NYHED / 5. DEC 2017 Ledende overlæge Poul Hedevang Christensen og overlæge Andreas Kappel kan med en nyudviklet prædiktionsmodel sortere patienter fra, som ikke vil have glæde af hofte- eller knæalloplastik. Foto: Lars Horn. Før: Hvordan gik operationen? Snart: Hvordan har patienten det? NYHEDER Når sundhedsvæsenet i fremtiden skal styres mindre efter aktivitet og mere efter kvalitet, handler det selvfølgelig om økonomi. Men også om, hvad patienten får ud af sin kontakt med sundhedsvæsenet. Det er ikke en ligetil kobling. På Farsø Sygehus er man på sporet af datadrevet værdiskabelse for patienten. Men tror ikke rigtig på, at man kan bruge det til at afregne efter. Dato 5. dec 2017 Forfattere Anne Steenberger, as@dadl.dk 0 Det er økonomi. Det ved jeg ikke noget om. Det er svaret fra ortopædkirurgisk overlæge Andreas Kappel, da Ugeskrift for Læger spørger, hvad han synes om det forsøg med værdibaseret styring, som hans afdeling sætter i gang efter jul. Spørgsmålet bliver præciseret: Hvad synes du om den prædiktionsmodel, som I snart skal til at bruge for at vurdere, om en patient vil have gavn af en ny hofte eller et nyt knæ? Nååeh! Den er god. Jeg tror, den bliver en god støtte for kliniske beslutninger. Den giver et mere rationalt grundlag i stedet for mavefornemmelser. Og så er det et godt redskab til forskning. Er I læger ikke bange for at data, som prædiktionsmodellen er bygget over, skal overtage de lægelige vurderinger? Nej, ikke jeg. Nogle af de ældre læger er måske. Vi er på Farsø Sygehus, hvor snart sagt al ortopædkirurgi på hofter og knæ i Region Nordjylland er samlet. Ledende overlæge på den ortopædkirurgiske afdeling, Poul Hedevang Christensen, siger:
Ja, der er et par ældre læger, der ikke er meget for det. De synes ikke, at data skal fylde så meget i den lægelige vurdering. Men de har altså også 30 års erfaring at bygge deres vurderinger på! Det er ikke alle, der har det, og alle skal levere god kvalitet. Han tilføjer: Når folk hører begrebet værdibaseret styring, så tror de, det handler om økonomi. Men det handler altså også om at gøre patienterne glade. Begynder nedefra Det, vi taler om, er den prædiktionsmodel, som afdelingen har arbejdet på et par år, og som nu den 1. januar skal tages i brug. Man kan sige, at sådan en model er den kliniske del af begrebet værdibaseret styring, der altså indebærer, at et sygehus på sigt skal afregnes efter kvalitet i stedet for aktivitet. Vi er begyndt nede fra, siger Poul Hedegaard Christensen. Man kunne godt forestille sig, at de inde på regionen fik lavet en eller anden model med nogle målepunkter, som vi så skulle indordne os under i klinikken. Vi vender det om og gør det bottom-up. Derved bliver det klinisk relevant. Spåmaskine Prædiktionsmodellen er en slags spåmaskine, der bygger på data. Ud fra data om den enkelte patient bliver de patienter, som ikke vil få gavn af en ny hofte eller et nyt knæ, sorteret fra. Knæ- og hofteoperationer er dyre operationer, og der foretages flere og flere af dem, så den økonomiske fordel ved kun at operere de rigtige er indlysende. Men også for den patient, som ikke får færre smerter eller gener ud af det, er et alternativt tilbud det bedste. Modellen er en videreudbygning af allerede eksisterende patientrapporterede oplysninger (PRO)-data, som afdelingen har indhentet i et par år. De data suppleres med en række andre data om risikofaktorer. En national ekspertgruppe bestående af forskere og kirurger på hofteområdet har defineret risikofaktorerne. Foreløbig er der udvalgt 20 risikofaktorer til modellen, og hver enkelt af dem får en vægtning. Dermed kan kirurgen bruge modellen, når han eller hun skal træffe beslutning, om en patient skal opereres og altså sortere de patienter fra, som ikke vil have gavn af operation. Hvad er din drøm med den model? At jeg med 99 pct. sikkerhed kan fortælle patienten, hvordan det vil gå. På verdensplan er der 10-15 pct. af knæpatienterne, og 5-10 pct. af hoftepatienterne, som på trods af, at de får den bedste operation, ikke opnår det resultat, vi ønsker. De bliver ikke smertefri, de får ikke den bevægelse, de ønsker. De patienter drømmer jeg om at sortere fra, siger Poul Hedevang Christensen. Hvad er det for en type patienter? De er ikke en bestemt type, det er det pokkers ved det. Hvis vi kunne identificere dem, ville vi ikke operere, men det kan vi ikke før bagefter. Der er ingen fællesnævner, det er et problem. De er en slags sort boks. Prædiktionsmodellen kan netop identificere de patienter. FAKTA Værdibaseret sundhedsvæsen Det er blevet en ny politisk dagsorden, at sundhedsvæsenet skal orientere sig efter, hvad der er vigtigt og giver værdi for patienten, og i mindre grad styre efter aktivitet. DRGafregningens afløser, siger nogle, er værdibaseret styring. Der er endnu lidt begrebsforvirring. Nogle kalder det værdibaseret styring, andre snakker mest om værdibaseret sundhedsvæsen. Andre igen holder mest af at tale om værdibaseret ledelse. Begrebet stammer fra amerikansk, value-based healthcare. Ophavsmanden er professor Michael E. Porter, Harvard Business School. Sundhedsøkonom, professor Kjeld Møller Pedersen fremhæver i sin rapport Værdibaseret styring. Er det smitsomt? tre omdrejningspunkter i det værdibaserede sundhedsvæsen: 1) måling af outcome ud fra patientens perspektiv, 2) værdibaseret afregning, 3) et organisatorisk princip vedrørende forløbsorganisering, note 1) I økonomiaftalen mellem regeringen og regionerne for 2016 står: Styring, incitamenter og finansiering skal understøtte kvalitet for patienten, tre af de fem nyvalgte regionsråd har skrevet værdibaseret styring af sundhedsvæsenet direkte ind i konstitueringsaftalen. Nu skal man så finde ud af, hvordan man gør.
Den går ind og ser patientens historik mange år tilbage og måler desuden på en masse parametre, altså risikofaktorer, plus den bruger de data, som vi allerede har i sundhedsvæsenet, men som vi ikke brugte tidligere. Dvs. at vi på sigt, når modellen bliver bredt ud, vil kunne trække data fra en bred patientgruppe og dermed have et større grundlag af patienttyper og deres forløb at forudsige ud fra. I dag kan vi bare prædiktere på køn og alder. Det er en meget grov sortering, fordi også diabetes, rygning, for højt blodtryk og patientens socioøkonomiske status m.v. kan spille ind. Danske Regioner har syv projekter i gang. De fordeler sig på disse sygdomsområder: Region Nordjylland: hofter/knæ og diabetes Region Midtjylland: apopleksi Region Syddanmark: prostatakræft Region Sjælland: epilepsi Region Hovedstaden: angst/depression og hjerter. Samler data på fem sekunder Samlet set kommer modellen altså til at indeholde data, som ikke tidligere har været til rådighed, og som kirurgen i dag i løbet af en ambulatorietid ikke har mulighed for at gå igennem, forklarer Poul Hedevang Christensen. Hovedparten af data er ikke nye. Problemet er bare, at de i dag ikke findes noget sted samlet. Det gør de i det system, som vi opbygger. Alle de data, som vi skal bruge, bliver samlet. I løbet af fem sekunder kan den dykke ned i de databaser, som vi har defineret på forhånd, og alle de kriterier, vi har sat ind. Modellen trækker data fra Landspatientregisteret, EPJ og Regionernes Kliniske Kvalitetsdatabaser m.fl. Men hvad med datasikkerheden? Datatilsynet m.fl. har været ind over. Og 95 pct. af de data, vi har brug for, er tilgængelige, når vi sætter modellen i drift. Der er et problem med de sidste 5 pct., hvor der er databaser, som vi kun har adgang til i projektfasen. Vi Ifølge Danske Regioner er formålet: at demonstrere, hvordan man i praksis kan indføre ny styring efter værdi for patienten, samt lave forsøg med systematisk og ensartet opfølgning på outcome og omkostninger på syv områder. Endvidere arrangerer Danske Regioner intensive ledelseskurser, der har fokus på værdibaseret ledelse. Note 1) Kjeld Møller Pedersen: "Værdibaseret styring. Er det smitsomt?", COHERE discussions paper No. 3/2017. Ugeskrift for Læger vil jævnligt bringe artikler om det værdibaseret sundhedsvæsen. håber, at Danske Regioner kan hjælpe med at få den slags løftet op evt. ift. noget lovgivningsmæssigt. Alle de data, som vi skal bruge, bliver samlet. I løbet af fem sekunder kan den dykke ned i de databaser, som vi har defineret på forhånd, og alle de kriterier, vi har sat ind. Selv om modellen, når den kommer i drift, vil sortere patienter fra til operation, regner Poul Hedevang Christensen ikke med, at der bliver færre operationer. På verdensplan ser vi en jævn stigning i knæ- og hofteoperationer, så de falder nok ikke. Men i og med at vi bliver bedre til at sortere, vil færre have problemer efter operationen. Og i dag fylder de, der har problemer efter operationer, og som nok ikke skulle have haft dem, meget i ambulatorierne. Så vi får frigjort ressourcer i ambulatoriet. Får lægerne ekstra registreringsopgaver? Overhovedet ikke. Alle data, der skal bruges, bliver trukket af systemet, som også bearbejder dem. Kirurgen får bare billedet op på skærmen vi regner med, at der inde i EPJ en bliver et ikon, man kan trykke på, så dukker prædiktionsbilledet op. Patientens egne data Hvilken placering har PRO-data i værdibaseret styring? De er alfa og omega. Det er der, vi starter. Det er også derfor, man ikke kan bygge en model op ovenfra. Patientrapporteret outcome, som der hedder, er allerede integreret i denne afdeling.
Når en patient kommer til afdelingen første gang efter en henvisning fra praktiserende læge obs. slidgigt f.eks. får han eller hun en tid i patientkiosken med et spørgeskema, der både handler om gener, smerter og funktionsniveau. Også spørgsmål om livskvalitet bliver besvaret, og de bliver målt via validerede scoreskemaer, som ekspertgruppen i Danmark har været med til at definere. De bruges allerede i dag ved den efterfølgende første samtale med kirurgen til at afstemme forventningerne, så de kan blive realistiske. Patienten bliver også bedt om at skrive de fem vigtigste ting for sin livskvalitet i forhold til sit funktionsniveau. Det følger afdelingen op på efter evt. operation efter et halvt, halvandet og to år. Forløbet Det meste af det, som patienterne rapporterer, skal fremover være PROM, altså målbare data (m et indikerer, at det er målbart). Patientens besvarelser udmøntes næsten alle i validerede data og kan benyttes i prædiktionsmodellen. De vil, når prædiktionsmodellen er i drift, gå op i en højere enhed med de øvrige data ved den allerførste lægesamtale. Når patienten har udfyldt skemaet, kan lægen trykke på knappen, og så kører de data sammen med de øvrige data, siger Poul Hedevang Christensen. Forudsigelserne vil fremstå helt enkelt på skærmbilledet med en graf og nogle få tal. Skærmen står mellem patient og læge, så de sammen kan se på billedet. Den vil med røde og grønne farver vise sandsynligheder for f.eks. reoperation og for effekt på forskellige parametre. Er der tale om en risikopatient, vil farven rød være dominerende. Der er som nævnt plukket ca. 20 risikofaktorer ud til modellen, og de vil blive tilføjet gradvist. I første omgang vil der kun være 4-5 stykker, nemlig køn, alder, BMI samt et antal kroniske sygdomme. Poul Hedevang Christensen understreger, at forudsigelsesmodellen er et af fire elementer ved lægesamtalen. De tre øvrige er klassisk lægefaglige: Vi har stadig en objektiv undersøgelse, en gennemgang af røntgenbilledet og en snak med patienten. Hvis kirurgen derefter er i tvivl, om der skal opereres, så tager vi data ind. De vil fortælle os noget, vi ellers ikke ved, historiske ting. Og det kan så blive det parameter, der afgør en operation eller ej. Ledelsesværktøj På længere sigt kan ledelsen se, om de enkelte kirurger retter sig efter modellen og sorterer de rigtige fra. Og man kan se, hvordan den enkelte kirurg præsterer. På den måde er det også et ledelsesværktøj, siger Poul Hedevang Christensen. Men hvad synes kirurgerne så om det, spørger Ugeskriftet overlæge Andreas Kappel, som svarer: Jeg synes, det er fint. Jeg går og tror, at jeg gør det godt. Men hvis det viser sig ikke at være tilfældet, vil jeg da gerne vide det. Men er det ikke noget, du skal sige? Hvad snakker I om, når chefen ikke er der? Fodbold og biler, lyder det på afdæmpet nordjysk. Næppe som afregningsmodel Region Nordjylland har bedt afdelingen om at komme med et forslag til, hvordan man kan belønne høj kvalitet. Det indgår også i den økonomiaftale, som regeringen og regionerne indgik i år, at styring, incitamenter skal understøtte kvalitet for patienten. Derfor har afdelingen sammen med økonomer i regionen lavet en såkaldt pay for performance-model for hofter og knæ i lille skala, altså. Det er en meget forsimplet model, hvor kvaliteten kobles på. Vi pooler alle data fra patienternes spørgeskemaer med en omregningsfaktor på 100 i hhv. 2016 og 2017. Og så ser vi, hvor meget vi har flyttet os. Ligger vi højere i 17 end i 16, så har patienterne fået mere værdi af vores indsats, og det skal vi belønnes for. Går det nedad, skal vi straffes økonomisk. Poul Hedevang Christensen taler ikke ligefrem denne afregningsmodel op:
Vi kommer måske til at se om to år, hvorvidt den virker. Men den dækker kun knæ og hofter. Finansministeriet og regionerne er jo interesserede i en model, der kan rulles ud over alle specialer. Det kommer ikke til at ske. Ikke foreløbig i hvert fald. BLAD NUMMER: 25/2017