CT og oversigt over abdomen Billeddiagnostiske muligheder Oversigt over abdomen Akut abdomen Akutte abdominale smerter Akut i. v. urografi Ultralydsundersøgelse af abdomen CT af abdomen 1 2 Billeddiagnostiske muligheder Billeddiagnostiske muligheder Oversigt over abdomen Fri luft ved perforation Obstruktion Tyndtarmsileus Colon ileus Oversigt over abdomen Akut i. v. urografi Nyresten Ultralydsundersøgelse af abdomen CT af abdomen Volvolus Akut i. v. urografi Ultralydsundersøgelse af abdomen CT af abdomen 3 4 Billeddiagnostiske muligheder Billeddiagnostiske muligheder Oversigt over abdomen Akut i. v. urografi Ultralydsundersøgelse af abdomen Galdesten og nyresten Absces (appendicit, diverticulit) CT af abdomen Oversigt over abdomen Akut i. v. urografi Ultralydsundersøgelse af abdomen CT af abdomen Ikke speciel god til cholecystit Ellers god til alle overnævnte sygdomme 5 6 1
Systematisk gennemgang af oversigt over abdomen Stående thorax Hvilke billeder får man? Thorax Abdomen Stående, evt liggende Rygleje med lodret strålegang Stående med vandret strålegang Venstre sideleje med vandret strålegang Evt. billede over rectum Meget følsom for fri luft Akutte abdominale sygdomme kan påvirke thorax. F.eks akut pankreatit Preoperativ udgangsstatus 7 8 Thoraxsygdomme Kan forveksles med akutte abdominale smerter Stående billede Tekniske kvalitet Myocardieinfarkt Lungeinfarkt Dissekerende eller ruptureret aortaaneurisme Pneumothorax Diaphagma med? Kringlen med? Flankerne med? Overlap ved flere billeder? Eksponeringen? 9 10 Rygleje billede Venstre sideleje - Vandret strålegang Ved mistanke om fri luft Tekniske kvalitet Diaphagma med? Kringlen med? Flankerne med? Overlap ved flere billeder? Eksponeringen? Tekniske kvalitet Området over leveren skal være med Pelvis skal være med Veleksponeret 11 12 2
Rygleje og stående holdes sammen Rygleje med lodret strålegang og sideleje med vandret strålegang holdes sammen 13 14 Pneumoperitoneum Pneumoperitoneum Fri luft i abdomen Fri luft i abdomen 15 16 Pneumoperitoneum Fri luft i abdomen Pneumoperitoneum Fri luft i abdomen 17 18 3
Mekanisk ileus Distintion mellem tynd- og tyktarme oversigt over abdomen Tyndtarme Colon Mekanisk ileus Distinktion mellem tynd- og tyktarme oversigt over abdomen Beliggenhed Centralt Perifert Tyndtarme Colon Plicae circulares Gennemgående tætsiddende slimhindeforder I jejunum Nej Diameter Antal loops Max 5 cm Mange Over 5 cm Få Plicae semilunares - Haustra Ikke gennemgående slimhindefolder afbrudt af tenia Nej Ja Fast faces Nej Ja 19 20 Mekanisk tyndtarmsileus Forstørrelse af samme patient liggende billede Tætsiddende slimhindefolder (plicae circulares) i tyndtarm og haustra i colon 21 22 Mekanisk tyndtarmsileus Samme patient venstre side leje dvs leveren opad Pil på tætsiddende slimhindefolder i tyndtarmen String of beads sign Perler på en snor tegnet Tyndtarmen er et rør. Hvis den er meget væskefyldt, ses kun små luftbobler på række. Dog er der kraftig ileus 23 24 4
Sammenfatning Sammenfatning Akutte abdominale smerter Hvis du mistænker Billeddiagnostiske muligheder Oversigt over abdomen Akut i.v. urografi Ultralydsundersøgelse af abdomen Fri luft ved perforation: Oversigt over abdomen eller CT Nyresten: Ultralydsundersøgelse eller CT Galdesten: Ultralydsundersøgelse CT af abdomen 25 26 Sammenfatning Sammenfatning Hvis du mistænker Systematisk gennemgang af oversigt over abdomen. Fri luft Absces: Ultralydsundersøgelse eller CT Tyndtarms- eller colonileus herunder volvolus: Oversigt over abdomen eller CT Distinktion mellem tyndtarme og colon String of beads sign 27 28 Pointe at tage med hjem Systematisk gennemgang CT af abdomen ved akutte abdominale smerter At frikende oversigt over abdomen eller CT af abdomen for en alvorlig akut sygdom kræver erfaring. Det er absolut ikke en opgave for en lægevikar eller en turnuskandidat. CT scanningen består af 2-300 axiale billeder Ofte samtidig ca 100 coronale billeder Der scrolles op og ned med musen for at følge forskellige strukturer Patienten sætter sit liv og helbred ind i denne sag. 29 30 5
Systematisk gennemgang Først undersøges for fri luft Systematisk gennemgang Herefter undersøges colon De axiale snit ses igennem fra diaphagma til anus på lungevindue. Luft er sort og ligger helt opad. Der veksles mellem lungevindue og parenkym vindue for at bestemme om luften ligger inde i tarmen eller uden for tarmen Find rectum nedadtil. Det er nemmest. Colon følges proximalt. Se efter Urent fedt (lysegråt) omkring colon diverticulit, appendicit eller tumor. Fortykkelse af væggen tumor eller diverticulit. Kraftig dilation colonileus. 31 32 Systematisk gennemgang Herefter undersøges tyndtarmene Systematisk gennemgang Herefter undersøges organerne. Der skal være særlig fokus på Tyndtarmene findes midtabdominalt. Se efter Væskefyldte dilaterede slynger - ileus Fortykkelse af tarmvæggen tegn til ischæmi Galdeblæren vægfortykkelse og ødem = cholecystit Nyrerne. Hydronefrose og stranding = nyrestase Appendix fortykkelse og urent fedt omkring = appendicit Sigmoideum divertikler, vægfortykkelse og urent fedt = divertikulit 33 34 Systematisk gennemgang Til sidst ses efter String of beads sign på CT Væskefyldt tyndtarm med små luftbobler se pile Ascites Tegn til abcesser 35 36 6
Mekanisk tyndtarmsileus Årsager til mekanisk tyndtarmsileus Komplet tyndtarmsileus ingen luft i colon. Lang fremskreden og total obstruktion. Inkomplet tyndtarmsileus - Fortsat luft i colon. Nyopstået obstruktion eller kun delvis obstruktion. Forandringer i væggen Tumorer Strikturer pga Crohn 37 38 Årsager til mekanisk tyndtarmsileus Årsager til mekanisk tyndtarmsileus Forandringer i lumen af tarmen Galdesten Invagination Årsager uden for tarmen Adherencer. Ca 75 % i USA Hernia inguinalis med afklemt tyndtarm. Ca 8 % i USA, men 75% i den tredje verden. 39 40 Hernia inguinalis på CT 41 42 7
43 44 45 46 Galdestensileus Patient med galdestensileus Forudgåes af akut cholecystit Galdestenen passerer over i duodenum ved erosion af den inflammerede galdeblærevæg Galdestenen giver obstruktion længere distalt i tarmen Patienten indlægges nogle dage forinden på mistanke om akut cholecystit. Ultralydsundersøgelse viser dog kun galdesten 47 48 8
49 50 Closed Loop Obstruction Closed Loop Obstruction Adherencer Colon: Volvolus Tvistning af mesenteriet Tyndtarmen: Mekanisk tyndtarmsileus 51 52 Mekanisk tyndtarmsileus Closed Loop Obstruktion Simpel obstruktion (90 %) Strangulation (10%) Blodforsyningen til tarmen kompromiteret. Mortalitetsrate 10-37 % De fleste er closes loop Tarmbøjlen er længedeskåret og ses U eller C formet. Pil ved obstruktionen af tarmen. 53 54 9
Closed Loop Obstruktion Tarmslyngerne er tværskårede De mesenterielle kar radierer mod et centralt punkt (orange pile) Typisk tyndtarmsileus. Closed Loop Obstruktion Tarmslyngerne er tværskårede De mesenterielle kar radierer mod et centralt punkt (Pil) Typisk tyndtarmsileus. Tegn til tarmischemi Fortykket tarmvæg Mesenteriel ødem Ascites Tegn til tarmischemi Kontrastopladning efter iv kontrast kan være større, mindre eller lig med den ikke ischemiske tarm. 55 56 Anden patient - Closed Loop Obstruktion Tarmslyngerne er tværskårede De mesenterielle kar radierer mod et centralt punkt (orange pile) Typisk tyndtarmsileus. Volvolus Tegn til tarmischemi Colon skal ligge intraperitonealt Kontrast i de Colon skal være lang mesenterielle kar Caecumvolvolus (kar hvide - se Sigmoideumvolvolus pile) Dårlig opladning i karvæggen 57 58 Volvolus tvist af colon Udgår enten fra caecum eller sigmoideum Volvolus tvist af colon Udgår enten fra caecum eller sigmoideum Volvolus fra sigmoideum bevæger sig op mod højre Volvolus fra caecum kan bevæge sig mod venstre i flere retninger 59 60 10
57 årig mand med to dages annamnese med tiltagende smerter i abdomen og følelse af udspiling. Samme patient - CT Hvad ser du på billedet? Diagnose? Sammenfalden colon ascendens og descendens gule pile Dilateret tyndtarmsslynge hvid pil 61 62 Samme patient - CT Samme patient Kraftig dilateret tarmslynge dobbelt hvid pil Caecum volvolus. Pilen peger på stedet hvor caecum kinker Typisk ørnenæbskonfiguration 63 64 Caecalvolvolus Caecalvolvolus Caecum drejer omkring colon ascendens Dette giver obstruktion af tyndtarmene Caecalvolvolus udgør 25 % af alle colon volvolus 65 66 11
Samme patient CT Sigmoideumvolvo lus. Gul pil angiver hvor tarmen kinker Volvolus i sigmoideum 75 % 67 68 Tyndtarmsinvagination Tyndtarmsinvagination i højre flanke Ses mest hos børn distalt i ileus pga store lymfeglandler Hos voksne altid i forbindelse med tumorer i tarmene. 69 70 Tyndtarmsinvagination i højre flanke Årsager til mekanisk colon ileus Coloncancer. 60 % ligger i colonsigmoideum Diverticulit Volvolus 71 72 12
Coloncancer højre flexur Coloncancer højre flexur 73 74 41 årig kvinde med 6 måneders annamnese med tiltagende afføringsproblemer. Nu turevise smerter og flatusstop. Akut coloskopi viser striktur svarende til sigmoideum. Coloskopet kan ikke passere strikturen. 41 årig kvinde med 6 måneders annamnese med tiltagende afføringsproblemer. Nu turevise smerter og flatusstop. Akut coloskopi viser striktur svarende til sigmoideum. Coloskopet kan ikke passere strikturen. 75 76 Fri luft intraperitonealt. Samme patient CT billederne undersøges lettes for fri luft i lungevindue. 77 78 13
Fri luft intraperitonealt Diverticulit - CT kendetegn Divertikler Fortykket tarmvæg Start fra toppen af diagphagma og kig systematisk abdomen igennem til rectum Reaktion i fedtet omkring tarmvæggen 79 80 Diverticulit - CT kendetegn Kendt med divertikler. Nu højfebril. Klinisk diverticulit Komplikationer Fistler Abcesser Luft i retroperitoneum eller fri luft i abdomen 81 82 Kendt med divertikler. Nu højfebril. Klinisk diverticulit Kendt med divertikler. Nu højfebril. Klinisk diverticulit 83 84 14
Kendt med divertikler. Nu højfebril. Klinisk diverticulit Pt med mavesmerter. Abdomen tympanistisk og med ophævet leverdæmpning. Perkussionsøm 85 86 Samme patient Caecumvolvolus - Ørnenæbbet (pil) Sigmoideumvolvolus - Udspilede tarme i højre og venstre colonflexur (pile) - rectum uden luft 87 88 Samme pt Samme pt 89 90 15
Samme pt Sammenfatning String of Beads sign på CT Komplet inkomplet ileus Årsager til mekanisk tyndtarmsileus. 91 92 Sammenfatning Sammenfatning Galdestensileus Caecum volvolus Closed loop obstruktion Sigmoideum volvolus Strangulationsileus høj mortalitet Tyndtarmsinvagination. 93 94 Sammenfatning Coloncancer Fri luft på CT Diverticulit Tak for Jeres opmærksomhed 95 96 16