Undersøgelse af kvaliteten af smertebehandling

Rapport over fællesprojekt for studieophold for farmaceutstuderende ved Københavns Universitet foråret 2012 Undersøgelse af kvaliteten af smertebehandling Lene Juel Kjeldsen, SAFE, Amgros I/S Henriette Kunoy Bendixen, Sygehus Lillebælt Marianne Sindahl Larsen, Region Hovedstadens Apotek Side 1 af 22

Baggrund Under studieopholdet for Københavns Universitets farmaceutstuderende er der i flere år blevet tilbudt et fælles projekt, de studerende kan indgå i. Senest er projektet Medisam blevet gennemført, som både omfattede studerende i primær- og sekundærsektoren. Imidlertid kan det være udfordrende at planlægge et projekt, der skal omfatte begge sektorer, da både patientmaterialet, logistikken og de understøttende informationssystemer er forskellige. I 2011 havde de studerende på sygehusapoteker mulighed for at indgå i det nationale klinisk farmaci projekt (NKFP) om risikolægemidler gennemført via adskillige sygehusapoteker med SAFE som tovholder. De studerende, der deltog i NKFP, gav positive tilbagemeldinger om erfaringer ved deltagelse i projektet. Derfor har Københavns Universitet og sygehusapotekernes vejledere ønsket, at der skulle være mulighed for, at de studerende kunne deltage i et fælles projekt udelukkende via sygehusapotekerne under studieopholdet i foråret 2012. Ved vejlederdagene i december 2011 blev det besluttet, at det fælles projekt skulle omhandle en undersøgelse af kvaliteten af smertebehandling. I studieopholdsperioden gennemførte Region Syddanmark en kampagne i uge 10 om netop dette emne. Imidlertid skulle de studerende på Københavner-uge i uge 10, hvorfor data i stedet blev indsamlet af de studerende i starten af uge 11. Medlemmer af kampagnegruppen har været behjælpelig med materiale om projektet (Bilag 1). Selve kampagnen blev kun gennemført i Region Syddanmark. Studerende fra dette område leverede således også deres data til kampagnegruppen, hvorved disse data kunne anvendes til lokale kvalitetsfremmende aktiviteter. Studerende fra øvrige sygehusapoteker leverede data til eget sygehusapotek, så der kunne udføres lokale kvalitetsfremmende initiativer her, hvis det var et ønske. Derud over blev kopi af data fra alle studerende sendt til Lene Juel Kjeldsen til en samlet opgørelse. Lene Juel Kjeldsen fra SAFE, Amgros I/S (ljk@amgros.dk), var tovholder på projektet, mens Henriette Kunoy Bendixen, Sygehus Lillebælt i Vejle, og Marianne Sindahl Larsen, Region Hovedstadens Apotek, var sparringspartnere på projektbeskrivelsen og projektet som sådan. Lona Christrup sikrede, at projektet harmonerede med Københavns Universitets krav. Side 2 af 22

Formål Målet med kampagnen var at identificere indsatsområder, hvor medicinservicefarmakonomer og kliniske farmaceuter i fællesskab kunne være med til at øge kvaliteten i den daglige smertebehandling på danske sygehuse. Målet med konceptet om fællesprojekt under studieophold for farmaceutstuderende i sekundærsektoren ved Københavns Universitet var: a. at opnå erfaring i at deltage i et større kvalitetssikringsprojekt b. at sammenligne data med medstuderende c. at indsamle viden i relation til evt. etablering af større studieopholdsprojekter Evalueringen af denne del er beskrevet i Bilag 2. Side 3 af 22

Metode Design Projektet var et kvalitetssikringsstudie designet som en tværsnitsundersøgelse, hvor evalueringsdata blev indsamlet én dag i løbet af uge 11, 2012 for alle journaler på en udvalgt afdeling. Undervisning Tirsdag den 28. februar 2012 underviste specialeansvarlig overlæge Gitte Handberg, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital om emnet på Kolding Sygehus. Inklusionskriterier og eksklusionskriterier Der var ikke deciderede in- og ekskulsionskriterier. Dog blev det foretrukket, at der blev udvalgt en afdeling, som sygehusapoteket allerede havde et samarbejde med. Type af afdeling var underordnet, men det var relevant at udvælge en afdeling, hvor man forventede et vist forbrug af smertestillinde lægemidler. Inden data blev indsamlet, skulle afdelingen informeres om dataindsamling til projektet. Journaler på alle indlagte patienter på den udvalgte afdeling på en dag blev vurderet. Dataindsamling Data blev indsamlet ved hjælp af dataindsamlingsskemaet i Bilag 1, hvor følgende fremgår: Smertebehandlingen vurderes ud fra følgende indikatorer: 1. Antal patienter, der er i opioid-behandling og ikke er i behandling med laksantia med mindre det er dokumenteret i journalen, at der ikke er behov. 2. Antal patienter, hvor p.n. dosis af opioid ikke er korrekt 3. Antal patienter i Oxynorm/Oxycontin behandling 4. Antal risikopatienter, der er i behandling med NSAID uden PPI 5. Antal patienter, hvor døgndosis af paracetamol overskrider anbefalet max. døgndosis 4 g (p.n. og fast) Side 4 af 22

Indikatorerne 1, 2 og 4 er valgt ud fra følgende udsagn på www.medicin.dk: 1. For at undgå obstipation ordineres laksantia fra 1. dag. Der startes sædvanligvis med et osmotisk virkende præparat. Hvis dette er utilstrækkeligt, suppleres med et præparat med primær virkning på tarmmotorikken 2. Til smertegennembrud gives 1/6 af døgndosis ved hver p.n. dosis 4. Til risikopatienter (alder over 65 år, tidligere ulcussygdom, samtidig behandling med per oral glukokortikoid, antikoagulantia, ASA (acetylsalicylsyre) eller SSRI), og hvor der findes indikation for brug af NSAID, bør et af de klassiske NSAID kombineres med en syrepumpehæmmer. Formidling af data Studerende fra sygehusapoteker leverede data til eget sygehusapotek, så der kunne udføres lokale kvalitetsfremmende initiativer her, hvis det var et ønske. Derud over blev kopi af data fra alle studerende sendt til Lene Juel Kjeldsen til en samlet opgørelse. Data fra studerende i Region Syddanmark skulle også sende data til Kampagnegruppen. De studerende blev informeret om, at god praksis var at informere afdelingen om resultaterne, inden de blev sendt videre i systemet. Hvis afdelingen spontant modsatte sig videreformidling af data, skulle dette efterleves. Anmeldelser Ifølge Datatilsynet og Region Syddanmarks kontaktperson Torben Jørgensen kræves der ikke anmeldelse af projektet. Man skal dog være opmærksom på ikke at indsamle andre data, end de skitserede i dataindsamlingsskemaet. Der må således ikke noteres personhenførbare data (dvs. cpr-numre eller informationer, der på anden vis kan være med til at identificere en person som fx 24 årig kvindelig farmaceutstuderende bosat i Ullerslev og i behandling med morfin) Side 5 af 22

Resultater Studerende Der var i alt 15 studerende, der havde tilmeldt sig projektet, hvoraf 3 af dem var på studieophold på primært apotek. Ingen af de tre studerende på primær apotek fik lavet en aftale med et sygehusapotek om dataindsamling, men 2 af de studerende deltog i undervisningen. Af de 12 tilmeldte studerende fra sygehusapotekerne, deltog alle i undervisningen. 2 studerende indsamlede data alene, og de resterende 10 indsamlede data i par. 8 dataindsamlere var på studieophold i Region Hovedstaden, 2 i Region Sjælland og 2 i Region Syddanmark. Afdelinger Der blev indsamlet data på 13 afdelinger. 7 personer (herunder 3 par) indsamlede data fra 1 afdeling, 3 personer (herunder 1 par) på 2 afdelinger, mens et dataindsamlingspar indsamlede på 5 afdelinger. Afdelingstyperne var kardiologisk afdeling, onkologisk afdeling, infektionsmedicinsk afdeling, lungemedicinsk afdeling, ortopædkirurgisk afdeling, gastro/endokrinologisk afdeling og medicinsk afdeling, mens fem af afdelingstyperne ikke var specificeret. Patienter i smertebehandling På de inkluderede afdelinger var der 314 patienter indlagt, hvoraf 234 (75%) var i smertebehandling (Bilag 3). Af patienterne i smertebehandling var 186 (79%) i behandling med opioider, 62 (26%) i behandling med NSAID og 191 (82%) i behandling med paracetamol (Bilag 3). Opioider Der var i alt 57 (31%) af de 186 patienter i behandling med opioider, som ikke var i samtidig behandling med laksantia (Bilag 3). De studerende havde fundet dokumentation i journalen for, at 12 (21%) af disse 57 patienter ikke skulle have laksantia grundet fx diarre (Bilag 3). Imidlertid havde de studerende ikke adgang til journaler på alle afdelinger, hvorfor de 12 er et absolut minimum. Det reelle tal er sandsynligvis højere. Af de 186 opioidbehandlede patienter var der 83 (45%), der både fik fast opioid-behandling og p.n. (Bilag 3). Af disse 83 patienter, havde 32 (39%) ukorrekt p.n. dosering, dvs. maksimalt 1/6 af døgndosis svarende til nærmeste tablet styrke (Bilag 3). Side 6 af 22

Antal patienter i Oxynorm/OxyContin behandling var 23, hvilket svarer til 12% (Bilag 3). NSAID Af de 62 patienter i NSAID-behandling, var 35 (56%) risikopatienter, og af disse 35 patienter var 15 (43%) patienter ikke i forebyggende behandling med et PPI (Bilag 3). Paracetamol Der var i alt 5 af de 191 patienter i paracetamol behandling, for hvilke døgndosis af paracetamol overskred den anbefalede maksimale døgndosis på 4 g (p.n.+fast), hvilket svarer til 3% (Bilag 3). Figur. Forekomst af risikoindikatorerne undersøgt i studiet 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% % patienter i opioidbehandling uden dokumenteret årsag til manglende laksantiabehandling % patienter i behandling med både fast og pn opioid, hvor pn doseringen er ukorrekt % patienter i behandling med oxynorm/oxycodon af patienter i opioidbehandling % risikopatienter i NSAID-behandling uden forebyggende PPIbehandling % patienter i paracetamol-behandling med mere end 4 g paracetamol i døgnet (fast+p.n.) Side 7 af 22

Diskussion Projektet resulterede i, at de farmaceutstuderende på studieophold i foråret 2012 succesfuldt kunne deltage i dataindsamlingen i forbindelse med en kampagne foretaget i Region Syddanmark. De indsamlede data viste, at alle indikatorer var præsenteret; hyppigst patienter i opioid-behandling uden samtidig laksantiabehandling (medmindre årsag anført i journalen) (45 patienter), efterfulgt af patienter i opioidbehandling med ukorrekt p.n.-dosis(32 patienter) og patienter i behandling med Oxynorm/Oxycontin behandling (23 patienter). Der var 15 risikopatienter i behandling med NSAID uden PPI og 5 hvor døgndosis af paracetamol overskred anbefalet max. døgndosis. Procentmæssigt var det dog risikopatienter i NSAID-behandling uden forebyggende PPI-behandling, der oftest blev identificeret. Alle farmaceutstuderende identificerede indikatorer på de udvalgte afdelinger, men det var ikke alle indikatorer, der blev fundet alle steder. Dette kan skyldes afdelingstype og dermed patienttyperne undersøgt. Det er også muligt, at lokale og regionale forskelle i politik, rekommandationslister, afdelingens samarbejde med kliniske farmaceuter i det daglige arbejde etc., kan være med til at forklare årsagen. Måske kan den faglige vægtning i afdelingens daglige arbejde også være forklarende for anvendelsen af indikator-behandlingerne. Disse aspekter kunne de studerende opfordres til at eksplorere yderligere under deres studieophold og i samarbejdet med afdelingen. Under alle omstændigheder kan apotekspersonalet anvende de lokale resultater i det daglige kvalitetsarbejde med afdelingen, da de suboptimale behandlinger synes hyppigt forekommende. Under alle omstændigheder kan det konkluderes, at projektet viste, der er et forbedringspotentiale indenfor smertebehandling, som de studerende kan bidrage med på de involverede afdelinger og på sygehusapoteket. Side 8 af 22

Bilag 1 Materiale om kampagnen forfattet af Region Syddanmark Side 9 af 22

Kvaliteten af smertebehandlingen på udvalgte afdelinger et øjebliksbillede Kampagnen gør det muligt at identificere indsatsområder, hvor medicinservice farmakonomer og kliniske farmaceuter i fællesskab kan være med til at øge kvaliteten. Kampagnen giver samtidig mulighed for at indlære og anvende den viden ovl. Gitte Handberg formidler vedrørende smertebehandling Undervisning Tirsdag den 28. februar underviser specialeansvarlig ovl. Gitte Handberg, Smertecenter Syd, OUH I uge 10, 2012 gennemgås samtlige journaler på udvalgte afdelinger på sygehusene i Region Syddanmark med fokus på den enkelte patients smertebehandling. Smertebehandlingen vurderes ud fra følgende indikatorer: 1. Antal patienter, der er i opioid-behandling og ikke er i behandling med laksantia med mindre det er dokumenteret i journalen, at der ikke er behov. 2. Antal patienter, hvor p.n. dosis af opioid ikke er korrekt 3. Antal patienter i Oxynorm/Oxycontin behandling 4. Antal risikopatienter, der er i behandling med NSAID uden PPI 5. Antal patienter, hvor døgndosis af paracetamol overskrider anbefalet max. døgndosis 4 g (p.n. og fast) Indikatorerne 1, 2 og 4 er valgt ud fra følgende udsagn på www.medicin.dk: 3. For at undgå obstipation ordineres laksantia fra 1. dag. Der startes sædvanligvis med et osmotisk virkende præparat. Hvis dette er utilstrækkeligt, suppleres med et præparat med primær virkning på tarmmotorikken 4. Til smertegennembrud gives 1/6 af døgndosis ved hver p.n. dosis 5. Til risikopatienter (alder over 65 år, tidligere ulcussygdom, samtidig behandling med per oral glukokortikoid, antikoagulantia, ASA (acetylsalicylsyre) eller SSRI), og hvor der findes indikation for brug af NSAID, bør et af de klassiske NSAID kombineres med en syrepumpehæmmer. Side 10 af 22

Opioider oversigt over vejledende ækvipotensforhold. Præparat Ækvipotente doser Buprenorfin Parenteralt Sublingualt 0,3 mg 1 0,4-0,6 mg 1 Codein Peroralt 200 mg 2 Fentanyl Parenteralt Sugetablet 0,2 mg 1 0,8 mg 1 Hydromorfon Parenteralt Peroralt 2 mg 1 4 mg 1 Ketobemidon Parenteralt Peroralt Rektalt 7,5 mg 2 15 mg 1 10 mg 2 Metadon Parenteralt Peroralt 10 mg 1 15(5)* 1 Morfin Parenteralt Peroralt Rektalt 10 mg 1 30 mg 1 20 mg 2 Nicomorfin Side 11 af 22

Parenteralt Peroralt Rektalt 10 mg 2 15-30 mg 1 20 mg 2 Oxycodon Parenteralt Peroralt 10 mg 1 15 mg 1 Petidin (bør kun anvendes akut 1 ) Parenteralt Peroralt Rektalt 75-100 mg 1 150 250 mg 1? Tramadol Parenteralt Peroralt Rektalt 100 mg 2 150 mg 2 150 mg 2 * Ved vedligeholdelsesbehandling er metadon ved peroral tilførsel mindst 5 gange så potent som morfin 1 1 www.medicin.dk 2 Praktisk klinisk smertebehandling. Jørgen Eriksen, Per Sjøgren, Niels Henrik Jensen Side 12 af 22

Opioider vejledende ækvipotensforhold ved skift mellem morfin indgivet oralt og fentanyl som depotplastre (www.medicin.dk) Opioider vejledende ækvipotensforhold ved skift fra peroral behandling til buprenorfin depotplaster (www.medicin.dk) Side 13 af 22

Side 14 af 22

Skema til gennemgang af smertebehandling Afdeling: Afdelingens patient type, kort beskrivelse: Antal patienter i afdelingen: Antal patienter i smertebehandling: Sæt en streg i rubrikken når patienten opfylder kriteriet og læg sammen til sidst! Patientbeskrivelse Antal patienter Indikator Antal patienter Kommentarer Antal patienter i opioid-behandling * Antal patienter i opioidbehandling, hvor der i journalen er dokumentation for, at der ikke er behov for laksantia (f.eks. diarre) I alt: Antal patienter i opioidbehandling, der ikke er i behandling med laksantia I alt: Side 15 af 22

Antal patienter, der får opioidbehandling som fast og p.n. I alt: **Antal patienter, hvor p.n. dosis af opioid ikke er korrekt I alt: I alt: Antal patienter i Oxynorm/Oxycontin behandling I alt: Antal patienter i NSAID behandling Antal risikopatienter i NSAID behandling I alt: Antal risikopatienter, der er i behandling med NSAID uden PPI I alt: I alt: Antal patienter i paracetamolbehandling Antal patienter, hvor døgndosis af paracetamol overskrider anbefalet max. døgndosis 4 g (p.n. og fast) Side 16 af 22

I alt: I alt: * Hvis der ikke er adgang til journalen, udelades dette felt **1/6 af døgndosis svarende til nærmeste tablet styrke Side 17 af 22

Bilag 2 Evaluering af konceptet om fællesprojekt under studieophold for farmaceutstuderende i sekundærsektoren Side 18 af 22

Målet med konceptet om fællesprojekt under studieophold for farmaceutstuderende i sekundærsektoren ved Københavns Universitet var: a. at opnå erfaring i at deltage i et større kvalitetssikringsprojekt b. at sammenligne data med medstuderende c. at indsamle viden i relation til evt. etablering af større studieopholdsprojekter Med hensyn til de overordnede formål for det fælles projekt noteres følgende: a. De 12 deltagende farmaceutstuderende på sygehusapoteker synes at have opnået erfaring i at deltage i et større kvalitetssikringsprojekt, idet de har indsamlet og videregivet data. Imidlertid har der ikke været en struktureret undersøgelse af de studerendes oplevelse af at deltage i projektet og deres faglige udbytte, hvilket ville være relevant, hvis der fremover skal gennemføres fællesprojekter for farmaceutstuderende på studieophold på sygehusapoteker. b. Når de studerende modtager denne fælles afrapportering, har de mulighed for at sammenligne deres egne data med de samlede data indsamlet af farmaceutstuderende. Individuelle og regionale resultater er ikke præsenteret i denne rapport, idet disse resultater ville kunne eksponere individuelle afdelinger, da der i nogle regioner udelukkende har været dataindsamling på en afdeling. c. Projektet har været med til at indsamle viden i relation til evt. etablering af større studieopholdsprojekter i sekundærsektoren. Umiddelbart synes de farmaceutstuderende at kunne have glæde af at deltage i et projekt specifikt for sekundærsektoren. Imidlertid vil det være udfordrende at etablere kvantitative projekter udelukkende for farmaceutstuderende i sekundærsektoren grundet det relativt lille antal af studerende på studieophold i denne sektor. Fremadrettet kunne man arbejde med følgende tilgange: i) De studerende kan få mulighed for at deltage i et større eksisterende projekt som fx det nationale klinisk farmaci projekt. ii) De studerende kunne deltage i projekter af mere eksplorativ art fx undersøgelse af, hvilke plastsprøjter som anvendes på de individuelle sygehusapoteker. iii) De studerende kunne anvende mere tid på dataindsamlingen fx i et minimum på flere dage eller uger i stedet for minimum en enkelt dag Side 19 af 22

Bilag 3 Samlede data udfyldt i dataindsamlingsskemaet fra Region Syddanmark Side 20 af 22

Skema til gennemgang af smertebehandling Afdeling: 13 Afdelingens patient type, kort beskrivelse: Afdelingstyperne varierede fra kardiologisk afdeling, onkologisk afdeling, infektionsmedicinsk afdeling, lungemedicinsk afdeling, ortopædkirurgisk afdeling, gastro/endokrinologisk afdeling og medicinsk afdeling, mens fem af afdelingstyperne ikke var specificeret Antal patienter i afdelingen: 314 Antal patienter i smertebehandling: 234 Side 21 af 22

Sæt en streg i rubrikken når patienten opfylder kriteriet og læg sammen til sidst! Patientbeskrivelse Antal patienter Indikator Antal patienter Antal patienter i opioid-behandling I alt: 186 * Antal patienter i opioidbehandling, hvor der i journalen er dokumentation for, at der ikke er behov for laksantia (f.eks. diarre) I alt: 12 Antal patienter i opioid-behandling, der ikke er i behandling med laksantia I alt: 57 Antal patienter, der får opioidbehandling som fast og p.n. I alt: 83 **Antal patienter, hvor p.n. dosis af opioid ikke er korrekt I alt: 32 Antal patienter i Oxynorm/OxyContin behandling I alt: 23 Antal patienter i NSAID behandling I alt: 62 Antal risikopatienter i NSAID behandling I alt: 35 Antal risikopatienter, der er i behandling med NSAID uden PPI I alt: 15 Antal patienter i paracetamolbehandling I alt: 191 Antal patienter, hvor døgndosis af paracetamol overskrider anbefalet max. døgndosis 4 g (p.n. og fast) I alt: 5 * Hvis der ikke er adgang til journalen, udelades dette felt (NB: Flere havde ikke adgang til journaloplysninger og kunne således ikke udfylde denne rubrik) **1/6 af døgndosis svarende til nærmeste tablet styrke Side 22 af 22