Klinik Psykiatri Syd REFERAT Samarbejdsforum for Klinik Psykiatri Syd - voksenpsykiatrien, Aalborg Universitetshospital - Psykiatrien Onsdag d. 13. september 2017 kl. 13.00 15.00 Deltagere Jan Mainz, vicedirektør med forløbsansvar, Psykiatrien (Formand og mødeleder) Bettina Nedergaard, Læge og Ph.d, Jammerbugt Kommune Carsten Johansen, fagcenterchef, Ældre- og Handicapforvaltningen, Aalborg Kommune Dorte Rømer Jensen, leder af socialfaglige tilbud, Rebild Kommune Kit Borup, Familiechef, Mariagerfjord Kommune Mette Kordt, Leder i Socialpsykiatri og misbrug, Mariagerfjord Kommune Maria Kjær Hanefeldt Dinesen, Konsulent, Sundhed på tværs, Region Nordjylland Stig Stavnskjær, sekretariatsleder og stedfortræder, Center for Voksne, Familie og Beskæftigelsesforvaltningen, Aalborg Kommune Susanne Lorentzen, Central udskrivningskoordinator, Familie og Beskæftigelsesforvaltningen, Aalborg Kommune Tine Blach, ledende socialrådgiver, Psykiatrien Afbud Anne Kristine Hvitfeldt, Specialkonsulent, Psykiatrien Britta Bruun-Schmidt, afdelingschef for Psykiatri og Handicap, Vesthimmerland Kommune Carsten Møller Beck, klinikchef, Klinik Psykiatri Syd Morten Hougaard Iversen, Leder i Socialpsykiatri og misbrug, Mariagerfjord Kommune Pil Rahbeck, Leder af handicap og socialpsykiatrien, Jammerbugt Kommune 1 Drøftelse af nationalt mål vedr. fastholdelse af psykisk syge på arbejdsmarkedet Som afløsning for Den Danske Kvalitets Model har regeringen fastlagt 8 nationale mål for sundhedsvæsenet, hvor fastholdelse af psykisk syge på arbejdsmarkedet indgår som en indikator for målet om bedre sammenhængende patientforløb. De nationale mål gælder både for regioner og kommuner, og de repræsenterer en bred dækning af de områder med de væsentligste udfordringer i sundhedsvæsenet. Jan Mainz indledte med en kort introduktion. Danske Regioner offentliggjorde en rapport for Nationale mål for Sundhedsvæsenet i sommerperioden, hvor tabellen på side 32 er den, som findes i det medsendte bilag til punktet. Tanken er, at der skal arbejdes med de fælles mål på tværs af sektorerne, og derfor er punktet taget med på dette møde. Ved gennemgangen af tabellen blev det konstateret, at Region Nordjylland generelt under landsgennemsnittet i forhold til at fastholde psykisk syge på arbejdsmarkedet illustreret ved den røde farvemarkering. Kun Mariagerfjord Kommune klarer sig bedre. Derfor blev der spurgt, om Mariagerfjord havde nogle særlige indsatser, som andre kommuner kan lade sig inspirere af. Hertil svarede Kit Borup, at hvert område i kommunen ikke længere laver egne handleplaner for borgeren. Der laves nu i stedet et samlet mestringsforløb på tværs, hvor borgeren får en fælles og sammenhængende handleplan. Metoden ligner CTI-modellen (Critical Time Intervention), og der vil typisk Side 1 af 5
være en intensiv indsats indledningsvist i forløbet. Derudover har Mariagerfjord Kommune ikke ventetid på bostøtte. Forløbene forudsætter samarbejde på tværs, hvilket i sig selv fører til dialog og relationel koordinering. Endelig planlægges forløbene på borgernes præmisser, så møder f.eks. kan finde sted, hvor borgeren opholder sig, i modsætning til, at borgeren altid skal flytte sig ind til de fagprofessionelle. Jan Mainz og Carsten Johansen kommenterede, at dette flugter godt med tankerne i Patientens Team, samt med hvordan der også lægges op til at samarbejde på beskæftigelsesområdet i forløbsprogrammet for patienter med bipolar lidelse. Metoderne herfra kan i princippet også anvendes på andre grupper. Carsten Johansen spurgte, hvordan data i den medsendte tabel var fremkommet. Jan Mainz oplyste, at det er på baggrund en algoritme aftalt mellem Regeringen, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening. Det var for omfattende at gennemgå algoritmen på mødet, men den er beskrevet nærmere i oversigten over de seneste nøgletal for de nationale mål på Danske Regioners hjemmeside. Da de kommunale jobcentre ikke var repræsenteret på dette møde, blev kommunernes konkrete indsatser for fastholdelse af psykisk syges tilknytning til arbejdsmarkedet ikke drøftet i detaljer. Kit Borup opfordrede deltagerne til fremadrettet at være opmærksomme på, hvornår det kan være relevant at invitere relevante deltager med på møderne ad hoc, f.eks. fra jobcentrene til et punkt som dette. Der var bred tilslutning til denne opfordring. Punktet blev afrundet med forskellig gensidig information: - Jan Mainz informerede om, at der er igangsat en proces med fokus på Patientens Team på tværs af sektorgrænser. Beskrivelsen af Patientens Team i rammedokumentet for processen er i fuld overensstemmelse med beskrivelsen af Patientens Team i forløbsprogrammet for bipolar lidelse. I processen er blevet besluttet, at betegnelsen Patientens Team anvendes i stedet for Borgerens Team, da hvert team etableres med udgangspunkt i, at borgeren er patient, og fokus er på sundhedsydelser, uanset om de ydes i regionalt eller kommunalt regi. - Carsten Johansen informerede om, at socialpsykiatriske tilbud underlægges Styrelsen for Patientsikkerhed fra 1. januar 2o18. Denne ændring har skærpet fokus på opdelingen af det sundhedsfaglige og socialfaglige indhold i tilbuddene. Derudover er der kommet øget fokus på selvseponering af medicinsk behandling af borgere i botilbud, bl.a. i risikovurderinger. - Kit Borup oplyste, at Socialtilsynet også sætter også fokus på medicinhåndtering i 2018, og i det hele taget kommer der øget fokus på ulighed i sundhed i kommunerne. Socialpsykiatrien i Mariagerfjord Kommune køber borgernes sundhedsydelser i kommunens sundhedsområde. Alt socialpsykiatrisk personale har været på medicinhåndteringskursus, og læger kan kun udskrive medicin til sundhedsfagligt kommunalt personale. Socialpsykiatrien har hidtil gennemført årlige sundhedstilsyn af borgere i socialpsykiatrisk tilbud via borgerens praktiserende læge. Det er nu ændret til, at kommunalt sundhedspersonale screener indledningsvist, hvorefter dem med vurderet behov for lægekonsultation går videre til sin praktiserende læge. - Det kommende rammedokument for Patientens Team på tværs af sektorgrænser bliver styrende for den videre implementering. Ledere på alle niveauer får et en vigtig opgave med at italesætte og insistere på, at tankegangen bag Patients Team er måden at samarbejde på for at sikre sammenhængende forløb. - På næste møde gennemføres en kortlægning af, hvorvidt hhv. kommuner og Psykiatri har mål, hvor opfyldelsen er afhængig af ydelser eller mål fra den anden sektor. - Fremadrettet drøftes de nationale mål for sundhedsvæsenet i dette forum, når der er konkrete og relevante resultater at drøfte. Deltagerne er hver især ansvarlig for, at de relevante deltagere inviteres ad hoc. 2 Status på tværsektoriel arbejdsgruppe om overgangen fra barn til voksen Tine Blach informerede om, at stort set alle kommuner nu har meldt tilbage, og der er udpeget 8 kommunale repræsentanter fra forskellige områder og med forskellige faglige baggrunde. Arbejdsgruppens kommissorium forventes helt færdigt indenfor nærmeste fremtid, og første møde i arbejdsgruppen forventes afholdt ultimo oktober eller primo november. Side 2 af 5
Kommissoriet udgør bevidst en relativ løs ramme for arbejdsgruppen, da formålet netop er i fællesskab at finde en model for et tættere netværk på tværs i overgangen fra barn til voksen. Der vil også blive en intern proces i Psykiatrien i forhold til at optimere overgangene mellem børne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien. Det er ikke et mål i sig selv at sikre ensartede procedurer på tværs af kommunerne, og Psykiatrien godt kan håndtere variation kommunerne imellem. Susanne Lorentzen kommenterede, at hun havde hørt forlydender om, at patienter i nogle forløb har mulighed for at forblive i Børne- og Ungdomspsykiatrien, til de bliver 21 år. Hertil svarede Jan Mainz og Tine Blach, at det ikke er korrekt, men at det naturligvis handler om at få etableret glidende overgange med Patientens Team som omdrejningspunkt. I overgange fra barn til voksen kan der være etableret forskellige grænser i forskellige regi, og det kan ikke udelukkes, at der kan være privatpraktiserende børne- og ungdomspsykiatere, hvor patienter kan fortsætte i behandling efter at være fyldt 18 år. Hvis de efterfølgende får behov for psykiatrisk behandling i hospitalsregi, vil de typisk komme ind via en almindelig henvisning. - Den givne status blev taget til efterretning. 3 Status på afprøvning af værktøj til systematisk opfølgning på implementering af den tværsektorielle grundaftale på Aalborg Universitetshospital Maria Dinesen Kjær oplyste, at pilotafprøvningen på Aalborg Universitetshospital endnu ikke var så langt, at hun kunne orientere om konkrete erfaringer. Dette samarbejdsforum har imidlertid stadig en opgave med at følge op på implementeringen af den tværsektorielle grundaftaler, hvor der skal meldes tilbage til Den Administrative Styregruppe (DAS) i april 2018. Derfor vil det være fornuftigt at etablere en struktur for processen, hvor værktøjet stil systematiske opfølgning kunne være en mulighed. Det er dog ikke et krav. Anne Kristine Hvitfeldt er i gang med af afklare, hvilke dele af den tværsektorielle grundaftale de voksenpsykiatriske samarbejdsfora konkret skal følge op på. - Punktet tages på igen på næste møde (d. 7. december), hvor Aalborg Universitetshospital har gjort sig flere erfaringer. - Dette samarbejdsforum skal melde tilbage til DAS i april 2018 på de relevante dele af den tværsektorielle grundaftale. 4 Status på forløbsprogram for mennesker med psykisk sygdom (bipolar affektiv sindslidelse) Anne Lundgaard gjorde status på projektet. De viste slides er udsendt med referatet. Følgende blev fremhævet i den givne status: - I evalueringen og indsamlingen af praksiserfaringer indgår 35 borgere, som har fået tilsendt et spørgeskema om, hvordan de har oplevet at deltage. Derudover har 106 af 139 fagprofessionelle svaret tilbage på et spørgeskema. - Projektbeskrivelsen er nu i proces med at blive omskrevet til en driftsudgave, som for at kunne fungere i praksis bliver kondenseret ned til et omfang på 5-10 sider. Hovedaktørerne i driftsprogrammet er Psykiatrien og Jobcentrene for at bevare fokus på arbejdsmarkedstilknytning. - Såfremt Anne Lundgaard ikke fortsætter sin tilknytning til forløbsprogrammet (evt. efter en forlængelsen af projektet) bliver anbefalingen sandsynligvis, at den videre forankring af og opfølgning på forløbsprogrammet sker i de voksenpsykiatriske samarbejdsfora. Opfølgningen i en driftsfase vil dog ikke have samme omfang som i projektfasen, men det kan f.eks. være relevant med en årlig drøftelse af, hvorvidt der kan behov for justeringer. - Principperne i forløbsprogrammet vil givetvis kunne gøres generiske, hvilket bliver et fokusområde i udarbejdelsen af driftsudgaven. Side 3 af 5
- Den givne status blev taget til efterretning. - Anne Lundgaard kan kontaktes, hvis der ønskes mere information om forløbsprogrammet, f.eks. på et personalemøde (anne.lundgaard@rn.dk). 5 Drøftelse af lovgrundlag, dimensionering og finansiering af kommende særlige sengepladser i Psykiatrien AC-fuldmægtig Randi Breinbjerg deltog under dette punkt, hvor hun gav et oplæg om etablering af særlige sengepladser i Psykiatrien. De viste slides er udsendt med referatet. Der fulgte en kort drøftelse af den aktuelle status. Der er fortsat processer i gang med hensyn til afklaring af forskellige temaer og uklarheder, herunder: - Antallet af pladser. Der er lagt op til etablering af 16 pladser i Region Nordjylland, og der pågår aktuelt en dialog mellem Region Nordjylland og kommunerne i regionen, hvor ambitionen fortsat er, at der på sigt etableres 16 pladser. - Den manglende mulighed for at indlægge på tvang har indgået som et tema i kommunernes indmeldinger om behovet for pladser. Psykiatriloven er dog gældende, når en borger er indlagt på en af de særlige pladser. - Finansierings- og visitationsmodellen er fortsat et tema. Med hensyn til den kommunale finansiering er det afklaret, at finansieringen sker af den kommune, som har visiteret patienten til en plads. Der er fortsat uklarhed om den løbende finansiering, hvis en plads står tom. - Det er et tema, at borgere på de særlige pladser kan opsiges i deres eksisterende tilbud, hvis de indlægges på en af de særlige pladser. Ikke mindst i lyset af lovens oplæg til længden af indlæggelse på de særlige pladser er 3-6 måneder. Der er planlagt en organisering af den videre tværsektorielle proces, som går i gang hurtigst muligt. Organiseringen og deltagerne fremgår af de viste slides. Derudover er der en sideløbende regional proces, som primært fokuserer på den regionale drift og fysiske rammer. Aftaler/Konklusion: - Oplægget blev taget til efterretning, og der var enighed om at samarbejde om opdraget om etablering af et tilbud med den ønskede effekt indenfor de givne rammer. 6 Præsentation af reviderede nationale pakkeforløb i Psykiatri. De reviderede pakkeforløb var medsendt sendt som bilag, og Jan Mainz orienterede om processen. De viste slides er udsendt med referatet. Den oprindelige baggrund for pakkeforløbene var, at der var variation i de tilbud, som psykiatriske patienter fik i sygehuspsykiatrien på tværs af regionerne. Med inspiration fra kræftpakkerne blev der derfor udviklet pakkeforløb for ambulant behandling af forskellige psykiatriske sygdomme på hovedfunktionsniveau, som ca. 90 % af alle ambulante patienter i Psykiatrien forventes at blive behandlet på. I forløb med højere kompleksitet er det muligt at blive behandlet på regionsfunktionsniveau. I særligt komplekse forløb kan behandlingen foregå på højt specialiseret niveau, hvor behandling typisk er samlet 1-2 steder i landet. Der er ikke lavet behandlingspakker for behandling på regionsfunktionsniveau og højt specialiseret, hvor behandlingen er individuelt tilrettelagt. Carsten Johansen kommenterede, at han grundlæggende oplever det som hensigtsmæssigt, at der er udviklet pakkeforløb, som også for samarbejdspartnerne giver et overblik over indholdet i ambulante behandlingsforløb i hospitalspsykiatrien. Det sætter ligeledes fokus på, hvilken kommunal opfølgning et behandlingsforløb kan munde ud i, og derfor kunne det have været relevant at inddrage KL i udviklingen af de nationale pakkeforløb med henblik på opfølgning på, om kommunerne har etableret den opfølgning, som pakkeforløbene forudsætter. Jan Mainz svarede, at det var en god pointe, men pakkeforløbene fokuserer på forløb i hospitalspsykiatrien. I virkeligheden kunne der laves egentlige forløbsprogrammer, som også indeholder forløbet op til påbegyndelse af behandling i hospitalsregi, samt eventuel opfølgning efter afslutning. I princippet står det regionen samt praktiserende læger og kommunerne i regionen frit for at udvikle et forløbsprogram, hvor Patientens Team kan være krumtappen for det hele forløb. Side 4 af 5
Der fulgte en kort information og drøftelse af forhold, som lå ud over pakkeforløbene: - Jan Mainz oplyste, at Region Nordjylland klart har de længste indlæggelsestider på landsplan, men samtidig langt de færreste genindlæggelser. Tine Blach supplerede med, at dette bl.a. hænger sammen med, at Psykiatrien i Region Nordjylland ikke udskriver til gaden, men at dette så igen kan føre til opkrævning af færdigbehandlingstakst. - Stig Stavnskjær gav udtryk for, at færdigbehandlingstakst ikke er et problem i sig selv, hvis det bidrager til at fastholde patienten i sit forløb, indtil det rette kommunale tilbud er klar. Der var en gensidig anerkendelse af, at der ofte er tale om meget komplekse forløb, hvor det kan være vanskeligt at have det rette tilbud klar på kort tid. Kit Borup supplerede med, at det blot er vigtigt, at Psykiatrien også får informeret betalingskommunen om færdigmeldinger, hvis det er en anden end handlekommunen. Der ligger flere privat tilbud i Mariagerfjord Kommune, som har beboere fra andre kommuner, og derfor har der været tilfælde, hvor Mariagerfjord Kommune er blevet opkrævet færdigbehandlingstakst for borgere, der ikke var kendskab til. Til dette svarede Tine Blach, at aftalen med socialrådgiverne i Psykiatrien er, at både handleog betalingskommune skal informeres om færdigmeldinger, og derfor vil hun gerne kontaktes om den konkrete sag, hvis en kommune opkræves færdigbehandlingstakst uden forudgående information om udskrivelsen. - Præsentationen blev taget til efterretning. 7 Punkter til næste møde (7. december 2017) Under punkt 1 blev dette punkt aftalt: - På næste møde gennemføres en kortlægning af, hvorvidt hhv. kommuner og Psykiatri har mål, hvor opfyldelsen er afhængig af ydelser eller mål fra den anden sektor. Under pkt. 3 blev dette punkt aftalt: - Status på afprøvning af værktøj til systematisk opfølgning på implementering af den tværsektorielle grundaftale på Aalborg Universitetshospital Ud over disse blev det aftalt at invitere Jane Goul til næste møde med henblik på at informere om resultaterne fra Spørg til pårørende projektet, som afsluttet ved årets udgang. Thomas Søndergaard kontakter Jane Goul. På spørgsmålet om, hvorvidt samarbejdsforum havde behov for at modtage en foreløbig dagsorden til møderne med længere varsel end de nuværende to uger, bl.a. for at give mere tid til at vende den i baglandet, var tilbagemeldingen, at de nuværende to ugers frist er tilstrækkeligt. 8 Eventuelt Ingen punkter. Side 5 af 5