Diagnostik og behandling af akutte infektioner på sygehusene i Region Syddanmark.

Transkript

1 Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Udarbejdet af: Den Regionale Antibiotikagruppe Journal nr.: 14/15555 Dato: Telefon: Sekretariat: Diagnostik og behandling af akutte infektioner på sygehusene i Region Syddanmark. Indledning I Region Syddanmark er der både fagligt og politisk sat fokus på hospitalserhvervede infektioner, rengøring, resistente bakterier og antibiotikaforbruget på sygehusene. I 2015 besluttede Sundhedsudvalget at nedsætte en Regional Antibiotikagruppe, hvor relevante faggrupper i fællesskab udarbejder en nærmere beskrivelse af problemstillingerne og mulige tiltag i forhold til brugen af antibiotika i Region Syddanmark. Resultatet af dette arbejde præsenteres i denne rapport, der, efter høring i de relevante regionale faglige selskaber og fælles akutmodtagelser fora, tilgår koncernledelsen og sundhedsudvalget. (Bilag. Medlemmer af Den Regionale Antibiotikagruppe og høringsparter). Resume af rapporten Det samlede forbrug af antibiotika, specielt bredspektrede antibiotika er stigende i Danmark, herunder Region Syddanmark. En negativ effekt heraf er spredning af resistente bakterier. Sundhedsstyrelsen ønsker, at indikationerne for, hvornår der bruges antibiotika, strammes, og at der anvendes præparater, der sjældnere giver anledning til resistensudvikling. Region Syddanmark nedsatte derfor en arbejdsgruppe, som skulle belyse hvordan dette kan ske. Arbejdsgruppen har haft fokus det akutte patientforløb ved samfundserhvervede infektioner. Arbejdsgruppens anbefalinger fremlægges i det følgende, og kan resumeres til følgende hovedpunkter: Der advokeres for at afvente med antibiotisk behandling indtil en sikker fokaldiagnostik er mulig på baggrund af svar på relevante blodprøver og billeddiagnostik, såfremt patientens tilstand tillader dette. Det skal tilstræbes at kunne ske indenfor 4 timer. Der etableres fælles regionale standarder for hvilke blodprøver og dyrkninger, der skal foretages ved mistanke om infektion. Der lægges op til at øge kvaliteten og svarhastigheden af den mikrobiologiske diagnostik, så denne foreligger indenfor 48 timer, da dette er afgørende for en målrettet antibiotikabrug og at den antibiotiske behandling revideres senest på dette tidspunkt. Der anbefales en fælles-regional antibiotikavejledning og gives et forslag hertil, som er mere restriktiv mht. anvendelse af bredspektret antibiotika end mange retningslinjer er i dag. Implementeringen af disse forslag vil kræve en forankring i alle ledelseslag, kræve udarbejdelse af undervisningsprogrammer og fælles, let tilgængelige vejledninger, samt fortløbende monitorering af mikrobiologiske ydelser og antibiotika forbrug på afdelingsniveau. 1

2 Arbejdsgruppens baggrundsanalyse Antibiotika er vigtige lægemidler, der kan helbrede og være livreddende i behandlingen af infektioner. En negativ effekt ved behandlingen med antibiotika er udvælgelse og spredning af resistente bakterier, særligt hvis forbruget bliver for stort og for bredspektret. I 1996 var det samlede nationale antibiotikaforbrug for både primærsektor og hospitalssektoren 13,8 definerede døgn doser (DDD) pr indbyggere pr. dag, opgjort på landsplan. I 2013 lå dette på 18,7 DDD pr indbygger pr. dag. I løbet af det sidste årti er det totale antibiotikaforbrug i Danmark steget med 20 %. I hospitalssektoren alene er stigningen i DDD pr indbygger pr. dag på 31 %. Udviklingen viser en forsat stigning i forbruget, som på sygehusene fra 2012 til 2013 var på 1,5 % 1. Blandt Region Syddanmarks (RSD) sygehuse var der fra 2010 til 2011 en stigning i det registrerede forbrug på 18,3 %. Årsagerne hertil er på nuværende tidspunkt ikke afklaret. Efter 2011 er forbruget igen relativ konstant. Det betyder at forbruget i RSD i 2013 ligger næsthøjest blandt regionerne i Danmark. Forbruget ligger på niveau med Region Hovedstaden, som i perioden 2008 til 2010 har reduceret forbruget med 13,2 %. Den observerede ændring i RSD skyldes primært en stigning i det registrerede forbrug af bredspektrede antibiotika 2. Sammenlignet med den internationale udvikling i antibiotikaforbrug ligger Region Syddanmark fortsat på et relativt lavt forbrug, men udviklingen kalder på rettidig omhu nu, hvis fremtidige resistensproblemer skal imødegås. Sundhedsstyrelsen (SST) har fulgt den nationale udvikling tæt og udgav november 2012 Vejledning om ordination af antibiotika 3. Sundhedsstyrelsen ønsker, at indikationerne for, hvornår der bruges antibiotika, strammes, og at der anvendes præparater, der sjældnere giver anledning til resistensudvikling. SST understreger, at dette for mange læger og for befolkningen vil kræve et holdningsskifte, hvilket imidlertid er nødvendigt, hvis man fortsat skal kunne behandle patienter med alvorlige infektioner. Sundhedsstyrelsen har særligt fokus på tre antibiotikagrupper, som sygehusene skal begrænse brugen af. Dette gælder: carbapenemer (f.eks. meropenem), fluorokinoloner (f.eks. ciprofloxacin) og cephalosporiner (f.eks. cefuroxim), da disse antibiotika opfattes som særligt resistensudviklende 4. Formålet med Sundhedsstyrelsens vejledning 2012: At ændre ordinationsmønstret af antibiotika i en mere rationel retning -herunder sikre en reduktion af unødvendig brug - med henblik på at forebygge udvikling af antibiotikaresistens At sikre, at de kritisk vigtige antibiotika forbeholdes alvorligt syge eller kun bruges, hvor der ikke er alternativer, herunder specielt at målrette brugen af carbapenemer, fluorokinoloner og cephalosporiner. 2

3 Arbejdsgruppens fokusområde: Det akutte patientforløb Arbejdsgruppen besluttede i første omgang at fokusere på akutmodtagelserne og stamafdelingernes brug af antibiotika i forbindelse med akut opstået samfundserhvervede- eller hospitalserhvervede infektioner, idet det største antal ordinationer af antibiotika foregår her. Gruppen har således ikke beskæftiget sig med forebyggende antibiotikabrug, forbrug i almen praksis eller på intensiv afdelingerne, men opfordrer til at også disse områder gennemgås. Arbejdsgruppens kommer nedenfor med en række overordnede anbefalinger, som skal danne baggrund for regionale og lokale retningslinjer og instrukser. Arbejdsgruppens gennemgang af modtagelsen af patienter med samfundserhvervede infektioner i akutte modtageafdelinger Det akutte patientforløb er organiseret ens i alle sygehuse i RSD 5. Ud fra RSD`s beskrivelse af det akutte patientforløb gennemgik arbejdsgruppen de mulige udfordringer og løsninger, som ses i forbindelse med antibiotikabrug. Resultatet af denne analyse ses i skema 1. I det følgende anvendes betegnelsen tidskritiske tilstande med mistanke om svær infektion. Der tænkes her på meningitis, svær sepsis/septisk shock, svær pneumoni og nekrotiserende fasciitis, hvor tiden til behandling, herunder antibiotisk behandling er afgørende for prognosen. Der foreligger internationale og nationale guidelines for disse tilstande, som skal følges. De såkaldte SIRS kriterier a har været anvendt gennem en årrække til at identificere mulig infektion og sepsis. En række studier har vist at kriterierne hverken er sensitive eller specifikke for bakteriel infektion, men kriterierne har givet anledning til unødig antibiotika anvendelse. SIRS kriterierne er ikke længere en del af sepsis definitionen og bør erstattes med nye definitioner i forbindelse med implementeringen af arbejdsgruppens anbefalinger. Disse definitioner udgives i Gennemgangen tager udgangspunkt i samfundserhvervede infektioner hos patienter, der ikke er i immunsupprimerede (dvs. i onkologisk, hæmatologisk eller transplantationsbehandling). Skema 1 Opgave Problem Løsningsforslag Ankomst, registrering og triage (sygeplejerske, ved ankomst) Bestilling af blodprøver Fælles minimum standard Bør inkludere CRP, Leukocyttal og diff. tælling, koagulationsstatus, levertal og væsketal for alle patienter indlagt med mistanke om infektion Bestilling af Præcisering af hvem der skal Bloddyrkning tages tidligst muligt ved a SIRS: systemisk inflammatorisk respons syndrom (Påvist eller begrundet mistanke om infektion og mindst 2 af følgende 4 kliniske tegn: 1.Legemstemperatur > 38,3oC eller < 36oC 2.Puls > 90/min. 3.Respirationsfrekvens > 20/min. eller PaCO2 < 4,3 kpa 4.Leukocyttal > 12 x 109 eller < 4 x 109 eller > 10% umodne neutrophilocytter 3

4 bloddyrkning bloddyrkes mistanke om bakteriæmi, dvs. hvis der er feber over 38, anden mistanke om infektion eller uforklaret påvirket almentilstand. Antibiotika sættes aldrig i gang, uden at der tages en bloddyrkning først. Ved tidskritiske tilstand med mistænkt infektion tages dyrkningen om nødvendigt at læge, hvis bioanalytiker ikke kan komme hurtigt nok. U-stix U stix styrer om der tages U dyrkning- og styrer diagnostik Positiv urinstix er ikke indikation for antibiotisk behandling, hvis der ikke er relevante symptomer på UVI. Negativ urinstix udelukker ikke UVI. Urinstix for nitrit og leucocytter skal ikke anvendes rutinemæssigt, kun ved urinvejssymptomer. Opgave Problem Løsningsforslag Modtagelse (senior læge indenfor 30 min) Vurdering: Manglende stillingtagen til mikrobiologisk prøvetagning (trachealsug, bloddyrkning, podninger, urin) Stillingtagen til prøvetagning på dette tidspunkt. Ved mistanke om infektion tages altid urindyrkning, bloddyrkning og rtg. af thorax. Ved mistanke om nedre luftvejsinfektion og inden start på antibiotikabehandling skal der opsamles ekspektorat fra lungerne. Er dette ikke muligt indenfor 30 minutter eller hvis det kommer fra øvre luftveje sikres trachealsug til dyrkning og resistens. Der anbefales ikke rutinemæssig urinundersøgelse for LUT og PUT b. b LUT: Legionella Antigen i urin, PUT: Streptococcus Pneumonia antigen i urin 4

5 Ved mistanke om svær pneumoni c sikres nedre luftvejssekret til alm DR samt PCR for Legionella, Chlamydia og Mycoplasma Evt. plan for næste timer Der ordineres antibiotika på dette tidlige tidspunkt Langt de fleste patienter kan vente med antibiotika, til der foreligger svar på laboratorieundersøgelser og rtg af thorax, dvs. indenfor 4 timer efter ankomsten. Der iværksættes kun antibiotisk behandling på dette tidlige tidspunkt ved tidskritiske tilstande med mistænkt infektion. Hvis man er i tvivl om indikation for antibiotika, så vent med at ordinere på dette tidspunkt. Krav til svær sepsis skal være opfyldt og dokumenteret hvis behandling herfor iværksættes på dette tidspunkt Krav til svær pneumoni skal være opfyldt og dokumenteres, hvis der iværksættes behandling herfor på dette tidspunkt. Opgave Problem Løsningsforslag Lægelig undersøgelse (indenfor de næste timer, ofte yngre læge) Journaloptagelse og diagnose Bestilling af supplerende undersøgelser Ofte antibiotisk ordination Forhøjet CRP opfattes som infektion, der skal behandles med antibiotika Antibiotika på løs indikation før mikrobiologisk materiale er sikret. Forhøjet CRP er ikke en indikation for antibiotika, men kan give anledning til yderligere udredning. Det anbefales, at der er først tages endelig stillingtagen til antibiotika, når der er svar på de almindelige blodprøver, rtg af thorax er taget og set, relevante dyrkninger af blod, urin taget, med mindre der er tale om en tidskritisk tilstand med mistænkt infektion. Der bør tages stilling til hvilken slags infektion, der er tale om, hvor fokus er. Fokaldiagnostiske overvejelser mangler Bredspektrede antibiotika anvendes på SIRS kriterierne er ikke i sig selv indikation for c 3 af CURB-65 kriterierne opfyldt (konfusion, karbamid > 7 mmol/l, RF > 30/min., BT syst < 90 mm Hg, 65+ år), eller flere infiltrater eller respiratorkrævende pneumoni 5

6 SIRS kriterier alene. antibiotisk behandling. Det er acceptabelt, at afvente med antibiotisk behandling hos en patient, der ikke har en tidkritisk tilstand, såfremt man sikrer, at patienten overvåges og vitalværdier monitoreres, indtil behandlingsplanen er lagt. Opgave Problem Løsningsforslag Speciallægeplan (indenfor 4 timer- i samarbejde med journalførende læge) Plan for forløbet horisont for det 1. døgn Speciallæger fra forskellige afdelinger anvender mange forskellige regimer Ordination af antibiotika kan oftest vente til dette tidspunkt, og baseres da på resultater af blodprøver og rtg. af thorax eller andre billeddiagnostiske undersøgelser. Det skal derfor sikres, at disse resultater kan foreligge indenfor 4 timer efter ankomsten i FAM. Det er ikke muligt altid at lægge plan indenfor 4 timer Det bør sikres, at patienter med mistænkt infektion kan få lavet en plan på speciallægeniveau indenfor 4 timer efter ankomsten. Evt. ordination af antibiotika Ordination af antibiotika skal være velbegrundet på indikation, præparat og dosis. Dette skal dokumenteres i journalen. Der skal samtidig tages stilling til hvordan og hvornår antibiotikabehandlingen stoppes igen. Evt. supplerende undersøgelser, herunder mikrobiologi Ingen regional standard for valg af antibiotika Intet værktøj til at følge ordinationspraksis på afdelings- eller personniveau Vi anbefaler en regional standard for brug af antibiotika i FAM, og at afvigelser fra denne skal begrundes i journalen. Effekten af den antibiotiske behandling monitoreres både gennem klinik og vitalværdier foruden CRP og L+D Ordination af kontrolprøver Ordination af observations niveau I planen skal fremgå, at antibiotika ordinationen skal revurderes senest efter 48 timer, og herefter hver 3. døgn. Revurderingen skal gå på, om behandlingen skal fortsættes og om behandlingen er målrettet i forhold til resultaterne af den mikrobiologiske diagnostik. 6

7 Det anbefales, at der i den elektroniske patientjournal udvikles funktioner, der erindrer om revurdering af antibiotisk behandling. Gennemgang af antibiotika anvendelsen på øvrige afdelinger Når der opstår mistanke om infektion på specialafdelingerne (herunder hospitalserhvervede infektioner) genfindes mange af de problemstillinger som er skitseret ovenfor: Manglende prøvetagning før antibiotisk behandling, fokaldiagnostiske overvejelser, dokumentation for behandlingslængde og revurdering af fortsat indikation. Anbefalingerne til brug af mikrobiologisk diagnostisk, antibiotika og dokumentation vil derfor være de samme, mens selve valget af antibiotika skal tage højde for, at infektionen kan være hospitalserhvervet. En hovedopgave på afdelinger, som overtager patienter fra FAM er at revurdere indenfor 48 timer om antibiotika ordinationen fra FAM fortsat er indiceret og målrettet ud fra resultaterne af den mikrobiologiske diagnostik. Denne vurdering skal gentages hvert 3. døgn. Der skal skabes forståelse for, at ændring til mere smalspektret antibiotika eller seponering efter 48 timer ikke medfører risiko for resistensudvikling. Arbejdsgruppens anbefalinger Hvis antibiotikaforbruget skal optimeres, kræves der et øget fokus på: - hurtig mikrobiologisk diagnostik, - den initiale anvendelse af antibiotika. - revurderingen af indikation og målrettethed af antibiotika indenfor 48 timer. Anbefalingerne kan læses i skema 1, og uddybes her: Prøvetagning og mikrobiologiske undersøgelser 1) Der etableres en fællesregional standard for hvilke almindelige blodprøver, der som minimum skal tages hos patienter med mistanke om infektion. (CRP, Leukocyttal og diff. tælling, koagulationsstatus, levertal og væsketal) 2) Der etableres en fællesregional standard for hvornår der skal sikres bloddyrkninger. Bloddyrkning tages tidligst muligt ved mistanke om bakteriæmi, dvs. hvis der er feber over 38, anden mistanke om infektion eller uforklaret påvirket almentilstand. 3) Urin stix for nitrit og leukocytter afskaffes som rutine, og anvendes kun, såfremt patienten har symptomer foreneligt med infektion i urinvejene. 4) Alle patienter med mistanke om infektion skal have foretaget a. urindyrkning, b. bloddyrkning og c. rtg. af thorax, med mindre fokus er oplagt og gør dele af disse undersøgelser irrelevant. 7

8 5) Almindeligt hoste-baseret ekspektorat kan anvendes, hvis det kommer fra nedre luftveje og kan opnås indenfor 30 minutter. Ellers gennemføres trachealsugning på alle patienter, som mistænkes for pneumoni. 6) LUT og PUT udgår som rutineundersøgelse og erstattes af sektret fra nedre luftveje hos patienter mistænkt for pneumoni. 7) Ved mistanke om svær pneumoni suppleres dyrkning af trachealsekret med PCR analyse for atypisk pneumoni d. 8) Det skal være muligt for klinikeren altid at se, hvilke mikrobiologiske undersøgelser der er foretaget. 9) Resultaterne af de mikrobiologiske undersøgelser skal være tilgængelige senest 48 timer efter prøvetagning, hvor den antibiotiske behandling skal revurderes. Dette vil kræve en optimering af prøvetagning, transport og analysemuligheder. Antibiotisk behandling 10) Med mindre der er tale om tidskritiske diagnoser bør der hos den stabile patient først iværksættes antibiotisk behandling når grundlaget for en fokal diagnose er tilstede, dvs. svar på almindelige blodprøver og rtg. af thorax. Rutinerne i FAM skal tilpasses, så disse svar foreligger indenfor 4 timer og at det i praksis er muligt at lægge en behandlingsplan på speciallægeniveau indenfor denne tidsramme, jævnfør RSDs beskrivelse af det akutte patientforløb. 11) Hvis der er tvivl om indikation for antibiotika anbefales afventende holdning, under observation af patienten, herunder regelmæssig kontrol af vitalværdier, og gentage inflammationsmålinger efter 24 timer. 12) Forhøjet CRP eller opfyldelse af SIRS kriterier er ikke tilstrækkelig begrundelse for antibiotisk behandling. 13) Antibiotisk behandling skal i journalen altid begrundes med indikation, på hvilket grundlag diagnosen antibiotikakrævende infektion er stillet, præparat, dosis og formodet varighed. 14) Der anbefales en fælles-regional antibiotika vejledning. Dette vil ensarte behandlingerne, som i dag præges af mange forskellige holdninger, og gøre det lettere for uddannelsessøgende læger at skifte mellem afdelinger og sygehuse. Afvigelser fra denne vejledning skal begrundes i journalen. 15) Der er opstillet forslag til antibiotikaanbefaling i akutmodtagelserne. Se skema 2. Anbefalingerne indsnævrer antallet af antibiotika, man skal have kendskab til og der anvendes mere smalspektrede antibiotika end i dag. Anbefalingen afviger især på følgende punkter: a) KOL med exacerbation: Der er ikke evidens for at antibiotisk behandling til patienten med KOL i exacerbation på hospitalsniveau ændrer på indlæggelseslængde eller mortalitet, med d Ved det lidt upræcise, men klinisk meget anvendte begreb atypisk pneumoni menes infektion med Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, C. pneumoniae eller Legionella pneumophila. 8

9 mindre pt. samtidig får NIV eller respiratorbehandling 7. Den mange steder anbefalede behandling med bredspektrede antibiotika begrundes i et ønske om dækning for de hyppigt forekommende gramnegative bakterier (Moraxella catarrhalis og Haemophilus influenzae) hos KOL patienter, men der foreligger ingen klinisk undersøgelser, som viser, at bredspektrede antibiotika er bedre end smalspektret. På denne baggrund anbefaler vi 1) At der på patienter med KOL i exacerbation sikres trachealsekret og vanlig mikrobiologisk diagnostik, som i influenzasæsonen kan udvides til undersøgelse for influenzavirus. 2) Antibiotisk behandling kan afvente, hvis patienten ikke har tegn på infektion. 3) Såfremt patienten har pneumoni anvendes penicillin, som dækker pneumokokker, dvs. samme behandling som samfundserhvervet pneumoni. 4) Såfremt pt. foruden dyspnø har øget purulens af ekspektorat og temperaturforhøjelse eller forhøjet CRP gives amoxillin/clavulansyre. 5) IV bredspektret antibiotisk behandling ( Piperacillin/tazobactam) reserveres til patienter med behov for NIV, respiratorbehandling eller som ikke kan indtage peroral antibiotika. b) Pyelonefritis:. a. Mistanke om svær pyelonefritis: svære ensidige smerter, tegn på svær sepsis: piperacillin/tazobactam. Behandlingen justeres altid indenfor 48 timer når urinvejsfokus er verificeret og dyrkningssvar foreligger. b. Sikker diagnose af ikke-svær pyelonefritis: Mecillinam og gentamicin som eengangsdosis. Gentamicin anvendt på denne måde er veldokumenteret med lav risiko for bivirkninger 8 9. c) Cholecystitis og diverticulitis: piperacillin/tazobactam. d) Erysipelas: penicillin alene. Nogle steder anvendes penicillin kombineret med dicloxacillin, men dette er sjældent indiceret i akutafdelingerne, med mindre patienten er i særlig risiko for S. aureus infektion (f.eks. IV misbrug, diabetes). e) Aspirationspneumoni: Penicillin alene. Almindelig praksis har været at supplere med metronidazol, men da der er tale anaerobe mundhulebakterier, er disse dækket af penicillin. Antibiotika ordinationer skal revurderes senest efter 48 timer, hvor resultaterne af de mikrobiologiske undersøgelser foreligger og herefter hvert 3.døgn så længe patienten er indlagt mhp. at målrette behandlingen og anvende det mindst bredspektrede effektive stof. Der er derfor ikke angivet behandlingslængder i skema 2. Skema 2: Forslag til initialt antibiotikavalg Tilstand Første valg alternativ (v penicillin allergi) e Meningitis Nationale rekommandationer følges e Patienter, som har haft type I-allergiske reaktioner over for penicilliner (anafylaktisk shock eller urticaria), bør ikke behandles med cefalosporiner 9

10 Luftveje Tonsilitis Penicillin Clarithromycin Pneumoni: Samfundserhvervet, (uanset land) f herunder hos KOL ptt. Penicillin Cefuroxim IV Claritromycin p.o. Svær pneumoni Penicillin + ciprofloxacin Cefuroxim og ciprofloxacin IV Claritromycin p.o. Aspirationspneumoni (samfundserhvervet) Penicillin Cefuroxim IV Claritromycin p.o. Hospitalserhvervet pneumoni Piperacillin/Tazobactam Cefuroxime KOL med exacerbation og Amoxicillin/clavulansyre tegn på inflammation Cefuroxim KOL med exacerbation og Piperacillin/Tazobactam Cefuroxim NIV/respirator eller hvor p.o. behandling ikke er mulig Urinvejsinfektioner Cystitis acuta Mecillinam 400 mg x 3 po.(6 Trimetoprim dage) Pyelonefritis Mecillinam IV 1 g x 3. hurtig Ciprofloxacin overgang til peroral, + engangsdosis gentamicin g Svær pyelonefritis Cefuroxim Piperacillin/Tazobactam Mave-tarm infektioner Cholecystitis Piperacillin/Tazobactam Cefuroxim Diverticulitis Piperacillin/Tazobactam Cefuroxim Gastroenteritis Ingen. Ved påvirket almentilstand hos febril patient: ciprofloxacin Hudinfektioner Erysipelas Penicillin Clarithromycin eller Cefuroxim Svær sepsis Kendt fokus Som anbefalet ovenfor Ukendt fokus Piperacillin/Tazobactam Meropenem Arbejdsgruppens forslag til implementering af anbefalingerne Ovenstående anbefalinger vil kræve en korrektion af mange vaner blandt læger og sygeplejersker, og et opgør med en tendens til defensiv medicin. f Skelnen mellem nordiske og øvrige lande er sjældent aktuelt g Gentamicin eengangsdosis. 10

11 Tvivlen skal komme patienten til gode. Kulturen skal ændres således, at man i stedet for at give antibiotika, når man er tvivl skal afvente. Det kræver, at ordinerende læge er opmærksomme om bivirkningerne ved behandling ved antibiotika, som f.eks. Clostridium difficile infektioner og den generelle resistensudvikling. Holdningen til anvendelsen af bredspektrede antibiotika for en sikkerheds skyld ændres til at stræbe mod en specifik diagnose og dermed mere målrettet antibiotikabrug. Der skal være ledelsesmæssig opbakning til, at lægerne kan afvente med antibiotika hos patienter, hvor tilstanden ikke er kritisk, så længe man observerer udviklingen i tilstanden. Den mikrobiologiske prøvetagning skal forbedres, og svartiderne skal nedbringes ved hurtigere transportordninger. En bedre prøvetagning fra patienterne kræver uddannelse og tager tid, hvis f.eks. rutinemæssig trachealsugning skal indføres i afdelingerne. Kendskabet til ovenstående anbefalinger skal udbredes til alle de faggrupper, der behandler patienter med akut opståede infektioner på såvel akutafdelinger som øvrige afdelinger. Det er en større undervisningsopgave. Implementeringen skal monitoreres for at se om effekten indtræffer, give mulighed for at understøtte udviklingen i de enkelte afdelinger og benchmarking af afdelingernes indsats. Der skal udvikles IT støtte hertil. Der fremlægges derfor følgende forslag til implementering: 1) Ændringerne skal forankres i en koncernledelsesbeslutning. 2) Der sikres ledelsesmæssig opbakning på afdelingsniveau, således at 4 timers plan ved speciallæge er mulig og kan baseres på et gennemført undersøgelsesprogram, samt at 48 timers revision af antibiotikaordination vil ske, baseret på relevant mikrobiologisk diagnostik. Begge tidsrammer vil kræve organisationsmæssige optimeringer. Det anbefales, at der nedsættes arbejdsgrupper til dette formål. 3) Der udarbejdes fælles-regionale retningslinjer for diagnostik og behandling af de vigtigste infektionssygdomme. 4) Der udarbejdes en fælles-regional antibiotika vejledning. 5) Der udarbejdes et undervisningsmateriale som kan anvendes på afdelingsniveau 6) Der udarbejdes et e-learningsprogram hvori de vedtagne principper gennemgås, som alle regionens ansatte, der deltager i håndteringen af antibiotika i akutte patientforløb skal gennemføre. Der udarbejdes lettilgængelige vejledninger til ansatte på relevante elektronisk platforme (f.eks. apps.) 7) Der etableres et monitoreringssystem, som via information fra PAS, KMA og apoteker kan monitorere udviklingen af prøvetagning og antibiotikaforbrug på afdelingsniveau h. 8) Der etableres regelmæssig journalaudit på akutafdelingsniveau i implementeringsfasen. h Dette kan forholdsvis nemt etableres, da data er tilgængelige og indrapporteres. Er testet på enkelt sygehus. 11

12 Dokumentation Der vil være tale om et fællesregionalt betydeligt kvalitetssikringsprojekt. Det anbefales at erfaringerne dokumenteres i rapportform og derved kan blive til inspiration for andre regioner. Det er en forskningsmæssig interesse. Det anbefales, at der knyttes relevante forskningsprojekter til implementeringen så dokumentation af ændringerne kan præsenteres internationalt, og forskellige strategier for anvendelse af mikrobiologi og antibiotika kan afprøves i videnskabelige veletablerede designs. Der lægges op til større projekter, som gennemføres i fællesskab af forskere ved Region Syddanmarks akut-, infektionsmedicinske- og klinisk mikrobiologiske afdelinger (bilag forslag til forskning) Økonomi Det har ikke været arbejdsgruppens opgave at lave økonomiske beregninger på projektet. Der må forventes en umiddelbar merudgift til mikrobiologisk prøvetagning og analyser, som modsvares af en besparelse på udgifter til bredspektrede antibiotika og afledte bivirkninger hos patienten. På lang sigt vil en forsinkelse eller forhindret resistensudvikling være af betydelig samfundsøkonomisk interesse. Referencer 1 P% ashx Fourteen years in resistance David M. Livermorea International Journal of Antimicrobial Agents 39 (2012) Rapport vedrørende akutpakker til de fælles akut modtagelser (FAM) i Region Syddanmark 2012, Cochrane Database Syst Rev Dec 12;12:CD doi: / CD Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease 8 Experience with a Once-Daily Aminoglycoside Program Administered to 2,184 Adult Patients. DAVID P. NICOLAU et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 1995, p Risk factors for toxicity in Elderly Patients Given Aminoglycosides Once daily. Paterson DL et al, J Gen int med 1998, 13,

13 Bilag Den Regionale Antibiotikagruppe medlemmer. Formand: Peder Jest, Direktør, OUH OUH: Hans Jørn Kolmos, Professor, Overlæge, Klinisk Mikrobiologisk afdeling, Svend Stenvang Pedersen, Ledende overlæge, Infektionsmedicinsk afd Q, Annmarie Lassen, Professor, Overlæge, Akutmodtagelsen, Sygehus Lillebælt: Claus Østergaard, Overlæge, Klinisk mikrobiologisk afdeling, Axel Møller, Ledende overlæge, Infektionsmedicinsk afdeling, Jens Kjølseth Møller, Professor, Specialechef, Klinisk Mikrobiologi, Sygehus Sønderjylland: Thomas L. Sørensen, Centerchef, medicinsk center Christian Backer Mogensen, Forskningsleder, Lektor, Specialeansvarlig overlæge, Akutcenter, Ming Chen, Overlæge, Mikrobiologisk Klinik, Sydvestjysk Sygehus: Steffen Andreas Strøbæk, Hygiejnechef, Infektionshygiejnisk Enhed, Sekretariat: Region Syddanmark, Regionshuset, Sundhedsområdet, Sundhedssamarbejde og Kvalitet: Jørgen Østergaard, Chefkonsulent, Helle Marie Sejr Bentsen, Konsulent, Bo Borg Mikkelsen, Specialkonsulent. Høringssvar vedr. rapport om antibiotikaforbrug Rapporten er sendt i høring ved: Det regionale lægemiddelråd Specialeråd: o Anæstesiologi o Infektionsmedicin o Lungemedicin o Nefrologi o Kirurgi o Urologi o Klinisk mikrobiologi Forslag til Forskning The Southern Denmark Antibiotic Studies in acute hospitals. Purpose of the project The over-all aim of this project is to avert a situation where the use of antibiotics results in the acute hospitals might result in development of multi-resistant bacteria leading to treatment failure of infectious diseases, increased morbidity, deaths and health care costs. This will be 13

14 achieved by developing strategies for microbiological diagnostic and antibiotic treatment. These strategies will be evaluated in a range of studies in RSD. Research plan: Feasibility: The project is embedded in the existing Emergency Research network, RSD in close cooperation with consultant emergency physicians, infectious disease specialists and microbiologists from all the five involved hospitals. The project is initiated, approved and supported by the Head of the Regional Health Department and the CEOs of the involved hospitals. The advantage of running several parallel studies concurrently is, that the study framework to a large extent is the same, the capacity of the study staff can be fully used, and the problems that the group has identified can be solve and clinical practice changed within a reasonable time frame. Work plan: The project is led by a research group, composed by researchers from the emergency-, infectious disease- and microbiology department in RSD, responsible for accomplishment of the project, for elaboration of all study protocols, applications for financial support, data protection and analysis, ethical clearance and employment of the necessary study staff. Time schedule: The project is running for 24 months from Practical Framework: The different studies will take place at the 5 ED in RSD: Esbjerg, Kolding, Aabenraa, Odense and Svendborg. Each site will have employed project assistants, informing, including patients and collecting data. Suggestions for studies: 1) Present use of antibiotics in the acute hospitals. Descriptive study evaluating the prescriptions of antibiotics, durations and changes in antibiotics during the hospital stay. Material: at patient level, data extraction from cosmic and prescription databases. This study will also describe the background and reason for interventions. 2) Present use of microbiological diagnostic. Descriptive study. Types and frequencies, return time, consequences in antibiotic changes. This study will also describe the background and reason for interventions. 3) A multicenter RCT to examine whether POCT diagnosis of bacteria from sputum, urine and blood will reduce the use broad-spectrum antibiotics compared with usual analysis. 4) A multicenter RTC to examine whether an antibiotic review by a consultant within 24 hours after arrival will change the antibiotic use. 5) A multicenter RCT to examine whether penicillin is non inferior to broad-spectrum antibiotics to treat COPD. 6) A multicenter RCT to examine whether mecillinam/single dose gentamycin is non-inferior to broad-spectrum antibiotics to treat ascending UTI. 7) A quasi-experimental intervention design with control hospitals to evaluate the antibiotic recommendations. A surveillance system is implemented in all ED in RSD, monitoring the usage of defined daily doses of antibiotics per patient and the usage of microbiological test per patient admitted to the ED. This system will monitor the present situation prior to the planned intervention and the changes will be analysed after the intervention The results will be compared with the development in non-intervention hospitals in another region. 14