Indhold. Side 1 af INDLEDNING 2

Transkript

1 Indhold 1.0 INDLEDNING PROBLEMFORMULERING AFGRÆNSNING BEGREBSAFKLARING MÅL OG FORMÅL MÅLET FORMÅLET TEORI- OG METODEAFSNIT OVERSIGT OVER PROJEKTETS STRUKTURERING VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER VED VALG AF METODE REDEGØRELSE OG BEGRUNDELSE FOR VALG AF ANVENDTE KILDER ANTHONY GIDDENS FORSTÅELSEN AF DET SENMODERNE SAMFUND STEEN WACKERHAUSEN DEN PROFESSIONELLE IDENTITET LOVMATERIALE JACOB BIRKLER AUTONOMI OG PATERNALISME I SUNDHEDSVÆSENET ANBEFALINGER FOR SVANGREOMSORGEN ETISKE RETNINGSLINJER FOR JORDEMØDRE EMPIRI KVALITATIVT INTERVIEW MED EN DANSK JORDEMODER REDEGØRELSE OG BEGRUNDELSE FOR LITTERATURSØGNING OG UDVÆLGELSE ANALYSE DELANALYSE DEN FØDENDE I DET SENMODERNE SAMFUND ADSKILLELSE AF TID OG STED UDLEJRING AF SOCIALE FUNKTIONER ØGET REFLEKSIVITET DELANALYSE - DEN PROFESSIONELLE IDENTITET PROFESSIONSIDENTITET PÅ INSTITUTIONELT NIVEAU PROFESSIONSIDENTITET PÅ INDIVIDUELT PRAKTIKER NIVEAU DISKUSSION KONKLUSION 29 Side 1 af 33

2 8.0 PERSPEKTIVERING REFERENCELISTE: 31 Denne opgave omfatter i alt: antal tegn inklusiv mellemrum. Anvendt referencesystem: Harvard 1.0 Indledning Med smerte skal du føde børn; således står der i Bibelens 1. Mosebog, og uanset om man har religiøse overbevisninger eller ej, så har fødselssmerten som udgangspunkt altid været en præmis for den menneskelige reproduktion. Gennem tiden har man forsøgt at lindre smerten med f.eks. udtræk fra planter som opium og cannabis og til tider alkohol. Obstetrikken har i løbet af 1800-tallet eksperimenteret med æter og kloroform, og siden 1881 er kvælstofilte (lattergas) blevet anvendt som lindring af fødselssmerter (Osler årstal ukendt, s. 115). I 1940 erne blev epidural analgesi (EDA) for første gang anvendt inden for obstetrikken, og siden er denne form for smertelindring blevet betragtet som den mest effektive ved fødsler, sammenlignet med morfika, lattergas og ikke-medicinske behandlingsmuligheder som varme bade, akupunktur, massage og TENS (Anbefalinger for svangreomsorgen 2009 (AFSO) s. 155). Stigningen i anvendelsen af EDA har været relativt stor. Mens den i 1997 blev anvendt ved 0,8 % af alle danske fødsler, er procenttallet i 2012 steget til 23,5 % (Sundhedsstatistik, SSI). Som jordemødre må vi derfor i stigende omfang forholde os til EDA, så vi bedst muligt kan vejlede de fødende. Det er i dag muligt at få anlagt EDA på langt de fleste af landets fødeafdelinger, og eftersom fødselssmerter dermed ikke længere er uundgåelige, er det interessant at undersøge, hvordan de fødende forholder sig til dem. Følgende udsagn er fundet på en hjemmeside for gravide og er medtaget for at illustrere nogle kvinders holdning til fødselssmerten, samtidig med at EDA er en mulighed: Det er også naturligt, at man dør af lungebetændelse, at kommunikation sker ansigt til ansigt, og at man får dårligt syn med alderen, men jeg takker ja til både antibiotika, mobiltelefoner og kontaktlinser og smertelindring ved fødsler i det 21. århundrede! (Citat fra netdoktor.dk Babyklubbens fødselsdebat). Side 2 af 33

3 Denne kvinde tager for givet, at fødselssmerten ikke længere er en præmis for at få et barn og sammenligner muligheden for EDA med andre moderne, teknologiske fremskridt. Hendes tilgang står i kontrast til den holdning, som efter mine erfaringer kendetegner jordemoderfaget. Som uddannede jordemødre har vi faglig viden om bivirkningerne ved EDA såsom: vesvækkelse og øget behov for vestimulerende drop, øget risiko for vakuumekstraktion, hypotension, temperaturforhøjelse og urinretention (AFSO 2009, s. 156). Disse bivirkninger er alle veldokumenterede i faglitteraturen og kan hindre den normale, spontant forløbende fødsel, som er jordemoderens virksomhedsområde. Vores faglighed bygger efter min mening på en grundlæggende overbevisning om, at den spontant forløbende fødsel er at foretrække, og at den kan have positiv betydning for den nye mors personlige vækst. Dette understreges af De Etiske Retningslinjer for vores professionelle virke. Af disse fremgår det, at Jordemoderen støtter kvinden i, at fødslen forløber så ukompliceret som muligt, da den spontant forløbende fødsel antages at rumme kvaliteter som fysisk sikkerhed, menneskelig styrke og personlig vækst (Etiske retningslinjer 2010 s. 5). Denne faglighed er også baseret på både naturvidenskabelig og humanvidenskabelig forskning om brugen af EDA. Inden for det naturvidenskabelige felt kan f.eks. nævnes Kerstin Uvnäs Moberg, en norsk professor i fysiologi, som i mere 20 år har forsket i hormonet oxytocins virkning på den menneskelige adfærd. Gennem sin forskning har hun påvist, at fødende, der har fået EDA eller sectio, frigør mindre oxytocin i forbindelse med amning (målt to dage efter fødslen). Hun har også dokumenteret, at nogle af de egenskaber, som karakteriserer tilpasningen til moderrollen, er mindre tydelige grundet den mindre frigørelse af oxytocin (Jeris 2010, s. 3). Inden for det humanvidenskabelige felt kan nævnes en artikel kaldet Fødselssmertens psykologiske betydning, som er udarbejdet af psykologen Mette Kold Jensen i samarbejde med 4 jordemoderstuderende. I artiklen argumenteres der for, at smertens intensitet og styrke ikke er eneafgørende for den fødendes opfattelse af den, og at smerten kan være værdifuld, hvis den fødende opfatter den som nødvendig for at føde barnet (Jensen 2002, s. 18). Artiklen konkluderer, at Der kan være risiko for, at kvinder snyder sig selv for muligheden for vækst gennem fødslen ved at forudbestille en smertefri fødsel (Jensen 2002, s. 21). Det fremgår også af artiklen, at hvis den fødende oplever angst i fødselssituationen, så kan hun opleve smerten negativt og risikerer at få en dårlig fødselsoplevelse (Jensen 2002, s ) Side 3 af 33

4 I løbet af det valgfri modul på jordemoderuddannelsen foretog jeg en kvalitativ undersøgelse af fire jordemødres tilgang til fødselssmerten og dens betydning. Den ene af jordemødrene havde mere end 20 års klinisk erfaring, og interviewet med hende gav mig en indsigt i forandringer i fødselskulturen, som jeg selv med mit relativt korte jordemoderliv ikke har haft mulighed for at observere. Jamen, jeg synes jo bare altså... man kan jo bare se i statistikkerne, man kan jo se, hvordan man laver mange flere indgreb. Man laver mange flere kejsersnit, man laver flere igangsættelser, man laver mange flere epiduralblokader. Altså den der tilgang, at en fødsel, det var noget, man skulle magte med egen hjælp og jordemoderens hjælp, det er jo ikke den gængse tilgang til det længere for rigtig mange. Der er selvfølgelig stadigvæk nogle, der har det på den måde, men det er jo... der er meget mere sådan noget vil-vil ikke, kan-kan ikke i stedet for SKAL og bliver NØDT TIL, og det, tror jeg, præger fødselsoplevelsen (Birthe s. 1). Jordemoderen beskriver, hvorledes de fødendes holdning har ændret sig siden dengang, man skulle kunne håndtere en fødsel uden brug af EDA eller andre hjælpemidler. Hendes refleksioner får mig til at overveje, om forandringen i fødselskulturen gør det sværere for os jordemødre at møde de fødendes ønsker og samtidig handle i overensstemmelse med vores faglige viden om fødselssmertens betydning og bivirkningerne ved EDA? Jeg har erfaret, at det for nogle fødende kan være svært at acceptere smerten som en naturlig del af fødslen. Som jordemoderstuderende på fødegangen i Ålborg oplevede jeg igen og igen fødende, som flere gange kom til vurdering og var meget smertepåvirkede og opgivende uden dog at være i aktiv fødsel. Det kan der naturligvis være mange årsager til. F.eks. kan en lang latensfase være udmattende, og eftersom smerte er en individuel sensorisk oplevelse, er mit udgangspunkt altid, at kvindens smerteoplevelse er reel og bør tages alvorligt. Jeg fornemmer dog også, at nogle af disse kvinder helt vil undgå fødselssmerten og ønsker at modtage den mest effektive smertelindring, så snart det er muligt. Det udløser et dilemma, som gør det sværere at give disse fødende den bedst mulige faglige omsorg. Som jordemoder arbejder jeg naturligvis ud fra min viden om bivirkningerne ved EDA og en faglig overbevisning om, at fødselssmerten kan være gavnlig for hendes personlige vækst. Men samtidig har jeg både fagligt og lovmæssigt pligt til at respektere hendes ret til selvbestemmelse (Sundhedsloven 2). Der kan altså opstå en konflikt mellem vores jordemoderfaglighed og den fødendes ønsker og rettigheder. Jeg har gennem litteratursøgning søgt at finde kilder, som kunne dokumentere det reelle antal af fødende, der Side 4 af 33

5 ønsker en tidlig EDA, men det har ikke været muligt. Jævnfør den føromtalte jordemoders udtalelser kan det dog formodes, at der i det sidste årti har været tale om en kraftig stigning. Det beskrevne modsætningsforhold mellem vores jordemoderfaglige viden og tilgang til fødselssmerten og de fødendes ønske om en tidlig EDA er udgangspunktet for min problemformulering. 2.0 Problemformulering Med udgangspunkt i den nyere samfundsmæssige udvikling foretages en vurdering af, hvordan jordemoderen kan møde den smertepåvirkede fødende, som ønsker tidlig EDA. 2.1 Afgrænsning For at afgrænse projektet vil mit fokusområde være førstegangsfødende med en ukompliceret graviditet, som spontant er gået i fødsel. Baggrunden er, at der ellers kan foreligge en anamnese, som kan gøre den fødendes tilgang til fødselssmerten kompliceret f.eks. en anamnese med incest, tortur eller en tidligere traumatisk fødsel. Ifølge AFSO er 80 % af de gravide, som får foretaget sectio efter maternelt ønske, flergangsfødende. Heraf begrundede 93 % deres valg med en tidligere, dårlig fødselsoplevelse (AFSO s. 184). Der afgrænses også fra fødende, som af obstetriske årsager har fået anlagt en tidlig EDA i henhold til kliniske procedurer. F.eks. er det procedure på Aalborg Universitetshospitals fødeafdeling at anlægge EDA tidligt i forløbet på fødende med et prægravid BMI > 35, hvis man efter anæstesiologisk tilsyn vurderer, at det ville være vanskeligt at intubere hende i forbindelse med generel anæstesi eksempelvis til et hyperakut sectio. 2.2 Begrebsafklaring Tidlig EDA: Med udgangspunkt i procedurer fra Aalborg Universitetshospital defineres en tidlig EDA som anlæggelse, før den fødende er i aktiv fødsel, hvilket vil sige før orificium > 3 cm. Ifølge disse procedurer kan der efter kvindens ønske anlægges tidlig EDA, såfremt jordemoderens faglige vurdering siger god for det (Bilag 3). Kriterierne for den faglige vurdering defineres ikke i proceduren. Side 5 af 33

6 3.0 Mål og formål I det følgende vil såvel mål som formålet med projektet blive præsenteret. Målet vil afspejles i projektets konklusion. 3.1 Målet Målet er at formidle en samfundsvidenskabelig vinkel på modsætningsforholdet mellem jordemoderens tilgang til fødselssmerten og den fødende, som ønsker en tidlig EDA, med henblik på at lægge op til en faglig diskussion. 3.2 Formålet Formålet at skabe fokus på at der er et muligt modsætningsforhold mellem jordemoderprofessionens tilgang til fødselssmerten og de fødende som ønsker om tidlig EDA. Ved at skabe fokus på dette modsætningsforhold håber jeg på at øge den kritiske refleksion i jordemoderfaget. Side 6 af 33

7 4.0 Teori- og Metodeafsnit I dette afsnit vil jeg redegøre for projektets metodiske overvejelser. Formålet er at give læseren mulighed for at vurdere validiteten af projektets resultater. Afsnittet indledes med en kort oversigt over projektets struktur. Derefter vil jeg beskrive mine videnskabsteoretiske overvejelser om valg af metode, forholde mig kildekritisk til det anvendte materiale i analysen og endelig redegøre for min systematiske litteratursøgning. 4.1 Oversigt over projektets strukturering Projektets analyse er opdelt i to separate dele, således at der skabes en overskuelig struktur for behandling af problemstillingen. I den første analysedel undersøges, ved hjælp af sociologien Anthony Giddens sammenholdt med empiriske eksempler, hvorledes det senmoderne samfunds øgede refleksivitet og manglende tillid til ekspertsystemer kan påvirke mødet mellem jordemoder og fødende. Den sidste delanalyse belyser, med udgangspunkt i Steen Wackerhausens forståelse af professionsidentitet, hvorledes jordemoderens professionsidentitet kan have indflydelse på mødet mellem jordemoder og fødende. Også her inddrages såvel empiriske eksempler som lovgrundlaget for jordemoderens virksomhedsområde i form af lovmateriale, etiske retningslinjer og begreberne autonomi og paternalisme i relation til den fødendes ønske om tidlig EDA. De to delanalyser vil sluttelig blive sammenholdt i en diskussion, som vil være udgangspunktet for en vurdering af, hvordan jordemoderen kan møde den fødende. Konklusionen vil indeholde et begrundet svar på problemformuleringen. 4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser ved valg af metode Problemstillingen tager udgangspunkt i modsætningsforholdet mellem jordemoderens tilgang til fødselssmerten og den fødende, som ønsker tidlig EDA, set i lyset af den nyere samfundsmæssige udvikling. Der er derfor tale om en overvejende samfundsvidenskabelig tilgang til analysen af, hvordan udviklingen i samfundet påvirker de enkelte aktører i dette tilfælde jordemoderen og den fødende. Det metodiske udgangspunkt er en kvalitativ analyse baseret på fortolkning af teori underbygget med empiriske eksempler. Man kan derfor argumentere for, at der benyttes en kvasi-deduktiv slutningsform i analysen. En kvasi-deduktiv slutning er en i sundhedsvæsenet Side 7 af 33

8 ofte benyttet begrundelsesform, som bygger på en teoretisk og ikke absolut indiskutabel antagelse, hvorfra man slutter til det specifikke forhold (Birkler 2005, s. 68). En sådan slutning kunne eksempelvis være antagelsen om, at de elementer i det senmoderne samfund, som Anthony Giddens beskriver, påvirker den fødendes tillid til sundhedsvæsenet da hun opfatter det som et ekspertsystem. De anvendte teorier er ikke udformet til at belyse jordemoderfaglige problemstillinger, hvorfor det er relevant løbende at forholde sig kritisk til deres forklaringskraft og begrænsninger. Det er særligt vigtigt at forholde sig kildekritisk, eftersom de repræsenterer de grundlæggende teoretiske antagelser, som er udgangspunkt for mine deduktive slutninger. I analysens to dele inddrager jeg empiriske eksempler i form af mine egne kliniske erfaringer og udtalelser fra det føromtalte kvalitative interview med en jordemoder med over 20 års erfaring. Meningen er at understøtte teoriernes anvendelse i en jordemoderfaglig kontekst. Projektet indeholder derfor også elementer af fortolkning, da jeg laver en kvalitativ analyse af teorien og sammenholder det med fortolkninger af empirien. Problemstillingen kan betragtes som udtryk for min egen forforståelse, som jeg derfor må forholde mig til med henblik på at højne min refleksivitet under udarbejdelsen af analysen og diskussionen (Launsø & Rieper 2005 s. 70). Min forforståelse har selvfølgelig haft indflydelse på mit valg af perspektiv. Jeg er bachelor i sociologi og har erfaring med samfundsvidenskabelig forskning. Min naturlige tilgang har derfor været at anskue teoretiske problemer ud fra et samfundsvidenskabeligt perspektiv. Jordemoderfaget kan på mange måder anskues som en tværvidenskabelig profession kaldet sundhedsvidenskab. Sundhedsvidenskaben er en syntese af de tre hovedtilgange naturvidenskaben, humanvidenskaben og samfundsvidenskaben (Birkler 2005, s. 46). Jeg er opmærksom på det problematiske i, at projektet kun præsenterer en enkelt indfaldsvinkel og ikke inddrager andre. Da formålet er at skabe en faglig diskussion, repræsenterer projektets konklusioner en vinkel, som kan være oplæg til debat eventuelt med inddragelse af andre tilgange. Der kan argumenteres for, at min refleksivitet højnes ved, at jeg både kan betragte jordemoderfaget indefra gennem min status og socialisering som jordemoderstuderende og udefra med udgangspunkt i min samfundsvidenskabelige socialisering. Jeg har dog erfaret, at det kan være problematisk i forbindelse med udformning af en professionsbacheloropgave, som er rettet mod et specifikt felt i dette tilfælde jordemoderfaget. Side 8 af 33

9 Teoretikeren Steen Wackerhausen, der vil blive benyttet i projektets analyse, beskriver, at selve måden, hvorpå en person stiller spørgsmål til sit fag, har betydning for vedkommendes anerkendelse som medlem af professionen (Wackerhausen 2002, s ). I alle fag findes der en række spørgsmål og refleksioner, der er i overensstemmelse med professionsidentiteten, og som det er passende at beskæftige sig med. Konsekvensen af at stille spørgsmål uden for professionsidentiteten kan være udstødelse og manglende anerkendelse af ens tilhørsforhold til professionen (Wackerhausen 2002, s. 66). Min udpræget samfundsvidenskabelige tilgang til refleksion over jordemoderfaget har således til tider været problematisk i forhold til at blive anerkendt inden for den jordemoderfaglige professionsidentitet og har særligt vist sig som en udfordring under udformningen af dette projekt. Spørgsmålet om projektets jordemoderfaglige relevans har derfor været til overvejelse utallige gange, både på grund af egne refleksioner og forårsaget af andre repræsentanter for professionen. 4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af anvendte kilder I dette afsnit vil jeg redegøre for det i analysen benyttede materiale og for årsagen til dets inddragelse. Jeg vil forholde mig kritisk til litteraturen, for dermed at give læseren mulighed for at vurdere teoriernes anvendelighed til belysning af projektets problemstilling Anthony Giddens Forståelsen af det senmoderne samfund Til karakteristikken af den samfundsmæssige kontekst for mødet mellem den fødende og sundhedsvæsenet (og dermed jordemoderprofessionen) har jeg anvendt Anthony Giddens teori om udviklingen mod det senmoderne samfund. Der findes utallige teorirammer for den vestlige samfundsudvikling. Da udgangspunktet for problemformuleringen er den nyere samfundsmæssige udvikling, og her anses Giddens karakteristik for at være essentiel, ligesom han anerkendes som en af de mest indflydelsesrige nulevende, samfundsvidenskabelige forskere. (Ritzer 2008, s. 550). Giddens forfatterskab er omstændeligt, og hans teoretiske redegørelse for det senmoderne samfund strækker sig over fire værker. Da dette ikke er et samfundsvidenskabeligt projekt, men en professionsbacheloropgave i jordemoderfaget, benytter jeg sekundær litteratur som udgangspunkt for redegørelsen for og analysen af hans teori. Derved kan jeg nemmere få overblik over hans meget omfattende teoriramme. Det problematiske er dog, at der dermed er Side 9 af 33

10 tale om en allerede fortolket gennemgang af teorierne. Jeg har valgt at benytte George Ritzers metateoretiske grundbog, Sociological Theory. Ritzers gennemgang af sociologisk teori fra præmoderne samfund til det postmoderne eller senmoderne som Giddens ville klassificere det er meget anerkendt i samfundsvidenskaben. Hans bog benyttes bl.a. som grundbog på sociologistudierne i Aalborg og København, og den valideres af utallige krydsreferencer. Oven i købet indeholder den et selvbiografisk afsnit, som giver læseren mulighed for at vurdere fuldgyldigheden af hans arbejde (Ritzer 2008, appendix A-8) Steen Wackerhausen Den professionelle identitet Til analysen af, hvorledes jordemoderens professionsidentitet kan have betydning for mødet mellem hende og den fødende, som ønsker tidlig EDA, støtter jeg mig til Steen Wackerhausen, ph.d. og lektor ved Institut for Filosofi på Aarhus Universitet. Han har publiceret artikler om mange forskellige forskningsområder, men det er særligt hans interesse for udviklingen af professionsidentitet i sundhedsvidenskaberne, der er relevant. Jeg benytter her et kapitel fra hans bog Humanisme, professionsidentitet og uddannelse (2002), som også anvendes i undervisningen på jordemoderstudiet i Aalborg. På trods af Wackerhausens filosofiske baggrund og fokus på humanismens plads i sundhedsvidenskaben har det udvalgte kapitel en overvejende samfundsvidenskabelig vinkel, med referencer til samfundsvidenskabelige kilder og opmærksomhed på samspillet mellem professionen som institution og den enkelte professionelle aktør. Det egner sig derfor udmærket til at belyse nærværende problemstilling Lovmateriale Til understøttelse af analysen af jordemoderens professionsidentitet benyttes fagets danske lovgrundlag, nemlig sundhedsloven. Sundhedsloven fastsætter kravene for sundhedsvæsenet og sikrer overholdelse af patientens rettigheder, herunder respekten for det enkelte menneskes autonomi. Ydermere inddrages Cirkulære om jordemodervirksomhed som fastsætter bestemmelser om jordemødres virksomhedsområde Jacob Birkler Autonomi og paternalisme i sundhedsvæsenet Jacob Birklers bog, Etik i Sundhedsvæsenet, vil blive benyttet som udgangspunkt for en redegørelse for begreberne Autonomi og Paternalisme. Disse begreber vil være genstand for analyse i forbindelse med jordemoderens professionsidentitet. Side 10 af 33

11 Jacob Birkler er cand. mag. i filosofi og psykologi og underviser i etik og videnskabsteori på jordemoderuddannelsen ved University College Syddanmark. Desuden er han formand for Det Etiske Råd og ph.d. i etik i sundhedsvæsenet Anbefalinger for svangreomsorgen For at understøtte analysen af jordemoderens professionsidentitet vil Anbefalingerne for svangreomsorgen (AFSO) blive inddraget. AFSO er Sundhedsstyrelsens publikation fra 2009 med anbefalinger til sundhedspersonalet i svangreomsorgen. Publikationen er redigeret af overlæge Christine Brot og sundhedsplejerske Annette Poulsen, og de anvendte kilder er kritisk gennemgået af diverse eksperter og arbejdsgrupper fra forskellige institutioner. Det er dog vanskeligt at finde kildehenvisninger til de enkelte empiriske undersøgelser, hvorfor kildernes validitet ikke kan dokumenteres. Anbefalingerne henvender sig til sundhedsfaglige ledere, administratorer og andet sundhedspersonale Etiske retningslinjer for jordemødre Som del i analysen af jordemoderens professionsidentitet vil De etiske retningslinjer for jordemødre, som er udarbejdet af et udvalg fra Jordemoderforeningen, blive inddraget. Udvalget består hovedsagelig af jordemødre heriblandt en vicechefjordemoder, undervisere fra jordemoderuddannelserne samt formanden for Jordemoderforeningen. De etiske retningslinjer for jordemødre blev vedtaget i 2010 på Jordemoderforeningens kongres og erstattede den tidligere Etikkode. Formålet med retningslinjerne er at give jordemødre mulighed for at identificere og reflektere over etiske dilemmaer i deres profession Empiri Kvalitativt interview med en dansk jordemoder Endelig inddrages min egen indsamlede empiri. Formålet er at supplere den meget abstrakte teoretiske analyse med empiriske eksempler og dermed gøre projektet mere praksisnært. Da problemstillingen har et samfundsmæssigt udviklingsperspektiv, finder jeg det hensigtsmæssigt at bruge udtalelser fra en jordemoder, som personligt har oplevet såvel udviklingen i de fødendes forhold til fødselssmerten som de sideløbende forandringer inden for jordemoderfaget. Den anvendte empiri blev indsamlet på modul 13 på jordemoderuddannelsen, hvor jeg undersøgte jordemødres holdninger til fødselssmerten. I februar 2013 foretog jeg en kvalitativ, semistruktureret interviewundersøgelse med fire jordemødre. Jeg har dog valgt kun at benytte den ufortolkede transskription af det ene interview, eftersom netop denne Side 11 af 33

12 jordemoder var den eneste med mere end et års erhvervserfaring. Interviewguiden kan ses i bilag Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og udvælgelse For at finde relevant litteratur til at belyse projektets problemstilling, har jeg foretaget en systematisk litteratursøgning i databasen CINAHL with full text. CINAHL with full text er en international database med et sundhedsfagligt fokus, som bl.a. indeholder sundhedspleje og jordemoderkundskab. Der er i databasen lavet en søgning på følgende emneord: epidural analgesia, early, birth. Gennem søgning i databasen fandt jeg 10 artikler. Jeg gennemlæste artiklernes abstracts og fandt at de alle omhandlede obstetriske problematikker i forholdt til anvendelsen af tidlig EDA. De var derfor ikke umiddelbart anvendelig for min problemstilling. Gennem forespørgsel hos mine undervisere har jeg fået henvisning til relevant litteratur i forhold til min problemstilling. Dette drejer sig om artiklen: Fødselssmerten psykologisk betydning. Jeg blev endvidere anbefalet at anvende Ulrick Beck og Steen Wackerhausen samt Ulrich Becks teori om risikosamfundet, hvorefter jeg ved gennemlæsning af denne, kom frem til at det ville være mere relevant for min problemstilling af benytte Anthony Giddens teori om det senmoderne samfund. Se vedlagte DOSIS-guide Side 12 af 33

13 5.0 Analyse Hermed følger de to analysedele, som vil danne grundlag for projektets diskussion og besvarelse af problemformuleringen. 5.1 Delanalyse Den fødende i det senmoderne samfund I denne analysedel vil jeg med udgangspunkt i sociologen Anthony Giddens karakteristik af det senmoderne samfund undersøge, hvorledes senmoderniteten påvirker den fødendes tilgang til sundhedsvæsenet. Opmærksomheden vil i denne analysedel således være rettet mod den fødende. Giddens udviklede i 1990 erne sin teori om det senmoderne samfund i fire teoretiske værker. Han beskriver, hvordan samfundet har udviklet sig fra det såkaldt moderne til det senmoderne og argumenterer for, at selvom der stadig findes mange elementer fra det moderne samfund, er disse elementer blevet radikaliseret (Ritzer 2008, s. 552). Hele Giddens udlægning af de institutionelle forandringer og senmodernitetens radikalisering vil dog være for omfattende at analysere her. I stedet vil jeg koncentrere mig om, hvorledes senmoderniteten fører dynamik til tre essentielle aspekter i det tidligere moderne samfund, og hvordan disse aspekter influerer på den fødendes tilgang til sundhedsvæsenet og fødselssmerten. De tre aspekter er følgende: adskillelse af tid og sted, udlejring af sociale funktioner og en øget refleksivitet (Ritzer 2008, s. 552). Begrebsudvælgelsen er foretaget for at gøre teorien anvendelig som analyseredskab i en jordemoderfaglig kontekst. Risikoen ved en sådan udvælgelse er, at teorien forenkles i en sådan grad, at den mister nuancer. Der er tradition for at supplere Giddens teori med Ulrick Becks forståelse af det senmoderne samfund og af risiko. Af hensyn til mit jordemoderfaglige fokus og problemstillingen har jeg dog undladt dette. I analysen vil Giddens teori blive præsenteret og derefter sammenholdt med empiri. Den interviewede jordemoder vil blive anonymiseret med det opdigtede navn Birthe. Det transskriberede interview kan i sin fulde længde findes i bilag Adskillelse af tid og sted I det præmoderne samfund var der en nær sammenhæng mellem tid og sted. Tid var ikke målbar og derfor upræcis, og samfundet var primært påvirket af den fysiske tilstedeværelse af individer. Med det moderne samfund blev tid standardiseret, mens sted påvirkedes af en Side 13 af 33

14 global kontekst snarere end af det omgivende samfund. I det senmoderne samfund adskilles tid og sted mere og mere i takt med fremkomsten af moderne teknologier som f.eks. internettet (Ritzer 2008, s. 552). Individerne bliver mere og mere uafhængige af tid og sted f.eks. kan de fleste gå online når som helst og hvor som helst. Ifølge min erfaring er de gravide ofte tilknyttet online-mødregrupper, hvor de udveksler erfaringer og tanker om graviditet, fødsel og barsel. De får således informationer fra kanaler, som er uafhængige af jordemoderen, og denne er således ikke længere den gravides primære kilde til oplysning i forbindelse med den forestående fødsel. Eftersom adskillelsen af tid og sted gør samfundet mere og mere globaliseret, får den gravide i tiltagende grad også input fra andre kulturer, hvilket kan have indflydelse på hendes forhold til fødselssmerten. I f.eks. nogle områder i USA benyttes EDA langt hyppigere end i Danmark, og det forekommer sandsynligt, at input herfra er med til at øge forestillingen om, at EDA er en selvfølgelig del af en normal fødsel. Under interviewet beskrev Birthe, hvorledes mobiltelefoner og den trådløse adgang til internet har ændret de fødendes adfærd: nu ligger de og snakker i mobiltelefon og fotograferer og lægger billeder ud på nettet. Får de den der helt indadvendte store taknemmelighed og glæde over, at jeg har bragt dette her barn til verden? Hvor blev den af, for den er i hvert fald ikke synlig, som den var (bilag 1 s. 8). Ifølge Birthe har de moderne teknologier medført, at den fødendes netværk indirekte deltager i fødslen, og hun er bekymret for, at det har negativ indflydelse på den oplevelse, hun beskriver som wauw, jeg gjorde det (bilag 1 s. 8) Udlejring af sociale funktioner Ifølge Giddens har adskillelsen af tid og sted medført en udlejring af sociale funktioner i det senmoderne samfund. De sociale institutioner løftes ud af deres lokale kontekst og restruktureres. Dette giver plads til abstrakte systemer, som Giddens opdeler i to grupper: symbolske tegn og ekspertsystemer. Et eksempel på symbolske tegn er penge (de symbolske tegn vil dog ikke blive analyseret her). Ekspertsystemerne defineres som systemer med en professionel ekspertise, som organiserer og derved har stor indflydelse på samfundet (Ritzer 2008, s. 552). Et godt eksempel er sundhedsvæsenet, som jordemoderfaget jo tilhører. Med det senmoderne samfunds adskillelse af tid og sted og individets manglende overblik, bliver tilliden til disse systemer uundværlig. Giddens citeres for, at We have no need to trust Side 14 af 33

15 someone who is constantly in view and whose activities can be directly monitored (Ritzer 2008, s. 553). I nyere tid er der sket en stor centralisering i sundhedssystemet, hvilket har medført lukning af mange mindre fødeafdelinger rundt om i landet og længere afstande for mange fødende. Det er ikke umuligt, at de øgede distancer til fødeafdelingerne har betydet større usikkerhed blandt de fødende. Jordemoderen er derfor ikke en del af hendes lokale kontekst, og fødeafdelingen kan anses for at være noget meget fjernt. Der er også sket nedskæringer i antallet af konsultationer og omfanget af fødselsforberedelse til den enkelte gravide, hvilket igen har indskrænket hendes kontakt til jordemoderen. Birthe beskrev den begrænsede interaktion mellem jordemødre og gravide således: Men vi svigter dem jo også på den måde, at vi har jo aldrig haft nogen dokumenteret effekt af fødselsforberedelse, man har jo aldrig kunnet dokumentere, og jeg ved ikke, om man har forsøgt det, men jeg tænker jo, at meget kan være anderledes, hvis man får dem ordentligt i tale. Vi skal jo ikke tro, at vi kan udvikle mirakler på 5-20 minutter nede i jordemoderkonsultationen, og vi skal heller ikke tro, at vi kan udvikle mirakler ved at tilbyde dem et masseforedrag om fødsler ude i auditoriet. Jeg tror, hvis man skal tale med den enkelte kvinde om noget med indstilling til fødsel, så skal man have hende... altså på nær hånd Birthe mener altså ikke, at man med den nuværende begrænsede tid med den gravide kan få hende ordentligt i tale og beskriver det som en form for svigt: meget kan være anderledes. (bilag 1 s. 6) Øget refleksivitet Ifølge Giddens er alt i det senmoderne samfund genstand for refleksion endda refleksiviteten selv (Ritzer 2008:553). Intet kan længere tages for givet. Tro, normer og værdier beror i højere grad på den enkeltes aktive valg. Dermed kommer der langt større fokus på individualitet, da enhver skal finde sig selv gennem selvrealisering. I det senmoderne samfund er alting usikkert, også for individet. Den enkelte bliver mere opmærksom på samfundets risici og på, at ekspertsystemerne ikke er i stand til at håndtere dem alle. Giddens pointerer endog, at nogle risici er en utilsigtet konsekvens af ekspertsystemerne (Ritzer 2008, s. 553). Et eksempel er den øgede forekomst af multiresistente bakterier, hvilket er en konsekvens af det store forbrug af antibiotika i sundhedsvæsenet. Fornemmelsen af ekspertsystemernes begrænsninger medfører en ontologisk usikkerhed (Ritzer 2008, s. 553). Side 15 af 33

16 Nej, men fra hele sundhedssystemet.... Det der med, at man har en sund og rask kvinde, der skal for en sikkerheds skyld lige skal scannes to gange. For en sikkerheds skyld. Det er jo også det, jeg synes, vi præsterer på fødegangen, for en sikkerheds skyld, så må du gerne lige komme ind og blive tjekket, eller er du utryg, så må du gerne lige komme ind og blive tjekket, eller du skal bare ringe igen, hvis det er. Der er jo nogen, der siger, at hvis man tager ansvar for, så tager man ansvar fra, og jeg tror, vi tager ansvaret for i høj grad. (bilag 1 s. 11). Birthe beskriver, hvorledes vi jordemødre og hele sundhedssystemet generelt underbygger den fødendes usikkerhed med vores for en sikkerheds skyld-tilgang. Ud fra Giddens teori kunne man argumentere for, at sådanne udtalelser overfor den fødende blot understreger jordemoderfagets begrænsninger hvilket i så fald øger hendes ontologiske usikkerhed. En følge af den øgede refleksivitet er, at viden bliver mere og mere kompleks, og at selv eksperterne har svært ved at opnå indsigt i alle de specialiserede vidensfelter. Det betyder, at end ikke det, man tidligere betragtede som sikker viden, nu ikke længere er sikkert (Ritzer 2008, s. 554). Som omtalt i indledningen har vi jordemødre en faglig viden, som er baseret på evidensbaseret forskning i risikoen for bivirkninger ved EDA. Med Giddens forståelse af, at al viden er usikker og genstand for refleksion, kunne man forestille sig at fødende i stigende grad vil sætte spørgsmålstegn ved validiteten af denne risiko. Giddens benytter metaforen juggernaut (en slags stor og tung vogn) til at beskrive senmodernitetens udvikling. Juggernauten bevæger sig uden for aktørernes kontrol og uden et lineært forløb (Ritzer 2008, s. 550). Jævnfør hans forståelse af det senmoderne samfund som en juggernaut kan det derfor være svært at forudsige samfundets udvikling. Den øgede refleksivitet producerer konstant ny viden, som får systemerne til at udvikle sig uforudsigeligt (Ritzer 2008, s. 554). Det kan derfor diskuteres, hvorvidt Giddens teori er anvendelig i udviklingen af konkrete ændringsforslag, som kunne imødekomme de udfordringer senmoderniteten kan give i mødet mellem jordemoder og fødende. Ifølge hans tilgang til forståelsen af det omgivende samfund vil det nemlig være umuligt at forudsige konsekvenserne af sådanne tiltag. Side 16 af 33

17 5.2 Delanalyse - Den professionelle identitet I det følgende vil jeg benytte Steen Wackerhausens definition af begrebet professionsidentitet som teoretisk udgangspunkt for en analyse af hvorledes jordemoderens professionsidentitet har indflydelse på hvorledes hun møder den fødende som ønsker tidlig EDA. Steen Wacherhausen definerer professionsidentitet ud fra to niveauer. Et alment gældende institutionelt niveau og et konkret individuelt praktikerniveau (Wackerhausen 2008, s. 53). Det institutionelle niveau er det, som faggruppen definerer som fagets kerneværdier såsom lovgrundlag og etiske retningslinjer. Det individuelle praktikerniveau er det, der ligger bag den enkeltes praktikers praksis og som ikke er direkte givet af eksterne forhold (Wackerhausen 2008, s. 58). De to niveauer er ikke uafhængige af hinanden, og der kan opstå uoverensstemmelse mellem den overordnede forståelse af professionsidentiteten, eksempelvis fra fagforeningens side, og den individuelle praktikers forståelse af sin egen professionsidentitet. Konsekvensen af dette er, ifølge Wackerhausen, at nye intentioner og professionsidealer blot forbliver hul retorik og ønsketænkning som ikke bliver ført ud i praksis (Wackerhausen 2008 s.53-54). De to niveauer vil i det følgende være genstand for analyse Professionsidentitet på institutionelt niveau Da det professions-institutionelle niveau er beskrevet som det faggruppen definerer som fagets kerneværdier finder jeg det relevant at inddrage nogen af de dokumenter, som fra et institutionelt niveau beskriver hvad jordemoderprofessionens lovgrundlag og kerneværdier er i forholdt til anvendelsen af EDA Anbefalinger for svangreomsorgen (AFSO) AFSO er Sundhedsstyrelsens publikation fra 2009, som omhandler anbefalinger til sundhedspersonalet, som arbejder indenfor svangreomsorgen. Anbefalingerne beskriver spektret fra lovbundne krav til rådgivning om hensigtsmæssige tiltag(afso 2009, s.9). Det er derfor ikke et lovkrav at alle aspekter i svangreomsorgen er i overensstemmelse med anbefalingerne i AFSO, men AFSO danner udgangspunkt for hvorledes sundhedspersonalet, og dermed jordemoderen, bør handle for at udøve den bedst mulig omsorg for den gravide, fødende og barslende. Afsnittet i AFSO om smertehåndtering og smertelindring i fødslen er relativt kort. Det fremgår at fødendes behov for smertelindring under fødslen varierer meget og at valget om Side 17 af 33

18 smertelindring skal foretages sammen med den fødende efter en individuel vurdering (AFSO 2009 s.155). Jordemoderens skal derfor ud fra dette være opmærksom på at fødselssmerten opleves individuelt og den fødende skal inddrages i vurderingen af om hun har behov for smertelindring. Anbefalingerne ligger derfor op til en høj grad af medbestemmelse for den fødende. Udgangspunktet for denne medbestemmelse er at den gravide og partneren informeres om muligheden for smertelindring og mulige bivirkninger i løbet af graviditeten (AFSO 2009 s.156). AFSO formulerer fødselssmertens betydning for den fødende således: For nogle kvinder kan det at gennemleve fødslen uden smertelindring betyde styrket selvværd. For andre kan mangelfuld smertelindring medføre betydelig følelsesmæssig belastning (AFSO 2009 s.154). Jordemoderen skal derfor være opmærksom på at fødselssmerten kan have positive kvaliteter samtidigt med at hun tager hensyn til at en fødselssmerten kan have negative konsekvenser for den fødende, hvis hun ikke modtager tilstrækkelig smertelindring. Det understreges at jordemoderen skal være opmærksom på den fødendes individuelle behov for smertelindring selv om det ikke udtrykkes eksplicit(afso 2009 s.156). Dette tolker jeg som en anbefaling om at jordemoderen uopfordret bør tilbyde den fødende smertelindring hvis jordemoderen vurderer at der er behov for dette. AFSO anbefaler at jordemoderen konstant er til stede i den aktive del af fødslen, da dette kan nedsætte den fødendes behov for medicinsk smertelindring (AFSO 2009 s.155). Det fremgår i af anbefalingerne at jordemoderen skal vurdere, i samråd med den fødende, om hun, såfremt hun henvender sig på fødeafdelingen i latensfasen, skal tage hjem og afvente aktiv fødsel eller blive i afdelingen med henblik på jordemoderfaglig omsorg og eventuelt smertelindring. (AFSO 2009 s.153). Spørgsmålet om den fødende skal have en tidlig EDA beror derfor på en individuel vurdering i samråd med den fødende. Den gældende AFSO fra 2009 er en revision af de tidligere retningslinjer fra 1998 kaldet Svangreomsorgen retningslinjer og redegørelse. I indledningen til AFSO fremgår det at baggrunden for revisionen blandt andet var grundet den øget anvendelse af EDA (AFSO 2009 s.9). I de tidligere retningslinjer blev EDA ikke nævnt, hvor EDA i de nuværende anbefalinger nævnes på lige fod med andre medicinske smertelindringmuligheder såsom morfin og lattergas. Ydermere er formuleringen fra 1998 om at Naturlig smertelindring bør anvendes i videst muligt omfang. udtaget (Sundhedsstyrelsen 1998, s.53). Der er derfor sket en ændring i tilgangen til EDA på det institutionelle niveau i jordemoderprofessionen. Den Side 18 af 33

19 store stigning i af EDA er sket i perioden hvor de tidligere retningslinjerne stadig var gældende. Man kunne derfor argumentere for at selvom svangreomsorgen på det institutionelle niveau erklærede at naturlig smertelindring burde anvendes i så vidt muligt omfang, så gjorde dette sig mindre og mindre gældende på praktikerniveau De etiske retningslinjer og lovgrundlaget for jordemoderens profession. De etiske retningslinjer formidler jordemoderfagets etiske grundlag og er udformet af repræsentanter fra jordemoderprofessions til at være retningsvisende for jordemoderen i vanskelige valgsituationer (Etiske retningslinjer 2010 s.1). De indgår dermed i jordemoderidentitetens alment gældende institutionelle niveau. De etiske retningslinjer blev udformet i 2010 og er en revidering af den tidligere Etikkode fra Manglende overholdelse af de etiske retningslinjer har ingen retslige konsekvenser, men de anses for at være et supplement til den gældende lovgivning (Etiske retningslinjer 2010 s.2). Jeg finder det derfor relevant at inddrage Cirkulære om jordemodervirksomhed og Sundhedsloven i analysen af jordemoderens retslige og etiske forpligtigelser, i forholdt til anvendelsen af tidlig EDA. I Cirkulære om jordemodervirksomhed er reglerne for jordemoderens virksomhedsområde beskrevet. I forbindelse med fødslen må jordemoderen selvstændigt anvende inhalationsanalgesi, anlægge steriltvandspapler og anlægge infiltrations- og overfladeanalgesi af perineum og i vagina, som smertelindring til den fødende. Efter generel bemyndigelse må jordemoderen anlægge pudendusblokade på sygehus. Anlæggelse af EDA foretages af en anæstesiolog og er derfor ikke en del af jordemoderens selvstændige virksomhedsområde. I de etiske retningslinjer for jordemødre fremgår det af afsnit 2 at Jordemoderfaglig omsorg tager udgangspunkt i den enkelte kvinde og hendes individuelle ønsker og behov i forbindelse med graviditet fødsel og barsel (Etiske retningslinjer 2010 s.4). På samme vis som AFSOs tilgang til den fødende lægges der op til, at det er den enkelte fødendes behov og ønsker som danner udgangspunkt for den jordemoderfaglige omsorg. Det tilføjes i formålet for retningslinjerne at..borgerne sikres reel medbestemmelse og indflydelse på tilbud og eventuelt behandling (s.4) Det fremgår af retningslinjerne at Når kvinden har truffet et informeret valg støtter jordemoderen hende i beslutningen. Jordemoderen har derfor en forpligtigelse til at støtte Side 19 af 33

20 den fødende når hun har truffet et informeret valg. Det tilføjes at på trods af at jordemoderen skal støtte den fødende i hendes informerede valg, så fritager det ikke jordemoderen fra hendes forpligtigelse til at observere eventuelle negative konsekvenser af kvindens valg og gøre kvinden bekendt med eventuelle komplikationer (Etiske retningslinjer 2010 s.4). Betingelserne for hvad der konstituerer er informeret valg er defineret i Sundhedsloven Den fødende er omfattet af Sundhedsloven idet hun er definereret som patient, da en patient er en bruger af sundhedsvæsenet uanset om hun er rask eller syg (AFSO 2009, s.13). Det fremgår af Sundhedsloven 15 stk.3 at et informeret valg beror på fyldestgørende information fra sundhedspersonens side. Jordemoderen skal således give den fødende fyldestgørende information. En sådan information kunne eksempelvis være jordemoderens faglige viden om virkning og bivirkninger ved anvendelsen af EDA. Det er ydermere et kriterium at informationen gives på en sådan måde, at den er tilpasset patientens forudsætninger. Den fødende skal derfor have forstået informationen før hun kan træffe et informeret valg, og det er jordemoderens ansvar at præsentere informationen på en sådan måde, at den er forståelig for den fødende(sundhedsloven 16 stk.3). Den fødende har endvidere ret til at frasige sig information jævnfør Sundhedsloven 16 stk. 2. Det fremgå af Sundhedsloven 15 at Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. EDA kan defineres som en behandling ifølge 5 i Sundhedsloven, og er derfor indbefattet af 15. Den fødende kan derfor ikke påtvinges at få anlagt en EDA medmindre hun har givet et informeret samtykke dertil. Sundhedsloven sikrer derfor patientens ret til at frasige sig behandling. I forholdt til dette projektets problemstilling finder jeg det interessant at undersøge om den fødende har ret til at forlange en tidlig EDA som behandling. Sundhedslovens 2 fastsætter at alle patientgrupper som er omfattet af loven har lige ret til adgang til sundhedsvæsenet. Den enkelte fødende har derfor ret til at modtage behandling som er et tilbud for andre fødende. Det fremgår af vejledning om informations og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., som er en vejledende hvis formål det er at uddybe Sundhedsloven at: Patienten kan ikke selv bestemme behandlingen. Det er sundhedspersonen, der er ansvarlig for valg og udførelse af behandlingen. Sundhedspersonen bør dog i videst muligt omfang, Side 20 af 33

21 selvom patienten ønsker en anden behandling end den sundhedspersonen finder fagligt mest korrekt, behandle patienten efter omstændighederne bedst muligt. (VEJ nr 161 af 16/09/ ) Jeg tolker dette således at den fødende ikke har ret til at forlange anlæggelsen af en EDA, hvis jordemoderen vurderer at dette fagligt set ikke er hensigtsmæssigt. Jordemoderen har således, i kraft af hendes profession og faglighed, ret til at gå imod den fødendes ønsker, hvilket kan forstås som en indskrænkelse af patientens medbestemmelse. Jeg finder det derfor relevant at inddrage begreberne autonomi og paternalisme i det følgende Autonomi og paternalisme i sundhedsvæsenet Jeg vil i det følgende kort redegøre for begreberne autonomi og paternalisme i relation til sundhedssektoren for at kunne gøre begreberne til genstand for analyse. Autonomi betyder selvlovgivende eller selvbestemmende (Birkler 2006, s. 31). I Sundhedsloven er patienten sikret, ved lov, den grundlæggende frihed til at træffe egne valg om behandling. (Sundhedsloven 2, 15-16) Disse valg skal, som beskrevet tidligere, træffes på grundlag af oplysninger om valgmuligheder og eventuelle konsekvenser, så patienten har en forudsætning for at kunne træffe et informeret valg. (Birkler 2006, s. 33) Der er i samfundet en øget fokus på selvbestemmelse. I AFSO begrundes (blandt andet) den tidligere nævnte revision af anbefalingerne med at Endelig går sundhedsvæsenets behandling af borgerne i retning af en øget brugerorientering med en tættere dialog og hensynstagen til ønsker hos borgerne (AFSO 2009, s.9). Birkler beskriver at der er sket en stor udvikling i patientens medbestemmelse i sundhedssystemet indenfor de sidste 50 år. Hvor sundhedspersonalet tidligere blev anset som en ubetvivlelig autoritet, så bliver der nu stillet spørgsmål til sundhedspersonalets praksis og patienten agerer i visse tilfælde selv som ekspert ud fra viden fra bøger og internettet. Birkler argumenterer for at sundhedspersonalet i langt højere grad nu anses for at være en rådgiver eller konsulent, hvis råd man følge eller lade være (Birkler 2006, s.32). Sundhedsarbejderen er dermed underlagt et autonomiprincip, der skal garanter patientens autonome frihed, hver gang et valg træffes angående den enkelte patient. Med dette princip skal sundhedsarbejderen sikre, at patienten selvstændigt kan træffe et valg ud fra egne behov og værdier (Birkler 2006, s. 32). Side 21 af 33

22 Birkler argumenterer for at det ikke er nok at patienten har ret til medbestemmelse, da sundhedspersonalet også skal skabe de rette forudsætninger for at kunne træffe et selvstændigt valg. Forudsætningerne er mere end blot lovmæssige rettigheder da nærvær og samtale er ligeså vigtige forudsætninger for det autonome valg (Birkler 2006, s. 33). Modstykket til autonomi er paternalisme. Paternalisme betyder faderlighed, og en paternalist er eksempelvis en sundhedsfaglige person som forvalter beslutninger, der vedrører patienten. Hvis jordemoderen på baggrund af en faglig vurdering, vurderer at den fødende ikke skal have anlagt en tidlig EDA, kan hendes handling opfattes som paternalistisk ud fra denne definition. Idealtypisk er der tre former for paternalisme. 1) Den Genuine Paternalisme, hvor sundhedspersonen varetager patientens autonomi pga. dennes manglende evne til selv at kunne give samtykke og tage ansvar. (Birkler 2006,s.36). Birkler sætter spørgsmålstegn ved om en person, som er meget smertepåvirket kan varetage sin egen autonomi.(birkler 2006, s.39)). Den meget smertepåvirkede fødende kan derfor, ifølge dette, ikke nødvendigvis overskue konsekvenserne ved at få en tidlig EDA, hvilket kunne berettige jordemoderen til at tage valget for hende. 2) Den ønsket paternalisme er hvor patienten indvilger i at sundhedspersonen træffer valg om behandling for denne. 3) Uønsket paternalisme er hvor sundhedspersonen handler imod patientens vilje (Birkler 2006 s. 37). Det kan være nødvendigt at handle uønsket paternalistisk i tilfælde hvor patientens ønsker ikke er i overensstemmelse med eksempelvis Sundhedsloven (Birkler, 2006, s.38). Hvis jordemoderen på baggrund af en faglig vurdering, ikke efterkommer den fødendes ønske om en tidlig EDA kunne man derfor argumentere for at hun handler uønsket paternalistisk, da den fødende har truffet et informeret valg om at hun ønsker en tidlig EDA. Dette gør sig selvfølgelig kun gældende på fødeafdelinger, såsom Ålborg fødeafdeling, hvor der er muligheden for at tilbyde en tidlig EDA hvis den fødende har et ønske herom. Birkler problematiserer at når sundhedspersonen handler uønsket paternalistisk mod patientens ønske, så bliver den frihed, som fratages patienten overført til sundhedspersonen, og dette medfører en stor forpligtigelse, hvorfor sundhedspersonen skal være sit ansvar bevidst. (Birkler, 2006, s.37). Han beskriver hvorledes det kan være vanskeligt at undgå at egne motiver og ønsker influerer i beslutningsprocessen (Birkler, 2006, s.39). Hvis jordemoderen handler imod den fødendes ønske om tidlige EDA, skal hun derfor være bevist om at hun forvalter et andet individs autonomi, og derfor skal have et godt fagligt grundlag Side 22 af 33

23 for at gøre dette. Det fremgår ikke hvilke kriterier der skal være opfyldt for, at der er tale om et godt fagligt grundlag Professionsidentitet på individuelt praktiker niveau I det følgende vil jeg lave en analyse af hvorledes professionsidentiteten udspiller sig på det konkrete praktiker niveau. Wackerhausen definerer professionsidentiteten på det individuelle praktikerniveau således: Professionsidentiteten er dét (hvad end dét er, og uanset hvordan dét er dannet), som hos den enkelte praktiker ligger bag den pågældende praktikers praksis (eller rettere bag de sider ved denne praksis, som ikke direkte er givet ved eksterne forhold) (Wackerhausen 2008, s. 58). Som tidligere beskrevet er professionen på det individuelle praktikerniveau ikke direkte afhængigt af kerneværdier og holdninger som de er udtrykt på det institutionelle niveau. Et fags kerneværdier/kompetencer kan derfor ikke alene defineres ud fra den enkelte praktikers professionsidentitet, da den enkelte praktiker former sin egen professionsidentitet ud fra det, som læres på studiet de praktiske erfaringer den enkelte gør sig. (Wackerhausen 2008, s 65) De anvendte empiriske eksempler fra interviewet med Birthe kan ifølge Wackerhausens definition anses som værende et udtryk for noget af hendes konkrete professionsidentitet på det individuelle praktikerniveau (Wackerhausen 2008 s.60-61). Dette giver en begrænsning i min analyse af professionsidentiteten da hendes udsagn dermed ikke direkte er et udtryk for noget alment gældende for jordemødres professionsidentitet på individuelt praktikerniveau. Jeg vil dog benytte hendes udtalelser til at illustrere det modsætningsforhold der kan være mellem de institutionelle og samfundsmæssige rammer for professionsidentiteten og den enkeltes individuelle professionsidentitet i relation til holdninger til anvendelsen af tidlige EDA. Jeg spurgt ind til om Birthe følte det som om hun var nødt til at gå kompromis i forholdt til hendes egen forståelse af jordemoderfaget og den nutidige fødselskultur. Hun svare at det synes hun at hun i høj grad var nødt til, da Det balancerer ikke altid. Da jeg bad hende om at uddybe svarede hun følgende: Jamen så prøver jeg at tænke at det kan heller ikke nytte noget at jeg ikke - hvad er det man siger - det er sådan et gammelt ordsprog: man skal synge blandt de fugle man er. Det kan jo heller ikke nytte noget at jeg skiller mig ud. At jeg ikke ligesom siger at der er nogle ting der er forandret og det kan jo heller ikke nytte noget at jeg tror at jeg kan gennemskue hende der Side 23 af 33

24 sidder i den anden ende og græder, hvis jeg ikke ved en dut om hende på forhånd. Men det præger mig da. Jeg synes jo at jeg er blevet mere forsigtig. (Bilag 1 s.12) Dette eksempel belyser den føromtalte uoverensstemmelse som kan opstå mellem den institutionelle forståelse af professionsidentiteten, med mere fokus på de fødendes medbestemmelse og ønsker, og den individuelle praktikers forståelse af sin egen professionsidentitet. Birthe føler sig presset til at synge blandt de fugle hun er og invitere de fødende ind til fødeafdelingen, på trods af at hun vurderer at de ikke er i aktiv fødsel. Hun beskriver at hun er blevet mere forsigtig, og da jeg beder hende om at uddybe, hvad hun mener med det, siger hun at hun inviterer de fødende ind tidligere, da hun ikke opfattes vil som skrap. (Bilag 1 s.13) Hun understreger at hun ikke er modstander af brugen af EDA, men hendes tilgang er at jeg vil gerne støtte dem i at de kan meget mere end de tror.. (Bilag 1 s.13). Birthe har derfor svært ved at opfylde kravet fra professionens institutionelle niveau om at tage udgangspunkt i de fødendes ønsker, samtidigt med at hun handler i overensstemmelse med sine egen individuelle professionsidentitets tilgang til fødselssmerten. Som beskrevet tidligere så bliver en stor del af den individuelle professionsidentitet dannet ud fra de erfaringer man gør sig i praksis. Ud fra dette kunne jeg derfor forestille mig at der vil værre en større uoverensstemmelse mellem den individuelle professionsidentitet og den nutidige institutionelle professionsidentitet i forholdt til anvendelsen af tidlig EDA for de jordemødre som har været i praksis mens EDA ikke var en mulighed. Jeg vil i det følgende have fokus på to eksempler på praksisnære erfaringer en jordemoder kan gøre sig i relation til anvendelsen af EDA, og gennem disse eksempler lave en analyse af hvorledes disse erfaringer kan have indflydelse på hendes professionsidentitet på det individuelle praktikerniveau, i relation til tilgang til brugen af EDA. De tre eksempler tager udgangspunkt i mine egen erfaringer, med EDAs bivirkninger, i praksis på Ålborg fødeafdeling og har relevans i alle stadier af fødslen. Det første eksempel relaterer sig til jordemoderens mulighed for at orientere sig i fødslens progression når den fødende har fået en tidlig EDA. Det er min oplevelse at det kan være svært som jordemoder at orientere sig omkring hvor langt den fødende er i fødsel, når hun er godt smertedækket. Da det er hensigtsmæssigt at begrænse brugen af vaginaleksploration, som for mange fødende er forbundet med ubehag, bruger jeg ofte den fødendes fornemmelse af veerne og hendes lyde til at orientere mig om hvor hun er i fødslen., Brugen af EDA Side 24 af 33

25 hæmmer denne mulighed, hvorfor jeg oplever at jeg eksempelvis er nødt til at gøre vaginaleksploration oftere. Det næste eksempel relaterer sig til den øgede risiko for temperaturforhøjelse i fødslen ved brug af EDA. Ifølge Ålborg fødeafdelings procedure skal jordemoderen ved temperaturforhøjelse påbegynde behandling med antibiotika og påsætte CTG, da der ikke kan udelukkes at temperaturforhøjelsen er grundet en infektion såsom en chorioamnionit. Det er ydermere ikke muligt at observere ømhed af uterus, hvilket kan være et klinisk tegn på infektion. Konsekvensen er at barnet og mater skal observeres i 48 timer efter fødslen. (Bilag 3) En temperaturforhøjelse, grundet anlæggelse af EDA, kan derfor komplicere en fødsel som ellers i udgangspunktet var ukompliceret. Disse to situationer illustrerer at brugen af EDA i praksissituationer kan have indflydelse på hvorledes jordemoderen udøver jordemoderfaglig omsorg på. 6.0 Diskussion I det følgende vil jeg diskutere de to delanalysers resultater og herunder diskutere, hvordan jordemoderen kan møde den fødende som ønsker tidlig EDA. Jeg vil løbende forholde mig kritisk til mit teorivalg. Det grundlæggende spørgsmål i diskussionen er spørgsmålet: Hvordan skal jordemoderen forholde sig til de fødende som ønsker en tidlig EDA? Skal hun følge samfundsudviklingen med forventningen om mere selvbestemmelse for patienten, eller skal hun tage udgangspunkt i sin faglige tilgang om at fødselssmerten kan give mulighed for vækst for den nye mor? Analysens resultater viste at senmoderniteten medførte en øget tendens til at de gravide får informationer om fødslen fra andre kanaler end jordemoderen eksempelvis i form af onlinemødregrupper og andre kulturer. Man kunne argumentere for at dette giver andre forudsætninger for at træffe et informeret valg om smertelindring, da man kunne forestille sig at de fødende i højere grad baserer deres valg på informationer de har fået fra kilder som ikke nødvendigvist er kvalificerede til at give dem fagligt evidensbaseret information. I analysen blev der også stillet spørgsmål ved om den fødende reelt set er i stand til at varetage sin egen autonomi og træffe et informeret valg, når hun er smertepåvirket. Da senmoderniteten medførte en øget refleksivitet - og dermed usikkerhed - omkring al viden, kunne man stille spørgsmål ved om den fødende reelt set forholder sig til risikoen for Side 25 af 33

26 bivirkninger ved EDA på en hensigtsmæssig måde. Senmoderniteten medførte også en ontologisk usikkerhed, hvis konsekvens var en manglende tillid til ekspertsystemerne såsom jordemoderprofessionen. Birthe, den interviewede jordemoder, argumenterede for at hele sundhedsvæsenet forstærkede den fødendes ontologiske usikkerhed med en for-ensikkerheds-skyld-attitude Ifølge artiklen i indledningen kan angst i fødselsforløbet være med til at give den fødende en negativ oplevelse af fødselssmerten, og man kunne derfor argumentere for at senmodernitetens ontologiske usikkerhed øgede risikoen for en negativ oplevelse af fødselssmerten. Senmodernitetens udlejring af sociale institutioner medførte en større distance mellem jordmoderen og den gravide. Konsekvensen er at jordemoderen ikke i så høj grad har kendskab til den fødende, og dette kan være problematisk hvis hun skal handle paternalistisk mod den fødendes ønske om at få en tidlig EDA. Ydermere medfører senmodernitetens udlejering af sociale institutioner at de fødende ikke har så stor tillid til jordemoderen som er en repræsentant for ekspertsystemet, og jeg kunne forestille mig at dette kunne være hæmmende for den fødendes oplevelse af nærhed og hendes tillid til at jordemoderen kan varetage hendes autonomi. Ifølge analysens resultater så er det at man påtager sig ansvaret for et andet menneskes autonomi, og eventuelt handler paternalistisk imod deres ønsker, en stor forpligtigelse, som kræver nærvær og samtale. Men har jordmoderen reelt set et stort nok kendskab til den fødende, hvis hun møder hende første gang når hun kommer ind på fødeafdelingen og er smertepåvirket? Jeg kunne forestille at man kunne imødekomme denne problematik med eksempelvis en kendt jordemoderordning, således at jordemoderen har bedre mulighed for at få indblik i den enkelte fødendes tilgang til fødslen, hvorfor hun ville være bedre i stand til at varetage hendes autonomi, hvis der skulle være behov for dette. Giddens teori om senmoderniteten medfører nogle begrænsninger for besvarelsen af dette projekts problemstilling. Min problemformulering fordrer en vurdering af hvorledes jordemoderen kan møde den fødende som ønsker tidlig EDA. Men som det fremgik af analysen, så kan det kan være svært at opstille forslag til hvorledes jordemoderen kan imødekomme den fødendes usikkerhed, da refleksiviteten gør det svært at forudsige konsekvenserne af tiltag på institutionelt niveau. Giddens teori fremstår dog også meget uspecifik i forholdt til hvor udbredt de senmoderne tendenser er i en dansk kontekst. Det er ikke muligt at vide, ud fra det materiale analysen er Side 26 af 33

27 baseret på, i høj grad det danske samfund er påvirket af senmoderniteten, og om nogen områder er mere påvirkede end andre. Det er min oplevelse at de fødende er meget forskellige og at nogen er mere reflekterende over fødslens betydning end andre. Det kan derfor være problematisk at påstå at disse tendenser er gældende for alle fødende. Endvidere så var fokus primært på de fødende i analysen af senmodernitetens konsekvenser, men det møde som er udgangspunktet for min problemstilling indebærer to aktører: nemlig jordemoderen og den fødende. Ved ikke at forholde mig til, hvorledes senmoderniteten påvirker jordemoderens tilgang til den fødende kommer jeg uundværligt til at behandler professionsidentiteten som om den var en konstant størrelse, som er upåvirket af forandringer i det omgivende samfund. Analysen af revisionen af de etiske retningslinjer og AFSO vidner jo netop om at den jordmoderfaglige profession er i forandring. Dette er et aspekt som med fordel kunne have været udfoldet mere i analysen. Som det fremgår af analysen kan der opstå uoverensstemmelse mellem kerneværdierne på professionsidentitetens institutionelle niveau den enkelte praktiker. Et eksempel på dette var det pres Birthe følte omkring det at invitere fødende ind på fødegangen, som ønskede en tidlig EDA. Denne problematik illustrerede den modsætningsforhold der kan være mellem den fødendes ret til at træffe et informeret valg, og jordemoderens faglige tilgang til fødselssmerten på det individuelle praktikerniveau. Hvis man reducerer dette modsætningsforhold til at være et spørgsmål om den fødendes ret til at træffe et informeret valg ud fra den præmis at en tidlig EDA er et tilbud på eksempelvis Ålborg fødeafdeling, så mener jeg at man forsimpler problematikken. Ligesom proceduren om tidlig EDA på Ålborg fødeafdeling lægger op til at jordemoderen skal lave en faglig vurdering om den fødende skal have en tidlig EDA, så bør den faglige vurdering også være del af den måde hvorpå jordemoderen møder den fødende som ønsker tidlig EDA. Spørgsmålet er da, hvilke kriterier jordemoderen skal basere denne faglighed på? Dette fremgik ikke af de dokumenter som indgik i analysen. Man kunne spørge om fagligheden skal reduceres til at være jordemoderens obstetriske viden om kontraindikationer for EDA, såsom eksempelvis allergi overfor lokalanæstesi, eller om jordemoderen også kan inddrage hendes faglige viden omkring fødselssmertens betydning for personlig vækst? Ud fra den faglige forpligtigelse om respektere patientens autonomi - så tænker jeg - at så længe den tidlige EDA er et tilbud på de danske fødeafdelinger, så skal jordemoderen have nogen meget gode faglige argumenter for at gå imod den fødendes ønske, på trods af at den fødende ikke direkte kan Side 27 af 33

28 forlange en EDA ifølge Sundhedsloven. Et svar på hvad der konstituerer et godt fagligt argument kan jeg ikke svare på ud fra denne opgaves teoretiske grundlag, men jeg tænker at dette kunne være grundlaget for en interessant faglig diskussion. Man kunne overveje - ud fra dette - om sundhedsvæsenets udviklingen mod en øget selvbestemmelse for patienten, kan have den konsekvens at den sundhedsprofessionelle faglighed bliver reduceret til formidling af information. I dette projekt har jeg haft en tendens til at stille lighedstegn mellem jordemoderfaglig omsorg og ønsket om af indskrænke brugen af EDA. Dette tænker jeg er en forsimpling, da det er min oplevelse at opfordringen til anlæggelsen af en tidlig EDA, ud fra en faglig vurdering af at denne fødende kunne have gavn af den, i høj grad kan være en del af jordemoderfaglig omsorg. Dette er også i overensstemmelse med den institutionelle professionsidentitets fokus på at man bør tage udgangspunkt i den enkeltes behov. Side 28 af 33

29 7.0 konklusion I min problemformulering har jeg valgt at jeg ville vurdere, med udgangspunkt i den nyere samfundsmæssige udvikling, hvordan jordemoderen kan møde den smertepåvirkede fødende, som ønsker tidlig EDA. Målet for projektet var at lægge op til en faglig diskussion. Senmoderniteten har, ifølge analysen, haft konsekvenser for mødet mellem fødende og jordemoder. Den gravide for i stigende grad sin informationer fra andre kilder end jordemoderen og senmoderniteten medførere en mindre tillid til sundhedsvæsenet og en ontologisk usikkerhed grundet den øget refleksivitet Dette skaber udfordringer for jordemoderen når hun skal udøve jordemoderfaglig omsorg overfor den smertepåvirkede fødende i latensfasen. Gennem analyse og diskussion kan jeg konkludere at den fødende ikke har ret til at forlange at få en tidlig EDA. Jeg fandt at jordemoderen skulle være opmærksom på ikke at indblande egne personlige holdninger i hendes faglige vurdering, hvis hun skulle varetages den fødendes autonomi, da dette kræver nærvær og indsigt i den fødendes værdisæt. Senmodernitetens udvikling medført at indsigt og nærvær blev sværere at opnå grundet den fødendes manglende tillid til jordemoderen, hvorfor en kendt-jordemoderordning kunne være et forslag til at imødekomme dette på. Det var ikke muligt med analysens teoretiske grundlag og inddragede kilder, at komme frem til hvilke faglige kriterier der bør danne grundlag for jordemoderens faglige vurdering om den fødende kan få anlagt en tidlig EDA. Analysens resultater viste at der var et øget fokus fra jordemoderidentitetens institutionelle niveau på at jordemoderfaglig omsorg bør tage udgangspunkt i den enkelte fødende og hendes ønsker og behov. Dette er på ingen måde ny viden, men da dette projekt har et mål om at lægge op til en faglig diskussion, kun dette danne grundlag for at den enkelte jordemoder kunne reflektere over om hendes praksis er i overensstemmelse med denne øgede fokus på medbestemmelse, eller om den institutionelle professionsidentitet forbliver hul retorik for hende. Man kunne også diskutere om der med den faglige viden jordemoderen har om smertens betydning, måske netop er grundlag for at handle paternalistisk for at yde den bedst mulige jordemoderfaglige omsorg for den smertepåvirkede fødende i latensfasen. Side 29 af 33

30 Udgangspunktet for dette projekts konklusioner bygger på nogle få udvalgte teorier. På trods af deres makroteoretisk tilgang til forståelsen af samfundet og den kvasi-deduktive slutningsform er det svært at argumentere for at deres forklaringskraft rækker ud over deres egen teoriramme og vinkel, og projektets resultater skal derfor ikke anses for andet end et input til debat. 8.0 perspektivering Det fremgik af indledningen at der var sket i relativ stor stigning i anvendelse af EDA i Danmark gennem de sidste 15. Denne stigning har også haft samfundsøkonomiske konsekvenser, i form af flere udgifter i forbindelse med fødsler. I et jordemoderfagligt masterprojekt fra 2006 kaldet epiduralbedøvelse som smertelindring til vaginale fødsler beregnede jordemoder Ingrid Jepsen at anlæggelsen af EDA medførte en merudgift på 2202 kr. per vaginale fødsel, hvis man også medregnede merudgifter til et forventet 4,5 timer længere ophold på fødegangen og meromkostninger grundet komplikationer på grund af bivirkningerne ved EDA.(Jepsen 2005, s.34). Der kunne derfor umiddelbart godt være en samfundsøkonomisk interesse i at begrænse stigningen i brug af EDA. Side 30 af 33

31 9.0 Referenceliste: Bøger Osler, M., årstal ukendt: Fødselshjælpens historie, Kbh., FADL Forlag. Birkler, J., 2005: Videnskabsteori En grundbog, Kbh., Munksgaard Danmark. Birkler, J., 2006: Etik i sundhedsvæsenet, Kbh., Munksgaard Danmark. Ritzer, G., 2008: Sociological Theory, 7. udgave, New York, McGraw-Hill. Wackerhausen S., 2002: Humanisme, Professionsidentitet og Uddannelse, kap. 4, Aarhus, Hans Reitzels Forlag A/S. Launsø L. & Rieper O., 2005: Forskning om og med mennesker: Forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskningen, 5. udgave, Kbh., Nyt Nordisk Forlag. Jepsen, I., 2006: Epiduralbedøvelse som smertelindring til vaginale fødsler, Master of public Health, Udgivelse nr.93, Århus Universitet.. Publikationer fra organisationer: Sundhedsstyrelsen, 2009: Anbefalinger for svangreomsorgen, Kbh., Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen, 1998: Svangreomsorg - Retningslinjer og redegørelse, Kbh., Sundhedsstyrelsen Onlinepublikationer: Jordemoderforeningen, 2010: Etiske retningslinjer for jordemødre [Online]. Tilgængelig fra: Forskning/Etiske_retningslinjer/Etisk e_retningslinjer_2010.pdf [Lokaliseret ] Jordemoderforeningen, 1998: Etikkoden for jordemødre [Online]. Side 31 af 33

32 Tilgængelig fra: Forskning/Etiske_retningslinjer/Etisk e_retningslinjer_2010.pdf [Lokaliseret ] Lovmateriale Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010: Sundhedsloven, LBK nr. 913 af 113/07/2010. Sundhedsstyrelsen, 1998, Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., VEJ nr. 161 af 16/09/1998. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2001: Cirkulære om jordemodervirksomhed, CIR nr 149 af 08/08/2001 Artikler fra internettet Jeris, T., NJF2010: Den indre guide til moderskabet [Online], Tidsskrift for Jordemødre, årg. 2010, nr. 9, Tilgængelig fra: [Lokaliseret ] Jensen, M.K., Fødselssmertens psykologiske betydning [Online], Tidsskrift for Jordemødre, årg. 2002, nr. 10, Tilgængelig fra: ]. Forsidebillede Hentet fra offentligt tilgængelig hjemmeside. Side 32 af 33

33 Tilgængelig fra: [Lokaliseret ] Bilag Bilag 1 Transkriberet interview med en jordemoder Bilag 2 Interviewguide fra modul 13 Bilag 3 Procedure for anvendelse af EDA fra Ålborg fødeafdeling Bilag 4 Dosisguide Kildesamling på CD-rom Jeris, T., NJF2010: Den indre guide til moderskabet, Tidsskrift for Jordemødre, årg. 2010, nr. 9. Jensen, M.K., Fødselssmertens psykologiske betydning [Online], Tidsskrift for Jordemødre, årg. 2002, nr. 10 Birkler, J., 2006: Etik i sundhedsvæsenet, Kbh., Munksgaard Danmark. Ritzer, G., 2008: Sociological Theory, 7. udgave, New York, McGraw-Hill. Wackerhausen S., 2002: Humanisme, Professionsidentitet og Uddannelse, kap. 4, Aarhus, Hans Reitzels Forlag A/S. Side 33 af 33