Selvom økonomien strammer til i sundhedsvæsenet behøver det så at gå ud over kvaliteten? Professor Mickael Bech Institut for Sundhedstjenesteforskning Sundhedsøkonomi Afdelingsleder, Forsknings- og MTV-afdelingen OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus
Dagsorden! Indledende ord om tendenser og paradigmeskift! Økonomiske incitamenter (ØI)! ØI I: Incitament til at sænke omkostninger! ØI II: Selektion blandt patienter! ØI III: Virker belønning for kvalitet! ØI IV: Boomerang effekter! ØI V: Belønning af kvalitet koster! ØI VI: De små incitamenter! Økonomiske rammer og kvalitet! Kvalitet koster! Produktivitet og kvalitet! Infektioner! Afsluttende bemærkninger
Indledende ord (I)! Fokus på budgetoverholdelse frem for aktivitetsstigninger, reducering af funktioner mv.! Suspendering af udvidet frie sygehusvalg! Pendulet er svinget fra efterspørgselsstyring til udbudsstyring! Et egentlig paradigmeskifte er det nok næppe! Aktivitetsbestemt afregning er stadig gældende. Frit valg kommer tilbage, men måske i en revideret udgave. Osv.
Indledende ord (II)! Der er sammenhæng mellem økonomi og kvalitet.! Økonomi sætter begrænsningerne for! Hvilke behandlinger vi kan indføre! Hvor mange vi kan behandle! Størrelsen og sammensætning af personale! Investeringer i organisatoriske ændringer omlægninger af patientforløb, pakkeforløb mv.! Investeringer i nye tiltag, fx IT, telemedicin! Forskning og kvalitetsudvikling! Bygningsinvesteringer! Osv.! I mange tilfælde koster kvalitet! Omvendt er flere midler ikke altid lig med bedre kvalitet
Incitamenter
Incitament til at sænke omkostninger (I)! Incitament til at sænke omkostninger veje til øget produktivitet?! Tre mekanismer 1. Sygehusenes egen omkostningsadfærd 2. Fordelingen af aktiviteten mellem sygehusene omfordeling af aktivitet til mere produktive sygehuse 3. Aktivitetsbetinget lønpres (Norge er et godt eksempel på at det er gået i den forkerte retning)
Incitament til at sænke omkostninger (II)! Fører DRG-afregning til reduceret kvalitet?! Skævvridningsargument:! Når kvantitet belønnes og kvalitet ikke belønnes vil der være en tendens til at arbejdsindsatsen skævvrides ( you get what you pay for )! Modargumenter! Professionelle standarder og normer! Patienternes reaktion på observerbare kvalitetsdimensioner (har dog en række forudsætninger: Frit valg, ledig kapacitet, kan observere kvalitet..)! Det kan endog være sådan at kvalitet bliver forbedret, hvis der er tilstrækkelig store efterspørgselseffekter på kvalitetsforbedringer! Den empiriske litteratur tyder ikke på at DRG-afregning har haft negative betydning for kvalitet! Ingen klare konklusioner om det har øget genindlæggelsesraten
Incitament til at sænke omkostninger (III)! Fører DRG-afregning til reduceret kvalitet? Sammenligning på tværs af lande (Forgione, J Health Care Finansing, 2004, 31(1).
Incitament til at sænke omkostninger (IV)! Fører DRG-afregning til reduceret kvalitet?! Uhensigtsmæssige måder at øge indtægt perverse incitamenter i DRG-afregningen! Gennem for tidlig udskrivning! Gennem tænkning i behandling som udløser andre DRG-koder! Dette forekommer helt sikkert, men uvist i hvilket omfang! Her spiller selve indretningen af DRG-systemet en betydelig rolle (se Fay et al. 2007; Quinn 2008)
Selektion blandt patienter! DRG-afregning giver incitament til avers selektion! Fordele: De tungest patienter bliver behandlet på de specialiserede offentlige sygehuse! Ulempe: Med de nuværende økonomistyringssystem bliver ressourcerne til behandlingen af de tungeste patienter færre per patient! DSI rapport, Vibholt 2007: Private sygehuse:! Vælger ikke kun de lette patienter! Vælger gennemsnitsomkostnings-patienter! Fravælger de mest komplicerede! Private sygehuse specialiserer sig i færre procedurer inden for samtlige af de undersøgte diagnosegrupper
Belønning for kvalitet (I)! Offentliggørelse af information om kvalitet er også et incitament! Er offentliggørelse en effektiv motivationsfaktor til at forbedre kvaliteten?! Forudsætning:! Kender patienter, prak. læger, sygehusene, medierne og politikere til kvalitetsmålene?! Betragter parterne de offentliggjorte kvalitetsmål som valide, reliable og relevante indikatorer for kvalitet?! Opsøger parterne information om kvalitet?! Inddrager parterne information om kvalitet i de faktiske beslutninger?! Hvis blot en af disse forudsætninger svækkes, så reduceres effektiviteten af motivationen fra offentliggørelse!
Belønning for kvalitet (II)! Cardiac Surgery Report Cards New York & Pennsylvania! Opstart i 1989, senere spredt til andre stater! Offentliggørelse af en række kvalitetsmål på sygehus, enhed og lægeniveau! Hvad har været virkningen?
Belønning for kvalitet (III)! Intenderede effekter! Mortaliteten er reduceret efter indførelsen (opsamling i Epstein 2006) - men uenighed om hvorvidt dette udelukkende er fremkommet på en positiv måde!!!!! Bedre match af patienter og sygehus. Sværere pt. kommer på universitetssygehuse (Dranove et al. 2003)! Sygehuse med høj kvalitet får en højere markedsandel og kan tage en højere pris (Mukamel & Mushlin 1998)
Belønning for kvalitet (IV) Ikke-intenderede effekter! Selektion af patienter:! Færre pt. behandlet i disse stater og flere i de omkringliggende stater! De sværeste patienter fravælges får ikke behandling! Større ressourceforbrug på behandlede patienter! Bedre behandling for nogen, men lavere kvalitet for de dårligste patienter! Får målene til at se bedre ud:! Opkodning af patienternes sværhedsgrad! Procedurer så nogle patienter ikke indgår i målene! Snyd med registreringer mv.
Belønning for kvalitet (V)! Meget lille andel af pt. kendte til offentliggjorte kvalitetsmål (Schneider & Epstein 1998)! Patienter undgår ikke sygehuse med dårlige kvalitetsmål. Patienter forstår ikke informationen. Patienter tillægger anekdotisk information højere værdi (Vladeck et al 1988; Mennemeyer et al. 1997; Jewett & Hibbard)! Enkelttilfælde af kvalitetssvigt har større betydning for efterspørgsel
Belønning for kvalitet (VI)! Erfaringer! Tyder på at pay-for-performance virker stærkere end blot offentliggørelse af kvalitetsresultater
Lindenauer et al. 2007, 356;5 NEJM
Boomerang effekter (I)! Gode resultater i en periode kan føre til højere krav i den efterfølgende periode! Kravene hæves fra år til år pba. gode resultater! Giver incitament til at sænke resultatopfyldelse i det indeværende år for ikke at stå overfor højere krav efterfølgende år! Eksempler:! DRG-afregning af ekstra-aktivitet! Opnåelse af gode kvalitetsresultater! Hvis dette skal undgås kræver det troværdig udmeldinger om forventninger til målopfyldelse
Boomerang effekter (II)
Opnåelse af højere kvalitet gennem belønning koster! Opnåelse af kvalitet gennem belønning! Hvis øget kvalitet kræver indsats! Øget indsats af personalet fører med en vis sandsynlighed til en bedre kvalitet! I nogle tilfælde vil kvaliteten dog ikke blive bedre selv med en stor ekstraindsats! Der er altså en risiko forbundet med øget indsats det resulterer ikke altid i en bedre kvalitet og udløser dermed ikke nogen belønning! Hvis der er risiko forbundet med kvalitetsindsats, så vil personalet kræve (økonomisk) kompensation for at påtage sig den risiko ellers vil de ikke øge deres indsats! Eksempel
De små incitamenter (I)! Socialpsykologi crowding out! Motivationsændring, -reduktion eller forskydning! Risiko for at miste indre motivation! Belønning (resultatløn, forfremmelse, etc.) kan opfattes som en mistænkeliggørelse af indsatsen indtil nu! Ordre og monitorering kan bryde med individets opfattelse af selvkontrol og selvagtelse! Ydre incitamenter kan risikere at individet selvopfattelse og indre motivation ændres! Crowding-out effekt: Hvis individet opfatter ydre incitamenter som negative ift. selvopfattelse, selvagtelse og følelse af egen kontrol! Risiko for at det samlede resultat bliver dårligere (både økonomi og kvalitet)
De små incitamenter (II)! Hvordan kan vi undgå crowding-out effekter?! Undgå at økonomiske belønninger bliver det bærende fundament for øget indsats! Økonomiske incitamenter indrettes i overensstemmelse med professionens egenopfattelse
De små incitamenter (III)! Eksempel
Kvalitet koster (I)! Er der sammenhæng mellem personalebemanding og kvalitet! Sygeplejersker-patient ratio er positivt relateret til kvalitet (i form af kvalitetssvigt) dog ikke indenfor alle områder! Sænker mortalitet under indlæggelse og 30 dags overlevelse (specielt for kirurgiske patienter)! Reducere at personalets udbrændthed! Højere sygeplejersker-normering reducerer indlæggelsestid inden for medicinske patienter (Lang et al. 204, vol. 34 (7/8), JONA)
Kvalitet koster (II)! Specielt i spidsbelastningsperioder er der sammenhæng mellem kvalitet og bemanding! Sammenhængen kan være af substantiel karakter! Weissman et al., Medical Care, 2007, 45(5): 0,1% stigning i patient-sygeplejerske ratio fører til 28% forøgelse af raten af utilsigtede hændelser
Produktivitet og kvalitet (I)! Er der sammenhæng mellem produktivitet og kvalitet? Og i givet fald hvilken?! Går høj produktivitet ud over kvaliteten?
Produktivitet og kvalitet (II)! Indlæggelsestid og kvalitet! Længere indlæggelsestid kan være udtryk for høj kvalitet! Lav kvalitet giver længere indlæggelsestid! Amerikansk studie: For alle de undersøgte 13 forskellige kliniske områder var dårlig kvalitet skyld i længere indlæggelsestid end for patienter behandlet korrekt (Thomas et al., Hospital & Health Services Administration 1997)
Produktivitet og kvalitet (III)! Dansk undersøgelse: Sammenligning af behandlingen på de 10 karkirurgiske enheder på danske sygehuse! Produktivitets- og kvalitetsdata fra 1999. Regnskabstal og oplysninger fra Landsregistret Karbase! Følgende operationer: Bypass på benene, operation for aneurisme, TEA (fjernelse af åreforkalkning)! Kvalitetsindikatorer: Mortalitet i de første 30 dage efter operationen, rekonstruktionens åbenhed ved udskrivning (patency), almene komplikationer, sårkomplikationer (Kidholm et al. 2002)
Produktivitet og kvalitet (IV) Figur 4.4. Sammenhæng mellem dødelighed og produktivitet (absolutte værdier) (runde markeringer er lands- og landsdelsafdelinger) 12 kvalitet i resultat, rangordnet (dødelighed) 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 Indeks for produktivitet (udgift per udskrivning) - rangværdi
Produktivitet og kvalitet (V)! Resultater! Ingen eller måske endda negativ (dog ikke signifikant) sammenhæng mellem kvalitet og produktivitet! Hospitalstype er ikke afgørende: Lands- og landsdelsafdelingerne har generelt et højere omkostningsniveau, men variationen i kvalitetsniveauet er tilsvarende variationen blandt basisafdelingerne
Produktivitet og kvalitet (VI)! Er konklusionen at vi bare skal blive ved med at presse på for større produktivitetsstigninger?! Eller måske snarere, at vi skal presse på for forbedringer af kvaliteten (med efterfølgende produktivitetsforbedringer)?
Produktivitet og kvalitet (VII)! Hvad kan forklare sammenhængen?! Størrelse af sygehus - volumen! Valg af behandling! Organisering i teams, i afdelingen, mellem afdelingerne, mellem service og kliniske afdelinger osv.! Ledelse! Kultur! Det ved vi begrænset om!
Produktivitet og kvalitet (VIII)! Hvad kan så forklare sammenhængen? Ledelse Kvalitet Udgiftsniveau! Brug af økonomiske incitamenter kan aldrig være erstatning for god ledelse
Infektioner (I)! Færre infektioner sænker omkostningerne, men initiativerne til at reducere forekomsten koster! I nogle tilfælde kan det ikke betale sig at lade være at igangsætte initiativer til reduktion af kvalitetssvigt! Travlhed og mangel på resurser kan være en forklaring på, at disse oplagt rationelle tiltag endnu ikke er fuldt implementeret på alle hospitaler (Kolmos Ugeskr Læger 2007;169(48):4138-4142)
Infektioner (II)! Rammer hver 8-10 patient under indlæggelse! Medføre ekstra sengedage og yderligere behandling! Konservativ skøn af meromkostning på 1 mia. kr. (2% af sygehusudgifterne)! 60% af infektionerne viser sig efter udskrivning! 20-50% vurderes at kunne forhindres med passende metoder (Pedersen & Kolmos, 2007)
Infektioner (III)! Hvad er den optimale indsats? Omkostninger Nettoomkostninger Omkostninger til forhindring af kvalitetssvigt Omkostninger pga. dårlig kvalitet Høj Minimum omkostninger Lav Hyppighed af kvalitetssvigt (infektioner mv.)
Afsluttende bemærkninger! Der er sammenhæng mellem økonomi og kvalitet men den er ikke altid hvad man forventer! Økonomiske incitamenter kan bruges: De virker godt på simple, afgrænsede og veldefinerede adfærdsmål! Økonomiske incitamenter skal bruges med stor omtanke! Der er ikke nødvendigvis konflikt mellem højere produktivitet og kvalitet men det kræver god ledelse