forbindelse*med* patientuddannelse* relateret*til*type*2* diabetes*

Deltagerfrafald*i* forbindelse*med* patientuddannelse* relateret*til*type*2* diabetes* Dataregistreringogkvalitetsudvikling* * * * * * * * Mette$Daapan$og$Anna$Emilie$Livbjerg Institut*for*Sundhedsvidenskab*og*:teknologi* Folkesundhedsvidenskab* 10.*Semester* Projektgruppe*14gr1059* 124.584*anslag* * Vejledt*af*Lektor*Henrik*Bøggild* *

Resumé Introduktion:+Patientuddannelserelaterettiltype2diabeteseretableretistortsetalle danskekommuneroghar,ifølgeundersøgelser,vistgodeffekt.påtrodsheraferdetfundet,at disseforløbofteerudfordretafstoredeltagerfrafald.årsagernetilfrafaldervanskeligtat belysedadataregistreringerne,somkanbidragehertilofteermanglende.+ Formål:+Nærværendeprojekthavdetilformålatforbedredataregistreringeriforbindelse medpatientuddannelserelaterettiltype2diabetespåetsundhedscenteriennordjysk kommunemedhenblikpå,atsundhedscentretfremtidigtkanbelyseforhold,som kendetegnerdeltagere,derfalderfraogpåbaggrundherafudvikletiltag,derkanbidragetilat reduceredeltagerfrafaldet. Metode:+Deltagende)udviklingudgjordedenvalgteforandringsstrategiinærværendeprojekt. Empirienblevindsamletoggeneretgennemhenholdsvistosystematiskelitteratursøgninger ogetfokusgruppeinterviewmedcentraleaktørerangåendedataregistreringiforbindelse medpatientuddannelserelaterettiltype2diabetespåsundhedscentret. Resultater:+Demografiske,praktiske,sygdomsmæssige,livsstilsEogpatientrelateredeforhold kanhavebetydningforfrafald,hvorfordeterrelevantatregistrereoplysningerom uddannelse,indkomst,alder,erhverv,afstandtilsundhedscentret,transport,multisygdom, helbredstilstand,bmi,rygningsamtpatientensmoralogforventningtilpatientuddannelsen. Detblevendviderebelyst,atITEsystemetikkevarbrugervenligt,atregistreringervar tidskrævende,forskelligartedeoghavdemanglendeformålsamtatendefinitionpåfrafaldvar manglende,hvilkeudgjordebarriererveddataregistrering.detblevansetsomfordele,at dataregistreringkunnebidragetilforskningogkvalificeringafpatientuddannelsestilbuddet samtskabedokumentationfor,atforløbenehavdeeffektogsikre,atfrafaldnedeltagereikke blevoverladttilsigselv. Konklusion:Detblevtydeliggjorthvilkekonkreteoplysninger,sombørregistreresmed henblikpå,atkunnebelyseforhold,somkendetegnerdeltagere,derfalderfra.forsuccesfuldt atimplementeredennyeregistreringsprocedurepåsundhedscentreterdetvæsentligt fremadrettetatreduceredeidentificeredebarriererogfremhæveogdragenytteaffordelene.

Abstract Introduction:Diabetes*RehabilitationiswellestablishedinalmostallDanishmunicipalities andhas,accordingtostudies,proventobeeffective.despitethis,ithasbeenfoundthatlarge participantedropoutoftenchallengestheseprograms.*thereasonsfor*dropoutsare*difficultto* illustrate*because*thedatarecords*which*cancontributetothis,*often*is*missing.* Aim:+Thisprojectaimedtoimprovedatarecordsinpatienteducationrelatedtotype2 diabetesatahealthcarecenterinthenorthernjutlandinorderforthehealthcarecenterto illustratetheconditionsthatcharacterizetheparticipantswhodropoutandonthisbasis developinitiativesthatcancontributetoreducetheparticipantdropout. Method:+Participating)developmentrepresentedtheselectedstrategyofchangeinthis project.theempiricaldatawerecollectedandgeneratedthroughtwosystematicliterature searchesandafocusgroupinterviewwithcentralactorsregardingdatarecordsinpatient educationrelatedtotype2diabetesatthehealthcarecenter. Results: Demographic,practical,diseaseE,lifestyleEandpatientErelatedfactorsmayinfluence thedropoutrate,anditisrelevanttorecordinformationabouteducation,income,age, occupation,distancetothehealthcarecenter,transportation,multiedisease,healthstatus, BMI,smokingandthepatientsmoraleandexpectationstothepatienteducation.Itwas furtherclarifiedthattheitsystemwasnotuserefriendly,thatdatarecordsweretime consuming,diverseandhadalackofpurposeaswellasadefinitionofdropoutwasmissing, whichamountedbarriersindatarecording.itwasconsideredasadvantagesthatthedata recordscouldcontributetoresearchandqualificationofpatienteducationaswellascreating evidencethatthepatienteducationhadeffectandensurethatparticipantsthathaddropped outwerenotleftalone.+ Conclusion:+Itwasmadeclearwhatspecificinformationthatshouldberecordedinorderto illustrateconditionsthatcharacterizetheparticipantswhodropout.inordertosuccessfully implementthenewregistrationprocedureatthehealthcarecenter,itisprospectively importanttoreducetheidentifiedbarriersandhighlightandbenefitfromtheadvantages.+ + +

Forord Dettespecialeerudarbejdetafgruppe14gr1059underDetSundhedsvidenskabeligeFakultet, påuddannelsenfolkesundhedsvidenskabvedaalborguniversitet.specialeterudarbejdeti perioden3.februare2.juni2014ogtagerudgangspunktidataregistreringeriforbindelse medpatientuddannelserelaterettiltype2diabetespåetsundhedscenteriennordjysk kommune.sundhedscentretholdesiprojektetanonymtafhensyntildemedarbejdere,som hardeltagetispecialet. DerrettesensærligtaktillektorHenrikBøggildforkyndigvejledningunderudarbejdelsenaf specialet.desudenrettesensærligtaktilsundhedscentretidennordjyskekommunefor samarbejdeogdeltagelseifokusgruppeinterviewet.

Indholdsfortegnelse 1+Initierende+problem+...+1+ 2+Problemanalyse+...+2 2.1+Patientuddannelse+...+2 2.2Frafaldfrapatientuddannelsesforløb...3 2.3+Patientuddannelse+relateret+til+type+2+diabetes+på+et+sundhedscenter+i+Nordjylland+...+5 2.4+Kvalitetssikring+og+kvalitetsudvikling+af+patientuddannelse+...+6 2.5+Modstand+mod+forandring+...+7 2.6+Afgrænsning+...+8 2.7+Problemformulering+...+9 3+Metode+...+10 3.1+Videnskabsteoretisk+tilgang+...+10 3.2+Strategi+for+forandring+...+11 3.3+Litteratursøgning+...+12 3.3.1Litteratursøgningrelaterettilførsteunderspørgsmål...12 3.3.2Litteratursøgningrelaterettilandetunderspørgsmål...13 3.4+Litteratursammendrag+...+14 3.4.1Denidentificeredelitteraturrelaterettilførsteunderspørgsmål...14 3.4.2Denidentificeredelitteraturrelaterettilandetunderspørgsmål...19 3.5+Fokusgruppeinterview+...+24 3.5.1Struktureringaffokusgruppeinterviewet...24 3.5.2Udvælgelseafinformanter...25 3.5.3Lokalitet...26 3.5.4Moderator...26 3.5.5Optagelseafinterview...27 3.5.6Transskription...27 3.5.7Etik...27 3.5.8Analyseaffokusgruppeinterviewet...28 4+Analyse+...+30 4.1+Baggrundsinformationer+...+30 4.2+Kodning+...+30 4.2.1Kendetegnhosdeltageresomfrafalder...31 4.2.2Barriererveddataregistreringer...33 4.2.3Fordeleveddataregistrering...37 5+Syntese+...+39 5.1+Kendetegn+hos+deltagere+som+frafalder+...+39 5.2+Barrierer+og+fordele+ved+dataregistreringer+...+41 5.2.1Barrierer...41 5.2.2Fordele...42 5.3+Anbefalinger+...+43 6+Diskussion+...+45 6.1+Videnskabsteoretisk+tilgang+...+45 6.2+Strategi+for+forandring+...+45 6.2.1Forandringsstrategiensbetydningformetodiskevalg...46 6.3+Fokusgruppeinterview+...+47 6.3.1Rekruttering...47 6.3.2Størrelsenaffokusgruppen...48 6.3.3Analyseafdengenereredeempiri...49

6.3.4Kvalitetskriterier...49 6.4+Litteratursøgning+...+49 6.4.1Litteratursøgningrelaterettilførsteunderspørgsmål...50 6.4.2Litteratursøgningrelaterettilandetunderspørgsmål...50 6.4.3Kvalitetafdenidentificeredelitteratur...51 6.5+Patientperspektiv+...+52 7+Konklusion+...+55 8+Perspektivering+...+56 9+Referencer+...+57

1Initierendeproblem Kroniskesygdommeudgørenvæsentligbelastningforbådesundhedsvæsenetogdetenkelte individogdetforventes,atforekomstenafkroniskesygdommevilstigedekommendeår (1,2).Derforstårsundhedsvæsenetoverforenvigtigopgave,somblandtandetbeståriat tilbydeindsatser,sombidragertil,atopståedekroniskesygdommeikkeudviklersig yderligere.ensådanindsatserpatientuddannelse(3,4). Patientuddannelsereretableretistortsetalledanskekommunerogharifølgeundersøgelser vistgodeffektmåltpåflereparametre(4e6).påtrodsheraferdetfundet,atdisseforløbofte erudfordretafstoredeltagerfrafaldvarierendefra20e50%,hvorvedenstorandelaf patienterneikkeopnårdeønskedeeffekter(5).endvidereerdervist,atfrafaldnepatienteri højeregraderirisikoforatudviklesygdomsrelateredekomplikationerendpatienter,der gennemføreretpatientuddannelsesforløb(5,7).fastholdelseerderforetvæsentligtaspekti relationtilpatientuddannelse,forderigennematkunneopnådepotentiellepositiveeffekter heraf,hvilketergavnligtforfolkesundheden(7,8).udfraovenståendeerdet bemærkelsesværdigtatderkunerbegrænsetvidenomogmanglendefokuspåpatienter,som frafalderforløbene,dadettefokusforventesatkunnebidragetilatkvalificerekommunernes patientuddannelsestilbudogdermedreducerefrafaldet,hvorveddekroniskesygdommes belastningafsundhedsvæsnetogindividetkanmindskes(8). 1

2Problemanalyse DesenesteårerforekomstenafkroniskesygdommeiDanmarkstegetmarkantogdetanslås atca.1,7millionerdanskereliderafenellerflerekroniskesygdomme,someksempelvistype 2diabetes,hjerteEkarEsygdomellerkroniskobstruktivlungesygdom(KOL)(1,4).Samletset udgørkroniskesygdommeenvæsentligbelastningafsundhedsvæsenetogdetvurderes,at patientermedkroniskesygdommelæggerbeslagpå70e80%afsundhedsvæsenets ressourcer(1).fordetenkelteindividkankroniskesygdommeendvideremedføreetlivmed betydeligfunktionsnedsættelsegrundetnedsatmobilitet,smerterogfølgesygdomme,hvilket oftevilbegrænsedenenkelteslivsudfoldelseogskabenedsatlivskvalitet(2).* Sundhedsvæsenetstårderforoverforenvigtigopgave,sombådebeståriindsatserforat forebyggekroniskesygdommesopståenogindsatser,sombidragertil,atopståedekroniske sygdommeikkeudviklersigyderligere(3).sidenkommunalreformensikrafttrædelseijanuar 2007,harkommunerneprimærthaftansvaretfordisseopgaver,hvilketblandtandethar medført,atkommunerneharmåttetudviklenyeforebyggelsestilbudtilborgeremedkroniske sygdomme.dissetilbudbetegnespatientrettetforebyggelse(9). Denpatientrettedeforebyggelseomhandler,hvordandethindres,atensygdomudvikles yderligereoghvordaneventuellekomplikationerkanbegrænsesellerudskydes(10). Endvideresigtesdermodatoptimerebehandlingenafsygdommenogsættedenenkelte patientistandtilattagebedstmuligvarepåsigselvogdermedudøvegodegenomsorg(10). Dettekræverviden,kompetencerogfærdigheder,hvilketkanopnåsgennemkommunernes patientuddannelsestilbud(10,11). 2.1Patientuddannelse Deteranerkendtatpatientuddannelseudgørendelafdenpatientrettedeforebyggelse(10). Patientuddannelseerikkedefineretentydigt,menkanifølgeSundhedsstyrelsen(SST) defineressomindivideellergruppeorienteretundervisningafpatientermedendiagnosticeret sygdom(10).patientuddannelsesigtermod,atpatientermedkronisksygdominvolveresi egensygdomsbehandlingogtilegneskompetencerirelationtilatmestredereskroniske sygdombedre(10).derskelnesoftemellemtoforskelligetyperafpatientuddannelser;den sygdomsspecifikkeuddannelse,derhenvendersigtilpatientermedenspecifikdiagnoseog 2

dengenerelleuddannelse,dergårpåtværsafdiagnoser(10).idedanskekommunerer patientuddannelsernetypiskgruppeorienteretogsygdomsspecifik,hvorfordetteerfokusi nærværendeprojekt(9). Patientuddannelsererofteanvendtogdereretableretpatientuddannelserindenforflere sygdomsområderibådedanmarkoginternationalt(10).ifølgeenkortlægningaf sygdomsspecifikkepatientuddannelserialledanskekommunerfra2011,blevdetvist,at størstedelenafkommunernehavdeetableretpatientuddannelsesforløbtilmindsténaf diagnoserne;type2diabetes,hjerteekaresygdomellerkol(9).dennemarkanteudbredelseaf patientuddannelserkanblandtandetskyldes,atderikommunerneharværetstortfokuspå ativærksætteforebyggelsestilbudsidenkommunalreformensikrafttrædelse(9).endvidere kanudbredelsentilskrivesdepositiveeffekterafpatientuddannelsesforløb,somerblevet belystiflereevalueringer(6,10).dererblandtandetvistgodfysiologiskeffektaf patientuddannelseriformafforbedringaflangtidsblodsukker,bmiogblodtryksamt reduceretbrugafsundhedsydelser(10).endvidereerderfundetpositivselvvurdereteffektaf patientuddannelsesforløbmåltpåparametrene;tilfredshedmedbehandlingen, helbredsstatus,herundersmerteeogenerginiveausamtlivskvalitet,sundhedsadfærdog mestringsevne(6,10).foratdissepositiveeffekterkanindtrædeblandtpatientermed kroniskesygdommeerdetdognødvendigt,atpatienternefastholdesiogikkefalderfra patientuddannelserne(8).fastholdelseerderforetvæsentligtaspektirelationtil patientuddannelse,hvorforvidenangåendedeltagerfrafaldernødvendig(8). 2.2Frafaldfrapatientuddannelsesforløb Deltagerfrafaldmålespåforskelligvisogderfindesikkeenentydigdefinitionherpå(5,12,13). Deltageresomfrafalderskaldogværepåbegyndtenpatientuddannelseogdermedikkehave fravalgttilbuddetindenopstart(5).derskelnessåledesmellemfrafaldogfravalgirelationtil patientuddannelse,idetpatientersomfravælgeratstarteitilbuddetgivetviseranderledes endde,derstarterogsenerefalderfra(5).nærværendeprojektvilomhandlefrafald. Flerestudierharundersøgteffektenafpatientuddannelser,menderforeliggerkunbegrænset videnomhandlendefrafald(5,8,14).ifølgedenbegrænsedelitteratur,somprimærer international,erdetdogfundet,atpatientuddannelserharetstortfrafald,varierendefra20e 50%,hvilketerbekymringsværdigt,dadetervist,atdeltagere,derfalderfraet 3

patientuddannelsesforløberihøjererisikoforudviklingafsygdomsrelaterede komplikationerenddeltagere,dergennemførerpatientuddannelsen(5,7). IfølgeenlitteraturgennemgangudarbejdetafStatensInstitutforFolkesundhederder,på baggrundafinternationalestudier,identificeretenrækkefaktorer,somkanhavebetydning forfrafald.deterblandtandetfundetatpraktiskeforhold,såsomafstandtil patientuddannelsestilbuddetsamtenrækkepsykologiskefaktorer,såsomangstog depression,kanhavebetydningforfrafald(5).endviderekandeltagernesoplevelseaf tilbuddethavebetydningforfrafald(5).disseforholderdogikkeentydige,hvorfordeter vigtigtatafklarehvilkegrupperdererisærligrisikoforatfaldefraet patientuddannelsesforløb,såledesatforløbenekantilrettelæggesefterderesbehov(5).dette forventesatøgedeltagernesmulighedforgennemførelse,hvorvedfærresygdomsrelaterede komplikationeropstårogdekroniskesygdommesbelastningafsundhedsvæsenetog individetmindskes(8). Sygdomsmæssigeforholdkanligeledeshavebetydningforfrafaldfra patientuddannelsesforløb(5).frafaldetblandtpatientermedtype2diabeteskantænkesat væremereudtaltendblandtpatientermedkologkræft.dettekanskyldes,atpatienter,som erdiagnosticeretmedsygdommesomeksempelviskologkræftsynesatværeplagetaf generihøjeregradendpatientermedtype2diabetesogdermedermereopsattepåat påvirkederessygdomsforløb.eksempelvisopleverkolpatienterhosteogopspytafslimfra lungernesamtåndenød,hvilketoftemedførerforringetaktivitetsniveauoglivskvalitet, hvorimodderidetidligestadieraftype2diabetesblotsessymptomersåsomtræthed,tørst oghyppigvandladning(2).udfordringernevedfastholdelseafpatientermedtype2diabetes ansesderforsomsærligtvanskelige,hvorforderinærværendeprojektfokuserespåfrafald frapatientuddannelsesforløbblandtdissepatienter. Ifølgedeneksisterendelitteraturomhandlendepatientuddannelserrelaterettiltype2 diabetes,erforhold,derkanbidragetilatforklarehvorforpatientermedtype2diabetes frafalderetpatientuddannelsesforløbligeledesuklare(5).ifølgeetsystematiskreviewaf Gucciardifra2008blevdetvist,atdetvaruklarthvilkenbetydningblandtandetrygning, komorbiditet,uddannelseogafstandtilcentret,derudbydertilbuddet,havdefordeltagernes frafald(7). 4

Deforhold,somkanhavebetydningforfrafald,stammerfrainternationallitteraturogkan dermedikkenødvendigvisoverførestildanskkontekst,hvorfordererbehovforfokuspåog videnomfrafaldidanmark.idedanskeevalueringerafkommunale patientuddannelsesforløberderkunbegrænsetfokuspådeltagerederfalderfra(14).det manglendefokuspåfrafaldkanskyldes,atderoftemålespåenlangrækkeeffektparametre, menkunbegrænsetpåstopårsagerogbaggrundskarakteristikasåsomkøn,uddannelse, erhvervogetnicitet,hvilkeerforholdsomkanbidragetilatforklarefrafaldet(4).detteer ogsåtilfældetpåetkommunaltsundhedscenterinordjylland,somblandtandettilbyder patientuddannelsesforløbtilpatientermedtype2diabetes. 2.3Patientuddannelserelaterettiltype2diabetespåetsundhedscenteriNordjylland Sundhedscentrethartilbudtpatientuddannelsesforløbirelationtiltype2diabetessiden 2011.Tilbuddetergratis,menkræverhenvisningfrapraktiserendelægeellersygehus. Forløbetharenvarighedpå12ugerbeståendeaffysiskaktivitetogundervisning,hvilket primærtforegåridagtimerne(15).deførsteotteugerbeståraftræning2x1,5timeomugen ogderefterfireuger1x1,5timeomugen(15).undervisningenforegåriumiddelbar tilslutningtiltræningen,medenvarighedpåcirkaentimepergangogtagerudgangspunkti blandtandet;basalvidenomtype2diabetes,faresignaleroghandlemuligheder,hverdagsliv ogkronisksygdom,kostvejledningsamtfysiskaktivitetsbetydningforhelbredet(15). Effektenafpatientuddannelsesforløbetbliverblandtandetvurderetudframålingeraf deltagernesvægt,bmiogblodsukkerniveau. Dettetilbuder,ilighedmedandrepatientuddannelsesforløb,udfordretafetstort deltagerfrafald.iperioden1.april2011til31.marts2012påbegyndte35patientermedtype 2diabetespatientuddannelsesforløbetpåSundhedscentret.20afdissepatientergennemførte forløbet,hvilketindikereretfrafaldpå43%.sammenlignetmedinternationalestudier omhandlendepatientuddannelser,hvordervarfrafaldvarierendefra20e50%,anses nærværendefrafaldsomværendestort(5,7).årsagernetildetstorefrafaldpådet pågældendesundhedscenterervanskeligeatbelysedadataregistreringerne,somkanbidrage hertil,ermanglende.dissemanglenderegistreringervanskeliggørevalueringog videreudviklingaftilbuddenemedhenblikpåatøgepatienternesmulighedforgennemførsel, hvorforforbedringafdataregistreringernødvendig. 5

2.4Kvalitetssikringogkvalitetsudviklingafpatientuddannelse Deterikommunernenødvendigt,atdokumentereogevalueredeindsatser,somiværksættes påforebyggelsesområdet,dadokumentationerenforudsætningforenløbende kvalitetssikringogkvalitetsudviklingafdekommunaletilbud(16).generelterderlidtviden om,dekommunaleforebyggelsestiltag,hvorfordererbehovforatgenerereviden,derviser, hvordandebedstetilbududbydesienkommunalkontekst(16). Idisseårhvorpatientuddannelsesforløbetableresogudbydesflerestederilandet,erdet derfornødvendigtløbendeatevalueretilbuddeneogvurderekvalitetenheraf,herunderat undersøgeforhold,somkanhavebetydningforfrafaldet(17).dettekanbidragetilen eventuelvidereudviklingaftilbuddene,såledesderkantilbydessundhedsydelserafhøj kvalitet,hvilketifølgesundhedsloven 2eretkrav(18).Evalueringerogopfølgningerkan eksempelvisforetagesvedatmonitoreretilbuddene,hvorvedblandtandet baggrundskarakteristika,relevanteeffektmålogdeltagelseregistreres(4,17).strukturerede ogensartederegistreringerrelaterettilpatientuddannelsesforløberpånuværendetidspunkt begrænsede,hvilket,somtidligerenævnt,ogsåertilfældetpåsundhedscentretiden nordjyskekommune(4).ifølgeetsystematiskreviewudarbejdetafhelencooperetal.er registreringerne,særligtangåendebaggrundskarakteristika,såsomkøn,etnicitet, uddannelsesmæssigbaggrundogsocioøkonomiskstatus,oftemanglende(19).detteer problematiskdadissedatakanhavebetydningforfrafaldetfraogeffektenaf patientuddannelsestilbuddet(19).endvidereermulighederneforatindhentedisse oplysningerfraeksisterenderegistrefortsatbegrænsedetiltrodsfor,atdetteerensærlig mulighedidanmark,idetdererflereregistreindeholdendeoplysningerkoblettilborgernes personnummer(17). Dataregistreringerrelaterettilpatientuddannelsekandoghæmmesved,at dokumentationsbyrdenisundhedsvæseneterstor(20).ientravlhverdagkandetvære vanskeligtatforenekravetomdokumentationogudførselafsundhedsvæsenetskerneydelser (21).Denstigendegradafdataregistreringer,somudføresisundhedsvæsenetharden senestetidfåetstortfokusimedierne(20,22e25).ifølgekliniskprofessorikvalitetsudvikling ogsundhedstjenesteforskningjanmainzforetagesderisundhedsvæsenetenrækkemålinger ogregistreringer,somermeningsløseogsomdermedikkekanbenyttestilkvalitetssikringog 6

Eudvikling.Endvidereforetagesderoftedobbeltregistreringer,idetsammemålingmå registreresifleresystemer(20).derformenerhan,atmålingerogregistreringeri sundhedsvæsenetmåtagesoptilrevision,såledesatnogleregistreringerfjernes,nogle ændresogandreindføres(20).deterderfornødvendigtatregistreringerrelaterettil patientuddannelserervelovervejede,relevanteogkomplette(4,21).endvidereerdet hensigtsmæssigt,atkommunernesåvidtmuligtanvenderdesammeregistreringer,hvorved kommunernekansammenlignederestilbud(16).dermederderbehovforstandarderfor relevanteindikatorerderskalanvendestilatovevågekvalitetenaf patientuddannelsestilbuddetogdermedenændringafdennuværende registreringsprocedure(16).denneændringkandogmedføretanker,spekulationerog bekymringerblandtdesundhedsprofessionelleogkandervedskabemodstandmod forandringen. 2.5Modstandmodforandring GrundetsundhedsvæsenetsstadigeudviklingmåsundhedsprofessionelleværeomstillingsE ogforandringsparateeksempelvisiforbindelsemednyearbejdsgange(26).forandringerkan dogmedføremodstandblandtdesundhedsprofessionelleiformafmanglendeengagement, direktemodviljemodændringenellerdårligstemningpåarbejdspladsen(27).dettekanvære udtrykforusikkerhedangåendehvordanforandringenvilpåvirkedenenkeltesarbejdsgang ogerutiner.hvordandesundhedsprofessionelleopleverogreagererpåforandringenkan væreafgørendeforsuccesfuldimplementeringheraf,hvorfordetteeretvigtigtaspekti forbindelsemedforbedringafregistreringerpåsundhedscentretidennordjyskekommune (27,28). Derkanværeflereårsagertil,atderopstårmodstandmodforandringiforbindelsemed ændringenafdeneksisterenderegistreringsprocedurepåsundhedscentret.eksempelviskan deropståmodstandhvisdensundhedsprofessionelleoplever,atdentidligerekendteog komfortablearbejdsgangændrestilensituationprægetafusikkerhedogutryghed(29).de sundhedsprofessionellekanføleatdevilmistenogetafværdisometresultatherafog dermedydemodstandmodforandringen(29).endviderekanderopståmodstandmod forandringhvisdensundhedsprofessionelleoplevermistillid,ikkefårindflydelsepå forandringenogopleveratforandringenikkevaretagerdensundhedsprofessionelles 7

interesser(27).grundetforskelligeperspektiverpåfordeleogulemperiforbindelsemed forandringen,vilderværeuenighedomhvorvidtforandringengavnerarbejdsgangen(27). Desudenkanderopståmodstandhvisdesundhedsprofessionellefølerenøgetarbejdsbyrde grundetforandringen,hvormulighedenforatudførekerneydelsernetilstrækkeligtreduceres (29). Modstandmodforandringienorganisationkanværeproblematiskogansessomen væsentligimplementeringsbarriereirelationtilændringerafdeneksisterende registreringsprocedure.dermederdetafgørendeatdisseforholdtagesibetragtningved implementeringafennyregistreringsprocedurepåsundhedscentretidennordjyske kommune. 2.6Afgrænsning Ideforegåendeafsniterderblevetbelyst,atforekomstenafkroniskesygdommeersteget markantdesenesteår(4).sundhedsvæsenethardermedenvigtigopgavemedatforebygge videreudviklingafdissesygdomme,hvorforkommunerneblandtandettilbyder patientuddannelsertilpatientermedkroniskesygdomme(3).patientuddannelsererdog,til trodsforgoderesultater,truetafstoredeltagerfrafald(5,7).dererkunbegrænsetvidenom ogfokuspådenneproblematik,hvilketerbemærkelsesværdigt,dadetervist,atpatienterder falderfraetpatientuddannelsesforløberihøjererisikoforkomplikationerendpatienterder fuldførerdisseforløb(7).detmanglendefokuspåfrafaldkanskyldes,atderoftemålespåen langrækkeeffektparametre,menkunbegrænsetpåstopårsagerogbaggrundskarakteristika, somkanbidragetilatforklarefrafaldet(4).dissemanglenderegistreringergørdetvanskeligt atidentificerededeltagerederfalderfraogpåbaggrundherafiværksættetiltagtilrettelagt efterderesbehov.dervedkanforbedringafdisseregistreringerbidragetilatvidereudvikle tilbuddenemedhenblikpåatøgepatienternesmulighedforgennemførsel. 8

2.7Problemformulering Nærværendeprojekthardermedtilhensigtatbesvarefølgendeproblemformulering: Hvordan)forbedres)dataregistreringer)i)forbindelse)med)patientuddannelse)relateret)til)type)2) diabetes)på)sundhedscentret)i)den)nordjyske)kommune)med)henblik)på,)at)sundhedscentret) fremtidigt)kan)belyse)forhold,)som)kendetegner)deltagere,)der)falder)fra)og)på)baggrund)heraf) udvikle)tiltag,)som)kan)bidrage)til)at)reducere)frafaldet?) Hertilerderudformettounderspørgsmål,somskalbidragetilatafdække problemformuleringen: 1) Hvilke)oplysninger)skal)registreres)på)Sundhedscentret)i)forbindelse)med) patientuddannelse)relateret)til)type)2)diabetes)med)henblik)på,)at)sundhedscentret) fremtidigt)kan)belyse)forhold,)som)kendetegner)deltagere,)der)falder)fra?) 2) Hvilke)fordele)og)barrierer)ser)medarbejdere,)med)tilknytning)til)patientuddannelse) relateret)til)type)2)diabetes)på)sundhedscentret,)ved)dataregistreringer?) 9

3Metode Idefølgendeafsnitfremstillesprojektetsmetodevalg.Indledningsvistintroduceresden videnskabsteoretisketilgangefterfulgtafprojektetsvalgteforandringsstrategi.derefter beskrivestosystematiskelitteratursøgninger,hvorefterdenidentificeredelitteraturbliver præsenteretietlitteratursammendrag.afslutningsvistpræsenteresdemetodiske overvejelserrelaterettilprojektetsanvendtemetodefokusgruppeinterview. 3.1Videnskabsteoretisktilgang Nærværendeprojekttagerafsætisundhedsvidenskaben,somerenflervidenskabelig tradition,hvordetretraditionellevidenskaber,nature,humaneogsamfundsvidenskaben indgårsomendelafdetvidenskabeligearbejde(30). Envigtigforudsætningfor,atderpåsigtkanudviklestiltag,derkanbidragetilatreducere frafald,erobjektiveogsystematiskeevalueringer,hvorderkandragesnytteafeksisterende videnogerfaringersåledes,atdeeksisterendepatientuddannelsestilbudkanvidereudvikles ogforbedres(31).foratudføredisseevalueringerkrævesderrelevanteogkomplette dataregistreringer,hvorfornærværendeprojekthartilformålatforbedredissepå Sundhedscentretidennordjyskekommune.Dermedvægteskvantitativeogobjektive målingerhøjt,hvilketeretudtrykforennaturvidenskabeligtankegang. Irelationtilproblemformuleringensandetunderspørgsmåltilstræbesderatfåindsigtide sundhedsprofessionellesperspektiverpådataregistreringer,hvorfordererbehovfor videnskabsteori,derhartilhensigtatskabeforståelse.derforinddragesaspekterfra humanvidenskaben,hvordergenereresempiriomdesundhedsprofessionelleserfaringer medogsynpådataregistreringforatfåforståelseforderestankerogholdningertilen forbedringafregistreringermedhenblikpåatopnåsuccesfuldimplementeringaf forandringen.* Forståelsener,ifølgedenhermeneutiskeposition,altiddannetpåbaggrundafen forforståelse,somudspringerfradenforståelseshorisonthvorverdenanskuesfra(30).forat opnåforståelsefordennuværendeproblematik,krævesderbevidsthedomundersøgerens forforståelse,irelationtildetundersøgte,samtydmyghedogåbenhedoverfor,atdenneer midlertidigogkanudfordres.hvisdenneforforståelseudfordreskanderskeenændring 10

heraf,hvorvedderskerenhorisontsammensmeltning(30).dennehorisontsammensmeltning errelevant,idetderherigennemopnåsforståelsefordesundhedsprofessionellesperspektiv pådataregistrering.dettekanbidragemednyviden,somkanbenyttestilatforbedre registreringerogpåsigtreducerefrafaldet.iprojektetinddragesforforståelseskabtpå baggrundafblandtandetlitteratur,uddannelseogegneholdninger.løbendegennem projektetbevidstgøresprojektmedlemmernesforforståelsegennemdiskussioner. 3.2Strategiforforandring Vedatforbedreregistreringerneiforbindelsemedpatientuddannelserelaterettiltype2 diabetespåsundhedscentretidennordjyskekommune,erdetnødvendigtatgøresig overvejelseromhvilkeudfordringerdenneforandringkanmøde.somnævntiafsnit2.5kan forandringenmødemodstandfradeansatteafflereårsager,hvorfordermåudarbejdesen strategiforgennemførelsenheraf(29).ifølgejacobsenogthorsvikfindesderfirehovedtyper afstrategier;diktatorisk)forandring,)tvungen)udvikling,)karismatisk)forandringogdeltagende) udvikling)(29).inærværendeprojekttagesderudgangspunktideltagendeudvikling,da dennestrategierdemokratisk,hvilketogsådenpågældendeorganisationer,ogmeget anvendtiskandinavien(29).strategienbyggerpåetharmoniskperspektivmedenopfattelse af,atallemenneskererinteresseredeiatsamarbejdetildetfællesbedsteogatdeansatte ønskeratbidragetil,atorganisationenklarersiggodt(29).desudenbyggerstrategienpået menneskesynhvordetantages,atallemenneskerønskeratudviklesigoglære(29). IfølgedennestrategikanudviklingsEogforandringsprocessenkunskegennemenfriogåben dialog,hvorforderinærværendeprojektmåskabesbetingelserfordialogogdiskussion(29). Breddeltagelsefrafleregrupperogniveaueriorganisationenerenforudsætningforatsikre godkvalitetafdebeslutningersomtræffes(29).desudenvilbreddeltagelsebidragetilat skabeetejerforholdtilforandringerne,hvilketviløgemulighederneforsuccesfuld implementeringheraf(29).endvidereerenforudsætningforenvellykketforandringsproces, baseretpådennestrategi,atorganisationenafsættertidogressourcertilatdrive forandringsprocessenfrem(29).foratændringenafdeneksisterende registreringsprocedurevilværevellykketogholdbarerdetdesudenessentielt,at medarbejderneharpositiveholdningerhertil(32).medarbejdernesmeningeromogsynpå dataregistreringmåderforundersøgesforudforgennemførelsenafforandringen. 11

Medudgangspunktiovenståendeforandringsstrategiønskesproblemformuleringen,i nærværendeprojekt,besvaretgennemetfokusgruppeinterviewmedde sundhedsprofessionellepåsundhedscentretidennordjyskekommune,hvorvedde sundhedsprofessionelleinddragesiogfårindflydelsepåforandringsprocessen,samtden eksisterendeevidens.hervedforenesdeneksisterendeevidensmeddenpraktiskevidenog erfaringfrasundhedscentret.detteskaltilsammenbidragetilatsuccesfuldtimplementere forbedringafdataregistreringeriforbindelsemedpatientuddannelserelaterettiltype2 diabetespåsundhedscentret. 3.3Litteratursøgning Grundettounderspørgsmåliproblemformuleringen,foretagesderinærværendeprojektto litteratursøgninger.denførstesøgningforetagespåbaggrundafførsteunderspørgsmålog hartilhensigtatidentificereforhold,relaterettilfrafald,somerrelevanteatregistrere.den andensøgningforetagespåbaggrundafandetunderspørgsmålogskal,gennemblandtandet kvalitativlitteratur,bidragetilatbelysedesundhedsprofessionellessynpådataregistrering, hvilketharbetydningforimplementeringenheraf.denidentificeredelitteraturanvendesi bådeproblemanalysen,problembearbejdningenogdiskussionenogkanbidragetilatuddybe, forklare,understøtteellermodsvaredengenereredeempiri. 3.3.1Litteratursøgningrelaterettilførsteunderspørgsmål Litteratursøgningsprocessenindledesmedenbredogustruktureretorienteringssøgning,for atopnåkendskabtillitteraturomhandlendefrafaldfrapatientuddannelserelaterettiltype2 diabetes.denustruktureredelitteratursøgningforetagesblandtandetpåsst.dk (Sundhedsstyrelsen),GoogleScholar,siEfolkesundhed.dk(StatensInstitutforFolkesundhed), bibliotek.dkogpubmed.efterfølgendeindsnævresogstrukturereslitteratursøgningen, hvorvedlitteraturensystematiskafdækkes.bilag1beskriverdybdegåendesøgestrategienfor dennestruktureredelitteratursøgning. Udfraproblemformuleringensførsteunderspørgsmåludledesrelevantebegrebervedhjælp afpico.picoeretredskab,somkanbidragetildannelsenafsøgeordtilsøgningi videnskabeligedatabaserogbeståraf4facetter;patient,intervention,comparisonog Outcome(33).GrundetproblemstillingenerComparisonEfacettenidettetilfældeikke anvendeligogudeladesderfor.deudledtebegrebersesitabel1.udfradissebegreberdannes 12

søgeordvedbrugafengelskeoversættelserogsynonymerhertil(sebilag1tabel1). Patient+ Intervention+ Outcome+ Type2diabetes Rehabilitering Frafald Tabel+1+X+De+udledte+begreber+ Medafsætidetrefacetterforetagesdenstruktureredelitteratursøgningidatabaserne PubMed,CochraneLibrary,EmbaseogPsycInfo.Databaserneerrelevanteiforholdtil problemstillingenogbegrundesyderligereibilag1.søgningerneforetagesvedbrugaf emneordogfritekst.fritekstsøgningermedtrunkeringanvendesfor,atsøgningenforetages påalletænkeligeendelserafordet,hvorvedflererelevantestudierinkluderes.består fritekstsøgningerafflereord,omkransesdisseafcitationstegnforatsikreensøgningpåden eksaktesammensætningafordene.søgeordeneindenfordenenkeltefacetkombineresmed OR,foratudvidesøgningenogfacetternekombineresefterfølgendemed AND forat specificeresøgningeniforholdettilproblemområdet.søgningerneforetagesudenbrugaf limitsforatundgåfrasorteringafeventuellerelevantestudier. Anvendelighedenogrelevansenafdeidentificeredestudiervurderesførstvedlæsningaftitel ogabstract.destudier,dererirrelevanteiforholdtilproblemstillingenfravælgesogde resterendegennemlæses.derforetagesderefterenkritiskvurderingafdestudier,somefter gennemlæsningenfortsatansessomrelevanteforatsikre,atstudier,somskalindgåi projektet,eraftilfredsstillendekvalitetbedømtpåbaggrundaftjeklisternestrobeeller PRISMA.Hvilkentjeklistesombenyttesafhængerafstudiedesignet,deranvendesidet pågældendestudie.bemærkningerangåendedenkritiskelitteraturvurderingsesi artikeloversigtenitabel3.udfradeinkluderedestudierforetagesenkædesøgning,såledesat risikoenforatoverserelevantlitteraturreduceres. 3.3.2Litteratursøgningrelaterettilandetunderspørgsmål Andenlitteratursøgningindledesligeledesmedenbredogustruktureretlitteratursøgning, blandtandetpåkl.dk(kommunerneslandsforening),bibliotek.dk,googlescholar,sst.dkog PubMed,hvoreftersøgningenindsnævresogstruktureres.Dennesøgningbeskrivesudførligt ibilag1. Derforetagesenbloksøgning,hvorrelevantebegreberudledespåbaggrundafandet underspørgsmålogdannertooverordnedesøgeblokke(setabel2).udfradisseudledte 13

begreberdannessøgeordvedbrugafengelskeoversættelserogsynonymerhertil(sebilag1 tabel4). Tabel+2+Søgeblokke+ Blok+1+ Dataregistrering Blok+2+ Desundhedsprofessionellesperspektiv Søgningerneforetagesvedbrugafemneordogfritekst.Dafritekstsøgningernebestårafflere ordomkransesdisseafcitationstegn.søgeordeneindenfordenenkelteblokkombineresmed OR,hvorefterblokkenekombineresmed AND.SøgningenforetagesidatabasernePubMed, CochraneLibraryogPsycInfo,dadisseansessomværendedækkendeiforholdtil problemstillingen.daderdesenesteårersketstorudviklingangåendebrugenaf elektroniskeregistreringsprogrammerisundhedsvæsenet,søgesderkunefterlitteratur publiceretindenfordeseneste5år. Anvendelighedenogrelevansenafdenidentificeredelitteraturvurderestilsvarendeden identificeredelitteraturrelaterettilførsteunderspørgsmål.denkritiskevurderingforetages vedbrugaftjeklisternestrobe,prismaellercoreqafhængigafhvilketstudiedesignder anvendes.bemærkningerangåendelitteraturvurderingensesiartikeloversigtentabel4. 3.4Litteratursammendrag Påbaggrundaflitteratursøgningerneogdenefterfølgendelitteraturvurdering,blevder identificeret11relevantestudierirelationtilproblemformuleringensførsteunderspørgsmål samt16relevantestudierrelaterettilproblemformuleringensandetunderspørgsmål. Studiernebestodovervejendeafkohortestudierogkvalitativeundersøgelser,hvorderiden kritiskelitteraturvurderingoverordnetblevlagtvægtpåhenholdsvisreliabilitetog generaliserbarhedsamtgennemsigtighedogoverførbarhedforudenstudiernesvaliditet(34). Dissestudierpræsenteresitabel3og4ogvilidefølgendeafsnitblivesammenfattet. 3.4.1Denidentificeredelitteraturrelaterettilførsteunderspørgsmål Denidentificeredelitteraturrelaterettilførsteunderspørgsmålinddragerikkedesamme parametreforatundersøgehvilkeforholdderkendetegnerdeltagerederfaldtfra patientuddannelserrelaterettiltype2diabetes,hvilketvanskeliggørensammenfatningheraf. IetstudieafGucciardietal.erblandtandetkøn,alder,sprog,civilstatus,uddannelse, 14

husstandsindkomst,arbejdstid,kontakttillægeogdiabetessymptomerundersøgte parametre,mensetstudieafgraberetal.blandtandetharundersøgtomalderved diagnosticeringafdiabetes,antalårlevetmeddiabetes,behandling,tidligeretilfældeaf ketoacidose,hypoglykæmiubevidsthedoghypoglykæmiskekomasamtrygning,overvægtog afstandtilcentretudgjordekendetegnfordeltageresomfaldtfra(35,36). Enkeltestudierhardogundersøgtensartedeparametre,mendervisesikkeentydige resultaterherom.eksempelvisfandtgucciardietal.ensammenhængmellemfrafaldogalder, hvordetatværeældreend65årvarforbundetmedfrafald(36).toandrestudierfandt derimod,atyngredeltagerehavdeenstørretendenstilatfaldefra(37,38),menstostudieraf Graberetal.ogKawaharaetal.ikkevistesammenhængmellemalderogfrafald(35,39). Endvidereblevlangafstandtilcentret,itostudier,fundetassocieretmedøgetrisikofor frafald(35,40),mensetstudieaffunneleral.fandt,atdem,derhavdekortestafstandtil tilbuddet,ofterefaldtfra(41).desudenvistestudietafgucciardietal.,atdemderhavdelevet meddiabeteslængerehavdemindrerisikoforatfaldefra,hvilketikkeblevfundetafgraber etal(35,40).itrestudierafgucciardietal.,spikmansetal.ogkawaharaetal.blevderfundet ensammenhængmellemhøjtbmiogfrafald,hvorimodgraberetal.ikkefandtdenne sammenhæng(12,35,39,40). Påbaggrundafdenidentificerededivergentelitteraturerdetikkemuligtatudledehvilke konkreteregistreringer,sombørforetagespåsundhedscentretidennordjyskekommune. Dogerderidentificeretnogleoverordnederelevanteforhold;demografiske, sygdomsspecifikke,livsstilsrelateredeogpraktiske.disseforholdharifølgelitteraturen betydningfordeltagerfrafaldetogerdermedvigtigeatregistrere,medhenblikpåatkunne belysedeforholdsomkendetegnerdeltageresomfalderfrapatientuddannelserelaterettil type2diabetes. 15

16 Tabel3Artikeloversigtrelaterettilførsteunderspørgsmål Forfatter Titel Design Formål Definitionpåfrafald Studiepopulation Resultater Kommentarer Gucciardi E(2008) ASystematic Reviewof Attritionfrom Diabetes education services Strategiesto improve attritionand retention research Systematisk review Undersøgestudier,der undersøgtefaktorer associeretmedfrafaldfra diabetesuddannelse. B 14relevante studier identificeres. 2undersøgelserfandtensammenhæng mellemerhvervsstatusogfrafald. Forskelligestudiervaruenigeom sammenhængenmellemfrafaldogsprog, rygning,glykosylerethæmoglobin, blodtryk,komorbiditetogafstandtil centret.flerestudierfandtikke sammenhængmellemkøn,alder,bmiog årsidendiabetesdiagnosenblevstillet medfrafald. Beskriversøgestrategien. Studiernemålerikkefrafald påsammemåde. Noglestudierharlille samplebsize. Ikkeallestudieranvender multivariateanalyser. GraberAL etal. (1992) (42) (42) (41) (41) (41)) Dropoutand Relapse During DiabetesCare Manglende beskrivelseaf studiedesign,men antyderatdeter etkohortestudie. Detvurderesdog tilatværeet nestedcaseb controlstudie Undersøgefaktorer forbundetmedfrafaldog tilbagefaldunderkronisk diabetesbehandling. Permanentmanglende opfølgningsbesøg 422diabetiske patienter(34% type1,66%type 2).GennemsnitsB alderenvar46. Faktoreriforbindelsemedfrafaldvar afstandfrahjemmettilklinikken>100 miles,mangelpåinsulinbehandlingog cigaretrygning. Derblevikkefundetsammenhæng mellemdettidligefrafaldogalder,køn, varighedafdiabetes,typediabetes,bmi, ellerhba1cvedstart. Bådetype1ogtype2 diabetes. Manglendebeskrivelseaf limitations. Manglendebeskrivelseaf studiedesign. Gucciardi Eetal. (2008) Factors contributing toattrition behaviorin diabetesselfb management programs:a mixed method approach MixedBmethod Undersøgefaktorer,der erforbundetmedfrafaldi diabetes uddannelsestilbud. Mindreendtre kontaktermedcenteret overenetårigperiode 267patientermed diabetestype2. 118frafaldne patienter. FultidsBellerdeltidsBarbejde,alderover 65år,regelmæssigkontaktmedprimær lægeellerfærrediabetessymptomervar medvirkendefaktorertilfrafald.oftevar årsagerne;konfliktmellemarbejdsplaner ogcenteretsåbningstider,patienternes tillidtilderesegenvidenogevnetilat styrederesdiabetes,ligegyldighedmod diabetesuddannelse,afstandtilcenter, glemsomhed,regelmæssiglæge konsultation,ikkeopfattetalvorenaf diabetesogmanglendekendskabtil centretogdetstjenester. EksklusionsBog inklusionskriterier beskrevet. Beskriverlimitations. Genereltgodbeskrivelseaf metodologien. IrvineAA etal. (1992) Impactof CommunityB Based Diabetes Educationon Program Attendersand Nonattenders Manglende beskrivelseaf studiedesign,men antyder,atdeter etkohortestudie. Detvurderesdog tilatværeet nestedcaseb controlstudie Undersøgeinterventions resultater forfrafaldogundersøge karakteristikafor dropouts,derkunne hjælpemedatidentificere dissepersoner. Deltagetimindreend halvdelenaf undervisningsgangene 61individermed diabetes. Desomikkedeltogvar lavereuddannede,havdelavereindkomst, varyngre,havdehaftdiabetesdobbeltså langtid,rapporteredeflerebarriererfor egenomsorgogvaridårligerehelbredend desomdeltog. Manglendebeskrivelseaf inklusionsbog eksklusionskriterier. Manglendebeskrivelseaf studiedesign. Beskriverikkelimitations. Type1ellertype2 diabetes?

17 Gucciardi Eetal. (2009) Individualand contextual factors associatedwith followbupuseof diabetesselfb management education programmes:a multisite prospective analysis Prospektiv kohorte Identificereindividuelle ogkontekstuellefaktorer iforbindelsemedfortsat brugafdiabetesselfb managementtilbudpåto diabetescentreiløbetaf en1bårigperiode. B 268voksnemed type2diabetes. Antalletafkontakterover1årvarstørre fordem,dervarkvinder,ikkebrygere, arbejdsløse,selvhenvisttildiabetes managementcentre,boedetætterepå diabetesmanagementcentre,havdeen laverebodymassindexellerhavdeen længerekendtvarighedafdiabetes. Godbeskrivelseaf metodologien. BeskriverinklusionsBog eksklusionskriterier. Prospektivkohorte Beskriverikkelimitations. Gucciardi Eetal. (2006) Patientfactors associatedwith attritionfroma selfb management education programme Manglende beskrivelseaf studiedesign, menvurderestil atværeet nestedcaseb controlstudie Undersøgemønstrei deltagelseietdiabetes uddannelsestilbud (DSME)ogidentificere patientrelaterede faktorerforbundetmed frafaldfradissetilbud Mindreendtre kontaktermedcenteret overenetårigperiode. 536patientermed type2diabetes. Næsten50%afpatienternefaldtfra diabetesuddannelsestilbud.patient relateredevariablesåsomatværeældre end65år,engelsksomhovedsprog,eller arbejdepåfuldbellerdeltidvarforbundet medfrafaldogmanglendebrugaf tilbuddenesammenlignetmed midaldrende,ikkebengelskbtalendeogikke arbejdendepatienter. Manglendebeskrivelseaf studiedesign. InklusionsBog eksklusionskriterier beskrives. Beskriverlimitations. Storsamplesize. BenoitSR etal. (2004) Predictorsof DropoutsFrom asandiego Diabetes Program:ACase ControlStudy CaseBcontrol studie Undersøgede demografiske, behandlingsrelaterede, kliniskeog adfærdsmæssigefaktorer, dererforbundetmed frafaldfraetdiabetes program. Ikkeflereendtobesøg ogdeltagendei programmetimindre end3mdr. 573patientermed type2diabetes(69 casesog504 kontroller). Patienter,derhavdehøjeindledende kliniskeindikatorerogpatinterderrøg ellerhavderøgetvarmeretilbøjeligetilat faldefradiabetesbprogrammet Beskriverstudiedesign BeskriverinklusionsBog eksklusionskriterier. Kontrollererfor confounding. Beskriverlimitations. Funnell Metal. (1998) Participationin adiabetes Educationand CareProgram: Experiencefrom thediabetes CareforOlder AdultsProject CaseB control/kohorte studiepå baggrundafet RCT Dokumenterefremmødet afdeltagereidiabetes uddannelsesbog støtteprogrammer. Undersøgepotentielle faktorerrelaterettil fremmødeogundersøge årsagernedeltagerne tilsluttedesigdiabetes programmet. B 53patienter>65år meddiabetes. Størreafstandtilcentret,deltagelsei korteretidogbrugafinsulinvar signifikantrelaterettilfremmøde. BeskriverinklusionsBog eksklusionskriterier. Studiedesignogmetodeer ikketilstrækkeligbeskrevet. Bådediabetestype1og2 Manglendebeskrivelseaf statistiskemetoder. Begrænsetbeskrivelseaf limitations. Lillestudiepopulation. Spikmans FJMetal. (2003) Whydodiabetic patientsnot attend appointments withtheir dietitian? CaseBcontrol studie Undersøgeforekomsten afikkebdeltagelseog muligeårsagertilhvorfor diabetes patienterikkemøderop tilderesbesøgmed diætisten Patientersomhar missetmindstenafde opfølgendekontakter. 293(166deltagere og127ikkeb deltagere) diabetespatienter, dergennemgår ambulant behandlingfor diabetespået universitetshospital. IkkeBdeltagereføltesigmindreforpligtet tilatmødeop,varmindreoverbevistom, atdevaristandtilatpåvirkederes helbredgenerelt.hverkencivilstatus, socialklasse,uddannelsesniveauellerkøn varsignifikantassocieretmedfremmøde. Mendervarnogletegnpå,atdet oprindeligehjemland ogtypenafdiabetesvarforbundetmed fremmøde.gennemsnitligebmivarhøjere blandtikkebdeltagerne Manglendebeskrivelseaf inklusionsbog eksklusionskriterier. Bådetype1ogtype2 diabetes. Begrænsetbeskrivelseaf limitations.

18 Kawahara Retal. (1994) Dropoutof youngnonb insulinb dependent diabeticsfrom diabeticcare Manglende beskrivelseaf studiedesign, menantyderat deteret kohortestudie. Detvurderes dogtilatvære etnestedcaseb control studie/caseb controlog tværsnit Undersøgehvormange patienterderfaldtfraet diabetesprogram,og årsagernehertil,samtat vurderelivsstilsfaktorers indflydelsepåfrafaldfra diabetesbehandling. Patientersomikke deltogpåholdeti mindst20måneder. 109patientermed type2diabetes (10B19år) Dobbeltsåmangemændblandtde frafaldne.bmi,gennemsnitligblodtryk, insulinniveau,triglyceridniveau,ogtc/ HDLBkolesterolBforholdetvaralle betydeligthøjereblandtdefrafaldne.der varsignifikantflereovervægtigeblandtde frafaldne.aldervarikkesignifikant forskelligt.denvæsentligstebegrundelse forikkebdeltagelsevartravlhed. ManglendeinklusionsBog eksklusionskriterier. Studiedesignikke beskrevet. Manglendebeskrivelseaf statistiskemetoder. Lillestikprøve. Kunsimplestatistiske analyser. Ingenbeskrivelseafstyrker ogsvagheder. Simmons Detal. (2000) Prevalenceand Characteristics ofdiabetic PatientsWithNo OngoingCarein SouthAuckland Tværsnitsstudie Beskriveforekomstenaf frafaldfra diabetesbehandlingogat viseassocierede karakteristikablandt patientermedkendt diabetes. Patienter,derikkehar fåetbehandlingimindst 10måneder. 1488patienter meddiabetes. Vedkommendesomikkedeltogiet diabetesprogramvarmeretilbøjeligetilat værediagnosticeretvedasymptomatisk screeningogeftersvangerskabsdiabetes. Patientersomikkedeltog,varyngre,blev diagnosticeretienyngrealder,vidste mindreomdiabetes,varmindretilfredse medtidligerebehandling,ogvarmindre tilbøjeligetilatkrævemedicin. Beskrivermetodologi Type1ellertype2 diabetes? Justererforeffektenaf alder. Manglendebeskrivelseaf styrkerogsvagheder. EksklusionBog inklusionskriteriermangler.

3.4.2%Den%identificerede%litteratur%relateret%til%andet%underspørgsmål% Ifølgedenidentificeredelitteraturrelaterettilandetunderspørgsmål,så sundhedsprofessionelleflerebarriererveddataregistrering.flerestudierbelyste,atde sundhedsprofessionellesåenøgetarbejdsbyrdesomfølgeafdataregistrering(43b47). Endvidereudtryktedesundhedsprofessionelle,iflerestudier,bekymringangående datasikkerhedogfortroligheditilfældeafulovliglækageafoplysninger(45,48,49).særligt nårikkeblotsundhedsprofessionelle,menogsåadministrativtpersonale,kunnefåadgangtil patientinformationgennemdeelektroniskesystemer(49).flerestudieridentificerede ligeledesenbarriereangåendedeelektroniskeregistreringssystemersdesign(32,45,48,50b 52).Blandtandetmentedesundhedsprofessionelle,atsystemerneoftevarlangsomme, ulogiske,upålideligeogikkeunderstøttedepraksis(32,48,50,52). Ifølgedenidentificeredelitteratur,såsundhedsprofessionelleligeledesfordeleved dataregistrering.etstudieafdeveeretal.viste,atsundhedsprofessionellesåbedrekvalitet ogsikreresundhedsydelsersomfølgeafbrugenafelektroniskeregistreringssystemer(53). IfølgeetstudieafChaoetal.,mentesundhedsprofessionelleendvidere,atbrugenaf registreringssystemermedførte,atpatientoplysningerblevopbevaretogindsamlet systematisk,hvorveddesundhedsprofessionellefikbedreadgangtilpatientinformationer, hvilketblandtandetvargavnligtiforbindelsemedudviklingogforskning(49,54).desuden mentedesundhedsprofessionelle,atelektroniskdataregistreringforbedrede kommunikationenoginformationsdelingenisundhedsvæsenet(49). Litteraturenviste,atdervarforskelblandtdesundhedsprofessionellessynpå dataregistrering.sundhedsprofessionellemedcomputererfaringhavdeofteetmerepositivt synpåbrugenafelektroniskeregistreringsprogrammerendsundhedsprofessionelleuden computererfaring(32,53).endviderehavdeyngresundhedsprofessionelleenmerepositiv indstillingtildataregistrering(44,55).ifølgeetstudieaflarameeetal.varsygeplejersker yngreend50årvæsentligmerepositivesammenlignetmedsygeplejerskerpå50åreller ældre(55).etlignendefundblevgjortietstudieafyanetal.,hvorsundhedsprofessionelle over40årvarmeretilbøjeligetilatoplevebarrierervedbrugafregistreringssystemer, sammenlignetmedsundhedsprofessionelleunder40år(44). 19

20 Tabel&4&Artikeloversigt&relateret&til&andet&underspørgsmål& Forfatter& Titel& Design& Formål& Studiepopulation& Resultater& Kommentarer& Whittaker& A&et&al.& (2009)& & Barriersand Facilitatorsto Electronic Documentationina RuralHospital Kvalitativtstudie Atundersøgesygeplejerskers opfattelseafbarriererog potentialerved implementeringafen elektroniskpatientjournal (EPJ) 11sygeplejersker fraonkologiskog medicinskg kirurgiskeenheder DeltagernevaristandtilatidentificerecomputerG relaterede,sygeplejerskegrelaterede,og kontekstuellebarriererogpotentialerfor implementeringafepj.desudenblevder identificerettoforskelligemønstreafopfattelserog accept. Forståelseoghåndteringafpotentialerogbarrierer tilepjvedtagelsekanpåvirkesygeplejerskernes evnetilatlevereogdokumenteresygepleje. Metodologienbeskrives. Foratøgevaliditeten: Tilbagelægning. Teoristyretanalyse risikofor atoversevigtigetemaer. BlakeG Mowatt&C& et&al.& (2013)& & Evaluationof registerednurses knowledgeand practiceof documentationata Jamaicanhospital Mixedmethodsstudie Auditafsygeplejerskers dokumentationspraksispå etsygehus 90patientjournaler gennemgået. 12sygeplejersker påetsygehusidet vestligejamaica. Højeniveauerafnøjagtigdokumentation. Svaghederangåendedokumentationafplanlægning ogpatientundervisningblevidentificeret. Devigtigsterapporteredefaktorer,derpåvirket dokumentationpraksisvararbejdsbyrdeog personale/patientforhold.deltagernemente,at sygeplejedokumentationkunneforbedresved bedrebemanding,vejledningogefteruddannelse. Manglendebeskrivelseaf koder. Manglendevalideringaf fundene. Boyer&L&et& al.&(2010)& (42)& (42)& (41)& (41)& (41)& ((4& Implementing electronicmedical recordsina psychiatrichospital: Aqualitativestudy Kvalitativtstudie Atundersøge sundhedspersonalets meningerommulighederog barriererangående implementeringaf elektroniskepatientjournaler påetfranskpsykiatrisk hospital 115sundhedsG professionelle(16 psykiatere,84 sygeplejersker,seks psykologereller socialeassistenter ognisekretærer elleradministrative professionelle) Dervaradskilligekritiskeaspekterforbundetmed implementeringenafelektroniskepatientjournaler, hvorforstrategienforimplementeringenvarsærlig vigtig.implementeringafepjbørbetragtessomen kontinuerligprocesogprincippetomløbende kvalitetsforbedringerforekommerrelevantforat løsedeteproblem. Beskrivermetodologien Datastyretkodning. Foretagesafflereforskere. Ingentilbagelægning (valideringaffundene). Laramee& A&et&al.& (2012)& AComparisonof NurseAttitudes Before Implementationand 6and18Months AfterImplementation of anelectronic HealthRecord Kohorte Atsammenligne sygeplejerskersholdninger førimplementeringog6og 18månederefter implementeringafen omfattendeepjpået akademiskmedicinskcenter. Førimplementering: 312sygeplejersker. 6mdrefter implementering: 410sygeplejersker 18mdrefter implementering: 262sygeplejersker Sygeplejerskernesholdningtildenelektroniske patientjournalblevmindrepositiv6månederefter implementeringensamt18månederefter implementering. Sygeplejerskeryngreend50årvarvæsentligmere positivsammenlignetmedsygeplejersker50år ellerældreforprægimplementeringog6gmåneder efterimplementering. Sygeplejerskermed5årsanciennitetellerderunder varsignifikantmerepositivevedpræg implementeringog6mdrefterimplementering sammenlignetmedsygeplejerskermedmereend5 årsanciennitet. Beskrivermetodologien Manglendebeskrivelseaf kvalitativeanalyser. Beskriverstyrkerog begrænsninger

21 De&Veer&A& &&Francke& A&(2010)& Attitudesofnursing stafftowards electronicpatient records:a questionnairesurvey Tværsnitsstudie Atfåmereindsigti sygeplejerskerssynpå brugenafepjogklarlægge deafgørendefaktorerfor personaletsacceptafepj 685sygeplejersker Sygeplejerskerdermente,atEPJforbedrer kvalitetenafpleje,øgerantalletafpatienter,der kanplejes,ellerforbedrerarbejdsomstændigheder visteenmerepositivholdningtilbrugafepj. Sygeplejerskermedethøjtuddannelsesniveau,i lederstillingerogsomarbejdermindst30timerom ugenhavdeenmerepositivholdningtilatbruge EPJ.SygeplejerskersomtidligerehavdebrugtEPJ havdeenmerepositivholdning. Sygeplejerskerpåhospitalervarmestpositive, menshjemmesygeplejerskevarmindstpositive. Manglendebeskrivelseaf studiedesign. Beskriverstudiets begrænsninger. Chao&W&et& al.&(2013)& Benefitsand Challengesof ElectronicHealth RecordSystemon Stakeholders:A QualitativeStudyof OutpatientPhysicians Kvalitativtstudie AtundersøgebrugenafEPJ vedambulantelægerimacao ogatidentificere betydningenafelektroniske patientjournalerift. sundhedsinstitutter, patienteroglæger. 32læger EPJtillodnemindsamlingafdatatilforskning. Enighedom,atsystemiskpatientjournalsystemer muliggørgodogeffektivkommunikationtilgavn forsundhedsinstitutter,patienteroglæger. Bekymringerangåendefortrolighed. Beskrivermetodologien. Beskriverstudietssvagheder. Yan&H&et& al.&(2013)& BeyondtheFocus Group: Understanding Physicians'Barriers toelectronicmedical Records Tværsnitsstudie Atundersøgelægers barriererforepjogforstå, hvordankarakteristika, såsomalder,praksis indstillingogspeciale,er forbundetmedopfattelsenaf dissebarrierer. 1888lægerfra RhodeIsland DestørstebarriereforbrugenafEPJblandt respondenternevarrelaterettiløkonomi,tidog tekniskebegrænsninger. Sammenlignetmedlægerunder40år,varældre lægermeretilbøjeligetilatoplevebarriererforepj. Manglendebeskrivelseaf studiedesign. Beskrivermetodologien. Beskriverbegrænsninger. McGinn&C& et&al.& (2011)&& Comparisonofuser groups perspectives of barriersand facilitatorsto implementing electronichealth records:asystematic review Systematiskreview Atskabeensynteseift.den aktuellevidenomde barriererogpotentialer,der påvirkerepjimplementering blandtdeforskelligebrugere. 52studierfra perioden1999g2009 Dehyppigstefaktorerfællesforallebrugergrupper vardesignogtekniskeproblemer,brugervenlighed, sikkerhed,omkostninger,produktivitet,kendskab tilogevnerift.brugenafepj,motivationtilatbruge EPJogmangelpåtidogarbejdsbyrde. Beskrivermetodologien. Beskriverstudiets begrænsninger. Doyle&R&et& al.&(2012)& Computersinthe examinationroom andtheelectronic healthrecord: physicians perceived impactonclinical encountersbefore andafterfull installationand implementation Kvalitativtstudie Atsammenlignelægers selvrapporteredeholdninger ogadfærdvedrørende brugenafelektronisk patientjournal,førogefter installationafcomputerei patientgundersøgelseslokaler ogovergangentil implementeringafepj. 24læger Idetførsteinterview,udtryktelægerbekymringfor denpotentiellenegativeeffektafepjift.kvaliteten afplejeoglægegpatientinteraktion, tilstrækkelighedenafderesfærdighederiepjbrug ogdatasikkerhed.deflestelægerforventedeogså flerefordele,herunderbedreadgangtilpatientdata ogonlineinformationomsundhed.idetandet interview,havdelægerneikkelængeredisse bekymringer.mangeforventedefordelevarblevet realiseret. Beskrivermetodologien. Beskriverstyrkerog svagheder.

22 Goldberg& D&et&al.& (2012)&& EHRsinPrimaryCare Practices:Benefits, Challenges, andsuccessful Strategies Kvalitativtstudie Atforståbrugenaf elektroniskepatientjournaler imindrepraksisserog undersøgelægersog personaletserfaringerog opfattelserift.fordele, udfordringerogvellykkede strategierved implementeringog meningsfuldbrugafepj. 6mindrepraksisser ivirginia(38 medarbejdere:14 læger,10 sygeplejersker,3 medicinske assistenter,8ledere, og3 kvalitetsforbedrings Gmedarbejdere) Personaletrapporteredeøgeteffektivitetiathente journaler,lagrepatientoplysninger,koordinere plejeogkontoropgaver.omkostninger,manglende kendskabtil EPJGfunktionerogproblemerift.atomdanne kontoropgavervarbarriererformeningsfyldtbrug afepj.potentialerforepjfunktioneromfattede teambaseretpleje,tilstrækkeligteknisksupport, kommunikationoguddannelseafmedarbejdere, alternativestrategierforpatientplejeunder omstilling,ogudviklingafnyeprocesser. Beskrivermetodologien. Manglendetilbagelægning. Manglendebeskrivelseaf styrkerogsvagheder. Howard&J& et&al.& (2012)& ElectronicHealth RecordImpacton WorkBurdenin Small,Unaffiliated, CommunityGBased PrimaryCare Practices KvalitativtstudieG Feltstudie AtundersøgebrugenafEPJ ift.personaletsarbejdsbyrde ismåpraksisser. Syvpraksisser KonsekvenserneafEPJpåarbejdsbyrdenafvegfor klinikereiforholdtilatstøttepersonale.dekliniske ogadministrativestøttepersonalesarbejdsbyrde blevreduceret,mensklinikernesarbejdsbyrdesteg, primærtgrundetdenkliniskedokumentation. Beskriverstudietssvagheder. Beskrivermetodologien. Huryk&L& et&al.& (2010)& Factorsinfluencing nursesattitudes towardshealthcare information technology Systematiskreview Atundersøgesygeplejerskers holdningertil sundhedsvæsenets informationsteknologi. 13studier Overordnetvarsygeplejerskernesholdningertil sundhedsinformationsteknologipositiv. Computererfaringvardenvigtigsteindikatorfor positiveholdninger.demestalmindeligebarrierer vardårligtsystemdesignogatsystemetvar langsomt.sygeplejerskervarogsåbangefor,at brugenafteknologivilleumenneskeliggøre patientpleje. Beskriversøgestrategien. InklusionsGog eksklusionskriterier. Manglendebeskrivelseaf studietsstyrkerogsvagheder. Stevenson& J&et&al.& (2010)& Nurses experienceof usingelectronic patientrecordsin everydaypracticein acute/inpatientward settings:aliterature review Systematiskreview Atgennemgåaktuel forskningangående sygeplejerskerserfaringmed brugenafepjtil dokumentation. Femstudier SygeplejerskervargenereltutilfredsemedEPJG systemer.epjunderstøtterikkesygeplejepraksis, fordidetikkegiveretgodtoverblikoverpatienten, ersjældenttilgængeligevedsengen,afspejlerikke sygeplejepraksisogharentendenstilatstyreden mådesomsygeplejerskerarbejder.desudenmente etflertalafdeltagerneiundersøgelserne,at systemernevarupålidelige,langsomme, komplicerede,besværligeogulogiske. Beskrivermetodologien. InklusionsGog eksklusionskriterier. Beskriverstudietsstyrkerog svagheder. Stevenson& J&&& Nilsson&G& (2011)& Nurses perceptions ofanelectronic patientrecordfroma patientsafety perspective:a qualitativestudy Kvalitativtstudie Atundersøgesygeplejerskers opfattelserafbrugenafepji dendagligepraksis 21sygeplejersker fradetsydøstlige Sverige Sygeplejerskerrapporterede,atdenelektroniske patientjournalikkestøttedesygeplejepraksis angåendeafgørendepatientoplysninger. Beskrivermetodologien. Derforetagestilbagelægning. Beskriverstudietsstyrkerog svagheder.

23 Holden&R& (2011)& Whatstandsinthe wayoftechnologyg mediatedpatient safety improvements?a studyoffacilitators andbarriersto physicians'useof electronichealth records Kvalitativtstudie Atidentificereogbeskrive potentialerogbarriererfor lægersbrugafepjgsystemer. 20lægerframidt vestamerikanske hospitaler Potentialer/barriererirelationtilbrugernevar læring,skrivefærdigheder,forståelseafepjg systemet,motivation/initiativog strategier/løsninger.potentialer/barriereri forbindelsemedsystemetvarstøttende hardware/software,systemetshastighed, funktionalitetogbrugervenlighed. Potentialer/barriereriforbindelsemedstøttefra andrevarteknisksupport,formeluddannelse,og støttefrakolleger.organisatoriske potentialer/barrierervartidstillægog interinstitutionelintegration.miljømæssige potentialer/barrierervarfysiskplads,elektricitet, trådløstilslutning,ogdetsocialemiljø. Beskrivermetodologien. Beskriverstudietsstyrkerog svagheder. Hackl&W& et&al.& (2011)& WhytheHellDoWe NeedElectronic HealthRecords? EHRAcceptance amongphysiciansin PrivatePracticein Austria:AQualitative Study Kvalitativtstudie Atfåendybereindsigtide negativefølelserforbundet meddenpåtænkte gennemførelseafen obligatorisknational elektroniskpatientjournalg system(kaldetelga)iøstrig blandtlægeriprivatpraksis. 8(eller11)læger Resultaterneviste,atlægerføltesiguinformeret. Defrygtedeukendteforandringer,øgede omkostninger,samtarbejdsbyrdenogovervågning udenatfånogenfordeleiatbrugeelektroniske patientjournalerideresdagligepraksis. Beskrivermetodologien. Beskriverstudietsstyrkerog svagheder.

Denidentificeredelitteraturskal,suppleretmedsynspunkterfrasundhedsprofessionellepå Sundhedscentretidennordjyskekommune,bidragetilatforbedredataregistreringi forbindelsemedpatientuddannelserelaterettiltype2diabetes.mådenhvorpåde sundhedsprofessionellessynspunkterkommertiludtryk,beskrivesifølgendeafsnit 3.5$Fokusgruppeinterview$ Påbaggrundafproblemstillingenogdenvalgteforandringsstrategi,Deltagendeudvikling, foretagesderinærværendeprojektetfokusgruppeinterviewmedledelsenogmedarbejdere, somvilbliveberørtafforandringen,påsundhedscentret.hervedskabesrammerfordialogog diskussionblandtcentraleaktøreriforholdtilforandringenhvorvedde sundhedsprofessionellekanføleejerskabtilforandringen,hvilketifølgestrategienviløge mulighedenforsuccesfuldgennemførselheraf(29).endviderevilfokusgruppeinterviewet bidragetilatgiveindblikiledelsensogmedarbejdernessynpådataregistrering.dermedhar denvalgteforandringsstrategibetydningfordemetodiskevalgiforbindelsemed fokusgruppeinterviewet.informanterneforventesatsammenligneogdiskuteredemeninger derfrembringes,hvorveddataomgradenafkonsensusogdiversitetigruppenproduceres, hvilketkommertiludtrykgennemdetsagteogdensocialeinteraktion(56,57). 3.5.1$Strukturering$af$fokusgruppeinterviewet$ Indledningsvistintroduceresformåletmedprojektetogfokusgruppeinterviewet,hvorefter informanternepræsenterersigselvvednavn,uddannelse,alderoganciennitet.der orienteresom,hvordaninterviewetskalforløbeogensamtykkeerklæringudfyldes(34,58). Dernæstpræsenteresmundrette,ligefremmeogpræciseredeinterviewspørgsmål,somskal diskuteresifokusgruppen(seinterviewguidebilag2)(56,58).interviewspørgsmåleneskal kunnetilskyndeindmeldingerogfremmediskussionermelleminformanterne(56,58).efter hvertspørgsmålfårfokusgruppenifællesskabtilopgaveatopsummereognoteresvarpå spørgsmålene.denneopsummeringsopgavekanbidragetil,atfokusigenrettesmod spørgsmåleteftervidtgåendediskussioner(56,57,59). Deranvendesenstruktureretinterviewproces,hvorspørgsmålogopgavererplanlagtogpå forhåndnoteretieninterviewguide(bilag2),menkansuppleresmedyderligerespørgsmål, somtilpassessituationen(56).forudforinterviewetafprøvesinterviewguidenpåandre 24

sundhedsprofessionellemedhenblikpåatundersøgeinterviewguidensgyldighed,herunder omspørgsmåleneerforståeligeogomdekanbesvares(34). Interviewspørgsmålene,nedfældetiinterviewguiden,erudformetmedafsæti forandringsstrategienogskalbidragetilatbesvareproblemstillingenstounderspørgsmål, Endvidereerderudarbejdetnoglesupplerendespørgsmål,somskalbidragetilatsvarene konkretiseresogfokuspåemnetopretholdes. Typiskvareretfokusgruppeinterview2Q3timer(34),menidetinterviewetvedrørerforhold påarbejdetogudføresefterarbejdstid,forventesetinterviewpå2q3timerathæmme informanterneideltagelse,hvorforinterviewetbegrænsettilmaxéntime.desudeneremnet forholdsvisafgrænset,hvorfordetvurderes,aténtimeertilstrækkeligt.derafsættesca.10 minuttertildiskussionafhvertspørgsmålogderefterca.4minuttertilnoteringog opsummeringherafforatoverholdedennetidsramme. 3.5.2$Udvælgelse$af$informanter$ Påbaggrundafprojektetsproblemstillingogdenvalgteforandringsstrategiskal informanternerepræsenteredemedarbejdere,somharensærligtilknytningtil,erfaringmed ellervidenompatientuddannelserelaterettiltype2diabetes(56).daforskelligefagqog aldersgrupperkanhaveforskelligeperspektiverpåproblemstillingen,grundetblandtandet forskelligbaggrund,oplevelser,arbejdsrutinerogerfaringer,erdetvigtigt,atflerefaggrupper ogaldersgruppererrepræsenteretifokusgruppen,dadettekanmedføreenøgetdiskussion oginteraktionifokusgruppeinterviewet(44,55).desudenbliverflereinddragetogfår indflydelsepåforandringenjoflereinformanter,derdeltageriinterviewet,hvilketkan bidragetilsuccesfuldimplementeringheraf(29).derforinviteressamtligemedarbejdere, somberøresafforandringen,beståendeaffysioterapeuter,sygeplejerskeogledelsen,til deltagelseinærværendefokusgruppeinterview,hvorforantalletafinformanterforventesat være4personer(56). Detervæsentligtatvurderesammensætningenaffokusgruppen,dadenvidenfokusgruppen producerer,afhængerafinformanternessocialeinteraktion(56,57).informanternekender hinandeniforvejenogdelernogleafdesammeerfaringerogoplevelser,hvorfordemuligvis kanuddybehinandenssyn(57).atinformanternekenderhinandenerdogikkenødvendigvis 25

enfordel,hvisderikkeertryghedogharmonimellemdemidetdagligearbejdepå Sundhedscentret(56). 3.5.2.1&Rekruttering&af&informanter& InformanternerekrutteresgennemenkontaktpersonpåSundhedscentret.Endvidere fremsendesskriftliginformationominterviewetogprojektetvialedelsentilsamtlige medarbejdere,sombeskæftigersigmedpatientuddannelserelaterettiltype2diabetes(bilag 3).Korrespondancengårblandtandetgennemledelsen,hvilketlegitimererinterviewetog understreger,atledelsenfinderdeltagelseiinterviewetrelevant. 3.5.3$Lokalitet$ Informanternesvillighedtilatdeltagekanværepåvirketaflokalitetenforhvor fokusgruppeinterviewetforetages,idetomgivelsernepåvirkerdetpsykologiskeklimaog hvad,derlogistiskermuligtforinformanten(34,56).fokusgruppeinterviewetforetages derforietmødelokalepåinformanternesarbejdsplads.dettevalgbegrundesmed,at informanterneharletadganghertilogdeteretkendtsted,hvordekanfølesigtrygge. Endvidereerdetfordelagtigt,atlokalitetenopfordrertildiskussionomemnet,idet informanterneeridenvantekontekstfornærværendeproblemstilling(34,56). Informanterneplaceresometbord,hvordeharmulighedforatsedeøvrigeinformanter, medhenblikpåatfremmedensocialeinteraktionifokusgruppen(56).informanterne aflønnesunderinterviewet,hvilketkanbidragetilatøgederesvillighedtilatdeltage(34). Dertilbydeslidtatdrikkeogspise,bådesomtakfordeltagelseogfordiderkanværebehov herforefterenlangarbejdsdag(34). 3.5.4$Moderator$ Ietfokusgruppeinterviewinteragerermoderatoroginformanter,hvorformoderatorsrolle indledningsvistmåafklares.inærværendefokusgruppeinterviewharmoderatortilopgaveat præsenteredespørgsmål,somskaldiskuteresogskabeenstemning,hvorinformanternekan tilkendegivepersonligeogmodstridendesynspunkter(34,56,57).detervigtigt,at informanterneinteragereroghenvendersigtilhinanden,sådethindres,atdiskussionerne blivertræge,hvorformoderatorinvoleringenerlav(56,57). 26

3.5.5$Optagelse$af$interview$ FokusgruppeinterviewetlydoptagesvedbrugafiPadsmedprogrammetVoiceRecrderHD. IndenfokusgruppeinterviewetafprøvesprogrammetogiPadsoplades.Lydoptagelsen foretagespåflereipadsforatsikre,atdækningsgradenertilstrækkelig(56).sideløbendemed lydoptagelsernetagesdernoter,idetdensocialeinteraktion,somerenvæsentligdelafden genereredeempiri,ligeledesudtrykkesnonverbalt(57,58). 3.5.6$Transskription$ Eftergennemførselaffokusgruppeinterviewetoverføreslydoptagelsentilcomputer,hvorden afspillesmedhenblikpåtransskription.transskriptionerentransformationafdettaltesprog tilskriftsprogogansessomdenførstedelafdenanalytiskeproces(58,60).inærværende projektanvendesentranskriptionsstrategi,hvormeningsindholdetidetsagtefastholdes (58).Fokusgruppeinterviewettransskriberestilenskreventekst,sombenyttesiden efterfølgendeanalyse.transskriberingenskervedbrugafprogrammetexpressscribe,som givermulighedforenkeltatstarte,stoppeogafspillelydfilermedforskelligehastigheder.et gruppemedlem,somharhaftdeliudførelsenaffokusgruppeinterviewet,foretager transskriberingenogfårhervedetdybdegåendekendskabtilmaterialet.efterfølgende verificerestransskriberingenafetandetgruppemedlem.transskriptionenfinderstedefter interviewet,mensdeterifriskerindring(58).foratsikrekontinuerlighedforetages transskriberingenudfranedskrevneretningslinjer(bilag4)(58). 3.5.7$Etik$ Informanternebliverindledningsvistinformeretomprojektetsproblemstillingog fokusgruppeinterviewetsformål(56).detunderstreges,atdeterfrivilligtatdeltagei fokusgruppeinterviewetogatinformanternetilenhvertidkantilbagetrækkederesdeltagelse. Såvidtmuligtsløresinformanternesidentitetitransskriptionenoganalysenheraf(56). Lydoptagelsenogudskrifterneopbevaressikkertogutilgængeligtfortredjepartog optagelsernedestruereseftertransskriptionoganalyse(56).udskrifternevildogblive anvendtiprojektetogeksaminationen.denenkelteinformantfårtilbudomatmodtageen tilbagelægningafinterviewetmedhenblikpåkorrektionerogkommentarer.informanterne giverderesskriftligesamtykketildeltagelseiinterviewetogbekræfterderved,atdeer informeretomogindforståetmeddebeskrevneetiskeaspekter(bilag5). 27

3.5.8$Analyse$af$fokusgruppeinterviewet$ Analysenbestårafenmeningsanalyse,hvorderfokuserespåindholdetafdetsagtemed henblikpåatopnåforståelseafdengeneredeempiri(56).desudenforetagesderen interaktionsanalyseforatopnåenforståelsefordeinteraktiveprocesser(56). 3.5.8.1&Meningsanalysen& Imeningsanalysenforetagesendekontekstualisering,hvordeleafmaterialettagesudaf helhedenogkodes,somefterfølgesafenrekontekstualisering,hvordekodededeleaf materialetsamlesogfortolkes(60).meningsanalysenopnåsgennemmeningskodning,q kondenseringogqfortolkning.analysenforetagesvedbrugafprogrammetnvivo10.0,somer beregnettilatoverskueliggørebehandlingenafdengeneredeempiri(61). Derforetagesenmeningskodningafempiriensåledes,atdertilensammenhængende tekstpassageknyttesenellerflerekoder(56,60).dermedudføresderendatareduktion,hvor empiriennedbrydesogsorteresihåndterbarekodegrupper.kodningenforetagesmedafsæti problemformuleringensamtdenvalgteforandringsstrategi,hvorforkodningener begrebsstyret(60). Efterfølgendeforetagesenmeningskondensering.Udfrakodegruppernedannesder subgrupper,hvorvedudtalelsernesammenfattestilmindremeningsenheder(60). Subgrupperneerdatastyrede,hvorvedderikkeerenforudbestemtteoriellerstrukturherfor, menudviklesgennemanalyseprocessen(60). Afslutningsvisforetagesenmeningsfortolkning,somrækkerudoverdetsagteogfinderfrem tilmeningsstrukturerogbetydningsrelationer,somikkeumiddelbartfremgårafudskriften. Fortolkningenrekontekstualisererdervedinformanternesmeningerogholdningerindenfor enbrederereferenceramme(60). 3.5.8.2&Interaktionsanalyse& Densocialeinteraktionobserveresforatforstå,hvordansocialeprocesserifokusgruppen førertilindholdetafdetsagteoghvad,derdiskuteres(57).densocialeinteraktionforventes attilskyndenuanceredeudsagnoginformanternevilderforsupplerehinandenssynspunkter ogerfaringer,hvilketkanskabedynamikogbredde(34,56).informanterneharformentlig forskelligeperspektiverpåemnetogkanderforspørgeindtilhinandensholdningerhertil 28

(56).Dainteraktionenkanpåvirkeindholdetafdenenkelteinformantsudtalelserog gruppensudtrykforkonsensussamtpåvirkefokusgruppensmeningsforhandlingog begrundelser,erdetrelevantatforetageeninteraktionsanalyse,hvorveddesociale interaktionerifokusgruppenanalyseres(56). Iinteraktionsanalysenvilderværefokuspåhvorfor,hvornåroghvordanemnerbringesitale oghvilkeemner,somudløstekonsensusellerdiversitetblandtinformanterne(56). 29

4$Analyse$ IdefølgendeafsnitforetagesenanalyseafdengenereredeempirifrafokusgruppeQ interviewet.indledningsvispræsenteresinformanternesbaggrundsinformationersamt kodningenafempirien. 4.1$Baggrundsinformationer$$ Inærværendefokusgruppeinterviewdeltogfiresundhedsprofessionelleinformanter.Tabel5 giveretoverblikoverdeanonymiseredeinformanterskøn,uddannelsesmæssigebaggrund, alderoganciennitet.samtligeinformanterhavdeensærligtilknytningtil,erfaringmedeller videnompatientuddannelserelaterettiltype2diabetes.toafinformanternehavdeen baggrundsomfysioterapeut,envarafdelingslederogenhavdeensygeplejefagligbaggrund. Dervartrekvinderogenmandblandtinformanterneogdehavdeenaldervarierendefra33 til51årogenanciennitetpå5q23år. Informant) Køn) Uddannelse) Alder) Anciennitet) 1) Kvinde Sygeplejerske 51år 23år 2) Mand Fysioterapeut 33år 5år 3) Kvinde Afdelingsleder 46år 23år 4) Kvinde Fysioterapeut 42år 19år Tabel)5)Baggrundsinformationer) 4.2$Kodning$ Dengeneredeempirifrafokusgruppeinterviewetblevkodetudfratrecentraleaspekteri relationtilproblemstillingenogdenvalgteforandringsstrategi.koderneudgjordedermed; Kendetegn'hos'deltagere'som'frafalder,Barrierer'ved'dataregistreringogFordele'ved' dataregistrering.udfradissekoderblevrelevantemeningsenhederkategoriseretyderligere gennemsubgrupper.enoversigtoverdeanvendtekodersesikodetræet,figur1.detrekoder analyseresseparatforatskabestruktur,hvorefterdeanvendesiensyntese. 30

Kendetegn) Barrierer) Fordele) Alder De`inition Illustrereeffekt Socialeproblemer Forskelligartede registreringer Kvali`icering Forventninger ITQsystem Sikkerhedsnet Moral Manglendeformål Motivation Tidsrøver Figur)1)Kodetræ) Multisygdomme 4.2.1$Kendetegn$hos$deltagere$som$frafalder$ Fokusgruppeinterviewetgavindsigtiinformanternessynpåforhold,somkendetegnede deltagere,derfrafaldtpatientuddannelserelaterettiltype2diabetespåsundhedscentreti dennordjyskekommune.informanterneoplevede,atdeltagere,somfaldtfra,oftehavde socialeproblemer,hvilketblandtandetblevskildretsom: Få'ressourcer.'Lav'uddannelse. ' 'Informant'nr.'4'' Blandtinformanternevardertilslutningtildennetilkendegivelseogenighedom,atsociale problemeroftekendetegnedededeltagere,somfaldtfra.detteblevogsåillustrereti opsummeringsøvelsen,hvordeskullenoterefællessvar.socialeproblemerblevligeledes fremstilletsomøkonomiskeudfordringer,hvilketifølgeinformanternevanskeliggjorde transportentilsundhedscentret. Men'det'er'vel'også'noget'med'økonomi,'man'skal'jo'selv'betale'for'at'komme'herind' 'Vi'kan' også'godt'se,'de'gange'hvor'der'så'er'nogen'som'måske'er'socialt'udsatte,'som'har'fået'bevilliget' transport,'det'hjælper'gevaldigt'til'at'de'faktisk'møder'op. ' 'Informant'nr.'3' 31

Detteudsagnvarderenighedom.Påtrodsherafblevdennetilkendegivelseudfordretved,at detikkekunvarøkonomiskeudfordringer,somvanskeliggjordetransportentil Sundhedscentret,menogså,attransportentilSundhedscentretvartidskrævendeformange deltagere. Og'der'er'vel'også'nogle'gange'det'der'med'transport,'de'synes'de'bruger'for'lang'tid'på'at' komme'frem'og'tilbage,'det'kan'også'godt'være'en'hindring. ' 'Informant'nr.'2' Dettevaroplevelsersominformanternehavdetilfælles,hvorfordervarenighedblandt informanterneom,atafstandentilsundhedscentrethavdeenbetydningforfrafald. Ligeledeshavdeinformanterneerfaret,atdeltageremedmultisygdommeoftefaldtfra patientuddannelsen. Ja,'og'så'multisygdomme.'Jo'flere'og'jo'mere'syge'de'er,'jo'flere'forskellige'ting'jo'større'er' frafaldet'jo'også. ' 'Informant'nr.'1' Blandtandethavdeinformanterneoplevetatdeltagere,somunder patientuddannelsesforløbetblevdiagnosticeretmedkræftellerskullehaveenhofteqeller hjerteoperationoftefaldtfra.blandtinformanternevarderdermedenighedom,atden sygdomsmæssigebelastningafdeltagernehavdebetydningforfrafaldet,hvilketogsåblev tydeliggjortiopsummeringsøvelsen. Endviderementeinformanterne,atyngredeltagereoftefaldtfra.Detteblevbegrundetmed, atdeyngredeltagereoftevarerhvervsaktive,hvorveddetvarvanskeligtatfølgeforløbet tilstrækkeligt.endviderefrafaldtdeyngredeltagereofteforløbetfordideføltesigforungei forholdtildeøvrigedeltagere. Nej,'det'var'fordi'de'andre'ikke'havde'samme'alder.'Det'var'i'virkeligheden'det.'Hvor'han'følte' sig'for'ung. ' 'Informant'nr.'4' Blandtinformanterneblevdetdiskuteretommotivationvedpatientuddannelsensopstart havdebetydningforfrafald.eninformantudtrykte,atifølgekliniskeretningslinjerville deltagereikkefånogetudafpatientuddannelsesforløbet,ogmuligvisfaldefra,hvisdeikke 32

varmotiveredevedopstart.dettevarinformantendoguenigidadeltagere,somvar umotiveredevedopstart,måskeblevmotiveretundervejsiforløbet. Vi'oplever'jo'netop'mange'af'de'der'måske'ikke'er'særligt'motiverede,'men'måske'bliver'det'lidt' undervejs'og'alligevel'ender'med'at'få'noget'godt'ud'af'det'ikke. ' 'Informant'nr.'1' Enandeninformanthavdemodsatoplevet,atdeltagere,somvarmotiveredevedopstart undervejsiforløbetkunnebliveumotiveretogdermedfaldefra.detvardermedtvivlsomt hvorvidtmotivationvedpatientuddannelsensopstartvarbetydendeforfrafaldet. Dervarderimodenighedblandtinformanterneom,atnogledeltagere,somfrafaldt,måtte havemanglendemoralidetdeudeblevfrapatientuddannelsesforløbetudenatgivebesked herom. 'Jeg'ved'ikke'om'det'er'manglende'moral'altså'eller'hvad'det'er'...'Det'er'måske'hele'livet'de' bare'har'sådan'noget'med'ikke'at'give'besked'og'bare'blive'væk'...'og'sådan'shopper'rundt'i' tilbud'og'prøver'lidt'her'og'prøver'lidt'der'og'ikke'gør'noget'færdigt. ' 'Informant'nr.'1' Informanterneoplevedeendvidere,atnogledeltageresforventningertilforløbetikkeblev indfriet,hvorfordefaldtfra. Nu'når'I'kommer'måske'og'lægger'lidt'krav'om'at'de'skal'være'med'og'være'aktive'i'fysisk' træning'eller'måske'lidt'deltagende'i'plenum' 'Hvis'jeg'havde'regnet'med'at'jeg'skulle'være' passiv'her,'og'så'skal'jeg'være'aktiv. ' 'Informant'nr.'3' Informanterneansådermedbådedemografiske,praktiskeogsygdomsmæssigeforholdsom værendeafbetydningfordeltagerfrafaldetpåsundhedscentret.desudenvar patientrelateredeforholdsåsommoralogforventningerifølgeinformanternebetydendefor frafaldet. 4.2.2$Barrierer$ved$dataregistreringer$$ Fokusgruppeinterviewetgavligeledesindsigtihvilkebarriererinformanternesåved dataregistreringiforbindelsemedfrafaldfrapatientuddannelserelaterettiltype2diabetes. Dervarbredenighedom,atdetvarproblematisk,atderikkeforelåendefinitionpåfrafald, 33

hvorvedregistreringvillevanskeliggøres.dermedvardetførstogfremmestnødvendigtmed enklardefinitionpåfrafaldforatregistreringenvarbrugbar. Det'jeg'ser'umiddelbart,'det'er'jo'en'klar'definition'af'hvad'er'frafald'og'hvad'er'ikke'frafald.' Det'er'det'første'krav'i'hvert'fald'man'skal'have,'hvis'man'skal'bruge'det'til'noget. ' 'Informant' nr.'1' Informanternegavudtrykfor,atudenenklardefinitionvilleregistreringerneikkekunne benyttestilsammenligningerhverkenpåtværsafkommunerellerinternationalt,fordifrafald opgøresogdefinerespåforskelligvis. Altså'jeg'sidder'jo'lige'præcis'når'jeg'skal'sidde'og'lave'de'tal'indberetninger'til' Kronikerenheden'hvor'de'spørger'om'frafald.'Og'når'man'ikke'har'nogen'definition,'hvad'er'så' frafald,'så'er'det'min'fornemmelse'af'er'de'faldet'fra...'altså'det'er'noget'mærkeligt'noget. ' ' Informant'nr.'1' DetteudsagnmedførteenundrenhosafdelingslederenomhvorvidtKronikerenheden,som hartilhensigtatdokumentereogevalueresundhedsindsatserpåkronikerområdet,var bevidstomdenneproblematik.hertilgavinformanten,derhavdeansvarfor indberetningerne,udtrykfor,athungavbeskedhvergangatdetvarproblematiskat registrerefrafald,dadetkunvarbaseretpåhendesegenfornemmelse. Jeg'skriver'en'note'hver'gang'at'det'er'rigtig'svært'at'lave'det'her. ' 'Informant'nr.'1' IfølgeinformantenvarKronikerenhedenligeledesklaroveratdettevaretproblem,hvorfor informantenansåregistreringogindberetningaffrafaldsomspildaftid.deandre informantertilsluttedesigdenneudmelding.' Nogen'gange'så'synes'man'måske'det'er'spild'af'tid'hvis'det'ikke'skal'bruges'til'noget'ikke. ' Informant'nr.'1' Informanternevarligeledesinteressereti,atderforelåanvisningeromhvadetacceptabelt frafaldvar,hvilketsundhedscentretkunnestræbeefter. 34

I'forhold'til'det'der'med'frafald,'så'tænker'jeg,'det'er'også'vigtigt'at'finde'ud'af'hvad'er' acceptabelt'frafald.'altså'hvad'skal'man,'måske'er'det'ikke'altid'vi'kan'gå'efter'de'100'%,'men' hvad'skal'man'så'gå'efter'skal'man'sige. ' 'Informant'nr.'2' Gennemdiskussionenangåendemanglendedefinitionaffrafaldblevinformanterneenigeom, attidsperspektivetligeledesvarenbarriereiforbindelsemeddataregistrering.devar bekymredeoverforhvortidskrævendedetvillevære,dadetidligerehavdeerfaretatopstart ogimplementeringafnyeprocedurerkunneværeproblematisk. Det'skal'man'bare'regne'med'at'det'lyder'ikke'af'så'meget,'det'var'måske'kun'5'eller'6U7'ting' man'skal'notere,'men'det'kan'hurtig'blive'meget.'så'det'er'hvert'fald'det'der'med'tiden. ' ' Informant'nr.'2' Informanternevarligeledesenigeom,atdetnuværendeITQsystemvartidskrævende,hvor detbleveksemplificeretmedatdettogtiminutteratloggeindiselvesystemet.de tilkendegavbådeeksplicitogimplicit,atdervaryderligerebarriererforbundetmedat registrereidettesystem. Det'er'ikke'designet'til'formålet,'skal'vi'sige'det'sådan 'Ja,'det'er'designet'til'sygeplejen'ikke,' eller'hjemmeplejen. ' 'Informant'nr.'4' DervartydeligefrustrationerangåendeITQsystemet,idetdemente,atdetvarproblematiskat anvendederesnuværenderegistreringertilstatistiskeberegninger.degavudtrykfor,atdet enestesystemetkunneanvendestilidag,vardenlovmæssigedokumentationderer påkrævet. Det'system'vi'har'det'er'jo'ikke'lige'bygget'op'efter'vores'ønsker'vel'altså ' 'Informant'nr.'1' Demangledeetsystem,dervarlettilgængeligtogsomenkeltkunneanvendestilstatistiske beregningersåledes,atregistreringernekunnebenyttestiludviklingogforskning. Ja,'at'det'skal'kunne'bruges'til'noget,'det'skal'være'et'system'hvor'man'kan'trække'nogle'tal' ud. ' 'Informant'nr.'4' 35

Tiltrodsfor,atinformanternesåflerebarriervedITQsystemet,vardeligeledesbevidsteomat etnytitqsystemikkevilleværedenfuldendteløsning,idetdeltagerederfaldtfraoftevar vanskeligeatkommeikontaktmedforatundersøgedenreelleårsagtilfrafaldogfå oplysningernederskulleregistreres. Informanternegavogsåudtrykfor,atdetvarproblematisk,atdersjældentvaretformålmed dataregistreringen,hvilketvarhæmmendeherfor.dermedvardetvarvigtigt,atdervaret formålmedregistreringenogatdemderskulleudføreregistreringenvarbevidsteomdette formål. 'det'skal'være'et'formål'med'dataregistreringen'og'det'tror'jeg'er'rigtig'rigtig'vigtigt. ' ' Informant'nr.'2' Eninformantitalesatte,gennemdelingafsinerfaring,atdetvarnødvendigtatafklare formåletpåforhåndistedetforatregistreremangeting,somalligevelikkeblevanvendt. I'stedet'for'at'nu'registrerer'vi'noget'også'finder'vi'ud'af'en'eller'anden,'et'mål'på'et' tidspunkt,'men'at'man'finder'ud'af'hvad'vil'vi'gerne'registrere.. ' 'Informant'nr.'2' Vigtighedenaf,atderforelåetformålforregistreringenogklareretningslinjerforhvadder skalregistreresblevendvideretydeliggjort,idetinformanterneudtrykteetønskeom,atder franationaltniveaublevafgjorthvilkeregistreringerderskulleforetages,såledesatfrafaldet ogårsagernehertilpåtværsafkommunerogdiagnoserkunnesammenlignes. de'data'vi'så'registrerer,'så'skal'det'være'noget'som'vi'bliver'enige'om,'ikke'bare'i'vores' kommune'eller'to'andre'kommuner,'men'det'er'nationalt'hvor'man'siger;'det'er'de'data'vi'gerne' vil'bruge.'så'gør'alle'det,'også'er'det'ens'også'er'det'sammenlignelig'kan'man'sige. ' ' Informant'nr.'2' Informanternehavdeflerevigtigeovervejelserangåendebarriererveddataregistreringi forbindelsemedfrafaldfrapatientuddannelserelaterettiltype2diabetes.detvartydeligt,at dehavdefælleserfaringerogsynpådenævntebarrierer,idetderofteblevopnåetkonsensus omkringdediskuteredeemner.samtligeinformantervarenigeom,atdetvarproblematisk, atderikkevarenklardefinitionaffrafald,registreringervartidskrævendeogitqsystemetvar 36

ikkeanvendeligtilformålet.ligeledesmanglededeetklartformålmedregistreringenogdet varproblematiskatregistreringerneikkevarensartedepåtværsafdiagnoserogkommuner. 4.2.3$Fordele$ved$dataregistrering$ Dervarenighedblandtinformanterneom,atderligeledesvarfordeleveddataregistrering. Informanternemente,atdataregistreringerkunnebidragetilattydeliggørehvilkebehov,som pånuværendetidspunktikkeblevtilgodesetogpåbaggrundherafkvalificereogudvikle patientuddannelsensåledesfærredeltagerefaldtfra. Vi'får'den'fordel'at'vi'måske,'hvis'vi'finder'ud'af'hvad'det'er'for'nogle'problemer'der'kan'være,' så'finder'vi'jo'så'ud'af,'hvor'vi'måske'kan'blive'lidt'mere'specifikke'i'forhold'til'hvordan'vi'så'skal' strikke'det'her'sammen,'så'vi'kan'ramme'dem'der'falder'fra. ' 'Informant'nr.'2' Enighedenheromblevligeledesillustreretgennemopsummeringsøvelsen,hvorfællessvar blevnoteret. Desudenkunneregistreringeriforbindelsemedpatientuddannelserelaterettiltype2 diabetes,ifølgeeninformant,bidragetilatskabedokumentationfor,atforløbenehavdeeffekt ogdeltagernehavdegavnheraf. Rent'registreringsmæssigt,'så'er'der'selvfølgelig'den'fordel'at'vi'har'nogle'beviser'i'forhold'til' hvad'er'det'vi'går'og'gør'i'forhold'til'andre'omkring'os'politikere'og'så'videre.'at'det'vi'gør'giver' og'batter'også'noget'til'den'store'del'som'nyder'godt'af'tilbuddet. ' 'Informant'nr.'2' Dettevarderdogikkeenighedom,ideteffektenafforløbeneikkenødvendigvisblevklarlagt viafrafaldsregistreringer. Men'det'kan'du'ikke'nødvendigvis'se'på'frafaldsregistreringer.Ikke'andet'end'hvis'vi'har'et' meget'lille'frafald,'så'er'det'noget'borgeren'kan'bruge ' 'Informant'nr.'4' Informanternementeendvidere,atregistreringeriforbindelsemedfrafaldvillebidragetil,at defrafaldnedeltagereikkevillebliveglemtogoverladttilsigselv.detvillederimodvære muligtattilbydedematfølgeetalternativttilbudelleretpatientuddannelsesforløbpået merepassendetidspunkt. 37

Altså'en'oversigt'over'dem'som'er'frafaldet'så'at'de'ikke'bliver'glemt,'for'det'sker'jo' 'For'vi'har' jo'ikke'noget'sted'sådan'et'sikkerhedsnet'hvor'vi'tænker,'dem'skal'vi'tilbage'til,'dem'skal'vi' runde'igen,'det'har'vi'jo'egentligt'ikke,'og'det'kunne'jo'være'hvis'man'havde'det'dokumenteret' noget'bedre'så'kunne'man'måske. ' 'Informant'nr.'1' Samtligeinformantervarenigeherom,hvilketogsåblevbelystidenfælles opsummeringsøvelse.informanternesådermedflerefordeleveddataregistreringeri forbindelsepatientuddannelserelaterettiltype2diabetesogmentedetvarbrugbartiforhold tilatkvalificereforløbene,illustrereeffektogbevareforbindelsentildeltageresomfalderfra. $ $ 38

5$Syntese$ Idefølgendeafsnitvildenviden,somerblevetgeneretgennemfokusgruppeinterviewet, blivesatirelationtileksisterendeidentificeredelitteratur.detteskalbidragetilatbesvare problemformuleringenherunderførsteogandetunderspørgsmålsamtudarbejde anbefalingertilsundhedscentret. 5.1$Kendetegn$hos$deltagere$som$frafalder$$ Blandtinformanternevarderstortilslutningtil,atdeltageremedsocialeproblemer,såsomfå ressourcer,lavuddannelseogdårligøkonomi,oftefaldtfrapatientuddannelserelaterettil type2diabetes.detteblevligeledesillustreretiettidligerestudie,idetdetblevfundet,at deltageremedlavuddannelseogindkomstoftefaldtfra(37).dennetilkendegivelseogdette funderikkeoverraskende,idetdetervelkendt,atuddannelseogindkomstudgørsociale determinanterforsundhed(62).fleremenneskermedlavuddannelseogindkomstkanhave etønskeomatforbedrederessundhed,menopleverofteenrækkebarriererherforsom eksempelvis,atsundkosterfordyrtiforholdtilderesbudget(63).tiltrodsforatindkomst oguddannelseervelkendtedeterminanterforsundhed,erdetiandrestudierblevetvist,at uddannelseogøkonomiskstatusikkeharbetydningforfrafaldiforbindelsemed patientuddannelserelaterettiltype2diabetes(12,35,36,40).dermederdetendnuuklart hvorvidtsocialeproblemererrelaterettilfrafaldogbørderforundersøgesyderligere,idet informanterneudtryktestorenighedom,atdethavdebetydningforfrafaldet. Informanternetilkendegavendvidere,atdeltageremedlangafstandtilSundhedscentretog tidskrævendetransportoftefaldtfrapatientuddannelserelaterettiltype2diabetes. Tilsvarendeblevdetitrestudierfundet,atafstandtiltilbuddethavdebetydningforfrafald, hvorforetstudieanbefalede,atpatientuddannelsestilbuddetbørfindestedtætpåpatientens hjem(35,40,41).dogblevlangafstandidettestudiedefineretsom160kmfra Sundhedscentret,hvilketikkeersammenligneligtmedafstandeidennordjyskekommune (35).DeltagerensafstandtilSundhedscentretansesalligevelsomenrelevantoplysningat registrereforatafprøvedesundhedsprofessionelleshypoteseom,atdeltageremedlang afstandtilsundhedscentretofterefalderfra. 39

Ifølgeinformanternefaldtyngredeltagereoftefrapatientuddannelsesforløbene,hvilket ligeledesblevvistitidligerestudier(37,38).informanternemente,atdeltagerneføltesigfor ungeiforholdtildeøvrigedeltagere.desudenkandetværeproblematiskforyngredeltagere, dereriarbejdeatdeltageietpatientuddannelsesforløb,somprimærtforegåridagtimerne. Fuldtidsjob,husarbejdeogfamiliepligterertidskrævende,hvorforyngredeltageremuligvis ikkeprioritererdeltagelseipatientuddannelsesforløb.dogvisteetandetstudie,atældre deltagereoftefaldtfra,menstoandrestudierikkefandtensammenhængmellemalderog frafald(35,36,39).grundetinformanternestilkendegivelseogdendivergentelitteraturerdet fortsaterusikkerthvorvidtaldererrelaterettilfrafald,menoplysningerherombør registreresmedhenblikpåatundersøgeomdetteeretforhold,derkendetegnerdeltagere derfalderfra. Iforholdtilpatientermedmultisygdommementeinformanterne,atdisseoftefaldtfra patientuddannelsenrelaterettiltype2diabetes.etlignendefundblevgjortiettidligere studie,idetdetblevvist,atdeltageremeddårlighelbredstilstandoftefaldtfra(37). Tilkendegivelsenogfundetkanforklaresved,atpatienterkanoplevemultisygdommeog dårligthelbredsomenfysiskbarriereforatkunnedeltageiaktiviteteriforbindelsemed patientuddannelsen,samtatpatienterne,grundethelbredet,kanhavemanglendepsykisk overskudtildeltagelseidetgruppeorienteredeforløb.dermederdettænkeligt,at sygdomsmæssigeforholderafbetydningfordeltagerfrafaldetpåsundhedscentretogbør derforregistreres. Ifølgefirestudiererdetvist,atlivsstilsrelateredeforhold,såsomrygningogovervægtvar betydendeforfrafaldiforbindelsemedpatientuddannelserelaterettiltype2diabetes (12,39,40,42).Detteforklaresved,atrygningogovervægt,idennekontekst,kanmedføreen følelseafskamhosdeltagerenogdermedfrafald(35,40,42).informanternei fokusgruppeinterviewetgavdogikkeudtrykherforogligeledesfandttostudieringen sammenhængmellembmiogfrafaldfrapatientuddannelse(7,35).hvorvidtde sundhedsprofessionellesmanglendetilkendegivelseangåendedisseaspekterskyldes,atde ikkeoplevespåsundhedscentretellerdetvarenforglemmelsevidesikke.deterdermed usikkerthvorvidtlivsstilsrelateredeforholdharbetydningforfrafaldetpåsundhedscentret ogbørderforundersøgesyderligere. 40

Informanternetilkendegav,atnogledeltagere,somfrafaldthavdemanglendemoral,idetde udeblevfrapatientuddannelsesforløbetudenatgivebeskedherom.desudenoplevedede,at nogledeltageresforventningertilforløbetikkeblevindfriet,hvorfordefaldtfra.dissefund varikkeforventet,idetdeikkeerblevetundersøgtitidligerestudier,hvilketkanskyldesat oplysningeromdeltagerensmoralogforventningerkanværevanskeligtatmåle.påtrods heraf,synesaspekternevæsentligeiforbindelsemedfrafaldpåsundhedscentret,idet informanternegavudtrykherfor. 5.2$Barrierer$og$fordele$ved$dataregistreringer$ Påbaggrundafdenvalgteforandringsstrategierdetafgørende,atdesundhedsprofessionelle harpositiveholdningertilforandringen,hvorfordesundhedsprofessionellessynpå dataregistreringerblevetundersøgt(32).foratkunnefremmedissepositiveholdningerer detvigtigtatreduceredeidentificeredebarriererogfremhævefordeleneforderigennemat opnåensuccesfuldimplementeringafennyregistreringsprocedurepåsundhedscentret (45,55).Ifølgedenvalgteforandringsstrategisamtdenidentificeredelitteraturnødvendiggør succesfuldimplementeringendvidere,atdecentraleaktøreriforbindelsemedforandringen, ogsåfremadrettet,inddragesiogfårindflydelsepåforandringsprocessen(29,55,64). Imodsætningtillitteraturenblevdet,gennemfokusgruppeinterviewet,tydeliggjortatde sundhedsprofessionellessynpådataregistreringikkevarpåvirketafalderoganciennitet,idet samtligeinformanterbådesåfordeleogbarriererveddataregistrering. 5.2.1$Barrierer$ Blandtinformanternevarderstorenighedom,atenmanglendedefinitionpåfrafaldvaren storbarrierefordataregistrering.udendennedefinitionblevfrafaldetvurderetudfraden sundhedsprofessionellesegenfornemmelse,hvorveddetikkevarmuligtatforetage sammenligninger.eksempelviskannogleregistreredeltageresomværendefrafaldnehvisde blotudebliverfraénundervisningsgang,mensandreregistrererfrafaldhvisdeltagereer udeblevetfraundervisningenhalvdelenafgangene(12,37).denneproblematikvarderdog ikkefokuspåidenidentificeredelitteratur,hvilketkanskyldes,atlitteraturenikke omhandledefrafald,mendataregistreringergenerelt.foratsikrerelevanteoganvendelige registreringererdetvigtigt,atderforeliggerenklardefinitionaffrafaldsåledesat frafaldsregistreringenikkebliverbaseretpådesundhedsprofessionellesegnefornemmelser. 41

Detvilendvidereværefordelagtigt,atdefinitionenudarbejdesnationaltellerregionalt, såledesresultaternekansammenlignespåtværsaflandetskommuner. Informanternevarenigeom,atITQsystemet,somblevanvendttilregistrering,ikkevar designettilformålet,hvorfordataregistreringblevansetsomtidskrævende.lignendefund blevgjortidenidentificeredelitteratur,hvoretflertalafstudiernefandt,atde sundhedsprofessionelleoplevedeitqsystemernesomenbarriereforregistrering(32,44q 46,48Q52,55,64,65).IfølgelitteraturenvarITQsystemerneulogiske,upålideligeog understøttedeikkepraksis,hvorforitqsystemerneogdataregistreringerneogsåblevoplevet somtidskrævende(43,45q48,50,52,55,64,65).detvurderesderfor,atdererbehovforetitq system,somerhurtigt,brugervenligtogtilpassetdedagligerutinerogarbejdsgangepå Sundhedscentretforatforbedredataregistrering(32,46,48Q50). Ifølgeinformanternevardetligeledesproblematisk,atderikkevaretklartformålmed dataregistreringensamtatderblevforetagetforskelligartederegistreringerpåtværsaf diagnoserogkommuner,dadetblevansetsomspildaftidhvisdeikkeblevanvendt.dette varikkebarrierer,somblevillustreretilitteraturen,hvorfordettefundikkevarforventet. Dogvardetifølgelitteraturenvigtigt,atdesundhedsprofessionelleopfattederegistreringer somnødvendig,hvorforkommunikationenmellemadministrationenogde sundhedsprofessionellevarafgørendeherfor(43,65). Ihenholdtillitteraturenvarderendvidereflerebarriererveddataregistreringersåsom, økonomi,desundhedsprofessionellesdatafærdighederogreduceretpatientkontaktsamt bekymringangåendedatasikkerhedogfortrolighediforbindelsemedpersonfølsomme oplysninger(44,45,47,49,51,52,54,64,65).disseaspektergavinformanternepå Sundhedscentretikkeudtrykfor,hvorfordetertænkeligt,atdisseikkeoplevesrelevantpå SundhedscentretsamtatderiDanmarkmuligviserstørretraditionforatindsamleog opbevarepersonfølsommeoplysningerendiandrelande(26,47). 5.2.2$Fordele$ Blandtinformanterneogilitteraturenvarderenighedom,atderligeledesvarfordele forbundetmeddataregistrering.informanternemente,atdataregistreringerkunnebidragetil attydeliggørehvilkebehov,somikkeblevtilgodesetideteksisterende 42

patientuddannelsestilbudogpåbaggrundherafkvalificereogudviklepatientuddannelsen såledesfærredeltagerefaldtfra.etlignendefundblevgjortiettidligerestudie,idetdetblev vist,atsundhedsprofessionellesåbedrekvalitetafsundhedsydelsernesomfølgeafbrugenaf elektroniskeregistreringssystemer(53). Informanternevarendvidereenigeom,atregistreringeriforbindelsemedfrafaldville bidragetil,atdefrafaldnedeltagereikkevillebliveglemtogoverladttilsigselv.detteblev ikkeundersøgtiidentificeredelitteratur,hvilketformentligskyldes,atlitteraturen omhandledesundhedsprofessionellessynpådataregistreringgenereltogikkebloti forbindelsemedfrafald. Endvideretilkendegavninformanterneatdataregistreringerkunnebidragetil,atskabe dokumentationfor,atforløbenehavdeeffektogdeltagernehavdegavnheraf.somtidligere beskrevetytredeinformanterneligeledesønskeom,atregistreringssystemetkunnebenyttes tiludviklingogforskning.lignendefundblevgjortidenidentificeredelitteratur,idetdetblev vist,atbrugenafregistreringssystemermedførte,atpatientoplysningerblevopbevaretog indsamletsystematisk,hvilketblandtandetvargavnligtiforbindelsemedforskning(49,54). 5.3$Anbefalinger$ Gennemfokusgruppeinterviewetogdeneksisterendelitteraturerdettydeliggjort,atbåde demografiske,praktiske,sygdomsmæssige,livsstilsqogpatientrelateredeforholdkanhave betydningforfrafaldogbørdermedregistrerespåsundhedscentretmedhenblikpåat undersøgeomdisseerkendetegnendefordeltagerederfalderfra.deterdermedvæsentligt blandtandetatregistrerekonkreteoplysningeromuddannelse,indkomst,alder,erhverv, afstandtilsundhedscentret,transport,multisygdom,helbredstilstand,bmi,rygningsamt patientensmoralogforventningertilpatientuddannelsen.deterdogvigtigtathavei betragtning,atdisseanbefalingerblandtandeterdannetpåbaggrundafdensparsomme eksisterendelitteratur,meddetsfejlogmangler,hvorfordetertænkeligtatandreforhold ligeledeskankendetegnedeltagere,derfalderfrapatientuddannelsesforløbeneogdermed ogsåbørregistreres.derforerderfortsatbehovforyderligereundersøgelseromhandlende frafaldfrapatientuddannelserelaterettiltype2diabetes. 43

ForsuccesfuldtatimplementereovennævnteregistreringerpåSundhedscentreterdetvigtigt atreduceredeidentificeredebarrierer.dermedmåderforudforimplementeringenaf registreringerneudarbejdesendefinitionpåfrafald.denidentificeredelitteraturangiverikke enalmengyldigdefinitionherpå,hvorfordefinitionenmedfordelbørudarbejdesregionalt ellernationalt,såledesatresultaternekansammenlignespåtværsaflandetskommuner. Hvorvidtdeltagerenerfaldetfrabørbestemmesudfraenprocentangivelse,idet patientuddannelsesforløbeneerafvarierendeintensitetoglængde. Patientuddannelsesforløbenerelaterettiltype2diabetespåSundhedscentreteretintensivt forløbpå12uger,hvorfordetvurderesatdeltagelseisamtligeundervisningsgangeer essentielt.dogbørderværeforståelseforenkelteudeblivelser,idetderihverdagslivetogså kanværeandreforpligtelser.hvilkenkonkretprocentangivelse,sombøranvendestilat definerefrafaldbørforetagesisamrådmeddesundhedsprofessionelleognationaleeller regionaleinstanser,såledesdeinddragesiprocessenogderesvidenogerfaringerudnyttes. ForatreducerebarriererneerderdesudenbehovforetITQsystem,somerhurtigt, brugervenligtogtilpassetdedagligerutinerogarbejdsgangepåsundhedscentretogatet klartformålmeddataregistreringenkommunikeresfraadministrationentilde sundhedsprofessionelle.deidentificeredefordeleveddataregistreringbørligeledesfremmes ogdragesnytteafforatopnåsuccesfuldimplementeringafdeovennævnteregistreringerpå Sundhedscentret. $ $ 44

6$Diskussion$ Idekommendeafsnitdiskuteresdemetodiskevalgforetagetinærværendeprojektsamt deresanvendelighediproblembearbejdningen.endviderediskuteresresultateriforbindelse medforbedringafdataregistreringerpåsundhedscentretidennordjyskekommune. 6.1$Videnskabsteoretisk$tilgang$ Tiltrodsfor,atnærværendeprojektsmetodisketilgangtagerudgangspunktiet fokusgruppeinterview,hvorvedderinddragesaspekterfrahumanvidenskaben,erdetmed henblikpåatkunnebelysedeforhold,somkendetegnerdeltagere,derfalderfraogpåsigt måleobjektivtogkvantitativthvorvidtenreduceringaffrafaldetharfundetsted.dermed overskyggerdennaturvidenskabeligetilgangdeøvrigetraditionellevidenskaberiprojektets overordnedeformål. Succeskriterierneforpatientuddannelsesforløbrelaterettiltype2diabetestagerligeledes primærtafsætinaturvidenskaben,ideteffektmålenepåforhånderbesluttetafde sundhedsprofessionelleogudgørblandtandetvægttabogreduktionafblodsukkerniveauet. Dettekananskuessomennaturvidenskabeligogbiomedicinsktankegang(66). Påtrodsafatprojektetsoverordnedeformålbyggerpåetnaturvidenskabeligfundament,er detdogikkemuligtkunatanskueproblemstillingenudfraennaturvidenskabeligposition.en forståelsefordesundhedsprofessionellesperspektivpådataregistreringerogderesoplevelse afårsagertilfrafaldernødvendigforatforbedreregistreringeriforbindelsemed patientuddannelserelaterettiltype2diabetes,hvorforhumanvidenskabenerblevet inddraget.dogerprojektetsanvendtemetoder,knyttettildennevidenskabsteoretiske tilgang,blevetudfordretafdenvalgteforandringsstrategi,daderertruffetnoglemetodiske valg,somikkenødvendigvisvartruffetudenbrugafdennestrategi. 6.2$Strategi$for$forandring$ Denvalgtestrategi,Deltagendeudvikling,ersomtidligerebeskrevetdemokratiskogbygger påetharmoniskperspektivmedenopfattelseaf,atallemenneskererinteresseredeiat samarbejdetildetfællesbedste(29).deterdogtvivlsomthvorvidtalleorganisationerer baseretpåsamarbejdeogharmoni,hvorforderkanstillesspørgsmålstegnvedomstrategien 45

byggerpåetforpositivtognaivtmenneskesyn(29).modstandmodforandringien organisationkansandsynligvisikkeheltundgåshvisderskervæsentligeforandringerfor organisationensmedlemmer.modstandenmodforandringenerinærværendeprojekt, gennemforandringsstrategien,søgtimødekommetpåenkonstruktivmådemedhenblikpåat reduceredenne.dogerdetvanskeligtatvurdereommodstandmodforandringerblevet reduceretinærværendeprojekt,idetforandringsprocessennetopkunerpåbegyndtog forandringenpånuværendetidspunktikkeerenrealitetfordesundhedsprofessionellepå Sundhedscentret. Vedanvendelseafdenvalgteforandringsstrategierforandringsprocessenlangog tidskrævende,hvilketorganisationerikkealtidharressourcertil,hvorforetalternativhertil erblevetovervejet(29).forandringsstrategien,diktatoriskforandring,givermulighedforen hurtigereforandringsproces,idetderikkegivespladstilalternativeperspektiver,deltagelse ogindflydelseframedarbejdere(29).brugenafdennestrategivildogofteskabemodstand, idetmedarbejderevilfølesigudeladt(29),hvorfordennetypeforandringsstrategikan medføreenmislykketforandringsprocesogansesderforikkesombrugbarinærværende projekt. 6.2.1$Forandringsstrategiens$betydning$for$metodiske$valg$ Denvalgtestrategiforforandringharsomtidligerenævnthaftbetydningformetodiskevalgi nærværendeprojekt.vedanvendelseafdennestrategivardetessentieltatskaberammerfor dialogogdiskussionmedarbejderneimellem,hvorforetfokusgruppeinterviewblev foretrukketfremforeksempelvisindividuelleinterviews(29). Grundetdenvalgteforandringsstrategi,vardetendviderevigtigtatfåindsigtide sundhedsprofessionellesperspektivpådataregistrering,daenforudsætningforenvellykket ogholdbarforandringer,atmedarbejdernebliverinddragetiogharpositiveholdningertil denkommendeforandring(32).derkanstillesspørgsmålstegnved,hvorvidtdetharværet muligtatfåtilstrækkeligindsigtidesundhedsprofessionellesperspektivpådataregistrering gennemetfokusgruppeinterview.individuelleinterviewshavdemuligvisgivetdybereindsigt idenenkeltesundhedsprofessionellesperspektivpådataregistrering,idetinformanterneville havehaftmulighedforatkommemeretilorde(56).detvurderesdog,atinformanterne,i nærværendefokusgruppeinterview,gavhinandenpladsogtidtilatkommetilorde. 46

Fokusgruppeinterviewetgjordedetligeledesmuligt,atiagttageinformanternessociale interaktionogdehavdemulighedforatværekritiskeoverforhinandenstilkendegivelser. Vedanvendelseafindividuelleinterviewshavdedetværetmuligtatspørgemereindtilden enkelteinformantsperspektiverogerfaringer,menfokusgruppeinterviewetgavmulighedfor atstuderegruppedynamikkensamtatafdækkemedarbejdergruppensmeninger,idéerog praksisseromdegivneemner.dettegavvidenomgradenafkonsensusogdiversitetblandt informanterne. Deterdogtænkeligtatbrugenafmetodenfokusgruppeinterviewogvalgafinformantervar hæmmendefor,atspecifikkebarriererfordataregistreringmedtilknytningtildeøvrige informanterblevnævnt.detkaneksempelvistænkes,atlederenstilstedeværelsemedførte,at desundhedsprofessionelleikketilkendegavvissebarrierer,hvilketvillehaveværetundgået vedindividuelleinterviews.dogvurderesdet,atinformanternesdeltagelsevarrelevanti forholdtil,atdeidendagligepraksisskalkunnesamarbejdeomimplementeringaf forandringen. 6.3$Fokusgruppeinterview$$ Idefølgendeafsnitdiskuteresyderligeremetodiskevalgoganalyseprocesseniforbindelse medfokusgruppeinterviewet. 6.3.1$Rekruttering$$ InformanterneblevrekrutteretgennemenkontaktpersonpåSundhedscentretsamtskriftlig informationomprojektetoginterviewet,fremsendtviaeqmailfraledelsenpå Sundhedscentret.Atledelsenvarinvolveretirekrutteringsprocessenkanhavemedført,at nogleinformanterføltesigforpligtettilatdeltageiinterviewet.havdeledelsenderimodikke væretinddragetirekrutteringsprocessenerdetrisikofor,atflereafmedarbejdernehavde takketnejtildeltagelse,hvilketbegrunderinkluderingafledelsenirekrutteringsprocessen. Deterendvideremuligt,atkunmedarbejdere,derønskedeatforbedredataregistreringer, deltogifokusgruppeinterviewet,hvorvedkundepositivesynpåforbedringvillefremkomme idiskussionen.dogblevdergennemfokusgruppeinterviewettilkendegivetbådepositiveog negativeholdningerangåendedataregistrering,hvorfordettetilsyneladendeikkevar tilfældet. 47

6.3.2$Størrelsen$af$fokusgruppen$ Fokusgruppenbestodaf4informanter,hvilketansessomenlillefokusgruppe,idetdet anbefales,atenfokusgruppebeståraf6q12informanter(56).medenmindrefokusgruppeer derrisikofor,atinteraktionenermangelfuldogderkanderforstillesspørgsmålstegnved hvorvidttilstrækkeligtforskelligesynspunkterblevfremdragetangåenderegistreringeri forbindelsemedpatientuddannelserelaterettiltype2diabetes(56).derforkunneantalletaf informanter,somdeltogifokusgruppeinterviewet,medfordelhaveværetstørre,idetflere perspektiverpåproblemstillingenvarblevettilkendegivet,hvilketkunnehavebidragettilat øgeoverførbarhedenafresultaterne(67).dogdeltogsamtligemedarbejdere,derberøresaf forandringenifokusgruppeinterviewet,hvorforantalletafdeltagerevartilstrækkeligt. Endviderebestodinformanterneafbeggekønogflerefaggruppermedvarierendealderog anciennitet,hvorvedderblevsikretforskellighedblandtinformanterneogetnuanceret datamaterialeblevgenereret(56).desudenhavdeinformanternerumtilatudfoldederes oplevelserogerfaringersamttidtilatspørgeindtilogkommenterehinandensudtalelser.en mindrefokusgruppemedførteendvidere,atmoderatorhavdeletterevedatstyredialogen underinterviewforløbet. Densocialeinteraktionogdermeddengenereredeempirikanværeblevetpåvirketaf,at informanternehavdeforskelligerollerogstatuspåsundhedscentret.ienheterogen fokusgruppeerderrisikofor,atinteraktionenermindreåben,konfliktfokusereteller forhindret(56).detvardogrelevantatforetageinterviewetpåenheterogengruppeog inkluderesamtligemedarbejdere,somberøresafforandringen,dadererrisikoformere implicitteforståelserogmereensartedetilkendegivelserienhomogengruppe.ihvorhøjgrad gruppenvarheterogenerdogdiskutabelt,dasamtligeinformanterersundhedsprofessionelle ogarbejderindenforsammefagområde.informanternebeskæftigersigmedsamme patientuddannelsesforløbogkan,fradereshverdag,haveopbyggetetfællesværdigrundlag ogmangefælleserfaringer.detteblevillustreretunderfokusgruppeinterviewet,idet informanterneofteopnåedekonsensusomkringdediskuteredeemner. 48

6.3.3$Analyse$af$den$genererede$empiri$$ Analysenafempirienblevforetagetmedhenblikpåatbesvareproblemformuleringenogde tounderspørgsmål.densocialeinteraktionogdengenereredeempirikanværeblevet påvirketaf,atspørgsmåleneifokusgruppeinterviewetvarstrukturerede,hvorinformanterne ibegrænsetomfangfikmulighedforattalefritudfraegnereferencerammeromemnet, hvilketvillehaveværettilfældetvedanvendelseafmereåbnespørgsmål(56). Struktureringenvardognyttigiforholdtilbesvarelseafproblemformuleringenogden begrænsedetidafsattilfokusgruppeinterviewet. Tiltrodsforanvendelsenafstruktureredespørgsmål,tilkendegavinformanterneforhold,som låudoverproblemformuleringen.disseforholdblevikkefremanalyseret,hvorfor eksempelvisinformanternesideertilforbedringafpatientuddannelsesforløbetikkeblev medtagetianalysen.analysenerudarbejdetfraprojektgruppensperspektiv,hvorforetandet perspektivogenandenforforståelsemuligviskunnehavebidragettilanalysen. 6.3.4$Kvalitetskriterier$ Derbleviværksatenrækketiltagforathøjnekvalitetenaffokusgruppeintervieweti nærværendeprojekt.blandtandetblevinterviewguidenafprøvetpåforhåndpåflere sundhedsprofessionelleforathøjnegyldigheden,hvorvedderblevvurderetatspørgsmålene repræsenterededetdehavdetilhensigtatbelyse(34).informanternefikendvideretilbudom atmodtageentilbagelægningafinterviewet,hvorveddefikmulighedforatgive kommentarerherpåogderigennembekræfteatinformantensudsagnblevforståetrigtigt. Overvejelserogvalgiforbindelsemedfokusgruppeintervieweterbleveteksplicitbegrundet, medhenblikpåatøgegennemsigtigheden,sådetforlæserenermuligtatgennemskue hvorfrakonklusionernedrages.desudenblevtransskriberingenudførtafto gruppemedlemmer,medhenblikpåatforetagekorrektioner,såledesatnøjagtighedenog pålidelighedenaftransskriptionenhøjnes(60).klareogfastsatteretningslinjerfor transskriberingenbidrogendvideretilatøgereproducerbarhedenheraf. 6.4$Litteratursøgning$ Idekommendeafsnitdiskuteresdetosystematiskelitteratursøgningerogdenidentificerede litteratur. 49

Størstedelenaflitteraturen,identificeretvedsøgningerne,blevfrasorteretefter gennemlæsningafstudiernestitlerogabstracts,hvorveddetertvivlsomt,hvorvidt søgningerneharværettilstrækkeligepræcise.deterdogvurderet,atenomfattendebred søgning,somreducererrisikoenforatforbigårelevantestudier,ermerefordelagtigenden snæversøgning. 6.4.1$Litteratursøgning$relateret$til$første$underspørgsmål$ Litteratursøgningenrelaterettilførsteunderspørgsmålvaromfattende,hvilketblandtandet kanskyldesbrugenaffritekstqsøgeordet dropqout. DropQout anvendesofteiforbindelse medeksperimentellestudier,hvorenfrafaldsrateangives.dermedkanbrugenafdette søgeordhavemedførtmangeirrelevantestudierudensærligtfokuspåfrafald.dissestudier blevdogeftervurderingaftitlerogabstractfravalgt.deltagereieksperimentellestudierkan væreaflønnetogfølersigmuligvismereforpligtigettilatdeltage,hvorforresultaterneikke nødvendigvisvilafspejledeforhold,somkendetegnerpatienterderfalderfra patientuddannelsestilbudikommunalpraksis.enudeladelseafdettesøgeordvilledoghavde medført,atrelevantestudierikkeblevidentificeret,hvilketbegrunderanvendelsenheraf. Yderligeresøgeordkunnemuligvishavemedførtenmereudtømmendelitteratursøgning. Søgeordet attendance kunnehaveværetinddragetidenstruktureredelitteratursøgning, mendaordetoftestomhandlerpatienter,sombevidstfravælgertilbuddetindenopstart,blev dettesøgeordudeladt(5).endvidereersøgeordene adherence og compliance fravalgtda deofteundersøgerompatienterneefterleverdeprincipperdeharlærtiforbindelsemed patientuddannelsenefterafslutningogikkeomdefalderfraundervejs(5). 6.4.2$Litteratursøgning$relateret$til$andet$underspørgsmål$ Litteratursøgningenrelaterettilandetunderspørgsmålblevikkeforetagetiden sundhedsvidenskabeligedatabaseembase,hvorveddererrisikofor,atrelevantestudierblev forbigået.embaseerdogendatabase,somovervejendeindeholderlitteraturomhandlende farmakologiogbiomedicin,hvilketikkeansessomværenderelevantiforholdtil problemstillingenrelaterettilandetunderspørgsmål(68). Søgningenblevafgrænsettilblotatidentificerestudierpubliceretindenfordeseneste5år, hvorveddererrisikofor,atældrerelevantestudierrelaterettilproblemstillingenblev 50

udeladt.dererdogsketstorudviklingindenforbrugenafelektroniskeregistreringssystemer isundhedsvæsenetdesenesteår,hvorfordetvurderesatkundennyestelitteraturer væsentlig.desudenforeliggerdertalrigestudiertilbelysningafproblemstillingen,hvorfor detvarnødvendigtatbegrænsesøgningensåledes,atkunstudierafhøjrelevansfor problemstillingenblevidentificeret. Søgningenblevforetagetvedbrugaftosøgeblokkeomhandlendehenholdsvis dataregistreringogsundhedsprofessionellesperspektiver.vedinddragelseafensøgeblok yderligere,omhandlendetype2diabetes,kunnesøgningenspræcisionhaveværethøjnet. Brugbarlitteraturangåendesundhedsprofessionellessynpådataregistreringiforbindelse medtype2diabetesvardogbegrænset,hvorforsøgningenblevforetagetudendenneblok. Desudenblevdetvurderet,atdesundhedsprofessionellessynpådataregistreringikke nødvendigvisvarafhængigafetsundhedsfagligtområde. 6.4.3$Kvalitet$af$den$identificerede$litteratur$ Størstedelenaflitteraturenidentificeretvedsøgningenrelaterettilførsteunderspørgsmålvar angivetsomkohortestudier,derharevidensgrad2bietevidenshierarkifraoxfordcentrefor EvidenceQBasedMedicine,hvilketklassificererevidensogstyrke(69).Flereafstudierneblev dogidenkritiskelitteraturvurderingvurderetsomværendenestedcaseqcontrolstudier. Disseansessomhavendetilnærmelsesvissammeevidensgradsomkohortestudier,idetder veddennetypedesignerreduceretrisikoforrecallbias,hvilketertilfældetvedcaseqcontrol studier,somliggeretevidensniveaulavere(69,70).enstordelafdenidentificeredelitteratur relaterettilførsteunderspørgsmålvarafnyeredato,hvorforkunfåsystematiskereviews, someretstudiedesign,dergenereltrangererhøjtievidenshierarkiet,blevidentificeret. Derimodblevderidentificeretfleresystematiskereviewsiforbindelsenmedsøgningen relaterettilandetunderspørgsmålforudenkvalitativestudier.evidensniveauernei evidenshierarkietskaldogikkeforståsaltforfirkantet,idetselvstudiermedstudiedesigns rangerethøjtievidenshierarkiet,kanindeholdefejl(71,72).derforerdetvæsentligtat anvendeenmetodetilkritiskvurderingaflitteraturen(71).kvalitetenafdeidentificerede studierblevinærværendeprojektbevidstgjortgennemdensystematiskelitteraturvurdering, hvorstyrkerogsvaghederblevbeskrevet(tabel3og4). 51

Deterendviderevigtigtatværebevidstom,atdererenrækkebegrænsningeriforbindelse medatsammenlignedeidentificeredestudierpåtværs.dererfundetstorvariationi studierneidentificeretvedsøgningenrelaterettilførsteunderspørgsmålblandtandetiform afpatientuddannelsensindholdogvarighed,studiepopulation,definitionaffrafaldsamt undersøgelseafforskelligeparametre,somkanhavebetydningforfrafald. Litteraturenidentificeretvedsøgningenrelaterettilandetunderspørgsmålomhandler overvejendesundhedsprofessionellessynpådokumentationogdataregistreringi elektroniskepatientjournaler.deterusikkerthvorvidtelektroniskepatientjournalerkan sammenlignesmeddetdataregistreringssystem,somermuligtatanvendeidennordjyske kommune,hvorforfundeneideidentificeredestudierikkekanoverføresudenforbehold.det vurderesdog,atnogleafdesundhedsprofessionellesperspektiveriforbindelsemed dokumentationogregistreringikkebloterrelaterettildeelektroniskesystemer,men eksempelvisogsåarbejdsbyrde,arbejdsmiljøogmotivation. Denstruktureredelitteratursøgningharprimærtidentificeretudenlandskestudier,hvorfor studierneikkekanoverførestildanskkontekstudenforbehold.dogerflereafstudiernefra Canada,somharflerelighedermeddetdanskesundhedssystem.Eksempelviserindbyggerne icanadaogdanmarkomfattetafenoffentligsygesikringogsundhedsudgifterneer nogenlundeensiforholdtilbruttonationalproduktet(73,74).derudovererlevealderen sammenligneligogdererhøjforekomstafkroniskesygdommeibeggelande(3,75q77). Endvideresammenlignesdetdanskevelfærdssamfundoftemeddetcanadiske,hvorfordeti nærværendeprojektvurderes,atdecanadiskestudiertilenvisgradkanoverførestildansk kontekst(78). 6.5$Patientperspektiv$ Forbedringafregistreringsprocedurekræverændringeridesundhedsprofessionelles arbejdsrutine,menvilogsåpåvirkepatienterneienvisgrad.eksempelviskanregistreringaf personfølsommeoplysningerskabefrygtblandtpatienterneangåendehvorvidtdisse oplysningerkanblivemisbrugt.ligeledeskandettænkesatdataregistreringkanmedføreat desundhedsprofessionellefårmindretidtildenenkeltepatient,hvorvedpatientenkan opleveetikketilfredsstilendeforløb.detteperspektiverimindregradblevetinddrageti nærværendeprojekt. 52

Inærværendeprojekterdetvægtethøjt,atfrafaldpåsigtkanmålesobjektivt.Forudende demografiske,sygdomsspecifikke,livsstilsrelateredeogpraktiskeforhold,somkanhave betydningfordeltagerfrafaldet,blevdetgennemfokusgruppeinterviewetligeledesbelystat patientmæssigeforholdkanhavebetydningherfor.detervigtigtatværebevidstom,aten objektivevalueringaffrafald,blandtandetbaseretpåbaggrundsinformationer,kanvære mangelfuld,davidenompatientmæssigeforholdikkenødvendigviskanindsamles herigennem. Eksempelviskandettænkes,atdeltageremeddårligoplevelseiforbindelsemed patientuddannelsesforløbharstørretilbøjelighedtilatfaldefra.etstudieharblandtandet vist,atrygereharenstørretendenstilatfaldefra,hvorfordeterblevetdiskuteretomen forklaringherpåvar,atrygerneoplevedestigmatisering(35).detkanendvideretænkes,at deltagerneopleverstigmatiseringhvisdeikkeeristandtilatpåtagesigdetansvarder forventesfrabehandlingssystemetogpolitiskside,hvilketkanmedførefrafaldfra patientuddannelsen.deterderforvigtigt,atdesundhedsprofessionelleerbevidsteherom,for atundgåellerminimerestigmatiseringogdervedeventueltreducerefrafaldet(4). Detkanendvideredragestvivlomhvorvidtpatientuddannelsenrespektererindividets autonomifuldtud,daderkanforeliggeforudbestemteværdierforsundlivsstil,somer defineretafdesundhedsprofessionelle,hvilketkanmedførefrafald.deltagernekanblivegjort bevidsteom,hvadderersundtogusundtqhvaddersamfundsmæssigtsetmåansesforet godtogønskværdigtliv.patientensogdensundhedsprofessionellesopfattelseafsundhed, sygdomoglidelseerikkenødvendigvissammenfaldende,daopfattelsernekanværedannet udfraforskelligeperspektiver(79).eksempelviskandensundhedsprofessionellesopfattelse væredannetgennemuddannelseogarbejdsrelatereterfaring,menspatientensopfattelsekan væredannetpåbaggrundafhverdagslivet,andrebehandleresfortællingersamterfaringerfra familieogomgangskreds.deterproblematiskhvisdisseforskelligartedeopfattelserikkekan forenesgrundeteksempelvisforskelligtsprogogmål,hvilketkanmedføre kommunikationsvanskeligheder,nonqcompliance,utilfredshed,meningsløshedsamt konflikterogdermedeventueltfrafald(79,80). Deterderforessentielt,atderskerenudvekslingafinformationbådefrade sundhedsprofessionelleogfradeltageren.informationfradesundhedsprofessionelleer 53

relevant,dadeltagerenpåbaggrundheraffårsundhedsfagligindsigtisygdommen,men ligeledeserinformationfradeltageren,eksempelvisomhandlendehåndteringafegensygdom ogkendskabtilaktuelogfremtidiglivssituation,etvigtigtaspektforden sundhedsprofessionelle(81).hermedkanpatientenmedinddragesogforløbetkanblive tilrettelagtpåbaggrundafpatientensværdier,måloglivssituation,hvorvedpatientens mulighedforfastholdelsekanøges(81).dermedkanpatientenopnåkompetencerog selvstændighediforbindelsemedsinsygdom(10),hvilketkanføretiløgetautonomiogbedre egenomsorg. $ $ 54

7$Konklusion$ Nærværendeprojekthavdetilformålatforbedredataregistreringeriforbindelsemed patientuddannelserelaterettiltype2diabetespåetsundhedscenteriennordjyskkommune, medhenblikpå,atsundhedscentretpåsigtkanbelyseforhold,somkendetegnerdeltagere, derfalderfraogpåbaggrundherafudvikletiltag,derkanbidragetilatreducerefrafaldet. Projektetblevudformetmedudgangspunktidenvalgteforandringsstrategi,Deltagende' udvikling,forderigennematminimeremodstandmodforandring. Gennemetfokusgruppeinterviewogensystematisklitteratursøgningerdettydeliggjort,at bådedemografiske,praktiske,sygdomsmæssige,livsstilsqogpatientrelateredeforholdkan havebetydningforfrafaldogbørdermedregistrerespåsundhedscentretmedhenblikpåat undersøgeomdisseerkendetegnendefordeltagerederfalderfrapatientuddannelserelateret tiltype2diabetes.detervæsentligtblandtandetatregistrerekonkreteoplysningerom uddannelse,indkomst,alder,erhverv,afstandtilsundhedscentret,transport,multisygdom, helbredstilstand,bmi,rygningsamtpatientensmoralogforventningtilpatientuddannelsen. Gennemfokusgruppeinterviewetsamtenyderligeresystematisklitteratursøgning,blevder ligeledesbelystenrækkebarriererogfordeleveddataregistrering,somernødvendigathave ibetragtningforatforbedredataregistreringerpåsundhedscentret.blandtinformanterneog litteraturenvarderenighedom,atitqsystemetikkevaregnettilformåletogregistreringer vartidskrævende.endvidereoplevedeinformanterne,atforskelligartederegistreringer, manglendeformålogmanglendedefinitionpåfrafaldvanskeliggjordedataregistreringer. DataregistreringkunnedogbidragetilforskningogkvalificeringafpatientuddannelsesQ tilbuddetsamtatskabedokumentationfor,atforløbenehavdeeffektogsikre,atfrafaldne deltagereikkeblevoverladttilsigselv,hvilketblevansetsomfordele.forsuccesfuldtat implementereennyregistreringsprocedurepåsundhedscentreterdetvæsentligt fremadrettetatreduceredeidentificeredebarriererogfremhæveogdragenytteaffordelene. Ifølgedenvalgteforandringsstrategisamtdenidentificeredelitteraturerdetnødvendigtat centraleaktøreriforbindelsemedforandringen,ogsåfremadrettet,inddragesiogfår indflydelsepåforandringsprocessenfordervedatminimeremodstandmodforandringog opnåensuccesfuldimplementeringheraf. 55

8$Perspektivering$ Forbedrededataregistreringerkanfremadrettetmedføre,atSundhedscentretkanidentificere dedeltagerederfalderfraogdermedtilrettelæggepatientuddannelsesforløbetefterderes behov,hvilketforventesatøgedeltagernesmulighedforgennemførsel,hvorvedfærre sygdomsrelateredekomplikationeropstårogdekroniskesygdommesbelastningaf sundhedsvæsenetogindividetmindskes.resultaterneinærværendeprojekterblandtandet dannetpåbaggrundafsparsomlitteratur,hvorfordetertænkeligtatandreforholdligeledes erkendetegnendefordeltageresomfalderfrapatientuddannelserelaterettiltype2diabetes. Derforerderbehovformerevidenomhvilkekonkreteoplysninger,somskalregistreres. Indendettekanundersøgesyderligereerdetdognødvendigt,atendefinitionaffrafald foreligger.dennedefinitionbørmedfordeludarbejdesnationaltellerregionalt,således resultaternekansammenlignespåtværsaflandetskommuner. Problematikkeninærværendeprojektsesikkekunipatientuddannelsesforløbrelaterettil type2diabetes,idetfrafaldsproblematikkenogsåerkendtblandtandresygdomsgrupper.det vurderes,atflereafresultaternefranærværendeprojekterafgenerelkarakter,idetderiden eksisterendelitteraturergjortlignendefundogderforkanoverførestilandrerelevante sammenhænge.detkandermedformodes,atresultaternefranærværendeprojektkan overførestilandrekommunalepatientuddannelsesforløb. Nærværendeprojektharhaftfokuspåfrafaldfrapatientuddannelserelaterettiltype2 diabetesoghvordandataregistreringerhertilforbedres.deterdogligeledesproblematiskat flerepatientermedtype2diabetesikkebliverhenvisttilellerfravælgeratstartei patientuddannelsesforløbene.detteer,itillægtildenstorefrafaldsproblematik,medvirkende tilatenstorandelafpatientermedtype2diabetesikkeopnårdepotentiellepositiveeffekter afdeeksisterendepatientuddannelsesforløb.dermederrekrutteringogfravalgligeledes relevanteproblemstillingerirelationtilpatientuddannelsemedhenblikpå,atflestmulige patientermedtype2diabeteskanfågavnaftilbuddet.problemstillingernebørundersøges separat,idetpatienter,somfravælgeratstarteitilbuddetformentligeranderledesendde, derstarterogsenerefalderfrasamtatårsagernetilmanglendehenvisningersandsynligvis findesblandtdesundhedsprofessionelle(5). 56

9$Referencer$ (1)JørgensenSJ.Kronisksygdom.Patient,sundhedsvæsenogsamfund.:Sundhedsstyrelsen; 2005. (2)KjøllerM,JuelK,KamperQJørgensenF.FolkesundhedsrapportenDanmark2007:2004, 2005,2006.Kbh.:Nota;2013. (3)Sundhedsstyrelsen.Kronisksygdom.2014;Availableat: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/folkesygdomme/kroniskqsygdom.accessed 3/20/2014,2014. (4)WillaingI,FolmannNB,GisselbækAB.Patientskoleroggruppebaseret patientundervisning:enlitteraturgennemgangmedfokuspåmetoderogeffekter.version: 1,0ed.:Sundhedsstyrelsen;2005. (5)DueTD.Hvemfalderfrarehabiliteringen? http://interventionsforskning.dk/userfiles/file/hvemfalderfrarehabiliteringen.pdfed. København:TrygFondensForebyggelsescenter,StatensInstitutforFolkesundhed;2011. (6)MarthedalAB,JohansenKS,NielsenA,HansenAnneR,JensenMB.Læratlevemedkronisk sygdom:evalueringafudbytte,selvvurdereteffektogrekruttering.kbh.:dansk Sundhedsinstitut;2011. (7)GucciardiE.Asystematicreviewofattritionfromdiabeteseducationservices:Strategies toimproveattritionandretentionresearch.canjdiabetes2008/;32(1):53q65. (8)GucciardiE,CameronJI,LiaoCD,PalmerA,StewartDE.Programdesignfeaturesthatcan improveparticipationinhealtheducationinterventions.bmcmedresmethodol2007 2007/;7. (9)NormanK,BergmannM,MikkelsenM,DueTD,BlomA.Patientrettetforebyggelsei kommunerne:enkortlægningafpatientrettedeforebyggelsestilbud(rehabilitering)til borgeremedtype2qdiabetes,hjerteqkarqsygdomogkroniskobstruktivlungesygdomialle danskekommuner.:trygfondensforebyggelsescenter;statensinstitutforfolkesundhed, SyddanskUniversitet;2011. (10)HørderM,AndersenSE.Patientuddannelse:enmedicinskteknologivurdering.Version: 1,0ed.:Sundhedsstyrelsen;2009. (11)TønnesenH,SøndergaardL,JørgensenT,OvergaardD,KristensenI,BarfodS,etal. Terminologi:forebyggelse,sundhedsfremmeogfolkesundhed.Kbh.:Sundhedsstyrelsen; 2005. (12)SpikmansFJ,BrugJ,DovenMM,KruizengaHM,HofsteengeGH,vanBokhorstQvander SchuerenMA.Whydodiabeticpatientsnotattendappointmentswiththeirdietitian?JHum NutrDiet2003Jun;16(3):151Q158. 57

(13)GucciardiE,DemeloM,OffenheimA,GraceSL,StewartDE.Patientfactorsassociated withattritionfromaselfqmanagementeducationprogramme.jevalclinpract2007 /;13(6):913Q919. (14)SchepelernJohansenK,RasmussenPS,ChristiansenAH.Hvemdeltageroghvemdeltager ikkeipatientuddannelse?:evalueringafsygdomsspecifikpatientuddannelseiregion Hovedstaden.:NationaleInstitutforKommunersogRegionersAnalyseogForskning;2012. (15)SundhedscenterVesthimmerland.RehabiliteringQBorgeremeddiabetestype2. Availableat:http://sundhedscenter.vesthimmerland.dk/media/2808050/nyQdiabetesfolderQ 2013.pdf.Accessed5/5/2014,2014. (16)KnudsenKL.Dokumentationafdekommunaleforebyggelsesopgaver:enpragmatisk tilgang.kbh.:kl;2008. (17)Sundhedsstyrelsen.Kvalitetssikringafpatientuddannelse.:Sundhedsstyrelsen;2012. (18)MinisterietforSundhedogForebyggelse.Sundhedsloven.LBKnr913af13/07/2010. (19)CooperH,BoothK,FearS,GillG.Chronicdiseasepatienteducation:lessonsfrommetaQ analyses.patienteduccouns2001aug;44(2):107q117. (20)MainzJ,LundSørensenP,KjølbyeM,SlothA,UlrichsenH.Vibrugeraltformegettidpå registrering.politiken201318.november;2:5q6. (21)MainzJ,HundrupY.Dokumentationogkvalitetsudvikling:9.Kvalitetsudvikling.Kbh.: Nota;2013. (22)Lægeforeningen.Overlæger:Vibrugermeretidpådokumentationogmindretidpå patienterne.availableat: http://www.laeger.dk/portal/page/portal/laegerdk/laegerdk/nyheder?public_visningst ype=1&public_nyhedsid=92599.accessed5/8/2014,2014. (23)HøibyN,GeertsenM,AbildgaardM.Verdensbedstesundhedsvæsen 40årefter. Availableat:http://www.b.dk/kommentarer/verdensQbedsteQsundhedsvaesenQ40QaarQefter. Accessed5/8/2014,2014. (24)JensenJ.ÅhnejIkkeendnuetskema,AstridKrag.Availableat: http://www.information.dk/478108.accessed5/8/2014,2014. (25)NielsenS.BentHansenloveropgørmedunødvendigregistrering.Availableat: http://www.dagensmedicin.dk/nyheder/politik/bentqhansenqloverqopgorqmedqunodvendigq registrering/.accessed5/8/2014,2014. (26)VallgårdaS,KrasnikA.Sundhedsvæsenogsundhedspolitik.2nded.Kbh.:Munksgaard Danmark;2010. 58

(27)KotterJP,SchlesingerLA.Choosingstrategiesforchange.:HarvardBusinessReview; 1979. (28)BoveyWH,HedeA.Resistancetoorganizationalchange:theroleofcognitiveand affectiveprocesses.leadership&organizationdevelopmentjournal2001;22(8):372q382. (29)JacobsenDI,ThorsvikJ.Hvordanorganisationerfungerer:indføringiorganisationog ledelse.2nded.kbh.:hansreitzel;2008. (30)BirklerJ.Videnskabsteori:engrundbog.1.eQbogsudgave,1.oplaged.:Munksgaard Danmark;2007. (31)ChristensenA.EvalueringafforebyggelsesQogsundhedsfremmeprojekter.: Sundhedsstyrelsen;2007. (32)HurykLA.Factorsinfluencingnurses'attitudestowardshealthcareinformation technology.jnursmanage2010/;18(5):606q612. (33)BuusN,KristiansenH,TingleffE,RossenC.Litteratursøgningipraksis:begreberQ strategierqmodeller.:dansksygeplejeråd;2008. (34)LaunsøL,RieperO.Forskningomogmedmennesker:forskningstyperog forskningsmetoderisamfundsforskning.kbh.:nota;2013. (35)GraberAL,DavidsonP,BrownAW,McRaeJR,WooldridgeK.Dropoutandrelapseduring diabetescare.diabetescare19921992/;15(11):1477q1483. (36)GucciardiE,DeMeloM,OffenheimA,StewartDE.Factorscontributingtoattrition behaviorindiabetesselfqmanagementprograms:amixedmethodapproach.bmchealthserv Res20082008/;8. (37)IrvineAA,MitchellCM.ImpactofcommunityQbaseddiabeteseducationonprogram attendersandnonattenders.diabeteseduc1992/;18(1):29q33. (38)SimmonsD,FlemingC.Prevalenceandcharacteristicsofdiabeticpatientswithno ongoingcareinsouthauckland.diabetescare20002000/;23(12):1791q1793. (39)KawaharaR,AmemiyaT,YoshinoM,MiyamaeM,SasamotoK,OmoriY.Dropoutofyoung nonqinsulinqdependentdiabeticsfromdiabeticcare.diabetesresclinpract1994 1994/;24(3):181Q185. (40)GucciardiE,DeMeloM,BoothG,TomlinsonG,StewartDE.Individualandcontextual factorsassociatedwithfollowqupuseofdiabetesselfqmanagementeducationprogrammes:a multisiteprospectiveanalysis.diabetmed2009may;26(5):510q517. 59

(41)FunnellMM,ArnoldMS,FoglerJ,MerrittJH,AndersonLA.Participationinadiabetes educationandcareprogram:experiencefromthediabetescareforolderadultsproject. DiabetesEduc1998/;24(2):163Q167. (42)BenoitSR,JiM,FlemingR,PhilisQTsimikasA.PredictorsofdropoutsfromaSanDiego diabetesprogram:acasecontrolstudy.prevchronicdis2004/;1(4):a10. (43)BlakeQMowattC,LindoJLM,BennettJ.Evaluationofregisterednurses'knowledgeand practiceofdocumentationatajamaicanhospital.intnursrev2013/;60(3):328q334. (44)YanH,GardnerR,BaierR.Beyondthefocusgroup:understandingphysicians'barriersto electronicmedicalrecords.jtcommjqualpatientsaf2012/;38(4):184q191. (45)McGinnCA,GrenierS,DuplantieJ,ShawN,SicotteC,MathieuL,etal.Comparisonofuser groups'perspectivesofbarriersandfacilitatorstoimplementingelectronichealthrecords:a systematicreview.bmcmed20112011/04;9. (46)HowardJ,ClarkEC,FriedmanA,CrossonJC,PelleranoM,CrabtreeBF,etal.Electronic healthrecordimpactonworkburdeninsmall,unaffiliated,communityqbasedprimarycare practices.jgeninternmed2013/;28(1):107q113. (47)HacklWO,HoerbstA,AmmenwerthE."Whythehelldoweneedelectronichealth records?".ehracceptanceamongphysiciansinprivatepracticeinaustria:aqualitative study.methodsinfmed2011/;50(1):53q61. (48)StevensonJE,NilssonGC,PeterssonGI,JohanssonPE.Nurses'experienceofusing electronicpatientrecordsineverydaypracticeinacute/inpatientwardsettings:aliterature review.healthinformaticsj2010/;16(1):63q72. (49)ChaoWC,HuH,UngCOL,CaiY.Benefitsandchallengesofelectronichealthrecord systemonstakeholders:aqualitativestudyofoutpatientphysicians.jmedsyst2013 /;37(4). (50)StevensonJE,NilssonG.Nurses'perceptionsofanelectronicpatientrecordfroma patientsafetyperspective:aqualitativestudy.jadvnurs2012/;68(3):667q676. (51)HoldenRJ.WhatstandsinthewayoftechnologyQmediatedpatientsafety improvements?:astudyoffacilitatorsandbarrierstophysicians'useofelectronichealth records.jpatientsaf2011/;7(4):193q203. (52)WhittakerAA,AufdenkampM,TinleyS.Barriersandfacilitatorstoelectronic documentationinaruralhospital.jnursscholarsh2009/;41(3):293q300. (53)deVeerAJ,FranckeAL.Attitudesofnursingstafftowardselectronicpatientrecords:a questionnairesurvey.intjnursstud2010/;47(7):846q854. 60

(54)DoyleRJ,WangN,AnthonyD,BorkanJ,ShieldRR,GoldmanRE.Computersinthe examinationroomandtheelectronichealthrecord:physicians;perceivedimpactonclinical encountersbeforeandafterfullinstallationandimplementation.fampract2012 /;29(5):601Q608. (55)LarameeAS,BosekM,ShanerQMcRaeH,PowersQPhaneufT.Acomparisonofnurse attitudesbeforeimplementationand6and18monthsafterimplementationofanelectronic healthrecord.cincomputinformaticsnurs2012/;30(10):521q530. (56)HalkierB.Fokusgrupper.2nded.Frederiksberg:Samfundslitteratur;2008. (57)HalkierB.Kvalitativemetoder:engrundbog.Fokusgrupper.Kbh.:HansReitzel;2010. (58)TanggaardL,BrinkmannS.Kvalitativemetoder:engrundbog.Interviewet:samtalen somforskningsmetode.kbh.:hansreitzel;2010. (59)ColucciE."Focusgroupscanbefun":theuseofactivityQorientedquestionsinfocusgroup discussions.qualhealthres2007dec;17(10):1422q1433. (60)KvaleS,BrinkmannS.Interview:introduktiontilethåndværk.2nded.Kbh.:Hans Reitzel;2009. (61)KristiansenS.Kvalitativemetoder:engrundbog.Kvalitativeanalyseredskaber.Kbh.: HansReitzel;2010. (62)DiderichsenF,AndersenI,ManuelC.Ulighedisundhed:årsagerogindsatser.Kbh.: Sundhedsstyrelsen;2012. (63)ThorsagerL,SchneiderM.Socialtudsatteborgeressundhed:barrierer,motivationog muligheder:undersøgelsesomlediprojektlighedisundhed.version:1.0ed.: Sundhedsstyrelsen;2007. (64)BoyerL,SamuelianJQ,FieschiM,LanconC.Implementingelectronicmedicalrecordsina psychiatrichospital:aqualitativestudy.intjpsychiatryclinpract2010/;14(3):223q227. (65)GoldbergDG,KuzelAJ,FengLB,DeShazoJP,LoveLE.EHRsinprimarycarepractices: Benefits,challenges,andsuccessfulstrategies.AmJManagedCare2012/;18(2):e48;e54. (66)Folkesundhed:ietkritiskperspektiv.Kbh.;Kbh:Dansksygeplejeråd;NytNordiskForlag ArnoldBusck;2009. (67)DehlholmQLambertsenB,MaunsbachM.Kvalitativemetoderiempirisk sundhedsforskning:femartiklerfranordiskmedicin1997.:forskningsenhedenforalmen Medicin;1999. (68)KorsbekL,BendixAF,KidholmK.Profilafensystematisksøgning:søgeområde, databaserogafrapportering.ugeskriftforlæger2006;168(14):1431q1434. 61

(69)UniversityofOxford.LevelsofEvidence.Availableat: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.accessed5/5/2014,2014. (70)ErnsterVL.NestedcaseQcontrolstudies.PrevMed1994;23(5):587Q590. (71)Metodehåndbogformedicinskteknologivurdering.Kbh.:StatensInstitutforMedicinsk Teknologivurdering;2001. (72)JuulS.Epidemiologiogevidens.2nded.Kbh.:Munksgaard;2012. (73)GrantcharovTP.SundhedssystemetiCanada.Ugeskriftforlæger2007;169(51):4456Q 4457. (74)ButlerJ,FootC,BombM,HiomS,ColemanM,BryantH,etal.TheInternationalCancer BenchmarkingPartnership:Aninternationalcollaborationtoinformcancerpolicyin Australia,Canada,Denmark,Norway,SwedenandtheUnitedKingdom.HealthPolicy 2013;112(1):148Q155. (75)Danmarksstatistik.Nyt:Middellevetid2011/2012.Availableat: http://www.dst.dk/pukora/epub/nyt/2013/nr076.pdf.accessed5/5/2014,2014. (76)PublicHealthAgencyCanada.PreventingChronicDiseaseStrategicPlan2013Q2016. Availableat:http://www.phacQaspc.gc.ca/cdQmc/diabetesQdiabete/strategy_planQ plan_strategiqueqeng.php.accessed5/5/2014,2014. (77)StatisticsCanada.Lifeexpectancy,atbirthandatage65,bysexandbyprovinceand territory.availableat:http://www.statcan.gc.ca/tablesqtableaux/sumq som/l01/cst01/health72aqeng.htm.accessed5/5/2014,2014. (78)IbH.Fremtidensvelfærdogglobaliseringen.Kbh.:Velfærdskommissionen;2005. (79)JensenS.Mellemhåbogafmagt:omALSQpatienteroglægemidletriluzole.Kbh.:DSIQ InstitutforSundhedsvæsen;1997. (80)KleinmanA.Patientsandhealersinthecontextofculture:anexplorationofthe borderlandbetweenanthropology,medicine,andpsychiatry.reprint.ed.berkeley,calif.: UniversityofCaliforniaPress;1980. (81)RossLF,RothsteinMA,ClaytonEW.Mandatoryextendedsearchesinallgenome sequencing:"incidentalfindings,"patientautonomy,andshareddecisionmaking.jama2013 2013/;310(4):367Q368. 62