Oplæg til fagstafet i Region Syddanmark Maria Lyhne Buck Fysioterapeut og cand. scient i Human Ernæring Adjunkt, Fysioterapeutuddannelsen i Aarhus Kontaktoplysninger: mlbu@via.dk eller lyhneborg@hotmail.com
Dagens program 17.00-20.00 O Fysiologiske ændringer i forbindelse med inaktivitet og aldring O Evidensen for ernæringsindsatser og træning O Spørgsmål gerne undervejs
Fysisk inaktivitet O Hvornår er man inaktiv??
Fysisk inaktivitet O Fysisk inaktivitet defineres som mindre end 2 ½ timers fysisk aktivitet af moderat intensitet om ugen. O Vigtigste risikofaktor for udvikling af livsstilssygdomme O Sengeleje og sygdom fører til dramatiske forandringer i mange af kroppens organsystemer
Fysisk inaktivitet O Maximal iltoptagelse falder O Nedsat plasmavolumen O Nedgang i proteinsyntesen (øget N-udskillelse) O Fald i muskelmasse O Ændring af fibertype O Nedsat neural aktivitet O Nedsat insulinsensitivitet O Evne til at nedbryde fedtsyrer nedsættes O Sener og ligamenters trækstyrke nedsættes O Bruskændringer O Nedsat knoglenydannelse
Fysiologiske ændringer i forbindelse med aldring Mindre muskelmasse Bortfald af motorneuroner Kontraktionshastigheden mindskes Nervøs aktivering nedsættes Nedsat iltoptagelse Mere fedtvæv Sårbare knogler
Fysiologiske ændringer: Aldring eller inaktivitet?? Tabet af muskelkraft. O USE IT or LOOSE IT
Konsekvenser af inaktivitet O Maximal iltoptagelse falder Et fald på 5-6 % pr uges sengeleje O Fald i muskelmasse Muskelvolumen og tværsnitsareal reduceres med 2-3 % pr uge i benenes ekstensormuskler over de første 4-6 ugers sengeleje Efter tre mdr observeres en reduktion af max muskelkraft på 40-60 % Musklernes volumen reduceres med 18-29 % Ugeskrift for læger 169/25. 18 juni 2007, Beyer N et al.
Inaktiv og gammel = dårlig kombination
Dør man af at brække benet? 10
3 uger i sengen = 30 års funktionstab O (McGuire et al. 2001)
Skrøbelighedens cirkel Kilde: Andresen og Poulsen (2012) Ergoterapi og Fysioterapi til Ældre
Ældre i tal O Antallet af ældre over 70 år vil stige 50 % fra 2006 til 2025 85 % fra 2006 til 2050 Procentuelle distribution vil stige Fra 10.6 % i 2006 til 15.5 % i 2025 Fra 10.6 % i 2006 til 19.4 % i 2050 De sociale ydelser er steget 38 % det sidste årti forventes at stige yderligere de kommende årtier Statistikbanken, Danmarks statistik, 2006
Ernæringsrelaterede og aldersmæssige forandringer: Sarkopeni Mere fedtvæv Mindre væske i kroppen Nedsat appetit Svækket tørst, ændring i væskebehov
Sarkopeni O Aldersbetinget tab af muskelmasse, der resulterer i nedsat styrke og nedsat muskelfunktion O Sker hos alle og starter allerede fra 25-30 års alderen Forekomsten er Hos 60 årige: 10-30 % Hos 80 årige: 20-50 %
Sarkopeni O http://xlntwellness.blogspot.dk/2011/02/hall-dig-ung-med-ratt-traning.html
Pct. af samlet kropsvægt Fordeling af fedt- og 50 muskelvæv 40 30 20 10 0 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 70+ Alder (År) muskelmasse fedtmasse Ingerslev et al, Ernæring og Aldring 2002
Risiko for fejl- og underernæring Nedsat appetit O Sensorik (lugte- og smagssans) O Mavetømning O Fysisk aktivitetsniveau Derfor er indtaget af næringsstoffer og vitaminer/mineraler ofte nedsat, selvom behovet er uændret! Giver risiko for fejl- eller underernæring og svækkelse af muskulaturen over tid
Flere faktorer der kan øge risikoen for fejl- eller underernæring O Tygge- eller synkeproblemer O Kognitive problemer O Medicin (ex. kvalme, mundtørhed, smagsforstyrrelser) O Infektioner O Kroniske sygdomme O Kræver hjælp til spisning
Dysfagi
Borgerens ernæringstilstand O I akut fase (sygdom/operation) skal vi primært fokusere på overlevelse O Under rehabiliteringsfasen: Underernæret og undervægtig: fokus på opbygning af muskelmassen samt positiv energibalance Borgere med muskelmasse og fedtmasse (sarcopenic obesity): fokus på at øge/bevare muskelmassen under samtidig tab af fedt
Stressmetabolisme ved akut sygdom/operation
Vægttab ved kritisk sygdom og følgende maveoperation Tab af 11.83 kg kropsvægt Tab af 11.48 kg fedtfri masse Peterson et al., Br J Surg. 1990
Ernæring og sygdom O Ved akut sygdom stiger energibehovet pga. kroppens stress respons (hyperkatabolisme) O Ofte nedsættes appetitten ved sygdom O Resulterer i tab af muskelmasse O Nedsætter fysisk kapacitet O Patienten fanges i en ond cirkel
Den onde cirkel Spiser og drikker for lidt Mindre fysisk aktiv Bliver træt og passiv med større risiko for sygdom Der opstår vægttab Nedsat appetit
Konsekvenser af lav BMI O Nedsat fysisk, psykisk og mental formåen O Øget risiko for indlæggelser og forhøjet dødelighed O BMI under 18.5 giver øget dødelighed Utilsigtet vægttab, uafhængigt af BMI anses ALTID for et dårligt prognostisk tegn! Bates et al., J. Nutr Health Aging 2002 Et studie har vist, at ældre hospitalsindlagte med en højere BMI er relateret til øget chance for overlevelse Flodin et al., Clin Nutr. 2000
Konsekvenser af underernæring O Nedsat muskelmasse, funktionsevne, lungeog hjertefunktion O Øget risiko for genindlæggelser O Nedsat evne til opheling O Mindre modstandskraft O Konfusion og faldrisiko O Stigende behov for hjælp O Forlænget rehabilitering
Eksempel på tab af funktionsevne Ernæring og aldring,ernæringsrådet, 2002
Tab af funktionsevne English KL & Paddon-Jones D 2010
Ideel ernæringstilstand? O BMI på 24-29 er relateret til længere levetid hos sunde ældre O Overvægt hos sunde ældre er ikke relateret til øget dødelighed O Samme tendens ses hos ældre indlagte
Ældre og Ernæring Undersøgelse på 4000 borgere i kontakt med hjemmeplejen i 2004 O 20 % med BMI under 18,5 O 60 % med BMI under 24 O Lavt indtag af vitaminer og mineraler O 38 % havde nyligt haft et vægttab O Kan disse tal overføres til resten af landet? O BMI hos raske selvhjulpne ældre? Beck AM, Pedersen AN og Schroll M. Ugeskrift for læger (2005)
De ældres viden om ernæring Udtalelser fra ældre efter hoftebrud 78 %: kosten er ikke vigtig for rehabilitering efter operation 79 %: vil undgå mælk 96 %: mener grøntsager er den ideelle kost 76 %: foretrækker slankekost P. U. Pedersen 1999
Tegn på underernæring At kigge ind i ældres køleskab har ved et studie vist, at den gruppe ældre med tomt køleskab havde en signifikant højere risiko for at blive genindlagt på hospitalet den følgende måned Boumendjel et al., Lancet 2000
Næringsindhold O Fedt O Protein O Kulhydrater O Alkohol 37kJ/gram (9 kcal) 17 kj/gram (4 kcal) 17 kj/gram (4 kcal) 30 kj/gram (7 kcal) Findes der depoter af disse næringsstoffer i kroppen?
Anbefalede energifordelinger Ældre m god appetit O Protein: 15 % O Fedt: 30 % O Kulhydrater: 55 % O Kostfibre: 3 g/mj Småtspisende ældre O Protein: 18 % O Fedt: 50 % O Kulhydrater: 30-35 % O Kostfibre: max 1.5 g/mj Væskebehov 1-1 ½ l
Protein indtag O Daglig anbefaling for voksne: 0.8 g/kg kropsvægt/dag O Dette gælder fra 19 år og opefter O En person på 75 kg anbefales altså at indtage 60 g protein dagligt. O Småtspisende ældre anbefales dog at indtage minimum 1.0-1.5 g/kg kropsvægt/dag (NNR, 2012) O Genopbyggende træning op til 1.6 g/kg/dag (Evans, journal of the American College of Nutrition, 2004)
Protein indtag hvordan ser det ud hos ældre?? O Højest til frokost og til aftensmad O Lav ved morgenmaden og til mellemmåltider. For at opnå optimal proteinsyntese bør proteinindtaget være jævnt fordelt over dagen og minimum være på 20-25 g til hvert hovedmåltid. Nogle mener helt op til 25-30 g pr hovedmåltid Paddon-Jones & Rasmussen, Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009
Tieland et al. 2011 Proteinindtag
Proteinkilder O 1 æg: 7 g protein O 1 dl mælk: 3.5 g protein O 20 g ost 20+: 6 g protein O 20 g ost 45+: 5 g protein O 1 skive pålæg (ex. 15 g hamburgerryg): 3 g protein O 20 g tun: 5 g protein O 100 g mandler: 20.5 g protein O 100 g peanuts: 24.5 g protein O 100 g kylling/oksekød: ca. 20 g protein Foodcomp.dk
Normalt/småtspisende O Kost til småtspisende O Kost til normalspisende O Rigeligt kød og sovs og mindre grøntsager og kartofler O Y-tallerken, dvs. 2/5 grøntsager 2/5 kartofler resten kød eller fisk
Småt er godt ½ skive franskbrød 10 g smør 1 skive rullepølse 1½ dl sødmælk 1000 kj 8 g protein
Småt er godt ½ skive franskbrød 10 g smør 2 skiver spegepølse 1½ dl sødmælk 1080 kj 8 g protein
Småt er godt 2 salte kiks 10 g smør 2 skiver ost 45+, 25% 1½ dl sødmælk 1160 kj 11 g protein
Småt er godt 100 g flødeis frisk frugt 1 dl kakaomælk 1190 kj 8 g protein
Småt er godt 2 digestive kiks 10 g smør 1 skive hamburgerryg 1½ dl sødmælk 1285 kj 9 g protein
Mange timer sengeliggende kilde: http://www.kristeligt-dagblad.dk/udland/m%c3%a5-amelie-f%c3%a5-lov-til-d%c3%b8. Hentet d. 17/6-2014
Måltidsmønster Generelt måltidsmønster De ældres måltidsmønster Benytter hovedparten af de vågne timer til at sørge for at spise nok (12-14 timer) 3 hovedmåltider & 3 mellemmåltider Spiser deres måltider i løbet af relativt få timer (6-8 timer) 3 hovedmåltider & 1 mellemmåltid (oftest eftermiddagskaffe m/ småkager)
Ernæringsprincipper O Ernæringsbehov afhænger af køn, alder og fysisk aktivitetsniveau O Generel anbefaling er, at ældre holder eller øger vægten O Ældre har stor diversitet i ernæringsproblematikkerne (fysisk, mentalt, socialt osv.) O Der bør laves individuelle løsninger for borgeren (relevante, acceptable og realistiske)
Ernæringsmæssig supplement Virker det? O BMI på 24-29 er relateret til længere levetid hos sunde ældre O Overvægt hos sunde ældre er ikke relateret til øget dødelighed O Samme tendens ses hos ældre indlagte O Vægttab, uafhængigt af BMI anses for et dårligt prognostisk tegn
Kosttilskud efter mave/tarm kirurgi Behandling: ~ 2400 KJ 24 g protein Outcomemål: Ex livskvalitet og håndgrebsstyrke med signifikant forskel imellem grupperne Percentage change in body weight in the control and treatment groups on admission to hospital, at inclusion in the study, and then at two weekly intervals for 10 weeks. Beattie et al., GUT. 2000
Evidens proteintilskud O Ældre vs yngre øger proteinsyntesen efter et proteinholdigt måltid (Brock Symons et al., J Nutr Health Aging, 2011) O Timing af proteintilskud ift træning (Esmarck et al., Journal of Physiology,2001) O Protein før og efter ved adækvat indtag øger ikke yderligere (Campell & Leidy, J Am Coll Nutr, 2007 ; Verdijk et al., Am J Clin Nutr,2009) O Øget muskelmasse, styrke og knogledannelse v. træning og proteintilskud (Holm et al., J Appl Physiol, 2008)
Evidens proteintilskud O Sårbare raske ældre, proteintilskud i forbindelse med styrketræning vs ingen proteintilskud ved styrketræning (Tieland, 2012) O Sårbare ældre med dårlig ernæringstilstand der ikke modtager tilskud i forbindelse med træning vs energirigt tilskud (Miller et al., Clin Rehabil, 2006)
Supplement af EAA og kulhydrat ved 28 dages sengeleje Paddon-Jones et al., J Clin Endocrinol Metab. 2004
Effekt af energi-protein supplement til ældre O Metaanalyse, Milne et al., (2009) 62 RCT studier (N=10187) O Lille men positiv effekt på kropsvægt O Nedsat dødelighed hos underernærede ældre O Nedsat risiko for komplikationer O Men der blev ikke fundet evidens for reduktion i indlæggelsesdage eller bedring af funktionsniveau (for få studier)
N=680 subjects, Resistance training > 6 weeks Am J Clin Nutr (2012) ~12 weeks resistance training + protein = +1 kg greater gain in FFM
CES af tværfaglig ernæringsintervention Tværfaglig samarbejde ml. klinisk diætist, ergoterapeut og fysioterapeut Positiv effekt på funktionsevne Positiv effekt på livskvalitet Det formaliserede samarbejde var mere effektivt end indsatser der kun var monofagligt Omkostningseffektiv med mulighed for gevinst
Kan proteinindtaget overskrides?? Det tyder på at et indtag på ml 1.2-1.5 g/kg kropsvægt er sikkert sv.t 15-20 E% NNR: 15-20 E%
Spørgsmål??
Evidens for træning O Raske ældre opnår i samme grad som yngre øget muskelmasse, muskelstyrke og muskelpower ved styrketræning O Der ses også effekt hos skrøbelige ældre O Der ses også effekt hos patienter med kroniske sygdomme og funktionsproblemer O Tendens til større styrkeforbedring ved stor styrkedeficit
Evidens for træning O Styrketræning vs udholdenhedstræning (SST s. 63) O Konditionstræning (SST s. 67) O Cross-over effekten (styrke, postural kontrol og kondition (centrale/perifere adaptationer)) (Bandholm, 2002) O Regelmæssig fysisk aktivitet (ex løb) har en beskyttende virkning på neuromuskulær nedbrydning (Narici, 2013)
Hvad er planen så?? O Træning naturligvis O Forsøge at opnå en positiv energibalance O Byggesten (protein og vitaminer/mineraler) O Op til 1,6 g/kg/dag (Evans, journal of the American College of Nutrition, 2004) O Obs. nyreproblemer (Paddon-Jones, Clin Nutr, 2008) O 10-15 g protein i forbindelse med træning
Tak for opmærksomheden
Træningsfysiologi O Øget muskelmasse O Fiberhypertrofi/fibertypefordeling O Øget muskelstyrke O Øget neuromuskulær aktivitet O Powerøgning
Øget muskelmasse Muskulære tilpasninger til styrketræning O Der er i studier registreret fra ingen til 20 % øgning i tværsnitsarealet på udvalgte muskler O Relateres til dosis/respons
Fibertypefordeling/ fiberhypertrofi O Hypertrofi af både type I- og II-fibre, men relativt mere tilvækst af type II-fibre. O Ved træning sker en transformation af Type IIx til type IIa O Ved styrketræning transformeres type I og type IIx til type IIa-fibre O Ved udholdenhedstræning transformeres type IIa og IIx til type I-fibre
Øget muskelstyrke O Styrkeforøgelsen kan ikke i sig selv tilskrives hypertrofien, men skyldes i høj grad også den øgede neurale aktivering
Neural komponent O Øget neuralt drive O Synkronisering af motorunits O Flere motorunits aktiveres O Inhibering af beskyttende reflekser (muskelseneten) O Nedsat co-aktivering (agonist/antagonist)
Øget power O RFD O Eksplosivitet O Høj- og lavhastighedstræning var lige effektivt ift styrketilvæksten, stigning i power øges signifikant ved højhastighedstræning O Øget power kan være med til at nedsætte risikoen for fald
Dosering af træning O Styrketræning bør være få gentagelser med tung vægt, for at sikre nær-maksimal aktivering af muskulaturen. O Arbejde til udtrætning O Overførbarhed/funktionalitet O Eksplosiv i den koncentriske kontraktion, betydningen af hastighed i træningen O Hyppighed og antal sæt
Dosering af træning O Øge intensiteten gradvist O Dosis/respons høj intensitet giver størst effekt O 8-15 RM (ca 60-80%) O Specifik styrketræning vs funktionelt O Træning af store muskelgrupper O 2-3 gange ugentlig