UDKAST Handleplan for borgere med kronisk sygdom Januar 2012
Indhold Forord... 3 Flere har kronisk sygdom... 4 En handleplan for borgere med kronisk sygdom... 4 En styrket indsats... 4 Fokus på sammenhæng... 4 Inddragelse af det rehabiliterende perspektiv... 5 Udvikling af model for implementering... 5 En dynamisk og udviklingsorienteret tilgang... 5 Handleplanens rammebetingelser... 5 Nationale anbefalinger på Kræft- og Hjerneskadeområdet... 5 Regionale forløbsprogrammer... 5 Den praktiserende læges rolle... 6 Gladsaxe Kommunes rolle i implementeringen af forløbsprogrammerne... 6 Borgerens rolle og målsætning... 6 Eksisterende tiltag i Gladsaxe Kommune... 7 Generelle tiltag... 7 KOL... 7 Type 2 diabetes... 7 Demens... 7 Hjerte-karsygdomme... 8 Muskel-skeletsygdomme... 8 Kræft... 8 Hjerneskade... 8 Indsats for borgere med kronisk sygdom på sygedagpenge/kontanthjælp... 8 Indsats for borgere med kroniske sygdomme i bo- og aktivitetstilbud... 9 Nye initiativer i Gladsaxe Kommunes handleplan for borgere med kronisk sygdom... 9 Kræft... 9 Implementering af forløbsprogrammer... 9 Evaluering og kvalitetssikring... 11 J. nr. 29.09.00P20 2
Forord Her kommer tekst J. nr. 29.09.00P20 3
Flere har kronisk sygdom Mere end hver tredje voksne i Danmark har en eller flere kroniske sygdomme. Antallet forventes fortsat at stige. Det har i de senere år betydet et øget fokus og en øget indsats i sundhedsvæsenet, bl.a. i forhold til: Hvordan kronisk sygdom og forværring af kronisk sygdom kan forebygges Hvordan sundhedsvæsenet kan samarbejde på tværs om at have borgeren i centrum og tilbyde borgere med kronisk sygdom rette indsats på rette tid af høj faglig kvalitet Det har betydning for den enkelte borgers sundhed og livskvalitet, at borgeren kan modtage information, tilbud og rehabilitering i et sammenhængende forløb, som inddrager borgeren og kan understøtte borgerens egen indsats og mulighed for at leve bedst muligt med sygdommen og dens konsekvenser. Globalt er det stigende antal mennesker med kroniske sygdomme også på dagsorden. I september 2011 kom forebyggelse og kontrol af kroniske sygdomme også på dagsorden i FN, bl.a. relateret til kræft, hjertekar-sygdomme, luftvejssygdomme og diabetes. En handleplan for borgere med kronisk sygdom Gladsaxe Kommune prioriterer indsatser, der forebygger de store folkesygdomme, og indsatser for borgere med kronisk sygdom, som minimerer de menneskelige og økonomiske omkostninger. Kommunen ønsker, at indsatsen for borgere med kronisk sygdom følger udviklingen på området og bidrager til udviklingen, så borgerne kan tilbydes at indgå i den bedst sammenhængende, koordinerede og vidensbaserede indsats. En styrket indsats Politisk beslutning om handleplanen Social- og Sundhedsudvalget besluttede på møde 21. oktober 2009 (punkt 114) at udarbejde handleplan for borgere med kronisk sygdom i Gladsaxe Kommune. Samtidig blev indsendt ansøgning til Ministeriet for Forebyggelse og Sundheds pulje til en forstærket indsats på kronikerområdet. Kommunen fik bevilget penge til indsatsen, som bl.a. indeholder midler til frikøb af personale til kompetenceudvikling indenfor området. Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget har fulgt op på beslutningen om handleplanen, senest på møde 25. maj 2011, hvor udvalget behandlede 1. udgave af handleplanen, som indeholdt ønsker til budget 2012-2015. Handleplanen for borgere med kronisk sygdom skal bidrage til at styrke indsatsen for borgere med kronisk sygdom i kommunen. Planen omfatter på nuværende tidspunkt indsats for borgere med KOL, type 2 diabetes, demens, hjerte-karsygdomme, muskel-skeletsygdomme, kræft og hjerneskade. Det er sygdomme, der er nationalt fokus på, og som indgår i sundhedsaftalerne mellem regionen og kommunen, regionens sundhedsprofil, regionale forløbsprogrammer, rapporter fra Sundhedsstyrelsen og kræftplaner. Fokus på sammenhæng Handleplanen skal være et redskab til at sikre en sammenhængende udvikling og indsats for borgere med kronisk sygdom, som er i overensstemmelse med de politiske prioriteringer i Gladsaxe Kommune, herunder med kommunens sundhedspolitik og sundhedsaftalerne, samt med de anbefalinger og krav, der kan komme fra samarbejdet med regionen, fra Sundhedsstyrelsen og de årlige økonomiaftaler mellem regering og kommuner. Indsatsen gælder for borgere over 18 år, som er bosiddende i Gladsaxe Kommune, og som falder ind under ovennævnte målgrupper. J. nr. 29.09.00P20 4
Inddragelse af det rehabiliterende perspektiv Handleplanen inddrager det rehabiliterende perspektiv og forløb for borgerne på tværs af afdelinger i kommunen, herunder arbejdsmarkedsområdet og psykiatri- og handicapområdet. Der er ekstra fokus på de svageste grupper, som har særligt behov for støtte til koordination, forebyggelse, rehabilitering og fastholdelse. Borgere med diagnoser, som er omfattet af handleplanen, modtager kun kommunale tilbud, hvis de har behov for tilbuddene. Derved understøttes borgernes selvstændighed og handlekompetencer. Udvikling af model for implementering Handleplanen munder ud i at beskrive en model for implementering af forløb for borgere med kronisk sygdom i kommunen, så fremtidige forløb, indsatser og kvalitetssikring tilrettelægges og implementeres med samme metodiske tilgang. En dynamisk og udviklingsorienteret tilgang Der er hastig udvikling på området for borgere med kronisk sygdom, bl.a. i et stort projekt i Region Hovedstaden, Kronikerprogrammet, hvor der i 2010-2012 arbejdes på tværs af sektorerne med udvikling relateret til implementering af forløbsprogrammerne, kompetenceudvikling af personale, it-kommunikation o.a. Derfor er kommunens handleplan et dynamisk dokument, der løbende vil blive arbejdet med i et treårigt perspektiv, så udviklingen og kommende politiske beslutninger kan blive indarbejdet. Handleplanens rammebetingelser Nationale anbefalinger på Kræft- og Hjerneskadeområdet I november 2010 har Regeringen indgået aftale om Kræftplan III. Hovedfokus i aftale om Kræftplan III er hurtigere diagnostik ved mistanke om kræft, styrkelse af tidlig opsporing, bedre efterbehandling med et markant løft af rehabilitering og den palliative indsats. I Region Hovedstadens udkast til Kræftplan er der i overensstemmelse med aftalen om Kræftplan III fokus på, at der udarbejdes et forløbsprogram for kræftrehabilitering. Sundhedsstyrelsen har udgivet forløbsprogrammer på hjerneskadeområdet og en medicinsk teknologivurdering om hjerneskaderehabilitering. I forbindelse med finanslovsaftalen for 2011, er der afsat 150 mio. kr. i perioden 2011-2014 for at løfte genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen på hjerneskadeområdet. Gladsaxe Kommune har udarbejdet ansøgning til puljen, som tager udgangspunkt i anbefalingerne fra de nationale forløbsprogrammer og den medicinske teknologivurdering. Der afventes tildeling af puljemidler i november 2011. Regionale forløbsprogrammer Handleplanen for borgere med kronisk sygdom i Gladsaxe Kommune tager udgangspunkt i betingelserne for Region Hovedstadens politisk godkendte forløbsprogrammer. I Region Hovedstaden er der i samarbejde med kommunerne og de praktiserende læger udarbejdet forløbsprogrammer for KOL, type 2 diabetes, demens og hjerte-karsygdomme, og forløbsprogram for lænderyglidelser er undervejs. Forløbsprogrammerne beskriver forløb for borgere med kronisk sygdom på tværs af sektorerne, borgerinddragelse og den anbefalede indsats. Indsatsen tager udgangspunkt i evidensbaserede anbefalinger og pro- J. nr. 29.09.00P20 5 Forløbsprogrammerne under Sundhedskoordinationsudvalget Sundhedsstyrelsen har i 2007 udarbejdet en model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Forløbsprogrammer udarbejdet i Region Hovedstaden godkendes af Sundhedskoordinationsudvalget, som er et politisk organ, der er sammensat af repræsentanter fra regionen, kommunerne og almen praksis, jf. sundhedsloven. Mål for forløbsprogrammerne er: - At den enkelte borger oplever, at de er sammenhæng mellem indsatserne fra alle sektorer - At der er sammenhæng mellem de forskellige sundhedsfaglige indsatser imellem sektorerne - At de involverede sundhedsprofessionelle og borgeren har en ensartet og fælles målsætning med forløbet - At personalet har eller tilegner sig de nødvendige kompetencer - At de enkelte komponenter i et forløb giver de bedst opnåelige kliniske resultater - En effektiv anvendelse af de samlede økonomiske og personalemæssige ressourcer
grammerne beskriver opgavefordelingen og koordination mellem den praktiserende læge, kommune og hospital. Den praktiserende læges rolle Den praktiserende læge er tovholder for borgerne med kronisk sygdom, eventuelt i samarbejde med hospitalslæge. Nogle af indsatserne i et forløbsprogram er målrettet alle borgere med en given kronisk sygdom. Andre indsatser er målrettet borgere med en bestemt grad af sygdommen. Den enkelte borgers sygdomsgrad bliver vurderet (stratificeret) af lægen ud fra flere forhold omkring sygdommen og stratificeringen vurderes løbende ved lægelige kontroller og kontakter. På den baggrund sikres, at borgeren på et givet sted i sygdomsforløbet modtager den indsats, der ud fra sidste ny viden på området tilgodeser borgerens aktuelle problemer og behov. Gladsaxe Kommunes rolle i implementeringen af forløbsprogrammerne Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer omfatter: Etablering af konkrete tiltag Kompetenceudvikling af personale Etablering af sammenhængende forløb for borgerne i kommunen At kommunen indgår i at etablere sammenhængende forløb for borgerne på tværs af sektorerne Borgerens rolle og målsætning Borgeren sætter sammen med sundhedsprofessionelle egne individuelle mål. Borgerens konkrete behov og motivation for indsats er udgangspunkt for, hvilke tilbud borgeren benytter sig af og tilrettelæggelsen af borgerens forløb. J. nr. 29.09.00P20 6
Eksisterende tiltag i Gladsaxe Kommune Nedenfor følger en oversigt over eksisterende tiltag i Gladsaxe Kommune, som indgår i implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL, type 2 diabetes, demens og hjerte-karsygdomme samt i kommunens rehabilitering for borgere med kræft og nyerhvervet hjerneskade. Se bilag 2 for uddybning af tiltagene og implementering af forløbsprogrammerne. Af faktaboksene fremgår kommunens eksisterende indsats på de forskellige områder. Generelle tiltag Med Sundhedspolitikken og Forebyggelsescentret har kommunen fokus på forebyggelse af de største folkesygdomme. For flere af de kroniske sygdomme i handleplanen kan de samme tiltag bidrage til at forebygge sygdom og forebygge forværring sygdom, f.eks. KOL, type 2 diabetes, hjerte-karsygdomme, muskelskeletsygdomme og kræft. Generelle tiltag Rygestopkursus Kostvejledning og telefonrådgivning ved klinisk diætist Motionsvejledning Den generelle patientuddannelse Lær at leve med kronisk sygdom Sundhedsformidlere med anden etnisk baggrund Gratis fitness for borgere på efterløn og pension Motion på hold for pensionister Genoptræning efter genoptræningsplan Vedligeholdende træning og bassintræning på Træningscenter Ankermand i komplekse borgerforløb (forløbskoordination) KOL Kommunen har haft den anbefalede standardiserede KOL-rehabilitering på lægehenvisning til borgere med KOL i moderat til meget svær grad fra 2004. KOL KOL-rehabilitering, indeholder patientuddannelse og fysisk træning Vedligeholdende træning efter KOL-rehabilitering Opsporing af symptomer på KOL KOL-café Type 2 diabetes I 2006 besluttede Gladsaxe Kommune en særlig indsats på diabetesområdet med ansættelse af en diabeteskonsulent pr. 1. januar 2007. Diabeteskonsulenten arbejder bl.a. med tidlig opsporing og forebyggelse gennem uddannelse af personale og implementering af tiltag for borgere med diabetes. Type 2 diabetes Opsporing af type 2 diabetes Minikursus for borgere med type 2 diabetes og deres pårørende Temaarrangementer med oplæg og debat Telefonrådgivning Kurset Sund Mad for borgere med type 2 diabetes Kompetenceudvikling af personale Demens Kommunen har haft en demenspolitik fra 2002. Den er løbende evalueret og opdateret. Den aktuelle demenspolitik for 2010-2013 harmonerer med kravene og anbefalingerne i forløbsprogrammet. Demens Demenskoordinatorer Kognitiv og fysisk træning Demensdaghjem og geriatrisk daghjem Pårørendegrupper Cafétilbud for borgere med demens og deres pårørende Støtte og aflastning i hjemmet Ankermand i komplekse borgerforløb Tilpassede pladser til rehabilitering og akutpladser Skærmede plejeboliger Kompetenceudvikling af personale J. nr. 29.09.00P20 7
Hjerte-karsygdomme Gladsaxe Kommune har haft fokus på opsporing af forhøjet blodtryk fra 2009. Kommunen har afventet anbefalingerne i forløbsprogram for hjerte-karsygdomme før etablering af hjerte-rehabilitering. Muskel-skeletsygdomme Kommunen har flere tilbud til borgere med muskelskeletsygdomme, bl.a. på træningscentrene og Genoptræningscentret og de ovennævnte generelle tiltag. Siden 2006 har Jobcentret, Forebyggelsescentret og Træningsenheden arbejdet sammen om tilbud til borgere med smerter og nedsat fysisk funktion. Forløbsprogrammet for muskel-skeletsygdomme kommer til at omhandle lænderyglidelser og er endnu ikke godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget. Kræft Fra 2007 har kommunen haft tilbud om rehabilitering og forløbskoordination til borgere med kræft, først i projekt Livtag med kræft med midler fra Indenrigsog Sundhedsministeriet. Kræftrehabilitering blev videreført i 2010-2012 med etablering af kræftkoordinatorfunktionen og tiltag er beskrevet i kvalitetsstandard. Hjerneskade Pr. 1. april 2010 blev ansat en hjerneskadekoordinator i kommunen. Koordinatoren sikrer én indgang i kommunen for borgere og samarbejdspartnere og er tovholder på udarbejdelse af forløbsprogram i kommunen for borgere med senhjerneskade. Hjerneskadekoordinatoren er tovholder for borgernes forløb og har bevillingskompetence til rehabiliterende tilbud for borgere med erhvervet hjerneskade. Hjerte-karsygdomme Opsporing af forhøjet blodtryk Temaarrangementer Hjerte-café Tilbud i den årlige Hjerteuge Muskel-skeletsygdomme Blandt andet tilbud på - Træningscentrene - Genoptræningscentrene - Forebyggelsescentret Kræft Koordination af forløb Genoptræning, vedligeholdende træning og bassintræning Afspænding Kræftskole Hjerneskade Koordination af forløb Genoptræning og vedligeholdende træning Støtte i hjemmet Kompenserende specialundervisning Arbejdsevneafklaring Arbejdsevneoptimering Med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens MTV om hjerneskaderehabilitering er kommunen i gang med at udarbejde forløbsprogram for senhjerneskadede borgere, med særligt fokus på borgere i den erhvervsaktive alder. Kommunen inddrager Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra forløbsprogrammer på området. Indsats for borgere med kronisk sygdom på sygedagpenge/kontanthjælp Borgere i den erhvervsaktive alder med kroniske sygdomme, som er omfattet af handleplanen, kan have kortere eller længerevarende sygeperioder, være ledige eller i risiko for at miste tilknytningen til arbejdsmarkedet. J. nr. 29.09.00P20 8 Borgere på sygedagpenge/kontanthjælp Af særlig relevans for målgrupperne for Handleplanen for borgere med kronisk sygdom kan nævnes følgende eksisterende tiltag: HOTLINE til brug for de praktiserende læger Tilbage-Til-Arbejdet projekt (TTA) Projekt Gladsaxe aktiv og sund (GLAS) Projekt Parat til Job Koordinatorer for tværfagligt samarbejde, bl.a. på senhjerneskadeområdet Kompetenceudvikling af konsulenter til at indgå i metodeudvikling på tværs af afdelingerne i Social- og Sundhedsforvaltningen
Der er på den baggrund væsentligt behov for samarbejde og koordination mellem sundheds- og beskæftigelsesområdet. En sundhedsrettet indsats i den periode kan bidrage aktivt til, at borgeren kan bevare eller genvinde arbejdsevnen. Flere af borgerne vil samtidig med indsatsen i Jobcentret modtage ydelser fra andre afdelinger i kommunen, f.eks. genoptræning efter genoptræningsplan. Kommunen har derfor en udfordring i at etablere forløb for borgene på tværs af afdelinger og indsatser i kommunen. For borgere med kræft og hjerneskade kan koordinatorerne bidrage til at koordinere rehabiliterende forløb, hvor det er relevant. For at fremme sammenhængende forløb for borgerne i kommunen har Jobcentret, Forebyggelsescentret og Træningsenheden igennem de senere år samarbejdet om projekter målrettet borgere, hvor en koordineret kombination af arbejdsmarkeds- og sundhedsrelateret indsats vil bringe borgeren tættere på arbejde eller arbejdsmarkedet og samtidig styrke borgernes handlekompetencer, funktionsevne og sundhed. Indsats for borgere med kroniske sygdomme i bo- og aktivitetstilbud Borgere tilknyttet bo- og aktivitetstilbud på psykiatri- og handicapområdet har ofte kontakt til speciallæge eller hospitalsafdeling som følge af deres handicap. Derudover benytter disse borgere egen læge ved behov. En del af tilbuddene har et tæt samarbejde med de praktiserede læger og psykiatere. Den forebyggende og sundhedsfremmende indsats for voksne med særlige behov skal tilrettelægges og målrettes borgerne. I 2007-2009 gennemførte Psykiatri- og Handicapafdelingen projekt Lighed i Sundhed, hvor syv bo- og aktivitetstilbud deltog. Projektet havde fokus på kost, bevægelse og rygestop. I samarbejde med borgerne blev udarbejdet mad- og måltidspolitikker og etableret bevægelsestilbud som fx motionscykler, varmtvandsbassin og gåture. Projektet medførte, at borgerne fik en bedre bevidsthed om og blev motiveret til at forbedre deres sundhedstilstand. Erfaringerne fra projektet indgår i det videre arbejde med forebyggende tiltag for målgruppen. Nye initiativer i Gladsaxe Kommunes handleplan for borgere med kronisk sygdom For at udbygge og styrke den sammenhængende indsats for borgerne, har Byrådet vurderet, at Handleplan for borgere med kronisk sygdom gav anledning til nedenstående nye initiativer med budget for 2012-2015. Se bilag 2 for uddybning af nye initiativer og budget. Overordnet set er forventningen, at de indsatser, der planlægges iværksat, vil medvirke til en generel styrket indsats for borgere med kronisk sygdom, som kan højne borgerens sundhedstilstand og livskvalitet samt forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Derved forventes indsatserne at reducere udgiftsudviklingen i kommunens medfinansiering af regionens aktivitet på sundhedsområdet. Kræft Kræftrehabiliteringsindsatsen i Gladsaxe Kommune sikrer, at en videreførelse og udvikling af kræftrehabilitering i kommunen fortsat lever op til anbefalingen i den kommunale del af Kræftplan III. Implementering af forløbsprogrammer Initiativerne er indenfor anbefalingerne i den kommunale del af forløbsprogrammerne og: Udbygger indsatsen til implementeringen af forløbsprogrammerne for type 2 diabetes og KOL. I foråret 2011 er udkommet anbefalinger fra Kronikerprogrammet i Region Hovedstaden til sygdomsspecifikke patientuddannelser for KOL og type 2 diabetes. Anbefalingerne danner J. nr. 29.09.00P20 9
udgangspunkt for etablering af kommunens patientuddannelse for borgere med type 2 diabetes og for udvikling af patientuddannelsestilbuddet til borgere med KOL. Sikrer implementering af minimumskravene i det nyligt godkendte Forløbsprogram for Hjerte-karsygdomme. Forløbsprogrammet omhandler borgere med åreforkalkningssygdom i hjertet og hjertesvigt. Tager højde for den større tilgang af borgere fra hospital og praktiserende læger til kommunens tilbud, der aktuelt kan forventes i forbindelse med den regionale og kommunale implementering af forløbsprogrammerne Understøtter, at kommunen kan deltage i udviklingen indenfor IT og data-kommunikation, især mellem kommunen og de praktiserende læger. Det er forventningen, at der i 2012 vil blive et krav til alle kommuner om at indføre henvisning til kommunale sundhedstilbud, baseret på KL s overenskomst med de praktiserende læger samt udmeldinger fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Region Hovedstaden. Understøtter udvikling og etablering af forløbskoordination på tværs af afdelinger i kommunen og mellem sektorer. En af de store og velkendte udfordringer i implementering af forløbsprogrammer er koordination. Kommunen ønsker at styrke og udvikle den koordinerende indsats i kommunen indenfor anbefalingerne i de fire forløbsprogrammer og i sammenhæng med udviklingen i regionen. Kræft Fortsat tilbud om kræftrehabilitering i kommunen med indsatserne Sygdomsspecifik patientuddannelse Fysisk træning Forløbskoordination ved kræftkoordinator Type 2 diabetes Standardiseret rehabilitering ved udbygning af indsatserne Sygdomsspecifik patientuddannelse inkl. fysisk træning Kostvejledning hos klinisk diætist KOL Sygdomsspecifik information og motionsvejledning målrettet borgere med mild og moderat KOL Kostvejledning hos klinisk diætist Hjerte-karsygdomme I den kommunale del af forløbsprogrammet etableres standardiseret rehabilitering ved indsatserne Sygdomsspecifik patientuddannelse Fysisk træning Kostvejledning hos klinisk diætist IT og data-kommunikation mellem kommune og praktiserende læger Initiativet omhandler udgifter i forbindelse med Indførelse af henvisningspraksis til de kommunale tilbud Øget IT-kommunikation, datadeling og samarbejde mellem praktiserende læger og kommune Koordination af forløb Initiativet skal bidrage til at udvikle og implementere en systematisk og målrettet sammenhængende koordination af forløb for borgerne J. nr. 29.09.00P20 10
Derudover er en række nye initiativer tilknyttet handleplanen uden at give anledning til særskilte poster i budget for 2012-2015. Det drejer sig bl.a. om initiativer for at understøtte, at voksne med særlige behov bliver omfattet af handleplanen og initiativer til at styrke en sammenhængende indsats og forløb for borgere på sygedagpenge og kontanthjælp. Evaluering og kvalitetssikring Region Hovedstaden har ansvaret for evalueringen af forløbsprogrammernes implementering, inklusiv kommunernes rehabiliteringsindsatser. Gladsaxe Kommune bidrager til Region Hovedstadens evaluering og tilpasser forløbsprogrammerne efter resultaterne af evalueringen i den udstrækning, det vurderes hensigtsmæssigt. Social- og Sundhedsforvaltningen vil desuden evaluere nye indsatser, som iværksættes i forbindelse med implementeringen af handleplanen, som det er sædvanen ved indførelsen af nye tiltag. Der udarbejdes ikke et samlet evalueringsprogram, men dokumentation og evaluering vil følge de metoder og erfaringer, der allerede er gjort, samt udviklingen på området. J. nr. 29.09.00P20 11