Tid til forandring Systematisk observation

ORIGINAL ARTIKEL Tid til forandring Systematisk observation Time for change Systematic observation Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 1 2012 45 uu Background: Several studies conclude that lives can be saved by implementing systematic registration of vital signs. Studies also indicate insecurity and a lack of knowledge among nurses with regards to how assessments should be used in practice. The aim is to clarify which aspects may have an influence on registration of vital signs. For this purpose, a study was developed, which includes both survey and audit. The data collection was carried out in two hospitals. The data consist of audits on 20 patient records and returned questionnaires. Current accreditation standards are used in further analysis of data. The results show that nurses hold greater knowledge and competence than required by the standards in use at the wards. This indicates, that the standards in use, are limiting nurses in their working method. Keywords: Postoperative health care, standardized method, surveys, systematic observation, vital signs. Gitte Duus Andersen Introduktion Gennem de senere år har der i stigende grad været fokus på, hvordan sygeplejen kan optimeres, så patienterne modtager behandling og pleje af højeste kvalitet, men hvor der samtidig i højere grad spekuleres i økonomiske ressourcer (1,2). Der er udført utallige undersøgelser, der redegør for, hvordan forværringer i patienternes tilstand mindskes under indlæggelse. Flere af disse undersøgelser påpeger, at kontinuerlig systematisk observation af patienternes tilstand er en mulig løsning (-6). Det er ikke kun i Danmark, at der er fokus på dette. Også udenlandske undersøgelser har påvist mulighederne for at redde liv ved systematisk at observere patienternes tilstand. I Australien blev alle dødsfald gennemgået på tre hospitaler over en seksmånedersperiode. Resultaterne herfra viste bl.a. høj incidens af abnorme vitale parametre i op til otte timer før et hjertestop (4). I Danmark er der udført undersøgelser med lignende resultater. Læge Lone Fuhrmann udførte et observationsstudie på Herlev Hospital, hvor resultatet viste, at der manglede systematik i observationen af patienterne. Hos helt op til 4 % af de patienter med kritiske udsving i deres vitale parametre var personalet ikke vidende om det (5,6). Ligeledes viste undersøgelserne, at sygeplejerskerne manglede viden om, hvad resultaterne af målingerne konkret betød, samt hvordan resultatet af observationerne burde anvendes i praksis (). På flere af landets hospitaler har ledelserne taget konsekvensen af denne viden og har indført mere systematiske arbejdsmetoder til at observere patienternes tilstand. På Århus Universitetshospital har man været førende ved at implementere et observationsskema med indbygget risikopoint, der vejleder personalet i at observere (8). På Frederiksberg Hospital har man ligeledes indført systematisk observation af alle patienter på de medicinske afdelinger, og resultaterne herfra er positive (9). På Hvidovre Hospital er udviklingssygeplejerske Gitte Bunkenborg gået skridtet videre og udfører

46 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 1 2012 et ph.d.-studie, hvor formålet er at implementere systematisk observation og registrering af patienternes vitale parametre med korte intervaller hele døgnet for på den måde at være på forkant med kritisk forværring. Resultaterne herfra er endnu ikke publiceret (10-12). Formål Formålet med nærværende undersøgelse var at undersøge, om der er sket en udvikling i arbejdsmetode i forhold til systematisk observation af patienternes tilstand, samt at undersøge sygeplejerskernes viden og holdning i forhold til betydning og registrering af vitale parametre i praksis. Metode Undersøgelsen er udført af to sygeplejestuderende i forbindelse med deres afsluttende bachelorprojekt (1). Inspirationen blev primært fundet gennem klinisk praksis på forskellige kirurgiske afdelinger, hvor begge studerende bag undersøgelsen oplevede en manglende systematik i observationen af patienternes tilstand. Kontinuerlig registrering af patienternes vitale parametre var simpelthen ikke en del af arbejdsmetoden. Den udførte undersøgelse bestod af survey og journalaudit. Undersøgelsen belyste afdelingernes krav om registreringer af vitale parametre samt sygeplejerskernes holdning til anvendelsen af vitale parametre i praksis. Der var enkelte forskelle i arbejdsmetoden på de to afdelinger, der bør omtales yderligere. På afdeling I anvendes fortrykte plejeplaner, hvor der registreres blodtryk (BT), puls (p) og saturation (sao 2 ) én gang i døgnet, de første to postoperative døgn. Temperaturmåling (tp) nævnes kun præoperativt, hvor patientens temperatur vurderes ud fra skøn uden anvendelse af termometer. På afdeling II anvendes observationsskema, hvor der registreres BT, p, sao 2 og tp. Rutinen på afdelingen er at måle de vitale parametre én gang i døgnet de fem første postoperative døgn. Journalaudit blev anvendt til at belyse den aktuelle registrering af vitale parametre i praksis. Dataindsamling Undersøgelsen blev foretaget på to forskellige kirurgiske afdelinger i hovedstadsområdet. Respondenter bestod udelukkende af sygeplejersker. Der blev udleveret 10 spørgeskemaer til hver af de to afdelinger, i alt 20 stk. Spørgeskemaerne blev udviklet af de to studerende bag undersøgelsen på baggrund af udsagn fra artikler og tidligere udførte undersøgelser. Spørgsmålene var udformet som en kombination af handlings-, videns- og holdningsspørgsmål. Svarmulighederne var begrænset med forudbestemte muligheder eller ved vurdering på en skala fra 1 til 5. Enkelte spørgsmål lagde op til selvstændig besvarelse. Supplerende blev der foretaget klinisk audit (-15) på ti forskellige journaler på hver af de to afdelinger, i alt 20 stk. Der blev undersøgt, om de vitale parametre dokumenteredes, som de burde ifølge foreskrevne standardplejeplaner og retningslinjer på afdelingerne. Ved afvigelser i registreringen i forhold til afdelingernes fastsatte krav blev afvigelsen nedskrevet. Bearbejdning af undersøgelsens data Antallet af besvarelser fra spørgeskemaundersøgelsen var. På grund af det forholdsvis lave antal respondenter blev der ikke anvendt databaser eller kontrollanter i videre analyse af data. Data er videreudviklet til frekvenstabeller af de to studerende direkte ud fra en sammentælling af respondenternes svar. Resultaterne fra journalaudit blev ligeledes talt sammen ud fra hver enkelt registreret måling. Herudfra blev et statistisk overblik udarbejdet for hver af de to afdelinger.

Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 1 2012 4 Sygeplejefaglige skøn Vitale parametre Kombination af begge I alt N 5 5 1 % 8 8 2 100 Tabel 1. Spørgsmål: Hvilke observationer mener du er vigtigst til at vurdere patientens helbredsmæssige tilstand? Etiske overvejelser I forbindelse med indsamling af data er der indhentet tilladelser efter uddannelsesinstitutionens forskrifter. Respondenterne blev informeret om, at data ville anvendes fortroligt og ville blive anonymiseret ved publicering, samt at de havde mulighed for at forlade undersøgelsen til enhver tid (16). Endelig er der i forbindelse med journalaudit taget hensyn til personfølsomme oplysninger, der er ekskluderet i bearbejdningen af data. Resultater Indledningsvis blev respondenternes alder kategoriseret. Størstedelen af respondenterne, 4 %, var mellem 20 og 29 år, og der var en ligelig fordeling på 29 % af respondenter, der hhv. var mellem 0 og 9 år og mellem 40 og 49 år. Herudover blev tidspunkt for færdiggørelse af uddannelse fastsat. Størstedelen, 1 %, var uddannet efter 2001, % var uddannet i perioden 1991-2000, og de resterende % var uddannet før 1991. I Tabel 1 redegøres for, hvilke observationer respondenterne mente var vigtigst i forhold til at vurdere patienternes tilstand. Videre blev respondenterne spurgt, om der på afdelingen var krav til registrering og dokumentation. 100 % svarede ja. Herefter blev der spurgt, om der blev registreret vitale parametre på alle indlagte patienter det første postoperative døgn. Her var besvarelserne ligeledes for 100 % s vedkommende ja. For at belyse respondenternes holdning til anvendelse af vitale parametre i praksis blev de spurgt om, i hvor stor en grad de anvender vitale parametre i praksis. Her var svarmulighederne fordelt på en skala fra 1 til 5 samt ved ikke. Hovedparten, 1 %, svarede, at de i stor grad anvendte vitale parametre, svarende til besvarelsen 5 på skalaen. 21 % anførte svar 4 og de resterende % svarede i moderat grad, svarende til svar. Supplerende hertil blev respondenterne spurgt om, hvorvidt de mente, at de vitale parametre udsiger noget om patienternes helbredsmæssige tilstand. Også her var svarmulighederne fordelt på en skala fra 1 til 5 samt ved ikke. 1 % valgte svar 5, dvs. i høj grad. % valgte svar 4, i nogen grad, og de resterende % valgte svar, i moderat grad. I Tabel 2 redegøres for, hvilke parametre re- Bt, p, SaO 2, Tp, Rf Bt, p, SaO 2, Rf Bt, p, SaO 2, Tp Bt, p, SaO 2 Andre kombinationer I alt N 2 1 1 Tabel 2. Spørgsmål: Hvilke målinger indgår i de vitale parametre? Sygeplejerskerne havde mulighed for at angive selvstændig besvarelse. % 50 21 100

48 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 1 2012 1 gang i døgnet 2 gange i døgnet gange i døgnet 1 gang + skøn Udelukkende skøn I alt N 5 1 2 % 21 6 21 100 Tabel. Spørgsmål: Hvor mange gange måles der vitale parametre det første postoperative døgn? Svarmulighederne udgjorde 1- gange i døgnet samt sygeplejefagligt skøn. Sygeplejerskerne havde mulighed for at kombinere svarerne. spondenterne mener, der indgår i definitionen af de vitale parametre Respondenterne blev præsenteret for påstanden om, at sygeplejersker mangler viden om betydningen og anvendelsen af vitale parametre. Respondenterne blev spurgt, i hvor høj en grad de var enige i denne påstand. Svarmuligheder var fordelt på en skala fra 1 til 5 samt ved ikke. Resultatet viste, at % var meget enige i denne påstand, svarende til svar 5 på skalaen. 50 % svarede, at de stort set ikke var enige, svarende til svar 2, og 29 % svarede ved ikke. Resterende % havde neutral besvarelse, svarende til på skalaen. Respondenterne blev præsenteret for endnu en påstand vedrørende usikkerhed om, hvordan sygeplejersker skal handle, og hvem de skal henvende sig til, når de registrerer abnorme parametre hos patienten. Resultatet viste, at 4 % ikke var enige i denne påstand, svarende til svar 1, og at 6 % stort set ikke var enige, svarende til svar 2. % anførte svar, % var stort set enige, svarende til svar 2 og de resterende % svarede ved ikke. Supplerende blev respondenterne spurgt, om de selv føler en usikkerhed i forhold til, hvordan de skal handle, og hvem de skal henvende sig til. Resultatet viste, at 9 % aldrig føler sig usikre, svarende til svar 1, % anførte svar 2 og % af respondenterne føler sig stor set altid usikre, svarende til svar 4. De sidste resultater forsøgte at afspejle respondenternes viden om, hvor ofte der registreres vitale parametre det første postoperative døgn samt deres egen prioritering af registrering af de vitale parametre (Tabel og 4). Diskussion Undersøgelsen har forholdsvis få respondenter og er udført over en kort periode. Resultaterne kan derfor ikke generaliseres. Enkelte spørgsmål gav mulighed for fejlfortolkning. Endvidere manglede enkelte resultater præcision, og bearbejdningen af data var derfor til tider mangelfuld i forhold til den teoretiske analyse. Undersøgelsens resultater ville derfor have profiteret positivt af mere præcise spørgsmål, med mulighed for individuel besvarelse. Kompetence Undersøgelsens resultater viste, at 1 % af respondenterne var uddannet efter år 2001, altså 5 4 I alt N 9 4 1 % 64 29 100 Tabel 4. Spørgsmål: Hvor højt prioriterer du målingen af de vitale parametre? Besvarelse på en skala fra 1-5, hvor 5 er meget, er moderat og 1 er lidt.

Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 1 2012 49 inden for de seneste ti år. De resterede 29 % har været uddannet i en periode på mere end ti år (1). Sygeplejeforsker Patricia Benner beskæftiger sig med kompetenceniveauer og benævner sygeplejersker med flere års erfaring fra samme område som værende kyndige eller eksperter (1). Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) har udviklet standard 1.4.4, hvor arbejdstilrettelæggelsen sikres på en måde, så der tages hensyn til bl.a. faglig kvalitet og uddannelsesniveau (1). Fordelingen af tidspunkt for færdiggørelse af uddannelse blandt undersøgelsens respondenter indikerer en variation i erfaringen. Herved er der mulighed for at tilrettelægge arbejdsgangen, så den faglige kvalitet sikres. På den måde imødekommes krav fra DDKM, og der tages højde for forskelligheder i kompetenceniveauer udviklet af Benner. Hertil bør det påpeges, at undersøgelsen ville profitere positivt af et mere konkret spørgsmål om varighed af ansættelse på afdelingen. Benner beskæftiger sig udelukkende med fem kompetenceniveauer, hvor sygeplejersken har mulighed for at opnå ekspertniveau med erfaring fra samme område på under ti år. Undersøgelsen giver udelukkende mulighed for at belyse tidspunkt for færdiggørelse af uddannelse efter 2001, og dermed kan differencen på uddannelsestidspunkt og sandsynligt kompetenceniveau ikke fastsættes med præcision. Observation og kompetence Respondenterne blev spurgt om, hvad der er vigtigst i vurderingen af patienternes tilstand. Resultaterne herfra viste en ligelig fordeling mellem det sygeplejefaglige skøn og de vitale parametre med 8 % (1). De resterende 2 % angav en kombination af begge svarmuligheder (Tabel 1). Dette resultat er ikke i konsensus med tidligere fremstillede udsagn, der påpeger, at rutinerne er blevet forladt, og at observationer er blevet situationsbestemt (). Denne ændring i patientobservationen og arbejdsmetoden er sket over en periode, hvor sygeplejerskeuddannelsen har gennemgået en akademisering, fra 1990 hvor uddannelsen ændres til et studie (18) og senere i 2001 ændres yderligere til en professionsbachelor med teoretisk overvægt (19). Her kan der være en sammenhæng, og det kan påpeges, at visse faglige kvalifikationer ikke kan erhverves og mestres udelukkende gennem teoretisk uddannelse. Ifølge Benner har sygeplejersker på novice- og avanceret nybegynderniveau ikke evne til at anvende situationsbestemt observation på en tilfredsstillende måde (1). Herunder klassificeres sygeplejersker med op til tre års erfaring fra samme arbejdsområde. Resultaterne fra Tabel 1 kan imidlertid antyde, at der er ved at ske en ændring i holdningen blandt sygeplejerskerne, og at mere systematisk observation af patienterne er på vej tilbage til de danske sygehuse. Denne udvikling er nødvendig, hvis patienternes interesse skal varetages på bedst mulig måde, og der skal leveres sygepleje af højeste kvalitet. Det bekræftes af forskellig dokumentation, at situationsbestemt observation ikke er tilstrækkelig, hvis kritisk forværring skal opspores tidligt. Dette er bl.a. konkluderet i tidligere gennemførte undersøgelser foretaget på Herlev Hospital og i Australien. Her fastslås det, at der kan registreres ændringer i de vitale parametre i op til otte timer før et hjertestop (4,5). Supplerende hertil er situationsbestemt observation ikke i konsensus med retningslinjen godkendt i 2010 Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos patienter indlagt på et sengeafsnit, hvor der anbefales registrering af vitale parametre én gang i døgnet på alle indlagte patienter (20). Krav til observationen DDKM påpeger i standard 2.10.1, at patienten skal observeres, så forværring identificeres så tidligt som muligt (1). Vitale parametre anses som et brugbart arbejdsredskab i observationen af patientens tilstand. Tabel 2 viser, at der fremkommer stor variation i definition af, hvilke målinger der indgår i begrebet de vitale parametre blandt respondenterne. Hertil skal nævnes, at kravet til observationerne er forskellige på de to afdelinger. På afdeling I registreres BT, p og sao 2, hvilket % af respondenterne noterede i

50 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 1 2012 deres besvarelse. På afdeling II registreres BT, p, sao 2 og tp, hvilket % ligeledes noterede i deres besvarelse. Det er tankevækkende, at 50 % af respondenterne angav flere målinger, end de to afdelinger stiller krav om. Journalaudit på de to afdelinger viste, at der blev registreret vitale parametre efter afdelingens krav hos 90 % det første postoperative døgn (1). Benner nævner, at sygeplejersken er patientens første forsvarslinje, da det ofte er hende, der er den første til at observere ændringer i patientens tilstand (1). Resultaterne fra undersøgelsen viste, at sygeplejerskerne udfører observation af patienternes tilstand ud fra afdelingernes krav. Det er værd at bemærke, at der ikke er krav om registrering af respirationsfrekvens (rf) på afdelingerne, på trods af at 64 % anførte denne måling under definitionen af de vitale parametre (1). Hertil kan nævnes, at afdelingernes krav til registrering af de vitale parametre i form af fortrykte plejeplaner og observationsskemaer begrænser sygeplejerskernes mulighed for at udføre observationer i det omfang, undersøgelserne konkluderer nødvendigt for at optimere opsporingen af kritisk sygdom hos patienterne. Hermed er der en øget risiko for, at vigtige ændringer i patientens tilstand overses. Bjørnsson nævner, at sygeplejerskerne besidder en usikkerhed i forhold til, hvordan de skal handle, og hvem de skal henvende sig til ved registrering af abnorme vitale parametre (). Resultaterne fra undersøgelsen viste imidlertid, at respondenterne ikke var enige i disse påstande og ikke selv følte sig usikre (1). Forskelligheden i resultaterne kan hænge sammen med, at de undersøgelser, som artikler og rapporter er publiceret på baggrund af, alle er gennemført før år 2009. Hermed kan resultaterne fra undersøgelsen indikere, at der er sket en ændring i sygeplejerskernes viden og kompetence. Dette kan betyde en højere kvalitet i sygeplejen. Kvalitetssikring For at sikre at kvaliteten er en integreret del af institutionen på alle niveauer, har DDKM udviklet standard 1.2.1 (1). Her påpeges nødvendigheden af at sikre en god kvalitetskultur på afdelingerne. Kulturen på afdelingen er knyttet til sygeplejegruppens arbejdsmetode (2). Det er allerede belyst gennem resultater fra journalaudit, at der blev registreret vitale parametre efter afdelingernes krav i 90 % af tilfældene det første postoperative døgn, hvilket på begge afdelinger omfattede registrering én gang i døgnet (1). Tabel viser imidlertid, at 5, % af respondenterne mente, at de vitale parametre registreres to gange i døgnet det første postoperative døgn. Faktisk mente 42,8 %, at der registreres vitale parametre flere gange i døgnet, end afdelingernes fortrykte plejeplaner og observationsskemaer stiller krav om (1), og som en tidligere fremstillet klinisk retningslinje anbefaler (20). Det er ikke muligt at belyse, om denne opfattelse af, at de vitale parametre registreres to gange i døgnet det første postoperative døgn, omfatter registreringerne på opvågningsafdelingen, eller om respondenterne udelukkende har haft fokus på deres egen afdeling. Hertil bør medregnes risiko for fejlfortolkning af spørgsmålet. Resultatet ville derfor have profiteret positivt af et mere præcist spørgsmål eller mulighed for individuel besvarelse. Standard 1.2.4 fra DDKM skal sikre, at forbedringsmuligheder omsættes til handling. Det er ledelsens ansvar at prioritere samt implementere forbedringer (1). Tabel 4 viser, at 64 % af respondenterne prioriterer målingerne af de vitale parametre meget højt. Ingen valgte en besvarelse under middel ved dette spørgsmål (1). Resultaterne fra afdelingerne indikerer, at der er en sygeplejekultur på afdelingerne, hvor kvalitet er en integreret del af arbejdsmetoden. Slutrapporten fra Operation Life viser, at det er muligt at implementere forholdsvis store ændringer i arbejdsmetoden på relativt kort tid (21). Erfaringer med implementering af en mere systematisk observation af patienternes tilstand med korte intervaller fra Frederiksberg Hospital (9) og Hvidovre Hospital (12) er positive. Endelig kan resultaterne fra denne undersøgelse indikere, at respondenterne besidder viden og motivation til ændringer af arbejdsmetoden.

Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 1 2012 51 Konklusion Undersøgelsen viste, at afdelingernes krav om observationen ikke er i konsensus med, hvad der ifølge flere undersøgelser vurderes nødvendigt for at opspore kritisk sygdom tidligt. Det konkluderes derfor, at afdelingernes fastsatte krav om observationen af patienterne kan være begrænsende for sygeplejerskernes arbejdsmetode. Resultaterne viser også, at respondenterne prioriterer målingerne meget højt, og at de både angiver flere målinger samt flere måletidspunkter, end afdelingerne stiller krav om. Der var ikke noget, der tydede på, at respondenterne følte usikkerhed i forhold til betydningen og anvendelsen af de vitale parametre i praksis. Det konkluderes derfor, at sygeplejerskerne besidder viden og kompetence til implementering af en kontinuerlig systematisk patientobservation, hvor det er muligt at opspore kritisk sygdom hos patienterne tidligere. Resultaterne herfra kan anvendes som inspiration til at benytte eksisterende viden til at implementere systematisk observation af patienterne. På den måde øges mulighederne for at være på forkant med kritisk dårlige patienter. Det vurderes relevant at undersøge, om sygeplejersker generelt mangler kompetence samt føler usikkerhed i observationen, eller om der er andre begrænsninger, som fx afdelingernes krav, der står i vejen for udførelsen af evidensbaseret systematisk observation af patienternes tilstand. Tak Tak til sygeplejerske Jessica Lumbye Lötzsch for et godt samarbejde i forbindelse med udarbejdelse af det originale bachelorprojekt, herunder indsamling og bearbejdning af data. Tak til Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen, for legat til udarbejdelse af artiklen og tak til Nanna Kappel for vejledning. Sygeplejerske Gitte Duus Andersen Seniorcenteret Egegården Klausdalsbrovej 21 2860 Søborg LITTERATUR 1. IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel for Sygehuse. s.l. Institut for kvalitet og akkreditering i Sundhedsvæsenet, 2009. Årg. 1. version. 2. Sundhedsstyrelsen. National strategi for kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet. s. 1. Det nationale råd for kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet, fælles mål og handleplan 2002-2006; 2002.. Operation Life. Mortalitetsanalyse En metode til at identificere indsatsområder for patientsikkerhed. s. l. Operation Life, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 2008. 4. Hillman KM, Bristow PJ, Chey T et al. Antecedents to hospital deaths. Intern Med J 2001;1:4-8 (Citeret 20.05.2011) http://eugen. leitl.org/ 5. Fuhrmann L, Hesselfeldt R, Lippert A et al. Observation af kritisk syge patienter. Ugeskr Læger. 2009;11():542. 6. Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation 2008;():25-0.. Bjørnsson K. Vi tror, at vi ved, hvordan patienterne har det. Sygeplejersken 2009;19:24-5. 8. Bjørnsson K. Vi må genopfinde de gamle dyder. Sygeplejersken. 2009;19:18-2. 9. Frederiksberg Hospital. Succes med early Warning Score. Nyhedsarkiv 2010 (Citeret 20.05.2011) www.frederiksberghospital.dk 10. Bunkenborg G. Dectection and management of early clinical deterioration in medical and surgical patients. Lunds Universitet. (Citeret: 24. 05 2011). http://portal.omv.lu.se 11. Bunkenborg G. Ward nurses observation. (Citeret: 24. 05 2011). http://rapidresponsesystems.org 12. Nielsen JG. Ny observationsmetode kan reducere antallet af patienter med akut kritiske forløb.

52 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 1 2012 www.hvidovrehospital.dk. 2011. (Citeret: 16.05.2011). 1. Lötzsch JL, Andersen GD. Postoperativ registrering af vitale parametre Et kvantitativt studie med en sundhedsvidenskabelig tilgang. s. l. Sygeplejeuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol, 2011.. Bydam J. Evidensbaseret praksis Grundbog for sundhedspersonale. s. l. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 200. 15. Mainz J, Andersen YH. Kvalitetsudvikling. I: Egerod I. Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 200. 16. Dansk Sygeplejeråd. National strategi for sygeplejeforskning 2005-2010. www.dsr.dk 2005. (Citeret 29.05.2011) 1. Benner P. Fra novice til ekspert. s. l. København: Munksgaard; 2000. 18. Indenrigs- og sundhedsministeriet. Bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelsen. Undervisningsministeriet; 1990. 19. Undervisningsministeriet. Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje. www.retsinformation.dk 2008. 20. Sestoft B et al. Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit. Center for kliniske retningslinjer; 2010. 21. Operation Life. Slutrapport. s.l. Danske Selskaber for Patientsikkerhed og Trygfonden, juni 2009.