Fysisk aktivitet og type 2 diabetes Virker det?

Fysisk aktivitet og type 2 diabetes Virker det? Mathias Ried-Larsen, PhD, Program leader Applied research Centre for Inflammation and Metabolisme (CIM) & Centre for Physical Activity Research (CFAS) USCF fast track Foråret 2018

IDF 2014 Hvor mange har diabetes?

Hvor mange dør pga. følgevirkning af diabetes? IDF 2014

IDF 2014

IDF 2014 Hvad er diabetes?

Hvordan diagnosticeres diabetes? 320.545 har diabetes 2 i DK 60.000 mere har type 2 diabetes.. MEN ved det ikke!!! 300.000 har forstadier til type 2 diabetes Kriterier for diagnose Hba1c >6.5% (på to uafhængige dage) Støttekriterier Tilfældige faste blodsukkre >7.1 mmol/l 2 timer blodsukker >11.1 mmol/l DES/DSAM 2014

Slide med 2h ogtt ift. hba1c 11.1 mmol/l 7.1 mmol/l

Symptomer Store vandladninger Tørst Vægttab Træthed/uoplagthed Genitalkløe Infektioner Sløret syn

Blodsukker (mmol/l) 15 10 7 5 Udskillelse Resistens

Blodsukker (mmol/l) 15 Udskillel se 10 7 Resistens 5

Virker fysisk aktivitet?

Hvad er fysisk aktivitet? En handling som er i gangsat af en sammentrækning af en skeletmuskel der øger energiforbruget og hvileenergiforbruget (Kaspersen 1986) Volume Frekvens Intensitet Varighed

ANBEFALINGERNE Superviseret aerob træning af lav til moderat intensitet til patienter med type 3-5 2 diabetes gange pr uge frem for råd om øget fysisk aktivitet 30-60 min pr gang Fysisk træningsforløb til patienter med type 2 diabetes med Moderat til høj intensitet velbehandlede komplikationer, hypertension eller hjertekarsygdom. DSAM og DES Superviseret kombineret aerob- og styrketræningsforløb af mere end 10 ugers varighed frem for et kortere program ved type 2 diabetes, 2 gange eller 3 gange ugentlig. Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR, 2015, SST))

http://www.exerciseismedicine.org/assets/page_documents/eim-fact-sheet-2015.pdf (access date sept 13 2017)

Behandlingsmål for T2D Reducere overdødelighed Reducere risiko for makrovaskulære sygdomme (Åreforkalkning, blodprop, hjerneblødning etc.) Reducere risiko for mikrovaskulære sygdomme(blindhed, nyresvigt og amputation) Øge livskvalitet

Drivsholm og Snorgaard 2012

ANBEFALET BEHANDLING Multifaktoriel Medicin mod forhøjet gns. blodglukose (HbA1c) Medicin mod forhøjet kolesterol (LDL) Medicin mod forhøjet blodtryk Livsstilsintervention (kostterapi, råd om fysisk aktivitet, rygestop, vægttab, egenomsorg)

DE FACTO BEHANDLING The real treatment for diabetes should be lifestyle change, but good luck with that! April 3 rd 2017 JAMA Clinical Reviews, JAMA, Editor Dr. Ed Livingston

Forhindringer Mangel på adhærence Mangel på pålidelig evidens Det virker ikke!

Forskningsspørgsmål Kan man gennem livsstilsintervention skabe et vægttab der giver en reduktion i hjerte- og kardødelighed og forekomst blandt patienter med T2D? The Look AHEAD research group 2013, NEJM

LOOK AHEAD OVERBLIK 5145 T2D patients Uddannelse og støtte 9.6 y follow-up Intensiv livsstilsintervention Treatment 4 years The Look AHEAD research group 2006

INTENSIV LIVSSTILSINTERVENTION Individuel og gruppeterapi (ugentligt og derefter månedlig) Målsætning og kompetencer Kalorierestriktion (7% vægttab) Træning (175 min/uge) The Look AHEAD research group 2006, Diabetes Care

28% modtog vægttabsmedicin

Ingen effekt på hjertekardødelighed Livsstilintervention virker ikke!

Implementering af træning <10% øgning in træning Unick 2016, MSSE

EVIDENSPYRAMIDEN Murad 2016

BETYDNINGEN AF LOOK AHEAD Paradigmeskift (væk fra livsstilbehandling) Hvordan vægttab kan påvirke forskellige aspekter af helbreddet Men. Vi kan ikke afvise at træning faktisk har en terapeutisk effekt i behandlingen af T2D

± Det observationelle design + Kan undersøge tendenser i meget store grupper Patienter følges i mange år (prospektivt design) Gode til at undersøge sjældne udfald Gode til at undersøge adfærd som der ikke kan eksperimenteres med (eks. rygning) - Årsagen kan komme før virkningen (hvad kom først hønen eller ægget) Bygger på observationer der korrelerer (ting co-varierer) Korrelationer kan skyldes andre faktorer (som enten er målt med lille præcision eller slet ikke målt)

www.tylervigen.com

Fysisk aktivitet, total og hjertekardødelighed hos diabetespatienter Total dødelighed Hjertekardødelighed Sluik D, Arch. Int. Med. 2012

OPSUMMERING AF OBSERVATIONER Over- og hjertekardødeligheden sænkes Det kan være svært at finde den optimale fysisk aktivitetsvolume (den som minimum kræves) Volumen af fysisk aktivitet i fritiden for at reducere risiko varierer fra 4 og op til 12 timers hård træning (Energiforbrug med over 9 x hvilestofskiftet)

EVIDENSPYRAMIDEN Murad 2016

Hayashino 2012, DRCP

Hvilken type af træning?

Gr. 1 STYRKE 9 mdr 73 personer 150 min/uge 3 dage/uge 2x4 overkrop 3x3 ben 2x2 mave/ryg 10-12 gentagelser Gr. 2 UDHOLDENDHED 9 mdr 72 personer 120 min/uge 3 dage/uge 50-80% VO 2max Gr. 3 KOMBINATION 9 mdr 76 personer Styrke (som gr. 1) 2 dage/uge Udholdenhed (som gr. 2) 100 min/uge Church 2010, JAMA

5% forbedring af glykæmisk kontrol Church 2010, JAMA

Intensitet vs. volume?

50% VO 2max á 30 min 50% VO 2max á 60 min 75% VO 2max á 40 min

50% VO2max 50% VO2max 75% VO2max Ross et al 2015

Hvor meget skal der til? Cykling ANBEFALINGERNE Intervalgang Boulé 2003, Oja 1991, Karstoft 2017

Forbedrer blodglukosekontrol HbA1c ( 0.3-0.7%) Skal være superviseret Højere volume og intensitet mere effekt Styrke og udholdenhed sammen Beskeden effekt på blodtryk Systolisk BP ( 2.4-6.1 mmhg)/ Diastoliskc BP ( 2.2-3.6 mmhg) Beskeden effekt på kolesterol HDL ( 0.04-0.05 mmol/l)/ldl ( 0.07-0.16 mmol/l) Chudyk 2011, Hayashino 2012, Umpierre 2013

SÅ VIRKER TRÆNING DA! ELLER HVAD?

Dødelighed Ingen effekt Hjertekardødelighed utilstrækkelig evidens Mikrovaskulære komplikationer usikker (Nyre og øje) Hypoglykæmi øget risiko!!!

Arterier: + Funktion + Remodellering Myokiner - Inflammation Glykæmisk kontrol: + Insulinfølsomhed + Glucose effectiveness Hjerte: + Funktion + Størrelse Howden 2016, Green 2017, Pedersen 2015, Sykow 2016

Eksempel på hvordan træning virker Pedersen 2009

Autocrine/paracrine Endocrine FGF-21 IL-8 FGF-21 IL-15 IL-8 IL-8 LiF IL-15 Pedersen BK 2011

Benatti & Klarlund 2015

Virker træning? Svag evidens af effekten på behandlingsmål Forbedrer glykæmisk kontrol Moderat effekt på BP og kolesterol Generel stærk fysiologisk teori understøtter effekten af træning på mekanismer som fører til hjertekarsygdom

ANBEFALET BEHANDLING Multifaktoriel Medicin mod forhøjet blodglukose Styrken af evidens er for svag til Medicin mod forhøjet kolesterol (LDL) at kalde træning en Medicin mod forhøjet blodtryk behandlingsform for T2D Livsstilsintervention (kostterapi, råd om fysisk aktivitet, rygestop, vægttab, egenomsorg)

Behandlingsmål med medicin Kort diabetes varighed Glukose HbA1c < 6.5% LDL kolesterol =< 2.5 mmol/l Blodtryk - Systolisk/diastolisk =<140/90 mmhg

Lack of adherence Lack reliable evidence

The U-TURN study

FORSKNINGSSPØRGSMÅL Kan livsstilsinternvention kontrollere blodglukose ligeså godt som blodglukosesænkende medicin hos patienter type 2 diabetes? Kan vi gøre det med mindre eller slet ingen medicin?

+ 5 møder med sygeplejerske over 12 mdr Blindet måldrevet terapi 64 T2D 34 Ried-Larsen 2015, BMJ open 5 møder med sygeplejerske over 12 mdr Blindet måldrevet terapi

STANDARD DIABETES BEHANDLING Standard - Medicin kontrol - T2D patientuddannelse v. sygeplejerske - Råd om sund kost, træning og andet risikoadfærd Medicin blevet justeret af en diabeteslæge

Træning og fysisk aktivitet 0-4 måneder Udholdenhed: 6 x uge I 30-60 min Styrke: 2 x uge Supervision: Alle træninger 5-8 måneder Udholdenhed: 6 x uge i 45-60 min Styrke: 2 x uge Supervision: 4 X uge Minimum 10.000 skridt/dag. 9-12 måneder Udholdenhed: 5 x uge i 60 min Styrke: 3 x uge Supervision: 2 X uge

KOST- SØVN - FEEDBACK KOST Individuelle kostplaner (45-60 E% Kulhydrat, 15-20 E% protein & 20-35 E% fedt (<7E% mættet fedt). Individuelle sessioner, gruppemøder, workshops SØVN 7-8 timer pr. nat Stabilitet 30 min power down sengetid FEEDBACK Polar V800 ur (24/7 objektive målinger) Spørgeskemaer

100 120 0 % (U-TURN target) 20 40 60 80 Adhærence 82% af træningerne gennemført 49 min i gennemsnit 74% of maksimal puls 11.306 skridt/dag ADA Exercise Recommandation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Intervention month Johansen et al. JAMA. 2017 Aug 15;318(7):637-646.

RESULTATER GRUPPEN 98 inkluderet - 48% kvinder 54.6 (8.9) år Type 2 diabetes varighed [5 år (3 to 8)] HbA1c [6.7% (0.3)] 99% brugte diabetesmedicin Overvægtige [BMI; 31.8 kg/m 2 (4.5)] Under gns. for fitness [28.1 ml/kg/min (6.5)] Johansen et al. JAMA. 2017 Aug 15;318(7):637-646.

Vigtigste måleparameter HbA1c

Blodglukosekontrol Forskel i ændring (-0.26%, 95% CI [-0.52;-0.01]) Johansen et al 2017, JAMA

Blodglukosesænkende medicin

Reductions (%) BS medicin Figure 2b Adhærence til medicin 100 56% vs 14% Lifestyle: 71% Standard 80 Care: 83% 60 40 20 0 11% vs. 44% 3 6 9 12 Months Johansen et al 2017 JAMA

Sekundære effektmål

Resultater Blodtryk og lipider Blodtryk Lipider Triglyceride HDL Diastolic BP LDL Systolic BP Total cholesterol -8-6 -4-2 0 2 4 6 8 Difference in change (mmhg) -.8 -.6 -.4 -.2 0.2.4.6.8 Difference in change (mmol/l)

Resultater Kropssammensætning Android fat mass Fat free mass Fat mass BMI Body weight -8-6 -4-2 0 2 4 6 8 Difference in change (Kg) Johansen et al. JAMA. 2017 Aug 15;318(7):637-646.

Resultater 15% forbedring VO2max 22% forbedring (vægt indregnet) -400-300 -200-100 0 100 200 300 400 Difference in change (mmol/l) (L/min)

Konklusion Man kan bytte blodglukosesænkende medicin ud med træning (Hvis man tror på behandlingsparameteren) 1. Med en beskeden effekt på blodglukosen 2. 74% af deltagerne kan reducere deres forbrug af blodglukosesænkende medicin 3. 56% af deltagerne kan seponere deres blodglukosesænkende medicin