Antibiotikapolitik som dialog eller restriktion NORM-dagen, Oslo, Norge November 2010 Jenny Dahl Knudsen Overlæge, dr.med. Hygiejne organisationen, Bispebjerg Hospital Klinisk mikrobiologisk afdeling, Hvidovre Hospital
Antibiotikapolitik ANALYSE: Er der behov for justeringer? Årsagen er resistens problemer? Årsagen er bivirkninger eller ulemper? Årsagen er økonomi? helt andre årsager!
Ændre sin antibiotikapolitik Metoder Restriktioner på forbruget Læger har fri ordinationsret! Der sker det man vil ha der skal ske! Facilitere et bestemt forbrug Nemmere at ordinere Der sker ikke altid det man vil ha skal ske! Oplysning og undervisning
Antibiotikapolitik Om muligt ved alle uhensigtsmæssigheder og specielt ved ændringer: --- Dokumenter effekten!!! ----
Rationelle rekommandationer, for Amager, Bispebjerg, Bornholm, Frederiksberg, Hvidovre, Sct Hans Hospitaler Klinisk mikrobiologisk afdeling, Hvidovre Generelle rekommandationer Multiple lokale rekommandationer Specielle procedurer Specielle afdelinger, kirurgi Endocarditis Talrige daglige kontakter mellem KMA og afdelinger
Ex: Impact af forandrede rekommandationer Ny Rationel anvendelse af antibiotika.. udkommer Staff meetings + div undervisning De var enige!!!
Eksempel 1 Facilitere et bestemt antibiotikaforbrug med DIALOG
LLK Svampemøde Antibiotika forbruget på de abdominal kirurgiske afdelinger Fokus på candidaemi
Agenda for Ex 1 Baggrunden Analysen og forandringerne Resultaterne Diskussion
Baggrund, fire grunde til at gøre noget 1. Infektionshygiejniske audits med antibiotika audit (Hygiejneorgansationen på BBH) i 2006 2. Kirurgerne var bange for aminoglycosider 3. Dødelighed efter Candidæmi 2006 4. Candidæmi opgørelser på SSI Samarbejde i lægemiddelkomiteerne gjorde det muligt
1. Infektionshygiejniske audits 2006 Ved besøg i...19 sengeafsnit prævalensundersøgelse.. 272 patienter i antibiotisk behandling.dokumentation og begrundelser for ordinationerne (99%)..mindre opfyldelsesgrad for ordinationernes overensstemmelse med rekommandationer (80%), hvilket hovedsagelig skyldes anvendelse af for lave doser (fx ampicillin 1 g x 3, hvor der min. anbefales 2 g x 3 dgl.)... Årsrapport for hygiejneorganisationen for 2006, Bispebjerg Hospital.
2. Kirurgernes skæk for gentamicin BMJ, marts 2004 Dosis: 3-5-7 mg/kg, eller 240 mg x 1? Behov for kontrol: Se-gentamicin, hvornår?
3. Dødelighed efter candidaemi 2006 data. Poster ved SSAC kongressen 2007
4. Candidaemi opgørelser fra DK Pfaller & Diekema. Clin Microbiol Rev 2007
Lægemiddelkomite handling i 2007 LLK indkalder til møde på Bispebjerg Hospital LLK Formand Stig Ejdrup Andersen, Ledende overlæge Henrik Harling (afd K), JDK Forslag, konsekvenser, priser, etc. Instrukser skrives for Bispebjerg Hospital Jens Thorup og JDK De enkelte regimer, altid tidsbegrænsede Gastro-enheden Hvidovre Hospital Peter Hesselfeldt og JDK Indfører stort set de samme regimer
Nye regimer i princippet Primær kirurgi: Cefuroxim + metronidazol Sekundær kirurgi og perforation af gastro-intestinalkanalen: Piperacillin/tazobactam + metronidazol + fluconazol Fæcal peritonitis: Piperacillin/tazobactam + ciprofloxacin + metronidazol + fluconazol Altid tidsbegrænsede ordinationer - profylakse x 1 - behandling: ordinationer af max 3 dage - J02 terapi følger J01
Nye regimer i princippet Altid tidsbegrænsede ordinationer - profylakse x 1 - behandling: ordinationer af max 3 dage - J02 terapi følger J01 Vigtigt: kirurgen skal blot vælge en Elektronisk Patient Modul - pakke
Litteraturen bag valget af at inkludere antifungal profylakse / tidlig behandling Diverse metaanalyser i 2007 Pfaller & Diekema. Clin Microbiol Rev 2007;20:133-163.
Implementering på Bispebjerg og Hvidovre i sommeren/efteråret 2007 Læge Barbara Holzknecht har lavet analyserne og gennemgået materialet i KMA 2009 Antaget til publikation i CMI Novemebr 2010 Title: Decreasing candidemia rate in abdominal surgery patients after introduction of fluconazole prophylaxis Authors and affiliations: Barbara Juliane Holzknecht MD, Jens Thorup MD, Maiken Cavling Arendrup MD PhD, Stig Ejdrup Andersen MD PhD, Morten Steensen MD, Peter Hesselfeldt MD, Jens Mahler Nielsen MD, & Jenny Dahl Knudsen MD DrMSci.
Vigtigste resultater Candidaemi raten faldt Før Efter: 1.5 / 1000 indlæggelser 0.3 /1000 indlæggelser p < 0.01 Mortalitetsraten (30 dage) faldt Før 18:27 (67 %) Efter: 3:7 (43 %) p = 0.39 Candidaemi med fokus i abdomen faldt Før 17:27 (63 %) Efter: 2:7 (29 %) p = 0.20
(ICU tal er abdominalkirurgiske ptt)
Patients with candidemia: Pre-intervention period Post-intervention period Total number monthly median ; range Total number monthly median ; range Change of total number(%) Hospital A 9 0.5 ; 0-1 4 0 ; 0-1 -56 0.15 Hospital B 18 1 ; 0-2 3 0 ; 0-1 -83 <0.01 Total 27 2 ; 0-3 7 0 ; 0-1 -74 <0.01 BSI episodes: Hospital A 131 7 ; 2-16 128 7 ; 3-13 -2 0.92 Hospital B 125 7 ; 3-14 117 6.5 ; 3-13 -6 0.67 Total 256 14 ; 9-21 245 13 ; 7-22 -4 0.51 Bed-days: Hospital A 32,142 1,788 ; 1,526-2,106 34,777 2,014 ; 1,530-2,349 +8 0.07 Hospital B 31,091 1,748, 1,315-2,054 32,973 1,738 ; 1,455-2,225 +6 0.22 Total 63,233 3,494 ; 3,078-4,044 67,750 3,779 ; 3,186-4,406 +7 0.13 Admissions: Hospital A 7,713 414 ; 368-490 9,269 543 ; 317-703 +20 0.04 Hospital B 10,514 604, 459-709 12,235 696 ; 500-881 +16 0.01 Total 18,227 1,025 ; 843-1,175 21,504 1,218 ; 817-1,584 +18 0.02 Surgical procedures: Open Surgery Hospital A 1,237 71 ; 46-82 1,088 60 ; 49-87 -12 0.01 Hospital B 558 31 ; 14-40 560 31 ; 26-42 ±0 0.87 Total 1,795 99 ; 70-121 1,648 89 ; 79-113 -8 0.04 Laparoscopy Hospital A 113 5 ; 2-17 345 21 ; 4-45 +205 <0.01 Hospital B 388 22 ; 13-31 612 34 ; 19-49 +58 <0.01 Total 501 28 ; 18-40 957 55 ; 28-94 +91 <0.01 Surgery with opening of gastrointestinal tract Hospital A 1,350 75 ; 59-92 1,433 81 ; 53-132 +6 0.31 Hospital B 946 52 ; 34-71 1,172 67 ; 47-76 +24 <0.01 Total 2,296 125 ; 110-157 2,605 148 ; 110-207 +13 0.02 Other procedures Hospital A 2,880 159 ; 95-196 2,743 154 ; 79-210 -5 0.51 Hospital B 2,973 176 ; 73-216 3,040 183 ; 73-251 +2 0.58 Total 5,853 339 ; 179-411 5,783 346 ; 152-451 -1 0.82 p a
ICU tal er for alle intensiv ptt, ikke kun de kirurgiske Total DDD a ; DDD per 1000 admissions Pre-intervention Post-intervention Change (%) Fluconazole Hospital A, Surgery 1,449 ; 191 4,126 ; 452 +185 ; +137 <0.001 ; <0.001 Hospital A, ICU 1,884 ; 2620 2,578 ; 3114 +37 ; +19 0.14 ; 0.48 Hospital B, Surgery 956 ; 93 1,597 ; 132 +67 ; +42 <0.01 ; 0.02 Hospital B, ICU 1,882 ; 2839 2,195 ; 3247 +17 ; +14 0.38 ; 0.60 Amphotericin B Hospital A, Surgery 272 ; 36 271 ; 30 ±0 ; -17 0.84 ; 0.82 Hospital A, ICU 229 ; 318 331 ; 400 +45 ; +26 0.15 ; 0.21 Hospital B, Surgery 77 ; 7 157 ; 13 +105 ; +74 0.87 ; 0.86 Hospital B, ICU 305 ; 460 427 ; 632 +40 ; +37 0.53 ; 0.53 Caspofungin Hospital A, Surgery 73 ; 10 60 ; 7-18 ; -32 0.53 ; 0.39 Hospital A, ICU 112 ; 156 71 ; 86-37 ; -45 0.69 ; 0.61 Hospital B, Surgery 0 ; 0 33 ; 3 NA NA Hospital B, ICU 76 ; 114 162 ; 240 +114 ; +110 0.03 ; 0.06 Antibacterial agents Hospital A, Surgery 31,642 ; 4168 32,468 ; 3,557 +3 ; -15 0.45 ; 0.02 Hospital A, ICU 6,000 ; 8345 7,328 ; 8,850 +22 ; +6 0.02 ; 0.33 Hospital B, Surgery 21,284 ; 2064 25,047 ; 2,070 +18 ; ±0 0.07 ; 0.65 Hospital B, ICU 5,888 ; 8881 7,048 ; 10,426 +20 ; +17 0.03 ; 0.12 p b
Behandlingspriser i kr DDD Pris/DDD po / iv Døgn behandling Døgn pris po / iv Ambisome 35 mg - / 941,85 200 mg (3 mg/kg) - / 5382,00 Caspofungin 50 mg - / 3947,00 50 mg - / 3947,00 Anidulafungin 100 mg - / 3769,00 100 mg - / 3769,00 Fluconazol 200 mg 1,80 / 16,45 400 mg 3,60 / 38,90 Fluconazol sv til 1600 DDD/18 md ~ 90 DDD /md til kirurgiske patienter koster 1.480 kr /md Ca. 18.000 kr. per år
Fluconazole susceptibility Pre-intervention Post-intervention S I R S I R Species with interpretable EUCAST breakpoints: C. albicans 15 4 C. tropicalis 1 1 Species with intrinsic elevated fluconazole MICs: C. glabrata 13 0 C. krusei 1 1 Rate of fluconazole susceptible isolates 15/29 5/7 Rate of non-albicans isolates 14/29 3/7 NOTE. - S: susceptible; I: intermediate; R: resistant; MIC: minimal inhibitory concentration. p = 0.43
Alle fund af Candida fra abd.-kirurgiske ptt Intervention Afd K, BBH, alle ptt med mikrorganismer 2006 2007 2008 2009 Hovedtotal ptt med mikroorganismer, alle fund 1416 1469 1577 1751 Hovedtotal ptt med Candida 61 44 41 48 Infektions patienter med Candida i % 4,31 3,00 2,60 2,74
Hvordan er vores fund i forhold til andres observationer? Ingen gode nyere undersøgelser, dog Khoury W et al. Am Surg 2010 (kun set abstract indtil nu). Fra 1999-2004, retrospektivt over 24 ptt der fik (100% på ICU), 77 ptt (52% på ICU) der ikke fik fluconazol profylakse ved gastrointestinal perforation, - negativ effekt på alt (dog mindre candidæmirate 4% versus 7%, p=ns). Ingen placebo kontrollerede undersøgelser Nyere præparater end fluconazol er prøvet Senn L et al, Intensive Care Med 2009. Observationsstudie Caspofungin til high-risk ptt: 16 ptt, beh i 16 (4-46) dage, - signifikant effekt på kolonisationsindex, 1 break-though tilfælde
Konklusioner, - som gerne diskuteres Det kan anbefales af benytte profylakse / tidlig behandling til abdominal kirurgi ved perforation af gastrointestinal-kanalen Fluconazol kan effektivt nedbringe antallet af candidakomplikationer hos abdominal kirurgiske risikopatienter. Der er ingen anledning til at anvende echinocandiner til profylakse Der observeredes ingen resistens udvikling ved disse kortvarige behandlinger Udgiften til denne profylakse er ubetydelig
Restriktioner ESBL interventionsprojektet Bispebjerg Hospital
ESBL- definition Extented Spectrum Beta-lactamases Enzymer der kan nedbryde betalactam antibiotika ( ESBL, AmpC, Carbapenemaser ) Oftest i Klebsiella pneumoniae og Escherichia coli Beta-lactam antibiotika: Penicilliner (penv, peng, ampicillin, amoxicillin, piperacillin, mecillinam) Cephalosporiner (cefuroxim, cetotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefepime) Carbapenemer Monobactam (imipenem, ertapenem, meropenem, faropenem) (aztreonam)
Bakteriæmi 30-dags dødelighed i relation til ESBL, 2006-½2010 Bakteriæmi antal 2006 2007 2008 2009 ½2010 2006- ½2010 SUM E. coli Antal 476 462 428 431 205 2002 30-dags dødelighed CefuroximR 27,3% 25,9% 34,8% 26,0% 26,3% 27,7% CefuroximS 14,6% 14,9% 19,8% 16,8% 19,4% 16,7% K. pneumoniae Antal 64 99 95 97 48 403 30-dags dødelighed CefuroximR 100,0% 42,9% 27,8% 35,0% 30,0% 34,9% 30-dags dødelighed CefuroximS 27,0% 23,5% 20,8% 16,9% 10,5% 20,6%
Landsprævalens undersøgelser ESBL 2007 2009 HVH DK HVH DK E. coli, bloddyrkninger: 4% 4% 20% 7% K. pneumoniae, bloddyrkninger: 7% 5% 33% 15% E. coli i urinprøver, praksis: 2% 2% 3% 2% K. pneumoniae i urinprøver, praksis: 8% 3% 11% 7% E. coli i urinprøver, hospitaler: 3% 2% 7% 4% K. pneumoniae i urinprøver, hospitaler: 11% 7% 25% 11%
K. pneumoniae ESBL (incidente ptt) BBH 2008 Incidente patienter med ESBL-producerende K. pneumoniae Bispebjerg Hospital januar-marts 2008 Incidente patienter med ESBL-producerende K. pneumoniae Bispebjerg Hospital april-juni 2008 5 5 4 4 Antal ptt 3 2 Antal ptt 3 2 1 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526 januar februar marts Incidente patienter med ESBL-producerende K. pneumoniae Bispebjerg Hospital juli-september 2008 Afd I Afd L Afd K Afd M Afd Y AMA Afd S Afd N Afd H Afd Z Afd E Afd D Afd G april maj juni Incidente patienter med ESBL-producerende K. pneumoniae Bispebjerg Hospital oktober-december 2008 5 5 4 4 Antal ptt 3 2 Antal ptt 3 2 1 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 910111213141516171819202122232425262728293031 1 2 3 4 5 6 7 8 910111213141516171819202122232425262728293031 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718192021222324252627282930 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829 juli august september oktober november december
E. coli ESBL (incidente ptt) BBH 2008 Incidente patienter med ESBL-producerende E. coli Bispebjerg Hospital januar-marts 2008 Incidente patienter med ESBL-producerende E. coli Bispebjerg Hospital april-juni 2008 5 5 4 4 Antal ptt 3 2 Antal ptt 3 2 1 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293032 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930 januar februar marts Afd I Afd L Afd K Afd M Afd Y AMA Afd S Afd N Afd H Afd Z Afd E Afd D Afd G april maj juni Incidente patienter med ESBL-producerende E. coli Bispebjerg Hospital juli-september 2008 Incidente patienter med ESBL-producerende E. coli Bispebjerg Hospital oktober-december 2008 5 5 4 4 Antal ptt 3 2 Antal ptt 3 2 1 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 910111213141516171819202122232425262728293031 1 2 3 4 5 6 7 8 910111213141516171819202122232425262728293031 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718192021222324252627282930 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718192021222324252627282930311 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 juli august september oktober november december
HH-hyg arbejder med problemerne i 2008 og 2009 Isolations forholdsregler Rengøring Kommunikation Antibiotikapolitik, mest quinolonerne!
Hvad vi så i januar 2009, ved besøget af E-CDC Resistens overvågning, Klinisk mikrobiologisk afdeling, Hvidovre Hospital. Procent resistente bakterier Bispebjerg Hospital Procent resistente bakterier Hvidovre Hospital 40 40 35 35 30 30 % af isolater 25 20 15 % af isolater 25 20 15 10 10 5 5 0 40 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Procent resistente bakterier Amager Hospital Pneumokokker-Penicillin I Pneumokokker-Penicillin R Methicillin Resistent S. aureus Enterobacteriaceae-Gentamicin R Enterobacteriacea-Ciprofloxacin R E. coli-cefuroxim R Klebsielle spc.-cefuroxim R Pseudomonas-Gentamicin R 40 Pseudomonas-Ciprofloxacin R 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Procent resistente bakterier Frederiksberg Hospital 35 35 30 30 % af isolater 25 20 15 % af isolater 25 20 15 10 10 5 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Antibiotika forbrug J01 Amager Hospital (AH), Bispebjerg Hospital (BBH), Bornholms Hospital (BOH), Frederiksberg Hospital (FH), Hvidovre Hospital (HH), Rigshospitalet (RH), og gennemsnittet for alle hospitaler i Danmark (DK) sengedage index 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 Total antal sengedage i Danmark med index 1997 0.75 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 år!" #" $$" "" %" $&"
Hvorfor er ESBL et problem? Det er en -pandemi for E. coli, -epidemi for K. pneumoniae ESBL- forekommer hyppigere i fødevarer, specielt i importeret kød Selekteres ved antibiotisk behandling både i praksis og på hospitaler Overføres mellem patienter både direkte og indirekte Overføres via utensilier og inventar
BBH arbejder med problemerne (FH fik tilbud det samme) Via lægemiddel komiteen besluttes (- og Direktionen tilslutter sig), at en mangesidig indsats er nødvendig Direktionen, Kvalitetsrådet og Hygieneorganisationen høres Kvalitetsudvalget nedsætter fire grupper med overskifterne Isolation Rengøring Kommunikation Interventionsgruppen: diagnostik, antibiotika
Mulige interventioner Bedre diagnostik Rationel antibiotika terapi Isolation af patienter med ESBL Mere håndhygiejne Mere rengøring, også pga C. difficile Opmærksomhed på patienternes forhistorie, som tidl. indlæggelser, antibiotisk terapi, tidligere fund af ESBL ved dyrkning
Hvad gjorde vi? Analyser (også Ab forbrug i detaljer), plan og projektbeskrivelse Orienteringer/diskussioner med Videnskabsetisk komité, Embedslægeinstitutionen og Epidemiologisk afdeling, SSI Strategiplan med opsatte mål og målepunkter Ændringsforslag til afdelingernes instrukser Præinterventionsundersøgelser Screening x 2 for bærer tilstand hos patienter i højt forbrugende afdelinger S21, M4, M3 som kontrol Screening af AMA patienter ved indlæggelse og 2-3 og 4-6 dage efter indlæggelsen Orientering/undervisning/informationsmateriale
Landsprævalens undersøgelser ESBL 2007 2009 HVH DK HVH DK E. coli, bloddyrkninger: 4% 4% 20% 7% K. pneumoniae, bloddyrkninger: 7% 5% 33% 15% E. coli i urinprøver, praksis: 2% 2% 3% 2% K. pneumoniae i urinprøver, praksis: 8% 3% 11% 7% E. coli i urinprøver, hospitaler: 3% 2% 7% 4% K. pneumoniae i urinprøver, hospitaler: 11% 7% 25% 11%
Projektforløb Forberedelse 8-10 måneder 2009 Præ- Intervention 2½ måned Nov-dec-½jan Intervention (6) måneder Start 18. januar 2010 Evalueringer, bla nyhedsbreve Målepunkter under hele forløbet mål -Antal patienter med ESBL infektion, 50% -Forbrug af antibiotika i sengeafdelinger ceph: 90%, quino: 50% -Forbrug af isolation og desinficerende rengøring: 25% -Diagnostik 90% hvor relevant -Bærerfrekvens hos indlagte patienter 75%
Diagnostiske mål > 90 % af inficerede patienter får taget diagnostiske prøver Sepsis: bloddyrkning + prøve fra mistænkt fokus Urinvejsinfektion: urinprøve, evt kateterisation Pneumoni: ekspektorat eller trachaelsug Alle AMA og L sygeplejersker og læger skal kunne trachealsuge Afd L har lavet en undervisningsfilm om sugning Gastroenteritis/diare: Fæces eller rectalpodning
Generelle instrukser, i princippet Empiriske regimer i princippet, og der behandles altid mest smalspektret efter resistensmønster når dette forefindes. Medicinske, dermato-venerologiske og medicinsk intensive patienter: Cefuroxim (1,5g x 3, i.v.) behandling erstattes af piperacillintazobactam (4g x 3, i.v.), eventuelt andet efter råd fra klinisk mikrobiologisk afdeling. Cefotaxim til primær bakteriel peritonitis erstattes af piperacillintazobactam. Ciprofloxacin anvendes ikke, med mindre dette er konfereret i afdelingen eller med klinisk mikrobiologisk afdeling. Ved mistanke om atypisk pneumoni anvendes Chlarithromycin, og ikke ciprofloxacin. Meningitis patienter behandles som hidtil med ceftriaxon + ampicillin (+ steroid). Alle øvrige regimer følges som hidtil.
Antibiotika omlægningerne Instruks ændringer sker per 18. jan 2010 Efter 18. jan er cefuroxim ikke længere i medicinskabene i afdelingerne Farmakonomer vil instruere i at blande piperacillin-tazobactam Up-start ikon på BBHintranet i 2 md + åben hjemmeside NY ekstra rekommandationspjece uddeles til alle Link på BBH-intranet om nye generelle instrukser (pneumoni, sepsis, UVI)
Restriktion Cefuroxim og de andre cephalosporiner var ikke længere på hylderne i medicinrummene i de fleste afdelinger Hvor der stadig skulle bruges cefuroxim til profylakse, er et skilt på KUN TIL PROFYLAKSE, fx: Ortopædkirurger benytter cefuroxim 1.5 g x 3 efter alloplastik-operationer Kardiologisk afdeling benytter cefuroxim 1.5 g x 1 ved pacemakerimplantationer
Relaterede succes historier Pjece til patient og pårørende De gule trekanter til senge, døre, mm Markeringen i elektroniske henvisninger Forbedret kommunikation E-learning til trachealsugning Fælles BBH pneumoniinstruks God økonomi, alt i alt en besparelse!
De foreløbige resultater af ESBL-interventionsprojektet er fjernet fra denne præsentation, men de vil blive forsøgt publiceret primo 2011
Konklusioner og oplæg til diskussion Skab relationer der muliggør interventioner Hvis det virkeligt brænder så må man lave restriktioner OPLYSNING; UNDERVISNING!!! Kap en hæl og klip en tå men hold fast på det er virkeligt betyder noget! Skab mange vindere, - del succesen!!