Afrapportering af projektet Kortlægning af forebyggelsespotentialet for akutte medicinske genindlæggelser Støttet af Region Hovedstadens Forebyggelsespulje 2014 Projekt nr. E-2014 Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Medicinsk Modtage Afdeling Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Socialforvaltningen oktober 2015 Kontakt: Pernille Würtz Lyngbye Lind, videnskabelig medarbejder Pernille.wyrtz.lyngbye@regionh.dk Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
1. Baggrund Genindlæggelser, og ikke mindst forestillingen om genindlæggelser, fylder meget i sundhedsvæsenet. En indlæggelse øger patientens risiko for konfusion, hospitalsinfektioner og tab af funktionsevne, og en akut genindlæggelse skaber endnu et brud i hverdagen med risiko for yderligere funktionstab, samt øgede økonomiske omkostninger for samfundet. Genindlæggelser omtales ofte som uhensigtsmæssige, og der er mange steder fokus på forebyggelse af disse. Det er dog mindre klart, hvor mange der reelt kan forebygges, samt hvilke grupper af patienter der har behov for en øget indsats, hvad denne skal rettes mod, samt hvor i det tværsektorielle forløb fra udskrivelse til en eventuel genindlæggelse at forebyggelsespotentialet ligger. Region Hovedstadens Forebyggelsespulje bevilligede i december 2013 midler til tværsektoriel auditering af genindlagte og ikke-genindlagte patienter, i et samarbejde mellem Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune. Sideløbende er der foretaget en spørgeskemaundersøgelse blandt primærindlagte patienter 1. Data fra de to delundersøgelser skal sammen belyse genindlæggelser fra flere perspektiver. Denne afrapportering har til formål at beskrive dataindsamlingens fremdrift, samt foreløbige resultater. Når flere resultater foreligger i form af en rapport eller artikel, vil de blive videreformidlet til regionen. 1.1 Formål Dataindsamlingens formål var at skabe systematiseret viden om genindlæggelser ved at kortlægge tværsektorielle, helbredsmæssige og sociale årsager til akutte medicinske genindlæggelser. Undersøgelsen skal ende ud med at pege på særlige grupper, der har behov for forebyggende indsatser, samt hvad disse forebyggende initiativer skal indeholde, og hvilken sektor de skal udgå fra. 1.1.1 Mål for dataindsamlingen Følgende mål var fastsat for den del af projektet, som Forebyggelsespuljen har bevilliget penge til: 1. Inkludere 100 genindlagte og 200 ikke-genindlagte patienter, i alt 300 patienter, indlagt på MMA i perioden februar til maj 2014. 2. Foretage audit på hospitalsjournaler på de 300 patienter samt på kommune journaler for de patienter der har kommunal hjælp, forventeligt 100 borgere over 65 år (SUF) og 50 borgere under 65 år (SOF), i alt 150 borgere 3. Patientgrupper i særlig risiko for genindlæggelse defineres ud fra sociale faktorer og socialt netværk, samt eventuelle helbredsmæssige årsager. 4. Områder hvor en særlig forebyggende indsats vil være relevant defineres, det være sig i de enkelte sektorer eller tværsektorielt. 1 En primærindlæggelse er defineret ved, at patienten ikke har nogen indlæggelser i Region Hovedstaden de foregående 30 dage. 1
2. Metode 2.1 Basispopulation og case-kontrolpopulation Målgruppen for undersøgelsen var alle patienter over 18 år med bopæl i Københavns Kommune, som blev primærindlagt akut på Medicinsk Modtageafsnit (MMA), Bispebjerg Hospital. Langt de fleste akutte medicinske patienter indlægges via MMA, og på denne måde opnås en mangfoldig population, der ikke skelner til specifikke sygdomme. Patienterne blev inkluderet i basispopulationen i perioden februar 2014 til februar 2015 ved at besvare et spørgeskema under primærindlæggelsen på MMA. Besvarelsen foregik som struktureret interview. I alt 585 patienter indgår i basispopulationen. En case-kontrolpopulation blev dannet ud fra basispopulationen. Cases er deltagende patienter, der er blevet genindlagt inden for 30 dage på MMA, mens en til to matchende kontroller er udvalgt blandt ikkegenindlagte patienter i basispopulationen. De har alle besvaret et opfølgende spørgeskema. Casekontrolpopulationen består af 165 patienter, heraf 60 genindlagte og 105 ikke-genindlagte patienter. 2.2 Auditering Patienter til auditering blev udvalgt blandt deltagere i case-kontrolpopulationen, der havde givet samtykke til audit. Der er foretaget audit på i alt 79 patienter, heraf er 25 patienter genindlagt og 54 er matchede kontroller, som alle er auditeret på hospitalsdata. Af disse havde 35 patienter kommunal hjælp (14 genindlagt og 21 er kontroller), og blev dermed også auditeret i kommunale journaler. Patienterne tilhører både Sundheds- og Omsorgsforvaltningen og Socialforvaltningen i Københavns Kommune. Hospitalsaudit er foretaget af en læge og en sygeplejerske fra BBH, mens kommune audit er foretaget af en kommunal sygeplejerske, med daglig gang på BBH. Audit er superviseret af projektlederen og en overlæge. 3. Målopfyldelse inklusion og audit Det endelige antal patienter inkluderet i basispopulationen og auditeringen, samt antallet af genindlæggelser, er ikke så højt som forventet, hvilket der kan være flere forklaringer på. 3.1 Inklusion til basispopulationen Vi havde planlagt 4-5 måneders dataindsamling, men det viste sig, at mængden af data efter denne periode ikke gav et fornuftigt grundlag at lave analyser på. Det blev derfor besluttet at forlænge dataindsamlingen til basispopulationen. Indsamlingen endte med at strække sig over 9-10 måneder, men på trods af dette blev målet i punkt 1 og 2 ikke opfyldt. Der var én interviewer tilknyttet projektet, og der blev indsamlet data på alle hverdage. Antallet af indsamlede spørgeskemabesvarelser var gennemsnitligt 4-5 om dagen fra primærindlagte patienter. Herudover var der 1-2 interviews om ugen med genindlagte patienter, og 2-4 telefoninterviews med kontroller. I forbindelse med tidsperspektivet i dataindsamlingen har vi følgende læringspunkter: 2
Mange patienter blev udskrevet eller flyttet til en anden afdeling, inden det var muligt at foretage interview. Patienterne ligger kort tid på MMA, og bliver ofte flyttet efter middagskonferencen. Det var ikke altid muligt fra morgenstunden at forudsige hvem. Dataindsamlingen var sekundær til undersøgelser, pleje og behandling, og patienterne var derfor svære at træffe. Eksklusionskriterierne ekskluderede flere patienter end ventet. Særligt patienter med kognitive problemstillinger, samt patienter der allerede var en genindlæggelse, første gang vi fik fat i dem. Flere patienter var isoleret, hvilket især i perioder medvirkede til færre spørgeskemabesvarelser end forventet. Interviewene varede 15-30 minutter, alt efter patientens fortællelyst. Det er en tidskrævende løsning at deltage i alle spørgeskemabesvarelser, men dette blev valgt for at sikre forståelsen af spørgsmålene, samt sikre deltagelse fra mere svækkede patienter der ikke selv kunne udfylde spørgeskemaet. Dette gav os en høj svarprocent på 90,3 % blandt de adspurgte patienter. En mulig løsning for at inkludere flere patienter kunne være, at have 1½ - 2 personer til at indsamle spørgeskemabesvarelser, da flere patienter dermed kunne blive interviewet inden udskrivelse fra afdelingen. Alternativt kunne to personer tilsammen dække flere af dagens timer, og dermed om eftermiddagen interviewe patienter indlagt om morgenen, inden de blev flyttet til andre afdelinger. 3.2 Genindlæggelser Vi havde inden projektets start lavet et udtræk på andelen af genindlæggelser, der viste 21 %, men færre patienter end ventet blev genindlagt, hvilket vi ikke har en endelig forklaring på. Som nævnt blev flere patienter sorteret fra pga. eksklusionskriterierne end ventet, hvilket også havde betydning for andelen af genindlæggelser. Desuden gav vores organisatoriske setup kun mulighed for at lave opfølgende interview med patienter genindlagt på MMA. Dermed fik vi ikke fat i deltagende patienter, der blev genindlagt direkte på stamafdeling. 3.3 Auditering Der blev lavet kommunalt audit på patienter, der var inkluderet i case-kontrolpopulationen frem til medio oktober 2014, som havde kommunal hjælp og havde givet samtykke til audit, da den kommunale auditering skulle foretages i 2014. I alt 35 patienter. Ved hospitalsaudit blev de samme 35 patienter auditeret, samt yderligere 44 patienter med samtykke og uden kommunal hjælp indlagt i samme periode. Auditeringen har medført følgende læringspunkter: Funktionsevnen er generelt sparsomt beskrevet både i læge og sygeplejejournal. Det kan derfor være svært at skabe sig et overblik over patientens funktionsniveau. Der dokumenteres meget sparsomt omkring forebyggende tiltag, herunder KRAM faktorer. Det er derfor uvist, om patienterne vejledes og informeres om livsstilens betydning for sygdommen. Det er ikke dokumenteret, hvorvidt der er afholdt udskrivelsessamtale i nogen af patientforløbene. Under samtlige forløb kan en eventuel udskrivelsessamtale derfor helt mangle. Ved auditeringen skulle både kommune og hospital besvare en række af de samme spørgsmål, for efterfølgende at kunne sammenligne, hvorvidt forløbet opfattes forskelligt i de to sektorer. Her er 3
det dog vigtigt fremadrettet at huske, at spørgsmålene i så fald skal være veldefinerede og med relativt få valgmuligheder. Som vist ovenfor, fandt vi en række begrænsninger i journalerne, i forhold til det undersøgte. Vi ønskede desuden at undersøge sektorovergange og relevante faktorer uden for hospitalet, men dette er et sjældent emne i dokumentationen. Der kan stilles spørgsmålstegn ved, hvorvidt auditering er den rigtige metode til at belyse de mere strukturelle og sociale aspekter af genindlæggelser. 4. Målopfyldelse resultater I det følgende præsenteres nogle overordnede konklusioner fra undersøgelsen. Resultaterne er fortrolige, da de forventes publiceret i et videnskabeligt tidsskrift. Blandt deltagerne i basispopulationen blev ca. 15 % (n=85) genindlagt på BFH inden for 30 dage efter udskrivelse. Heraf deltog 60 genindlagte patienter med opfølgende spørgeskema ved genindlæggelsen. 4.1 Patientkarakteristika Blandt de auditerede patienter er der 61 % kvinder. Gennemsnitsalderen er 66,1 år (20-97 år) og 57 % er 65 år eller ældre. Dette svarer til køns- og aldersfordelingen i basispopulationen. Det ser ud til, at der blandt genindlagte patienter under 65 år, er en overrepræsentation af personer uden for arbejdsmarkedet. Der ser ikke ud til at være en betydning af at bo alene. Helbred Auditdata viste, at de hyppigste indlæggelsesdiagnoser ved primærindlæggelsen var KOL, pneumoni og dyspnø, efterfulgt af diarre/opkast, dehydratio, fald og smerter. Ved genindlæggelsen er det særligt KOL, dyspnø og UVI der fylder. Mere end 4 ud af 5 genindlagte patienter genindlægges under samme sygdomsbillede som ved primærindlæggelsen. De auditerede patienter har ofte en eller flere kroniske sygdomme. Der er ikke umiddelbart sammenhæng mellem antallet af kroniske sygdomme og risikoen for at blive genindlagt, men patienter med psykisk lidelse, ryglidelse, KOL og/eller hjertekarsygdom ser ud til oftere at blive genindlagt end de øvrige patienter, uden at indlæggelsen nødvendigvis er direkte relateret til den kroniske sygdom. Antallet af indlæggelser i året op til primærindlæggelsen ser ud til at have stor betydning for risikoen for genindlæggelse. Dette viser, at mennesker med et i forvejen dårligt helbred har en større risiko for at blive genindlagt. Fra spørgeskemaundersøgelsen viser der sig desuden en tendens til, at patienter, der selv vurderer deres generelle helbred til at være dårligt, har en øget risiko for genindlæggelse. Indlæggelseslængde og mængden af receptpligtig medicin ser ikke ud til at have betydning for genindlæggelse blandt de auditerede patienter. 4.2 Strukturelle faktorer I auditeringen er der spurgt til, hvorvidt det vurderes, at genindlæggelsen kunne være forebygget. Ingen af genindlæggelserne blev vurderet til helt sikkert at kunne være forebygget. Hospitalet vurderer at knap 1/3 af genindlæggelserne måske kunne være forebygget, mens kommunen vurderer at dette er tilfældet for lidt under halvdelen af forløbene. 4
Set både fra kommunens og hospitalets synspunkt ligger forebyggelsespotentialet primært i patienternes compliance, samt tilbud om genoptræning, rehabilitering eller døgnophold. I forhold til compliance gælder det især patienternes livsstil, ikke mindst rygning blandt KOL-patienter. Kommunen peger desuden på tilstrækkelig udredning/afklaring ved primærindlæggelsen. Ingen nævner kommunikation i sektorovergang som noget der kunne have forebygget genindlæggelserne. Ser man derimod på vurderingen af udskrivelsen fra primærindlæggelsen, peger både kommune og hospital på manglende kommunikation og dokumentation som forbedringspunkter. Kommunen peger desuden på, at medicinhåndtering ved udskrivelsen i nogle tilfælde kunne være bedre. Hver sjette genindlagte patient er gået mod givet råd, eller har frasagt sig yderligere udredning eller behandling ved primærindlæggelsen. 5. Opsamling og videre formidling Langt de fleste genindlæggelser sker blandt mennesker, som er syge, og ofte har været det længe. Patienterne er syge når de bliver genindlagt, og en indlæggelse er det rigtige på det tidspunkt. Der var i vores materiale ingen klare tilfælde, hvor der var en tydelig strukturel årsag til genindlæggelsen. Dermed er det svært at pege på en forebyggelsesindsats, som vil kunne ramme bredt. Der blev i højere grad peget på patienten selv. Compliance, især rygning blandt KOL-patienter, blev nævnt ofte, ligesom at nogle patienter havde frasagt sig behandling. Det kan overvejes, om personalet på henholdsvis hospitalet og i kommunen kan blive bedre til at kommunikere med og motivere denne gruppe patienter til en bedre livsstil. Denne afrapportering har vist nogle af de udfordringer, der kan forekomme ved store undersøgelser indenfor klinisk praksis. Vi har forsøgt at lave et studie, der skulle afspejle variationen i sygdoms- og symptombillede, frem for at udvælge en snæver veldefineret gruppe patienter, som det ofte tidligere har været tilfældet i undersøgelser omkring genindlæggelser. Dette har naturligvis sine metodemæssige begrænsninger og giver en række udfordringer, som har været svære at forudsige. Til gengæld er de fundne resultater en bedre afspejling af patienterne på MMA, og dermed mere anvendelige og overførbare i hverdagen. Der er tale om et stort datamateriale, der er indsamlet fra spørgeskema og audit, og det vil nu blive analyseret videre. Det forventes, at dele af resultaterne bliver publiceret i et videnskabeligt tidsskrift. Derudover vil udvalgte resultater indgå i en rapport, som først og fremmest har til formål at informere Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune om undersøgelsens fund, men som også kan være relevant for andre i regionen. Medicinerforum på BFH er løbende blevet orienteret, og personalet på MMA, hvor en stor del af undersøgelsen er foregået, vil få mulighed for at få præsenteret de resultater, som har størst betydning for dem. 5