Projektbeskrivelse. 12. december 2003

Transkript

1 12. december 2003 Projektbeskrivelse Videnskabelig undersøgelse af kræftrisiko blandt ansatte i Forsvaret, herunder mulig betydning af udsættelse for ioniserende og non-ioniserende stråling fra radarudstyr mv. Johnni Hansen Arbejde og kræft Institut for Epidemiologisk Kræftforskning Kræftens Bekæmpelse Strandboulevarden København Ø

2 1. Forord Denne projektbeskrivelse er udarbejdet efter anmodning fra Forsvarskommandoen, Personel- og samarbejdssektionen. I den forberedende projektgruppe har deltaget, professor, dr. med., Finn Gyntelberg (Arbejds- og miljømedicinsk klinik, Bispebjerg hospital), overlæge, seniorforsker, ph.d. Christoffer Johansen og programleder, seniorforsker, cand. pharm., ph.d. Johnni Hansen (Kræftens Bekæmpelse), stabslæge, oberst, overlæge Erik Darre, stabslæge, oberst, overlæge Jørgen Torp Svendsen, og speciallæge i arbejdsmedicin, ph.d. Bernadette Guldager (Forsvarets Sundhedstjeneste), kontorchef Susanne Kærup Hansen, og kaptajn Richard L. Andersen (Forsvarskommandoen). Alle takkes for mange konstruktive diskussioner under udfærdigelsen af nærværende projektbeskrivelse. 2. Baggrund Personer i Forsvaret har i varierende grad været udsatte for en række potentielt kræftfremkaldende faktorer som f.eks. kemikalier, ammunition, ioniserende og nonioniserende stråling samt sol, brændstof, forbrændingsprodukter fra skibe, fly og køretøjer, bakterier og virus (ved udstationering) samt stress, nat- og skiftearbejde med videre (Breckenkamp et al. 2003;Bleise et al. 2003; Schubauer-Berigan and Wenzl 2001;Marchessault 2000;Goldsmith 1997; Murphy et al. 1997; Goldsmith 1995;Foley et al. 1995; Yalow 1994; Dalager et al. 1991; Garland et al. 1990;Kang et al. 1987;Vernot et al. 1985). På den anden side indebærer ansættelse i forsvaret ofte megen fysisk aktivitet, der synes at beskytte mod en række kræftformer (tyktarm, bryst, livmoder, nyrer, spiserør og muligvis prostata (Vainio et al. 2002)). Samtidig må man formode, at militært ansatte i forsvaret som udgangspunkt har et bedre helbred end gennemsnits-lønmodtageren, idet der ved ansættelsen stilles særlige krav til sundhedstilstand ligesom denne gruppe regelmæssigt undersøges helbredsmæssigt. Denne såkaldte healthy worker effekt skulle ligeledes medvirke til en nedsat kræftrisiko blandt ansatte i forsvaret sammenlignet med den generelle befolkning. I rapporten Kræftsygelighed blandt danske lønmodtagere ( ) fordelt på Arbejdstilsynets 49 branchegrupper fra dette år fremgår det imidlertid (Hansen 2003), at der blandt de mandlig ansatte (8.466 med kræft) indenfor den samlede gruppe Militær og politi m.v. er en signifikant øget risiko for kræft i tyktarm, endetarm, lever, lunger, prostata, 2

3 testikler, nyrer, modermærker (melanomer), anden hud, samt Hodgkin s sygdom (lymfekræft). For kvindernes vedkommende (2.486 med kræft) er der tilsvarende en signifikant øget risiko for kræft i tunge, mundhule, endetarm, lever, bughindemesotheliom, lunger, bryst, livmoder, urinblære, samt anden hudkræft (Bilag 1). Der er i undersøgelsen taget hensyn til, at de inkluderede personer har været ansat minimum et år inden for branchegruppen, minimum 10 år forud for kræftdiagnosen (for at tage hensyn til den periode der for de fleste kræftformer minimum går fra påvirkning og indtil kræftsygdommen opdages). Resultaterne er ligeledes justeret for sociale forskelle i risiko for kræft, alder og ændringer i kræftrisiko over tid. I denne undersøgelse blev der hverken blandt mænd eller kvinder fundet en signifikant nedsat risiko for nogen kræftform. Sammenlignet med de øvrige 48 lønmodtagergrupper i ovennævnte rapport, tilhører den samlede gruppe af Militær og politi m.v. et af de erhverv, der er mest belastet med hensyn til kræft i Danmark. Der findes ikke umiddelbart nogen forklaring herpå. Ansatte i forsvaret udgør over 85% af branchegruppen Militær og politi, og bærer derfor den overvejende andel af kræfttilfældene. For nyligt er der i forbindelse med en offentlig diskussion i Tyskland rejst mistanke om, at visse personer i forsvaret, der har været beskæftiget med radarudstyr med videre, har en øget forekomst af visse kræftformer, der er forbundet med ioniserende (Røntgen) stråling (Radarkommission 2003). Ligeledes kan det ikke udelukkes, at visse ansatte, der været i væsentlig kontakt med selvlysende maling (dvs. har indåndet maling med indhold af det radioaktive Radium-226), kan have fået kræft i knogler eller lunger heraf (Radarkommission 2003). Endvidere diskuteres det, om visse kræftformer, der er mistænkt som forårsaget af højfrekvent ikke-ioniserende stråling, ligeledes kan være forårsaget af arbejde ved radarsystemerne med videre. I en rapport fra Radarkommissionen til det tyske Forsvarsudvalg konkluderes det, at tysk radarpersonel i perioden frem til 1975 kan have været udsat for ioniserende stråling fra radarer i et omfang, der muligvis kan bidrage til udviklingen af kræft (Radarkommission 2003). I Danmark har nogle tilsvarende radarsystemer været anvendt siden Der har ikke i Danmark været foretaget systematisk kontrol af strålingsniveauet ved arbejde hermed. Dog har Statens Institut for Strålingshygiejne foretaget ca. 25 kontrolmålinger indenfor de sidste ca. 20 år, der ikke har givet anledning til væsentlig kritik af strålingsniveauet. 3

4 Endelig er der på basis af en række (opfordrede) henvendelser til Tv-avisen fra tidligere ansatte i forsvaret og deres pårørende rejst mistanke om, at især relativt unge (45 år og derunder) radaroperatører og -teknikere har en tilsyneladende usædvanlig høj risiko for visse relativt sjældne kræftformer (hjerne-, og nervesystem, bugspytkirtel, skjoldbruskkirtel, samt leukæmi). For de fleste kræftformes vedkommende er risikoen i alderen 30 til 45 år normalt ekstrem lav (National Board of Health 2002). I Tyskland er det blandt andet på grund af manglende systematik landsdækkende cancerregistrering, samt manglende systematisk mulighed for at opspore samtlige tidligere ansatte i det tyske forsvar, ikke muligt at foretage en videnskabelig undersøgelse af om de ansatte har fået kræft af arbejdet med radarer, selvlysende maling mv. I Danmark har vi derimod usædvanlig gode muligheder for at gennemføre en videnskabelig undersøgelse til afdækning af ovenstående problemstillinger om hvorvidt visse arbejdsmæssige udsættelse til udviklingen af kræft, eller om den øgede risiko skyldes faktorer uden for Forsvaret, f.eks. arbejdsmæssig udsættelse i andre brancher eller såkaldte livsstilsfaktorer som f.eks. tobaksrygning eller alkohol. De gode danske muligheder for at undersøge problemstillingen videnskabeligt skyldes især, dels at vi siden 1942 har haft et velfungerende landsdækkende Cancerregister og dels (Jensen and Storm 1994; Jensen 1988), at vi kan identificere samtlige ansatte i Forsvaret (tilbage til 1964) og endelig, at vi har mulighed for via det unikke personnummer at koble en række historiske objektive landsdækkende registerdata om arbejdshistorie, kræft, aktuelle adresser og eventuel død (Hansen 2003; Olsen and Jensen 1987; Jensen 1983). Imidlertid er disse registerdata i sig selv ikke tilstrækkelige med hensyn til detaljerede informationer om påvirkninger i og især udenfor arbejdsmiljøet. Det er derfor nødvendigt at supplere disse data med mere præcise data om påvirkninger i arbejdsmiljøet, samt med individuelle oplysninger om konkurrerende årsagsfaktorer (livsstilsfaktorer). En gængs måde at indhente disse supplerende oplysninger på kan f.eks. være ved hjælp af spørgeskemaer og/eller interviews med personerne, eller hvis de er afdøde med deres nære pårørende. Indsamling af denne type informationer har vi i Danmark også generelt gode erfaringer med, idet praktisk taget alle relevante personer kan opspores, og generelt er de udvalgte interesseret i at medvirke i sådanne undersøgelser og afgive de ønskede oplysninger (Hansen et al. 1997). 4

5 3. Formål Det er indenfor gruppen af ansatte i forsvaret formålet at belyse: 1) Om den øgede forekomst af visse (ovenfor nævnte) kræftformer kan relateres til bestemte påvirkninger i arbejdsmiljøet i eller uden for forsvaret 2) Om personer, der har været beskæftiget med radarudstyr, selvlysende maling ol. har en øget risiko for kræftformer, der normalt forbindes med ioniserende stråling 3) Om personer, der har været beskæftiget med radarudstyr ol. har en øget risiko for kræftformer, der er mistænkt som forårsaget af ikke-ioniserende stråling 4) Om visse kræftformer, i særlig grad findes forøget blandt personer der er yngre end 45 år, og om disse personer har arbejdet med radarudstyr, selvlysende maling, eller har været udsat for andre særlige arbejdsmiljøpåvirkninger i Forsvaret. 4. Materiale og metode Den samlede undersøgelse tilrettelægges som en serie såkaldte nested casekontrol undersøgelser, hvor der tages udgangspunkt i alle ansatte i Forsvaret ( study base ). Disse ansatte kan genfindes i registret for arbejdsmarkedets tillægspension (ATP). En casekontrol undersøgelse, der benyttes en allerede veldefineret gruppe personer (Forsvaret) er et nyttigt epidemiologisk redskab til udredning af flere samtidige årsagsfaktorer til kræft. En væsentlig fordel ved case-kontrol designet er, at oplysninger om udsættelse for mistænkt risikofaktorer kun skal indhentes for personerne med de udvalgte kræftformer (cases), samt for en stikprøve af de personer, der ikke har de pågældende kræftformer (kontrolpersoner). Dette sparer tid og ressourcer i forhold til at skulle indhente individuelle oplysninger på alle ansatte i forsvaret (Wacholder et al. 1992;Checkoway et al. 1989). 5

6 Udvælgelse af undersøgelsesgruppe Forsvaret i Danmark består af både (tvungne) værnepligtige samt af egentlige lønmodtagere, hvoraf sidstnævnte har en enten civil eller militær ansættelse. Den væsentligste forskel på værnepligtige og andre består i, at den værnepligtige periode normalt kun er på mellem 8 og 12 måneder og især tjener uddannelsesmæssige formål, hvorfor indholdet og dermed arbejdsmiljøpåvirkninger generelt er varierede. Derfor vil udsættelse for en bestemt påvirkning blandt værnepligtige, f.eks. radarstråling, normalt være kortvarig sammenlignet med det ansatte personel, der i højere grad normalt har en mere eller mindre fast arbejdsfunktion. Da risikoen for kræft (og andre kroniske sygdomme) efter kortvarige påvirkninger for kræftfremkaldende faktorer normalt er væsentlig mindre end efter langvarige gentagne påvirkninger, vil en undersøgelse af sidstnævnte persongrupper med længstvarende ansættelse være mest optimal ved opsporing af kræftfremkaldende faktorer i arbejdsmiljøet (Checkoway et al. 1989). Dertil kommer, at gruppen af værnepligtige vil være væsentlig mere heterogen med hensyn til andre arbejdsmiljøpåvirkninger, da denne gruppe efter værnepligten fordeles på alle typer fag og brancher. Endelig er der ikke mulighed for systematisk at identificere de værnepligtige i ATP-registret. Af disse grunde indgår der i nærværende undersøgelse ikke værnepligtige, men kun personer, der har haft en egentlig ansættelse i forsvaret. Identifikation af ansatte Den samlede gruppe af personel med ansættelse i forsvaret identificeres ved hjælp af ATP-registret. Medlemskabet af ATP-ordningen har siden oprettelsen den 1. april 1964 været obligatorisk for alle lønmodtagere mellem 16 og 64 år (tidligere 66 år indtil nedsættelse af pensionsalderen). I praksis forløber ordningen ved, at arbejdsgiveren kvartalsvis indbetaler et aftalt beløb til ATP, der delfinansieres af de to parter. ATP-registret opbevarer systematisk data på EDB, også efter personen er fratrådt, pensioneret, udvandret eller død. På basis af dette register er det således muligt at rekonstruere informationer om samtlige ansættelsesforhold på virksomhedsniveau for alle lønmodtagere i Danmark. Indhentning af individuelle registerdata På basis af de virksomhedsnumre (SE-nr.) som Forsvaret har benyttet ved indbetaling af ATP bidrag for de ansatte siden 1964 og frem til udgangen af 2002 etableres et udtræk af personer indeholdende CPR-nr, SE-nummer, samt start- og ophørsdato for 6

7 ansættelse i Forsvaret. Denne persongruppe er som følge af ATP-ordningen afgrænsninger født i perioden fra 1898 til Dette udtræk er i princippet allerede foretaget for perioden for den delmængde af ansatte, der i perioden har fået diagnosticeret kræft efter første ansættelse i forsvaret; men altså ikke for øvrige ansatte uden kræft, der skal fremskaffes ved et fornyet opdateret udtræk fra ATP. Foreløbige opgørelser fra det eksisterende koblede ATP-Cancerregister viser (Hansen 2003), at der for branchen Forsvar og Civilforsvar i alt findes 166 SE-numre, som har været benyttet ved ATP-indbetalinger. Imidlertid indgår både Forsvaret, Civilforsvaret og Hjemmeværnet i samme branche (DSE-branchekode 93130). Det fremgår af virksomhedsnavnet, at to SE-numre omfatter Civilforsvaret og Beredskabsstyrelsen (Indenrigsministeriet). Personer, der alene har været ansat i Civilforsvar og Beredskabsstyrelsen ekskluderes fra den samlede undersøgelse fordi arbejdsmiljøforhold adskiller sig væsentligt fra dem i Forsvar eller i Hjemmeværnet. For gruppen af personer, der har været ansatte i Forsvaret eller i Hjemmeværnet (herefter Forsvaret ) foretages der tillige en rekonstruktion af øvrige ansættelse for perioden før og efter ansættelsen i Forsvaret. Formålet er at vurdere om årsager til kræftsygdommen eventuelt helt eller delvist kan hidrøre fra arbejdsmiljøpåvirkninger under disse ansættelser. Fra CPR-registret indhentes der for hver person identificeret i ATP-registret oplysninger om vitalstatus, stilling, samt dato for eventuel død, forsvinding eller emigration. Koblingen af data mellem registrene foregår via CPRnummeret. For kvinder indhentes tillige CPR-nummer på alle børn med henblik på at korrigere for alder ved første barn og antal børn, der er de væsentligste kendt faktorer til brystkræft. På basis af et tidligere etableret udtræk fra ATP-registeret af ansatte i Forsvaret med kræft kan det opgøres, at i alt personer (heraf 75% mænd) er diagnosticeret i perioden efter ansættelse i Forsvaret (Tabel 1). På basis af disse data kan det beregnes, at der for perioden i alt vil være ca kræfttilfælde. Valg af kræftformer Undersøgelsens fire delformål udspringer, som nævnt i baggrundsafsnittet, af flere forskellige årsager, og omfatter en række forskellige delvist overlappende kræftformer med meget forskellig hyppighed (incidens) og dødelighed. 7

8 Ioniserende stråling synes forbundet med de fleste kræftformer med undtagelse af kronisk lymfatisk leukæmi (KLL), Hodgkin s sygdom (lymfekræft), myelomatose, livmoderhalskræft, samt prostatakræft (International Agency for Research on Cancer 2001;International Agency for Research on Cancer 2000;Boice, Jr. 1996) (Bilag 2). Herunder synes de væsentligst kræftformer som følge af Røntgenstråling at være: brystkræft, hjernekræft, knoglekræft, leukæmi (undtagen KLL), non-melanom hudkræft og muligvis lungekræft (Boice, Jr. 1996). Indånding med videre af selvlysende maling med indhold af Radium-226 kan øge risikoen for kræft i knogler og lungekræft (Boice, Jr. 1996). Der er generelt manglede dokumentation for en årsagssammenhæng mellem non-ioniserende stråling og kræft (Johansen 2003;Valberg 1997). Epidemiologiske undersøgelser med begrænset videnskabelig værdi har dog peget på en øget risiko for kræft i bryst, hjerne- og nervesystem, spytkirtel samt leukæmi (Breckenkamp et al. 2003;International Agency for Research on Cancer 2002). Tabel 2 viser en samlet oversigt over de kræftformer, der potentielt kan indgå i undersøgelsen i forhold til undersøgelsens fire delformål. I alt 22 kræftformer (heriblandt de hyppigste kræftformer blandt både mænd ( anden hud, lunge og prostata) og kvinder (bryst, anden hud og lunge)) er umiddelbart omfattet af undersøgelsens formål, og udgør i alt patienter ( mænd og kvinder). Karakteristika fordelt på køn med hensyn til fødselstidspunkt, diagnosealder, varighed af ansættelse i Forsvaret og vitalstatus per 1. september 2003 fremgår af Tabel 3. Det kan beregnes, at der i perioden i alt vil være ca kræftpatienter i denne gruppe. Kriterier for øvrige afgrænsninger af gruppen af undersøgelsespersoner Når der som i nærværende undersøgelse skal indsamles supplerende individuelle oplysninger på personniveau, vil der af flere grunde være en række praktiske omstændigheder der gør, at det ikke vil være hensigtsmæssigt at inkludere alle ca identificerbare personer med de i alt 22 kræftformer (samt dertil hørende kontrolpersoner) i undersøgelsen. Oplysninger om tidligere udsættelse med videre bør så vidt muligt indhentes fra den mest informative kilde, hvilke ofte er personen selv. Da (ubehandlet) kræft imidlertid normalt er en dødelig sygdom, er dette derfor ofte ikke direkte muligt. Desuden omfatter den samlede undersøgelsesgruppe personer med kræftsygdomme, der er diagnosticeret tilbage til 1968, dvs. for optil over 35 år siden. Da patienter med de fleste kræftformer (med få undtagelser) har en forholdsvis høj risiko for at dø få år efter diagnosen, vil en stor del af den potentielle undersøgelsesgruppe således være afdød ved undersøgelsens start i Medio 2003 var 8

9 således kun 39% af de i alt personer i live, der fik stillet diagnosen mellem 1968 og Hvis man alene ser på de kræftpatienter, der blev diagnosticeret i 1990 erne, er over 55% fortsat i live. Antallet af overlevende med en given kræftform er en funktion af både graden af ondartethed for kræftformen samt diagnosealder, og er meget forskellig for forskellige kræftformer. Eksempelvis var det kun under 1% af leverkræftpatienterne og 4% af lungekræftpatienterne, der var i live medio 2003, mens 73% af brystkræftpatienterne og over 89% af testikelkræftpatienterne var i live. Bilag 3 viser den aldersjusterede 5-års overlevelse for en række kræftformer fordelt på de to køn (Storm and Engholm 2002). Tallene i bilaget kan tolkes som sandsynligheden for at være i live 5 år efter, at en patient har fået stillet en given kræftdiagnose. Endvidere omfatter den på basis af ATP etablerede gruppe af ansatte i Forsvaret en række personer, der er født for over 100 år siden (tilbage til 1898) (Middellevealderen i Danmark er 72 år for mænd, og 78 år for kvinder). Erfaringsmæssigt er det tillige ofte generelt vanskeligt at indhente detaljere (arbejdsmiljø) oplysninger fra ældre personer (Checkoway et al. 1989). For afdøde personer er det dog muligt at indhente oplysninger fra nære pårørende, f.eks. ægtefælle; men erfaringsmæssigt er især oplysninger om specifikke arbejdsforhold af begrænset gyldighed. Dog synes kvaliteten af oplysninger om livsstilsfaktorer fra pårørende dog at være rimelig pålidelige (Grimsrud et al. 2003;Soll- Johanning and Hannerz 2002;Kjaerheim et al. 2000;Hansen et al. 1997;Checkoway et al. 1989). En umiddelbar løsning på problemet med at indhente valide oplysninger for afdøde ville derfor være kun at inkludere overlevende cancerpatienter, samt dertilhørende levende kontrolpersoner. Ulempen er imidlertid, dels at det reducerer undersøgelsesgruppens størrelse væsentligt, og dels at det ikke kan udelukkes, at de personer, der er døde af deres kræftsygdom, måske netop er døde på grund af påvirkninger i arbejdsmiljøet (selektionsbias) (Checkoway et al. 1989). Endelig omfatter den samlede gruppe en række personer med relativ kort ansættelsesperiode indenfor Forsvaret (36% af personerne med kræft har været ansat under et år). Undersøgelsesteknisk vil inklusion af disse personer have begrænset værdi i forhold til at identificere eventuelle arbejdsmiljømæssige årsager til kræft indenfor Forsvaret, både på grund af den relative korte påvirkningstid (hvor risikoen alt andet lige - er mindre end blandt langtidsansatte), og fordi korttidsansatte ofte udgør en særlig ikkerepræsentativ gruppe (Kolstad and Olsen 1999;Boffetta et al. 1998). Under afgrænsningen af gruppen af undersøgelsespersoner må der nødvendigvis ske en afvejning af to modsatrettede hensyn. På den ene side vil (ukritisk) inklusion af 9

10 kræftpatienter (case) over en lang tidsperiode, og uden hensyntagen til fødselsår og aktuel vitalstatus, give en undersøgelse med mange patienter og dermed give mulighed for en høj statistisk sikkerhed, med (teoretisk) mulighed for at detektere selv relativ små øgede (eller formindskede) risici. Dette forudsætter dog en høj deltagerandel, der på den anden side er liden sandsynlig (Hall et al. 2002;Kjaerheim et al. 2000;Hansen et al. 1997). På den anden side vil sandsynligheden for at indhente valide individuelle data fra om arbejdsmiljø og livsstilsfaktorer med videre for personer, der har fået stillet kræftdiagnose for op til 35 år siden, hvor en stor andel har høj alder, samt fra pårørende til afdøde mv. være væsentlig ringere, end hvis undersøgelsen afgrænses i forhold til relativ nylig diagnoseperiode, personer med en vis mindst ansættelsesvarighed (f.eks. min 1 år), samt en vis højeste nuværende alder (f.eks. maksimum 75 år) (Kjaerheim et al. 2000). Ringe kvalitet af indsamlede data vil medvirke til at sløre reelt øgede risici (Checkoway et al. 1989). Det er derfor hensigtsmæssigt at fokusere på et begrænset antal kræftformer, hvor udvælgelseskriterierne bør være flere af følgende: a) stort antal case med relativ lille dødelighed, b) at flere tidligere undersøgelser har peget på en mulig sammenhæng, c) stor følsomhed for ioniserende stråling i organet, d) længerevarende ansættelse, e) manglende konkurrence fra tobaksrygning, samt f) overlap mellem de fire delformål. I den endelige undersøgelsesgruppe ekskluderes derfor personer, der enten a) er over 75 år i 2004, eller b) har fået stillet diagnosen før 1990 (idet en relativ stor andel vil være døde), eller c) har været ansat i mindre end et år, samt d) kræftformer med generel ringe overlevelse (lever, bugspytkirtel, bughinde) (Storm and Engholm 2002). En yderligere årsag til ikke at medtage alle patienter med lungekræft (udover at dødeligheden er høj), er at omkring 86% af tilfældene normalt kan tilskrives aktiv tobaksrygning (Dreyer et al. 1997). På den anden side er lungerne normalt følsomme for ioniserende stråling (International Agency for Research on Cancer 2000). Lungekræft før ca. 45 års alderen er imidlertid relativt sjælden, og kræft i relativ tidlig alder kan være indikation for usædvanlig påvirkning i arbejdsmiljøet (Checkoway et al. 1989). Derfor medtages patienter med lungekræft alligevel i undersøgelsen, hvis sygdommen er diagnosticeret da personen var 45 år eller yngre (uanset varigheden af ansættelsen). Desuden medtages ikke øvrige relativt sjældne kræftformer (tunge, spytkirtel, mundhule, Hodgkin s sygdom). Kræft i skjoldbruskkirtel er normalt også en sjælden kræftform (ca. 150 om året i Danmark). Da denne kræftform imidlertid anses for at være en 10

11 såkaldt signalcancer for ioniserende stråling (Boice, Jr. 1996), medtages denne kræftform dog alligevel i undersøgelsen. Endelig medtages kun halvdelen af patienterne med anden hudkræft (efter lodtrækning ) fordi denne kræftform er meget hyppig, og fordi halvdelen skønnes tilstrækkelig til at detektere en eventuel sammenhæng med arbejdsmiljøet i Forsvaret. Det oprindelige antal kræftpatienter (case), og det udvalgte antal efter ovennævnte udvælgelseskriterier fremgår af tabel 4. Valg af kontrolpersoner Metoden til valg af kontrolpersoner (uden kræft) er afgørende for validiteten og fortolkning af resultaterne i en case-kontrolundersøgelse (Checkoway et al. 1989), og også her er der flere valgmuligheder, der skal afvejes. Da nærværende undersøgelsen omhandler årsager til en normalt dødelig sygdom, vil en relativ stor del af case være afdøde ved undersøgelsens start sammenlignet med andre personer fra Forsvaret uden kræft, der udgør gruppen af potentielle kontrolpersoner. Hvis en case-person er død kan man således vælge en kontrolperson, der ligeledes er død. Herved opnås, at kvaliteten af de informationer, som det efterfølgende er muligt at indhente umiddelbart er sammenlignelige. Ulemper herved er dog, at gruppen af mulige kontrolpersoner reduceres, samt især, at der kan være fælles årsager til døden hos case- og kontrolperson, f.eks. tobaksrygning, udsættelser for ioniserende stråling, eller andre kræftfremkaldende faktorer i arbejdsmiljøet. Herved opstår såkaldt selektionsbias, der kan være invaliderende for tolkning af undersøgelsens resultater. En anden og bedre mulighed er ikke at tage hensyn til vitalstatus ved valg af kontrolperson. Dette kan dog medføre, at der kan komme forskel i kvaliteten af de indsamlede individuelle data, fordi en relativ større andel af personerne i kontrolgruppen vil være i live end i case-gruppen. Selvom der således er fordele og ulemper ved begge metoder, synes den mest valide metode at være sidstnævnte såkaldte incidence density sampling (Wacholder et al. 1992), som derfor vil blive benyttet i nærværende undersøgelsesdesign. I praksis vælges der til hver case et antal kontrolpersoner (uden kræft på diagnosetidspunktet for case, men uden hensyntagen til vitalstatus efter diagnosedatoen for case) fra den samlede gruppe af personer med mindst et års ansættelse i Forsvaret. Blandt mulige kandidater udtrækkes hver kontrolperson tilfældigt, dog matchet individuelt med casepersonen med hensyn til køn og fødselsår. Antallet af valgte kontrolpersoner, der afhænger af 11

12 kræftformens hyppighed, fremgår af tabel 5. Det ses af tabellen, at potentielt case og kontroller (i alt personer) vil indgå i undersøgelsen. Indsamling af yderligere individuelle data Til indsamling af individuelle oplysninger om undersøgelsespersonerne (cases og kontroller) er der flere praktiske muligheder, herunder spørgeskema, face-to-face interview, samt telefoninterview. Erfaringsmæssigt er telefoninterviewet ofte det mest kosteffektive redskab; men væsentlig mere tidskrævende end brug af selvudfyldte spørgeskemaer (Johansen and Ivens 1999;van Ooijen et al. 1997). Detaljerede oplysninger om individuelle arbejdsforhold og livsstilsfaktorer med videre indhentes derfor primært ved et postudsendt spørgeskema til undersøgelsespersonerne (case og kontroller, eller dertilhørende ægtefælle/samlever). I praksis udsendes introduktionsbrev fra Kræftens Bekæmpelse (Institut for Epidemiologisk Kræftforskning) på et til undersøgelse designet brevpapir og dertilhørende konvolut. Den frankerede svarkonvolut returneres ligeledes dertil. Personer, der ikke ønsker selv at udfylde spørgeskemaet vil i stedet blive tilbudt et telefoninterview. Ligeledes vil personer, der ikke har angivet at de ikke ønsker at deltage, og ikke har returneret spørgeskemaet 14 dage efter modtagelsen blive tilbudt et telefoninterview. Erfaringsmæssig udgør denne gruppe ca. 25%. Endelig vil personer, der har returneret et mangelfuldt eller tilsyneladende misforstået udfyldte spørgeskema, blive kontaktet telefonisk med henblik på at få besvaret samtlige spørgsmål. Erfaringsmæssig udgør denne gruppe ca. 15% Omkring en tredjedel af case-personerne vil være døde på tidspunktet for interviewet (samt en mindre andel af kontrolpersonerne). Interview af nære pårørende er derfor en ofte anvendt mulighed til etablering af individuelle oplysninger om afdøde, selvom det er kendt, at pårørendes angivelse af detaljerede oplysninger om arbejdsmiljøforhold kan være mangelfulde, hvorimod oplysninger om livsstilsfaktorer normalt er af relativ høj kvalitet (Kaerlev et al. 2003;Soll-Johanning and Hannerz 2002; Hansen et al. 1997; van Ooijen et al. 1997). Til nære pårørende bruges der derfor et reduceret spørgeskema med primær vægt på livsstilsfaktorer, og overordnede spørgsmål om arbejdsmiljøet til støtte for ATP-oplysninger om de virksomheder personen har været ansat i. Til indhentning af individuelle oplysninger om arbejdsmiljøeksponeringer i Forsvaret, kan der i stedet bruges informationer fra kollegaer, 12

13 der identificeres via interviewet med den pårørende, samt eventuelt ved brug af tilgængelige oplysninger fra Forsvaret om f.eks. tjenestested med videre. På basis af oplysninger (der indgår i spørgeskemaet) fra levende kontrolpersoner, udarbejdes der tillige en kalendertidsspecifik eksponeringsmatrice med informationer om relevante sandsynligt kræftfremkaldende eksponeringer på større karakteristiske tjenestesteder i Forsvaret samt udenfor (Tielemans et al. 1999;Luce et al. 1993;Hansen 1992;Siemiatycki et al. 1982). Ideelt kunne en eksponeringsmatrice have været udarbejdet på basis af historiske data om arbejdsmiljø fra Forsvarets arkiver. Sådanne informationer er imidlertid ikke systematisk gemt, især ikke for perioden før omkring 1990, der er af største relevans med hensyn til årsager til kræft. Aktuelle adresser for undersøgelsespersonerne (cases og kontroller) eller deres pårørende, samt kollegaer indhentes fra CPR-registret, og opdateres jævnligt under projektforløbet. Oplysninger om arbejdsmiljøforhold, herunder især om det specifikke arbejdsindhold under ansættelse(r) i forsvaret, omfattende blandt andet arbejde med radarer, selvlysende maling, nat- og aftenarbejde (kl ), udsættelse for benzin- og dieseludstødning, brændstof m.v., samt visse potentielt kræftfremkaldende kemikalier, f.eks. hydrazin. Undersøgelsespersoner udspørges tillige om kendte og mistænkte risikofaktorer for de udvalgte kræftformer (tobaks-, alkohol- og solvaner, visse lægemidler, kost, samt fysisk aktivitet). Spørgsmålene i relation til arbejds- og livsstilsvaner vil blive stillet således, at differentiel informationsbias minimeres. Eksempelvis, vil der blive spurgt om start og sluttidspunkt for hvert job, samt indhold gennem hele arbejdslivet. Som udgangspunkt for spørgsmålene er anvendt en væsentlig reduceret og tilpasset udgave af Basis spørgeskema for Forsvarets faste personel og deltagere ved internationale missioner, udarbejdet af Forsvarets Sundhedstjeneste, Jægersborg Kaserne. Der vil blive brugt sammen spørgeskemaer til både case- og kontroller samt til personer med forskellige kræftformer. Der vil indledningsvist blive udsendt et spørgeskema til 25 tilfældigt udvalgte personer uden kræft (der ikke vil indgå i den endelige undersøgelse) med henblik på at afprøve spørgeskemaets praktiske funktionalitet. På basis af resultaterne herfra vil det endelige spørgeskema blive udarbejdet. 13

14 Ved en deltagerandel på 70% skal ca spørgeskemaer behandles, hvoraf data for skønsmæssigt ca personer vil blive helt eller delvist indhentet ved telefoninterview. Validering af indsamlede data De indsamlede data fra undersøgelsespersonerne om tjenestested i forsvaret mv. søges verificeret ved sammenligning med oplysninger på stamkort. Oplysningerne sammenholdes for 50 henholdsvis mandlige og kvindelige case, samt for 50 kontrolpersoner til hvert køn, dvs. for i alt 200 tilfældigt udvalgt personer. Indenfor hver gruppen udtrækkes 50% levende og 50% afdøde personer til verificeringen. Stamkort som Forsvaret ikke ligger inde med, f.eks. fordi personen er død, vil blive søgt i Rigsarkivet. 5. Dataanalyse Analyserne af mænd og kvinder foretages separat for hver kræftform. Betinget logistisk regression benyttes til at estimere relative risici (inklusive 95% sikkerhedsgrænser) med samtidig kontrol for kendte og mistænkte konfoundere (konkurrerende årsagsfaktorer) (Breslow and Day 1980). Resultaterne vil i øvrigt blandt andet blive kategoriseret med hensyn til ansættelsens varighed, tidspunktet for første ansættelse, værn, grad med videre. For hudkræfts vedkommende vil der endvidere ske en differentiering af risikoberegningen i forhold til kræftformens anatomiske placering på huden i forhold til om legemsdelen normalt er udsat for sollys (f.eks. ansigt), eller mere sjældent udsat for sol (f.eks. ben), idet udsættelse for sol er den væsentligste kendte årsag til hudkræft (International Agency for Research on Cancer 1992). 6. Undersøgelsens organisering Undersøgelsen foregår i samarbejde mellem Kræftens Bekæmpelse, Institut for Epidemiologisk Kræftforskning (EPI), Arbejds- og miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital (AMKBBH), Forsvarets Sundhedstjeneste (FSU), og Forsvarskommandoen (FKO). EPI er ansvarlig for det daglige projektforløb, samt for koordinering af delaktiviteter. FKO er, hvor det skønnes muligt og nødvendigt, ansvarlig for beskrivelse af historiske eksponeringsforhold under ansættelse i forsvaret, samt for tilvejebringelse af andre relevante oplysninger. 14

15 Tidsplan Det samlede projekt kan udføres inden for en tidsplan på ca. 2 år med start 1. januar Delresultater vil fremkomme undervejs i forløbet. Ansvar for delelementer i projektet fremgår af bilag 4. Budget Undersøgelse finansieres af Forsvaret, og det samlede budget er på 2,6 millioner kroner (inkl. moms) for perioden Styregruppe FKO. Der nedsættes en styregruppe med repræsentanter fra EPI, AMKBBH, FSU og Følgegruppe Der nedsættes en følgegruppe, der udover ovennævnte, har medlemmer fra relevante personelorganisationer mv. Gruppen kan efter behov suppleres med andre relevante instanser under Forsvarsministeriet. Offentliggørelse af resultater Undersøgelsens resultater offentliggøres i en rapport til FKO, samt i videnskabelige tidsskrifter, der vil følge de såkaldte Vancouver-regler for offentliggørelse af videnskabelige resultater, herunder forfatterskab (Nielsen and Riis 2003;Hojgaard 1999). EPI vil præsentere præliminære resultater for styregruppe og følgegruppe, når de foreligger i udkast. Herefter vil EPI, når endelige resultater foreligger, udarbejde artikler med henblik på offentliggørelse i videnskabelige tidsskrifter. Forinden sådan offentliggørelse, skal FKO have rapport og artikler til udtalelse. FKO skal i den forbindelse kunne kommentere indholdet og rette faktuelle fejl. Tilbagemeldingen til EPI skal være sket senest 4 uger efter at artiklen er kommet Forsvarskommandoen i hænde. Ekstern kommunikation Hvis repræsentanter fra styregruppen udtaler sig til offentligheden i relation til projektets udførelse eller resultater (når disse foreligger i endelig udgave) skal øvrige medlemmer hurtigst muligst orienteres herom. 15

16 Etiske overvejelser Den samlede undersøgelse anmeldes til Videnskabsetisk komité og Datatilsynet, og gennemføres under iagttagelse af gældende regler for persondata med videre (Nielsen and Riis 2003;Hojgaard 1999). 16

17 7. Referencer Bleise A, Danesi PR, Burkart W Properties, use and health effects of depleted uranium (DU): a general overview. J Environ Radioact 64: Boffetta P, Sali D, Kolstad H, Coggon D, Olsen J, Andersen A, Spence A, Pesatori AC, Lynge E, Frentzel Beyme R, Chang Claude J, Lundberg I, Biocca M, Gennaro V, Teppo L, Partanen T, Welp E, Saracci R, Kogevinas M Mortality of short-term workers in two international cohorts. J Occup Environ Med 40: Boice JD, Jr Ionizing radiation. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF, Jr., editors. Cancer epidemiology and prevention. New York: Oxford University Press.p Breckenkamp J, Berg G, Blettner M Biological effects on human health due to radiofrequency/microwave exposure: a synopsis of cohort studies. Radiat Environ Biophys. Breslow NE, Day NE Statistical methods in cancer research, Vol I. The analysis of case-control studies. Lyon: IARC. Checkoway H, Pearce NE, Crawford-Brown DJ Research methods in occupational epidemiology. New York: Oxford University Press. Dalager NA, Kang HK, Burt VL, Weatherbee L Non-Hodgkin's lymphoma among Vietnam veterans. J Occup Med 33: Dreyer L, Winther JF, Pukkala E, Andersen A Tobacco smoking. APMIS 105:9-47. Foley S, Middleton S, Stitson D, Mahoney M The incidence of testicular cancer in Royal Air Force personnel. Br J Urol 76: Garland FC, White MR, Garland CF, Shaw E, Gorham ED Occupational sunlight exposure and melanoma in the U.S. Navy. Arch Environ Health 45: Goldsmith JR Epidemiologic Evidence of Radiofrequency Radiation (Microwave) Effects on Health in Military, Broadcasting, and Occupational Studies. Int J Occup Environ Health 1: Goldsmith JR Epidemiologic evidence relevant to radar (microwave) effects. Environ Health Perspect 105 Suppl 6: Grimsrud TK, Berge SR, Martinsen JI, Andersen A Lung cancer incidence among Norwegian nickel-refinery workers J Environ Monit 5: Hall HI, Caplan LS, Coughlin SS, Levine RS, Zhu K An empirical study of the use of living versus deceased study subjects: associations with liver cancer in the selected cancers study. Ann Epidemiol 12: Hansen J Industriel anvendelse af udvalgte kemiske stoffer og risiko for kræft, Delrapport II. Udarbejdelse af en eksponeringsmatrice. København: Arbejdsmiljøinstituttet. 116 p. Hansen, J. Kræftsygelighed blandt danske lønmodtagere ( ) fordelt på Arbejdstilsynets 49 branchegrupper København, Arbejdstilsynet. Hansen J, Boffetta P, Andersen A, Cherrie J, Chang JC, Eiber U, Frentzel-Beyme R, Hemmingson T, Olsen JH, Plato N, Saracci R, Skare GB, Westerholm P Comparison of information on occupational Data and lifestyle habits obtained from European man-made vitreous firbre production workers and their relatives. Int J Epidemiol 26: Hojgaard L [Future of scientific journals. News from the meeting of the Council of Biology Editors in Montreal May 1999 and the Vancouver group meeting in Ottawa May 1999]. Ugeskr Laeger 161: International Agency for Research on Cancer IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Solar and ultraviolet radiation. Lyon: International Agency for Research on Cancer.International Agency for Research on 17

18 Cancer. Ionizizing radiation, Part 1, X-Radiation and gamma-radiation and Neutrons. [75], Lyon, International Agency for Research on Cancer. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. International Agency for Research on Cancer. Ionizizing radiation, Part 2, Some Internally Deposited Radionuclides. [78], Lyon, International Agency for Research on Cancer. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. International Agency for Research on Cancer. Non-Ionizizing radiation, Part 1, Static and Extremely Low-Frequency (ELF) Electric and Magnetic Fields. [80], Lyon, International Agency for Research on Cancer. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Jensen OM Cancer registration and identification of occupational cancer risks: The danish experience. Consultation on linkage of occupational exposure information with morbidity register data. World Health Organization Regional Office for Europe Copenhagen November 1983.p Jensen OM The cancer registry as a tool for epidemiology: some Danish examples. In: Eylenbosch WJ, Van Larebeke N, Depoorter AM, editors. Primary prevention of cancer. New York: Raven Press, Ltd.p Jensen, O. M. and Storm, H. H. The Cancer Registry: Organization and Function. Oxford University Press Johansen, C. De sundhedsmæssige risici ved eksponering for radiofrekvente elektromagnetiske felter København, Branchearbejdsmiljørådet for Service- og Tjenesteydelser. Johansen, C. and Ivens, U. I. Brug af telefoninterview i videnskabelige undersøgelser - en praktisk håndbog København, Arbejdsmiljøinstituttet. Kaerlev L, Lynge E, Sabroe S, Olsen J Reliability of data from next-of-kin: results from a case-control study of occupational and lifestyle risk factors for cancer. Am J Ind Med 44: Kang H, Enzinger FM, Breslin P, Feil M, Lee Y, Shepard B, Enziger F Soft tissue sarcoma and military service in Vietnam: a case-control study. J Natl Cancer Inst 79: Kjaerheim, K., Boffetta, P., Cherrie, J., Claude, J. C., Eiber, U., Ferro, G., Hansen, J., Olsen, J., Plato, N., Proud, L., Saracci, R., Westerholm, P., and Andersen, A. A case-control study of lung cancer among European rock and slag wool production workers Lyon, International Agency for Research on Cancer. IARC Internal Report. Kolstad HA, Olsen J Why do short term workers have high mortality? Am J Epidemiol 149: Luce D, Gerin M, Berrino F, Pisani P, Leclerc A Sources of discrepancies between a job exposure matrix and a case by case expert assessment for occupational exposure to formaldehyde and wood-dust. Int J Epidemiol 22 Suppl 2:S Marchessault JA Rethinking nonseminomatous testicular cancer in U.S. Air Force pilots: case presentation and literature review. Aviat Space Environ Med 71: Murphy F, Browne D, Mather S, Scheele H, Hyams KC Women in the Persian Gulf War: health care implications for active duty troops and veterans. Mil Med 162: National Board of Health. Cancer incidence in Denmark Copenhagen, Danish National Board of Health. Sundhedsstatistikken. Nielsen OH, Riis P [Publication ethics, national and international regulations]. Ugeskr Laeger 165: Olsen JH, Jensen OM Occupation and risk of cancer in Denmark. An analysis of cancer cases, Scand J Work Environ Health 13, suppl. 1:1-91. Radarkommission. Bericht der Expertkommission zur Frage der Gefährdung durch Strahlung in früheren Radareinrichtungen der Bundeswehr und der NVA (Radarkommission). Radarkommission Berlin, Radarkommission. 18

19 Schubauer-Berigan MK, Wenzl TB Leukemia mortality among radiation-exposed workers. Occup Med 16: Siemiatycki J, Gérin M, Richardson L, Hubert J, Kemper H Primary report of an exposure-based, case control monitoring system for discovering occupational carcinogens. Teratogenesis Carcinog Mutagen 2: Soll-Johanning H, Hannerz H A validation of information on occupation--data from a nested case-control study. Int Arch Occup Environ Health 75: Storm HH, Engholm G [Relative survival of Danish cancer patients diagnosed 1981 to 1997 and followed to A status report]. Ugeskr Laeger 164: Tielemans E, Heederik D, Burdorf A, Vermeulen R, Veulemans H, Kromhout H, Hartog K Assessment of occupational exposures in a general population: comparison of different methods. Occup Environ Med 56: Vainio H, Kaaks R, Bianchini F Weight control and physical activity in cancer prevention: international evaluation of the evidence. Eur J Cancer Prev 11 Suppl 2:S Valberg PA Radio frequency radiation (RFR): the nature of exposure and carcinogenic potential. Cancer Causes Control 8: van Ooijen M, Ivens UI, Johansen C, Skov T Comparison of a self-administered questionnaire and a telephone interview of 146 Danish waste collectors. Am J Ind Med 31: Vernot EH, MacEwen JD, Bruner R-H, Haun CC, Kinkead ER, Prentice DE, Hall A, Schmidt RE, Eason RL, Hubbard GB, Young JT Long-term inhalation toxicity of hydrazine. Fundam Appl Toxicol 5: Wacholder S, Silverman DT, McLaughlin JK, Mandel JS Selection of controls in case-control studies. III. Design options. Am J Epidemiol 135: Yalow RS Concerns with low-level ionizing radiation. Mayo Clin Proc 69:

20 Tabel 1. Kræfttilfælde blandt ansatte i Forsvaret ( ) baseret på udtræk fra ATP-registret koblet med Cancerregistret Kræftform Mænd Kvinder Total Læbe Tunge Spytkirtel Mundhule Svælg Spiserør Mavesæk Tyndtarm Tyktarm Endetarm Lever Galdeblære Lever, uspec Bugspytkirtel Bughinde Næsehule Strube Lunge Lungehinde Lunge, uspec Mediastinum Bryst Livmoderhals Livmoderkrop Livmoder,anden Æggestokke

21 Andre kvindelig kønsorganer Prostata Testikel Andre mandlige kønsorganer Nyre Blære Melanomer Anden hud Øjne Hjerne og nervesystem Skjoldbruskkirtel Øv. endokrine kirtler Knogler Bindevæv Metastaser Andre og uspec. organer Non-Hodkins lymfom Hodgkins sygdom Multipel myelom Leukæmi Mycosis funguides TOTAL

22 Tabel 2. Kræftformer, som umiddelbart dækker undersøgelsens formål. Kræftform 1) AT-Rapport Bagvedliggende mistanke 2+3) Ioniserende stråling 4) Non-ioniserende stråling 5) Unge Tunge K Spytkirtel X Mundhule K Tyktarm M Endetarm M, K Lever M, K Bugspytkirtel K X Bughinde K Lunge M, K X Bryst K X X Livmoderkrop K Prostata M Testikel M Nyre M Blære K Melanomer M Anden hud M, K X Hjerne og nervesystem X X X Skjoldbruskkirtel X X Knogler X Hodgkins sygdom M Leukæmi X X X M: Mænd; K: Kvinder; X: Der er ikke taget stilling til køn Kilder: 1): Hansen, 2003; 2) Boice, Jr., 1996; 3) Breckenkamp et al., 2003; 4) International Agency for Research on Cancer, 2002; 5) Tv-avisen, 24/

23 Tabel 3. Karakteristika for personer med udvalgte kræftdiagnoser ( ), der har været ansat i forsvaret i perioden Mænd Kvinder Total N % N % N % Fødselsår < >= Diagnosealder år år år år over 75 år Varighed af ansættelse < 1 år år år år år år

24 over 25 år Vitalstatus (1/9-2003) I live Død Andet 78 < <1 Total

25 Tabel 4. Udvalgte kræftformer blandt ansatte i Forsvaret, fordelt på perioderne , estimeret antal , samt heraf patienter i live medio 2004 Kræftform * ** Heraf i live** Tyktarm Endetarm Lunge ****50 Bryst Prostata Testikel Blære Melanom Anden hud 2737 *****425 *****420 Skjoldbruskkirtel Knogle 82 ***44 *** Leukæmi I alt 380 ***170 *** *Uden begrænsninger i fødselsår, diagnosealder, og ansættelsesvarighed **Med begrænsning i diagnosealder ( <= 75 år), og ansættelsesvarighed (minimum 1 år) ***Som **; men ingen begrænsninger i ansættelsesvarighed for personer under 46 år ved diagnose ****Under 46 år ved diagnose ( ); men uanset varighed af ansættelse *****Kun 50% af mulige patienter (850/840) er inkluderede 25

26 Tabel 5.Valg af kontrolpersoner til hver af de udvalgte kræftformer Kræftform Antal case Antal kontrol Tyktarm Endetarm Lunge Bryst Prostata Testikel Blære Melanom Anden hud Hjerne- og nervesystem Skjoldbruskkirtel Knogle Leukæmi I alt

27 BILAG 1 Risiko for kræft ( ) blandt lønmodtagere ansat min. 1 år indenfor Militær og politi mv. i perioden (minimum 10 år forud for kræftdiagnose) M æ n d K v i n d e r Diagnose Case Kont. ORrå ORju (95% S.G.) Case Kont. ORrå ORju (95% S.G) Læbe ( ) ( ) Tunge ( ) ( ) Spytkirtel ( ) ( ) Mund ( ) ( ) Svælg ( ) ( ) Spiserør ( ) ( ) Mavesæk ( ) ( ) Tyndtarm ( ) ( ) Tyktarm ( ) ( ) Endetarm ( ) ( ) Lever ( ) ( ) Galdeveje og blære ( ) ( ) Lever, uspecificeret ( ) ( ) Bugspytkirtel ( ) ( ) Bughinde mesoteliom ( ) ( ) Bughinde, andre ( ) ( ) Næse og bihule, uspec ( ) ( ) Strube ( ) ( ) Lunge ( ) ( ) Pleural mesoteliom ( ) ( ) Pleura, andre ( ) ( ) Mediastinum ( ) ( ) Bryst ( ) ( ) Livmoderhals ( ) ( ) Livmoderkrop ( ) ( ) Livmoder, uspecificeret ( ) ( ) Æggestokke ( ) ( ) Øvrige kvindelige genitialier ( ) ( ) Prostata ( ) ( ) Testikel ( ) ( ) Øvrige mandlige genitalier ( ) ( ) Nyre ( ) ( ) Nyrebækken (pelvis), ureter ( ) ( ) Urinblære inkl. papilomer ( ) ( ) Melanomer ( ) ( ) Øvrige hudtumorer ( ) ( ) Øjet ( ) ( ) Hjerne og nervesystem ( ) ( ) Skjoldbruskkirtel ( ) ( ) Endokrine kirtler ( ) ( ) Knogler ( ) ( ) Bindevæv ( ) ( ) Andre og uspecifikke ( ) ( ) Non Hodgkins lymfom ( ) ( ) Hodgkins sygdom ( ) ( ) Myelomatose ( ) ( ) Kronisk lymfatisk leukæmi ( ) ( ) Kronisk myeloid leukæmi ( ) ( ) Akut lymfatisk leukæmi ( ) ( ) Akut myeloid leukæmi ( ) ( ) Mycosis funguides ( ) ( ) Alle Kilde: (Hansen 2003) Orrå, Odds Ratio justeret for køn, alder og kalendertid Orju, Odds Ratio justeret for køn og alder og socialgruppe SG: Sikkerhedsgrænse 27