1 Projektbeskrivelse: Styrket. Rehabiliteringsforløbene for borgere med er ofte komplekse. Kompleksiteten kommer til udtryk inden for både det sundhedsfaglige, det socialfaglige og det organisatoriske område. Denne kompleksitet kræver en tæt koordinering mellem forskellige sagsbehandlere, sundhedsprofessionelle og andre relevante aktører med henblik på at sikre sammenhængende forløb for borgerne. Dette gælder både internt i kommunerne og eksternt i forhold til regionens sundhedsvæsen. Indsatsen for borgere med erhvervet senhjerneskade i Skanderborg Kommune er aktuelt funderet på engagerede medarbejdere og ledere, der med udgangspunkt i deres respektive fagligheder og fra hvert deres fagområder efter bedste evne søger at koordinere forløbene for de borgere, som de kommer i berøring med. Dog er der behov for en samlet koordinering af forløbene og den samlede kommunale indsats. Skanderborg Kommune har i den forbindelse fået penge fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, der i perioden 2012 2014 skal medvirke til etablering af en Hjerneskadekoordinatorfunktion, der skal sikre helhed, koordinering og samarbejde. I Skanderborg Kommune vil koordinatorfunktionen indgå i et samarbejde med et tværfagligt hjerneskadeteam. Hjerneskadekoordinatoren skal medvirke til - at muliggøre helhedsorienterede og effektive forløb for alle borgere med komplekse rehabiliteringsbehov baseret på faglige retningslinjer, faste procedurer og sagsgange. at sikre samarbejdet både internt i kommunen og i forhold til eksterne indsatser og fagligheder. at udvikle og understøtte den faglige opkvalificering af de involverede medarbejdere og ledere. At sørge for at der indarbejdes rutiner og arbejdsgange baseret på faglige retningslinjer og faste procedurer. Skanderborg Kommune vil desuden sikre en faglig opkvalificering. Dette gøres primært ved at Skanderborg Kommunes sammen med de øvrige kommuner i den midtjyske region er med i et projekt, der retter sig mod emnerne: Fælles kompetenceudvikling og Understøttelse af specialiserede sager. Dette projekt er også finansieret via ministeriet. Endvidere vil kommunen arbejde for en effektiv ressourceudnyttelse, hvor den faglige bæredygtighed inddrages som en parameter. Dette vil være i form af et samarbejde med nærtliggende kommuner omkring brug af hinandens særlige tilbud. Politiske rammer Målsætningerne er i overensstemmelse med Politisk sundhedsaftale om voksne med erhvervet hjerneskade, der er en tillægsaftale til den generelle sundhedsaftale for den midtjyske region gældende for perioden 2011 2014. Sundhedsaftalen udfolder det særlige tværsektorielle samarbejde om voksne med, hvor kompleksiteten er et vilkår.
2 Sundhedskoordinationsudvalget i den midtjyske region har for perioden 2011 2014 udpeget en række målsætninger for sundhedsaftalen om voksne med herunder blandt andet at kommunerne etablerer en hjerneskadekoordinatorfunktion og et hjerneskadeteam. Målsætningen er endvidere i overensstemmelse med Skanderborg Kommunes kommunalbestyrelses udviklingsmål for 2012 Rehabilitering og koordineret indsats på senhjerneskadeområdet, der sigter på etablering af hjerneskadekoordinatorfunktion og et hjerneskadeteam. Endvidere sigter kommunalbestyrelsens udviklingsmål på kompetenceudvikling af nøglemedarbejdere i hele organisationen med henblik på styrkelse af den generelle indsats for borgere med, samt etablering af lokale tilbud. Forankring Forankringen sikres via: Forankringen på tværs af kommunen sikres via et hjerneskadeteam med repræsentanter fra alle de relevante områder samt permanent ansættelse af en hjerneskadekoordinator. At der i projektperioden indarbejdes rutiner og arbejdsgange baseret på forløbsprogrammernes anbefalinger. Helhedsorientering, koordinering og samarbejde aktiviteter og indsats i projektperioden A: Etablering af en hjerneskadekoordinatorfunktion. Det økonomiske tilskud fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med skal muliggøre etablering af en hjerneskadekoordinatorfunktion bemandet af en hjerneskadekoordinator med solid neurofaglig viden. Hjerneskadekoordinatoren skal i perioden 2012 2014 være det centrale omdrejningspunkt og tovholder for en række aktiviteter og indsatser, der skal sørge for forankringen af en helhedsorienteret, koordineret og samarbejdende indsats i Skanderborg Kommune. Disse aktiviteter og indsatser er i henhold til forløbsprogrammernes anbefalinger både rettet mod de konkrete borgere og mod planlægning og udvikling af den samlede kommunale indsats. Koordineringsopgaver i forhold til konkrete borgere er bl.a.: Sikre at den enkelte borger og dennes pårørende har en kommunal tovholder/kontaktperson. Sikre samarbejdet omkring borgeren, herunder samarbejdet med involverede eksterne fagpersoner, andre kommuner og specialiserede hjerneskadetilbud. Sikre fælles målsætning mellem personen og de professionelle, og at der udarbejdes en plan for indsatsen i kommunalt regi. I samarbejde med relevante aktører løbende at vurdere og justere indsatsen for den enkelte borger. Aktiv formidling af kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet/specialiserede hjerneskadetilbud. Støtte borgeren personen i forhold til egenomsorg.
3 Hjerneskadekoordinatorens mere overordnede opgaver er eksempelvis: Tovholder for etableringen af det tværfaglige kommunale hjerneskadeteam. Deltagelse i den overordnede planlægning af den samlede kommunale indsats for personer med. Tovholder for etableringen og videreudvikling af det tværkommunale samarbejde. Tovholder for samarbejdet med frivillige og interesseorganisationer. Tovholder i samarbejdet med andre kommuner og regioner omkring udvikling, implementering og opfølgning på forløbsprogrammet Medvirke til kompetenceudvikling i kommunen inden for hjerneskadeområdet Indsats og aktiviteter kan følges og måles via: Registrering af borgere og pårørendes oplevelse af indsatsen. Løbende evaluering af proces, aktiviteter og indsats i styregrupperegi. B: Etablering af et tværfagligt kommunalt hjerneskadeteam. Dette forum skal udvikles i samarbejde med de relevante fagområder, og skal være et fagligt netværk og sagsbehandlingsforum, der kan koordinere avancerede og specialiserede sager. Teamet kan få tilknyttet ekstern faglig bistand eksempelvis eksempelvis en neuropsykolog. Til de enkelte sagsbehandlingsmøder indkaldes de medlemmer, der er relevante i forhold til den konkrete sag. Hjerneskadeteamet vil bestå af medarbejdere fra kommunens forskellige fagområder, og teammedlemmerne vil blive indkaldt og inddraget alt efter sagens karakter og omfang. Alle medlemmer af hjerneskadeteamet vil blive opkvalificeret med neurofaglig viden. Indsatsen og aktiviteterne kan følges og måles via registrering af: Antal møder Antal avancerede og specialiserede sager drøftet og afgjort Brug af neuropsykolog hvilket omfang og hvilke sagskategorier? Antal henvendelser fra medarbejdere med henblik på faglig sparring. B: Model for tværfaglige handleplaner herunder visitationsretningslinjer til graduerede rehabiliteringsforløb. Hjerneskadekoordinatoren skal i samarbejde med de relevante fagområder og hjerneskadeteamet etablere en model for tværfaglige handleplaner, der tager udgangspunkt i forløbsprogrammernes anbefalinger. Modellen skal indeholde: Opstilling af visitationsretningslinjer til graduerede rehabiliteringsforløb. Procedurer og aftaler, der sikrer at kommunen kommer tidligere ind i forløbet. Fastere og aftalebaseret samarbejde med de regionale enheder. Et tæt samarbejde med almen praksis. Tidligere kontakt mellem koordinator og borger/pårørende. Anvendelse af ICF klassificering. Indsatsen og aktiviteterne kan følges og måles via registrering af: Hvor mange af de henviste borgere får udarbejdet en handleplan?
4 Hvor mange handleplaner effektueres? Effekt der måles på borgerens situation og kommunens ydelser (omfang) før og efter handleplanen. Ressource og tidsforbrug per forløb? Brugeroplevelse (evt. også pårørende) C: Etablering af tværkommunalt samarbejde i forhold til borgere med erhvervet hjerneskade. C 1: Hjerneskadekoordinatoren skal i samarbejde med nabokommuner etablere og understøtte forpligtende erfaringsudvekslingsgrupper for kommunens medarbejdere på både voksen samt børn og ungeområdet. På voksenområdet er der taget kontakt til 6 nabokommuner. På børn og ungeområdet har Skanderborg Kommune sammen med 8 andre kommuner opstartet netværket Børnehjerneforum i Region Midt. Erfaringsudvekslingsgrupperne skal: Udveksle erfaringer og ideer til daglig praksis. Få afklaret særlige komplekse og udfordrende sager med henblik på at finde den optimale håndtering herunder om borgeren skal tilbydes tilbud hos anden kommune. C 2: Hjerneskadekoordinatoren skal arbejde for at der på tværs kommunerne etableres: Fælles pårørendegruppe Tilbud om klubaktiviteter, samværsgrupper o.l. for borgere med. Indsats og aktiviteter kan følges og måles via registrering af: Hvem samarbejdes der med? Hvilke og hvor mange aktiviteter er udviklet og etableret? Borgere og pårørendes tilfredshed/oplevelse D: Inddragelse af frivilligområdet og interesseorganisationer. Et tættere både uformelt og formelt samarbejde med frivilligområdet og interesseorganisationer vil være med til at understøtte indsatsen. I den forbindelse tænker Skanderborg Kommune, at samarbejdet blandt andet kan være med til at styrke og understøtte udviklingen og etableringen af avancerede tilbud. Indsats og aktiviteter kan følges og måles via registrering af: Hvem samarbejdes der med? Hvilke og hvor mange aktiviteter er udviklet og etableret? E: Afklaring af behov og grundlag for etablering af internt kommunale og brug af eksterne tilbud. Skanderborg Kommune vil i løbet af projektperioden vurdere, hvilke avancerede tilbud, der er behov og grundlag for at etablere i kommunen. Og dermed også hvilke eksterne (kommunale, regionale og private) tilbud kommunen fortsat vil benytte. I disse vurderinger vil kommunen tage udgangspunkt i forløbsprogrammernes anbefalinger.
5 Indsats og aktiviteter kan følges og måles via registrering af: Hvilke avancerede tilbud er etableret? Hvor mange borgere har modtaget et avanceret kommunalt tilbud? Borgernes oplevelse. Opstilling af målepunkter: Udvalgte målepunkter vil halvårligt eller årligt blive dokumenteret i en statusopgørelse. 1. Overordnet tidsplan Der er udarbejdet en overordnet tidsplan. En detaljeret tidsplan udarbejdes efter ansættelse af hjerneskadekoordinatoren. 2011-2012 1) Aktiviteten/indsatsen: Helhedsorientering, koordinering og samarbejde: Ansættelse af hjerneskadekoordinator/projektleder Etablering af tværfagligt team Etablering af model for tværfaglige handleplaner herunder visitationsretningslinjer til graduerede rehabiliteringsforløb Etablering af tværkommunalt samarbejde 2) Aktiviteten/indsatsen: Faglig opkvalificering: Uddannelse af nøglepersoner (jvf. det tværkommunale projekt). 2013 1) Aktiviteten/indsatsen: Helhedsorientering, koordinering og samarbejde: Løbende justering af iværksatte aktiviteter. Etablering af samarbejdet med frivillige og interesseorganisationer. 2014 2) Aktiviteten/indsatsen: Faglig opkvalificering: Nøglepersoner uddanner frontpersonale (jvf. det tværkommunale projekt). 3) Midtvejsevaluering 1) Aktiviteten/indsatsen: Helhedsorientering, koordinering og samarbejde: Løbende justering af iværksatte aktiviteter 2) Aktiviteten/indsatsen: Faglig opkvalificering: Løbende justering af iværksatte aktiviteter
6 3) Vurdering af aktiviteter og udarbejdelse af plan for endelig implementering og overgang til drift. 4) Evaluering af indsatsen
7