Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Obstetrisk sengeafsnit H3 Regionshospitalet Herning Den 3. juni 2009
Indhold Side Sammenfatning 1 Fremvisning af fysiske rammer 3 Det samlede indtryk 3 Liste over teamets medlemmer 3 Tidsforbrug 3 Baggrundsmateriale 3 Bilag 1 4 Bilag 2 6 Kvalitet og Udvikling Side 1 af 7
Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i Obstetrisk sengeafsnit H3, RHE. Fokusområderne i runden blev formuleret på et formøde i afsnittet den 28. april 2009 1. Kort intro til afsnittets arbejde med patientsikkerhed. 2. Patientsikkerhedsproblematikker ift. overlevering af patienter mellem fødegangen og barselgangen. 3. Patientsikkerhedsproblematikker ift. dokumentation, Elektra, EMS vs. MEM. 4. Patientsikkerhedsproblematikker ift. at sygeplejerskernes ansvarsområder ændrer sig bl.a. som en følge af færre læger. 5. Det fysiske samvær med personalet fra C1 har mange fordele, men betyder også, at kaffestuen er uegnet til faglige drøftelser og sparring. 6. Andet: Problemer med den elektroniske telefonbog TRIO. Område 1: Kort intro til afsnittets arbejde med patientsikkerhed I alle afsnit er der patientsikkerhedsnøglepersoner.typisk bliver den overordnede håndtering af UTH foretaget i et makkerskab mellem afdelingssygeplejerske og patientsikkerheds-nøgleperson Afdelingen har en positiv rapporteringskultur mest blandt pelejepersonale og jordemødre som er i hvert sit afsnit. Der er stor gavn af at drøfte UTH er og udveksle erfaringer på tværs af afsnit og faggrupper og på tværs af matriklerne. Det ville være ønskeligt med en bedre rapporteringskultur blandt læger, og en lidt bedre opfølgning på handleplaner efter KÅA. Besættelsen af den vacante lægefaglige post som patientsikkerhedsnøgleperson vil forhåbendtlig befordre en positiv udvikling på dette område. Helt unikt har afdelingen indført såkaldte Foetus kurser, hvor et tværfagligt team træner kritiske situationer simultant. Foetus kurserne er resultatet af et behov, der blev afdækket ved en KÅA for 3 4 år siden, og viser sig fortsat at være nødvendige. PØJ roser initiativet og mener, at det bør have mere opmærksomhed som læringseksempel for andre i HEV. Kvalitet og Udvikling vil - sammen med afdelingen - arbejde videre med at udbrede kendskabet til kurserne. Formidlingen kan eksempelvis foregå som en artikkel i medarbejderbladet Under Vesten. Risikoområder Handleplan Tidshorisont Område 2: Patientsikkerhedsproblematikker ifm. overlevering Susanne Andersson sikrer at jordemødrerne: Løbende i 2009 af patienter mellem fødegangen og introduceres til skemaerne mhp. at øge deres opmærksomhed på barselgangen. præcis og sikker kommunikation Der er eksempler på, at vigtige data ikke ved melding af en patient. er blevet videregivet mundtligt ifm. overlevering af patienter fra fødegang til bliver anbefalet at lave en sammenfattende konklusion i barselsgang. I flere tilfælde har det betydet mangelfulde observationer, oversete Elektra forud for overflytning af patienter. ordinationer m.v. Der er udarbejdet et skema, som personalet i H3 anvender, når de modtager besked Afdelingens personale genopfrisker ISBAR. fra fødegangen hhv. på gravide og mor & barn til H3 (se bilag 1). Bente Hansen & Susanne Andersson justerer løbende skemaerne. Skemaerne opbevares i journalen under indlæggelsen. Område 3: Patientsikkerhedsproblematikker ift. dokumentation i Elektra og brugen af EMS i stedet for MEM. Pædiatriske tilsyn ligger som papirnotat i moderes journal og ikke i barnets journal. Enkelte læger skriver ikke direkte i Elektra. Lægens stuegangsnotater kan derfor ligge en hel weekend på bånd, og spl. skal således agere på mundtlige overleveringer af ordinationer m.v. Risikoområder i snitfladen mellem Afdelingsledelsen sikrer at afdelingens lægesekretæer skriver de pædiatriske tilsyn ind i Elektra. PØJ tager sagen op overfor den ledende overlæge. Alle de læger, der har adgang til Elektra, bør i weekenderne selv skrive notaterne dér. Alternativt skal der foreligge en skriftlig kladde med ordinationer signeret af lægen (se bilag 2). PØJ sikrer, at problematikken tages op i driftsrådet for Akut Afdelingen. Kvalitet og Udvikling (Dorthe Juni 2009 Juni 2009 Driftsrådsmøde i juni / juli eller august 2009 Kvalitet og Udvikling Side 2 af 7
Elektra & øvrige journaler herunder EMS og MEM. Problematikken er meget aktuel ifm. ibrugtagning af Akuafdelingen Område 4: Patientsikkerhedsproblematikker ift. at sygeplejerskernes ansvarsområder ændrer sig bl.a. som en følge af færre læger. Den stadig kortere indlæggelsestid for barselskvinder stiller øgede krav til sygeplejerskernes observartioner af og reaktioner på patologiske fund. Den lægefaglige kontakt med barselskvinder beror på disse observationer. Der gives udtryk for, at der er tidsmæssig delay mellem den nyeste praksis og de tilgængelige instrukser. Dette er potentielt risikabelt i kritiske situationer. Opmærksomheden på området gør, at afdelingen / afsnittet er i gang med at justere og udvikle introduktions- og oplæringsprogrammer, der matcher de faglige udfordringer for nye sygeplejersker. Hansen) udarbejder i samarbejde med Elektra- eksperterne instrukser for sikker tidstro journalføring og medicinregistrering på patienter, der overflyttes fra Akut afdelingen til Gyn/Obstr. afdeling. Afdelingsledelsen skal sikre, at de læger og sygeplejersker, der skal ajourføre og konvertere faglige instrukser i e-dok, har rammer og vilkår, der gør, at dette kan ske i et hurtigere tempo. Der skal i høj grad skeles til og stjæles fra instrukser i andre obstetriske afdelinger i regionen. Sommer / efterår 2009 Løbende i 2009 Område 5: Det fysiske samvær med personalet fra C1 har mange fordele men betyder også, at kaffestuen er uegnet til faglige drøftelser og sparring. Afsnittet har tildelt patientpleje, kombineret med et makkerskab og faglig back-up af en kollega. Denne organisering fungerer godt, men kan alligevel indimellem give behov for at drøfte faglige problemstillinger i lidt større fora. Ifm. at obstetrisk ambulatorium flytter, får afsnittet plads til at indrette rum, hvor der kan holdes faglige konferencer. Disse holdes i øjeblikket ikke systematisk. Område 6: Problemer med den elektroniske telefonbog TRIO. Der er store problemer med, at der kun findes en elektronisk udgave af telefonbogen, og at den udelukkende er baseret på personer og ikke funktioner. Der refereres en konkret situation, hvor afsnittet aktuelt havde brug for akutopkald af medicinsk vagthavende. Dette nummer kunne ikke findes med det resultat, at afsnittet forstyrrede receptionen med unødige opkald. Et andet problem er, at man altid skal være i nærheden af en computer for at finde tlf. numre. Bente Hansen arbejder i samarbejde med kollegaerne videre med at etablere hensigtsmæssige fora som er velegnede til at sikre faglig udvikling og erfaringsud-veksling. Tavlemøder kan evt. indgå som mulighed i disse overvejelser. PØJ forelægger sagen for HL mhp. at få belyst hvilke patientsikkerhedsmæssige risici, der er ved det nuværende design af TRIO. Løbende i 2009 Juni 2009 Kvalitet og Udvikling Side 3 af 7
Fremvisning af de fysiske rammer H3 fremstår som et nyrenoveret sengeafsnit i gode funktionelle fysiske rammer. Vagtstuen er indrettet med små nicher, hvor plejepersonalet har ro til arbejdsfordybelse. Der foregår ikke unødige aktiviteter på vagtstuen. Der findes Et lægens bord, som er en arbejdsplads, der altid er ledig til lægen. Computeren er hurtig at logge på. Der er flere eksempler på akutbakker. Afsnittet har faste rutiner for check af bakkerne, og der føres logbog. Der er gode forhold i Hotelafsnittet. I de tilfælde hvor Hotelafsnittet bruges som bufferfunktion, er det et problem med den forholdsvise lange fysiske afstand ift. at tilse patienter. Ligeledes mangler der skyllerumsfaciliteter m.v. Der bliver mere plads i H3, når obstetrisk ambulatorium flyttes i andre fysiske rammer. Derved forventes problemet minimeret. Det er ikke de nyeste brandinstrukser, der hænger fremme i hele afsnittet. Dette vil snarest blive ændret. Det samlede indtryk Der var fokus på meget relevante problemstillinger. Afsnittet har en god kultur for at rapportere og lære af UTH. De fysiske rammer er nyrenoverede og fremstår meget funktionelle. Samlet set et meget godt indtryk af afdelingen. Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/per Østergaard Jensen (teamleder) Ledende oversygeplejerske Lone Geertsen Afdelingssygeplejerske Bente Hansen Kvalitetskoordinator spl. Bodil Elkjær Patientsikkerhedsnøgleperson jordemoder Susanne Andersson Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink (sekretær) Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Antal personer Tidsforbrug Planlægningsmøde 5 personer á 1 time 5 timer Runde 6 personer á 2 timer 12 timer Rapportskrivning & opfølgning 1 person 4 timer 4 timer Timer i alt 21 timer Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006 1.2.6.1 Risikostyring - Patientsikkerhedsrunder, Hospitalsenheden Vest http://rkadbfao03/su/haandboeger/hev.nsf/startframe/nr1 Kvalitet og Udvikling Side 4 af 7
Bilag 1 MOR Navn: MELDING AF MOR OG BARN TIL H3/HOTELAFSNITTET BARN Køn - født kl: Cpr: Cpr: Partus nr: Vandafg.> 18 t. Antibiotika: Blodtab: Epidural: Bristning: Gestationsalder: Vægt/Længde: Apgar score: Suget: Vandladning: Vandladning kl: Meconium: Fast medicin: Suttet: Ammeerfaring: Sectio: Kath: Early feeding: Blodsukker: Drop: Smertestillende: Smerte score: Andet: Vacum - Pinex beh: Andet: Kvalitet og Udvikling Side 5 af 7
Bilag 1 Navn: MELDING AF GRAVIDE MELLEM FØDEGANGEN OG H3 CPR: Partus - termin: Akutelle problem: Undersøgelser/værdier: BT: Urin: Blodprøver:: Eksploration: Skanning: CTG: Podning: Plan/ordinationer: Fast medicin: Andet: Kvalitet og Udvikling Side 6 af 7
Bilag 2 Kladde til ElektRA-journal Patientens navn (label): Side: Diagnose(r): Dato Kl. Intervention(er): Resultat(er): Tekst til resultat(er) Kvalitet og Udvikling Side 7 af 7