd men snarere et produkt af forskelle i antallet af sikrede i praksis. Mange sikrede betyder et højt antal ordinationer og vice versa. For at teste resultaterne for denne usikkerhed er det samlede antal af ordinationer delt med antallet af sikrede for hver læge. Figur 3. Histogram over spredningen i ordinationen af antibiotika pr. sikret blandt de alment praktiserende læger i Danmark. Figur 3 illustrerer et histogram over spredningen for dette mål. Det gennemsnitlige antal ordinationer per sikret for lægerne er 0,42 på årsbasis med en standardafvigelse på 0,20. Sammen med histogrammet afslører tallene, at lægernes ordinationsadfærd med hensyn til valget om at bruge eller ikke at bruge antibiotika også varierer betydeligt her. Dette peger på, at resultaterne for det første empiriske ad- færdsmål er robuste og præsenterer gode muligheder for en test af specialets hypotese 1 og hypotese 49

50 3. Begge histogrammer afslører desuden tilstedeværelsen af enkelte ekstreme observationer (jf. afsnit 4.6), der understreger frugtbarheden af at anvende robust regression til at estimere sammenhængen mellem lægernes PSM, brugerorientering og samlede forbrug af antibiotika i afsnit 5.2. Figur 4. Histogram over spredningen i ordinationen af bredspektret antibiotika som andel af det samlede forbrug blandt de alment praktiserende læger i Danmark. Figur 4 viser spredningen for lægernes brug af bredspektret antibiotika som den procentvise andel af det samlede antal ordinationer. Histogrammet indikerer, at forbruget af bredspektret antibiotika blandt de undersøgte solopraktiserende læger fordeler sig pænt omkring gennemsnitværdien på 49,12. Gen- nemsnitligt var knap halvdelen af det udskrevne antibiotika blandt de undersøgte praksis altså bredspektret i 2012, mens den bredspektrede antibiotika i de mest ekstreme tilfælde udgjorde henholdsvis 25,53 og 89,07 procent af lægens samlede forbrug (se appendiks D). Standardafvigelsen er 9,39 og sammen med histogrammet indikerer dette, at der også blandt lægernes efterfølgende valg af specifikt behandlingsmiddel er en vis variation. Også på dette område findes professionelle normer i form af formelle regler, der bl.a. indgyder at anvende smalspektret antibiotika videst muligt og kun ved bakteriel infektion (VEJ nr af 14. November 2012), samt kliniske vejledninger, der foreskriver passende ordinationsadfærd ved en lang række af de hyppigst forekommende infektioner (f.eks. Holm et al. 2013). Alligevel peger resultaterne her som for lægernes samlede antibiotikaforbrug på en vis variation i ordinationsadfærden lægerne imellem. Begge empiriske adfærdsmål vurderes derfor som velegnede til specialets hypotesetest, der udfoldes i de to følgende afsnit. 50

51 5.2. PROSOCIAL MOTIVATION OG DEN SAMLEDE ORDINATION AF ANTIBIOTIKA I ALMEN PRAKSIS Ordinerer alment praktiserende læger med høj public service motivation mindre antibiotika? Er lægerne mere tilbøjelige til udskrive antibiotika, hvis de er stærkt orienterede mod at gøre godt for den enkelte patient? Spørgsmålene afspejler to af specialets centrale hypoteser (H1 og H3), og det undersøges nu, om forventningerne kan finde støtte i det empiriske datamateriale. Specialets første adfærdsmål er lægens samlede antal af antibiotikaordinationer (jf. afsnit 4.4.3), og tabel 8 (se næste side) præsenterer resultaterne af en robust regressionsanalyse med adfærdsmålet som afhængig variabel. Det første centrale resultat er, at lægens orientering mod at gøre godt for samfundet ikke er signifikant korreleret med det samlede antal af antibiotikaordinationer. Hverken i den bivariate analyse, i model 1.1 eller i den fulde model 1.3 har PSM en signifikant betydning for lægens adfærd med hensyn til det samlede forbrug af antibiotika 23. Det er dog værd at bemærke, at regressionskoefficienten for PSM på tværs af alle modeller har det forventede (negative) fortegn. Det vil sige, at for hver stigning på 1 skalapoint på indekset for PSM (0-100) falder det samlede antal ordinationer på årsbasis med 1,117 (model 1.3). Effekten er dog ikke signifikant forskellig fra nul, og der kan derfor ikke umiddelbart gives empirisk støtte til den forventede negative sammenhæng mellem PSM og det samlede antal antibiotikaordinationer (H1) blandt de undersøgte solopraktiserende læger. Resultatet er overraskende i lyset af den klare forventning til en negativ sammenhæng mellem lægens ønske om at gøre godt for samfundet og det samlede forbrug. Der er et klart samfundsmæssigt hensyn i en rationel minimering af antibiotikaforbruget, ligesom professionelle normer og kliniske vejledninger på området alle peger i retningen af at holde ordinationen af antibiotika på så lavt et niveau som (forsvarligt) muligt. Alligevel indikerer resultaterne, at lægernes prosociale motivation rettet mod at gøre godt for samfundet ikke bidrager signifikant til at forklare variationen i lægernes samlede ordinationer af antibiotika. Det er dog værd at huske, at den substantielle fortolkning stemmer overens med forventningen om en negativ sammenhæng, ligesom regresionskoefficienten er markant større end den tilhørende standardfejl (og meget tæt på at være signifikant ved 0,1- niveau). I et bredere perspektiv går resultatet mod tendensen i PSM- litteraturen, der har tillagt PSM en betydning for serviceproducenternes adfærd (f.eks. Andersen & Serritzlew 2012) og performance (se Brewer 2008 for oversigt). Blandt mange af de studier, som eksplicit skelner mellem motivation rettet mod at gøre godt for henholdsvist samfundet og den enkelte bruger, inkluderes brugerorientering som en delmængde af et samlet PSM begreb. Som argumenteret virker der hensigts- mæssigt at betragte motivationsformen som distinkt fra PSM, da lægen på antibiotikaområdet kan be- finde sig i krydspres mellem det fællesønskværdige i at minimere antibiotikaforbruget og hensynet til den enkelte patient i en hurtigt og effektiv behandling. Den deskriptive analyse afslørede, at lægerne er 23 En selvstændig analyse af underdimensionerne (commitment to the public interest, compassion, attraction to public policy- making og self- sacrifice) afslører heller ingen signifikante resultater. 51

52 public service motiverede og brugerorienterede i forskellig grad, og det er derfor interessant at under- søge, om den del af lægens prosociale motivation, som er rettet mod at gøre godt den enkelte patient, kan bidrage til at forklare variationen i det samlede antibiotikaforbrug. Tabel 8. Prosocial motivation og samlet antibiotikaforbrug blandt de alment praktiserende læger i Danmark (robust regression) Variable Bivariat Model 1.1 Model 1.2 Model 1.3 Public Service Motivation (PSM) - 0,129-0,746-1,117 (0,837) (0,738) (0,762) Brugerorientering 1,227 1,277 1,489 * (0,768) (0,692) (0,735) Køn (mand = 1) 55,322 65,052) 64,291 (42,771) (41,421) (42,382) Alder 5,727 5,233 5,649 (3,208) (3,118) (3,179) Anciennitet - 0,505-0,082-0,570 (2,790) (2,703) (2,764) Kapacitet (lukket = 1) - 18,556-7,815-9,195 (26,989) (26,777) (27,263) Antal sikrede 0,400 *** 0,394 *** 0,401 *** (0,035) (0,034) (0,035) Andel mænd i patientgruppen (kun mænd = 1) Andel børn og unge (3-19 årige) Andel kvinder i fødedyg- tig alder (20-40 årige) Andel ældre (60 år og ældre) - 8,492-8,474-9,256 (4,764) (4,606) (4,720) - 1,269-1,237-2,051 (5,565) (5,383) (5,517) - 11,100-10,828-11,905 * (5,998) (5,797) (5,947) 3,862 3,510 3,086 (3,491) (3,404) (3,469) Socioøkonomisk indeks 1,261 1,197 1,175 (0,776) (0,756) (0,771) Konstant 670,779/566,283 *** 148,969 29, ,104 (54,756)/(59,726) (501,530) (484,025) (497,417) N 407/ F 0,02/2,55 16,98 18,23 16,35 (0,877)/(0,111) (0,000) (0,000) (0,000) Note: Signifikansniveauer: p<0,1 * p<0,05 ** p>0,01 *** p<0,001. Ustandardiserede regressionskoefficienter. Standardfejl angivet i parentes. 52

53 Tabel 8 indikerer, at dette netop er tilfældet. Resultaterne varierer på tværs af modellerne, men både i model 1.2 og den fulde model 1.3 er lægens orientering mod at gøre godt for den specifikke patient signifikant korreleret med det samlede antal antibiotikaordinationer. Model 1.3 er af særlig interesse, idet resultatet her kontrolleres for alle person- og praksisspecifikke variable samt lægens public service motivation. Af model 1.3 fremgår det, at regressionskoefficienten for lægernes brugerorientering estimeres til 1,489 og er signifikant ved 0,05- niveau. Som forventet af hypotese 3 har regressionskoefficienten et positivt fortegn, hvilket medfører, at for hver stigning på 1 skalapoint på indekset for brugerorientering (0-100) stiger antallet af ordinationer på årsbasis med 1,489. Den alment solopraktiserende læge, som er maksimalt orienteret mod at gøre godt for den enkelte patient, ordinerer således knap 149 flere ordinationer på årsbasis sammenlignet med lægen, der er minimalt brugerorienteret. Det andet centrale resultat peger således på, at lægens brugerorientering hænger positivt sammen med dennes ordina- tionsadfærd i form af det samlede antal antibiotikaordinationer. Resultatet placerer sig som nævnt i et relativt uudforsket område i PSM- litteraturen. Af de eksisterende studier, som eksplicit behandler serviceproducenternes brugerorientering, er hovedparten foretaget i en dansk kontekst. Her er motivationsformen koblet til motivationen blandt private producenter af offentlige ydelser (Andersen et al. 2011), jobtilfredshed (Andersen & Kjeldsen 2013) og ansattes vurdering af forskellige medarbejdergoder (Andersen et al. 2012b). Eksemplerne illustrerer vigtigheden af serviceproducenternes orientering mod den specifikke bruger, men ikke meget til at belyse de ad- færdsmæssige implikationer af motivationsformen. Her kan et enkelt studie under udgivelse af Ander- sen, Pallesen & Salomonsen (2013) fremhæves. Forfatterne undersøger, om karaktergivningen blandt undervisere på to danske universitetsinstitutter hænger sammen med undervisernes PSM og brugerorientering. Som i specialet holdes de to motivationsformer adskilte, og resultaterne afslører i overensstemmelse med forfatternes forventning, at stærkt brugerorienterede undervisere har en højere procent af beståede elever, et mindre karakterspænd samt et højere karaktergennemsnit (Ibid.: 12-14). I tråd med dette studie peger specialet på, at individets orientering mod at gøre godt for den specifikke bruger kan have betydelige adfærdsmæssige implikationer. Dette gælder også, når adfærden måles med objektive indikatorer. I et bredere perspektiv indikerer resultaterne således, at fremtidige studier af PSM gør klogt i at forholde sig eksplicit til individets orientering mod den specifikke bruger, når man ønsker at forstå og forklare serviceproducenternes adfærd og performance. Foruden resultaterne for de to centrale motivationsvariable, kan resultaterne for en række af kontrolvariablene fremhæves. Tabel 8 afslører for det første, at ældre læger udskriver mere antibiotika (dog kun signifikant ved 0,1- niveau). At alder er en betydningsfuld variabel at inkludere i studiet af PSM blandt producenter af offentlige sundhedsydelser genfindes også i Andersen & Serritzlew Trods forskellige empiriske adfærdsmål indikerer begge studier således, at et kendskab til serviceproducenternes alder med fordel kan inkluderes i tilsvarende analyser. Tabel 8 afslører for det andet, at andelen af mænd i 53

54 patientgruppen er negativt korreleret med det samlede antal ordinationer af antibiotika (dog også kun signifikant ved 0,1- niveau). Som tidligere pointeret med baggrund i DANMAPs årsrapport konsumerer kvinder mere antibiotika end mænd (2011: 60), og det er derfor ikke overraskende, at denne demografiske forskel genfindes i data. Når vi sammenligner en patientgruppe udelukkende bestående af kvinder med en patientgruppe udelukkende bestående af mænd, falder antallet af antibiotikaordinationer på årsbasis med 9,256 (model 1.3). Endelig findes en negativ sammenhæng mellem andelen af kvinder i den fødedygtige alder i patientgruppen og antibiotikaforbruget samt en positiv og stærk signifikant sammenhæng mellem antallet af sikrede i praksis og det samlede forbrug af antibiotika. Sidstnævnte sammenhæng indikerer helt som forventet, at antallet af ordinationer stiger med antallet af sikrede. Det absolutte mål for kapacitet i praksis er stærk signifikant på tværs af alle modeller (p<0,001), hvilket giver anledning til at overveje betydningen af antal sikrede nærmere. Som berørt i den deskriptive analyse kan det samlede antal ordinationer forventes at være et udslag af antallet af sikrede i den pågældende praksis. Flere patienter betyder flere ordinationer og vice versa. Selv om resultaterne kontrolleres for antallet af sikrede i tabel 8, virker det fornuftigt at teste robustheden af de centrale resultater med det samlede antibiotikaforbrug per sikret som afhængig variabel. Analysen for tabel 8 er derfor repliceret med dette mål, og resultaterne fremgår af tabel 9 (se næste side). Det skal nævnes, at regressionskoefficienterne i denne tabel er på indtil fem decimaler. Dette skyldes, at de numeriske vær- dier er meget små, samt at der af fortolkningsmæssige årsager ønskes mindst to betydende cifre for alle koefficienter. En alternativ strategi består i at omskalere den afhængige variabel for at få større numeriske værdier, men dette er fravalgt grundet et ønske om at bevare den intuitive fortolkning af koefficienterne som det absolutte antal ordinationer per sikret. Med dette in mente afslører tabel 9, at testen ikke ændrer på de substantielle resultater. De alment praktiserende lægers brugerorientering er stadig signifikant og positivt korreleret med antibiotikaforbruget per sikret, mens PSM har det forventede negative fortegn men ikke den forventede signifikante effekt. Heller ikke for kontrolvariablene medfører robusthedstesten voldsomme ændringer. Til forskel fra tabel 8 er både andelen af ældre over 60 år i patientgruppen og graden af socioøkonomiske udfordringer i bopælskommunen signifikante og positivt korrelerede med antallet af ordinationer per sikret. At der ordineres mere antibiotika per sikret i praksis med flere ældre patienter og i praksis beliggende i kommuner med høje sociale udfordringer er ikke overraskende og ligger fint i tråd med forventningerne udledt på baggrund af DANMAPs rapport (2011: 60-61) og den lægefaglige litteratur (Vedsted et al. 2005: 85). Samlet set fremstår de første to centrale resultater forholdsvist klare og robuste. Mod forventningen påvirkes det samlede antal ordinationer kun af en delmængde af lægens prosociale motivation. Stærkt brugerorienterede læger ordinerer mere antibiotika, mens graden af public service motivation tilsyneladende ikke har den forventede signifikante betydning for lægens valg om at igangsætte behandlingen med antibiotika eller ej. Tilsammen peger resultaterne frem mod et mere komplekst samspil mellem de 54

55 forskellige former for prosocial motivation end hidtil antaget. Denne pointe kobles sammen med resultaterne fra næste afsnit og diskuteres uddybende i det følgende kapitel. Tabel 9. Prosocial motivation og antibiotikaforbrug pr. sikret blandt de alment praktiserende læger i Danmark (robust regression) Variable Bivariat Model 2.1 Model 2.2 Model 2.3 Public Service Motivation (PSM) - 0, , ,00067 (0,00047) (0,00046) (0,00047) Brugerorientering 0,00093 * 0, ,00092 * (0,00044) (0,00043) (0,00045) Køn (mand = 1) 0,0276 0,0354 0,0339 (0,0264) (0,0256) (0,0262) Alder 0,0036 0,0033 0,0035 (0,0020) (0,0019) (0,0020) Anciennitet - 0, , ,00042 (0,0017) (0,0017) (0,0017) Kapacitet (lukket = 1) - 0,0151-0,0086-0,0098 (0,0167) (0,0166) (0,0169) Antal sikrede - 0,0000-0,0000-0,0000 (0,0000) (0,0000) (0,0000) Andel mænd i patientgruppen (kun mænd = 1) Andel børn og unge (3-19 årige) Andel kvinder i fødedygtig alder (20-40 årige) Andel ældre (60 år og æl- dre) - 0,0052-0,0053-0,0056 (0,0029) (0,0028) (0,0029) - 0,0083-0,0010-0,0013 (0,0034) (0,0033) (0,0034) - 0,0057-0,0057-0,0061 (0,0037) (0,0036) (0,0037) 0,0046 * 0,0043 * 0,0041 (0,0022) (0,0021) (0,0021) Socioøkonomisk indeks 0,0013 ** 0,0012 * 0,0012 * (0,0005) (0,0005) (0,0005) Konstant 0,430/0,340 *** 0,428 0,363 0,421 (0,031)/(0,034) (0,310) (0,299) (0,308) N 407/ F 0,35/4,58 10,39 11,35 10,11 (0,555)/(0,033) (0,000) (0,000) (0,000) Note: Signifikansniveauer: p<0,1 * p<0,05 ** p>0,01 *** p<0,001. Ustandardiserede regressionskoefficienter. Standardfejl angivet i parentes. 55

56 5.2. PROSOCIAL MOTIVATION OG BREDSPEKTRET ANTIBIOTIKA I ALMEN PRAKSIS I forrige afsnit indikerede resultaterne, at ordinationsadfærden påvirkes af lægens prosociale motivation for at gøre godt for den specifikke patient, mens orienteringen mod at gøre godt for hele samfundet ikke havde signifikant betydning for det samlede antal af antibiotikaordinationer. Næste skridt er at undersøge, om valget af det specifikke behandlingsmiddel også påvirkes af lægens brugerorientering og/eller PSM. Iværksætter lægen behandlingen med et smalspektret antibiotika, der er målrettet få bakterier, eller et mere bredspektret, der rammer bredere, men som også er mere resistensinducerende? Mange faktorer må forventes at påvirke lægens kliniske vurdering og dermed valget af behandlingsmiddel. Til eksempel er det tidligere vist, at der findes flere kliniske retningslinjer for passende ordi- nationsadfærd i forbindelse med behandlingen af bakterielle infektioner i almen praksis (se f.eks. Holm et al. 2013). Tilsvarende findes der mere formelle regler, der bl.a. indeholder princippet om at anvende smalspektret antibiotika som førstevalg og påvirke normalfloraen af bakterier mindst muligt (se f.eks. Jensen & Bjerrum 2011 og VEJ nr af 14. November 2012). Selv om begge forhold taler for en ensartet brug af behandlingsmidlerne lægerne imellem, er det specialets forventning, at også lægens prosociale motivation kan spille en rolle for den kliniske vurdering og dermed ordinationsadfærden. Fra et samfundsmæssigt perspektiv er det ønskværdigt, at brugen af det bredspektrede og mere resistensinducerende antibiotika minimeres, og at lægen ad denne vej bidrager til at forlænge levetiden for de mange vigtige behandlingsmidler. Alment praktiserende læger, der er stærk public service motiverede, forventes derfor i større grad at substituere mod de smalspektrede antibiotika end deres mindre public service motiverede kolleger (H2). Med hensyn til brugerorientering er forventningen mindre klar. Umid- delbart forventes stærkt brugerorienterede læger at udskrive mere bredspektret antibiotika, men behandlingen med et bredspektret antibiotika kan også komme den specifikke patient til last i form af begrænsede behandlingsmuligheder i fremtidige sygdomsforløb. Da det ikke er klart, om der skal forventes en positiv eller negativ sammenhæng mellem lægens brugerorientering og brugen af bredspektret antibiotika, må det være op til data at afsløre eventuelle sammenhænge. Tabel 10 (se side 58) præsenterer resultaterne af en OLS regressionsanalyse med specialets andet empiriske adfærdsmål ordinationen af bredspektrede antibiotika som andel af det samlede antal ordinationer som afhængig variabel. Det første centrale resultat er, at PSM er signifikant forbundet med ordina- tionsadfærden på tværs af modellerne ved 0,05- niveau. Regressionskoefficienterne har som forventet et negativt fortegn og estimeres i model 3.3 til - 0,057. For hver stigning på 1 skalapoint på indekset for PSM (0-100), falder forholdet mellem de bredspektrede ordinationer og det samlede antal ordinationer med 0,057 procentpoint. Den teoretiske spændvidde er (hvor 100 udtrykker, at lægen kun har ordineret bredspektret antibiotika), og da koefficientens værdi er meget lille i absolut forstand, kan det lette fortolkningen at se på et mere ekstremt tilfælde. Den alment praktiserende læge, som er maksimalt orienteret mod at gøre godt for samfundet har således et relativt forbrug af bredspektret antibioti- 56

57 ka, der er knap 6 procentpoint lavere sammenlignet med lægen, der er minimalt public service motiveret. Det første centrale resultat indikerer dermed, at læger, der er stærkere orienterede mod at gøre godt for samfundet, er mere tilbøjelige til at substituere mod de mindre resistensinducerende smalspektrede antibiotika i behandlingen. Selv når der kontrolleres for alle person- og praksisspecifikke 3. variable samt lægens brugerorientering finder hypotese 2 støtte i datamaterialet. I modsætning til resultatet for specialets første empiriske adfærdsmål ligger dette resultat i tråd med tendensen blandt de eksisterende empiriske studier inden for PSM- litteraturen. At PSM kan have betydning for serviceproducenternes adfærd (og performance) genfindes i flere danske og udenlandske studier (se f.eks. Andersen & Serritzlew 2012; Leisink & Steijn 2009; Vandenabeele 2009 og Brewer 2008 for en oversigt). Særligt førstnævnte studie af Andersen & Serritzlew (2012) er et interessant sammen- ligningsgrundlag for specialets resultat. Forfatterne anvender ligeledes et tværsnitsdesign med objektive adfærdsindikatorer til at undersøge, om public service motivation hænger sammen med prioriteringen af forskellige patientgrupper blandt danske fysioterapeuter. Fysioterapeuterne behandler både patienter med handikap og almindelige patienter. Mens de handikappede patienter generelt er mere tids- konsumerende, er der intet ekstra økonomisk incitament for fysioterapeuten til at behandle denne gruppe af patienter. Alligevel finder Andersen & Serritzlew, at mere public service motiverede fysioterapeuter tenderer til at have en højere andel af handikappede patienter end deres mindre public service motiverede kolleger (Ibid.: 26-27). Dette skyldes ifølge forfatterne, at handikappede patienter anses for mere værdigt trængende end de almindelige patienter, og at ønsket om at gøre godt for samfundet som konsekvens aktualiseres gennem selektionen af disse patienter (Ibid.: 27). Som vi skal vende tilbage til, finder Andersen & Serritzlew dog som i nærværende speciale ikke en signifikant effekt af PSM for en række beslægtede adfærdsmål. Specialet og studiet af Andersen & Serritzlew peger således på, at man ikke ukritisk kan overføre resultaterne selv mellem nært beslægtede adfærdsområder. PSM kan have betydning for dele af serviceproduktionen, som brugen af bredspektret antibiotika blandt lægerne eller selektionen af patienter blandt fysioterapeuterne, men ikke for andre beslægtede områder, som den generelle tendens til at ordinere antibiotika eller andelen af ydelser til handikappede patienter. Denne variation er både overraskende og interessant, og vil sammen med resultaterne for lægernes brugerorientering være genstand for yderligere diskussion i næste kapitel. I modsætning til resultatet for det samlede antibiotikaforbrug afslører tabel 10, at lægernes brugerorientering tilsyneladende ikke kan forklare variationen i lægernes relative forbrug af bredspektret antibiotika. I den bivariate analyse og model 3.2 har den estimerede regressionskoefficient negativt fortegn, mens det umiddelbart forventede positive fortegn fremkommer i den fulde model 3.3. På tværs af alle modellerne er de robuste standardfejl betydeligt større end regressionskoefficienterne, og effekten af lægens orientering mod at gøre godt for den specifikke patient adskiller sig ikke signifikant fra nul. Re- sultaterne indikerer dermed, at den delmængde af lægens prosociale motivation, som er rettet mod at 57

58 gøre godt for den specifikke patient, ikke har selvstændig forklaringskraft for brugen af bredspektret Tabel 10. Prosocial motivation og bredspekteret antibiotika som andel af samlet antibiotikaforbrug blandt de alment praktiserende læger i Danmark (OLS- regression) Variable Bivariat Model 3.1 Model 3.2 Model 3.3 Public Service Motivation (PSM) - 0,061 * - 0,055 * - 0,057 * (0,026) (0,028) (0,029) Brugerorientering - 0,016-0,008 0,007 (0,024) (0,026) (0,027) Køn (mand = 1) 1,990 2,044 1,995 (1,576) (1,554) (1,579) Alder - 0,059-0,072-0,060 (0,152) (0,151) (0,152) Anciennitet 0,116 0,132 0,116 (0,144) (0,143) (0,144) Kapacitet (lukket = 1) - 0,045-0,093 0,007 (1,034) (1,039) (1,060) Antal sikrede 0,002 0,002 0,002 (0,001) (0,001) (0,001) Andel mænd i patientgruppen (kun mænd = 1) Andel børn og unge (3-19 årige) Andel kvinder i fødedygtig alder (20-40 årige) - 0,261-0,243-0,262 (0,185) (0,182) (0,185) - 0,531 * - 0,509 * - 0,533 * (0,218) (0,214) (0,218) - 0,126-0,099-0,128 (0,227) (0,223) (0,227) Andel ældre (60 år og ældre) - 0,281 * - 0,261-0,283 * (0,141) (0,142) (0,142) Socioøkonomisk indeks - 0,062 * - 0,059 * - 0,063 * (0,030) (0,029) (0,030) Konstant 50,648/48,038 *** 81,081 *** 76,263 *** 80,854 *** (1,697)/(1,846) (19,389) (19,323) (19,552) R 2 0,011/0,001 0,070 0,061 0,070 N 407/ F 5,63/0,44 2,99 2,53 2,76 (0,018)/(0,509) (0,001) (0,004) (0,001) Note: Signifikansniveauer: p<0,1 * p<0,05 ** p>0,01 *** p<0,001. Ustandardiserede regressionskoefficienter med robuste standardfejl angivet i parentes. 58

59 antibiotika i almen praksis. Resultatet er ikke overraskende i lyset af manglen på en klar teoretisk baseret forventning til sammenhængen mellem lægens brugerorientering og ordinationen af bredspektret antibiotika. Som angivet er det ikke klart, hvad det ønskværdige for den specifikke patient her består i. På ene side kan den brugerorienterede læge forventes at ville gøre godt for den enkelte patient gennem en hurtig og effektiv patientbehandling. Her er de bredspektrede behandlingsmidler effektive, da mid- lerne rammer flere bakterier og dermed øger sandsynligheden for helbredelse. Omvendt medfører brugen af bredspektrede antibiotika en øget risiko for udviklingen af resistente bakterier, der kan begrænse eller ligefrem neutralisere effekten af relevante behandlingsmidler i fremtidige sygdomsforløb. Den brugerorienterede læge kan forventes at forudsige dette og som konsekvens forsøge aktivt at begrænse brugen af de bredspektrede behandlingsmidler. Forventningerne er modstridende, og på den baggrund er det ikke overraskende, at lægens brugerorientering tilsyneladende ingen effekt har i forhold til at forklare variationen i lægernes brug af bredspektret antibiotika. Med hensyn til kontrolvariablene er der tre forhold, som fortjener opmærksomhed. Tabel 10 afslører for det første, at to af målene for alderssammensætningen i lægernes patientgrupper har signifikant betydning for brugen af bredspektret antibiotika. Både andelen af børn og unge (3-19 årige) og andelen af ældre (60 år og ældre) er signifikante ved 0,05- niveau og negativt forbundet med niveauet af bredspektret antibiotika som andel af det samlede forbrug. At bredspektrede antibiotika anvendes mindre, hvor der er mange børn og unge i patientgruppen, virker plausibelt givet behandlingsmidlernes stærkere resistensfremkaldende effekter. Omvendt er det vanskeligere at forklare, hvorfor flere ældre i patientgruppen medfører mindre brug af de bredspektrede antibiotika. Der findes umiddelbart ingen plausible forklaringer i de tilgængelige lægefaglige artikler eller rapporter. Tværtimod afslører en demografisk analyse i DANMAPs årlige rapport, at den ældre del af befolkningen er den største aftager af antibiotika (2011: 60-61). Specialet må derfor lade denne sammenhæng stå åben for fortolkning af andre med stør- re lægefaglig indsigt. Endelig findes der en signifikant (ved 0,05- niveau) og negativ sammenhæng mellem graden af sociale udfordringer i bopælskommunen for praksis og ordinationsadfærden. Her indikerer resultatet, at læger praktiserende i kommuner med større sociale udfordringer er tilbøjelige til at anvende en større andel af smalspektret antibiotika. Man kunne overveje, om dette skyldes, at mere public service motiverede læger selvselekterer ind i kommuner med større sociale udfordringer, men resultatet holder også i den fulde model 3.3, hvor lægernes public service motivation netop holdes konstant. Afslutningsvist fremgår det af tabel 10, at den samlede model 3.3 kan forklare 7 % af variationen i læ- gernes ordinationsadfærd. Den selvstændige forklaringskraft for PSM er dog noget mindre og fremkommer gennem en sammenligning af R 2 for model 3.2 og model 3.3. For model 3.2 uden PSM er R 2 0,061, mens den er 0,070 for den fulde model 3.3. Lægens orientering mod at gøre godt for samfundet bidrager således til at forklare 0,9 % af den samlede variation i lægernes brug af bredspektret antibiotika som andel af det samlede forbrug. En større selvstændig betydning af PSM havde naturligvis været inte- 59

60 ressant, men det ændrer ikke ved hovedresultatet, nemlig at PSM har en signifikant betydning for læ- gens ordinationsadfærd og mere konkret det relative forbrug af bredspektret antibiotika. Som diskuteret i kapitel 4 kan flere forhold skabe tvivl om validiteten af resultaterne. For at øge robustheden af analyseresultaterne er alle modeller derfor testet med inklusionen af en dummyvariabel for distributionsformen. Testen har til hensigt at sikre, at resultaterne ikke er et udslag af en skæv fordeling mellem e- mail besvarelser og brevbesvarelser. Kontrolvariablen har som forventet ingen betydning for resultaterne i analysemodellerne, og resultaterne er derfor robuste på tværs af distributionsformerne. Den anden og mere kritiske robusthedstest består i at analysere modellerne med en reduceret respondentgruppe bestående udelukkende af sololæger uden uddannelseslæger tilknyttet praksis. 93 af de undersøgte solopraktiserende læger angav i spørgeskemaet, at andre end lægen (fortrinsvist uddannel- seslæger) selvstændigt kan udskrive receptpligtig medicin på ydernummeret. Dette forhold svækker den ellers stærke kobling mellem den enkelte læges motivation og den observerede individuelle ordinati- onsadfærd. For at øge robustheden af analyseresultaterne for den fulde respondentgruppe (som fremlagt i tabel 8-10), er samtlige modeller analyseret med den reducerede respondentgruppe på 314 solo- læger. Robusthedstesten ændrer ikke substantielt på de centrale resultater i modellerne. Lægens brugerorientering er stadig signifikant forbundet med det samlede antal ordinationer af antibiotika, mens orienteringen mod at gøre godt for samfundet som helhed har signifikant betydning for lægens valg mellem smal- og bredspektrede behandlingsmidler. Tilsammen peger resultaterne frem mod et mere komplekst samspil mellem serviceproducenternes prosociale motivation og adfærd end hidtil antaget. Denne pointe vil være udgangspunktet for næste kapitel. 6. DISKUSSION Resultatkapitlet giver anledning til flere interessante spørgsmål. Lægernes brugerorientering og public service motivation viste sig begge at have betydning for den service, som leveres til borgerne. Hvor stærkere orientering mod den specifikke patient medfører et højere antal antibiotikaordinationer, bevirker ønsket om at gøre godt for samfundet, at lægen i mindre grad anvender de mere resistensfremkaldede bredspektrede behandlingsmidler. Hvad fortæller resultaterne os om sammenhængen mellem serviceproducenternes prosociale motivation og jobmæssige adfærd? Hvorfor slår delmængder af læ- gens prosociale motivation forskelligt igennem i forhold til de to beslægtede adfærdsområder? Som udløb af disse spørgsmål diskuterer kapitlet implikationerne for styring af de alment praktiserende læ- ger. Hvad siger resultaterne om muligheden for at påvirke lægernes adfærd, og hvilke udfordringer er der forbundet hermed? Endelig sigter kapitlet mod at diskutere analyseresultaterne i lyset af det valgte forskningsdesign og metoder. Her diskuteres validiteten af analyseresultaterne, ligesom det overvejes, 60

61 hvordan fremtidige studier kan udbygge vores viden om de centrale resultater med udgangspunkt i specialets metodiske svagheder NÅR HENSYNET TIL DEN ENKELTE OG SAMFUNDET KOLLIDERER Hvilke offentlige ydelser, der bliver produceret og møder borgerne, forventes at afhænge af de værdier og den energi, som producenterne lægger til grund for deres arbejde (Perry & Hondeghem 2008). Resul- taterne fra den kvantitative analyse synes at understøtte forventningen. Stærkt brugerorienterede læ- ger ordinerer mere antibiotika, mens en stærk orientering mod at gøre godt for samfundet som helhed medfører et (relativt) mindre forbrug af de mere resistensfremkaldende bredspektrede antibiotika. Tilsammen peger resultaterne på et tredje forhold, som i høj grad er negligeret af den eksisterende forskning. Hensynet til den enkelte bruger og samfundet er ikke altid sammenfaldende, og PSM og brugerorientering kan i disse tilfælde forventes at lede til forskellige handlinger. Hvor serviceproducenten oplever en konflikt mellem de forskellige hensyn (eller værdier), kan der ligefrem forventes et trade- off mellem de forskellige former for prosocial motivation 24. Andersen, Pallesen & Salomonsen (2013) indikerer som de første, at dette faktisk kan være tilfældet. I et studie af to danske universitetsinstitutter finder forfatterne, at undervisernes prosociale motivation har (modstridende) betydning for bedømmelsen af de studerendes eksamensopgaver. Mens stærkt brugerorienterede undervisere har en lavere dumpeprocent, et mindre karakterspænd og uddeler højere karakterer (Ibid.: 12-14), er mønstret anderledes for de mere public service motiverede undervisere. Der er et samfundsmæssigt hensyn i at undgå karakterinflation, og mere public service motiverede undervisere viser sig som forventet at have et større karakterspænd og uddele lavere karakterer (Ibid.: 13-14). Undervisernes PSM finder imidlertid kun grobund, hvor stærke kollegiale institutioner (f.eks. i form af løbende diskussion af besvarelser underviserne imellem) er fraværende, og hvor karaktergivningen er omgivet af lille konsensus. Adfærdsmæssige trade- offs mellem PSM og brugerorientering inden for produktionen af offentlige sundhedsydelser hviler som i Andersen, Pallesen & Salomonsen (2013: 4-5) på forventningen om en værdikonflikt. Serviceproducentens værdier definerer det ønskværdige, og hvor det ønskværdige for henholdsvis den specifikke patient og samfundet er i konflikt, vil motivationsformerne lede til forskellige handlinger. Antibiotikaområdet er udvalgt som undersøgelsesområde, idet hensynet til den enkelte patient (ordination, hvor behandlingsmidlet kan have den mindste positive effekt) netop kan fortolkes som værende i konflikt med det fælles ønskværdige i at minimere forbruget for at undgå resistensudvikling. De empiriske resultater giver i i lyset heraf anledning til to fortolkninger af behaviorale trade- offs mellem de to forskellige former for prosocial motivation. 24 Der findes flere former for prosociale motivation, men begrebet er i dette speciale afgrænset til individets orientering mod at gøre godt for samfundet (PSM) og for den enkelte bruger (brugerorientering). Se også afsnit

62 For det første kan der være et trade- off mellem motivationsformerne på tværs af specialets to ad- færdsmål. Stærkt brugerorienterede læger ordinerer mere antibiotika, hvilket øger risikoen for resistensudvikling (Goossens et al. 2005), mens stærkt public service motiverede læger ordinerer relativt færre bredspektrede behandlingsmidler. Trade- off et kan her ses i forhold til lægens mere overordnede ordinationsadfærd. Motivationen for at gøre godt for den enkelte medfører et højere antal ordinationer og dermed en øget risiko for resistensudvikling, mens motivationen for at gøre godt for samfundet bidrager til at nedbringe risikoen for resistensudvikling i kraft af den mindre brug af bredspektrede behandlingsmidler. En kritisk indvending mod fortolkningen er, om motivationsformerne ikke blot påvirker adfærden på forskellige områder af serviceproduktionen? Indvendingen er reel, og specialet har netop behandlet adfærdsområderne som to forskellige sider af lægernes ordinationsadfærd. Man kan dog argumentere, at sondringen imellem valget om at behandle med antibiotika eller ej og valget af specifikt behandlingsmiddel primært er analytisk. Valgene vil i praksis ofte være sammenvævet i lægens kliniske vurdering, og på denne baggrund virker fortolkningen forsvarlig. Et adfærdsmæssigt trade- off kan for det andet fortolkes mere snævert på baggrund af resultaterne for specialets første adfærdsmål. Som forventet viste stærkt brugerorienterede læger sig at ordinere mere antibiotika, mens et negativ fortegn indikerede den forventede negative sammenhæng for PSM. Selv om resultatet for PSM ikke er statistisk signifikant, indikerer den substantielle fortolkning, at PSM i mod- sætning til brugerorientering netop synes at aktualisere sig i form af et lavere antal ordinationer. At lægernes PSM kun knap er signifikant ved 0,1- niveau reducerer naturligvis den sikkerhed, som vi kan tilskrive resultaterne. I lyset af at den substantielle fortolkning faktisk stemmer overens med den teoretiske forventning, samt at regressionskoefficienter er markant større end den tilhørende standardfejl (jf. tabel 8, model 1.3), synes det dog ikke frugtbart at afskrive fortolkningen af et potentielt adfærdsmæs- sigt trade- off mellem de to former for prosocial motivation. Samlet set indikerer specialet således, at behaviorale trade- offs mellem PSM og brugerorientering ikke blot kan findes ved evalueringsopgaver men tilsyneladende også ved produktionen af offentlige sundhedsydelser. Mens dette i sig selv er et interessant resultat, afføder det samtidig nye spørgsmål. Kan vi komme nær- mere, hvordan samspillet mellem de to former for prosociale motivation kan forventes at udfolde sig? Som indikeret i resultatkapitlet viser lægens public service motivation til eksempel kun at være statistisk signifikant i forhold til at forklare variationen i lægernes valg mellem smal- og bredspektret antibiotika men ikke for det initiale valg om behandling eller ikke- behandling med antibiotika. Dette er endda til trods for, at der er et klart samfundsmæssigt hensyn i (rationelt) at minimere både det samlede forbrug såvel som det specifikke forbrug af de bredspektrede antibiotika. To tidligere omtalte studier af Ander- sen & Serritzlew (2012) og Andersen, Pallesen & Salomonsen (2013) kan her fremhæves som inspirati- onsgrundlag til at kaste lys over samspillet. Foruden flere designmæssige ligheder (tværsnitsdesign med surveydata og objektive adfærdsindikatorer på individniveau) er studierne interessante, idet de begge 62

63 finder blandede resultater for sammenhængen mellem serviceproducenternes public service motivation og forskellige men beslægtede empiriske adfærdsmål. Andersen & Serritzlew (2012) ser på betydningen af PSM blandt danske fysioterapeuter for prioriteringen af forskellige patientgrupper. Undersø- gelsen viser i tråd med forventningen, at andelen af handikappede patienter (der anses som mere vær- digt trængende end almindelige patienter) i patientgruppen stiger med graden af PSM. Omvendt for- svinder den forventede positive sammenhæng mellem PSM og andelen af ydelser rettet mod de handikappede patienter, når analysen kontrolleres for patientgruppesammensætningen (Ibid.: 25-26). Forfat- terne henter inspiration i et professionssociologisk perspektiv til at forklare mønstret og argumenterer, at professionelle normer omkranser adfærden for patientbehandlingen og opsætter virkningen af PSM (Ibid.: 27). Omvendt er selektionen af patienter ikke omgærdet af særlige professionelle normer, og der er derfor spillerum for fysioterapeuternes PSM til at blive aktualiseret på dette område. En formel analyse af et tilsvarende argument findes i studiet af Andersen, Pallesen & Salomonsen (2013). Forfatterne inddrager formelle og uformelle institutioner i analysen af sammenhængen mellem universitetsundervi- seres PSM, brugerorientering og karaktergivning. Formelle regler, normer og uformelle kollegiale institutioner foreskriver alle, hvilke handlinger, der er passende eller ildeset på et bestemt område. Institutio- nerne forventes på denne måde at regulere individets adfærd f.eks. ved at understøtte eller begrænse serviceproducentens prosociale motivation. Undersøgelsen viser, at større public service motivation som forventet er forbundet med uddelingen af lavere karakterer og et større karakterspænd, men at effekterne af undervisernes PSM samtidig er betinget af de institutionelle forhold (Ibid.: 13-15). Hvor uformelle kollegiale institutioner indrammer karaktergivning, og hvor der generelt er en høj grad af konsensus om karaktertildelingen, udviskes betydningen af PSM. Begge studier peger således på, at vi med fordel kan overveje, om professionelle normer kan tænkes at bidrage til at definere samspillet mellem lægens prosociale motivation og ordinationsadfærden på anti- biotikaområdet. Det teoretiske argument har sit ophav i professionssociologien. Uanset om motivet hviler på en neoweberiansk eller funktionalistisk logik 25, forventes lægerne som medlem af samme profession at dirigere deres handlinger efter den adfærd, som defineres som passende inden for professionen. Argumentets gyldighed fordrer for det første, at der findes professionelle normer, der foreskriver passende adfærd på antibiotikaområdet, og for det andet at disse varierer mellem de empiriske ad- færdsområder. Mens den første betingelse gør sig gældende (jf. afsnit 3.2), gør den anden ikke. Såvel formelle regler som kliniske vejledninger og retningslinjer foreskriver passende adfærd på antibiotika- området generelt som mere specifikt for brugen af smal- og bredspektrede antibiotika ved behandlingen af en lang række af de hyppigst forekommende bakterielle infektioner i almen praksis (se f.eks. Promedicin 2012; Holm et al. 2013; VEJ nr af 14. November 2012). Normerne omfatter både den 25 Der findes flere fortolkninger inden for både den funktionalistiske og neoweberianske (professionssociologiske) skole, men de kan i grove træk siges at sondre mellem de professionelles motiv for at overholde normerne som et udspring af altruistiske hensyn (fordi det er det rigtige at gøre) eller som et middel til at opretholde faggruppens privilegerede status. 63

64 generelle og specifikke brug af antibiotika i almen praksis, idet de bl.a. indgyder tre grundlæggende principper om (muligt) 1) at sikre mikrobiologisk diagnostik inden behandlingsstart, 2) kun at anvende antibiotika, hvor det er indiceret og kan forventes at forkorte sygdomsforløbet væsentligt og 3) at vælge smalspektret antibiotika som førstevalg (for at minimere risikoen for resistensudvikling). Hertil kommer både generelle og lokale kliniske retningslinjer for passende ordinationsadfærd i forbindelse med behandlingen af de hyppigst forekommende infektioner i almen praksis (se referencer ovenfor). Ovenstående peger tilsammen på to interessante pointer. For det første synes institutionelle forhold forstået som tilstedeværelsen/fraværet af professionelle normer ikke at bidrage til at forstå samspillet mellem lægernes PSM, brugerorientering og ordinationsadfærd. Ordinationsadfærden er omkranset af professionelle normer både med hensyn til den generelle brug af antibiotika som det specifikke valg af behandlingsmiddel ved forskellige infektioner. Normerne gengiver tilmed de samfundsmæssige hensyn i at minimere det generelle antibiotikaforbrug såvel som brugen af de bredspektrede og stærkere resi- stensfremkalde antibiotika. Alligevel finder specialet, at lægens public service motivation kun har signifikant betydning for valget mellem smal- og bredspektret antibiotika. Heri ligger også den anden pointe, nemlig at serviceproducenternes prosociale motivation tilsyneladende kan have betydning for adfærden på områder, der reguleres af professionelle normer. Dette står i kontrast til argumentationen i Andersen & Serritzlew (2012). Her tilskrives tilstedeværelsen af professionelle normer som nævnt en opsættende virkning for PSM og som årsagen til, at fysioterapeuternes behandlingsmønster ikke hænger sammen med deres prosociale motivation. Specialets resultater står i modsætning hertil. Både lægernes PSM og brugerorientering har tilsyneladende betydning for ordinationen af antibiotika i almen praksis, og resultaterne indikerer dermed, at serviceproducenternes prosociale motivation også kan spille en rolle for adfærden selv på områder, der er reguleret af professionelle normer, og hvor der som konsekvens kan forventes at være mindst spillerum for individets prosociale motivation til at blive aktualiseret. Pointen understøttes også af histogrammerne i den deskriptive analyse (jf. afsnit 5.1). Her afsløres en betydelig variation i lægernes ordinationsadfærd selv om tilstedeværelsen af professionelle normer (fra et professionssociologisk perspektiv) burde medføre en relativt ensartet adfærd lægerne imellem. I et bredere perspektiv kalder dette på en mere nuanceret forståelse af de professionelle normer og deres relation til andre adfærdsdeterminanter som individuel motivation. En dikotom behandling af professionelle normer er tillokkende, men det er også klart, at megen og vigtig information går tabt. Fremtidige studier kan derfor med fordel se normerne som et kontinuum, hvor de mest forankrede efterlader mindst skønsmæssigt spillerum til andre faktorer som serviceproducenternes PSM og brugerorientering. Samti- dig er vanskeligt at vurdere styrken af lægernes prosociale motivation, idet den public service orienterede adfærd er sammenfaldende med principperne og indholdet i de professionelle normer. At mere brugerorienterede læger ordinerer mere antibiotika, selv om normerne tilskynder til at holde forbruget lavt, er dog et interessant forhold. Dette kalder på fremtidige studier af sammenhængen mellem serviceproducenternes prosociale motivation og adfærd, hvor serviceproducentens værdier og indholdet i 64

65 de professionelle normer står i skarpere kontrast. Tilsvarende virker det interessant at belyse samspillet mellem serviceproducenternes forskellige former for prosociale motivation mere nøje. Specialet indikerer, at adfærdsmæssige trade- offs kan forventes, hvor hensynet til den enkelte bruger og samfundet kolliderer. Professionelle normer synes ikke at kunne forklare samspillet, og det vil derfor være interessant at blive klogere på, hvilke faktorer der bidrager til at definere samspillet og dets empiriske udtryksformer PROSOCIALT MOTIVEREDE LÆGER OG STYRINGSMULIGHEDER PÅ PRAKSISOM- RÅDET I forlængelse af diskussionen af lægernes prosociale motivation og motivationsformernes betydning for ordinationsadfærden, er det oplagt at overveje, hvilke konsekvenser resultaterne har for styringen af serviceproduktionen i almen praksis. Med andre ord, hvordan tilrettelægges produktionen af offentlige sundhedsydelser på praksisområdet, så fordelene ved lægernes prosociale motivation udnyttes og fald- grupperne undgås? Det første forhold knytter sig til et grundlæggende element i serviceproducenternes prosociale motivation som fremlagt i den teoretiske ramme. Motivationen er den energi og drivkraft, som serviceproducenten investerer i arbejdet, mens objektet for motivation det ønskværdige for den enkelte bruger og/eller samfundet er retningsgivende for de konkrete handlinger. Hvad lægen f.eks. opfatter som det ønskværdige for samfundet defineres af lægens værdier og kommer til udtryk i samspillet med andre (og potentielt modstridende) værdier som f.eks. hensynet til den enkelte patient, det faglige fællesskab, kvalitet og effektivitet (Andersen et al. 2013). Multiple mål er et grundvilkår ved leveringen af de fleste offentlige ydelser, og det kan være vanskeligt for regionspolitikere og andre, der ønsker at påvirke ad- færden i almen praksis, at gennemskue, hvad lægerne opfatter som ønskværdigt, og hvordan værdierne oversætter sig i praksis. Specialet bidrager hertil på antibiotikaområdet, hvor konfliktende hensyn til samfundet og den enkelte bruger mødes. Resultaterne indikerer, at stærkt brugerorienterede læger ordinerer mere antibiotika, mens et stærkt ønske om at gøre godt for samfundet giver sig udslag i en mindre brug af de mere resistensfremkaldede bredspektrede antibiotika. Tilsammen peger dette på, at det er centralt for regionspolitikere (og andre, der ønsker at påvirke lægernes adfærd) at forholde sig eksplicit til lægernes værdier, når man ønsker at forstå og påvirke adfærden i almen praksis. Hvis lægens opfattelse af det ønskværdige ikke stemmer overens med politikernes eller brugernes kan den prosociale motivation tilmed vise sig som en barriere for implementeringen af de politiske ønsker. Dette skyldes, at læger med høj prosocial motivation vil handle på baggrund af deres værdier, selv hvor de ikke stemmer overens med de politiske mål. Som konsekvens kan serviceproducenter med høj prosocial motivation faktisk vise sig vanskeligere at styre end serviceproducenter uden denne motivation (Gailmard 2010), og det er således klart, at prosocial motivation ikke er et ubetinget gode og afsæt for performancefor- 65

66 bedringer, men også kan optræde som (skjulte) omkostninger for implementeringen af nye politikker og tiltag i almen praksis som i den offentlige sektor generelt. Hvordan undgås det, at lægernes prosociale motivation bliver en kontraproduktiv kraft, der vanskeliggør implementeringen af de politiske ønsker? Der findes flere midler til at påvirke lægernes adfærd, og de kan groft indplaceres i to lejre. Der er styringsmidler, som er målrettet individets værdi- og lystbaserede motivation (f.eks. PSM og brugerorientering) og styringsmidler, som påfører individet et ydre incitament til en bestemt adfærd (f.eks. kontrolsystemer). Et eksempel på førstnævnte er ledelseslitteraturens fokus på transformativ ledelse (se f.eks. Bass 1985). Ledelsesstilen omhandler de processer, hvor lederen søger at udvikle medarbejderne via en ændring af deres værdier og motivation. Perspektivet fokuserer primært på, hvordan lederen via den daglige ledelse kan transformere medarbejdernes værdier og skabe en større overensstemmelse med organisationens værdier ved bl.a. at inspirere, udfordre og stimulere medarbejderne (Bass & Riggio 2006; Wright et al. 2011). Den transformative ledelsesstil virker derfor også lidt svær at applicere direkte på praksisområdet, hvor lægerne som selvstændigt erhvervsdrivende er deres egen daglige leder, og hvor regionerne i bedste fald må betragtes som en noget di- stanceret og diffus principal. Argumentet om at påvirke lægernes adfærd ved at ændre deres værdier og motivation er imidlertid ikke uden potentiale og skal måske blot udfoldes ad andre veje. De professionelle normer virker her som et frugtbart sted at starte. Lægernes arbejde er som for andre fagprofessionelle serviceproducenter vanskeligt at observere og vurdere for offentligheden, da det hviler på teoretisk specialiseret viden og en betydelig diskretion. Som reaktion indgås ofte såkaldte profes- sionalismekontrakter, hvor de fagprofessionelle garanterer at overholde en række interne professionelle normer og producere gode ydelser mod at offentligheden stoler på deres dømmekraft, tildeler professionen professionel status samt en god løn (Andersen 2005: 27). De professionelle normer er et centralt element i kontrakten, idet disse fastsætter, hvad der er passende handlinger på forskellige områder og under bestemte omstændigheder. Indholdet i normerne bidrager således til at definere, hvad der opfattes som ønskværdigt inden for professionen, og må på denne baggrund forventes at give retning for lægernes adfærd. Normerne er som udgangspunkt udarbejdet af professionen selv og hviler på det lægefaglige vidensfællesskab. Da normerne afspejler de retningslinjer, der skal sikre gode ydelser, må de samtidig forventes at blive til i samspil med og forhandles med det offentlige. Dette skyldes ikke mindst, at det er politikerne, som ultimativt har den demokratiske legitimitet til at definere, hvad det gode består i. Der synes således at være et potentiale for at påvirke lægernes adfærd indirekte via tilpasninger af de professionelle normer og dermed hvilke handlinger, som professionen selv opfatter som passende og ønskværdige. Argumentet fordrer, at de professionelle normer faktisk giver retning til læ- gernes adfærd, samt at lægerne over en bred kam handler i overensstemmelse hermed. Dele af specialets resultater sætter dog spørgsmålstegn ved disse forhold. Stærkt brugerorienterede læger ordinerer tilsyneladende mere antibiotika på årsbasis end deres mindre brugerorienterede kolleger. Dette er til 66

67 trods for, at de professionelle normer på antibiotikaområdet opfordrer til påpasselighed og indgyder et princip om kun at anvende antibiotika, hvor det er indiceret, og hvor det kan forventes at forkorte syg- domsforløbet væsentligt. Det er derfor værd at overveje, om lægernes værdier og motivation også kan påvirkes ad andre veje. En anden mulighed trækker tråde tilbage til beskrivelsen af PSM som en integreret ekstrinsisk motivationsform (jf. afsnit 2.1.1). Pointen var her, at ydre reguleringer kan internaliseres i serviceproducenternes værdisæt og som konsekvens blive opfattet som meningsfulde målsætninger, der giver retning for de prosociale motivationsformer. Da flere studier samtidig fremhæver betydningen af uddannelse som en vigtig antecedens for individets PSM (se Pandey & Stazyk 2008: 103 for en oversigt), virker det frugtbart at overveje uddannelsessystemets rolle nærmere. At forsøge at påvirke kommende lægers værdier og motivation er ikke så meget et styringsredskab som en rekrutteringsstrategi. En vigtig måde at sikre performance og kvalitet i almen praksis er at rekruttere de rigtige læger. Lægen skal ikke blot have høj prosocial motivation, der kan løfte kvaliteten af de offentlige ydelser, men også dele de politiske værdi- er og målsætninger, så motivationsformerne ikke risikerer at udvikle sig til skjulte omkostninger for implementeringen af nye politikker og tiltag. Både indhold, struktur og etik (f.eks. lægeløftet) i forbindelse med uddannelsen kan spille en rolle for niveauet og karakteren af individernes prosociale motivation. Det er dog klart, at disse forhold ikke lader sig ændre let, samt at effekten i bedste fald er temmelig usikker. I det hele taget er serviceproducenternes værdier relativt stabile fænomener, der kun vanskeligt lader sig ændre. Det er derfor vigtigt at pointere, at styringsmidlerne heller ikke er diskuteret ud fra en devise om, at serviceproducenternes værdisæt skal ændres radikalt eller erstattes i deres helhed. Redskaberne sigter mod at tilpasse eller skabe inkrementel forandring af lægernes opfattelse af det ønskværdige, så den i højere grad vil stemme overens med politikernes og/eller brugernes, hvor disse divergerer. At søge at transformere lægernes værdier og motivation er som nævnt ikke den eneste måde at påvirke deres adfærd. Klassiske ekstrinsiske styringsmidler er økonomisk belønning eller kontrolsystemer, der begge søger at ændre individets adfærd via ydre tilskyndelser. Førstnævnte findes i almen praksis i form af differentierede takster for de forskellige grund- og tillægsydelser. At økonomiske incitamenter kan påvirke lægernes adfærd illustreres af Serritzlew & Andersen (2006). Forfatterne viser, at en ændring af taksten for samtaleterapi (til et højere beløb) afstedkom en adfærdsændring blandt de praktiserende læger i form af en øget brug af denne ydelse (Ibid.: ). Det er dog ikke altid, at økonomisk beløn- ning er vejen frem. Virkningen af incitamentet kan opsættes af professionelle normer (se f.eks. Ander- sen & Jakobsen 2011), ligesom det ikke på alle områder vil være en hensigtsmæssigt strategi. Til eksempel er det meget vanskeligt at forestille sig, hvordan et økonomisk belønningsssytem kan designes og kobles personligt til lægen, så det medfører en mere rationel brug af antibiotika i almen praksis. 67

68 Kontrolsystemer kan tilsvarende påvirke lægernes adfærd via en positiv disciplineringseffekt. Forsknin- gen viser dog, at ekstrinsiske styringsredskaber skal introduceres med forsigtighed. Såfremt kontrolsy- stemet eller det økonomiske incitament opfattes som kontrollerende risikeres serviceproducentens prosociale motivation at blive fortrængt (Jacobsen et al. 2013). Opfattes styringsmidlet omvendt som understøttende, kan den modsatte effekt forventes. Det er således centralt at overveje, hvordan styringsmidlet opfattes af lægerne, hvis man f.eks. ønsker at øge kontrollen med almen praksis via mere monitorering af lægens arbejde. I forlængelse heraf indikerer Mikkelsen et al., at en hård implemente- ringsstil kan øge tilbøjeligheden til at opfatte styringsmidlet som kontrollerende (undersøgelsen er foretaget blandt danske skolelærere) (Mikkelsen et al. 2012). Ønskes et nyt kontrolsystem indført i almen praksis peger resultaterne på, at man med fordel kan udvikle og implementere styringsmidlet i et tæt og dialogbaseret samarbejde med lægerne. Hermed reduceres risikoen for, at styringsmidlet opfattes som kontrollerende og potentielt fortrænger dele af lægernes prosociale motivation. Med afsæt i sidstnævnte pointe kan vi zoome ind på den aktuelle overenskomstkonflikt mellem de alment praktiserende læger og regionerne, og kort forsøge at fortolke lægernes (repræsentantskabets) beslutning om ikke at opsige aftalen med regionerne til trods for længere tids konfrontatorisk retorik. Hvorfor afleverede lægerne ikke deres ydernumre som varslet efter regeringsindgrebet, der forlængede overenskomstforhandlingerne indtil efteråret 2014? For det første er retorikken skiftet mod dialog og samarbejde. Det kan antyde, at særligt sundhedsministeren har haft held til at indgyde fornyet tro på, at regeringsindgrebet og en ny overenskomst ikke har til hensigt at indføre unødig detailstyring og kontrol af lægerne, men snarere bidrage til at understøtte deres arbejde. Forslaget om en øget brug af data- fangst (registrering af lægernes adfærd) er et konkret eksempel på et ekstrinsisk styringsmiddel indlejret i overenskomstforhandlinger, hvor implementeringsstilen kan forventes at være vigtig. Har midlet til hensigt at kontrollere lægernes arbejde og give politikerne mulighed for at straffe lægerne, eller skal det bruges aktivt og understøttende i lægernes arbejde til at forbedre kvaliteten af de ydelser, som møder patienterne? Lægernes beslutning om at beholde ydernumrene kan betragtes som en genfunden tro på sidstnævnte. Det andet forhold peger på relevansen af lægernes prosociale motivation. Lægerne er som vist både orienteret mod at gøre godt for brugerne og samfundet som helhed. En medvirkende årsag til beslutningen kan derfor vel være et ønske om ikke at kaste brugerne ud i den utryghed, som en opsigelse af aftalen om offentlig sygesikring vil medføre. For det andet kan det samfundsmæssige hensyn i at bevare kontinuiteten af en velfungerende og vigtig del af det danske sundhedssystem meget vel være motiverende. Lægernes prosociale motivation har vist sig at have betydning for snævre adfærdsmål, og det virker derfor ikke usandsynligt, at de også vil spille ind på mere principielle beslutninger og handlinger. Endelig er det en vigtig pointe, at lægerne som andre serviceproducenter også er motiveret af andet end prosociale hensyn. Lægens løn og indtjeningsgrundlag er uden tvivl et vigtigt hensyn, og læger- ne vil med en opsigelse af overenskomsten kunne frygte, at politikerne vil søge at flytte flere ydelser over i andre dele af det offentlige sundhedssystem. 68

69 Fortolkningen viser, hvordan flere af de diskuterede redskaber og pointer kan bidrage til at belyse en aktuel styringsmæssig udfordring på praksisområdet. De nævnte faktorer repræsenterer unægtelig kun et udsnit af den samlede forklaring, og i det hele taget skal man huske på, at intet er sort/hvidt i diskussionen af styringsmidlerne. Det kan f.eks. være politisk tilsigtet ligefrem at fortrænge dele af lægernes prosociale motivation via kontrollerende styringsmidler, hvor lægens opfattelse af det ønskværdige ikke stemmer overens med politikernes og/eller brugernes. Dette peger tilbage mod den generelle pointe, som er central for enhver, der ønsker at påvirke adfærden blandt prosocialt motiverede serviceproducenter. Uanset hvilke styringsmidler man vælger, kræver en velinformeret brug, at politikere (og andre, der ønsker at påvirke adfærden i almen praksis) forholder sig eksplicit til lægernes værdier og nøje overvejer, hvordan lægernes opfattelse af det ønskværdige (værdierne) må forventes at omsætte sig i praksis. Dette er langt fra en triviel opgave, hvilket specialets resultater om potentielle trade- offs mellem lægernes PSM og brugerorientering på antibiotikaområdet vidner om VALIDITET OG KRITISKE PERSPEKTIVER HVORDAN KOMMER VI VIDERE? Efter diskussionen af de prosociale motivationsformers betydning for ordinationsadfærden på antibioti- kaområdet samt implikationerne for styringsmulighederne på praksisområdet er det relevant at diskutere validiteten af analyseresultaterne. Hvor troværdige og præcise er specialets resultater egentlig? I forlængelse heraf er det særligt interessant at diskutere, hvordan fremtidige studier kan opdatere og udbygge vores viden om de centrale resultater i lyset af de svagheder, som kendetegner specialets empiriske undersøgelse. Som argumenteret i kapitel 4 kan validiteten af specialets resultater kritiseres ad to fronter. For det første kan flere indvendinger fremsættes mod målingen af de centrale motivationsvariable. Både for PSM og brugerorientering er der en risiko for socialt ønskværdige svar (Kim & Kim 2012). Til eksempel vil de færreste formentlig erklære sig uenig i, at de offentlige ydelser skal være i orden. Det risikeres derfor, at respondenterne systematisk svarer positiv på disse udsagn eller svarer ét, men i praksis gør noget andet (Andersen & Pedersen 2011: 370). Tilsvarende kan målingen af PSM og brugerorientering kritiseres for at være afkoblet den konkrete arbejdskontekst, som undersøges (Wright 2008: 84). Lægerne gengav i flere tilfælde denne kritik i forbindelse med dataindsamlingen, hvor udsagnene blev betegnet som generelle, firkantede og unuancerede. To implikationer følger af dette forhold. For det første åbner den generelle karakter af mange af udsagnene for forskellige fortolkninger blandt respondenterne. Dette skaber en usikkerhed, når niveauet af f.eks. PSM indirekte sammenlignes i de statistiske modeller. Samtidig kan en oplevelse af manglende relevans af udsagnene virke demotiverende for respondenterne og ultimativt resultere i en lavere svarprocent. Sidstnævnte er en særlig udfordring for empiriske studier af sammenhængen mellem serviceproducenternes prosociale motivation og adfærd, da analyseresultaternes troværdighed afhænger af et solidt og unbiased datagrundlag. Svarprocenten i 69

70 specialet er på 35,4 %, hvilket vurderes som tilfredsstillende givet lægernes travle hverdag med mange henvendelser om diverse spørgeskemaer og undersøgelser (jf. afsnit 4.3.1). Samtidig afslører sammen- ligningen af frekvensfordelingerne på centrale baggrundsvariable (køn, alder, geografi) i tabel 2, at respondentgruppen repræsenterer et temmelig præcist udsnit af den samlede gruppe af solopraktiserende læger. Til trods for den berettigede kritik har måleinstrumenterne for de centrale motivationsvariable også flere meritter. For det første formår de faktisk at differentiere mellem lægerne, hvilket fremgår af variationen i lægernes svarafgivelse for både PSM (jf. en standardafvigelse på 16,34 på skalaen) og brugerorientering (standardafvigelse på 17,30). For det andet viser de forskellige dimensioner i PSM begrebet sig også at være konsistente på tværs af lande og forskellige arbejdskontekster (Andersen & Pedersen 2011: 370). Da de forventede strukturer til motivationsbegreberne samtidig understøttes af specialets konfirmative faktoranalyser, vurderes det som frugtbart at tilnærme sig Perrys måleinstru- ment med en forkortet udgave, der har vist sig anvendelig ved spørgeskemaundersøgelser i en dansk kontekst (Andersen et al. 2011). Det er imidlertid ikke kun de anvendte måleinstrumenter for PSM og brugerorientering, som taler for robustheden og troværdigheden af analyseresultaterne. Først og fremmest måles lægernes ordinations- adfærd meget reliabelt som de faktiske ordinationer i 2012 (elektronisk registreret hos Danske Regio- ner). De empiriske adfærdsindikatorer er ikke alene objektive (idet de afspejler adfærden, som den faktisk tog sig ud), de kan også knyttes (næsten) uomtvisteligt til den enkelte læge. Koblingen mellem den enkelte læges motivation og selv samme læges individuelle ordinationsadfærd er meget stærk i specialet, da undersøgelsen afgrænses til læger med solopraksis. Her er der kun én yder på ydernummeret, nemlig praksisindehaveren. Som nævnt svækkes koblingen ved de praksisser, hvor en uddannelses- læge er tilknyttet og ordinerer på ydernummeret. En robusthedstest med eksklusion af disse praksisser (93) ændrede dog ikke substantielt på de centrale analyseresultater (jf. afsnit 5.2). Foruden fornuftige og gængse måleredskaber for motivationsbegreberne (PSM og brugerorientering), reliable objektive adfærdsindikatorer samt en stærk og valid kobling mellem den enkelte læges motivation og adfærd, udsættes analyseresultaterne for en temmelig omfattende kontrol for 3. variable. For at reducere risikoen for at resultaterne i virkeligheden er drevet af andre bagvedliggende faktorer, kontrolleres analyserne for både personspecifikke forhold (køn, alder og erfaring) samt praksisspecifikke forhold (f.eks. antallet af sikrede i praksis og alders- og kønssammensætningen i patientgruppen). Samlet set vurderes analyseresultaterne derfor at være ganske valide. Særligt én betydelig indvending kan dog fremføres mod, at de mere brugerorienterede læger faktisk ordinerer mere antibiotika, samt at de mere public service motiverede læger anvender en mindre andel af bredspektret antibiotika, som indikeret. I specialets argumentation findes en påstand om, at det er lægens prosociale motivation, som medfører en bestemt adfærd (ordinationen af antibiotika). Et sådant 70

71 argument om en kausal sammenhæng betinger dog, at vi faktisk kan bestemme, at lægens motivation optræder før de observerede handlinger (adfærden) i tid. Med valget af et tværsnitsdesign er specialet begrænset til en teoretisk diskussion af kausalforholdet, og vi kan derfor ikke være helt sikre på, at kausalitetsretningen ikke går den anden vej (Wright & Grant 2010: 695). Som argumenteret i afsnit 4.1 virker den forventede tidsrækkefølge teoretisk ganske plausibel. Motivation kan karakteriseres som den bagvedliggende drivkraft og energi, som lægen er villig til at lægge bag opnåelsen af et givent mål i forbindelse med sit arbejde (Jørgensen & Andersen 2010: 35). Lægens handlinger kan på denne måde siges at udspringe af den prosociale motivation (f.eks. ønsket om at gøre godt for den specifikke patient), og må derfor komme efter motivationen i tid. Da det valgte forskningsdesign ikke tillader at afvise eventuelle endogenietetsproblemer, er det oplagt at overveje, hvordan denne svaghed kan håndteres i fremtidige studier. Wright & Grant (2010) peger på, at svagheden er ganske udbredt blandt eksisterende studier, idet sammenhængen mellem PSM og dets adfærdsmæssige implikationer (her adfærd og performance) fortrinsvist er baseret på tværsnitsundersøgelser. Forfatterne opfordrer som konsekvens fremtidige studier til at øge den interne validitet gennem brugen af felteksperimenter (Ibid.: 696). Felteksperimen- ter kan være en særlig frugtbar tilgang, da de sikrer en kontrol for tidsrækkefølgen, samtidig med at eksperimentet udfoldes i serviceproducenternes normale miljø (sikrer en forholdsvis høj økologisk validitet). Bellé (2013) viser som en af de første med sit studie af nødhjælpsarbejde blandt italienske sygeplejersker, hvordan en sådan undersøgelse kan tilrettelægges og eksekveres. Sygeplejerskerne ind- deles tilfældigt i tre grupper, hvor to bliver udsat for forskellig stimuli. Den ene gruppe oplevede direkte og personlig kontakt med en modtager af nødhjælpspakken, mens sygeplejerskerne i den anden gruppe blev opfordret til at reflektere (eksplicit og skriftligt) over nødhjælpsarbejdet. Til sammenligning med kontrolgruppen finder Bellé, at sygeplejerskerne udsat for de to stimuli har en højere produktivitet, udholdenhed og akkuratesse i arbejdet med at pakke nødhjælpsforsendelserne, samt at sygeplejersker- nes initiale niveau af PSM forstærker disse positive effekter (Ibid: ). Fremtidige studier kan med fordel lade sig inspirere heraf og udvikle nye og stærkere eksperimentelle studier af sammenhængen mellem serviceproducenternes prosociale motivation og adfærd (og performance). Til eksempel er sy- geplejerskers kerneopgave ikke at pakke nødhjælpsforsendelser, og det bør derfor prioriteres at tilrette- lægge fremtidige undersøgelser, så rammerne og indholdet er så naturlige som muligt. Med en tråd tilbage til diskussionen af styringsmulighederne på praksisområdet, kan man f.eks. forsøge at manipule- re serviceproducenternes værdier og motivation (f.eks. via transformationsbaseret ledelse) for derefter at observere de adfærdsmæssige implikationer. En sådan undersøgelse vil være kompleks og kræve måling over tid, men til gengæld vil både leder og medarbejdere agere i deres naturlige omgivelser, ligesom det vil være muligt at observere effekten på relevante output og outcome (hvor de lader sig måle). Som nævnt er ledelsesperspektivet ikke så direkte anvendeligt på praksisområdet, hvor lægen er sin egen daglige leder, og fremtidige studier kan derfor med fordel gøre brug af tidsseriedata til at højne 71

72 den interne validitet på dette område. Enten i form af nye studier eller ved at bygge videre på eksisterende data kan panelundersøgelser bidrage til at sikre tidsrækkefølgen mellem de uafhængige motivationsvariable og de afhængige output/outcome variable. Viser lægernes prosociale motivation sig også at have betydning for f.eks. ordinationsadfærden i disse tilfælde, er der for alvor grund til at tilskrive motivationsformerne reel betydning for de offentlige ydelser. Forskningsdagsordenen bør imidlertid ikke kun beskæftige sig med at validere eksisterende resultater, men også fokusere på at udforske nyt territori- um. Et godt eksempel er specialets indikation af potentielle trade- offs mellem lægens forskellige former for prosocial motivation, hvor hensynet til den enkelte patient og samfundet kolliderer. Professionelle normer kan tilsyneladende ikke forklare, hvorfor lægens PSM til eksempel kun har betydning for valget mellem smal- og bredspektret antibiotika og ikke det initiale valg om behandling eller ikke- behandling med antibiotika, og det er derfor centralt at blive klogere på, hvordan samspillet udfoldes, samt hvordan værdikonflikter oversætter sig i den praktiske produktion af offentlige services mere generelt. I forhold til de substantielle resultater i specialet kan man med fordel overveje en kvalitativ undersøgelse blandt lægerne. Denne type undersøgelse vil præsentere langt bedre muligheder for at dykke ned i og forstå de mekanismer og rationaler, som ligger bag lægernes kliniske vurdering og valg af behandling (herunder valget mellem behandlingsmidler). 7. KONKLUSION Specialet har søgt at kaste lys over og bidrage med mere robust viden om betydningen af public service motivation og brugerorientering for adfærden blandt producenter af offentlige ydelser. Eksisterende studier hviler overvejende på selvrapporterede mål for serviceproducentens adfærd eller præstationer, ligesom PSM sjældent kontrasteres med andre former for prosocial motivation. For at imødekomme disse svagheder og mangler ved den eksisterende forskning har specialet undersøgt de alment solopraktiserende lægers prosociale motivation og deres ordination af antibiotika. Her findes objektive adfærds- indikatorer i form af registerdata over den enkelte læges ordinationer af antibiotika, ligesom casen giver mulighed for at undersøge betydningen af PSM og brugerorientering, hvor de to former for prosocial motivation kan forventes at have forskellige adfærdsmæssige implikationer. På bagrund heraf har specialet mere konkret søgt at besvare problemstillingen: Påvirker alment solopraktiserende lægers PSM og brugerorientering deres adfærd i forhold til brugen af antibiotika?. Det korte svar på problemstillingen er ja. Den stærkt prosocialt motiverede læge ser som forventet ud til at prioritere den adfærd, som opleves af lægen selv som et bidrag til at indfri et ønske om at gøre godt for henholdsvist den specifikke patient eller samfundet. Specialets første centrale resultat indikerer, at stærkt brugerorienterede læger generelt ordinerer mere antibiotika på årsbasis og dermed er tilbøjelige til at have et højere samlet forbrug af behandlingsmid- 72

73 lerne end deres mindre brugerorienterede kolleger. Resultatet er robust, når der kontrolleres for person- og praksisspecifikke karakteristika samt niveauet af public service motivation. Som forventet af hypotese 3 ser ønsket om at gøre godt for den specifikke patient gennem en hurtig en effektiv behandling således ud til at oversætte sig i en tilbøjelighed til hyppigere at ordinere et antibiotika. Det andet centrale resultat peger ligeledes på, at lægens prosociale motivation har betydning for ordinationsad- færden. Når vi ser på det efterfølgende valg af smal- kontra bredspektret antibiotika slår lægernes public service motivation igennem. Læger med høj PSM ordinerer som forventet en mindre andel af de stærkt resistensfremkaldede bredspektrede antibiotika. Det fælles ønskværdige i at minimere brugen af de bredspektrede antibiotika, som er forbundet med en udtalt risiko for resistensudvikling, aktualiseres således som forventet af hypotese 2 i form af et relativt mindre forbrug af disse behandlingsmidler. Omvendt synes PSM umiddelbart ikke at have en signifikant effekt på det initiale valg om at igangsætte behandlingen med antibiotika eller ej. Selv om regressionskoefficienten indikerer den forventede negative sammenhæng mellem motivationsformen og det samlede antal ordinationer, er resultatet ikke signifikant. Den første empiriske hypotese finder dermed ikke støtte. Resultaterne for PSM er ligeledes robuste, når person- og praksisspecifikke karakteristika samt niveauet af brugerorientering holdes konstante. Samlet set peger resultaterne på, at lægernes PSM og brugerorientering begge har betydning for ordina- tionsadfærden, men at samspillet mellem de forskellige former for prosocial motivation og serviceproducenternes adfærd samtidig er mere kompleks end forventet. I forlængelse af Andersen, Pallesen & Salomonsen (2013) indikerer resultaterne, at behaviorale trade- offs mellem serviceproducenternes PSM og brugerorientering ikke alene kan findes ved evalueringsopgaver som karaktergivning på universite- terne men tilsyneladende også ved serviceproduktionen i form af leveringen af offentlige sundhedsydelser. Mere konkret trækker brugerorientering og public service motivation i hver deres retning i forhold lægens bidrag til at reducere risikoen for resistensudvikling. Den stærkt brugerorienterede læge ordinerer mere antibiotika, mens den stærkt public service motiverede læge anvender (relativt) mindre af de stærkt resistensfremkaldende bredspektrede antibiotika Samtidig afslører den substantielle fortolkning af det første empiriske adfærdsmål, at lægens brugerorientering og PSM kan aktualisere sig i form af et større eller mindre forbrug af de antibakterielle behandlingsmidler. Forbehold for resultaterne optræder som diskuteret i kapitel 4 og 6 primært i form af potentielle endogenietetsproblemer, en svarprocent i den lave ende (35,4 %) samt enkelte mindre brud på forudsætningerne for de anvendte regressionstek- nikker. Hertil kommer en relativt lille selvstændig forklaringskraft af lægens prosociale motivation (PSM kan til eksempel forklare 0,9 % af variationen i lægernes brug af bredspektrede antibiotika). Sidstnævnte er ikke et forbehold for resultaternes gyldighed, men et vigtigt forhold at være opmærksom på, når man diskuterer prosocial motivation som et potentiale for performanceforbedringer i den offentlige sektor. 73

74 Med dette in mente udmærker specialets resultater sig med flere væsentlige bidrag til den eksisterende forskning. For det første peger den overordnede konklusion på, at både PSM og brugerorientering har betydning for serviceproducenternes adfærd. Det er tilfældet selv, hvor adfærden måles med objektive indikatorer, der meget reliabelt afspejler de faktiske omstændigheder, og samtidig (næsten) uomtvisteligt kan kobles til den enkelte læge. Resultaterne bidrager herigennem til at understøtte de empiriske fund blandt eksisterende studier, der viser en positiv sammenhæng mellem PSM og serviceproducenternes selvrapporterede adfærd (f.eks. Leisink & Steijn 2009; Vandenabeele 2009). I forlængelse heraf indikerer specialet, at fremtidige studier også med fordel kan inddrage andre former for prosocial motivation end blot PSM i studier af serviceproducenternes adfærd og præstationer. Det gælder ikke mindst, hvor serviceproducenterne kan forventes at opleve en konflikt mellem forskellige værdier og hensyn i deres arbejde. Offentlige værdier er mange, forskelligartede og til tider konfliktende (Beck Jørgensen & Bozeman 2007), og det er derfor meget relevant at overveje om hensynet til det fælles ønskværdige altid kan forenes med hensynet til den enkelte bruger, eller hvordan de forskellige former for prosocial motivation kan forventes at spille sammen hos serviceproducenterne. Problematikken er illustreret på antibiotikaområdet, hvor de stærkt brugerorienterede læger er tilbøjelige til at have et højere forbrug af antibakterielle behandlingsmidler, mens høj public service motivation medfører et relativt mindre forbrug af de stærkt resistensfremkaldede bredspektrede behandlingsmidler. I forlængelse af Andersen, Pallesen og Salomonsen (2013) peger specialet som det første (så vidt vides) på, at behaviorale trade- offs mellem serviceproducenternes PSM og brugerorientering ikke blot kan findes blandt evalueringsopgaver (som karaktergivning) men også i produktionen af brugerrettede sundhedsydelser. Argumentet indeholder ikke en påstand om, at hverken den ene eller anden motivationsform eller deres tilhørende adfærdsmæssige implikationer er gode eller dårlige. Tværtimod vil en evaluering af den ønskværdige ordinationsadfærd som vist være afhængig af konteksten og øjnene, der ser, og er derfor en opgave for praktikere, politikere og borgere, som har en andel eller interesse inden for på dette område. Specialets resultater understøtter endvidere tendensen til at se PSM som et fænomen, der ikke alene knytter sig til ansatte i den offentlige sektors organisationer (Steen 2008). Perry & Wise (1990) anså oprindelig PSM som sektorafgrænset fænomen, idet motivationsformens positive effekt på individets præstationer kun forventedes at optræde blandt ansatte i offentlige organisationer. Specialets resultater indikerer imidlertid, at såvel PSM som brugerorientering også kan have betydning for adfærden blandt private producenter af offentlige ydelser. Det virker derfor frugtbart at fastholde tendensen til at se PSM og brugerorientering som prosociale motivationsformer, der kan findes blandt alle, som beskæf- tiger sig med leveringen af offentlige ydelser (ydelser bestilt og/eller betalt af det offentlige). Endelig bidrager resultaterne med et modspil til f.eks. Andersen & Serritzlew, der ser tilstedeværelsen af professionelle normer som en begrænsning på sundhedsprofessionelle producenters prosociale motivation (2012: 27). Selv om professionelle normer omkranser både den generelle brug af antibiotika som den specifikke adfærd med hensyn til valg af behandlingsmiddel finder specialet, at lægens prosociale moti- 74

75 vation har betydning for adfærden på begge områder. Specialets hypotesetest kan i denne henseende betragtes som konservativ. I et professionssociologisk perspektiv fordrer tilstedeværelsen af professionelle normer en relativt ensartet adfærd blandt lægerne, idet de fagprofessionelles handlinger styres af indholdet i normerne (fastsætter den passende adfærd på området). At lægens prosociale motivation alligevel viser sig at have betydning for adfærden, hvor adfærdsområderne er reguleret af professionelle normer, giver således ikke alene et spændende modspil til eksisterende studier, men styrker samtidig vores tro på specialets overordnede resultater og konklusion. 8. PERSPEKTIVERING Afslutningsvist er det interessant at diskutere specialets resultater i et bredere perspektiv. Her er det for det første relevant at overveje, om de empiriske resultater kan generaliseres videre end til de undersøg- te solopraktiserende læger. I lyset af den konstante udfordring med at indrette den offentlige sektor bedst muligt er det endvidere interessant at diskutere, hvad resultaterne mere generelt viser om styringen og rekrutteringen af prosocialt motiverede ansatte GENERALISERINGSPOTENTIALET Generaliseringspotentialet for specialets resultater kan udfoldes ad to veje. Det kan dels overvejes, om de empiriske resultater for ordinationen af antibiotika kan strækkes til alle alment praktiserende læger i Danmark, dels kan det overvejes, om resultaterne indeholder et mere analytisk generaliseringspotentiale. Med hensyn til førstnævnte er det væsentligt, om der findes systematiske forskelle mellem gruppen af solopraktiserende læger og alle praktiserende læger, som kan influere de centrale sammenhænge og dermed begrænse muligheden for at generalisere resultaterne. Af den årlige praksistælling for 2012 er det karakteristisk, at andelen af mænd er betydeligt højere blandt gruppen af de solopraktiserende læger, ligesom en markant større andel af solopraksisserne er beliggende i de tættere befolkede områ- der (primært region Hovedstaden) (PLO 2012b). Selv om køn ikke viste sig signifikant i regressionsanalyserne, kan det ikke afvises, at de demografiske og geografiske skævheder kan influere både niveauet af PSM og brugerorientering samt ordinationsadfærden. Gruppen af solopraktiserende læger er ikke et repræsentativt udsnit af samtlige ca alment praktiserende læger i Danmark, og vi kan derfor ikke umiddelbart overføre de fundne sammenhænge mellem de solopraktiserende lægers prosociale motivation og ordinationsadfærd til den samlede gruppe af alle alment praktiserende læger. Det er dog værd at bemærke, at det grundlæggende dilemma mellem hensynet til det fælles ønskværdige kontra hensynet til specifikke patient på antibiotikaområdet er universelt. Det er derfor langt fra utænkeligt, at trade- 75

76 offs mellem PSM og brugerorientering kan genfindes for ordinationsadfærden i andre lande. Specialet præsenterer her en fremgangsmåde, hvormed fremtidige studier kan tage denne udfordring op. Det andet og måske mere interessante spørgsmål er, om specialets resultater har et analytisk generaliseringspotentiale. I lyset af det metodiske design og den empiriske case vil jeg argumentere for, at specialet har et ganske stort analytisk generaliseringspotentiale i forhold til den generiske forventning om en sammenhæng mellem individuelle serviceproducenters prosociale motivation og adfærd. Dette bun- der i fire forhold. For det første anvendes meget reliable og objektive indikatorer for lægernes adfærd i form af registerdata over de faktiske ordinationer. For det andet anvendes bredt anerkendte og valide- rede måleinstrumenter til at indfange lægernes prosociale motivation. For det tredje afgrænses under- søgelsen til læger med solopraksis, hvilket gør det muligt (næsten) uomtvisteligt at koble den enkelte læges motivation med samme læges adfærd. For det fjerde og endeligt hviler lægens dispositioner i form af kliniske vurdering og valg behandlingsmiddel ikke på en teamproduktion. I konsultationen er der samtidig en meget stor informationsasymmetri imellem patienten og lægen, der udøver sit hverv på baggrund stærk teoretisk og specialiseret viden. Patienten kan kun vanskeligt give lægen et aktivt modspil, og den kliniske vurdering herunder valget om behandling med antibiotika eller ej (samt valg behandlingsmiddel) må derfor i meget høj grad siges at afspejle lægens dispositioner. Trods indvendingen om potentielle endogenietetsproblemer peger forholdene tilsammen på en meget stærk test af den generiske forventning om en sammenhæng mellem serviceproducentens prosociale motivation (PSM og brugerorientering) og individuel adfærd. At både PSM og brugerorientering viser sig at have betydning for ordinationsadfærden, styrker derfor vores tro på forventningen. Lægernes høje grad af professionalisme forventes samtidig ikke at begrænse det analytiske generaliseringspotentiale. Dette skyldes, at nyere dansk forskning dels har fundet en svag korrelation mellem professionalisme og public service motivation, og dels at producenter med en lav grad af professionalisme faktisk kan have et højere niveau af PSM (overvejende via compassion- dimensionen) (Andersen & Pedersen 2012: 52-55) PROSOCIAL MOTIVATION SOM SKJULT POTENTIALE ELLER SKJULTE OMKOST- NINGER? I lyset af den konstante udfordring med at indrette den offentlige sektor så de bedst mulige ydelser produceres inden for de økonomiske rammer, er det afslutningsvist interessant at se på resultaternes implikationer for styringen og rekrutteringen af prosocialt motiverede ansatte. Specialet indikerer, at serviceproducenternes public service motivation og brugerorientering har betydning for deres adfærd og dermed de ydelser, som møder borgerne ude i samfundet. Serviceproducen- terne vil prioritere de aspekter af deres arbejde, som de selv opfatter som et bidrag til at indfri ønsket om at gøre godt for den enkelte bruger og/eller samfundet. På denne måde kan serviceproducenternes prosociale motivation fungere som et skjult potentiale for performanceforbedringer i den offentlige 76

77 sektor, og det er endda uden, at omkostningsfulde kontrolsystemer eller økonomiske incitamentsstruk- turer skal introduceres. Resultaterne peger på, at de ansattes værdier er meget vigtige at forholde sig til. Værdierne kan siges at udtrykke det ønskværdige og er i bund og grund retningsgivende for den ad- færd, som serviceproducenten kan forventes at aktualisere sin public service motivation eller brugerorientering i form af. Det er derfor særlig relevant, at specialet i tråd med Andersen, Pallesen & Salomon- sen (2013) indikerer, at de forskellige former for prosocial motivation kan være forbundet med forskellige og endda modstridende adfærdsmæssige implikationer. Som leder for prosocialt motiverede ansatte skal man således ikke alene forholde sig til de ansattes værdier, men også til samspillet mellem værdier- ne, hvor disse kan forventes at komme i konflikt. At der kan forekomme trade- offs mellem serviceproducenternes PSM og brugerorientering vanskeliggør endvidere rekrutteringen af de rigtige medarbejdere. Den kommende medarbejder skal ikke alene være prosocialt motiveret men samtidig dele organisationens mange mål. Omvendt skal lederen udvikle rekrutteringsredskaber, der både kan nedbryde informationsasymmetrien i ansættelsessituationen, og som samtidig formår at indfange og give et retvi- sende billede af kandidatens forskellige værdier samt deres indbyrdes forhold. En risiko er naturligvis, at dele af medarbejderens værdier ikke stemmer overens med de politiske mål- sætninger for de offentlige ydelser. I tilfælde, hvor serviceproducentens opfattelse af det ønskværdige ikke stemmer overens med de politiske målsætninger, kan motivationsformene vise sig som skjulte omkostninger for organisationen. Er den politiske målsætning eksempelvis at nedbringe forbruget af antibiotika i almen praksis, kan en stærk brugerorientering blandt lægerne vise sig som en særlig sty- ringsmæssig udfordring. Stærkt prosocialt motiverede serviceproducenter kan i det hele taget vise sig vanskeligere at styre end ansatte uden denne motivation (Gailmard 2010). Det skyldes, at de vil forfølge de aspekter af jobbet, som opleves af dem selv som et bidrag til at indfri ønsket om gøre godt for den enkelte bruger og/eller samfundet uagtet de politiske målsætninger. Det er således en reel risiko, at prosocialt motiverede medarbejdere overproducere bestemte ydelser, negligerer borgernes og politikernes ønsker eller ligefrem handler i direkte modstrid hermed. Med dette in mente skal vi huske på, at serviceproducenternes værdier i mange tilfælde stemmer over- nes med de politiske målsætninger for de offentlige ydelser. Både public service motivation og brugerorientering udgør her et potentiale for at løfte serviceproducenternes præstationer og ultimativt kvaliteten af de offentlige ydelser. Det bliver derfor centralt for politikere og ledere at undgå at fortrænge serviceproducenternes prosociale motivation med ekstrinsiske styringsinstrumenter, der kan give medarbejderne en følelse af at blive kontrolleret (Jacobsen et al. 2013), men i stedet forsøge at understøtte motivationsformene. Dette er særlig relevant givet, at serviceproducenternes prosociale motivation i form af PSM og brugerorientering faktisk har betydning for deres adfærd, som vist i dette speciale. 77

78 9. LITTERATURLISTE Agresti, Alan & Barbara Finlay (2009). Statistical methods for the social sciences. 4. edition ed. Upper Saddle River, NJ: Pearson Education. Alonso, Pablo & Gregory B. Lewis (2001). "Public Service Motivation and Job Performance: Evidence from the Federal Sector", The American Review of Public Administration, 31, 4, pp Andersen, Lotte Bøgh (2005). Offentligt ansattes strategier: aflønning, arbejdsbelastning og professionel status for dagplejere, folkeskolelærere og tandlæger. Politicas ph.d.- serie. Aarhus: Forlaget Politi- ca. Andersen, Lotte Bøgh (2009). "What determines the behaviour and performance of health professionals? Public service motivation, professional norms and/or economic incentives", International Re- view of Administrative Sciences, 75, 1, pp Andersen, Lotte Bøgh (2010). "Forskningskriterier", pp i Lotte Bøgh Andersen, Kasper Møller Hansen and Robert Klemmensen (red.), Metoder i statskundskab, 1. udgave. København: Hans Reitzels Forlag. Andersen, Lotte Bøgh & Anne Mette Kjeldsen (2013). "Public Service Motivation, User Orientation and Job Satisfaction: A Question of Employment Sector?", Kommer i International Public Management Journal. Andersen, Lotte Bøgh, Eskil Heinesen & Lene Holm Pedersen (2012a). How does Public Service Motiva- tion affect performance in schools?. Paper presented at the APPAM 2012 Conference, Baltimore, USA, November 8-10, Andersen, Lotte Bøgh & Lene Holm Pedersen (2011). "Organiseringen af den offentlige sektor: Grund- bog i offentlig forvaltning", pp i Anders Berg- Sørensen, Caroline Howard Grøn and Hanne Foss Hansen (red.), Organiseringen af den offentlige sektor: Grundbog i offentlig forvaltning 1. udgave, Kbh.: Hans Reitzel. Andersen, Lotte Bøgh & Lene Holm Pedersen (2012). "Public Service Motivation and Professionalism", International Journal of Public Administration, 35, 1, pp Andersen, Lotte Bøgh & Mads Jakobsen (2011). "Does Ownership Matter for the Provision of Professio- nalized Services? Hip Operations at Publicly and Private Owned Clinics in Denmark", Public Admini- stration, 89, 3, pp

79 Andersen, Lotte Bøgh, Mads L. F. Jakobsen, Thomas Pallesen & Søren Serritzlew (2010). Økonomiske incitamenter i den offentlige sektor. 1. udgave. Aarhus: ViaSystime. Andersen, Lotte Bøgh & Marianne Blegvad (2003). "Normer eller egennytte?: Professionelle og økono- miske incitamenter i dansk børnetandpleje", Politica, 35, 2, pp Andersen, Lotte Bøgh, Thomas Pallesen & Heidi Houlberg Salomonsen (2013). "Doing good for others/or for society? The relationships between public service motivation, user orientation and university grading", kommer i Scandinavian Journal of Public Administration. Andersen, Lotte Bøgh, Thomas Pallesen & Lene Holm Pedersen (2011). "Does Ownership Matter? Public Service Motivation Among Physiotherapists in the Private and Public Sectors in Denmark", Review of Public Personnel Administration, 31, 1, pp Andersen, Lotte Bøgh & Søren Serritzlew (2010). "Køn, public service motivation og adfærd", Politica, 42, 4, pp Andersen, Lotte Bøgh & Søren Serritzlew (2012). "Does Public Service Motivation Affect the Behavior of Professionals?", International Journal of Public Administration, 35, 1, pp Andersen, Lotte Bøgh, Tor Eriksson, Lene Holm Pedersen & Nicolai Kristensen (2012b). "Attracting public service motivated employees: how to design compensation packages", International Review of Administrative Sciences, 78, 4, pp Andersen, Lotte Bøgh, Torben Beck Jørgensen, Anne Mette Kjeldsen, Lene Holm Pedersen & Karsten Vrangbæk (2013). "Public Values and Public Service Motivation: Conceptual and Empirical Relati- onships", The American Review of Public Administration, 43, 3, pp Andersen, Simon Calmar (2007). "Multilevel- modeller: En introduktion og et eksempel", Politica, 39, 3, pp Andrews, Rhys, George A. Boyne & Richard M. Walker (2006). "Subjective and objective measures of organizational performance: An empirical exploration ", pp i George A. Boyne, Kenneth J. Meier, Laurence J. O'Toole and Richard M. Walker (red.), Public Service Performance: Perspectives on Measurement and Management, Cambridge: Cambridge University Press. Bass, Bernard M. (1985). Leadership and performance beyond expectations. New York: The Free Press. Bass, Bernard M. & Ronald E. Riggio (2006). Transformational leadership. 2. ed. Mahwah, N.J.: L. Erl- baum Associates. Beck Jørgensen, Torben & Barry Bozeman (2007). Public Values: An Inventory Administration & Socie- 79

80 ty, 39, 3, pp Bellé, Nicola (2013). "Experimental Evidence on the Relationship between Public Service Motivation and Job Performance", Public Administration Review, 73, 1, pp BEK nr af 24. oktober 2007 (Bekendtgørelse om speciallæger). (15. maj 2013). Brewer, Gene A. (2006). "All measures of performance are subjective: More evidence on US federal agencies", pp i George A. Boyne, Kenneth J. Meier, Laurence J. O'Toole and Richard M. Wal- ker (red.), Public Service Performance: Perspectives on Measurement and Management, Cam- bridge: Cambridge University Press. Brewer, Gene A. (2008). "Employee and Organizational Performance", pp i James L. Perry, Annie Hondeghem (red.), Motivation in Public Management: The Call of Public Service, Oxford: Ox- ford University Press. Brewer, Gene A. & Sally Coleman Selden (1998). "Whistle Blowers in the Federal Civil Service: New Evi- dence of the Public Service Ethic", Journal of Public Administration Research and Theory, 8, 3, pp Brewer, Gene A., Sally Coleman Selden & Rex L. Facer II (2000). "Individual Conceptions of Public Service Motivation", Public Administration Review, 60, 3, pp Bright, Leonard (2007). "Public employees with high levels of public service motivation: Who are they, where are they and what do they want?", Review of Public Personnel Administration, 25, 2, pp Camilleri, Emanuel (2007). "Antecedents affecting public service motivation", Personnel Review, 36, 3, pp Coursey, David H. & Sanjay K. Pandey (2007). "Public Service Motivation Measurement: Testing an Abridged Version of Perry's Proposed Scale", Administration & Society, 39, 5, pp DANMAP (The Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme) (2011). Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food ani- mals, food and humans in Denmark. sites/danmap/danmap%20reports/danmap_2011.ashx (1. marts 2013). Danske Regioner (2012). Overenskomstforhandlinger med Praktiserende Lægers organisation og fakta om almen praksis. bibliotek_2011/arbejdsgiver/aftaler%20og%20overenskomster/overenskomst%202012/fakta%20om%20almen%20praksis%20og%20ok%20med%20plo_2012.ashx. (29. april 2013). 80

81 David, Matthew & Carole D. Sutton (2004). Social Research: The Basics. London: SAGE Publications. Deci, Edward L. & Richard M. Ryan (1985). Intrinsic motivation and self- determination in human behavi- or. New York: Plenum. DeHart- Davis, Leisha, Justin Marlowe & Sanjay K. Pandey (2006). "Gender Dimensions of Public Service Motivation", Public Administration Review, 66, 6, pp DSAM (Dansk Selskab for Almen Medicin) (2008). Klinisk vejledning: KOL i almen praksis. Diagnostik, behandling, opfølgning og rehabilitering. men_praksis/. (15. maj 2013). Flora, David B. & Patrick J. Curran (2004). "An Empirical Evaluation of Alternative Methods of Estimation for Confirmatory Factor Analysis With Ordinal Data", Psychological Methods, 9, 4, pp Francois, Patrick & Michael Vlassopoulos (2008). "Pro- social Motivation and the Delivery of Social Ser- vices", CESifo Economic Studies, 54, 1, pp Frederickson, H. George & David K. Hart (1985). "The Public Service and the Patriotism of Benevolence", Public Administration Review, 45, 5, pp Freidson, Eliot (2001). Professionalism: The Third Logic. Chicago: University of Chicago Press. Gagné, Marylène & Edward L. Deci (2005). "Self- Determination Theory and Work Motivation", Journal of Organizational Behavior, 26, 4, pp Gahrn- Hansen, Bente & Anders Munck (2005). Luftvejsinfektioner Håndbog om udredning behandling i almen praksis. (15. maj 2013). Gailmard, Sean (2010). "Politics, Principal- Agent Problems, and Public Service Motivation", International Public Management Journal, 13, 1, pp Grant, Adam M. (2008). "Does intrinsic motivation fuel the prosocial fire? Motivational synergy in pre- dicting persistence, performance, and productivity", The Journal of Applied Psychology, 93, 1, pp Goossens, Herman, Matus Ferech, Robert Vander Stichele & Monique Elseviers (2005). "Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross- national database study", Lancet, 365, 9459, pp Hamilton, Lawrence C. (2009). Statistics with Stata. Belmont, CA: Thomson Brooks/Cole. 81

82 Hansen, Kasper Møller (2010). "Kvantitative datakilder", pp i Lotte Bøgh Andersen, Kasper Møller Hansen and Robert Klemmensen (red.), Metoder i statskundskab, 1. udgave, København: Hans Reitzels Forlag. Hansen, Jens Georg & Bente Gahrn- Hansen (2012). Antibiotika under- overbehandling Antibiotika til almindeligt forekommende infektioner i almen praksis, Månedsskrift for almen praksis, November 2012, pp Happy Audit (2008). Vejledning i diagnostik og behandling af luftvejsinfektioner i almen praksis. (15. maj 2013). Hinnerskov, Mette, Julie Maria Therkildsen, Gloria Cordoba & Lars Bjerrum (2011). "Overforbrug af makrolider ved behandling af luftvejsinfektioner i almen praksis", Ugeskrift for Læger, 173, 45, pp Holm, Niels Ulrich, Poul Erik Holst, Jens Damgaard, Gitte Krogh Madsen, Henrik Michael Ulrik Friis, Jea- nette Vallin Worm- Hansen & Kirsten Schæfer (red.) (2013). Infektioner i almen praksis. Undersø- gelse og behandling en kort vejledning. Regionshuset, Region Sjælland. 1. Udgave, 1. oplag. ht- tps:// (15. maj 2013). Hondeghem, Annie & James L. Perry (2009). "EGPA symposium on public service motivation and performance: Introduction", International Review of Administrative Sciences, 75, 1, pp Hooper, Daire, Joseph Coughlan & Michael Mullen (2008). Strucutral Equation Modelling: Guidelines for Determining Model Fit, Electronic Journal of Business Research Methods, 6, 1, pp Houston, David J. (2000). "Public- Service Motivation: A Multivariate Test", Journal of Public Administra- tion Research and Theory, 10, 4, pp Jacobsen, Christian Bøtcher (2012). "Public service motivation og udfordringer for offentligt ansatte: Kalder offentlig service?", Politica, 44, 1, pp Jacobsen, Christian Bøtcher, Johan Hvitved & Lotte Bøgh Andersen (2013). "Command and motivation: How the perception of external interventions relates to intrinsic motivation and public service motivation", Public Administration, online før udgivelse. Jensen, Ulrich Stab & Lars Bjerrum (2011). "Markant stigning i antibiotikaforbruget i almen praksis", Ugeskrift for Læger, 173, 45, pp Jørgensen, Torben Beck & Lotte Bøgh Andersen (2010). "Værdier og motivation i den offentlige sektor", Økonomi & Politik, 83, 1, pp

83 Kim, Sangmook (2011). "Testing a Revised Measure of Public Service Motivation: Reflective versus For- mative Specification", Journal of Public Administration Research and Theory, 21, 3, pp Kim, Sangmook & Wouter Vandenabeele (2010). "A Strategy for Building Public Service Motivation Re- search Internationally", Public Administration Review, 70, 5, pp Kim, Seung Hyun & Sangmook Kim (2012). " Social Desirability Bias in Measuring Public Service Motivati- on.". Paper presented at the XVI IRSPM Conference, Rome, Italy, April 11-13, King, Gary, Robert O. Keohane & Sidney Verba (1994). Designing Social Inquiry: Scientific Inference in Qualitative Research. Princeton, N.J.: Princeton University Press. Kjeldsen, Anne Mette (2012). Dynamics of public service motivation. Politicas ph.d.- serie. Aarhus: Forla- get Politica. Knoke, David & Christine Wright- Isak (1982). "Individual Motives and Organizational Incentive Systems", Research in the Sociology of Organizations, 1, pp Koehler, Michael & Hal G. Rainey (2008). "Interdisciplinary Foundations of Public Service Motivation", pp i James L. Perry, Annie Hondeghem (red.), Motivation in Public Management: The Call of Public Service, Oxford: Oxford University Press. Krogsgaard, Julie Alsøe & Pernille Thomsen (2012). "Så længe vi er enige..." : en empirisk undersøgelse af værdikonflikters betydning for sammenhængen mellem transformationsledelse og offentligt ansattes public service motivation. Speciale. Århus: Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet. Lazear, Edward P. & Michael Gibbs (2009). Personnel Economics in Practice. 2nd ed. Hoboken, N.J.: John Wiley & Sons. LBK nr. 877 af 4. august 2011 (Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sund- hedsfaglig virksomhed). (15. maj 2013). LBK nr. 913 af 13. juli 2010 (Sundhedsloven). (15. maj 2013). Le Grand, Julian (2003). Motivation, Agency, and Public Policy: Of Knights & Knaves, Pawns & Queens. Oxford: Oxford University Press. Leisink, Peter & Bram Steijn (2009). "Public service motivation and job performance of public sector employees in the Netherlands", International Review of the Administrative Sciences, 75, 1, pp

84 Lægeforeningen (2013). Det danske lægeløfte. Laegerdk/Rådgivning%20og%20regler/ETIK/LAEGELOEFTET. (29. april 2013). Medicintilskudsnævnet (2012). Indstilling af 9. Marts 2012 til tilskudsstatus for antibakterielle midler til systemisk brug i ATC- gruppe J01 og P01AB01. E748561C B4C0CF2D9972AA7C.ashx. (29. april 2013). Meier, Kenneth J. & Laurence J. O'Toole (2013). "Subjective Organizational Performance and Measure- ment Error: Common Source Bias and Spurious Relationships", Journal of Public Administration Re- search and Theory, 23, 2, pp Miller, Gary J. & Andrew B. Whitford (2007). "The Principal's Moral Hazard: Constraints on the Use of Incentives in Hierarchy", Journal of Public Administration Research and Theory, 17, 2, pp Mikkelsen, Maria Falk, Christian Bøtcher Jacobsen & Lotte Bøgh Andersen (2012). "How can managers affect employees perception of command systems?". Paper presented at the XVI IRSPM Conferen- ce, Rome, Italy, April 11-13, Moynihan, Donald P. & Sanjay K. Pandey (2007). "The Role of Organizations in Fostering Public Service Motivation", Public Administration Review, 67, 1, pp Naff, Katherine C. & John Crum (1999). "Working for America: Does Public Service Motivation Make a Difference?", Review of Public Personnel Administration, 19, 4, pp Paarlberg, Laurie E. (2007). "The Impact of Customer Orientation on Government Employee Performan- ce", International Public Management Journal, 10, 2, pp Pandey, Sanjay K. & Edmund C. Stazyk (2008). "Antecedents and Correlates of Public Service Motivati- on", pp i James L. Perry, Annie Hondeghem (red.), Motivation in Public Management: The Call of Public Service, Oxford: Oxford University Press. Panum, Line (2013). Public service motivations positive effekter? Et studie af sammenhængen mellem offentlige serviceproducenters Public Service Motivation, adfærd og performance. Speciale. Århus: Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet. Perry, James L. (1996). "Measuring Public Service Motivation: An Assessment of Construct Reliability and Validity", Journal of Public Administration Research and Theory, 6, 1, pp Perry, James L. (1997). "Antecedents of Public Service Motivation", Journal of Public Administration Research and Theory, 7, 2, pp

85 Perry, James L. & Annie Hondeghem (2008). "Editors' Introduction", pp i James L. Perry, Annie Hondeghem (red.), Motivation in Public Management: The Call of Public Service, Oxford: Oxford University Press. Perry, James L., Annie Hondeghem & Lois Recascino Wise (2010). "Revisiting the Motivational Bases of Public Service: Twenty Years of Research and an Agenda for the Future", Public Administration Re- view, 70, 5, pp Perry, James L. & Lois Recascino Wise (1990). "The Motivational Bases of Public Service", Public Admini- stration Review, 50, 3, pp Perry, James L. & Lyman W. Porter (1982). "Factors Affecting the Context for Motivation in Public Orga- nizations", The Academy of Management Review, 7, 1, pp Petersen, Michael Bang (2010). "Indekskonstruktion", pp i Lotte Bøgh Andersen, Kasper Møller Hansen and Robert Klemmensen (red.), Metoder i statskundskab, 1. udgave, København: Hans Reitzels Forlag. Petrovsky, Nicolai & Adrian Ritz (2010). Do motivated elephants gallop faster? An assessment of the effect of public service motivation on government performance at the individual and organizational levels". Paper presented at the International Conference on Public Service Motivation (PSM) and Public Performance in a Globalized World, Huazhong University of Science & Technology, Wu- han China, July 15-17, PLO (Praktiserende Lægers Organisation) (2012a). Praksistælling publikationer/statistik%20om%20almen%20praksis/praksistælling% doc. (29. april 2013). PLO (2012b). Fakta om almen praksis. show?_docname= pdf. (29. april 2013). PLO (2013). Fakta om almen praksis. (29. april 2013). Promedicin (2012). Vejledningen i brug af antibiotika. ner/ (15. maj 2013). Rainey, Hal G. & Paula Steinbauer (1999). "Galloping Elephants: Developing Elements of a Theory of Effective Government Organizations", Journal of Public Administration Research and Theory, 9, 1, pp

86 RLTN (Regionernes Lønnings- og Takstnævn) og PLO (Praktiserende Lægers Organisation) (2010). Over- enskomst om almen praksis. (29. april 2013). Roberts, Jennifer & Michael Dietrich (1999). "Conceptualizing Professionalism: Why Economics Needs Sociology", American Journal of Economics and Sociology, 58, 4, pp Ryan, Richard M. & Edward L. Deci (2000). "Self- determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well- being", The American Psychologist, 55, 1, pp Serritzlew, Søren & Lotte Bøgh Andersen (2006). "Økonomiske incitamenter i praksissektoren: Lægens tre fristelser", Politica, 38, 4, pp SSI (Statens Serum Institut) (2013). Tema om antibiotika. %20temaer/Antibiotika.aspx. (1. april 2013). Steen, Trui (2008). "Not a Government Monopoly: The Private, Nonprofit, and Voluntary Sectors", pp i James L. Perry, Annie Hondeghem (red.), Motivation in Public Management: The Call of Public Service, Oxford: Oxford University Press. Stubager, Rune & Kim Mannemar Sønderskov (2011). "Forudsætninger for lineær regression og varians- analyse efter mindste kvadraters metode", ger_5.udg.pdf. (1. maj 2013). Sønderskov, Kim Mannemar (2011). Stata: En praktisk introduktion. København: Hans Reitzels Forlag. Thomsen, Søren Risbjerg (2010). "Stikprøveudvægelse", pp i Lotte Bøgh Andersen, Kasper Møller Hansen and Robert Klemmensen (red.), Metoder i statskundskab, 1. udgave, København: Hans Reitzels Forlag. Vandenabeele, Wouter (2007). "Toward a public administration theory of public service motivation", Public Management Review, 9, 4, pp Vandenabeele, Wouter (2008). "Development of a Public Service Motivation Measurement Scale: Cor- roborating and Extending Perry's Measurement Instrument", International Public Management Journal, 11, 1, pp Vandenabeele, Wouter (2009). "The mediating effect of job satisfaction and organizational commitment on self- reported performance: more robust evidence of the PSM performance relationship", In- ternational Review of Administrative Sciences, 75, 1, pp

87 Vandenabeele, Wouter (2011). "Who Wants to Deliver Public Service? Do Institutional Antecedents of Public Service Motivation Provide an Answer?", Review of Public Personnel Administration, 31, 1, pp Vedsted, Peter, Frede Olesen, Hanne Hollnagel, Flemming Bro & Finn Kamper- Jørgensen (2005). Almen lægepraksis i Danmark. Tidsskriftet for Praktisk Lægegerning og Forskningsenheden for Almen praksis i Århus. folkesundhed.dk/upload/almen_praksis_dk.pdf. (29. april 2013). VEJ nr af 14. november 2012 (Vejledning om ordination af antibiotika af Sundhedsstyrelsen). (15. maj 2013). Wilson, James Q. (1989). Bureaucracy: What Government Agencies Do and Why They Do It. New York: Basic Books. Wright, Bradley E. (2008). "Methodological Challenges Associated with Public Service Motivation Re- search", pp i James L. Perry, Annie Hondeghem (red.), Motivation in Public Management: The Call of Public Service, Oxford: Oxford University Press. Wright, Bradley E. & Adam M. Grant (2010). "Unanswered Questions about Public Service Motivation: Designing Research to Address Key Issues of Emergence and Effects", Public Administration Re- view, 70, 5, pp Wright, Bradley E., Donald P. Moynihan & Sanjay K. Pandey (2011). "Pulling the Levers: Transformational Leadership, Public Service Motivation, and Mission Valence", Public Administration Review, 72, 2, pp Økonomi og Indenrigsministeriet (2012). Kommunal udligning og generelle tilskud udligning- generelle- tilskud pdf (16.juli 2013). 87

88 10. APPENDIKS Appendiks A. Beregningsgrundlag for indeks over socioøkonomiske udfordringer i de danske kommuner Kriterium Vægt 1. Antal årige uden beskæftigelse ud over 5 % af årige i kommunen 0, Antal årige uden erhvervsuddannelse 0, Antal udlejede beboelseslejligheder 0, Antal diagnosticerede psykiatriske patienter 0, Antal familier i visse boligtyper 0, Antal børn i familier med lav uddannelse 0, Antal enlige over 65 år 0, Antal personer med lav indkomst 0, Antal udviklingshæmmede 0, Antal indvandrere 0, Antal tabte leveår 0, Nedgang i befolkningstallet 0,020 Note: Beregningsgrundlaget anvendes til mellemkommunal udligning og er beskrevet i Økonomi og Indenrigsministeriet 2012 og Jacobsen 2012: 65. For diskussion af indekset se afsnit Appendiks B. Reliabilitetsanalyse og interfaktor korrelationer Faktor Cronbach's alpha Commitment to Public Interest Compassion Attraction to Public Policy- Making Commitment to Public Interest 0,766 Compassion 0,741 0,660 *** Attraction to Public Policy- Making 0,654 0,146-0,034 Self- Sacrifice 0,831 0,584 *** 0,727 *** 0,010 Public Service Motivation 0,824 Note: Cronbach's alpha er standardiseret. Signifikans: p***<

89 Appendiks C. Antibakterielle midler til systemisk brug (antibiotika) (ATC gruppe J01) ATC Hovedgruppe ATC Undergruppe ATC Undergruppe J01A Tetracykliner J01AA Tetracykliner J01AA02 Doxycyclin J01AA04 Lymecyclin J01AA07 Tetracyclin J01AA12 Tigecyclin J01C Beta- laktam anti- J01CA Penicilliner med udvidet J01CA01 Ampicillin bakterika, penicilliner spektrum J01CA02 J01CA04 Pivampicillin Amoxicillin J01CA08 Pivmecillinam J01CA11 Mecillinam J01CE Beta- laktamase sensitive J01CE01 Benzylpenicillin penicilliner J01CE02 Phenoxymethylpenicillin J01CF Beta- laktamase resistente J01CF01 Dicloxacillin penicilliner J01CF05 Flucloxacillin J01CR Kombi. af penicilliner inkl. J01CR02 Amoxicillin og enzym- inhib. Beta- laktamase hæmmere J01CR05 Piperacillin og enzym- hæm. J01D Andre beta- laktam antibakterika J01DB Cefalosporiner 1. Gen. J01DB01 Cefalexin J01DC Cefalosporiner 2. Gen. J01DC02 Cefuroxim J01DD Cefalosporiner 3. Gen. J01DD01 Cefotaxim J01DD02 J01DD04 Ceftazidim Ceftriaxon J01DF Monobaktamer J01DF01 Aztreonam J01DH Carbapenemer J01DH02 Meropenem J01DH03 J01DH04 Ertapenem Doripenem J01E J01F Sulfonamider og trimethoprim Makrolider, lincosamider og streptograminer J01EA Trimethoprim og derivater J01EA01 Trimethoprim J01EB Sulfonamider med kort virkningstid J01EB02 Sulfamethizol J01FA Makrolider J01FA01 Erythromycin J01FA06 Roxithromycin J01FA09 Clarithromycin J01FA10 Azithromycin J01FF Lincosamider J01FF01 Clindamycin 89

90 J01G J01M Aminoglycosid antibakterika Quinolon antibakterika J01GB Andre aminoglycosider J01GB01 Tobramycin J01GB03 Gentamicin J01MA Fluroquinoloner J01MA01 Ofloxacin J01MA02 Ciprofloxacin J01MA14 Moxifloxacin J01X Andre antibakterika J01XA Glycopeptid antibakterika J01XA01 Vancomycin J01XA02 Teicoplanin J01XB Polymyxiner J01XB01 Colistin J01XC Steroid antibakterika J01XC01 Fusidinsyre J01XD Imidazolderivater J01XD01 Metronidazol P01AB01 Metronidazol J01XE Nitrofuranderivater J01XE01 Nitrofurantoin J01XX Andre bakterika J01XX05 Methenamin J01XX08 J01XX09 Linezolid Daptomycin Note: Liste over antibakterielle midler til systemisk brug med Metronidazol (P01AB01) tilføjet under Imidazolderivater (J01XD) (ATC- klassifikationssystemet, 2011; Medicintilskudsnævntet 2012). Skraverede midler findes ikke i data over de alment praktiserende lægers antibiotikaordinationer for Alle ordinationer identificeres på undergruppe J01XXXX (kolonnen længst til højre). For diskussion af data se afsnit og

91 Appendiks D. Deskriptiv statistik Variabel Definition N Gns. Std. afvigel- se Min. Maks. Samlet antibiotikaforbrug Samlet antibiotikaforbrug pr. sikret Forbrug af bredspektret antibiotika som andel af samlet antibiotikaforbrug Public Service Motiva- tion (PSM) Brugerorientering Køn Det samlede antal af ordinationer inden for ATC- grupperne J01 og P01AB01 for kalen- deråret 2012 Det samlet antibiotikaforbrug delt med antallet af sikrede i praksis Andelen af antibiotikaordinationer kategoriseret som bredspektrede delt med det samlede antal ordinationer. Formativt faktorscore indeks på baggrund af items i tabel 4 Refleksivt faktorscore indeks på baggrund af items i tabel 6 Dummyvariabel for lægens køn (1=mand) ,16 308, ,43 0,20 0,023 1, ,12 9,39 25,53 89, ,33 16, ,86 17, ,68 0, Alder Lægens alder ,29 8, Anciennitet Kapacitet Antal sikrede Andel mænd i patientgruppen Andel børn og unge Andel kvinder i den fødedygtige alder Andel ældre patienter Socioøkonomisk indeks Antal år som alment praktiserende læge Dummyvariabel for, om praksis har åbent eller lukket for patienttilgang (1=lukket) Antallet af gruppe 1- sikrede tilknyttet praksis Den procentvise andel af mænd i patientgruppen Den procentvise andel af patienter i alderen 3-19 år Den procentvise andel af kvinder i alderen år i patientgruppen Den procentvise andel af patienter over 60 år Økonomi og Indenrigsministeri- ets samlede (vægtede) indeks over graden af sociale udfordringer i landets kommuner ,62 9, ,41 0, ,13 7,74 30,03 72, ,62 5,21 3,74 36, ,52 6,33 0,75 40, ,47 9,13 2,87 70, ,39 18,

Vis mere