Høringssvar Forløbsprogram: Organisation/afsender Høringssvar Bemærkning fra projektleder PLO og NordKAP v/ Charlotte Lønskov & Peter Gårdboe) Vedr. Almen Praksis side 25, Behandlingsplan, foreslås flg: Behandlingsplan - den almenmedicinske behandlingsplan Den almenmedicinske behandlingsplan er praksislægens behandlingsplan. Sammen med den øvrige del af behandlingsplanen fremgår den farmakologiske behandling i praksislægens patientjournal. I behandlingsplanen indgår den psykofarmakologiske behandling, som er udarbejdet og initieret af psykiater og af denne ajourført i FMK. Ved ambulante forløb varetager den praktiserende læge fortsat den somatiske behandling, mens tilrettelæggelse af den specifikke psykofarmakologiske behandling er en specialistopgave, som varetages af psykiatrien. I ambulante forløb har den behandlingsansvarlige psykiater ansvar for, at den samlede behandling koordineres. Under indlæggelse har den behandlingsansvarlige psykiater ansvaret for den samlede behandling. Der er desuden indkommet forslag til mindre/specifikke formuleringsændringer og præciseringer. Regionen: v/ Lars Lejbølle Pixiudgaven, som jeg anser som nok det vigtigste i relation til daglig praksis. - Og i den forbindelse tænker jeg meget på, at det skal være en udgave, som også almen praksis kan overskue at sætte sig ind i. - Tænker det er meget vigtigt, at de enkelte aktører forstår, hvad der er deres ansvar, og hvornår de har stafetten, og hvad det indebærer. - På den led er borgerens team omdrejningspunktet for denne aftale, idet det skal skitsere de forskellige roller deres opgaver og ansvar det bør have en meget fremtrædende rolle i pixiudgaven. - Tænker også, at de opmærksomhedspunkter / anbefalinger der listes op efter nogle afsnit kan blive vigtige i pixiudgaven. Ang. beskrivelsen af borgerens team: Fin grafisk opsætning meget overskuelig - I forhold til primær målgruppe synes jeg måske der mangler et eller andet omkring ansvar for medicinering mener det fremgik af tidligere afsnit, at det veksler afhængigt af om borgeren er indlagt eller ej, og om borgeren er i forløb hos privatpraktiserende psykiater eller ej. Måske bliver det for vanskeligt at få ind her det kan også gøre tingene mindre overskuelige men jeg tænker det er den slag der er vigtige måske især for almen praksis at have præcist beskrevet ved siden af. - Så er der behandlingsplanen, og evt. udskrivningsaftale (eller koordinationsaftale), som måske også kunne inddrages / placeres i beskrivelsen af borgerens team? Det er beskrevet, at der skal jævnligt skal foretages PSP måling.
- I en projektperiode, er det noget man kan styre målrettet, men efterfølgende skal det måske præciseres, hvornår der er indikation for at lave en PSP måling for de enkelte aktører (og de skal vel heller ikke gøre det umiddelbart efter hinanden?) Måske står det, men jeg synes ikke lige at have set det Ang. monitorering, så fint med de indikatorer i relation til det set som projekt der skal måske også fokuseres på, hvad der skal monitoreres på efterfølgende i en drift? - Tænker at der måske mangler lidt fokus på at følge op på / monitorere, om borgerens team fungerer det sker i relation til borgeren, men så vidt jeg kan se ikke i forhold til de øvrige aktører i modellen. Der kunne jo være mulighed for at borgerens team (som for mig er omdrejningspunktet i hele dette program) skal justeres. Klynge Vest v/ Britta Bruun-Schmidt Indledningsvis vil vi gerne bemærke, at der er gjort et stort og flot arbejde med forløbsprogrammet, hvorfor vi tænker at den foreliggende version sagtens kan danne grundlag for implementering og afprøvning. Ikke desto mindre har vi en række kommentarer og forslag til ændringer, som vi gerne vil have nyder fremme i den endelige version. Der står mange forskellige steder i programmet forløbskoordinator, tovholder, koordinator, koordinerende sagsbehandler (fx siderne 27, 33, 48 og 59) Det står om forskellige jobfunktioner og det virker meget forvirrende. Vi er på det rene med, at der er tale om anbefalinger, men selve forløbskoordinatorfunktionen tænker vi først bør afgøres, når Borgerens Team er nedsat og vigtigt borgeren er med til at udpege. Således bør der fx i Model for målgruppe 1 ikke stå forløbskoordinator ved sagsbehandler fra jobcenter og der bør ikke i Model for målgruppe 3 stå forløbskoordinator ved socialrådgiver i psykiatrien. Det er beskrevet, hvornår Borgerens Team nedsættes ved henholdsvis indlæggelser og ambulante forløb, men hvordan bliver teamet rent praktisk samlet, hvordan besluttes om udvidelser af teamet og vigtigst er der arbejdsmetoder og/eller samarbejdsmodeller der er bedre end andre, som fx de metoder man er ved at afprøve i Silkeborg? Formen er vigtig, men hvad med indholdet, tilgangen? Vi er lidt usikre på, om KRAM-opgaverne er beskrevet dækkende og er integreret tilfredsstillende. Vi ved at Enheden for sundhedsfremme begynder at udskrive henvisninger til fx rygestop-kurser i kommunen husker vi at få dette koordineret, hvis der er tale om mennesker i et ambulant tilbud. Ligeså i forhold til genoptræningsplaner sendt til sundhedscentret. Vi har kigget på opmærksomhedpunkter for den regionale sygehuspsykiatri og på kommunale opmærksomhedspunkter. I forhold til regionen er der tale om konstateringer og henstillinger. I forhold til kommunerne er der også tale om pegefingre der bliver talt en smule ned. Fx under mentor lad
være med at fortælle, hvad kommunen bør. Og under bostøtte lad være med at fortælle, hvordan kommunen skal kompensere. Kommunerne visiterer det til borgeren som er nødvendigt set i forhold til målgruppe, behov m.v.. Der står jo ikke noget om, hvad regionen bør visitere til, hvis der er ventetid på indlæggelse eller andet. På side 40 vil vi gerne have slettet sidste afsnit, fordi det pointeres at SKP-medarbejderen har en omsorgsfunktion. Det er kun en funktion blandt mange andre hvilket er fint beskrevet ovenfor. På side 41 vil vi gerne at afsnittet omformuleres i retning af: Aktivitets- og samværstilbud i henhold til SEL 104 kan ydes både som visiteret og uvisiteret tilbud. Visiterede aktivitetstilbud og uvisiterede væresteds tilbud tilbydes til personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Uanset tilbudstype lægges der vægt på aktiviteter, der giver mening for borgeren, og der har fokus på at opretholde eller forbedre de personlige færdigheder eller livsvilkår. Således kan der tilbydes aktiviteter i forhold til sundhedsfremme, i forhold til at mestre daglig husførelse, mestre egen sygdom eller der kan tilbydes undervisning i almene fag osv. De sidste 2 linjer vil vi gerne have slettet vi tror faktisk at flere kommuner opererer med aldersgrænser i forhold til visiterede 104 tilbud. På side 43 vil vi gerne have hele afsnittet ud omkring Den sociale Skadestue. Sådanne lignende tilbud findes i flere kommuner. På side 48 under afsnit 6.4.4 vil vi gerne have slettet de sidste 2 linjer. Behandlingsplanen nævnt på side 33 er det noget andet end den forløbsplan, der er medtaget som bilag 1. I så fald kan den evt. komme med som endnu et bilag? Vi ved godt at ordet civilsamfund har sneget sig ind men reelt taler vi om borgerens netværk. Kan vi ikke bruge dette ord? Klynge Nord V/ Karsten Kamstrup Klinik Nord, Psyk. v/ Karin Kristoffersen Ingen bemærkninger Synes overordnet at forløbsprogrammet er blevet mere overskueligt og kan se at rettelser, der blev frembragt fra Klinik Psykiatri Nord er indgået i forløbsprogrammet. Side 6 under afsnittet Patientens team, der er ikke ansat forløbschefer i klinikkerne. I psykiatrien er forløbschefstillingen knyttet op på psykiatriledelsen.
Side 34 under afsnittet Udskrivningsaftaler og epikrise og afsnittet Epikrise. Her synes jeg med fordel det kunne sammenskrives. Der forekommer en del gentagelser. Side 36 under afsnittet Fysio- og ergoterapeuter, fjerde afsnit. Her skal afdeling rettes til afsnit. Thisted (v/ Susanne Boutrup) 6.4.1 Slette tekst : sygeplejeindsatsen er typisk relateret til borgernes behov for assistance til medicinadministration. ( der gives mange andre ydelser og det giver ikke mening at nævne denne ene) Thisted kommune har ikke sundhedscenter men tilbyder selvfølgelig ydelserne. 6.4.2 Afsnit 4 Indsatsen på moderat til intensiv niveau i forhold til målgrupper, hvordan hænger det sammen med VUM vurdering og indsats? Social faglige handleplaner: hvad menes der med der? Er der 141 handleplan eller VUM bestilling? Afsnit 6 s. 40 Når en handleplan.. Ikke korrekt. En handleplan kan ikke udleveres til tilbuddet med mindre der er samtykke fra borger. Bestillingen fra VUM skal fremsendes til tilbuddet. Kommunalbestyrelsen.. Gælder aldrig for $ 101 eller sundhedslov $141 hvis ikke der er andre sociale ydelser s. 41 aktivitets og samværstilbud: Skal ændres til Kan Botilbud: Mange botilbud opføres i almen bolig byggeri efter almenboligloven $ 105 og med SEL $ 85. Der er ingen 108 botilbud i Thisted. s. 42 misbrugsbehandling 1. sætning Kommunen har ans enten i form af ambulant tilbud eller døgnbeh. ( signalværdi i at bytte rundt) Kommunen visiterer.. private institutioner ambulant. Se jobcentersvar nedenfor. Jeg har en mindre kommentar til de to afsnit, hvor der beskrives tilbud og muligheder for støtte efter dels SEL og dels LAB. Tænker som udgangspunkt, at det er rigtig fint, at de forskellige tilbud beskrives, men synes det
skal stå mere klart, at der foretages en individuel konkret vurdering af, hvad der er behov for af tiltag til den enkelte borger, samt at vi (desværre) i praksis oplever at blive begrænset af ventetider samt kommunens økonomi. Det er dermed ikke et ta-selv-bord. Klinik Syd. Psyk. (V/ Tine Blach) På side 31. er der beskrevet arbejdsgange i skadestuen. Her kunne det være relevant at inddrage den fasttilknyttede socialrådgiver der er til S.4. Hun varetage samarbejde og kontakt i forhold til patienter indlagt på S 4. Hun deltager som oftest på stuegang og i samtaler med patient sammen med læge eller psykolog. Læger.Psyk v/ René E. Nielsen På side 36 er der beskrevet noget om terapeuter i psykiatrien. Her kunne det være relevant at inddrage genoptræningsplaner. Genoptræningsplaner fra psykiatrien er et fokusområde i Sundhedsaftalen 2015-18. Arbejdsgruppen omkring implementering af ny vejledning på genoptræningsområdet har tillige beskæftiget sig med denne indsats, og afgiver her en kort status for dette arbejde. Den nye vejledning på genoptræningsområdet tydeliggør, at patienter i psykiatrien skal have vurderet deres genoptræningsbehov og have en genoptræningsplan på lige fod med patienter fra somatikken. Det betyder, at det ikke kun er somatiske funktionsnedsættelser, men også funktionsnedsættelser relateret til det psykiske, som kan give anledning til at patienter skal have en genoptræningsplan. Beskrivelse fra tværsektoriel arbejdsgruppe under sundhedsaftalerne. På side 37 står der nævnt noget om rusmiddel ambulatoriet, men en patient kan kun være tilknyttet et ambulatorium. På side 37-38 har i henvist til opmærksomhedspunkter i psykiatrien. Her mener jeg i mangler fokus på socialrådgiveres arbejde med koordinering af udskrivelse samt det løbende tværsektorielle samarbejde. JF. konkretiseringsaftalen starter al udskrivelse ved indlæggelse, og socialrådgivere har i samarbejde med behandlingsansvarlig læge, fokus på afholdelse og planlægning af udskrivningskonferencer. Der bliver videre lavet en del koordinering via de planer socialrådgivere udarbejder i psykiatrien, udskrivningsaftaler, koordinationsplaner og koordinerende indsatsplaner. Det er et stort opmærksomhedspunkt i psykiatrien, det tværsektorielle samarbejde, derfor bør det præciseres mere. Her kunne samarbejdet med genoptræningsplaner også nævnes, da det er et nyt vigtigt redskab der potentielt kan benyttes til denne målgruppe. Det er ergoterapeuter der på foranledning/i samarbejde med ansvarlig læge udarbejder genoptræningsplaner. Opsummering af konkrete forslag til ændringer/tilføjelser. - Fjerne tekst/elementer som vedrører den særlige samarbejdsaftale/koordinerende Indsatsplaner omkring dobbeltdiagnosticerede/misbrugere. Der er også indgivet forslag til mindre og til specifikke ændringer af formuleringer.
Klynge Midt v/ Carsten L Johansen - Præcisering/rettelse i beskrivelsen af pakkeforløbet - Justering (udvidelse) af tidshorisont for etablering af borgerens team ifm indlæggelse & ved opstart af ambulant forløb i psykiatrien. - Nærmere definering/beskrivelse: Hvad skal forstås med rundbordssamtale - Præcisering af psykiatriens Medicinrådgivningskoncept. - Statusattester: Indhold er fastlagt i aftale ml KL og Lægeforening beskrivelse i forløbsprogram skal afspejle/afstemmes med denne aftale (krav til indhold?) - Epikriser: Strider mod lægelige principper hvis (funktions/joborienterende) sundhedsoplysninger skal videregives i epikrise uagtet samtykke. Bør drøftes i lægeforening og i lægekredse før det indskrives/fastlægges i forløbsprogrammet. Hermed høringssvar fra klynge midt: Vi gør opmærksom på følgende konkret tekst, der med fordel kan ses på igen: Side 52 Studenterrådgivningen drives ikke af det kommunale system. Side 52 kommunale opmærksomhedspunkter hvorledes skal det forstås af læseren? Er det fx gode råd til kommunen? Der bør være en læsevejledning/indledning til dette afsnit. Side 65 - Specialisering af medarbejdere. Udover en generel opkvalificering kan kommunerne med fordel udvælge enkelte medarbejdere, der specialiseres indenfor psykiske lidelser. De specialiserede medarbejdere kan så fungere lokalt som faglige ressourcepersoner kolleger kan sparre med i sagsbehandlingen, og som kan repræsentere kommunen i tværsektorielle udviklingsarbejder. Det skal nok formuleres lidt mere blødt, da der i Aalborg formodentligt vil være et større behov for viden, da målgruppen er omfattende her. Endvidere er vi som klynge Vest af den opfattelse, at funktionen forløbskoordination, med fordel kan udfoldes. Af side 60 fremgår det: Hvis sagsbehandleren har status af koordinerende sagsbehandler i jobcentret, vil forløbsfunktionen på mange måder være sammenfaldende med funktionen som koordinerende sagsbehandler. Her kunne det med fordel udfoldes hvad kommunens / jobcentrets rolle, da det er uklart hvad på mange måder sammenfaldende med dækker over. En yderligere rolleafklaring kan måske med fordel beskrives. Vi er også enige med Klynge Vest, der påpeger: Det er beskrevet, hvornår Borgerens Team nedsættes ved henholdsvis indlæggelser og ambulante forløb, men hvordan bliver teamet rent praktisk samlet, hvordan besluttes om udvidelser af teamet og vigtigst er der arbejdsmetoder og/eller samarbejdsmodeller der er bedre end andre Endvidere tilkendegives det, at det er vigtigt med inddragelsen af borgeren i temaet, og at denne er med til at udpege/planlægge.
I forlængelse af ovenstående skal det måske uddybes, at en del af formålet med metoden Borgerens team er at sikre - og det er hentet fra atletikkens verden, hvor stafetten har været fundamentet for tankegangen - at depechen overdrages sikkert og bevidst mellem de forskellige medlemmer af holdet. Således er det væsentligt, at den enkelte depecheholder ikke giver slip, førend han/hun er sikker på, at depechen er overdraget. Tankegangen er således ikke, at en koordinerende sagsbehandler skal fungere som casemanager, og på den måde pådrage sig ansvaret for samtlige processer i forløbsprogrammet.