Binyrerne BINYREBARK Biosyntesen: Kolesterol kan optages fra blodbanens LDL eller syntetiseres de novo fra cetat. Kolesterol omdannes da til pregnenolon, som er et forstadie for alle steroidhormonerne (se Boron s. 1051, 1. Udg.): o Kortisol o Aldosteron o Testosteron Glukokortikoider: Kortisol, prednison, prednisolon, dexamethason KORTISOL er det naturligt forekommende glukokortikoid, men har også en svag mineralokortikoid effekt. Kemi: Naturlige: Kortisol, (kortikosteron) = C- 21 steroider Syntetiske: Prednison, prednisolon, dexamethason Biosyntese: Dannes fra kolesterol Stimuleres af ACTH via HPA- aksen Kortisol sekretion efter 2-5 min. (ingen depot) Omsætning: T 1/2 i plasma: 1-2 timer 75-80% proteinbundet (transcortin) Nedbrydes i leveren Receptorer: Glukokortikoid- receptor findes i næsten alle væv (intracellulær receptor binding i cytoplasma, translokation til nucleus) Virkninger: Mobilisering af brændstof metabolisk stabilitet ved faste Fremmer mobilisering af muskelprotein til gluconeogenese (kombineret katabol og anti- anabol effekt) For meget hormon drænerer proteindepoter: o Muskel o Hud o Knogle o Bindevæv Glukoneogenese, anti- insulinær, øger BS (øge frigivelse af glukose fra leveren, øge glukoneogenese i leveren, hæmmer perifer glukoseoptag) Øget lipolyse, omfordeling af fedt Hæmmer kollagensyntese hud og kar Svag mineralokortikoid effekt (natrium reabs., kalium udskillelse øges - > natrium retention, hypokalæmisk alkalose, øget ECV) Osteoporotisk: o Nedsat kollagensyntese o Nedsat osteoblast- differentiering o D- vitamin antagonist o Øger knogleresorption Øger GFR Antiinflammatorisk og immunosuppressiv virkning terapeutisk o Hæmmer produktionen af en række signalsubstanser, der er nødvendige for immunsystemets funktion (prostaglandiner, TNF, IL). Hæmmer proliferation og diff. af mastceller, hæmmer rekruttering af leukocytter til infektionssite eller traume. Hæmmer leukocytters adhærence til kapillærer CNS effekter Hypothalamisk- hypofyse- binyre (HPA) akse: s. 82 1
Binyrebark hyperfunktion = Cushings syndrom Ætiologi ACTH producerende hypofysetumor (Mb. Cushing, 60%) Ektopisk ACTH producerende tumor (SCLC, 15%) Cortikale tumorer (15%) Iatrogent: Glukokortikoider Kliniske fund Psykiske forandringer Moon face (tomat- ansigt) Osteoporose Hypertension Hyperglykæmi Buffalo hump omfordeling af fedtvæv Øget vægt trunkal fedme Mavesår, øget blødningstendens Abdominal striae strækmærker på maven Muskelatrofi / muskelsvaghed Binyrebark insufficiens = mangel på glukokorticoider (desuden mindre mangel på mineralocorticoider) Defineret ved test: Kortisol under 400 nmol/l, 30 min efter indgift Ætiologi: Primær binyrebarkinsufficiens (Mb. Addisonii) Autoimmun TB Metastaser Sekundær (ACTH mangel) Iatrogen (efter steroid behandling HPA akse insufficiens) Fund: Træthed relateret til aktivitet modsat neurasteni Hypovolæmi Hypotension Hypoglykæmi (øger glykoneogenesen) Hyponatriæmi, hyperkaliæmi Hyperpigmentering (ACTH forstadiet er fælles for melanocytstimullerende hormon) Addison krise ved større stress hypotension, shock, hypoglykæmi Undersøgelser: Synacthen test (ACTH stimulationstest, syntetisk acth en) o Lav plasma- kortisol: binyrebarkinsufficiens Fig.: abnorme pigmenteringer (gingiva) ACTH måling o Højt ved primær Lavt ved sekundær Aldosteron: Afficeret ved primær Insulin- hypoglykæmi test (sekundær insufficiens) o Måling af kortisolrespons på hypoglykæmi 2
MINERALKORTIKOIDER Kemi: ALDOSTERON, steroid Syntetisk fludrokortison (Florinef) Biosyntese/regulation: Dannes fra kolesterol Stimuleres via renin- angiotensin systemet Sekretion stimuleres direkte af højt plasma- kalium Hæmmes af ANP (atrial natriuretisk peptid) Omsætning: T 1/2 i plasma: 20 min. Virkninger: Opretholdelse af ECV o Øger natrium reabsorptionen Øger kalium udskillelsen nødvendig for dgl. K + udskillelse HYPO- aldosteronisme: Ætiologi: Primær (højt renin) o Defekt i aldosteronproducerende celler fx svært syge pt med hypotensive perioder, langvarig heparinbehandling Sekundær (lavt renin, hyppigste form) o Renale sygdomme påvirkning af nyreparenchymet kronisk interstitiel nyresygdom, diabetisk nefropati Fund: Lavt plasma- aldosteron Moderat hyperkaliæmi (5,5-6,5 mmol/l) Tendens til salttab, evt. hyponatriæmi Acidose pga. manglende H + sekretion i tubuli ved reabsorption af natrium HYPER- aldosteronisme: Ætiologi: Primær (uden øget renin) = Mb. Conn o Adenom (70%) o Idiopatisk (30%) Sekundær (øget renin) o Nyrearteriestenose o Reninproducerende tumor o Kronisk hjerteinsufficiens Fund: Højt natrium Hypervolæmi (væskeretention) Hypertension Lavt kalium (muskelsvaghed) Metabolisk alkalose Træthed Undersøgelser: Hormonstatus: o Aldosteron! Høj ved primær o Renin! Lav ved primær! Høj ved sekundær o Suppressionstest! U- aldosteron efter indgift af fludrocortison! Indgift af syntetisk stof måle på aldosteron- niveauer i urin o P- kalium (lavt) o Tumorlokalisation! Binyrevenekateterisation før OP måling af aldosteron o ( 131 I- kolesterol scintigrafi) 3
4
BINYREMARVEN ADRENALIN/NORADRENALIN HYPO- funktion ingen særlige symptomer HYPER- funktion: Ætiologi: Fæokromocytom o Sporadisk o Del af MEN- 2 o Adrenal eller extraadrenal o 90% benigne o MEN- 2 ofte bilateral Fund: o Hypertension (0,1% af hypertensive) o Episoder med! Hovedpine! Takykardi! Svedudbrud Undersøgelser: o 24 timers urin- adrenalin / noradrenalin o CT/MR o 131I- MIBG (meta- iod- benzyl- guanidin) scintigrafi! Optages i adrenergt nervevæv 5
Eksamensrelevante spørgsmål til Binyrerne: Sommer reeksamen 2009: 3. Beskriv catecholamin biosyntese og forklar, hvordan binyrebarkhormoner og sympaticus påvirker processen. 4. Redegør kort for effekten af langvarig behandling med eksogent glucocorticoid på binyrebarken. Ulemper ved behandling med glukokortikoider: Længerevarende behandling - > øget risiko for infektioner, osteoporose, hæmmer sårheling Sommer alm. eksamen 2010: 1. Redegør for katekolaminsyntesen. Katekolaminerne: Dannes i binyremarven (medulla). Epinephrine (/adrenalin) og norepinephrine (/noradrenalin) 2. Redegør for reguleringen af katekolamin sekretionen herunder de involverede signalveje. 6
3. Forklar hvad der forstås af begreberne primær, sekundær og tertiær endokrin forstyrrelse (f.eks. i HPA- aksen). Forklar hvordan en ACTH- stimulations test (Synacthen- test) kan hjælpe skelne mellem primær og sekundær binyreinsufficiens. Sommer alm. eksamen 2011: 5a) En patient lider af træthed, muskelsvaghed, kvalme, vægttab. Yderligere undersøgelser viser at hun udvikler hypoglykæmi under faste, men hendes blodtryk og plasma elektrolytter normale. Hun har lavt plasma kortisol og ACTH koncentrationen er nedsat. En ACTH- stimulationstest viser kun et svagt respons. Angiv 2 mulige årsager til hendes tilstand og forklar på denne baggrund de kliniske fund og hendes respons på ACTH- stimulationstesten. 7
Vinter alm. eksamen 2012: 4. Redegør i hovedtræk for virkningerne af fysiologiske mængder af kortisol på organismens stofskifte. 5. Redegør for baggrunden for at patienter med autoimmun binyrebark- insufficiens (Addisons syge) kan udvikle abnorme pigmenteringer (f.eks. gingiva). Vinter reeksamen 2012: 4. Beskriv den kliniske betydning af en medfødt fejl i genet for enzymet 21- hydroxylase. Hyperplasi = forstørrelse af et organ eller en del heraf pga. forøgelse af antallet af organets celler Fig.: Biosyntese, hvor enzymet blokeres 8
Sommer alm. eksamen 2012: 1. Angiv med begrundelse hvorvidt en patient med nedsat binyrefunktion grundet manglende 21- hydroxylase aktivitet vil præsentere med de samme symptomer som en patient med lav plasmakoncentration af ACTH. Virilisering: Udvikling af mandlige kønskarakterer hos piger/kvinder 9