Medicin efterlevelse og information til patienter Annemarie Hellebek, læge, phd maj 2004 Spørgsmål fra Teknologirådet: 1. I hvilket omfang tager patienterne den foreskrevne medicin 2. Hjælper det på at få patienterne til at tage medicinen at informere patienterne om medicinen Det korte svar er at patienterne tager halvdelen af medicinen og at det sandsynligvis hjælper - både på at få patienterne til at tage medicinen- og på helbredelsen/sygdomsrisikoen hvis patienterne informeres bedre og på flere måder af samarbejdende sundhedsprofessionelle læger, sygeplejersker og farmaceuter. Dette er i overensstemmelse med at man i et fejlteoretisk perspektiv skal sikre både et højt kompetenceniveau, god kommunikation og flere samarbejdende sikkerhedsnet. Definition af compliance Ved compliance forstås patienternes indtagelse af den medicin som lægen har ordineret. Det danske udtryk er medicin efterlevelse. Hyppighed af dårlig medicin efterlevelse WHO udgav i 2003 en rapport om medicin efterlevelse (1). Af denne rapport fremgår at patienter i langtidsbehandling tager ca. halvdelen af medicinen. Dette tal stammer fra flere undersøgelser som viser at (2) 1/6 patienter er fuldstændig medicin efterlevende 1/6 patienter er rimeligt medicin efterlevende (tager sjældent dobbeltdosis eller glemmer en tablet) 1/6 glemmer ind i mellem en tablet og tager medicinen på let varierende tidspunkter 1/6 har drug holidays dvs. får ikke taget 3 eller flere dages doser tre til fire gange årligt 1/6 har drug holidays månedligt 1/6 tager ingen eller næsten ingen af den foreskrevne medicin I en spørgeskemaundersøgelse fra 2000 i Tyskland oplyste 70% af patienterne at de sommetider afveg fra lægens ordinationer, men at de sjældent informerede lægen om dette. Patienterne mente i øvrigt at lægen burde vide besked om deres manglende medicin efterlevelse og ville acceptere en eller anden for redskab til at måle og sende informationen til lægen om hvor vidt de indtog medicinen. (1). En dansk undersøgelse fra 2001 har vist manglende medicinefterlevelse hos 24% af ældre patienter (3). I en helt ny dansk undersøgelse er det vist at for 1/3 af 75 medicinske patienter mente lægerne at patienterne tog medicin, som patienterne reelt slet ikke indtog (4) Konsekvens af manglende medicin efterlevelse Det er vist i en stor undersøgelse baseret på flere internationale undersøgelser at omkring 8% af alle indlæggelser forårsages af utilsigtede hændelser med medicin, herunder manglende medicinefterlevelse. En dansk disputats og en dansk phd afhandling har påvist at manglende medicin efterlevelse er skyld i 2% af indlæggelser på medicinske afdelinger(5). En rapport udgivet i samarbejde mellem Lægemiddelstyrelsen og Apotekerforeningen har påvist at der årligt returneres for 115 mio kr medicin (6), en del af denne må stamme fra manglende medicin efterlevelse, en anden del kan naturligvis skyldes at patienterne ophører behandlingen efter aftale med lægen. I Storbritannien har the Audit Commission beregnet at værdien af den medicin der bortkastes pga manglende medicin efterlevelse beløber sig til 90 mio kr.
Årsager til manglende medicin efterlevelse. Der er alt i alt vist mere end 200 årsager til manglende medicin efterlevelse (7), her skal blot fremhæves to traditionelle årsager: 1. Medicin efterlevelse afhænger af sygdommen. Typisk er medicin efterlevelse højere hvis der er en umiddelbar udsigt til gevinst i form af symptomlindring eller helbredelse (8) end hvis medicinen indtages for reducere uhensigtsmæssig adfærd (fx rygestopmedicin) eller hvis gevinsten er en langsigtet risikoreduktion for fx hjertesygdom (9). Fx er medicin efterlevelse højere ved kræftbehandling end ved kolesterolsænkende behandling (8). En undersøgelse har vist at medicin efterlevelse kan bringes op på over 90% hos patienterne efter hjertetransplantation (2). For HIV hænger medicin efterlevelse nøje sammen med behandlingsresultatet idet patienter der er over 90% compliante har færre indlæggelser og lavere viruskoncentration end patienter med dårligere kompliance (1). 2. Medicin efterlevelse afhænger af behandlingen. Nogle behandlinger giver ubehag hvis man ophører behandlingen brat. Det gælder fx såkaldte betablokkere ved forhøjet blodtryk. Det antages at medføre højere medicin efterlevelse, når patienterne får direkte fysisk ubehag af at ophøre behandlingen (2). Eksempler på andre årsager er størrelsen af tabletterne, antallet af tabletter, kompleksiteten af medicinregimet, socioøkonomiske forhold for patienten, patientens hukommelse, forholdet mellem læge og patient, patientens og de pårørendes opfattelse af sygdommen og behandlingen (8). Bivirkninger som årsag til manglende medicin efterlevelse er kun nævnt i få studier (10) Medicin efterlevelse i et fejlteoretisk perspektiv En anden måde at analysere medicin efterlevelse på er at benytte et fejlteoretisk perspektiv. Det er muligt fordi man i et patientsikkerhedsperspektiv opfatter manglende medicin efterlevelse som en medicineringsfejl med patienten som den der begår den aktive, menneskelige fejl. Bagved den menneskelige fejl ligger så alle de latente forhold som medvirker til patientens manglende medicin efterlevelse. Dette perspektiv er beskrevet i 2002 (7) og rummer mulighed for at metoder til at analysere og undgå fejl også kan appliceres på manglende medicin efterlevelse. Fejlene kan opdeles i Rutinefejl Regelbaserede fejl Viden baserede fejl Bevidste overtrædelser at man glemmer en tablet eller forveksler to tabletter at man bruger en forkert regel til hjælp for indtagelse af medicinen fx at man kommer medicinen i øret i stedet for i munden eller tager medicin beregnet til ugentligt brug dagligt i stedet for. at man analyserer sig frem til en forkert brug af medicinen hvis man fx har glemt medicinen eller har bivirkninger at man ikke tager medicinen eller tager den forkert fordi man har forstået fra en anden informationskilde at det er bedre Fx at man har læst på Internettet at binyrebarkhormoner er noget skidt og derfor ophører man den forebyggende astmabehandling Metoder til at forbedre medicin efterlevelse i et systemfejl perspektiv Rutinefejl Rutinefejl kan næppe fjernes ved hjælp af information til patienten om lægemidlet og sygdommen. Her kræves metoder som er at sidestille med andre sektorers forsøg på automatisering, forenkling og alarmering. Disse metoder svarer til værktøjer som fx dosisdispensering, doseringsæsker, enkle regimer, SMS beskeder mv. Disse værktøjer bruges i vid udstrækning allerede og deres effekt er for fleres vedkommende rimeligt dokumenterede (11) Regelbaserede fejl Metoder til at reducere regelbaserede fejl i andre sektorer er forenkling af reglerne, forbedret information, "idiotsikring", øget kompetence.
Det synes oplagt at de regelbaserede fejl kan reduceres når/hvis de sundhedsprofessionelle og medicinalindustrien får kendskab til fejlene, således at de målrettet kan øge indsatsen for medicin efterlevelse. Dette kræver imidlertid information fra patienterne og de sundhedsprofessionelle tilbage til medicinalindustrien om patienternes forkerte bruge af medicinen. Af metoder til at øge medicin efterlevelse for regelbaserede fejl er det vist at for korte medicin kure kan enkel information og enkle doseringsregimer øge medicin efterlevelse og måske behandlingsresultat (11). I en anden undersøgelse er det vist at information om bivirkninger ikke formindsker medicin efterlevelse. For patienter i langtidsbehandling er det også vist at information om teknikken vedr. brugen af medicinen kan øge medicinefterlevelsen. Her kan denne type information dog ikke stå alene (11). Et oplagt eksempel på et forbedringspotentiale er medicinpakningen og patientinformationen/indlægssedlen for præparatet methotrexat (www.dkma.dk) som indgivet dagligt i stedet for ugentligt i løbet af blot få uger kan medføre døden. Det er kun nævnt i en sætning midt i patientinformationen/indlægssedlen under dosering at doseringen er ugentlig og det er ikke nævnt under afsnittet særlige advarsler eller uden på pakken at medicinen aldrig må tages mere end én gang om ugen. Der er mindst en sag hvert år i Patientklagenævnet om methotrexat indtaget dagligt i stedet for ugentligt. I England arbejder man nu målbevidst på at få forenklet informationen om methotrexat til patienterne (www.npsa.uk). Viden baserede fejl Viden baserede fejl er forårsaget af at patienterne analyserer sig frem til noget forkert (fx undlader at bruge prævention sammen med visse fosterskadende lægemidler). Fejl forårsaget af forkert analyse af en situation søger man i andre sektorer at undgå ved at forenkle processer så man ikke bringer en ansat i en situation hvor man hurtigt skal analysere en kompliceret situation. Det svarer i sundhedssektoren til at patienten dels selv har en høj viden om behandlingen og dels har adgang til at få suppleret sin viden hos en kompetent sundhedsprofessionel. For patienter i længerevarende behandling og med flere medikamenter kræver høj medicin efterlevelse tilsyneladende en multifaktoriel indsats der på mange forskellige måder øger patientens og de pårørendes viden om sygdommen og behandlingen, således at patienten forstår behandlingen og har kendskab til behandlingsmål, bivirkninger mv. En dansk undersøgelse har i overensstemmelse hermed vist sammenhæng mellem patienternes viden om medicin og deres medicinefterlevelse (3). Den undersøgelse som man primært refererer til vedr. dette er en sammenfattende undersøgelse (11) som vurderer 39 forskellige interventioner for at øge medicin efterlevelse. Samlet var der effekt på medicin efterlevelse af cirka halvdelen af studierne og effekt på behandlingen i lidt færre af studierne. Konklusionen på undersøgelsen er at for langtidsbehandling er det nødvendigt med komplekse strategier der indeholder såvel information og konsultation som remindere, selv-monitorering af sygdommen, inddragelse af pårørende og andet. Dette er i overensstemmelse med at der som regel er fejl i flere delprocesser når der sker en katastrofe og dermed at man skal involvere flere aktører omkring patienten hvis man skal sikre god compliance. En central komponent i denne sammenhæng er naturligvis at de forskellige aktører har et velfungerende samarbejde. For astma er der vist statistisk effekt på medicin efterlevelse af flere programmer med individuel information til patienter fra læger og farmaceuter og astmaskole med undervisning ved læge og farmaceut. Det har imidlertid været vanskeligt at få bevis for at sygdommen også forbedres. En dansk undersøgelse viser dog færre sygedage efter et multifaktorielt astmaprogram udført i samarbejde mellem læger og farmaceuter (12),(13) For højt blodtryk har nogle, men ikke alle kunnet vise effekt af en øget informationsindsats. Et positivt studie benyttede et computersystem for at følge og rådgive patienter med fo højt blodtryk. Dette studie havde effekt på både medicin efterlevelse og blodtryk. Et andet positivt studie kombinerede værktøjer mod rutinefejl (doseringsæsker, remindere mv.) med bla støttegrupper, feed back og rådgivning og fandt en positiv effekt (14). En økonomisk analyse af det studie viste også at de sundhedsøkonomiske fordele opvejede meromkostningerne (15).
For HIV er det vist at individualiserede kontroller og regimer reducerer viruskoncentrationen mere end hvis patienten får standard behandling. Det drejer sig fx om tilpasning af medicinen } til patientens livsstil og information om bivirkninger (1). For diabetes er der divergerende resultater mht. om en øget indsats med fx faste tilbagevendende telefonkonsultationer og patientuddannelse medførte bedre diabeteskontrol (16). I det seneste årti har begrebet konkordans været benyttet sammen med medicin efterlevelse. Hvor medicin efterlevelse er patientens efterlevelse af lægens ordre er konkordans at patienten inddrages i behandlingen og et væsentligt element bliver her er den professionelle empati (10). Det er vist at individuel konsultation mellem den sundhedsprofessionelle og patient fremmer medicin efterlevelse og behandlingsresultat. (1), (10). I WHO rapporten (1) står direkte i afsnittet lessons learned at patienterne skal støttes ikke bebrejdes. En anden måde at udtrykke det på er at man skal opnå konkordans med patienten. Konkordans er at begge parter i samtalen har en sikker fornemmelse for forståelse af hinandens budskaber. Forudsætningerne for at opnå konkordans er kun beskrevet i begrænset omfang om med vægt på kommunikationen mellem den sundhedsprofessionelle og patienten (8), (10). To andre basale forudsætninger, som kommer frem når man analyserer begrebet i et fejlteoretisk perspektiv er ikke beskrevet: nemlig at den sundhedsprofessionelles kompetence skal være tilstrækkelig til at dække spørgerens behov og at både patient og sundhedsprofessionel skal have den fornødne tid og det fornødne rum til at tale sammen. Bevidste overtrædelser I de store undersøgelser om medicin efterlevelse er patienternes egen søgning af information ikke eksplicit nævnt som mulig årsag til ændring i medicin efterlevelse. Det er velkendt at en del fx astmapatienter og psykosepatienter bevidst forsøger at stoppe den forebyggende behandling fordi de har læst eller hørt at bivirkningerne er farlige eller fordi de er bange for afhængighed. Kilderne til denne information er naturligvis mange. Som det seneste skud på stammen er Internettet. Det er vist at op mod 85% af patienterne vil bruge Internettet til at søge medicinsk information. Ud fra et fejlteoretisk perspektiv må brugen af tilfældige hjemmesider til medicinsk informationssøgning kunne medføre fejl af typen bevidste overtrædelser og en litteratursøgning har da også vist at der fx findes 50 søgesteder på Internettet omkring behandling af akut diarre hos børn, kun to indeholdt informationen fra de gældende lægefagligt rigtige vejledninger (17). Yderligere er det vist at blandt 21 lægemidler som der var udsendt advarsel om fra den amerikanske lægemiddelstyrelse var advarslen kun citeret i 31% af de hjemmesider, der omtalte lægemidlet (18). Omvendt må man også antage at patienternes brug af opdaterede internetsider vil kunne medføre øget forståelse for sygdommen og behandlingen (18). Herhjemme er det lidt en myte at patienterne møder med 4 rummeter internetudskrifter vedr. deres behandling. I Lægemiddelrådgivningen hvor læger i specialet klinisk farmakologi rådgiver andre sundhedsprofessionelle om medicin møder man problemet i et vist omfang og det er karakteristisk at kollegerne kommer til kort. Problemet er at lægen skal have en meget stor basal paratviden for at skelne "skidt fra kanel" i den stadigt stigende informationsmængde som patienten kan søge. Hjemmesider for sjældne sygdomme har ikke sjældent anbefalinger om fx lægemidler som bruges i udlandet til en bestemt sygdom eller om at undgå at tage bestemt medicin når man har sygdommen. Anbefalinger som der ikke nødvendigvis er lægefagligt hold i, men hvor det altså kræver en høj grad af basal og vedligeholdt viden om lægemidler at kunne se igennem informationerne og uddrage essensen for patienten. Når det lykkes har man til gengæld også fået skabt netop den konkordans der er essentiel for patienternes indtagelse af relevant medicin.
Referencer 1. WHO. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. 2003. WHO. 2. Urquhart,J: The odds of the three nons when an aptly prescribed medicine isn't working: noncompliance, non-absorption, non-response. Br J Clin Pharmacol 54:212-220, 2002 3. Barat,I, Andreasen,F, Damsgaard,EM: Drug therapy in the elderly: what doctors believe and patients actually do. Br J Clin Pharmacol 51:615-622, 2001 4. Foss,S, Schmidt,JR, Andersen,T, Rasmussen,JJ, Damsgaard,J, Schaefer,K, Munck,LK: Congruence on medication between patients and physicians involved in patient course. Eur J Clin Pharmacol 59:841-847, 2004 5. Hallas,J: Drug related hospital admissions in subspecialities of internal medicine. Dan Med Bull 43:141-155, 1996 6. Lægemiddelstyrelsen and Danmarks Apotekerforening. Returmedicin på apotekerne. 2001. 7. Barber,N: Should we consider non-compliance a medical error? Qual Saf Health Care 11:81-84, 2002 8. LaRosa,JH, LaRosa,JC: Enhancing drug compliance in lipid-lowering treatment. Arch Fam Med 9:1169-1175, 2000 9. Rand,CS: Measuring adherence with therapy for chronic diseases: implications for the treatment of heterozygous familial hypercholesterolemia. Am J Cardiol 72:68D-74D, 1993 10. Vermeire,E, Hearnshaw,H, Van,RP, Denekens,J: Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther 26:331-342, 2001 11. Haynes, R. B, McDonald, H., Garg, Q. X., and Montague, P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. 2. 2004. he Coshrane Library. 12. Herborg,H, Soendergaard,B, Froekjaer,B, Fonnesbaek,L, Jorgensen,T, Hepler,CD, Grainger- Rousseau,TJ, Ersboell,BK: Improving drug therapy for patients with asthma--part 1: Patient outcomes. J Am Pharm Assoc (Wash ) 41:539-550, 2001 13. Herborg,H, Soendergaard,B, Jorgensen,T, Fonnesbaek,L, Hepler,CD, Holst,H, Froekjaer,B: Improving drug therapy for patients with asthma-part 2: Use of antiasthma medications. J Am Pharm Assoc (Wash ) 41:551-559, 2001 14. Logan,AG, Milne,BJ, Achber,C, Campbell,WP, Haynes,RB: Work-site treatment of hypertension by specially trained nurses. A controlled trial. Lancet 2:1175-1178, 1979 15. Logan,AG, Milne,BJ, Achber,C, Campbell,WP, Haynes,RB: Cost-effectiveness of a worksite hypertension treatment program. Hypertension 3:211-218, 1981 16. McDonald,HP, Garg,AX, Haynes,RB: Interventions to enhance patient adherence to medication prescriptions: scientific review. JAMA 288:2868-2879, 2002 17. McClung,HJ, Murray,RD, Heitlinger,LA: The Internet as a source for current patient information. Pediatrics 101:E2, 1998 18. Tatsioni,A, Gerasi,E, Charitidou,E, Simou,N, Mavreas,V, Ioannidis,JP: Important drug safety information on the internet: assessing its accuracy and reliability. Drug Saf 26:519-527, 2003