Inden udgangen af 2009 kan I få følgende svar, når I har bestilt HbA1c :

HbA1 c Inden udgangen af 2009 kan I få følgende svar, når I har bestilt HbA1c : Hæmoglobin A1c;Hb(B) = 7,0 % Hæmoglobin A1c (IFCC); Hb(B) = 53 mmol/mol Glucose, middel (fra HbA1c); P = 8,5 mmol/l Dette indlæg skal forklare hvorfor

THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY Vol. 254, No. 10, Issue of May 25, pp. 3892~3898,1979

HbA1c s Historie En elueringsfraktion (top) fra kation kromatografi af Hb får navnet HbA1c (Allen et al. 1958) Denne top vises at indeholde carbonhydrate (Boolchin et al. 1968) Denne top er øget hos diabetikere (Rahbar et al. 1968) Sammenhæng mellem middelblodglukose, diabetiske komplikationer og HbA1c toppen blev påstået ( Trivelli 1971) HbA1c foreslåes til styring af diabetes terapi (Koenig et al 1976) HbA1c toppen (fra kation kromatografi med Bio-Rex 70 ) består væsentligst af Hb med glukose bundet til den N-terminale valin i betakæden (Koenig et al 1977) Diabetes Control and Complications Trial (DCCT 1993) og United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 1998) mfl. studier fastlægger det terapeutiske mål HbA1c <7% (målt med Bio-Rex 70 metode) De fleste metoder kalibreres til DCCT standard (i NGSP) Ny IFCC standardisering af HbA1c vedtages internationalt 2007 og skal implementeres i Danmark i 2009.

HbA1c = Hemoglobin A1c GHb Glycated Hemoglobin ADAG = A1c-Derived Average Glucose study eag = estimated Average Glucose (calculated from HbA1c result) ADA = American Diabetes Association EASD = European Association for the Study of Diabetes IDF = International Diabetes Federation DES = Dansk Endokrinologisk Selskab IFCC = International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine DSKB, AACC og andre nationale selskaber for klinisk biokemi DCCT = Diabetes Control and Complications Trail (1993) UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study (1998) NGSP = National Glycohemoglobin Standardization Program

Glykeret Hæmoglobin : Hvor sidder glukosen? Den sidder, hvor den har kunnet reagere med frie aminogrupper i N-terminaler og i ε aminogruppen i lysin

Hb består af 2 alfakæder (blå) og 2 betakæder (gule) J.O. Jeppsson

We found several glycated species that cochromatographed with HbA1c on cation exchange, including species with both glycated a- and b-chains, nonglycated a- and glycated b-chains, and multiply glycated b-chains. Alle betakæder i HbA1c toppen er glykeret Clinical Chemistry 44:9 1951 1958 (1998)

Glukose kan bindes til Hæmoglobin mange steder. (Til frie NH 2 i N-terminaler og til ε -NH 2 i Lysin) ca. 8% af Hemoglobin er glykeret: ca. 4% af Hemoglobin indeholder en glukeret N-terminal i Betakæden (det er denne struktur som nu er HbA1c) In vivo er bindingsstederne generelt i Hb (ikke blot HbA1c) efter prevalens: beta-val-1 (N-terminale valin i betakæden) beta-lys-66 alfa-lys-61 beta- Lys-17 alfa-val-1 Heldigvis er der nogenlunde god korrelation mellem glykeringsgraden af de forskellige glykeringssteder således, at der kan omregnes mellem metoder, der måler glykeringen af forskellige steder.

THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY Vol. 254, No. 10, Issue of May 25, pp. 3892~3898,1979

Analysemetoder til HbA1c Ionbytter kromatografi (definerer HbA1c -DCCT, måler arealet af HbA1c toppen / summen af areal af Hemoglobintoppe) Affinitetskromatografi ( måler typisk alt glykeret Hæmoglobin og vil ukorrigeret give højere værdier end DCCT-værdien) Immunokemiskemetoder (kan være rettet mod den glukerede N-terminal på betakæde eller andre glykerede peptider) Isoelektrisk fokusering (forældet nu) IFCCs referencemetode (måler antal glykerede N-terminal på betakæder som fraktion af antalsummen af alle betakæder)

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. (1993). N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14):977-86 329: 977 The DCCT HbA 1c method comprised a HPLC system using BioRex 70 CE resin column. Conclusions Intensive therapy effectively delays the onset and slows the progression of diabetic retinopathy, nephropathy, and neuropathy in patients with IDDM.

The Diabetes control and complications trial (DCCT) carried out in individuals with type 1 diabetes and the later UK prospective diabetes study (UKPDS) carried out in individuals with type 2 diabetes have confirmed the importance of achieving good glycaemic control in reducing the risks of microvascular disease in all individuals with diabetes. Figure 1: results from DCCT showing influence of glycaemic control on risk of microvascular disease.

NGSP = National Glycohemoglobin Standardization Program (USA) Denne organisation har styret standardiseringen af HbA1c metoder således, at resultaterne udtrykkes svarende til DCCT metoden. Alle danske HbA1c metoder er kalibreret til DCCT Det fungerer klinisk godt, men set fra et videnskabeligt klinisk biokemisk synspunkt er det utilfredsstillende, at vi ikke ved, hvad vi måler, men er afhængig af en gammel analysemetode fra sidste årtusind (kromatografi med Bio-Rex 70 ). Vi ønsker at kunne definere egenskaber (her HbA1c ) som koncentration af kendte strukturer (molekyler)

IFCC s referencemetode for HbA1c In a first step haemoglobin is cleaved into peptides by the enzyme endoproteinase Glu-C, and in a second step the glycated and non-glycated N- terminal hexapeptides of the Beta-chain obtained are separated and quantified by HPLC and electrospray ionisation mass spectrometry. Clin Chem Lab Med 2002; 40(1):78 89

IFCC s referencemetode for HbA1c

Den gamle (DCCT) definition af HbA1c: NPU03835 Hb(Fe; B) Hæmoglobin A1c(Fe); stoffr. =? Hæmoglobin A1c; Hb(B) = Areal af HbA1c toppen / summen af alle Hæmoglobin arealer Ved BioRex 70 ionbytter kromatografi af hæmoglobin Den nye (IFCC) definition af HbA1c: NPU27300 Hæmoglobin beta kæde(b) N-(1-deoxyfructos-1-yl)hæmoglobin beta kæde; stoffr. =? mmol/mol Hæmoglobin A1c (IFCC); Hb(B) = antal betakæder med glukose i N-terminalen/ antal betakæder ( med eller uden glukose i N-terminalen) I en prøve med hæmoglobin

HbA1c DCCT% = 0,0915*HbA1c IFCC mmol/mol +2,15 % J.-O. Jeppsson

HbA1c s Historie En elueringsfraktion (top) fra kation kromatografi af Hb får navnet HbA1c (Allen et al. 1958) Denne top vises at indeholde carbonhydrate (Boolchin et al. 1968) Denne top er øget hos diabetikere (Rahbar et al. 1968) HbA1c foreslåes til styring af diabetes terapi (Koenig et al 1976) HbA1c toppen (fra kation kromatografi med Bio-Rex 70 ) består væsentligst af Hb med glukose bundet til den N-terminale valin i betakæden (Koenig et al 1977) Diabetes Control and Complications Trial (DCCT 1993) og United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 1998) mfl. studier fastlægger det terapeutiske mål HbA1c <7% (målt med Bio-Rex 70 metode) De fleste metoder kalibreres til DCCT standard (i NGSP) Ny IFCC standardisering af HbA1c vedtages internationalt 2007 og skal implementeres i Danmark i 2009.

2007:

Der blev målt er målt som plasmaglukose fra kapillærblod eag (mmol/l) = 1,59HbA1cDCCT% 2,59 Diabetes Care 31:1 6, 2008

DCCT Dansk endokrinologisk selskab (DES) anbefaler 2009 uændrede grænser dvs <=7,0 eller 6,5 % for HbA1c DCTT. Kommentar (pf): The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Trial har påvist for stor risiko ved intensiv glukosenedsættende behandling. DSAM mål på 6,1% fra 2004 bør derfor genovervejes. DSAM angiver dog også (2004), at 6,5% er mere realistisk

Dansk Selskab for Klinisk biokemi, DSKB vil anbefale laboratorierne, at udlevere resultaterne på HbA1C (IFCC) og Middelglukose sammen med den hidtidige HbA1c (DCCT) senest med udgangen af 2009 Gammel HbA1c (DCCT) Definition Kortnavn Terapeutisk mål Health related reference interval NPU03835 Hb(Fe; Hæmoglobin < 7 % 5,1-6,2 % B) Hæmoglobin A1c;Hb(B) eller A1c(Fe); stoffr. =? <6,5 % Ny i 2009: HbA1c (IFCC) Ny i 2009: Middelglukose (eag) NPU27300 Hæmoglobin beta kæde(b) N-(1- deoxyfructos-1- yl)hæmoglobin beta kæde; stoffr. =? mmol/mol NPU27412 P Glucose; stofk.(gennemsnitlig; Hb A1c; proc.) =? mmol/l Hæmoglobin A1c (IFCC); Hb(B) Glucose, middel (fra HbA1c); P HbA1c IFCC mmol/mol = (HbA1c DCCT% -2,15) / 0,0915 eag (mmol/l) = 1,59* HbA1cDCCT% 2,59 <53 mmol/mol eller 48 mmol/mol <8,5 mmol/l eller < 7,7 mmol/l 32 44 mmol/mol 5,5 7,3 mmol/l

Sverige Gør alle HbA1c metode sporbare til IFCC metoden i 2009, men udleverer svar i gamle enheder indtil 1 januar 2010. Derefter tages der stilling til, hvad der skal udleveres. Norge: Afventer. De mener ikke at rapportering af HbA1c (IFCC) og eag tilfører væsentligt nyt for klinikerne. Finland: Starter parallel-rapportering af HbA1c-IFCC mmol/mol og HbA1c -DCCT % d. 3 marts 2010 ved hver bestilling af HbA1c. Middelglukose (eag) skal bestilles separat.

Storbritanien: National diabetes support team og association of clinical biochemistry : Summary Recommendations for the UK (træder i kraft 01.06.2009) HbA1c test results should be standardized using the new IFCC Reference Measurement procedure HbA1c results should be reported in both IFCC units (mmol/mol) and og indtil 01.06.2011 også i derived NGSP units (%) (synonymous with DCCT), using the IFCC-NGSP master equation for the time being There is currently insufficient experimental evidence to support the introduction of eag (estimeret middel glukose)

American Association for Clinical Chemistry (AACC):

NGSP News (Updated 02/09) HbA1c for Diagnosis of Diabetes It appears that the American Diabetes Association Expert Committee on the Diagnosis of Diabetes will officially recommend the use of HbA1c for diagnosis some time later this year. According to the ADA 2009 Clinical Practice Recommendations: "This joint committee of ADA, the European Association for the Study of Diabetes, and the International Diabetes Federation will likely recommend that the A1C become the preferred diagnostic test for diabetes. Diagnostic cut-points are being discussed at the time of publication of this statement. Updated recommendations will be published in Diabetes Care and will be available at diabetes.org." Diabetes Care, American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 32, Suppl 1, S13 2009

Honorar for analyse af HbA1c i almen praksis er accepteret i region hovedstaden efterår 2008

REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN RLTN c/o Danske Regioner, Dampfærgevej 22, Postbox 2593, 2100 København Ø, Tlf. 35 29 81 00 OK-Nyt Praksis nr. 031-08 Ny laboratorieundersøgelse (HbA1c) i rammeaftale om iværksættelse af laboratorieundersøgelser m.m. efter beslutning i regionerne PLO og RLTN har den 27. maj 2008 indgået aftale om ændring af rammeaftale om iværksættelse af laboratorieundersøgelser m.m. efter beslutning i regionerne. Med aftalen får regionerne mulighed for at beslutte at de praktiserende læger i regionen kan udføre en ny laboratorieanalyse HbA1c i lægens eget laboratorium. Ydelse 7403. HbA1c honoreres med 9 enheder svarende til et honorar på 106,74 kr. Fagligt Udvalg har udarbejdet en faglig vejledning vedr. ydelse 7403. HbA1c, som indarbejdes i Vejledning i anvendelse af Landsoverenskomstens ydelser. Vejledningen fremgår aftalens pkt. 2. Det fremgår bl.a. af vejledningen, at HbA1c-analysen skal indgå i den regionale kvalitetssikringsordning på laboratorieområdet. Aftalen træder i kraft den 1. august 2008. Aftale af 27. maj 2008 mellem PLO og RLTN om ændring af rammeaftale om iværksættelse af laboratorieundersøgelser m.m. efter beslutning i regionerne (indførelse af HbA1c) vedlægges. Med venlig hilsen Annette Bonne 24-06-2008,Sag.nr.: SAV5510-01/4358,Dokumentnr. 37600/08,Sagsbehandler,Anette Bonne,Tel. 35298249 Email: ab@regioner.

REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION AFTALE MELLEM REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN OG PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION Ændring af rammeaftale om iværksættelse af laboratorieundersøgelser m.m. efter beslutning i regionerne 1. I 2. indsættes: 7403. HbA1c-undersøgelse 9 2. I vejledning i anvendelse af Landsoverenskomstens ydelser indsættes følgende ydelsesbeskrivelse vedrørende 7403. HbA1c-undersøgelse: 7403 HbA1c Fysiologiske forhold Glykerede hæmoglobiner relaterer sig nøje til udvikling af mikrovaskulære komplikationer hos diabetes mellitus patienter. Indikationer Vurdering af glykæmisk kontrol hos patienter med diagnosticeret diabetes mellitus. Ydelsen kan derfor ikke bruges til screening i forbindelse med diagnosticering. HbA1c som fraktion af totalhæmoglobin gives som udtryk for den gennemsnitlige glukosekoncentration i blodet gennem de foregående 3 8 uger. Fortolkning Hæmoglobin A1c deriveret middelglukose kan udtrykkes ved formlen: 1,59 * HbA1c (målt i %)- 2,59 = middelglukose (målt i mmol/1). HbA1c= 6,1 % svarer til normalt blodglukoseniveau. Dette svarer til HbA1c deriveret middelglukose = 7,7 mmol/1. Der forventes indført ny standardisering af HbA1c i henhold til IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) inden for få år. Prøvetagning / materiale Veneblod eller kapillærblod. Analysen skal indgå i kvalitetssikringsordning.

Kvalitetskrav i almen praksis: Bias (systematisk fejl) : højst 4% CV (tilfældig analytisk variation) : højst 4% Total fejl : højst 10% : (Mere end 95% af resultater skal afvige mindre end 10% fra sandheden)

Apparatur i almen praksis?

Aktuelle patientnære instrumenter (Liste-priser inkl. Moms fra sep 2008) DCA 2000 fra Siemens : Instrument 22375 kr. Pakke med 10 test : 683 kr. (68,30 kr. per test) Afinion fra Medinor: Instrument: 22375 kr. Pakke med 15 test : 875 kr. (58,33 kr per test) Nycocard fra medinor: Instrument 4687 kr. Pakke med 24 test 1406,25 kr. (58,55 kr per test) DCA 2000 og Afinion er kvalitetsmæssigt OK til almen praksis Nycocard kræver trænet personale for at give rimelig præcision. Kampanjepriser må forventes

Parallelanalyse af HbA1c Indtil videre må man på parallelanalysesedlen i et felt for patientnær analyse skrive Hb1c og i det tilsvarende felt for Patientnært resultat skrive sit resultat (i%) og indsende et rør med lille prop. I vil så få svar på KPLL s måling af HbA1c og som resultatkommentar vil jeres eget resultat være angivet. Der vil ikke blive dannet et ratio. Meget vil ændre sig, når vi i løbet af sommeren indfører nyt EDB system og webreq for parallellanalyse Laboratoriekonsulenterne vil medbringe kontrolprøver med kendt HbA1c værdi

HbA1c 8,3% rør med lilla prop

HbA1c

Slut