Kvalitativ evidens og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet

Transkript

1 Kvalitativ evidens og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet Kvalitativ evidens og kvalitetsudvikling er tæt sammenknyttet. Det handler om, hvordan velfunderede kvalitative forskningsresultater kan anvendes i praksis med det primære mål at forbedre de sundhedsfaglige ydelser. Det er nødvendigt at inddrage kvalitativ evidens, da sundhedspersonalets anvendelse af dokumenteret viden om patienters oplevelser og erfaringer med egen sygdom og lidelse har betydning for patientens samlede helbredstilstand. Og det har betydning for, at patienterne oplever en dialogbaseret kvalitetsudvikling. Formålet med artiklen er at belyse centrale indfaldsvinkler til begrebet kvalitativ evidens. Gennem litteraturstudier sættes der fokus på, hvad primært sygeplejersker og læger gennem de seneste år har publiceret inden for feltet qualitative evidence. Opfordringer til at integrere kvalitativ evidens i sundhedsvæsenet beskrives. Det foreslås, at man udvikler en national konsensus om, hvordan kvalitativ forskning kritisk kan vurderes. Og der gives et indblik i, hvordan udviklingssygeplejerskerne på Hillerød Sygehus kvalificerer sig til at påbegynde kritisk vurdering af kvalitativ forskning ved brug af internationalt anerkendte vurderingsredskaber. Ilitteraturen om evidensbaseret sygepleje og medicin ses i stigende grad opfordringer til at påbegynde en ny evidensbaseret tilgang (1-2). Det nyere begreb i den sammenhæng er kvalitativ evidens, hvilket vil medføre, at de sundhedsprofessionelle (sygeplejersker, læger og andre sundhedsprofessioner) integrerer kvalitative forskningsresultater i beslutningsgrundlaget for plejen til og behandlingen af patienterne. Intentioner om en sådan forstående tilgang er imidlertid ikke et nyt budskab i sundhedsvæsenet. Det nye i budskabet er, at gyldig og pålidelig kvalitativ forskning kan og skal betragtes som fuldgyldig evidens i den kommende kvalitetsudvikling. Og væsentligt er det, at kvalitativ evidens bidrager til åben kommunikation og erfaringsudveksling mellem den professionelle og patienten, idet god kvalitet i denne kontekst baserer sig på forskning om patienters nuancerede oplevelser og erfaringer som ekspert i egen sygdom og lidelse. Resultater fra kvalitativt velfunderede undersøgelser (kvalitativ evidens) udvikles oftest ud fra forskningsmetoder som fænomenologi, hermeneutik, etnografisk feltarbejde og grounded theory. Overordnet er der metodemæssigt tale om dybdegående observationer og dialog med de inkluderede informanter i undersøgelsen. Dette giver forståelse for samt forklaringer på komplekse individuelle og kollektive dynamikker i menneskets oplevelser, erfaringer, motivationer og handlinger. Forskeren genererer meningsbærende Marianne Nord Hansen EVIDENS 13 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 4 november 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

2 14 hypoteser og tester dem undervejs i forskningsprocessen, hvor den løbende falsifikation er med til at eliminere forskerens forudfattede meninger. Forskeren går tæt på virkeligheden og tester alle opfattelser direkte i forhold til de fænomener, der udfolder sig i praksis på virkelighedens præmisser. Gyldig viden udforskes i en cirkulær proces, efterhånden som modstridende fortolkninger og handlemuligheder udveksles på et dybdegående niveau (3). Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 16. årgang nr. 4 november 2002 KLINISK SYGEPLEJE Litteraturgennemgang I de seneste år ses begrebet kvalitativ evidens at indgå som en naturlig delmængde i litteraturen inden for evidensbegreberne: evidence based nursing (EBN), evidence based medicine (EBM) og evidence based practice (EBP). Der er siden 1995 publiceret omfattende mængder litteratur inden for de nævnte evidensbegreber. French fandt således ved Medline-søgning i 2001 i alt artikler inden for emneordet evidence based medicin, 432 artikler med emneordet evidence based practice og 47 artikler med emneordet evidence based nursing. Kendetegnende for denne litteratur er, at EBN, EBM og EMP er omfattet af mange og forskelligt fortolkende definitioner (4). Ved egen søgning på Medline juli 2002 fandtes 137 artikler med emneordet evidence based nursing i titlen. I disse titler indgår ikke termen qualitative evidence. Og således findes der ikke ved Medlinesøgning emneordet qualitative evidence på titelniveau. Ved søgning i Cinahl er der kun fundet to artikler under termen qualitative evidence (5-6). Det betyder imidlertid ikke, at artiklerne inden for evidensbaseret sygepleje ikke berører emnet kvalitativ evidens. I stedet for anvendes termen qualitative research og tilknyttede metodologiske begreber som fænomenologi, grounded theory osv., hvor det er et centralt budskab, at patientens præferencer er vigtige at inddrage i den kliniske beslutningsproces. Det er især inden for den lægefaglige litteratur, at der mere systematisk er blevet publiceret artikler omkring den nye tilgang kvalitativ evidens i evidensbaseret praksis. British Medical Journal har især inden for de seneste år publiceret en serie artikler, der vil blive anvendt i denne artikel sammen med artikler inden for den sygeplejefaglige litteratur. Derudover er der indhentet viden fra to meget centrale metodebøger, som debatterer feltet kvalitativ evidens og belyser, hvorfor og hvordan kvalitativ forskning kan anvendes i klinisk praksis (2, 7). Inden beskrivelsen af, hvad det er, der karakteriserer den nye evidensbaserede tilgang, skal der kort reflekteres over begrebet evidensbaseret praksis (EBP), som i litteraturen i vid udstrækning ses tilknyttet begrebet kvalitativ evidens. En entydig definition af evidensbaseret praksis eksisterer ikke (8). Begrebet er sammensat af den videnskabelige dimension og den praktiske anvendelse af den foreliggende forskningsbaserede viden. I en nyere metodebog for sygeplejersker ses eksempelvis, at evidensbaseret praksis sættes i relation til videnskabelig rationalitet, hvor anvendelse af forskningsresultaterne sættes i relation til den individuelle klinikers (sygeplejerskes) adfærd, og hvor det ultimative mål i evidensbaseret praksis er at støtte den professionelle i den kliniske beslutningsproces med den hensigt at eliminere brugen af ineffektive, uhensigtsmæssige og måske tilmed dyre sundhedsydelser (9). Dette grundsyn vurderes af både danske (inkl. forfatteren) og udenlandske sygeplejersker som et top-down-styret syn på kvalitet i sundhedsvæsenet ledende til et beregnende sundhedsvæsen (10-13). I denne forståelse af evidensbaseret praksis indgår kun i begrænset omfang viden om, hvad grupper af patienter og den unikke patient mener, tænker og føler i forhold til egen sygdom og lidelse. Med dette grundsyn planlægges det således ikke, at forskningsresultater, der er baseret

3 på kvalitative forskningsinterview, indgår som videnskabeligt beslutningsgrundlag i kvalitetsudviklingsprocessen. Viden hentet fra kvalitativ forskning vil således ikke systematisk integreres i identificeringen af patienternes problemer (problemidentifikationsfasen) eller i udviklingen af kvalitetsmål (kriterier og standarder) og indikatorer. Og således vil vurdering og monitorering af den sundhedsfaglige kvalitet udelukkende baseres på de professionelles vurderinger af, hvad der forstås ved god kvalitet. Det er vigtigt her at holde fast i, at kvalitativ evidens i kvalitetsudviklingsmæssig sammenhæng skal forstås ud fra anvendelsen af kvalitative forskningsresultater, hvor de professionelles anvendelse af både kvantitative og kvalitative forskningsresultater kræver klinisk erfaring, visdom, intuition og omsorg, herunder indlevelse og medlevelse (2). Der er her tale om erfaringskundskaber, som både på forskningsniveau og i daglig klinisk praksis er med til at udvikle og fremme teoretisk sensitivitet og commonsense-forståelse. Forstået på den måde fremmer forskerens og klinikerens teori- og erfaringskundskaber både forskerens og praktikerens færdigheder som en god interviewer, fortolker og teoretiker (14). Det vil på forskningsniveau have betydning for udviklingen af gyldige og pålidelige kvalitative forskningsresultater. Og det har betydning for, hvordan patienten mødes på en omsorgsfuld måde, uanset om der i mødet med patienten anvendes kvalitative og/eller kvantitative forskningsresultater. I forhold til EBP understreger Gray, at patientinvolvering i den kliniske beslutningsproces er med til at integrere patientforståelsen i den evidensbaserede medicinske praksis. Han understreger, at målet er, at klinikeren på en forståelig og informerende måde formidler ulemper og fordele ved behandlingen, og at beslutningerne træffes på baggrund af patientens værdier (15). Viden baseret på videnskabelig velfunderede undersøgelser (kvantitativ og/eller kvalitativ evidens) opfattes således som en central dimension i evidensbaseret praksis (EBP). Men evidensbaseret praksis favner som sagt mere end det videnskabelige niveau, nemlig anvendelsen af klinikerens erfaringskundskaber som omsorg og forståelse, hvori indgår at involvere patienter omkring deres egne sygdomsoplevelser. Baggrund for kvalitativ evidens Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling fremlagde i deres programerklæring i 1999 en form for paradigmeskift, hvorefter den kommende kvalitetsudvikling skal have fokus på både hårde data som behandlingsresultater og på de bløde data som omsorg og empati (16). Åbenhed om den sundhedsfaglige kvalitet i dialog med patienter og pårørende skal være en grundlæggende værdi. Rådets programerklæring kommer især til udtryk i den nylig reviderede nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, hvor involvering af patient og pårørende er sat i fokus: de medmenneskelige relationer, kvaliteten af omsorgen i behandlingen og plejen, personalets inddragelse af patienten og de pårørende, den interne kommunikation, som det opfanges, registreres og vurderes af patienten. Endvidere skal der i strategiperioden etableres bedre muligheder og rammer for patienternes og de pårørendes aktive medvirken og indflydelse. Det skal udmøntes i konkrete indsats- og handleplaner som fx inddragelse af patient og pårørende i auditprocessen og udvikling af indikatorer inden for de bløde værdier (17). Involvering af patienternes og de pårørendes erfaringer ses således i et stadigt stigende omfang systematisk at indgå i kvalitativt baserede vurderinger af den sundhedsfaglige kvalitet (18). Udviklingen går nu i retning af, at også patienternes og de pårørendes erfaringer og oplevelser indgår i udvikling af kvalitetsmål, 15 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 4 november 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

4 16 standarder og indikatorer og i auditprocessen (19). I denne udvikling vil der blive et stigende behov for at anvende kvalitativ evidens, dvs. velfunderede kvalitative undersøgelser, i udviklingen af mål, indikatorer og evalueringskriterier. Her skal den professionelle i de forskellige kvalitetsudviklingsfaser og i den kontinuerlige dialog med patient og pårørende inddrage viden hentet fra kvalitative forskningsresultater. En væsentlig drivkraft for denne udvikling i retning af en dialogbaseret kvalitetsudvikling er den nye patientkultur, hvor bl.a. informations- og videnssamfundet er med til at skabe usikkerhed, hvor det moderne menneske konstant undersøger og omfortolker ny information, og hvor det ikke længere tages for givet, at det, der gælder i dag, også gælder i morgen (20). I debatoplægget Når patienten vågner understreges det, at sundhedsvæsenets brugere først og fremmest er karakteriseret ved mangfoldighed. Heraf følger, at plejen og behandlingen af hver enkelt patient i højere grad skal tilpasses den enkeltes forudsætninger. Patienterne ønsker i større udstrækning en dialog med de professionelle om, hvad der passer patienten bedst. Patienten ønsker at blive forstået, at blive medinddraget og at have indflydelse på de kliniske beslutninger (21). De professionelle bør derfor tage udgangspunkt i, hvilken mening patienten lægger i sin sygdomsoplevelse. Skal den sundhedsfaglige kvalitet være høj, må det nødvendigvis betyde, at sundhedspersonalet udforsker og anvender forskningsresultater, der omhandler patienters meninger. Men også nyere forskningsresultater er baggrund for udvikling og anvendelse af kvalitativ evidens. Disse resultater dokumenterer, at sundhedspersonalets evne til at identificere og forholde sig til patientens følelser har stor indflydelse på patientens samlede helbredstilstand. At inddrage patienters oplevelser, følelser, stemninger og erfaringer har vist sig at influere såvel på psykiske sindstilstande som stress, angst Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 16. årgang nr. 4 november 2002 KLINISK SYGEPLEJE og smerteoplevelse som på biomedicinske parametre og funktionel status. Desuden medfører det et reduceret forbrug af smertestillende medicin og kortere indlæggelsestid. En sådan tilgang har endvidere vist sig at have betydning for patienters oplevelse af at kunne mestre egen sygdom og lidelse samt for patientens oplevelse af forbedret livskvalitet (22-25). I litteraturen om anvendelsen af kvalitative forskningsresultater lægges der også vægt på, at ændrede sygdomsmønstre og livsstilssygdomme er vigtige bevæggrunde for den stigende interesse for at sætte fokus på kvalitativ evidens. Det forudses, at kvalitative forskningsresultater i større udstrækning end hidtil vil komme til at influere på sundheds- og socialpolitiske beslutninger (6). Den nye tilgang Dixon-Woods & Fitzpatrick skriver i British Medical Journal, at den fastlåste insisteren på, at kontrollerede undersøgelser er den eneste evidens for den behandlingsmæssige effekt, er begyndt at aftage:... the rigid insistence on controlled trials as the sole source of evidence on effectiveness that characterised the beginning of the evidence based healthcare movement is fading (1, s. 765). Det understreges i samme tidsskrift, at kvalitativ forskning har etableret en plads for sig selv. Der ses en øget erkendelse af, at forskellige typer evidens kan bidrage til systematiske reviews. Et centralt budskab er, at også de non-farmakologiske interventioner i vid udstrækning bør indgå som kvalitativ evidens på interventionsniveau specielt med hensyn til de sociale og undervisningsmæssige interventioner. Forfatterne fortsætter med at undre sig over et nyere Cochrane Review vedrørende kommunikation med børn og unge med cancer. De fremhæver, at review et kunne have givet bedre resultater, såfremt kvalita-

5 tiv forskning var indgået i vurderingen af, hvordan kommunikationen kunne forbedres. Det var kun seks ud af de identificerede studier, der kunne indgå i nævnte review. Inklusionskriteriet var nemlig begræn set til udelukkende at omfatte klinisk kontrollerede undersøgelser (1). I litteraturen ses da også en stigende erkendelse af, at der er en række begrænsninger i generaliserbarheden af de klinisk kontrollerede undersøgelser. Et væsentligt argument er, at inklusions- og eksklusionskriterierne som oftest kun kan overføres til meget specifikke grupper af patienter (2, 26). Om den mere indholdsmæssige dimension skriver Black: RCT provides information on the value of an intervention shorn of all context, such as patient s beliefs and wishes and clinicians attitudes and beliefs, despite the fact that such variables may be crucial to determining the success of the intervention (27). Heraf fremgår det, at de klinisk kontrollerede undersøgelser og dermed kontekstuafhængig viden ikke kan stå alene, hvis der skal være tale om succesfulde interventioner i sundhedsvæsenet. I både den sygepleje- og lægefaglige litteratur ses der i vid udstrækning enighed om, at der snarere er et behov for at forstå, hvordan de kvalitative og kvantitative forskningsresultater kan komplementere hinanden, end et behov for at argumentere for, hvad der er rigtigt og forkert ved de to tilgange (12, 28). Det drejer sig om at vurdere, hvad der bedst kvalificerer de rejste spørgsmål i forsknings- og kvalitetsudviklingsprocessen, samt at være bevidst om, at de forskellige forskningsdesign hver for sig inden for både det kvantitative og det kvalitative paradigme har såvel stærke sider som svagheder (7, 12). Traditionelt set har kvalitativ forskning i hovedtræk været anvendt som indledende forskning til kvantitativ forskning, fx i udviklingen af måleområder (items) for et instrument, eller i udvælgelsen af hensigtsmæssige outcomes i kliniske undersøgelser. Ikke mindst ses kvalitativ forskning anvendt i begrebsudviklingen af sygeplejefænomener som kronisk træthed, smerter, obstipation, kvalme osv. I nyere litteratur om evidensbaseret praksis ses det nu anført, at kvalitativ forskning skal indgå som videnskabelig dokumenteret viden på interventionsniveau. Incitamentet herfor er: at klinisk praksis involverer komplekse interventioner og individuelle patienter, der i deres sygdom lever med en mængde bekymringer integreret i deres vaner og forhold, der på en eller anden måde indvirker på den behandlingsmæssige effekt (29, egen oversættelse). Det er således yderst relevant, at sundhedspersonalet anvender forskningsresultater om, hvordan patienter har det med at håndtere og klare en bestemt sygdom, symptomer og reaktioner. De bør ligeledes anvende forskningsresultater om, hvordan patienter håndterer og klarer de interventioner, som iværksættes i sundhedsvæsenet: Hvad betyder det for patienten? Hvordan opleves det at have diabetes eller kroniske smerter? Hvad synes patienter, der hjælper/ikke hjælper? Patienterne vil ved at blive involveret i denne viden føle sig forstået, respekteret, velinformeret og vil med større sandsynlighed kunne mestre egen sygdomssituation og -oplevelse. Der findes ikke megen vejledende litteratur om anvendelsen af kvalitative forskningsresultater i den kliniske praksis. Der ses dog en stigende tendens til at indføre sygeplejersker og læger i, hvordan kvalitativ evidens kan overføres til kliniske situationer. Et centralt budskab er som tidligere nævnt, at de kvalitative undersøgelser kan bruges til at komplementere fund i de kvantitative undersøgelser og til at give indsigtsfuld viden i de processer, der bidrager til effektive pleje- og behandlingsresultater (2, 29-33). Kearney lægger op til en begyndende debat om, hvordan kvalitativ evidens kan anvendes i praksis: 17 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 4 november 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

6 18 Qualitative findings, both complex and simple, that portray newly discovered concepts or explanations of human experience can be applied directly in certain clinical situations without intervening steps of replication or transformation into quantitative tools (30, s. 150). Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 16. årgang nr. 4 november 2002 KLINISK SYGEPLEJE Det er en opfordring til, at kvalitativ evidens om nyudviklede begreber eller forklaringer om patientoplevelser og erfaringer anvendes direkte i bestemte kliniske situationer uden mellemliggende trin i form af gentagelse i eller overførsel til kvantitative studier. Det indikeres således, at de kvalitative studier har en selvstændig plads i den evidensbaserede praksis. I den sammenhæng giver Kearney eksempler på anvendelse af kvalitativ evidens, hvor det fremhæves, at kvalitativ evidens kan anvendes med en stigende grad af synlighed og patientinvolvering. Forfatteren kategoriserer flere måder for anvendelse af kvalitativ evidens. Insight or emphathy er en måde, hvor kvalitative undersøgelsesresultater skal hjælpe klinikeren til bedre at forstå patientoplevelser og herigennem lære, hvordan det føles at være i en given sygdoms- og/eller lidelsessituation. Viden herom kan hjælpe klinikeren til at få indsigt i patientens oplevelser, og derved kan klinikeren støtte patienten på en mere sensitiv måde. Ved at anvende denne forståelse bliver klinikeren mere opmærksom på nye symptomer og reaktioner hos patienten, kan anerkende typiske og atypiske patientreaktioner og bliver i stand til at se sammenhænge i den kontekst, patienten befinder sig i. Kvalitativ evidens vil derigennem berige klinikerens vidensbase over tid. Anticipatory guidance og coaching beskrives ligeledes som måder at anvende kvalitativ evidens måder, der indebærer, at klinikeren åbent deler kvalitative fund med patienten. Som sådan er der her tale om en intervention i sig selv. Patienten bringes således til at være bevidst om og bruge egne oplevelser og/eller bliver kendt med, hvilke trin der følger i sygdomsforløbet. Patienten bliver på denne måde tilbudt a research-based perspective på, hvad han skal igennem, baseret på andre patienters oplevelser og erfaringer. Ud over at patienten bliver bedre til at se, hvilke ressourcer der er brug for fremover, er det at dele (to share) kvalitativ evidens også med til, at patienten føler sig mindre ensom i sygdomsoplevelserne, skriver Kearney. Det foreslås, at også patienterne bør indgå som peer-reviewer (i kritisk vurdering) af kvalitativ forskning. Kearney kommer ind på det forhold, at de nævnte anvendelsesmåder af kvalitativ evidens kan virke upålidelige i en outcome-orienteret udvikling af den sundhedsfaglige kvalitet (30). Kearneys anvendelsesområder hænger således meget fint sammen med Donabedians teori om struktur-proces-outcomeparadigmet, som den danske kvalitetsudvikling er bygget op om. Her er i særdeleshed processen (fx beskrivelsen af klinikerens anvendelse af kvalitativ evidens om diabetespatienters erfaringer med sygdom, arbejdsliv m.m.) en sløjfe, således at man på baggrund af et outcome (fx blodsukkerværdi, fodsår og funktionsniveau) kan gå tilbage og evaluere de tilhørende proceskriterier og strukturkriterier (fx at klinikeren informerer patienten i rolige omgivelser). Donabedians budskab er, at såvel struktur-, proces- og outcome-kriterier kan evalueres og/eller er målbare. Det markeres tydeligt, at kvalitetsvurdering udelukkende på outcome-niveau alene ikke kan udsige noget om kvaliteten: Outcome do not directly assess quality of performance. They only permit an inference about the quality of process and structure of care (34, s. 358). Hvis kvaliteten er god, kan man sige, at der har været en høj grad af sammenhæng til de tilknyttede proces- og strukturkriterier. Men af større vigtighed er det, når dårlige resultater (poor outcomes) bliver konstateret. Det kan nemlig

7 retfærdiggøre, at man evaluerer især proceskriterierne for derved at søge medvirkende faktorer til den dårlige kvalitet. Det betyder således, at kvalitativ evidens om patienters oplevelser og erfaringer inden for bestemte sygdomme bør danne proceskriterier (procesmål) i den kommende kvalitetsudvikling. Det vil sige, at proceskriterier i enten kliniske retningslinjer og/eller standarder kommer til at indeholde kriterier for, hvordan og hvad skal sundhedspersonalet formidle af forskningsmæssig viden om patienters sygdomsoplevelser og erfaringer. Derudover fremhæver Donabedian som noget meget essentielt, at proceskriterierne kan stå alene og kan evalueres i sig selv uden tilknytning til outcome-kriterierne (34). Det skal endvidere bemærkes, at Donabedian allerede i 1988 opfordrede til, at den interpersonelle proces gennem proceskriterierne burde udforskes (35). Når kvalitativ evidens således er sat i fokus, bliver det en ny udfordring at udvikle evidensbaserede proceskriterier baseret på kvalitative undersøgelser, som skal være fagligt vejledende og fordre til en dialogbaseret kvalitetsudvikling. De procesorienterede kvalitetsmål vil som oftest blive udviklet ud fra en psykosocial forståelse. Mange eksempler herpå ses i Janice Morse bog The Nature of Qualitative Evidence (2). Et eksempel på, hvordan psykosociale proceskriterier er under udvikling i et større internationalt projekt med titlen DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs). Fokus er her de psykosociale aspekter, hvor både patienters og behandleres opfattelser og holdninger i forbindelse med diabetes er udforsket. Undersøgelsens mål er at øge forståelsen for patienternes egen opfattelse af at have diabetes, at identificere områder til forbedring af den psykosociale håndtering af diabetes og at identificere de vigtigste psykosociale barrierer og løsninger med henblik på at forbedre diabetesbehandlingen. På sigt skal det give læger, sygeplejersker og politiske beslutningstagere oplysninger, der kan bidrage til beslutningstagning og udvikling af nationale diabetesprogrammer. De foreløbige resultater har vist, at social støtte og psykisk velvære er altafgørende for en effektiv egenomsorg, og at de kendte standarder for diabetesbehandling ikke indeholder videnskabeligt baserede retningslinjer, der tager højde for psykosociale aspekter. Det er ligeledes dokumenteret, at bedre diabetesbehandling kan opnås ved en kombination af specifik psykosocial støtte og korrekt medicinsk behandling (36). Gennem DAWN-undersøgelsen er det planlagt at udvikle en model for, hvordan man bedst motiverer patienterne til egenomsorg. Ligeledes er det hensigten at udvikle redskaber, der kan bidrage til at identificere de mange forskellige forhold, som er medvirkende til utilstrækkelig blodsukkerregulering, og at foreslå områder for målrettede anbefalinger. Målet i den forbindelse er at komme frem til proces- og outcome-kriterier i relation til de psykosociale aspekter. Den nye evidensbaserede tilgang har således fået luft under vingerne. Men der ses imidlertid stadig nogle barrierer omkring udvikling af kvalitativ evidens, som betyder, at forskere og sundhedspersonale står over for en række udfordringer. Udfordringer Den væsentligste barriere er den måde, hvorpå de kvalitative undersøgelser publiceres, samt manglen på eksplicitte kriterier for, hvordan kvalitativ forskning kritisk kan vurderes. Det er ofte vanskeligt at vurdere undersøgelsernes validitet og relevans for praksis. Paley & Husserl og Giorgi understreger den fortsatte mangel på en synlig kvalitativ metoderigorisme i de publicerede undersøgelser. Der peges på, at forskerne i mange tilfælde undlader at definere sammenhængen mellem de i undersøgelsen rejste spørgsmål og de anvendte metoder. Derved lukkes der af for nødvendig infor- 19 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 4 november 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

8 20 mation til læserne, idet forskerne ikke i tilstrækkelig grad beskriver deres metodevalg med hensyn til informanter (sample size, sampling method), dataindsamling og anvendte analyseteknikker. Ligeledes anses det for at være meget kritisk, at forskerne undlader at belyse undersøgelsens relevans for praksis (37-39). En anden væsentlig barriere er manglende stillingtagen til og erfaringer med systematisk vurdering af kvalitative undersøgelser. Der findes i dag en række kriterier, som kan anvendes i vurdering af litteraturen. Men desværre er vurderingsredskabene ikke systematisk blevet testet for deres indholdsmæssige og praktiske anvendelighed. En tredje underliggende barriere for den manglende stillingtagen til kritisk vurdering af kvalitative forskningsresultater har især baggrund i det i dag anvendte skema for evidensgraduering angivet i figur 1. Her er de klinisk kontrollerede undersøgelser guldstandarden med den højeste grad af evidens (13, 40). Skemaet er primært udviklet med fokus på kritisk vurdering af evidensstyrke i forbindelse med den medicinske behandlingseffekt (2, 41). Skemaet er udviklet i 1970 erne uden intentioner om at basere kvalitetsmål, indikatorer og vejledende anbefalinger på kvalitativ forskning. Det vil sige uden intentioner om, at dokumenteret viden om Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 16. årgang nr. 4 november 2002 KLINISK SYGEPLEJE patienters oplevelser, erfaringer og mestring har evidens i forhold til den behandlings- og plejemæssige effekt på proces- og outcome-niveau. Skemaet har været bevaringsdannende for en massiv opsplitning af kvantitativ og kvalitativ evidens, hvorved kvalitativ forskning ikke indgår som evidenskilde i vurdering af sundhedsfaglig litteratur (31, 42). Skemaets referenceramme har som oftest den negative konsekvens, at opfattelsen af evidensbaseret medicin og sygepleje misforstås ud fra det synspunkt, at evidens udelukkende kan hentes fra de kvantitative metoder, der angives i skemaets kategoriseringer. Inden for den danske og internationale kvalitetsudvikling er der imidlertid enighed om, at der er behov for, at velfunderede kvalitative forskningsresultater indgår som evidens i udvikling af den sundhedsfaglige kvalitet. Blandt andre har Sekretariatet for Referenceprogrammer (SfR) i deres senest reviderede udgave af Vejledning i udarbejdelsen af referenceprogrammer beskrevet, at kvalitative metoder i stigende omfang anvendes som dokumentationsform i forbindelse med problemstillinger, der omhandler, hvordan mennesker oplever sygdomme og sygdommes forskellige aspekter. Forskning, der bygger på studier med kvalitative metoder, kan komplettere og Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse, systematisk oversigt Ia A Randomiseret kontrolleret studie Ib Kontrolleret, ikke-randomiseret studie IIa B Kohorteundersøgelse IIb Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode) IIb Case-control undersøgelse III C Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode) III Beslutningsanalyse III Deskriptiv undersøgelse Mindre serier, oversigtsartikler IV D Ekspertvurdering, ledende artikel IV Figur 1. Efter Eccles M et al. BMJ 1998 samt Matzen P Medicinsk kompendium bind 1.

9 uddybe den viden, som opnås ved hjælp af randomiserede, klinisk kontrollerede undersøgelser (43). Sekretariatet for Referenceprogrammer beskriver, at det er meget vanskeligt at gennemføre en struktureret litteratursøgning, da der ikke findes Cochrane-registre eller andre registre for kvalitativ forskning. En ikke uvæsentlig barriere for, at man kan inkludere de kvalitative undersøgelser, er, at vi i Danmark ikke har konsensus om, hvordan kvalitativ forskning på en systematisk måde kan vurderes kritisk. Tager vi kvalitativ evidens alvorligt og dermed patienternes synspunkter alvorligt er en af de første udfordringer at komme frem til et pålideligt vurderingsredskab til kritisk vurdering af kvalitativ forskning, således at kvalitativ evidens, hvor det er relevant, kommer til at indgå som dokumenteret viden i både de nationale og de lokale kvalitetsudviklingsprojekter. Kritisk vurdering Debat og spørgsmål om, hvordan kvaliteten af kvalitativ forskning kan vurderes, har været et af de områder, der har fået megen opmærksomhed i den internationale metodelitteratur inden for sundhedsvidenskaben. Debatten og udviklingen af standarder for kritisk vurdering har især været centreret om primær kvalitativ forskning, dvs. i vurdering af enkelte undersøgelser (32, 44-45). Endvidere ses der en begyndende debat om, hvordan der kan foretages en analyse og syntese af flere kvalitative undersøgelser omhandlende samme forskningsområde (aggregating qualitative findings) (2, 46). Der findes anbefalede retningslinjer og vurderingsredskaber (appraisal tools) for, hvordan primære kvalitative undersøgelser (enkelte kilder) kan vurderes for deres validitet og reliabilitet. Morse beskriver, hvordan kvalitative forskere har udviklet et stort begrebsapparat og en række procedurer for at sikre den metodemæssige rigorisme i den kvalitative forskning (2). Det falder imidlertid uden for denne artikels rammer i detaljer at diskutere disse forskeres metodologiske begreber. Men overordnet set adskiller de opstillede krav sig ikke afgørende fra de komponenter, der anvendes i vurdering af intern og ekstern validitet i forbindelse med de kvantitative undersøgelser. Det enkelte studie vurderes kritisk med hensyn til dets sampling, dataindsamling, analyse- og fortolkning samt resultater (45, 47). I vurdering af flere forskningskilder vedrørende samme forskningsområde (aggregating qualitative findings) skal en forholdsvis ny metodetilgang, nemlig metastudier i kvalitativ forskning, omtales. Til en vis grad analogt med de kvantitative metaanalyser foregår der i stigende grad metastudier inden for kvalitativ forskning. Der er tale om et avanceret forskningsdesign i en systematisk forskningsproces, hvor man på et aggregeret niveau analyserer teorier, metoder og resultater fra tidligere kvalitative undersøgelser, dvs. fra primær kvalitativ forskning. Ved syntesen af denne indsigt udvikles der ny generaliserbar udvidet teori om de fænomener, som undersøges (46). Den metoderigorisme, som metastudierne er omfattet af, er under stadig udvikling og debatteres. Forskningsprocessen for et metastudie er velbeskrevet og består af formulering af forskningsspørgsmål, udvælgelse og vurdering af primærforskning, metadataanalyse, metametode, metateori og til sidst metasyntese, som på hver deres måde er omfattet af forskellige rigoristiske metodekrav (46). Paterson et al. har eksempelvis gennemført et metastudie baseret på 292 kvalitative primærkilder vedrørende patienters erfaringer med at have en kronisk sygdom. Et af hovedspørgsmålene i dette studie var at komme frem til, hvorfor nogle patienter finder mening og håb i at leve med en kronisk sygdom, og hvorfor andre ikke gør (46). Metastudiet har betydet en omfattende udforskning af bl.a. begrebet stigma i forbindelse med at leve med en kronisk sygdom. 21 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 4 november 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

10 22 Også i forhold til metastudierne er det på sigt vigtigt at komme frem til en enighed om et pålideligt vurderingsredskab, hvormed validitet og reliabilitet kritisk kan vurderes ud fra eksplicitte kriterier. Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 16. årgang nr. 4 november 2002 KLINISK SYGEPLEJE Opfordringer På nationalt niveau Som led i den nationale kvalitetsudvikling vil det være naturligt at opfordre til, at der nedsættes en national arbejdsgruppe, som skal forestå et udrednings- og analysearbejde med henblik på at skabe en national konsensus om, hvilke vurderingsredskaber der skal anbefales anvendt i kritisk vurdering af kvalitativ forskning både i forhold til primærkilder og i forhold til metastudierne. En sådan national gruppe bør være tværfagligt sammensat og kunne etableres af Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet. Centrale spørgsmål i denne nationale udfordring er bl.a.: Skal der defineres et hierarki af evidensstyrke inden for kvalitativ forskning? Kan eksempelvis den fænomenologiske metode og grounded theory vurderes ud fra samme vurderingsredskab eller skal de forskellige kvalitative metoder have deres eget vurderingsredskab? Kan metastudierne foretages ud fra forskellige kvalitative forskningsstudier? Der skal ikke her gives noget facit på disse spørgsmål. Mit bud er, at der ikke skal udvikles et hierarki af evidens for kvalitative undersøgelser, idet der ikke er nogen kvalitativ analog til en guldstandard, som der er for de kvantitative forskningsdesign. Der vil næppe blive tale om vurdering af evidensstyrke, som det fremgår af figur 1. Et nationalt analyse- og udredningsarbejde vil imidlertid strække sig over længere tid og vil ligeledes være omfattet af en detaljeret udveksling af viden og erfaringer med institutioner, som har længere tids erfaring med kritisk vurdering af kvalitativ forskning. På lokalt niveau Ikke mindst skal der opfordres til, at der også lokalt i sundhedsvæsenet systematisk arbejdes med kritisk vurdering af kvalitativ forskning. Et sådant metodologisk udviklingsarbejde vil betyde en grundig indsigt i de forskellige kvalitative metoders filosofiske og epistemologiske traditioner med en systematisk afprøvning af allerede udarbejdede standardiserede spørgsmål og/eller vurderingsredskaber. Toneangivende forskere inden for det kvalitative felt foreslår, at man ved valg af eksisterende appraisal tool pilottester det ud fra forskellige publicerede forskningsresultater (46). På Hillerød Sygehus tager vi denne udfordring op, da udviklingssygeplejerskegruppen som led i temadage om evidensbegrebet vil afprøve to eksisterende og anerkendte vurderingsredskaber på primærkilder publiceret i videnskabelige tidsskrifter. Burns Standards for qualitative research (45) vil blive afprøvet, idet flere udviklingssygeplejersker uafhængigt af hinanden vurderer de samme kvalitative undersøgelser. Ligeledes vil Critical appraisal skills programme (CASP) (48) blive afprøvet. Undervejs i processen søger deltagerne systematisk litteratur på Medline og Cinahl efter kvalitative forskningsresultater inden for eget aktuelle kliniske område. Formålet er at blive bedre til systematisk at finde, kritisk at vurdere og at anvende kvalitativ evidens (velfunderede kvalitative undersøgelser) i den kliniske praksis. Det er en udviklingsproces, som også vil have en afsmittende effekt på udviklingssygeplejerskernes metodetilgang i egen forskning og udvikling. Når patientperspektivet vægtes højt i den kommende kvalitetsudvikling, må udfordringen til at udforske, diskutere, udvikle

11 og anvende kvalitativ evidens tages op på både den nationale og den lokale dagsorden i sundhedsvæsenet. Vi har som sundhedsprofessionelle en forpligtelse dertil, hvis vi seriøst mener, at systematiseret forskning i patienters oplevelser, erfaringer, ønsker og etiske værdier skal indgå som væsentligt vidensgrundlag i de kliniske beslutningsprocesser. Det vil gavne patienten, de sundhedsprofessionelle og sundhedsvæsenet, og således kan vi på sigt basere god pleje og behandling på evidensbaserede kvalitetsmål, der inddrager såvel kvantitativ som kvalitativ forskning. Forsknings- og udviklingssygeplejerske, cand.scient.soc. Marianne Nord Hansen Sygehusledelsen Hillerød Sygehus Helsevej Hillerød mnh@fa.dk LITTERATUR 01. Dixon-Woods M, Fitzpatrick R. Qualitative research in systematic reviews has established a place for itself. BMJ 2001; 323 (7316): Morse JM, Swanson JM, Kuzel AJ. The nature of qualitative evidence. London: Sage Publications; Polit DF, Hungler BP. Nursing research. Principles and methods. New York: Lippencott; French P. What is the evidence on evidence-based nursing? An epistemological concern. J Adv Nurs 2002; 37 (3): Giacomini MK. The rocky road: qualitative research as evidence. ACP Journal Club 2001; 134 (1): A Conference Report. Qualitative evidencebased practice. Am J Occup Theory 2001; 55 (2): Dawes M, Davies P, Gray A, Mant J, Seers K, Snowball R. Evidence-based practice. London: Churchill Livingstone; Jennings BM. Misconceptions among nurses about evidence-based practice. J Nurs Scholarship 2001; 33 (2): Harmer S, Collinson G. Achieving evidence based practice. A handbook for practitioners. London: Royal College of Nursing; Estabrooks CA. Will evidence-based nursing practice make practice perfect? Can J Nurs Res 1998; 30 (1): Clarke JB. Evidence-based practice: a retrograde step? The importance of pluralism in evidence generation for the practice of health care. J Clin Nurs 1999; 8 (1): Closs SJ, Cheater FM. Evidence for nursing practice: a clarification of the issues. J Adv Nurs 1999; 30 (1): Hoeck B. Evidensbaseret sygepleje kan evidensbegrebet rumme sygeplejen? Klin Sygepl 2002; 16 (1): Kvale S. Interview. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag; Gray JA. Evidence-based healthcare. How to make health policy and management decisions. London: Churchill Livingstone; Sundhedsstyrelsen. Programerklæring for nationalt råd for kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet. København: Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet, Sundhedsstyrelsen; Sundhedsstyrelsen. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Fælles mål og handleplan København: Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet, Sundhedsstyrelsen; Service- og kvalitetskontoret, Århus Amt. Kvalitet i relationer mellem patient og sundhedspersonale. Projekt om de bløde værdier. Århus: Service- og kvalitetskontoret; Giddens A. Modernitetens konsekvenser. København: Hans Reitzels Forlag; Mandag morgen. Når patienten vågner et debatoplæg om det 21. århundredes patientkultur. København: Mandag Morgen Strategisk Forum; KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 4 november 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

12 Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. Can Med Assoc J 1995; 152 (9): Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 16. årgang nr. 4 november 2002 KLINISK SYGEPLEJE 23. Swanson KM. What is known about caring in nursing science. I: Hinshaw AS et al., eds. Handbook of clinical nursing research. Thausand oakes: Sage Publication; Latham CP. Predictors of patient outcomes following interactions with nurses. Western J Nurs Res 1996; 18 (5): Zachariae R et al. The influence of physician-patient communication on patient reported satisfaction, distress, and cancerrelated self-efficacy. In press. 26. Dahler-Eriksen et al. Er det randomiserede forsøg overvurderet som klinisk beslutningsgrundlag? Ugeskr Læger 1998; 160 (51): Black N. Why we need observational studies to evaluate the effectiveness of health care. BMJ 1996; 312 (7040): Rousseau N, McColl E, Eccles M. Qualitative methods in implementation research. I: Thorsen T, Mäkela M, eds. Changing professional practice Theory and practice of clinical guidelines implementation. København: DSI; Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, Kinmonth AL, Sandercock P, Spiegelhalter D, Tyrer P. Framework for design and evaluation og complex interventions to improve health. BMJ 2000; 321 (7262): Kearney MH. Focus on research methods. Levels and applications of qualitative research evidence. Res Nurs & Health 2001; 24 (2): Dixon-Woods M, Fitzpatrick R. Including qualitative research in systematic reviews: opportunities and problems. J Evaluation in Clin Prac 2001; 7 (2): Giacomini MK, Cook DJ. Users guides to the medical literature. Qualitative research in health care. Are the results of the study valid? JAMA 2000; 284 (3): Green J, Britten N. Qualitative research and evidence based medicine. BMJ 1998; 316 (7139): Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance. QRB 1992; November: Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA 1888; 260 (12): Paley J. Husserl phenomenology and nursing. J Adv Nurs 1997; 26 (1): Giorgi A. Concerning the application of phenomenology to caring research. Scand J Caring Science 2000; 14 (1): Giorgi A. The status of husserlian phenomenology in caring research. Scand J Caring Science 2000; 14 (1): Laustsen S. Monitorering af sygeplejefaglig kvalitet en vej til evidensbaseret sygeplejepraksis. Klin Sygepl 2002; 16 (2): Greenhagl T. How to read a paper. The basics of evidence based medicine. London: BMJ Publ. Group; Hansen MN. Udvikling af referenceprogrammer. Tidsskr Sygeplejeforskning 2001; 17 (3): Sekretariatet for Referenceprogrammer. Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer. København: SfR; Guba E, Lincoln YS. Fourth generation evaluation. Newbury Park London: Sage Publications; Burns N. Standards for quality research. Nurs Sci Quarterly 1998; 2 (1): Paterson BL, Thorne SE, Canam C, Jillings C. Meta-study of quality health research. A practical guide to meta-analysis and meta-synthesis. London: Sage Publications; Guba E, Lincoln YS. Competing paradigms in qualitative research. I: Denzin NK, Lincoln YS, eds. Handbook of qualitative research. London: Sage Publications;