Ministeriet for Sundhed og forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att: Lone Vicki Petersen

Transkript

1 Ministeriet for Sundhed og forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att: Lone Vicki Petersen Ansøgning til puljen for en forstærket kronikerindsats Lemvig Kommune ansøger hermed Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om økonomisk tilskud til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i perioden Med baggrund i de støtteberettigede formål, ønsker Lemvig Kommune at etablere en forløbskoordinatorfunktion, som tillæg til den eksisterende indsats i kommunen, hvilken består af et KOL-rehabiliteringsforløb. Forløbskoordinatorfunktionen skal således fremme det sammenhængende patientforløb samt bidrage til en mere effektiv koordination og bedre henvisningsmuligheder. Lemvig Kommune har i samarbejde med Ikast-Brande, Herning og Struer kommune udarbejdet en fælles projektbeskrivelse for Udvikling og implementering af forløbskoordinatorfunktionen (Jf. bilag 1). Heri beskrives blandt andet indsatsens formål, mål, evalueringsmetoder samt budget og tidsplaner. De fire kommuner indgår ligeledes i et fremadrettet samarbejde omkring indsatsen, både i forhold til udvikling, dokumentation, evaluering og afrapportering. Dette samarbejde skal dels medvirke til at fremme synergigevinster, dels skabe et bredt fagligt forum for sparring og kvalitetsudvikling. Lemvig Kommune ansøger, på baggrund af vedlagte projektbeskrivelse, om kr. i hhv & 2011, samt kr. i 2012 (Jf. budgettet i projektbeskrivelsen). Med venlig hilsen Grete Bækgaard Thomsen Sundhedschef Nygade Lemvig

2 Projektbeskrivelse og ansøgning om midler fra puljen til udvikling af en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i Udvikling og implementering af forløbskoordinatorfunktionen i Lemvig Kommune i samarbejde med Ikast-Brande, Herning og Struer Kommune 1

3 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning og baggrund Forløbsprogrammer Forløbskoordination Social ulighed Tværkommunalt og sektorielt samarbejde Begrebsafklaring Formål Indsatser Forløbskoordinator Den kommunale organisering Ansvarsområder og arbejdsopgaver Kompetenceudvikling IT Dokumentation og evaluering Målgruppen Sundhedsmæssig effekt Det sammenhængende patientforløb Kompetenceudvikling Implementering af IT systemer Budget Tidsplan Budget Tidsplan Kontakt person i Lemvig Kommune.14 2

4 1.0 Indledning og baggrund 1.1 Forløbsprogrammer I Region Midtjylland har de 19 kommuner og regionen i samarbejde udarbejdet forløbsprogrammer for KOL, diabetes og hjertekarsygdomme. De tre forløbsprogrammer er udsendt til politisk godkendelse i april Denne godkendelse har i Lemvig Kommune afventet udmøntningsplanen og økonomisk tilskud fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, til en forstærket indsats for kronisk syge. Arbejdet med udarbejdelse af forløbsprogram for muskelskelet sygdomme er ikke igangsat endnu, men forventes opstartet på tværs af sektorerne indenfor de kommende 3 år. Formålet med programmerne er at: sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats have fokus på inddragelse af patienternes egne ressourcer opnå en fælles forståelse for opgavefordelingen sikre god koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter Forløbsprogrammerne skal kunne benyttes som et arbejdsredskab af den enkelte fagperson i kontakten med patienten. Formålet er endvidere at sikre en fælles standard for behandling, kontrol og rehabilitering, således at de samlede sundhedsøkonomiske ressourcer udnyttes bedst muligt på tværs af sektorerne til gavn for den enkelte patient og samfundet. Der lægges vægt på, at indsatsen skal foregå alle steder i sundhedsvæsnet, dvs. hos praktiserende læger, på hospitaler og i kommunerne, og at indsatserne bør foregå i tværfagligt såvel som i tværsektorielt samarbejde. Forløbsprogrammerne skal sikre, at borgerne oplever et sammenhængende sundhedsvæsen. Hospital Borger Almen praksis Kommune Rammen for dette arbejde vil naturligt være de lovfæstede sundhedsaftaler, og den kommende generation 2 af sundhedsaftalerne, forventes at inkludere dette 3

5 tværgående patientperspektiv mere eksplicit, end det har været muligt i første generation. 1.2 Forløbskoordination Udfordringen er at få implementeret forløbsprogrammerne efter politisk godkendelse, samt generelt at få etableret sammenhængende indsatser til mennesker med kroniske lidelser. I henhold til de udarbejdede forløbsprogrammer, er det blandt andet en kommunal udfordring, at der ikke i udmøntningsplanen er tiltænkt kommunerne midler til etablering af patientundervisningstilbud, der kan styrke den enkelte borgers egenomsorgskompetence, som anses for naturligt i mange sammenhænge. Det bør være en del af den kommunale patientrettede forebyggelsesopgave, men som der ikke allokeret ressourcer til i forbindelse med reformen. Lemvig Kommune vil undersøge fordelene ved at oprette forløbskoordinatorfunktion for borgere med kroniske lidelser. Forløbskoordinatoren skal bidrage til, at personer, der lider af en eller flere kroniske lidelser oplever et sammenhængende forløb, hvor de ikke føler sig usikre ved overgangene mellem sektorer. Formålet med forløbskoordinatorfunktionen er: at sikre intensiveret, personligt tilpasset støtte til patienter med svære komplekse behov. Tilbuddet om intensiveret støtte fra en forløbskoordinator gives på baggrund af en individuel vurdering, når patienten har behov for udvidet støtte omkring komplekse forhold vedrørende behandling, rehabilitering, egenomsorg og sociale forhold m.m. (kilde: Sundhedsstyrelsen 2008: Forløbsprogram for kronisk sygdom, del 1). I nærværende projekt tages der udgangspunkt i dels DSI s publikation om Forløbskoordinerende funktioner i kommunalt regi 1, dels rapporten om Holstebro Kommunes indsats mod KOL Social ulighed Forløbsprogrammer anbefaler, at der rettes et særligt fokus mod de borgere, der har et spinkelt netværk, er socialt udsatte eller på anden måde kan identificeres som særligt sårbare. Der lægges derfor i projektet vægt på at finde en metode, som kan tilgodese denne anbefaling og udfordring, så forløbskoordinatorfunktionen når denne målgruppe. 1.4 Tværkommunalt og sektorielt samarbejde Kommunerne i Vestklyngen i Region Midtjylland (Herning, Ringkøbing-Skjern, Holstebro, Lemvig, Struer og Ikast-Brande) har gennem flere år haft et godt samarbejde omkring udviklingen af sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet. Det gælder både i forhold til den borgerrettede indsats, men i høj grad også i forhold til den patientrettede indsats, hvor Hospitalsenhed Vest (HEV) er den fælles samarbejdspartner for kommunerne. 1 Forløbskoordinerende funktioner i kommunalt regi, DSI februar Holstebro Kommunes indsats mod KOL, ( 4

6 Eksempelvis har Region Midtjylland (ved Center for Folkesundhed) og de seks kommuner i Vestklyngen de sidste 2 år samarbejdet om et forskningsprojekt i forhold til patientuddannelsen Lærings og Mestringsforløb for mennesker med kroniske lidelser. Derudover er der aktuelt et tværkommunalt og sektorielt samarbejde omkring implementering af indsatsen Opfølgende hjemmebesøg 3 i gang, samt et tværkommunalt projekt vedrørende vægtstoprådgivning, hvortil der er etableret både en fælles projektledelse, netværk for rådgiverne og samarbejde mellem kommunernes sundhedskonsulenter. I dette projekt vil hhv. Lemvig, Ikast-Brande, Herning og Struer Kommune samarbejde omkring den beskrevne evaluering og dokumentation af forløbskoordinatorfunktionen (Jf. afsnit 3.1). Derudover vil alle kommunerne i Vestklyngen inviteres til et samarbejde omkring udvikling af forløbskoordinatorfunktionen gennem netværk. Da både Ringkøbing-Skjern og Holstebro Kommuner i forvejen har haft konkrete samarbejder med Region Midtjylland, henholdsvis omkring kronikercenter i Ringkøbing-Skjern og omkring koordination for borgere med KOL i Holstebro, er disse to kommuner på et andet stadie end resten af klyngens kommuner. Samarbejdet er således specielt blandt de resterende fire kommuner, men hvor Ringkøbing-Skjern og Holstebro kommuner inkluderes i udviklingsarbejdet, hvor det for alle giver mening. Kommunerne i Vestklyngen og Hospitalsenheden Vest vil desuden etablere et samarbejde omkring udvikling af en metode til identificering af målgruppen og brugbare henvisningsværktøjer. Der er i forvejen gode erfaringer i at samarbejde om screening af patienter til opfølgende hjemmebesøg og det forventes, at erfaringer herfra kan overføres til forløbskoordinatorfunktionen. Det er screeningsværktøjets intention, at patienter/borgere med et rehabiliteringsbehov indenfor målgrupperne nævnt i forløbsprogrammerne identificeres og screenes med henblik på at synliggøre mulige rehabiliteringsproblemstillinger. Screeningsredskabet skal kunne afdække og målsætte såvel rehabiliteringsopgaver,der nødvendiggør professionelle funktioner, som de initiativer patienten/borgeren selv kan varetage, evt. i samarbejde med det civile samfund (foreningsbasere aktiviteter) Endelig vil de enkelte kommuner indgå i en dialog og udviklingsproces med almen praksis, i forhold til også her at etablere et brugbart og målrettet henvisnings metode mellem almen praksis og kommunen, samt arbejde med at udvikle samarbejdet om forebyggelsesindsatser for borgere, der opspores tidligt eller endnu ikke frekventerer hospitalssektoren. Altså borgere i bunden af stratificeringspyramiden, for borgere med kronisk sygdom. Til at understøtte det tværsektorielle samarbejde vil der i Lemvig Kommune være fokus på at sikre flydende elektronisk kommunikation på tværs af relevante aktører. 3 En evidensbaseret indsats til forebyggelse af genindlæggelser (Glostrup modellen) MTV En evidensbaseret indsats til forebyggelse af genindlæggelser ( Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivning fra sygehus, Jakobsen H.N. et al., MTV-rapport, Sundhedsstyrelsen 2007). 5

7 1.5 Begrebsafklaring Forløbskoordinator: Den i projektet anvendte betegnelse for en forløbskoordinator er en person, der har medansvaret for koordinering af indsatsen i kommunen og med eksterne samarbejdspartnere. I projektbeskrivelsen er forløbskoordinatorfunktionen uddybet i afsnit 3.1. Nøgleperson: En nøgleperson er en fagperson i udførerfunktionen/ hjemmeplejen, der har særlig opmærksomhed på en bestemt målgruppe. F.eks. en hjemmesygeplejerske, der har erhvervet sig særlige kompetencer og erfaring i forhold til KOL, diabetes, eller anden kronisk sygdom. 2.0 Formål Formålet med dette projekt er at bidrage til implementering af forløbsprogrammer for KOL, diabetes, hjertekarsygdomme og muskelskeletsygdomme gennem etablering af en forløbskoordinatorfunktion i kommunen. Hvorvidt alle forløbsprogrammer kan være implementeret i projektperioden er usikkert, men det tilstræbes, at Lemvig Kommune som minimum ved projektudløb, har fået de udarbejdede forløbsprogrammer politisk godkendt, og at ansvaret for arbejdsdelingen mellem sektorerne er konkret og anvendelig i dagligdagen, og at mindst to forløbsprogrammer er fuldt implementeret i praksis. Derudover er delmålene at: afdække hvordan forløbskoordinatorfunktionen bedst muligt organiseres og forankres i den enkelte kommune, da kommunerne har forskellige organisatoriske modeller. udvikle og etablere en entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdspartnere (praktiserende læger og Hospitaler) udvikle og etablere en fast rutine i dokumentation og monitorering på tværs af de kommunale tilbud, tværsektorielt, og i et format som kan medvirke til at skabe et validt datagrundlag for udvikling af tilbud, på et vidensgrundlag. Til dette forventes Sundhedsstyrelsen at blive inddraget, specielt med henblik på kobling til sundhedsøkonomiske data. bidrage til at IT systemerne parterne imellem fungerer enkelt, så alle relevante parter kan bruge det og understøtter kommunikationsudveksling der understøtter effektive behandlingsforløb og er i tråd med den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsnet. kompetenceudvikle personale, der har kontakt med borgerne omfattet af forløbsprogrammerne for på den måde at sikre relevant kompetence i den kommunale sektor, der kan understøtte effektiv patientbehandling, og den opgaveglidning/overdragelse, som præger sundhedsbilledet, og som er en kommunal udfordring også økonomisk. 6

8 Udvikle kommunale rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske lidelser, der naturligt ligger i relation til andre kommunale opgaver, f.eks. genoptræning efter både sundhedsloven og serviceloven samt forebyggende tilbud efter såvel sundhedsloven som serviceloven og lov om aktiv beskæftigelse. Ved at indføre og udvikle forløbskoordinatorfunktioner i de respektive kommuner, understøttes den forestående implementering af forløbsprogrammerne. Ydermere understøttes denne implementering ved, at der etableres tværkommunale netværk for forløbskoordinatorerne, som har til formål at kvalificere og kvalitetssikre rollen og funktionen. Forventelig kan resultater og metodeudvikling, der er erhvervet, med fordel bruges på andre områder. Ved udgangen af 2012 forventes det således, at indsatsen har bidraget til implementeringen af de fælles udarbejdede forløbsprogrammer i Region Midtjylland for hhv. KOL, diabetes og hjertekarsygdomme, i nævnte rækkefølge. 3.0 Indsatser 3.1 Forløbskoordinator I nærværende projekt vil der blive arbejdet med en videreudvikling af forløbskoordinatorfunktionen både i forhold til organisering, opgaver og samarbejdsrelationer. Følgende figur og efterfølgende beskrivelse danner udgangspunktet for den videre udvikling undervejs i det tværkommunale projekt. 7

9 Organisering, opgaver & samarbejdsrelationer for forløbskoordinatorfunktionen - i det tværkommunale samarbejde mellem Lemvig, Ikast-Brande og Struer kommune a) Hospitalsenhed Vest (HEV) Udvikling og etablering af en god overgang mellem HEV og kommunerne b) Almen praksis Udvikling og etablering af en god overgang mellem almen praksis og kommunerne c) Andre private aktører Udvikle samarbejdet omkring den patientrettede forebyggelse c) Foreninger og frivilligområdet Udvikle samarbejdet omkring den patientrettede forebyggelse Forløbskoordinator g) Medvirke til udvikling af og undervisning på Patientuddannelserne h) Markedsføre den Kommunale forløbs- Koordinatorfunktion i) Fungere som sundhedsfaglig kontaktperson for borgere, der henvises eller selv finder vej til forløbskoordinator j) Indgå i et tværkommunalt samarbejde omkring udvikling og implementering af forløbskoordinatorfunktionen d) Aktivitet & træning Samarbejde om patientuddannelser e) Hjemmeplejen Indsamle og formidle viden om KOL, diabetes og hjertekarsygdomme til kommunens nøglepersoner f) Øvrige kommunale aktører (visitation/myndighedsafdeling, Jobcenter/arbejdsmarkedsafd., forebyggende hjemmebesøg, handicap & psykiatri m.fl.) Udvikling af fleksibel visitation for borgere med kroniske lidelser Figur 1. Organisering, opgaver og samarbejdsrelationer for forløbskoordinatorfunktionen. Som det fremgår af modellen, har kommunerne et bredere sigte på borgerens udvikling af egenomsorg, og behandling end trekant samarbejdet. Kommunerne har gode erfaringer med samarbejdet med de frivillige foreninger og anser netop patientforeningerne og idrætsforeningerne som vigtige samarbejdspartnere i relation til borgere med kroniske lidelser. Kommunerne ønsker derfor med projektet at fokusere på borgerens hverdagsliv og opretholdelse af sundhed og funktionsniveau i ikke kun trekantsamarbejdet, men i et kvadratsamarbejde, der giver mening i en kommunal optik. Kommunen Hospital Borger Privatpraksis Foreninger 8

10 3.1.1 Den kommunale organisering Vi har på nuværende tidspunkt ikke besluttet, hvordan den kommunale organisering i Lemvig Kommune bliver, men forventer at forløbskoordinatorfunktionen varetages af en eller to hjemmesygeplejersker, der bliver tilknyttet sundhedsafdelingen og sundhedsfremme- og forebyggelseskoordinatoren, samt får et tæt samarbejde med visitatorerne som har til huse i sundhedsafdelingen. Den organisatoriske forankring skal udvikles som en del af processen og kan således ændres undervejs, efterhånden som erfaring opnås. Koordinationen skal fungere uden at blive et særligt ekstra led, der blot øger borgerens usikkerhed, giver øget bureaukrati eller giver intern kommunal usikkerhed på kompetence i relation til bevilling af kommunale tilbud til borgere med kroniske sygdomme. Lemvig Kommune kan ikke søge puljemidler til en fuldtidsstilling, selv om der er relativt lige så mange forskellige udviklingsopgaver i en lille kommune, som i en stor, dog er befolkningsgrundlaget ikke så stort Ansvarsområder og arbejdsopgaver Forløbskoordinatorerne har tre komplementerende ansvarsområder på henholdsvis organisationsniveau, borgerniveau og et tværkommunalt niveau. Indenfor hvert område ligger en række opgaver, som vil blive beskrevet nærmere i det følgende. Organisationsniveau På organisationsniveau skal forløbskoordinatorerne: a) medvirke til at udvikle og etablere en god overgang mellem HEV og kommunen, med baggrund i anbefalingerne for det sammenhængende patientforløb i forhold til Region Midtjyllands forløbsprogrammerne for hhv. KOL, diabetes type 2 samt Hjertekar sygdomme b) medvirke til at udvikle og etablere en god overgang mellem almen praksis og kommunen, med baggrund i anbefalingerne for det sammenhængende patientforløb i forhold til Region Midtjyllands forløbsprogrammerne for hhv. KOL, diabetes type 2 samt Hjerte-kar sygdomme c) videreudvikle det i forvejen etablerede samarbejdet med andre eksterne samarbejdsparter, herunder foreninger og frivilligområdet samt forskellige private aktører i forhold til den patientrettede forebyggelse d) samarbejde med aktivitet og træning om patientuddannelser og andre kommunale tilbud e) indsamle og formidle viden om hhv. KOL, diabetes og hjertekar-sygdomme til kommunale nøglepersoner f) fungere som sundhedsfaglig kontaktperson for interne samarbejdsparter, herunder visitation, hjemmeplejen, jobcenter/arbejdsmarkedsafdeling m.fl. 9

11 g) medvirke til udvikling af og undervisning på patientuddannelser, samt udvikle den gode kommunale model på tværs af eksisterende kommunale tilbud i henhold til andre lovgivningsområder. h) synliggøre den kommunale forløbskoordinatorfunktion og kontaktoplysninger Borgerniveau i) På borgerniveau skal forløbskoordinatorerne være den sundhedsfaglige kontaktperson for de borgere, der henvises eller selv finder vej til kommunens tilbud. Et borgerforløb starter med en individuel afklarende samtale med en koordinator med henblik på at: - afdække patientens ønsker og kompetenceniveau i forhold til at håndtere livet med en kronisk sygdom - afklare om patienten passer til og er motiveret for et af kommunens tilbud - rådgive borgere om ikke-kommunale tilbud Den afklarende samtale baserer sig på lærings- og mestringsprincipperne 4 og har en varighed af ca. 1 time. Samarbejde med et relevant kommunalt rehabiliteringstilbud omkring selve indsatsen. Tværkommunalt niveau j) Der indgås et samarbejde mellem Lemvig, Ikast-Brande og Struer kommune i forhold til udvikling og implementering af forløbskoordinatorfunktionen. Forløbskoordinatorerne har i denne forbindelse til opgave at: medvirke til at udvikle rollen som forløbskoordinator fx gennem netværksarbejde opsamle viden og metodeudvikle som fremadrettet kan være til gavn for det fælles samarbejde indgå i et samarbejde omkring dokumentation og evaluering af de i ansøgningen opstillede mål Disse opgaver vil desuden blive understøttet af det ledelsesmæssige niveau i kommunerne. 3.2 Kompetenceudvikling Lemvig Kommune ønsker at sikre kompetenceopbygning i den kommunale organisation, der kan understøtte det effektive behandlingsforløb, baseret på bedst mulig viden og evidens på sygdoms og borgerniveau. Specielt oplever Lemvig Kommune behov for at understøtte den kommunale hjemmesygepleje til at have et specialist fokus på borgere med særlige kroniske lidelser. Lemvig Kommune er opbygget i 5 geografiske områder. Hvert område har egen fungerende hjemmepleje 4 Læring og mestring er et norsk udviklet koncept til patientuddannelser og baserer sig på en sundhedsfremme tænkning Jf. Aron Antonovsky Helbredts mysterium

12 og ledelse heraf. Få at sikre ensartet service og kvalitet i indsatsen for den kronisk syge borger, og reducere sårbarhed i personalegruppen, vurderes det, at der er behov for en nøgleperson indenfor de forskellige kroniske sygdomme i hvert område. Undervisning skal være tværsektorielt (evt. fælles skole bænk), således at det giver gensidig inspiration og forståelse sektorer og fagområde imellem, og samtidig giver mulighed for at lette implementeringen af de enkelte forløbsprogrammer. Nøglepersonen i hjemmeplejen skal herefter udbrede sin viden til de andre i deres områder, fx hjemmehjælpere, assistenter mm. 3.3 IT Elektronisk kommunikation er et massivt fokus i relation til den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsnet og er også lokalt et massivt fokus mellem både almen praksis, hospitalet og kommunen. Vi ønsker at videreudvikle og afprøve fælles IT værktøjer som letter henvisningsgangen mellem de enkelte sektorer og almen praksis, således at overgangen bliver mere sikker. Samarbejdet med øvrige kommuner og Regionen om Med-Com indgår som en naturlig del i projektet. 11

13 4.0 Dokumentation og evaluering Eftersom nærværende indsats har flere delmål, vil evalueringen heraf foregå på flere niveauer med brug af forskellige metoder. I det følgende vil de enkelte delelementer af evalueringen beskrives, som de foreløbigt er planlagt. En endelig og mere detaljeret evalueringsprotokol vil blive udarbejdet i begyndelsen af projektperioden. 4.1 Målgruppen For at vurdere i hvor høj grad det er lykkedes at nå den tilsigtede målgruppe og sikre relevant henvisning til et kommunalt tilbud frem for et regionalt tilbud, opstilles en række mål og målepunkter. 1a) Det bestræbes, at det primært er borgere med enten KOL, diabetes, hjertekarsygdomme eller muskelskelet-lidelser, der modtager en afklarende samtale 5 med en forløbskoordinator. Målet for hvor stor en andel denne gruppe af borgere skal udgøre i forhold til det samlede antal afklarende samtaler, vil blive endeligt fastlagt i begyndelsen af projektperioden. 1b) Andelen af borgere, der enten har et spinkelt netværk, er socialt udsat eller på anden måde særlig sårbar (Jf. afsnit 1.3), skal gennem hele projektperioden udgøre mere end 50 % af det samlede antal afklarende samtaler. 1c) Mere end 50 % af de borgere, som tilhører én af de ovennævnte målgrupper, skal modtage mindst 1 opfølgende samtale med forløbskoordinatoren inden for et år efter den afklarende samtale. Målene vurderes ud fra en opgørelse af borgere, der modtager en afklarende samtale. Dette måles gennem registrering af deltagernes baggrund, sygdom m.m. Det endelige registreringsværktøj vil blive udarbejdet i begyndelsen af projektperioden, og vil være identisk for de samarbejdende kommuner. Denne evaluering skal medvirke til at sikre tværorganisatorisk læring om hvilke patienter, der hensigtsmæssigt skal modtage et rehabiliteringstilbud i denne kommunale kontekst samt understøtte dokumentation af henvisningspraksis i relation til en stratificeringsaftale i forløbsprogrammerne. 4.2 Sundhedsmæssig effekt Derudover vil der blive udleveret et standardiseret spørgeskema til borgerne inden den afklarende samtale samt i forbindelse med opfølgnings-/afslutningssamtalen. Dette spørgeskema er udviklet af Center for Folkesundhed i Region Midtjylland og kan indtastes i deres database. Data vil blive stratificeret i forhold til en række parametre 5 Den afklarende samtale er den første samtale som finder sted mellem borger og forløbskoordinator. De efterfølgende samtaler refereres til som opfølgende samtaler. 12

14 og analyseret i forhold til at vurdere den eventuelle sundhedsmæssige effekt af de individuelle samtaler. Der vil, afhængig af datamængden, foregå en samlet evaluering på tværs af de samarbejdende kommuner, for at opnå mulighed for signifikante og generaliserbare resultater. Evaluering af den sundhedsmæssige effekt vil være et af de områder, hvor kommunesamarbejdet ønsker at inddrage Sundhedsstyrelsen for at sikre kobling til national monitorering og nationale databaser, der kan understøtte viden om borgerens sundhedstræk på tværs af sektorer. Kommunerne ønsker her at benytte relevante, validerede tværgående værktøjer, der også i en forskningssammenhæng giver national og evt. international mening. Bl.a. reduktion af genindlæggelse hvor erfaringer fra DSI projektet kan inddrages. Derfor er inddragelse af Sundhedsstyrelsen afgørende for denne del af projektevalueringen. Derudover giver det mening at koble livskvalitative parametre på en sundhedsmæssig effekt, som en vigtigt brugerelement også i relation til koblingen mellem oplevelse af livskvalitet og forbrug af andre sociale ydelser i det kommunale system, som måske ikke umiddelbart kan måles, men som forventes at have en positiv forebyggelseseffekt på den lange bane. 4.3 Det sammenhængende patientforløb En kvalitativ undersøgelse af brugertilfredsheden vil udgøre den primære del i en vurdering af, hvorvidt forløbskoordinatorfunktionen bidrager til et sammenhængende patientforløb. Derudover vil en tilsvarende kvalitativ undersøgelse med fokus på interne og eksterne samarbejdspartere bidrage til en vurdering af den koordinerende indsats mellem hospital og kommune, mellem almen praksis og kommune, samt internt i organisationen. Der vil her ligeledes indgå en evaluering af erfaringerne med henvisningspraksis fra hhv. hospital og almen praksis til kommunerne. Der vil også genereres viden om samarbejdet mellem hospitalet og almen praksis, men evaluering af dette indgår ikke i dette her projekt. Det samlede evalueringskoncept skal udvikles og konkretiseres i samarbejdet mellem de samarbejdende kommuner og i samarbejde med relevante sundhedsaktører med aktier i det sammenhængende borgerforløb. Dette vil ske i første halvår af Kompetenceudvikling Der skal i projektperiodens første halvår ligeledes udvikles et evalueringskoncept, der både måler på oplevelsen af relevans af den modtagne uddannelse hos kursisterne, men også på den organisatoriske forankring hos ledere. De skal opleve at kompetencen understøtter den opgaveglidning der opleves i dagligdagen, så borgere kan modtage effektiv, kvalificeret og sammenhængende behandlingsindsats. Der skal på organisatorisk niveau ved projektafslutning vurderes, hvorvidt organisationen som helhed, på tværs af forskellige forvaltninger, har et kendskab til 13

15 Lemvig Kommunes strategi og indsatser for borgere med kronisk sygdom i relation til vedtagne forløbsprogrammer. 4.5 Implementering af IT systemer. Lemvig Kommune og samarbejdende sundhedsaktører skal ved projektperiodens udløb have implementeret en sammenhængende IT understøttelse på tværs af sektorer i borgerforløb, hvor kronisk sygdom er det bærende element. Det tværgående perspektiv afdækkes ved en spørgeskemaundersøgelse til relevante samarbejdspartnere, der elektronisk skal medvirke til at sikre en sammenhængende indsats for borgere med kronisk sygdom. Aktørerne skal gerne have en positiv oplevelse af den elektroniske sammenhæng, der skal opleves meningsfuld og værdiskabende i relation til borgernes sammenhængende forløb, hvor relevant information skal være til stede rettidigt, på rette sted og i relevant form. Kun sådan kan borgeren forventes at opleve en sammenhængende sundhedssektor. 5.0 Budget samlet Forløbskoordinator løn Kompetence udvikling (løn + uddannelse mm.) Samlet Samlet ansøger Lemvig Kommune om kr.fra puljemidlerne 6.0 Tidsplan Endelig tidsplan skal udvikles i samarbejde med de samarbejdende kommuner, praksissektoren gennem de kommunale praksiskonsulenter og Hospitalsenhed Vest i Region Midtjylland og kan derfor ikke medsendes. Tidsplanen vil blive udviklet i første halvår af projektperioden og kan eftersendes ved ønske herom, og vil ellers indgå i den midtvejsrapport, som skal udarbejdes vedr. projektets gennemførelse og fremdrift. 14

16 7.0 Kontakt person i Lemvig Kommune Pia Møller Sundhedsfremme og forebyggelseskoordinator Nygade Lemvig Pia.moller@lemvig.dk 15