Dokumentationsdatabasenotat. Notat vedrørende diabetes. Version 1.1-2007

Dokumentationsdatabasenotat Notat vedrørende diabetes Version 1.1-2007 Pia Knudsen og Charlotte Rossing Juni 2007

Dokumentationsdatabasenotat vedrørende diabetes Version 1.1-2007 Pharmakon, juni 2007 ISBN 978-87-91598-12-8 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6062 www.pharmakon.dk

Forord Dette notat om diabetes er udarbejdet med baggrund i de data, som allerede ligger på området i Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis. Formålet med notatet er, at redegøre for status for dokumentationsdatabasens evidens omkring emnet diabetes, og indeholder en gennemgang af undersøgelserne, der er fundet i dokumentationsdatabasen, med samlende konklusioner og perspektivering. Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis har til formål at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af lægemiddelanvendelse og apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter), samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Evidensrapporterne indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser om effekten af lægemiddelanvendelse og apotekspraksis. Der er udarbejdet 10 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl 9. Compliance og concordance 10. Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Evidensrapport 1-10 omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationale anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser, i det omfang redaktionen er bekendt med rapporterne. 18. april 2007 bestod databasen af 421 datablade. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon a/s. De enkelte datablade kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på www.pharmakon.dk/dokumentationsdatabasen og via Danmarks Apotekerforenings hjemmeside. Faglige redaktører: Pia Knudsen, Charlotte Rossing og Luise Bastholm Kristoffersen Dokumentationsdatabasenotat vedrørende diabetes Version 1.1 juni 2007 Pharmakon 1

2

Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 3 Tabeloversigt... 4 Indledning... 5 Baggrund... 5 Formål... 6 Søgning og inklusion af evidens... 6 Validitet... 6 Læsevejledning... 6 Samlet konklusion... 9 Effekten af interventioner vedrørende diabetes... 9 Lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl i relation til behandlingen af diabetes...10 Compliance i relation til behandling af diabetes...11 Screening for diabetes...11 Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle...13 Afgrænsning...15 Undersøgelsestyper og placering i sundhedsvæsenet...15 Undersøgelsesdesign...16 Resultater af litteratursøgningen...17 Dokumentationsdatabasens bidrag...17 Dato...17 Systematisk litteratursøgningen efter review i PubMed...19 Geografisk spredning...20 Forsøgsdesign...20 Evidensens fordeling på diabetestyper...21 Kortlægning af evidens....23 Effekten af interventioner vedrørende diabetes...23 Lægemiddelrelaterede problemer i relation til behandlingen af diabetes...29 Medicineringsfejl i relation til behandling af diabetes...30 Compliance i relation til behandlingen af diabetes...30 Screening for diabetes...33 Hovedresultater...37 Effekten af interventioner vedrørende diabetes...37 Lægemiddelrelaterede problemer i relation til behandlingen af diabetes...40 Medicineringsfejl i relation til behandlingen af diabetes...40 Compliance i relation til behandlingen af diabetes...40 Screening for diabetes...42 Oversigt over inkluderede datablade...43 Datablade...49 Bilag 1...187 Bilag 2...189 3

Tabeloversigt Tabel 1: Evidensrapporter fordelt på placering i sundhedssektoren, artikeltyper og undersøgelsestyper...16 Tabel 2: Resultat af søgning...17 Tabel 3: Oversigt over søgeresultat og de fundne undersøgelsers fordeling på evidensrapporter...19 Tabel 4: Geografisk fordeling af de inkluderede undersøgelser...20 Tabel 5: Oversigt over undersøgelsernes fordeling på diabetestyper...187 Tabel 6: Oversigt over de fundne undersøgelsers fordeling i forhold til forsøgsdesign og emne for datablad...192 4

Indledning Baggrund Type 2-diabetes har i dag karakter af en folkesygdom, og bliver en af de største sundhedsmæssige udfordringer for det danske sundhedsvæsen i de kommende år. Sammenlagt anslås det, at mellem 200.000 og 300.000 danskere lider af sygdommen. Af disse ved ca. halvdelen det ikke 1. Tilfældene af diabetes estimeres at stige 2,3. Et dansk MTV studie fra 2002 peger på, at forekomsten af type 2-diabetes i Københavns Amt er steget med 58 % blandt 60-årige mænd og med 21 % blandt 60-årige kvinder gennem de seneste 22 år. Det estimeres, at en screening af hele den danske befolkning vil medføre en nydiagnosticering på 100.000-150.000 personer med diabetes 2. Diabetessygdommen kan i sig selv give generende symptomer, men endvidere kan sygdommen føre til en række diabetiske komplikationer, som kan have meget alvorlige konsekvenser for patientens sundhedstilstand på længere sigt 1,2,3,4. Således er livet med diabetes forbundet med risiko for udvikling af sen-diabetiske komplikationer i form af skader på øjne, nyre, nervesystemet og de store kar, og risikoen for denne udviklingen stiger generelt med sygdomsvarigheden 4. Da antallet af type 2-diabetikere er stort i forhold til antallet af patienter med type 1- diabetes, og da antallet er stigende, er det ikke overraskende, at det netop er type-2- diabetikere, der efterhånden bidrager med det største antal uerkendte sen-komplikationer 1. Grundet det store antal personer med diabetes i Danmark samt sygdommens livslange karakter og association til invaliderende sen-komplikationer repræsenterer diabetes en belastning for patienter som for samfundet. En dansk undersøgelse foretog en karakterisering af diabetes i Danmark i året 2001 med antal gennemlevede patientår og skøn over diabetesrelaterede omkostninger. Undersøgelsen estimerer, at de totale diabetesrelaterede omkostninger var omkring 13 mia. kr. svarende til ca. 85.000 kr. i gennemsnit pr. gennemlevet diabetesår 4. En dansk undersøgelse har vist, at diabetikere foretager valg og fravalg i deres behandling, som kan føre til en svingende compliance 5. Non-compliance med lægemiddelbehandlinger har også store omkostninger for patienter og samfund. Omkostningerne omfatter spild af ressourcer i form af ikke anvendte lægemidler og forbrug af sundhedsydelser samt - vigtigere - manglende behandlingseffekt, som senere kan føre til lægemiddelrelateret sygdom og død 1, 6. Der er en væsentlig gevinst at hente både for patienter og for samfundet ved en intensiv behandlingsindsats på diabetes området 4. En indsats for at forebygge sygdommen og dens følgevirkninger er derfor af stor vigtighed. 1 Type 2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling, Medicinsk Teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2003. 2 Screening og intervention en strategi for type 2-diabetes. Jørgensen T, Glümer C, Borch-Johnsen K. Ugeskrift for læger 2002;164:2135-39. 3 Screening for type 2-diabetes. Engelgau MM, Narayan KMV, Herman WH. Diabetes Care 2000; 23:1563-80 (USA). 4Diabetes. Hilsted J, Borch-Johnsen K, Christiansen JS. Munksgaard Danmark, 2007. 5 Maunsbach M. En ting er teori noget andet er praksis Aspekter af compliance blandt type 2-diabetikere. Ph. d. afhandling. Aarhus Universitet: Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 1999. 6 Cleemput I, Kesteloot K. Economic implications of non-compliance in health care. Lancet 2002;359:2129-30. 5

Formål Dette notat har til formål, at redegøre for status af evidensen omkring emnet diabetes i Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis. Søgning og inklusion af evidens Ved at benytte den eksisterende dokumentationsdatabase som søgemaskine til identifikation af litteratur, bliver der opnået en aktiv målrettet udnyttelse af den evidens, der allerede er samlet i dokumentationsdatabasen. Det er litteratur, der tidligere er selekteret, vurderet og fundet relevant for dokumentationsdatabasens formål: At apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består på nuværende tidspunkt af ti evidensrapporter, som til dels har forskellige afgrænsninger og inklusionskriterier. De første seks evidensrapporter indeholder evidens indenfor de seks GPP (good pharmacy practice) områder, og omhandler undersøgelser i apotekspraksis, som indeholder en effektevaluering af en intervention. Undersøgelsernes effekt er inddelt i følgende resultatmål: økonomiske effekter; effekter på helbred og trivsel (inklusiv kliniske effektmål); effekt på tilfredshed; effekt på viden, holdning og adfærd i forhold til lægemidler, sygdom og sundhed; effekt på lægemiddelrelaterede problemer; effekt på lægemiddelforbrug og effekt på procesmål. De efterfølgende tre evidensrapporter fokuserer mere på problemer i forbindelse med lægemiddelanvendelse og går bredere ud end apotekssektoren. Den sidste rapport beskriver evidensen af opportunistiske screeninger i primærsektor, herunder apotekspraksis. Som nærmere beskrevet i afgrænsningsafsnittet har dette haft betydning for hvilke typer af undersøgelser, der er inkluderet i de respektive rapporter samt databladenes opbygning, og har derfor også haft betydning for den evidensen, der er indeholdt i dette notat. Der er foretaget en litteratursøgning i dokumentationsdatabasen på søgeordene: Diabetes*, Insulin*, Blodsukker*, Blodglucose*, HbA1c, Sukkersyg*, Sukkersyge*, Diabetic* og Antidiabetik*. I søgningen var det nødvendigt at foretage nogle afgrænsninger undervejs. Helt overordnet er de undersøgelser, der er sygdomsspecifikke på området diabetes inkluderet. Undersøgelser med mere generel viden, men som perifert omhandler emnet, er vurderet yderligere for endelig inklusion. For at styrke validitet, er der endvidere udført en PubMed-søgning for review og oversigtsartikler for diabetes. En uddybende beskrivelse findes i afgrænsningsafsnittet samt i afsnittet om resultater af litteratursøgningen. Undersøgelser, der er medtaget i dette notat, er publiceret i perioden 1990-2005. Validitet Ved at benytte den eksisterende dokumentationsdatabase som søgemaskine til identifikation af litteratur, bliver der opnået en aktiv målrettet udnyttelse af den evidens, der allerede er samlet i dokumentationsdatabasen. Det er litteratur, der tidligere er selekteret, vurderet og fundet relevant for dokumentationsdatabasens formål. Dette betyder, at dokumentationen ikke er opbygget lige så systematisk som i en videnskabelig søgemaskine. Overordnet er det centralt i en sammenholdning af resultater, at være sig bevidst om evidensrapporternes forskellige karakter og inddrage dette i resultatbehandling og resultatpræsentation. Læsevejledning Notatet begynder med den samlede konklusion samt perspektiveringen. Derefter følger et afgrænsningsafsnit samt resultatet af litteratursøgningen. Endelig følger en mere detaljeret gennemgang af litteraturen med kortlægning af den fundne evidens. Der afsluttes med hovedresultaterne samt datablade. I konklusionen vil de anvendte interventioner overordnet referere til de 6 GPP områder, men vil være uddybet i hovedresultaterne. 6

De læsere, som er mest interesseret i de konkrete resultater, henvises til den samlede konklusion og perspektivering. De læsere, som er interesseret i detaljerede resultater, henvises til kortlægningsafsnittet og hovedresultaterne i sin helhed. Endvidere henviser vi for mere dybdegående gennemlæsning af undersøgelserne til de respektive evidensrapporter. Databladene på de inkluderede undersøgelser er vedlagt sidst i notatet. 7

8

Samlet konklusion Effekten af interventioner vedrørende diabetes Helbredsmæssig effekt I ni undersøgelser fra syv projekter dokumenteres det, at apotekets interventioner i form af farmaceutiske omsorgsprogrammer har en positiv effekt på HbA1c. Fem af undersøgelserne viste signifikante resultater (3.20, 3.36, 3.37, 3.45, 3.61, 3.73, 3.82, 3.84, 5.27). Der er forskellige resultater omkring effekten af apotekets interventioner på diabetikernes blodsukkerværdier. Tre undersøgelser dokumenterer en reduktion i blodsukkerværdien hos diabetikere ved farmaceutisk omsorgsprogrammer (3.21, 3.73) og gruppeundervisning (5.27). To af undersøgelserne viste signifikant reduktion. En undersøgelse, hvor apoteket foretog individuel rådgivning, kunne derimod ikke påvise en ændring i blodsukkerværdi (2.3). Det er svært at sammenligne effekten af apotekets interventioner på livskvalitet. I de respektive undersøgelser anvendes forskellige livskvalitetsmål, hvilket vanskeliggør sammenligning. Interventionerne bestod i farmaceutiske omsorgsprogrammer, og disse viste alle tegn på øget livskvalitet (3.5, 3.20, 3.32, 3.36,3.73) To undersøgelser har signifikant øget livskvalitetsmål på nogle områder (3.20, 3.32). Der var en statistisk signifikant forbedring af velværescoren, men ingen signifikante ændringer i livskvalitet i en undersøgelse (3.73). Tre undersøgelser fra to projekter dokumenterer en positiv effekt af apotekets interventioner på LDL/HDL-niveauet. Interventionen bestod i farmaceutisk omsorg (3.36, 3.37, 3.82). Tre undersøgelser dokumenterer et fald i indlæggelser og i kontakter til skadestue og læge samt et fald i sygedage hos diabetikere efter farmaceutiske omsorgsprogrammer (3.20, 3.32, 3.37) Tre undersøgelser viser, at farmaceutiske omsorgsprogrammer har en effekt på det systoliske blodtryk (3.61, 3.82), kontrol af fødder (3.20, 3.82) og fald i symptomer (3.5). En undersøgelse dokumenterer, at den gennemsnitlige BMI-værdi ikke ændredes signifikant efter gruppeundervisning (5.27). Interventionens sundhedsøkonomiske effekt Der er modstridende dokumentation for den sundhedsøkonomiske effekt af farmaceutiske omsorgsprogrammer. Fire undersøgelser fra tre projektet viser, at der er udgifter ved farmaceutiske omsorgsprogrammer (3.36, 3.84) herunder en stigning i de totale lægemiddelomkostninger (3.20, 3.37). Fire undersøgelser fra tre projekter peger på et fald i de samlede sundhedsomkostninger i form af færre ambulantbehandling, lægebesøg, skadestuebesøg, indlæggelser og færre sygedage (3.20, 3.36, 3.37, 3.82). Efter farmaceutiske omsorgsprogrammer finder en undersøgelse, at der er signifikant større sandsynlighed for at få et fald på 10 % i omkostninger forbundet med diabetes (3.45). En anden undersøgelse dokumenterer, at den gennemsnitlige udgift pr. diabetiker blev reduceret med 10,8 % årligt (3.82) 9

Der estimeres en besparelse på USD 4.295 (DKK 43.482 i 2006) pr. diabetiker pr. år. ved en farmaceutisk omsorgsindsats (3.20) Interventionens effekt på kunde- /patienttilfredshed Fem undersøgelser fra tre projekter viser evidens for tilfredshed med apotekets farmaceutiske omsorgsprogram i form af opfølgning på lægemiddelrelaterede problemer og rådgivning (3.5, 3.20, 3.36, 3.45, 3.62). Interventionens effekt på viden, adfærd og praksis Seks undersøgelser dokumenterer en øget viden efter apotekets farmaceutiske omsorgsprogram (2.3, 3.5, 3.32, 3.61, 3.70, 3.82). En undersøgelse, hvor undervisningen foregår på dagshospital viser samme resultat (9.31). Der er modstridende evidens om effekten på selvmonitorering af blodsukkermåling. To undersøgelse dokumenterer, at selvtest af blodsukker steg efter farmaceutisk omsorgsprogram (3.37) og gruppeundervisning (5.27). En undersøgelse med farmaceutisk omsorg som intervention fandt ingen effekt på blodsukkermålingen (3.21). Der er dokumentation for, at patientuddannelse (3.37) og gruppeundervisning (5.27) har en positiv effekt på fodpleje. Patientuddannelse og rådgivning har en positiv effekt på efterlevelse af kostplan (3.32, 3.82 ). Interventionens effekt på lægemiddelanvendelse En undersøgelse viser, at kampagner i og udenfor apoteket ikke synes at have effekt på lægemiddelforbruget (2.10). Tre undersøgelser dokumenterer en effekt på lægemiddelforbruget ved intervention i form af farmaceutisk omsorg (3.71) inklusiv medicingennemgang (3.21, 3.70). Interventionens effekt på procesmål Der er god dokumentation for, at apoteket kan gennemføre en række faglige aktiviteter over for apotekets diabetespatienter i form af medicingennemgang, rådgivning og/eller patientuddannelse og patientinformation. Der er endvidere dokumentation for at apoteket kan undervise diabetespatienter i selvmonitorering af blodsukkeret og henviser til andre sundhedspersonale (3.5, 3.20, 3.21, 3.32, 3.36, 3.37, 3.45, 3.70, 3.71, 3.73, 3.82, 3.84, 5.27). Lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl i relation til behandlingen af diabetes Fem undersøgelser peger på, at inventioner i form af farmaceutisk omsorg (3.21, 3.32, 3.61, 3.70) og klinisk vurdering af recepter (1.19) kan identificere lægemiddelrelaterede problemer. Der er dokumentation for at antidiabetika er årsag til indlæggelser (7.15), bivirkningsrelaterede indlæggelser (7.29, 7.31, 7.40) og skadestuehenvendelser (7.2). En undersøgelse dokumenterer, at insulin er årsag til 25 % af alle de lægemiddelrelaterede indlæggelser (7.15). En undersøgelse dokumenterer, at insulin er blandt de lægemidler, som hyppigst er involveret i medicineringsfejl i sundhedsvæsenet (8.13). Tre undersøgelser uden for sygehusvæsenet dokumenterer, at der er problemer relateret til diabetes (7.24, 7.48) og brugen af insulin (8.39). 10

Compliance i relation til behandling af diabetes Forekomst af non-compliance En oversigtsartikel dokumenterer, at 84 % - 92 % af en population af type 1- diabetikere tager dagligt deres insulin som anvist, mens 15 % angiver, at de tager deres insulin som anvist næsten dagligt (9.02). Efter et års observation er det kun 15 % af de type 2-diabetikere, der fik ordineret en et-stofs-behandling, der forsat tager præparatet regelmæssigt. Ca. 75 % af type 2-diabetikere, der modtager deres antidiabetika på et apotek, er kompliante (9.02). Forekomst af non-compliance med nonfarmakologisk behandling Der er dokumentation for at selvmonitorering af blodsukkeret ikke sker så ofte, som det er anbefalet blandt type-1 og type 2-diabetikerer (9.02). Der er dokumenteret variation i diabetikernes efterlevelse af anbefalingerne for diæt og motion (9.02). Faktorer med indflydelser på compliance Patientens alder, køn, socialt netværk, følelsesmæssige tilstand, sygdomsperioden og behandlingskompleksiteten har vist sig at være udslagsgivende for complianceadfærden hos diabetespatienter (9.02). Non-compliance er signifikant forbundet med et forhøjet HbA1c og LDL kolesterolniveau (9.21). Interventioner Fem undersøgelser dokumenterer en øget compliance efter farmaceutiske omsorgsprogrammer (3.20, 3.21, 3.61, 3.70 og 3.73). På tværs af undersøgelserne blev compliance vurderet af patienterne til at stige fra 82 % til 98,3 %. Screening for diabetes Resultat af screening Der anvendes flere typer af screeningsmetoder (fastende blodglucose, HbA1c, oral glukosetolerancetest og forskellige spørgeskemaer). For at opnå de mest præcise og valide resultater kan flere screeningmetoder kombineres. Der blev fundet varierende antal af personer i risikogruppen som diabetikere, og antallet af personer synes at afhænge af screeningskriterierne (10.8). Gennemsnitligt blev der blandt de screenede personer fundet 2 %, der fik stillet diagnosen diabetes med en spredning på 0,5 % til 4,3 % (10.6, 10.10, 10.18, 10.19). Det estimeres, at en screening af hele den danske befolkning vil medføre en nydiagnosticering på 100.000-150.000 personer med type 2-diabetes (10.12). Tidlig screening og screening for sen-komplikationer kan udsætte eller reducere komplikationer og følgesygdomme og give øget livskvalitet hos type-2-dibetikere (10.4, 10.14). Screeningens sundhedsøkonomiske konsekvenser Generelle folkescreeninger for type 2-diabetes er ikke økonomisk rentabelt (10.13). opportunistisk screening er billigere (10.15). Målrettet screeninger mod følgesygdomme anbefales ud fra økonomiske betragtninger (10.14). Undersøgelse 3.36, 3.37, 3.45 og 3.62 alle er fra det samme projekt. Undersøgelse 3.70 og 3.73 knytter sig ligeledes til et fælles projekt. 11

12

Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle Type 2-diabetes har i dag karakter af en folkesygdom, og bliver en af de største sundhedsmæssige udfordringer for det danske sundhedsvæsen i de kommende år. Sammenlagt anslås det, at mellem 200.000 og 300.000 danskere lider af sygdommen, og det estimeres at tilfældene af diabetes vil stige. Diabetessygdommen i sig selv kan give generende symptomer, men sygdommen kan også føre til en række diabetiske komplikationer og følgesygdomme, som kan have meget alvorlige konsekvenser for patientens sundhedstilstand på længere sigt. Diabetes repræsenterer en belastning for patienter som for samfundet, og der er en væsentlig gevinst at hente ved en intensiv behandlingsindsats på diabetes området. En tidlig behandling udsætter tidspunktet for komplikationer og følgesygdomme og øger livskvaliteten. En stor udfordring ved denne sygdom er derfor, at få identificeret sygdommen og få patienten korrekt medicineret. På disse områder kan apoteket tage en aktiv rolle. Evidensen peger specielt på to indsatsområder, hvor apoteket kan være aktivt. Med hensyn til screening af patienter med risiko for at udvikle type 2-diabetes og der er fundet effekt af farmaceutiske omsorgsprogrammer overfor type 2-diabetikere. Undersøgelserne dokumenterede, at screening for diabetes kan implementeres i primærsektoren. Ud fra den fundne litteratur anbefales ikke massescreeninger for diabetes. I stedet anbefales screeninger af patienter med risikofaktorer. I en økonomisk modulering anbefales opportunistiske screeninger. Der er et stort potentiale forbundet med tidlige opsporing og behandling af personer med diabetes, og her kan apotekerne være aktive. Ved at få påbegyndt en tidlig behandling udsættes og reduceres senere komplikationer og følgesygdomme. Apotekerne kan ligeledes være aktive i at hjælpe og optimere allerede diagnosticerede diabetikere i deres behandling, således at sen-komplikationer og følgesygdomme reduceres. Undersøgelserne viser at apotekerne ved interventioner kan gøre en klinisk forskel hos diabetikere. Specielt farmaceutiske omsorgsprogrammer synes at have en effekt. Primært er der en positiv effekt på HbA1c niveauet, men der er også dokumenteret positiv effekt på LDL/HDL-niveau, blodtryk samt kontakt til sundhedsvæsenet. En undersøgelse peger specifikt på, at et fald på 10 % i omkostninger forbundet med diabetes efter en farmaceutisk omsorgsindsats. Type 2-diabetikere foretager valg og fravalg i deres behandling, som kan føre til en svingende compliance. Dette kan for diabetikeren resultere i manglende behandlingseffekt og dermed igen øge risikoen for sen-komplikationer og følgesygdomme. I relation til dette kan apoteket indgå i et forebyggende arbejde, og undersøgelserne viser, at farmaceutiske omsorgsprogrammer er medvirkende til en øget compliance. Interventionerne indeholder oftest en kombination af patientrådgivning/-uddannelse, medicingennemgang samt selvmonitorering af blodsukker. En fremtidig opgave vil være at få præciseret og optimeret interventioner overfor diabetikere til en permanent klinisk farmaceutisk ydelse på apoteket. I relation til dette, er det vigtig, at de apoteksansatte er klædt på til denne formidlingsopgave. Der er fundet evidens for, at antidiabetes medicin er en lægemiddelgruppe, som er involveret i lægemiddelrelaterede problemer, og hvor der sker medicineringsfejl. Disse fejl og problemer kan have alvorlige konsekvenser for brugerne af lægemidlerne, og her kan apoteket tage en aktiv rolle i forhold til patientsikkerheden. Dels i form af medicingennemgang og dels ved information til kunden. Desuden er det generelt vigtigt, at apoteket tænker patientsikkerhed ind i arbejdsgangene og sikrer korrekt udlevering og indtagelse af lægemidlerne. 13

14

Afgrænsning Dette notat omhandler diabetes. Alle undersøgelser, der ikke direkte omhandler diabetes, er i første omgang ekskluderet. Undersøgelser, som er af mere generel karakter, og som kun perifert omhandler emnet, er vurderet yderligere for endelig inklusion. Disse tilfælde vil klart fremgå i oversigten over inkluderede undersøgelser (tabel 3) og uddybes yderligere i resultater af litteratursøgningen. Undersøgelsestyper og placering i sundhedsvæsenet Der er udarbejdet 10 evidensrapporter. De første seks evidensrapporter er baseret på interventionsstudier indenfor de seks GPP områder. De efterfølgende tre evidensrapporter fokuserer mere på problemer i forbindelse med lægemiddelanvendelse og går, til forskel fra de seks første rapporter, bredere ud end apotekssektoren. Den sidste evidensrapport omhandler evidens for opportunistiske screeningstiltag i forhold til sygdom i primærsektor, herunder apotekspraksis. Rapporternes forskellige indgange har haft betydning for hvilke typer af undersøgelser, der er inkluderet, og dermed hvordan databladene er opbygget (tabel 1). En sammenskrivning af evidensen er derfor systematiseres på følgende måde: I de første seks rapporter er følgende syv temaområder beskrevet: Endelige resultatmål: Helbredsmæssige effekter Sundhedsøkonomiske effekter Effekter på kunde-/patienttilfredshed Intermediære resultatmål: Effekter på viden, adfærd og praksis (KAP) Effekter på lægemiddelrelaterede problemer Effekter på lægemiddelanvendelsen Dokumentation af indsatsen (procesmål): Dokumentation af ydelser og interventioner I Evidensrapport 7 beskrives forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer ikke kun identificeret på apotek, men i hele sundhedssektoren. I denne rapport indgår mest generelle deskriptive opgørelser af utilsigtede lægemiddelhændelser, og kun resultater med relevans for emnet diabetes er medtaget i dette notat. I Evidensrapport 8 beskrives undersøgelser over forekomsten af medicineringsfejl samt eventuelle årsager til fejlenes opståen og konsekvenserne af fejlene i hele sundhedssektoren. I denne rapport indgår mest generelle deskriptive opgørelser af medicineringsfejl, og kun resultater med relevans for emnet diabetes er medtaget i dette notat. I Evidensrapport 9 beskrives forekomsten af problemer med non-compliance, faktorer der bidrager til non-compliance samt interventioner, der sigter mod at forbedre compliance til lægemiddelbehandlinger. Undersøgelserne er ofte generelle, og kun resultater med relevans for emnet diabetes er medtaget i dette notat. Fokus i Evidensrapport 10 er på opportunistiske screeninger i den primære sundhedssektor. Screeningerne er selvsagt sygdomsspecifikke og vil blive præsenteret i forhold til diabetes i dette notat. Evidensrapporterne omfatter originalundersøgelser, der er publiceret i internationale anerkendte tidsskrifter eller relevante danske tidsskrifter. Endvidere er der medtaget danske og nordiske rapporter. Hvor det har været muligt, er metaanalyser og oversigtsartikler 15

inkluderet. For evidensrapport 10 er der desuden inkluderet sundhedsøkonomiske moduleringer (tabel 1). Evidensrapport Placering Artikeltype Undersøgelsestyper 1-6 Apotek Originalarbejder Interventionsstudier Interventionsstudier indenfor de seks GPP områder. 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Apotek Plejehjem Lægepraksis Sygehuse (primært lægemiddelrelaterede indlæggelse) Apotek Plejehjem/hjemmepleje Lægepraksis Sygehuse (med relevans for primærsektoren) Metaanalyser Oversigtsartikler Originalarbejder Rapporter Metaanalyser Oversigtsartikler Originalartikler Rapporter Deskriptive undersøgelser Deskriptive undersøgelser 9 Compliance og concordance Apotek Lægepraksis Sygehuse Sundheds/plejecentre Metaanalyser Oversigtsartikler Originalarbejder Rapporter Interventionsstudier Deskriptive undersøgelser 10 Opportunistiske screeninger Primærsektor, herunder apotekspraksis Originalarbejder Oversigtsartikler Rapporter Sundhedsøkonomiske moduleringer Deskriptive undersøgelser Medicinsk teknologivurdering Tabel 1: Evidensrapporter fordelt på placering i sundhedssektoren, artikeltyper og undersøgelsestyper Overordnet har undersøgelserne på tværs af evidensrapporterne inkluderet undersøgelser fra Danmark, Europa og øvrige engelsktalende lande. Undersøgelsesdesign Ved inklusionen af artikler i dokumentationsdatabasen er kvaliteten af undersøgelserne, når det har været muligt, blevet vurderet ud fra følgende 4 kvalitetskategorier: A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-efter undersøgelser) D. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser. Denne kvalitetsvurdering er derfor ikke foretaget for dette notat. 16

Resultater af litteratursøgningen Dokumentationsdatabasens bidrag. I februar og marts 2007 blev der foretaget en søgning i den eksisterende dokumentationsdatabase på søgeordene: Diabetes* Insulin* Blodsukker* Blodglucose* HbA1c, Sukkersyge* Diabetic* Antidiabetic* Ved søgningen i dokumentationsdatabasen kom der samlet 100 hits (tabel 2). Søgeord Søgested Dato Diabetes* Dokumentationsdatabase 020207 Insulin* Dokumentationsdatabase 020207 Blodsukker* Dokumentationsdatabase 020207 Blodglucose* Dokumentationsdatabase 020207 HbA1c Dokumentationsdatabase 020207 Sukkersyge* Dokumentationsdatabase 020207 Diabetic* Dokumentationsdatabase 020207 Antidiabetic* Dokumentationsdatabase 010307 Tabel 2: Resultat af søgning Antal hits Alle datablade er gennemgået og sorteret for dubletter, hvilket gav en total på 71 datablade. 42 datablade blev fundet efterfølgende relevante og inkluderet. Af tabel 3 nedenfor ses, at der indenfor inklusionskriterierne blev fundet evidens omkring emnet diabetes i rapporterne 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9 og 10. Der blev ikke identificeret relevante datablade fra: Evidensrapport 4, Egenomsorg og Evidensrapport 6, Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Redaktionen var bekendt med, at rapporterne 7 og 8 indeholdt relevant viden, som relaterer sig til diabetesbehandlingen, hvorfor der blev foretaget håndsøgning på disse to. Desuden blev evidensrapporterne 1, 4 og 6 håndsøgt som et kvalitetstjek på de få hits. Disse håndsøgninger resulterede i at yderligere 4 undersøgelser blev identificeret, som perifert omhandler emnet, men som er vurderet til at indeholde relevant viden. I alt 46 datablade er inkluderet i notatet. Se tabel 3. 56 15 15 5 9 0 0 13 17

Evidensrapport Evidensrapport 1 Distribution og receptekspedition Antal hits ved søgning i databasen Status for søgning i databasen 1 hit 1 datablad inkluderes Status for håndsøgning 0 datablade inkluderes ved håndsøgning Inkluderede datablade 1.19 Evidensrapport 2 Patientinformation om recept medicin 5 hits 3 datablade inkluderes 2 datablade ekskluderes 2.3 2.10 2.20 Evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (Farmaceutisk Omsorg) 26 hits 14 datablade inkluderes 12 datablade ekskluderes 3.5 3.20 3.21 3.32 3.36 3.37 3.45 3.61 3.62 3.70 3.71 3.73 3.82 3.84 Evidensrapport 4 Egenomsorg 0 hits 0 datablade inkluderes på baggrund af inklusionskriterierne 0 datablade inkluderes ved håndsøgning Evidensrapport 5 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 8 hits 1 datablad inkluderes 7 datablade ekskluderes 5.27 Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 4 hits 0 datablade inkluderes på baggrund af inklusionskriterierne 0 datablade inkluderes ved håndsøgning Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer 9 hits 6 datablade inkluderes 3 datablade ekskluderes 3 datablade inkluderes ved håndsøgning 7.2 7.4 7.15 7.24 7.27 7.29 7.31 7.40 7.48 18

Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl 2 hits 1 datablad inkluderes 1 datablad ekskluderes 1 datablad inkluderes ved håndsøgning 8.13 8.39 Evidensrapport 9 Compliance og concordance 9 hits 6 datablade inkluderes 4 datablade ekskluderes 9.02 9.0.6 9.13 9.21 9.31 Evidensrapport 10 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor 13 hits 11 datablade inkluderes 2 datablade ekskluderes 10.4 10.5 10.6 10.8 10.10 10.12 10.13 10.14 10.15 10.18 10.19 TOTAL 71 hits ved søgning i databasen 42 datablade inkluderet og 29 datablade ekskluderet 4 datablade inkluderet ved håndsøgning 46 datablade inkluderet Tabel 3: Oversigt over søgeresultat og de fundne undersøgelsers fordeling på evidensrapporter. Undersøgelse 3.36, 3.37, 3.45 og 3.62 alle er fra det samme projekt. Undersøgelse 3.70 og 3.73 knytter sig ligeledes til et fælles projekt. Systematisk litteratursøgningen efter review i PubMed Dokumentationsdatabasens opbygning og drift har været funderet i formålet. Dette har betydet, at den ikke er opbygget lige så systematisk som en videnskabelig søgemaskine. Såfremt dokumentationsdatabasens bidrag ikke valideres overfor en videnskabelig søgemaskine, vil denne evidensrapport være baseret på en mindre systematik og dermed svagere evidens end de foregående rapporter. Evidensrapport 8, som ikke inkluderer sygdomsspecifikke studier, og hvor der som en konsekvens ikke identificeres undersøgelser på sygdomsniveau, er et eksempel på denne problematik. Derfor blev der endvidere udført en PubMed-søgning for review og oversigtsartikler for diabetes i marts 2007. Denne supplerende søgning blev foretaget for at styrke validiteten af dokumentationsdatabase notatet. Der blev ikke fundet yderligere evidens ved denne supplerende søgning. 19

Geografisk spredning Evidens om diabetes omfatter 46 artikler, heraf er 20 europæiske og 18 amerikanske undersøgelser. Tabel 4 viser undersøgelsernes geografiske fordeling. Geografisk fordeling Antal Danmark: 9 England 2 Skotland 1 Irland 1 Sverige 4 Kroatien 1 Tyskland 1 Italien 1 USA 18 Australien 3 Canada 1 Verden (oversigtsartikler/metaanalyser) 4 Tabel 4: Geografisk fordeling af de inkluderede undersøgelser Forsøgsdesign Dokumentationsdatabasen har udviklet sig, gennem den periode den har eksisteret, hvilket har haft betydning for hvilke typer af undersøgelser, der er inkluderet i de respektive rapporter. I de tidligere rapporter, og specielt rapport 1-6, har det været en prioritet at finde dokumentation for effekten af interventioner. Dette har betydet, at den type undersøgelser der er blevet inkluderet, har været designet til at dokumentere en forskel mellem sædvanlig praksis og et givet tiltag. Det betyder, at kontrollerede undersøgelser har været prioriteret. Evidensrapport 7 beskriver forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer ikke kun identificeret på apotek, men i hele sundhedssektoren. Og Evidensrapport 8 beskriver forekomsten af medicineringsfejl også for hele sundhedssektoren - dog med hovedvægten på undersøgelser, der har relevans for primærsektoren. Her er der primært tale om beskrivende undersøgelser og ikke interventionsundersøgelser. I Evidensrapport 9 stod man overfor en massiv mængde af litteratur. På baggrund af denne status over litteraturen, blev det besluttet, at nærværende evidensrapport primært skulle indeholde fagligt bearbejdede beskrivelser af større oversigtsartikler og review kun suppleret af originalartikler og rapporter. Evidensrapport belyser forekomsten af compliance problemer og kontrollerede interventionsstudier over for non-compliance. I Evidensrapport 10 søges evidens for opportunistiske screeninger. De undersøgelser, der er inkluderet, har indeholdt data vedrørende forekomst af sygdomstilfælde, økonomiske betragtninger samt kvaliteten af screeningen. Undersøgelserne har derfor ikke i samme grad været kontrollerede, men har i stedet givet beskrivende data. De 46 undersøgelser, der redegør for status for dokumentationsdatabasens evidens omkring emnet diabetes, bygger på 8 randomiserede kontrollerede undersøgelser/oversigtartikler/ MTV undersøgelser (kategori A), 3 kontrollerede undersøgelser uden randomisering (kategori B), 18 før-efter-undersøgelser uden kontrolgruppe (kategori C) samt 17 beskrivende eller observerende undersøgelser (kategori D). For de deskriptive undersøgelser er oversigtsartikler/metaanalyser blevet klassificeret som de stærkeste undersøgelser og blevet kategoriseret som (A) eller (B) afhængig af design. Meget store deskriptive undersøgelser baseret på databaser er blevet kategoriseret som (C). 20

Størstedelen af publikationerne er før-efter-undersøgelser uden kontrolgruppe (kategori C) samt beskrivende eller observerende undersøgelser (kategori D). For uddybelse se bilag 1. Evidensens fordeling på diabetestyper Evidens om diabetes omfatter 46 artikler, heraf er der 27, der ikke beskriver hvilken type af diabetes, der undersøges. Tre artikler beskriver undersøgelser af type-1- og/eller type 2- diabetes. 16 undersøgelser behandler specifikt type 2-diabetes og ingen undersøger ser specifikt på type 1-diabetes. Tabel 5 viser undersøgelsernes fordeling på diabetestyper. 21

22

Kortlægning af evidens. Dokumentationsdatabasen har udviklet sig gennem den periode, den har eksisteret. Udgangspunktet var at finde evidens indenfor de 6 GPP områder, hvilket afspejles i de første 6 evidensrapporter. Efterfølgende er kommet 4 rapporter, der har et bredere perspektiv. De afspejler tiltag indenfor primær og sekundær sundhedssektor og ikke kun i apotekssektoren. Som nærmere beskrevet i afgrænsningsafsnittet har dette haft betydning for hvilke typer af undersøgelser, der er inkluderet i de respektive rapporter og databladenes opbygning. Som en konsekvens er evidensen inddelt i en samlet kortlægning af resultater for resultatmålene i evidensrapport 1-6. Efterfulgt af separate kortlægninger af resultater for evidensrapport 7, 8, 9 og 10. Effekten af interventioner vedrørende diabetes. 19 undersøgelser fra 15 projekter dokumenterer effekten af apotekets interventioner på diabetesbehandling. Dokumentationen er stærkt knyttet op på Evidensrapport 3 om farmaceutisk omsorg, hvor 14 af undersøgelserne fra 10 projekter stammer fra. 3.36, 3.37, 3.45 og 3.62 er fra et fælles projekt, og 3.70 og 3.73 er fra et andet fælles projekt. Interventioners helbredsmæssige effekt HbA1c Ni undersøgelser dokumenterer, at apotekets interventioner har en positiv effekt på HcA1c. I The Asheville Project (3.36, 3.37, 3.45) gennemførtes planlagte konsultationer med en farmaceut hver måned i et år. Farmaceuten gennemførte; patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang og henvisning. Resultaterne viste, at det optimale HbA1c steg signifikant fra 42 % ved start til 57 % ved opfølgningen. Tre undersøgelser (3.73, 3.82, 3.84), hvoraf to var kontrollerede undersøgelser (3.73, 3.84), viste ligeledes et faldt i HbA1c - heraf to signifikante (3.73, 3.82). I alle undersøgelser blev der foretaget patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang og rådgivning. I undersøgelse 3.20 resulterede farmaceutisk rådgivning i, at HcA1c-niveauet faldt 22 % over 2 måneder (fra 10,6 % til 8,7 %). Et rådgivningsprogram for diabetikere om lægemiddelbehandlingen resulterede ligeledes i en reduktion på HbA1c niveauet fra 8,3 % til 7,5 % (3.61). To undersøgelser foretog gruppeundervisning af diabetikere. Undersøgelse 5.27 blev foretaget på et apoteket og viste at HbA1c-niveauet faldt efter interventionen. I undersøgelse 9.31 blev undervisningen foretaget på en diabetesskole på et dagshospital, og et år efter interventionen så man for 13 af deltagerne et absolut fald i HbA1c. For 4 af deltagerne var der sket en stigning, og én deltager havde samme niveau af HbA1c. Blodsukker Der er usikkerhed omkring effekten af apotekets interventioner på blodsukkeret. Tre undersøgelser dokumenterer et fald i blodsukkerværdien ved interventioner fra apotekets side i form af rådgivning og uddannelse (3.21, 3.73) samt selvmonitorering af blodsukker og medicingennemgang (3.73) og gruppeundervisning (5.27). To af undersøgelserne viste signifikant reduktion i blodsukkerværdien (3.21, 3.73). I en undersøgelse, hvor apoteket foretog individuel rådgivning, kunne der ikke påvises en ændring i deltagernes blodsukkerværdi (2.3) LDL Der er dokumentation for effekten af apoteket interventioner på LDL-niveauet. Tre undersøgelser fra to projekter dokumenterer et fald eller en optimering af LDl- niveauet efter apoteket intervention. Interventionerne var patientuddannelse herunder 23

selvmonitorering af blodsukker medicingennemgang (3.36, 3.37, 3.82). Derudover supplerede undersøgelse 3.82 med rådgivning. HDL To undersøgelser fra samme projekt dokumenterer en effekt på HDL. Efter interventionen, som bestod i patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, medicingennemgang og henvisning, steg HDl, og andelen af patienter med et optimalt HDL- C steg (3.36, 3.37) Blodtryk To undersøgelser viste et fald i det systoliske blodtryk efter intervention. Den ene intervention bestod i patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang og rådgivning (3.82). Interventionen i den anden undersøgelse bestod i patientinterview i lægekonsultation efterfulgt af en pharmaceutical care plan (3.61). BMI Det blev i undersøgelse 5.27 dokumenteret, at den gennemsnitlige BMI-værdi ikke ændredes signifikant i undersøgelsen. Interventionen bestod i gruppeundervisning (5.27). Symptomer Undersøgelse 3.5 bestod af interventioner i form af opfølgning på lægemiddelrelaterede problemer, rådgivning og patientuddannelse. Undersøgelsen viste, at andelen af brugere, som var generet eller meget generet af mindst 1 symptom relateret til diabetes, faldt. Dette blev også vist i undersøgelse 9.31, hvor deltagelsen i et struktureret undervisningsforløb synes at kunne forbedre den metaboliske regulation samt reducere symptomerne. Fodpleje Der blev dokumenteret en øget kontrol af fødder efter intervention i to undersøgelser. I den ene undersøgelse bestod interventionen af rådgivning.(3.20), hvorimod den anden bestod af patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang og rådgivning. (3.82) Kontakt til sundhedsvæsenet I en undersøgelse baseret på 69 patienter, resulterede interventionen i at færre patienter havde kontakt med deres ambulatorielæge i de 6 måneder, hvor undersøgelsen stod på (nu 42 mod 53 før), og de var sjældnere på hospitalet (nu 6 gange mod før 9). Antal besøg på skadestuen var uændret set for 4 personer både før og efter. Samtidig havde de færre besøg hos praktiserende læge (nu 68 mod før 137). Intervention bestod af individuel rådgivning og patientuddannelse og evt. lægekontakt (3.32). Dette understøttes af undersøgelse 3.20, som ligeledes fandt et fald i kontakt til skadestue, læge og indlæggelser efter rådgivning. Sygedage I en undersøgelse (3.37) bestående af 37 patienter resulterede intervention i, at det gennemsnitlige antal sygedage pr. patient pr. år faldt fra 12,6 dage ved baseline til hhv. 6,6 dage (1. år), 4,1 dag (2. år), 5,3 dage (3. år), 4,9 dage (4.år) og 6,2 dage (5. år). Interventionen bestod i patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, medicingennemgang og henvisning over 9 måneder. Dette understøttes af undersøgelse 3.20, som ligeledes fandt, at antal tabte arbejdsdage pr. måned faldt med 5 dage i interventionsperioden med patientrådgivning. Livskvalitet Der er vanskeligt at sammenligne effekten af apotekets interventioner på livskvalitet. Der anvendes forskellige instrumenter i målingen af livskvalitet undersøgelserne imellem, hvilket vanskeliggør en sammenligning. Tre undersøgelser finder en signifikant stigning i livskvalitet blandt diabetikerne efter intervention (3.20, 3.32, 3,73). 24

Der var en statistisk signifikant forbedring af velværescoren (WB-Q12) i interventionsgruppen i den kontrollerede undersøgelse 3.73. Her bestod interventionen af patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang, reminder -tiltag og rådgivning. Undersøgelse 3.20 anvendte rådgivning som intervention og målte livskvaliteten med Health Status Questionnaire. Undersøgelsen fandt, at livskvaliteten steg signifikant for alle domæner undtagen Fysisk funktion. Der blev fundet et fald i antallet af symptomer målt med Diabetes form 2.1. Faldet var ikke signifikant. Dette er i kontrast til undersøgelse 3.36, hvor interventionen var patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, medicingennemgang og henvisning. Her steg den fysiske komponent af SF-12 steg med 3,2 % (n.s.) og den mentale komponent steg med 3,7 % (n.s.) I undersøgelse 3.32 bestod interventionerne i individuel rådgivning og patientuddannelse, evt. lægekontakt. På tre områder var diabetikernes livskvalitet ifølge SF20 steget signifikant: Det var mht. deres egen opfattelse af deres helbred som værende sundt, deres psykiske sundhed samt deres følelse af velvære. Der var ikke signifikant forskel på smerter, fysik, socialt velvære, rolle og funktionalitet (blanding af fysik, social og rollefunktion).(3.32) Denne tvetydighed omkring livskvaliteten ses også i undersøgelse 3.5. Interventionen bestod i opfølgning på lægemiddelrelaterede problemer, rådgivning og patientuddannelse. Der blev stillet 16 forskellige spørgsmål vedrørende sygdommens påvirkning af diabetikeren. Der var en svag tendens til, at diabetikeren efter 6 måneder oftere havde det godt med sig selv, sjældnere led af dårlig nattesøvn og sjældnere følte sig fysisk syg. Hvor ofte man føler sig syg, har det godt med sig selv, føler sig hæmmet i fritidsaktiviteter og dét at tale om diabetes var stort set uændret (3.5) Undersøgelse 3.73 fandt ingen signifikante ændringer i livskvalitet i hverken interventionseller kontrolgruppen fra start af undersøgelsen til slut. Interventionen bestod i patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang, reminder -tiltag og rådgivning. Interventioners sundhedsøkonomiske effekt En del af den økonomiske dokumentation stammer fra undersøgelse 3.36, 3.37 og 3.45 som er fra det samme projekt. Interventionen bestod af patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, medicingennemgang og henvisning. Der er dokumentation for, at der ved intervention sker en stigning i udgifter til lægemiddelbehandlingen. En undersøgelse dokumenterer, at udgifterne til både receptpligtige lægemidler og håndkøbslægemidler steg fra USD 49,75 (DKK 504 i 2006) til USD 84.65 (DKK 857 i 2006) pr. patient efter intervention bestående af rådgivning om kost, motion, testmateriale og lægemiddelanvendelse (3.20). Dette svarer til undersøgelse 3.37, som viste, at de totale lægemiddelomkostninger steg signifikant fra baseline til opfølgningerne (stigning på USD 656 - USD 2.188 (DKK 6.641-22.151 i 2006) pr. patient pr. år). Ved alle opfølgningerne udgjorde diabetesspecifik medicin over 60 % af den samlede stigning i medicinudgifter. (3.37). Den diabetesspecifikke omkostning steg signifikant med 87 % USD 52 (DKK 526 i 2006) pr. patient pr. måned) i undersøgelse 3.36. Omkostningerne omfattede hospital, skadestue, læge, medicin og omkostninger til interventionen. I undersøgelse 3.84 dokumenterer ligeledes omkostninger ved intervention. Der gennemførtes en ni måneder lang intervention bestående af patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang og rådgivning. Den samlede omkostning for interventionsgruppen AUD 1.821,12 (DKK 11.314 i 2006) mod kontrolgruppens AUD 1.437,81 (DKK 8.933 i 2006). Dette betød at omkostningerne for ni måneders ydelse pr. patient ville være AUD 383,31 (DKK 2.381 i 2006). Denne yderligere omkostning for ni måneders ydelse skal ses i lyset af en sandsynlig besparelse for sundhedssystemet på længere sigt. 25

Undersøgelserne peger på, at besparelsen er på længere sigt. En undersøgelse estimerer, at der ved en farmaceutisk omsorgsindsats i løbet af 12 måneder ville blive sparet: 15 kontakter til skadestue, 24 kontakter til læge og 19 indlæggelser. Dette svarer til en besparelse blandt de deltagende patienter på USD 219,045 (DKK 2.218 i 2006). Dette ville svare til en besparelse på USD 4.295 (DKK 43.482 i 2006) pr. diabetiker pr. år. (3.20) Oplysninger om sygedage var tilgængelig for 37 patienter fra den ene virksomhed for perioden 1996-2001. Værdien af den øgede produktivitet pga. færre sygedage blev estimeret til USD 18.000 (DKK 160.170 i 2006) pr. år.(3.37). Undersøgelse 3.36 fandt, at patienternes samlede sundhedsudgifter (alle diagnoser inkl. diabetes) faldt med 16 % (USD 82 (DKK 730 i 2006) pr. patient pr. måned). De samlede udgifter pr. patient pr. år til hospital, skadestue, læge og laboratorietests var USD 2.704 - USD 6.502 (DKK 24.061 57.857 i 2006) pr. patient pr. år ved hver opfølgning i forhold til baseline (3.37). Det blev i projektet fundet, at der var signifikant større sandsynlighed for at få et fald på 10 % i omkostninger forbundet med diabetes efter at have fået farmaceutisk omsorg (3.45). Før implementering af patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang og rådgivning gik 69 % af udgifterne til ambulant behandling og indlæggelse og 31 % til medicin. Efter implementering ændredes denne fordeling til 56 % hhv. 44 %. De samlede udgifter til medicin var før 437.297 USD (DKK 3.743.652 i 2006); estimeret til 516.010 USD (DKK 4.417.506 i 2006) i interventionsåret og blev i alt 556.554 USD (DKK 4.764.599 i 2006). Den gennemsnitlige udgift pr. diabetiker blev reduceret med 918 USD (DKK 7.859 i 2006) (10,8 %) årligt i forhold til det forventede (3.82). Interventionens effekt på patient-/kundetilfredshed Tre undersøgelser fra samme undersøgelse dokumenterer en positiv effekt på patienttilfredsheden. Interventionen bestod i patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, medicingennemgang og henvisning. Patienterne værdsatte det forhold de etablerede med deres farmaceuter eller diabetesunderviser. Patienterne følte, at de havde mere kontrol over deres liv og følte sig sundere som følge af support fra farmaceuterne i projektet (3.62). Patienternes tilfredshed med apotekets service steg signifikant for alle 4 domæner. Det tekniske domæne steg med 28 %, domænet omsorg/deltagelse steg med 23 %, informationsformidling steg med 17 % og generel tilfredshed steg med 15 %.(3.36). 50-75 % af alle patienter havde 10 % højere tilfredshed på alle fire (3.45). I undersøgelse 3.5, hvor interventionen bestod af opfølgning på lægemiddelrelaterede problemer, rådgivning og patientuddannelse, blev patienternes tilfredshed forøget fra start til slut. Tilfredsheden med nuværende kontrol og behandling steg, der var større tilfredshed med valgfrihed i diæt, tilfredshed med sociale relationer var uændret, tilfredshed med egen viden steg, og der var en markant positiv ændring i tilfredshed med søvnen. Tilfredsheden med apotekets service var ligeledes højere ved afslutning af undersøgelse 3.20 end ved start. Apotekets intervention bestod i rådgivning. Tre undersøgelser var meget små, lavet på 5-6 besvarelser (3.73, 5.27) eller ikke færdige tilfredshedsundersøgelser (3.82). Disse undersøgelser dokumenterede en tilfredshed med den farmaceutiske omsorg. Interventionens effekt på viden og adfærd. Viden Syv undersøgelser dokumenterer effekt på diabetikers viden. En test for viden i undersøgelse 3.82 viste, at knapt 80 % kunne klassificeres som dygtige eller avanceret. Interventionen var her patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang og rådgivning. 26

Efter patientrådgivning og uddannelse dokumenterede undersøgelse 3.32, at patienternes viden og kompetence var signifikant forøget. Undersøgelse 2.3 viser, at diabetikeres viden om lægemiddelbehandling og kost steg efter intervention med rådgivning. Efter opfølgning på lægemiddelrelaterede problemer, rådgivning og patientuddannelse kunne undersøgelse 3.5 dokumentere øget viden om diabetes og medicin, diabetes og kost/motion, diabetes og kontrol samt diabetes og fødder. Undersøgelse 3.61 og 3.70 dokumenterer en øget viden hos patienterne om diabetes terapi. Interventionen var henholdsvis patientinterview i lægekonsultation efterfulgt af en pharmaceutical care plan (3.61) og patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang, reminder -tiltag og rådgivning (3.70). Undersøgelse 9.31 omhandler gruppeundervisning af diabetespatienter på dagshospital og viser, at undervisningen kunne siges at øge deltagernes handlekompetencer (empowerment), og deres viden og færdigheder i forhold til diabetes og behandlingen af diabetes blev forbedrede. Adfærd (Compliance) Der er dokumentation for interventionernes effekt på compliance. Tre undersøgelser dokumenterer en øget compliance efter intervention (3.20, 3.21, 3.61). I to af undersøgelserne er compliance selvrapporteret. I undersøgelse 3.20 steg compliance fra 82 % til 88 % efter rådgivning, og i undersøgelse 3.61 steg compliance fra 97,5 % til 98,3 % efter medicingennemgang, diabetes checkliste og patientuddannelse. I undersøgelse 3.61 blev compliance desuden vurderet af farmaceuten til at være steget fra 94,6 5 til 99,7 %. Undersøgelse 3.21 beskriver ikke vurderingsformen men dokumenterer, at compliance - raten i året inden undersøgelsen var 88,1 %. Denne steg til 90,3 % i løbet af undersøgelsen. Interventionen var her medicingennemgang, diabetes checkliste og patientuddannelse. Undersøgelse 3.70 og 3.73 er fra det samme projekt. De to undersøgelser viser et fald i manglende efterlevelse (BMQ) efter intervention. Interventionen bestod i patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang, reminder -tiltag og rådgivning. Effekten af interventionen sås som en signifikant bedring i scoren for manglende medicinefterlevelse hos interventionsgruppen, hvilket betyder en bedre compliance -grad. Der var desuden et signifikant fald i den gennemsnitlige score på selvrapporteret grad af non-compliance hos interventionsgruppen. En undersøgelse dokumenterer, at interventionen ikke har effekt på compliance hos type 2- diabetikere. I den prospektive randomiserede kontrollerede undersøgelse 9.13 blev der ikke fundet signifikant forskel på interventions og kontrolgruppens grad af compliance eller barrierer over for medicinbrug efter 3 måneders opfølgning. Interventionen var reduktion af selvrapporterede barrierer for compliance, medicingennemgang, henvisning til socialforvaltning eller diætist. Adfærd (selvmonitoreret blodsukkermåling) Der er modstridende resultater omkring effekten på selvmonitoreret blodsukkermåling. Medicingennemgang, diabetes checkliste og patientuddannelse synes ikke at have en effekt på blodsukkermålingen i undersøgelse 3.21, idet der ikke blev fundet nogen forskel på, hvor ofte patienterne målte deres blodsukker. Undersøgelse 3.37 viste derimod, at selvtest af blodsukker steg med 29 % efter intervention med patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, medicingennemgang og henvisning. Undersøgelse 5.27 viste en stigning i daglig måling af blodsukker fra 27 % til 100 % efter gruppeundervisning. 27

Adfærd (fodbehandling) Undersøgelse 3.37 og 5.27 dokumenterer begge, at intervention har en positiv effekt på fodpleje. Undersøgelse af fødder steg med 43 % efter patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, medicingennemgang og henvisning (3.37), og med 56 % efter gruppeundervisning (5.27) Adfærd (kost) Individuel rådgivning og patientuddannelse, evt. lægekontakt havde i undersøgelse 3.32 en positiv effekt på efterlevelse af kostplan. Samme resultat viste undersøgelse 3.82, hvor interventionen var patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang og rådgivning. Interventionens effekt på lægemiddelrelaterede problemer Fire undersøgelser identificerede lægemiddelrelaterede problemer. Ved interventionen som bestod af medicingennemgang, diabetes checkliste og patientuddannelse, blev der i undersøgelse 3.21 identificerede 20 lægemiddelrelaterede problemer, som krævede en intervention fra lægen. I undersøgelse 3.61 blev der ved patientinterview i lægekonsultation efterfulgt af en pharmaceutical care plan identificeret 178 pharmaceutical care problemstillinger, hvoraf de 76 vedrørte problemer med medicineringen: undermedicinering (29), overmedicinering (3), forkert lægemiddel (6), underdosering (24), bivirkninger (7), overdosering (3), compliance - problemer (4). I alt 10 lægemiddelrelaterede problemer, og 13 sygdomsrelaterede problemer blev afdækket og dokumenteret af farmaceuterne i undersøgelse 3.32. Afdækning blev vurderet til mindst at have forebygget 4 indlæggelser eller skadestuebesøg. I undersøgelse 3.70 fandt farmaceuterne i alt 500 lægemiddelrelaterede problemer ved medicingennemgang: Problemer med anvendelse af lægemidlet 14 % Interaktioner 15 % Bivirkninger 11 % Risiko for compliance -problemer 10 %. En undersøgelse (1.19) identificerede 1.862 kliniske interventioner ved kliniske vurdering af recepter under ekspeditionen. Udførte tests viste, at der var høj association mellem diabetespatienter og forekomsten af kontraindikerede præparater. Interventionens effekt på lægemiddelanvendelse Kampagner synes ikke at have en effekt på lægemiddelforbruget. I undersøgelse 2.10 var interventionen information og undervisning både på apotek og uden for apoteket. Forbruget af lægemidler mod diabetes steg ikke i løbet af kampagnen. Salget af test til måling af blod-glukose steg i løbet af kampagneperioden (2.10) Når der i interventionen er medicingennemgang involveret, dokumenteres en effekt på lægemiddelforbruget. Der blev i undersøgelse 3.21 gennemført medicingennemgang, diabetes checkliste og patientuddannelse. Lægernes accept af rekommandationerne medførte ændringer i lægemiddelanvendelsen, både hvad angår anvendt lægemiddel og dosering. Undersøgelse 3.70 viste også at antallet af ændringer i medicinregimer var højere i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen (51 % mod 40 %). Ophør med medicinen var hyppigste ændring hos både interventions- og kontrolgruppen. I undersøgelse 3.70 bestod interventionen i patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang, reminder -tiltag og rådgivning. Det totale forbrug af ordinerede lægemidler ændredes for både interventions- og kontrolgruppen i undersøgelsesperioden. Hos patienter i interventionsgruppen med komplet medicinhistorie 28

var der et signifikant fald i det gennemsnitlige antal lægemidler udskrevet på recept fra 8,2 ± 3,0 til 7,7 ± 2,7. Faldet hos kontrolgruppen (fra 7,6 til 7,3) var ikke signifikant. Det totale antal af lægemidler anvendt for patienterne faldt i interventionsgruppen fra 775 til 735 og kontrolgruppen fra 532 til 513. I undersøgelse 3.71 blev der rådgivet til diabetikere om vigtigheden af ASA medicinering og den rigtige anvendelse. Alt i alt steg forbruget af ASA og blodfortyndende signifikant fra 71 % til 87 %. Interventionens effekt på procesmål De mange procesmål giver god evidens for, at apoteket kan gennemføre en række faglige aktiviteter over for apotekets diabetes patienter. Tretten undersøgelser fra ti projekter (3.5, 3.20, 3.21, 3.32, 3.36, 3.37, 3.45, 3.70, 3.71, 3.73, 3.82, 3.84, 5.27) dokumenterer, at apoteket foretager rådgivning og/eller patientuddannelse. Syv undersøgelser fra fire projekter (3.21, 3.36, 3.37, 3.45, 3.70, 3.73, 3.84) dokumenterer, at apoteket foretager medicingennemgang og patientuddannelse. Syv undersøgelser fra fire projekter (3.36, 3.37, 3.45, 3.70, 3.73, 3.82, 3.84) dokumenterer, at apoteket underviser i selvmonitorering af blodsukkeret. Fem undersøgelser fra tre projekter (3.32, 3.36, 3.37, 3.45, 5.27) dokumenterer, at apoteket henviser til andre sundhedspersonale. To undersøgelser (2.3, 2.10) dokumenter, at apoteket foretager patientinformation. En undersøgelse (3.61) dokumenterer, at apoteket foretager patientinterview i lægekonsultation efterfulgt af en pharmaceutical care plan. To undersøgelser omhandler henholdsvis evaluering af Danmarks Apotekerforenings diabetesår 2000 (2.20) samt effekten af en 1-årig national kampagne på svenske apoteker (2.10). Undersøgelse 2.20 dokumenterer, at 88,3 % (121) apoteker angav, at de havde udstillet kampagnemateriale, mens 97,8 % (134) angav, at de havde udleveret foldere i Diabetesåret. 22,6 % (31) angav, at de havde undervist diabetikere, pårørende eller samarbejdspartnere, og 78,8 % (108) at de havde givet faglig rådgivning i skranken. 37,2 % (51) apoteker havde afholdt foredrag i Diabetesåret, mens 70,8 % (97) havde samarbejdet med Diabetesforeningen om aktiviteter (opfordring, kampagner eller løbende samarbejde). For sundhedsydelsernes vedkommende er der gennemført 825 blodtryksmålinger (inkl. rådgivning), 29 BMI målinger (inkl. rådgivning), 779 instruktioner i selvmåling af blodsukker, og 2982 kunder fik ydelsen Blodsukkermåling og rådgivning. I alt 308 kunder har modtaget rygeafvænning i grupper, mens 414 har modtaget individuel rygeafvænning. 150 kunder har været på slankekursus, 580 kunder modtog ydelsen Farmaceutisk omsorg til type 2-diabetikere. Undersøgelse 2.10 dokumenterer, at i løbet af kampagnen blev der udleveret 2,7 mio. eksemplarer af bladet Apoteket. Der blev udleveret 1,5 mio. foldere og brochurer, fremstillet 9.600 postere til vinduesudstillinger, opsat 70 udstillinger og udleveret 1.200 videoer. 90 % af de 850 apoteker var aktive i kampagneåret.. Lægemiddelrelaterede problemer i relation til behandlingen af diabetes Ni undersøgelser dokumenterer lægemiddelrelaterede problemer i relation til diabetesbehandlingen. 29

Risikolægemidler Fem undersøgelser dokumenterer, at antidiabetika er et risikolægemiddel og resulterede i lægemiddelrelaterede problemer (7.2, 7.4, 7.15, 7.29, 7.31). Risikolægemidler og lægemiddelrelaterede indlæggelser En undersøgelse (7.15) dokumenterer, at insulin er årsag til 25 % af alle de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler og bivirkningsrelaterede indlæggelser To undersøgelser (7.29; 7.31) dokumenterer, at antidiabetika har en høj forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser. Undersøgelse 7.29 finder, at antidiabetika var årsag til indlæggelse i 9,7 % af tilfældene. En meta-analyse finder at, antidiabetika er hyppige i forbindelse med bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger opstået på hospital (7.31). Risikolægemidler og skadestuehenvendelser En oversigtsartikel fra 2002 med 12 undersøgelser dokumenterer blandt 2 undersøgelser, at antidiabetika er involveret i skadestuehenvendelser (7.2) Risikolægemidler og lægemiddelrelateret problemer udenfor hospitalssektoren I undersøgelse 7.48 blev det dokumenteret, at type 2-diabetes var en af de kroniske lidelser, hvor der hyppigst opstod utilsigtede hændelser efter udskrivning fra hospital. Risikofaktorer En undersøgelse (7.24), hvor et apotek i 1½ år indsamlede case -hændelser og registrerede lægemiddelrelaterede problemer, blev det dokumenteret, at 15 % af de lægemiddelrelaterede problemer relaterede til diabetes. Problemerne var; ubehandlet indikation, uhensigtsmæssigt præparatvalg, underdosering og bivirkninger. Der blev identificeret 6 tilfælde af non-compliance som årsag til indlæggelse (5 tog mindre end anbefalet, 1 tog mere). Der blev identificeret yderligere 14 tilfælde af ikke-symptomatisk non-compliance (7.15). Medicineringsfejl i relation til behandling af diabetes To undersøgelser dokumenterer medicineringsfejl i relation til diabetesbehandlingen. En undersøgelse, som analyserede indrapporterede medicineringsfejl fra sundhedsvæsenet til USP s MEDMARX i 2002 identificerede 157.364 tilfælde var produktet registreret. Blandt de lægemidler, som hyppigst var involveret var insulin 5.583 (3,5 %). Blandt de produkter, som var mest involveret i patientskader, var insulin højst placeret med 8,1 %.(8.13) I samme database blev der i en 5 års perioden identificeret medicineringsfejl i private hjem. Der blev identificeret 763 optegnelser. Warfarin (9 %) var det lægemiddel, som oftest var involveret i medicineringsfejl i hjemmet, efterfulgt af: insulin 7 % (8.39) Compliance i relation til behandlingen af diabetes Fem undersøgelser dokumenterer compliance i forhold til diabetes. Dokumentationen er stærkt knyttet op på én WHO oversigtsartikel med 127 videnskabelige studier fra 2003 (9.02). Forekomst af non-compliance med lægemiddelbehandling En undersøgelse fra 2004 dokumenterer, at forekomsten af non-compliance var 43 %, 36 % og 23 % for henholdsvis metformin, statiner og ACE-hæmmere for 677 diabetes patienter (9.21). 30

En oversigtsartikel med 127 videnskabelige studier fra 2003 dokumenterer i to af studierne, at 84 % - 92 % af type 1-diabetikere tager deres medicin hver dag som anvist. Et studie viser, at kun 53 % af børn tager deres medicin som anvist (9.02). Samme undersøgelse (9.02) dokumenterer, at af type 2-diabetikere, der modtager deres antidiabetika på et apotek, er 75 % kompliante. Overspringelse af dosis er den hyppigst observerede form for non-compliance. Mere end 1/3 af en population tager flere doser, end de var ordineret. Dette fænomen var mest udbredt for de patienter, der var ordineret en dosis om dagen (9.02). Et amerikansk studie baseret på apotekets registreringer har vist, at patienter med type 2- diabetes gennemsnitligt er i behandling 130 dage om året, og at der efter et års observation kun vil være 15 % af de patienter, der fik ordineret en et-stofsbehandling, der forsat ville tage dette præparat regelmæssigt (9.02). Forekomst af non-compliance med nonfarmakologisk behandling Én oversigtsartikel med 127 videnskabelige studier fra 2003 dokumenterer non-compliance i relation til nonfarmakologisk behandling af diabetikere (9.02). Selvmonitorering af blodsukker Oversigtsartiklen dokumenterer, at graden af compliance til ordineret selvmonitorering varierer væsentligt i de forskellige studier (9.02). Artiklen dokumenterer, at der i en population af børn og unge med type 1-diabetes blev fundet, at kun 26 % målte deres blodsukker, som det var anbefalet, mens ca. 40 % af en population af voksne med type 1-diabetes gennemførte den anbefalede selvmonitorering. Studier har vist, at op til 75 % underrapporterer tallet for deres gennemsnitsblodsukker, mens op til 40 % af diabetikerne overrapporterer eller opdigter deres gennemsnitsblodsukkerværdier (9.02). Et amerikansk studie har vist, at 67 % af patienter med type 2-diabetes ikke gennemfører selvmonitorering af blodsukkeret så ofte, som det er anbefalet. I et indisk studie er det fundet, at kun 23 % af en population målte deres blodsukker derhjemme (9.02). Diæt Artiklen dokumenterer ligeledes, at der er stor inkonsistens i de data, der findes på området (9.02). I to studier (fra Cuba og USA) rapporterede 70-75 % af deltagerne, at de ikke efterlevede deres diæt, mens det i et finsk studie er vist, at op mod 70 % af deltagerne spiste deres hovedmåltider regelmæssigt. Halvdelen af deltagerne vurderede både indhold og mængde af den føde, de indtog (9.02). Et studie fra USA viste, at 52 % af type 2-diabetikere følger deres diæt, mens et svensk studie har vist, at op til 70 % af de deltagende type 2-diabetikere selvrapporterede god til fremragende compliance til deres ordinerede diæt. Et studie har vist, at type 2-diabetikere på diæt tabte sig mindre end deres ægtefæller, som ikke havde diabetes, men som var på samme diæt. Det mindre vægttab skyldes non-compliance til diæten (9.02). Fysisk aktivitet og andre egenomsorgsaktiviteter Evidensen på området er sparsom. Et finsk studie i oversigtsartiklen viste, at 35 % dyrkede motion dagligt, 30 % næsten dagligt, mens 10 % angav, at de aldrig dyrkede nogen form for motion. I det samme studie rapporterede 25 %, at de tog hånd om deres fodpleje dagligt eller næsten dagligt, mens 16 % svarede, at de aldrig plejede deres fødder som anvist (9.02). Flere studier har beskæftiget sig med motion på recept til type 2-diabetikere. Et canadisk studie har vist, at 37 % dyrkede motion på et uformelt plan, mens 7,7 % deltog i organiserede motionsforløb. Et lignende studie fra USA fandt, at kun 26 % af deltagerne fulgte en ordineret motionsplan (9.02) 31

Konsekvenser af non-compliance Et amerikansk randomiseret studie dokumenterer, at effektiviteten af behandlingen er begrænset af non-compliance af den medicinske behandling samt af uoverensstemmelser mellem den lægeordinerede behandling og den patientanvendte medicin (9.13). I et andet amerikansk studie med formålet, at undersøge, hvorvidt der er en sammenhæng mellem compliance-mål (huller i refill data) udtrukket af apoteksdata og kliniske data for patienter med diabetes, fandt man, at non-compliance er signifikant forbundet med et forhøjet HbA1c og LDL kolesterolniveau, men ikke med systolisk blodtryk. Opgørelsen af medicineringshuller i behandlingen med ACE-hæmmere viste ingen signifikant sammenhæng med målt systolisk blodtryk (9.21). Faktorer med indflydelser på compliance Socioøkonomiske faktorer Én oversigtsartikel med 127 videnskabelige studier fra 2003 dokumenterer, at hvis patienten er over 25 år, falder compliance til fysisk aktivitet, ældre teenagere har dårlig compliance i forhold til insulinadministration og selvmonitorering af blodsukker. Køn er også en faktor, idet mænd har dårlig compliance til diæt, mens kvinder har dårlig compliance til motionsprogrammer (9.02) Faktorer relateret til sundhedsvæsnet En oversigtsartikel med 127 videnskabelige studier fra 2003 dokumenterer, at et dårligt forhold mellem patient og læge har indflydelse på compliance (9.02). Det samme resultat når en dansk undersøgelse fra 1999 frem til (9.31). Faktorer relateret til lægemiddelterapien Komplekse behandlingsregimer samt varigheden af sygdommen påvirker også compliance. Jo længere tid en person har haft diabetes, jo dårligere bliver compliance til samtlige behandlingsråd (9.02). Faktorer relateret til patienten Depression, stress, følelsesmæssige problemer og alkoholmisbrug påvirker compliance graden, og i diabetikerens compliance-adfærd er selvværd, selvoplevet handlekompetence (self efficacy) og socialt netværk ligeledes vigtige faktorer (9.02). Det sociale netværk blev understøttet af en dansk undersøgelse, som dokumenterer, at sociale aspekter (netværk som støttede patienten i forhold til behandlingen, og som forstår sygdommen, mestring af sygdom som sætter patienten i en social konflikt) er faktorer, som påvirker compliance (9.31). Den danske undersøgelse 9.31 dokumenterer desuden, at patientens sygdomsforståelse påvirker compliance. Interventioner En oversigtsartikel med 127 videnskabelige studier fra 2003 dokumenterer, at stort ses alle de interventioner, der er afprøvet for at forbedre den metaboliske kontrol hos diabetikere, bygger på en påvirkning af diabetikerens egenomsorg eller egenindsats i forhold til deres sygdom (9.02). I en dansk undersøgelse blandt type 2-diabetikere, med fokus på et 4 dages patientuddannelsesforløb på diabetesskole, viste, at forløbet syntes at øge handlekompetencen (empowerment) hos den enkelte deltager samt forbedrede den metaboliske regulation og reducerede symptomerne på kort sigt (måneder) hos mange og på længere sigt (år) hos færre type 2-diabetikere (9.31). I en oversigtsartikel med 33 studier hvoraf 2 omhandlede diabetes, dokumenteres det i to studier, at telefonbaserede interventioner har vist en positiv effekt på compliance og kliniske målinger ved henholdsvis diabetes og hypertensionspatienter. Telefonopringninger er endvidere brugt som delelement i flere studier med komplekst sammensatte interventioner (9.06). 32

Samme oversigtartikel indeholder et studie blandt diabetikere, der sammenlignede den gældende terapi (bl.a. standard diabetes terapi, blod glukosemonitorering, diabetes, egenomsorgstræning, forskreven diæt og årlig evaluering af komplikationer) med et program, der involverede patientuddannelse og familieterapi. Resultaterne viste bedre compliance ved familieterapi, men ingen ændringer i diabeteskontrol. Uddannelsesprogrammet viste ingen signifikante forskelle hverken på compliance eller behandlingseffekt (9.06). Screening for diabetes Ti undersøgelser dokumenterer screening for diabetes. Risikofaktorer Der blev i undersøgelserne arbejdet med følgende risikofaktorer for diabetes: alder, familiære relationer i udviklingen af type 2-diabetes, hypertension, vægt >120 % af ideal kropsvægt/bmi > 30/BMI > 27, involvering af læge og hjerte-kar-sygdomme (10.8, 10.10, 10.12, 10.15,10.19) En svensk undersøgelse konkluderer, at man som udgangspunkt burde screene fra 45 år til 75 år, og hvis der er risikofaktorer fra 40 år (10.8). Forekomst af problemet Estimeret forekomst af diabetes I et review estimeres det, at 7,4 % af den amerikanske befolkning har type 2-diabetes i dag, og 8,9 % vil have det i 2025 (10.5). Et dansk MTV studie fra 2002 peger på, at forekomsten af sygdommen i Københavns Amt er steget med 58 % blandt 60-årige mænd og med 21 % blandt 60-årige kvinder gennem de seneste 22 år. Det estimeres, at en screening af hele den danske befolkning vil medføre en nydiagnosticering på 100.000-150.000 personer med diabetes (10.12). En undersøgelse dokumenterer, at type 2-diabetes typisk er en symptomfattig tilstand, og der ofte er en betydelig diagnostisk forsinkelse på 7-12 år fra sygdomsdebut til diagnose. (10.12). En anden dokumenterer, at type 2-diabetes kan påvises i et latent stadium 5-11 år tidligere end det tidspunkt, hvor sygdommen ellers ville diagnosticeres (når sygdommen giver symptomer). Den latente diabetes antages at have ledt til komplikationer allerede på diagnosetidspunktet hos op mod 50 % af patienterne. Disse komplikationer kan potentielt forebygges ved tidlig behandling. (10.13) Konsekvenser Et review dokumenterer, at diabetes forårsager synsnedsættelse, blindhed, nyresygdomme og kan nødvendiggøre amputation af ekstremiteter. Endvidere kan det være en medvirkende faktor ved hjerte-kar-sygdomme, hjerteanfald, invaliditet, nyrelidelser, generel sygelighed og død. Det er estimeret, at diabetes er den 7. vigtigste årsag til død i USA (10.5). En MTV undersøgelser peger ligeledes på, at type 2-diabetes er en alvorlig sygdom, hvor dødeligheden er markant stigende i forhold til andre sygdomme såsom cancer og hjerte-karsygdomme (10.12) En dansk MTV fra 2003 dokumenterer, at der savnes god dokumentation for, at screening og efterfølgende tidlig intensiv behandling af patienter, der er fundet ved screening, nedsætter risikoen for udvikling af komplikationer og nedsætter dødeligheden, men dette må dog formodes at være tilfældet vurderet på epidemiologiske studier (10.13) Sundhedsøkonomisk En dansk MTV fra 2002 dokumenterer, at der ikke foreligger kontrollerede undersøgelser, der indeholder økonomiske beregninger. Samme MTV dokumenterer, at simulering viser, at generelle screeninger er mindre omkostningseffektive end opportunistiske screeninger (10.12). Et amerikansk review fra 2000 peger på, at både populations- og selektive screeninger er omkostningstunge, og det er usandsynligt, at de har langtidsvirkning på folkesundheden, 33

men at opportunistiske screeninger er billigere og har mulighed for opfølgning, men der er ringe evidens for fordelene ved disse screeninger. Reviewer anbefaler, ud fra modulering, klinisk baserede opportunistiske screeninger. Kombinationen af testene giver en bedre prædiktiv værdi, hvilket er ønskværdigt. Man arbejder med en population, der har en højere forekomst af lidelsen, og derfor er der større chance for at identificere mulige type 2-diabetikere (10.5). En amerikansk simuleret omkostningsanalyse fra 1998 estimerer, at meromkostningerne ved screening af personer over 25 år, i forhold til sædvanlig klinisk praksis, pr. øget leveår = USD 236.449 (DKK 2.024.214 i 2006). Meromkostninger pr. QALY = USD 56.649 (DKK 484.966 i 2006). For personer mellem 25-34 år, vil meromkostninger pr. øget leveår = USD 35.768 (DKK 306.206 i 2006). Meromkostninger pr. QALY = USD 13.376 (DKK 114.510 i 2006). For personer mellem 35-44 år vil meromkostninger pr. øget leveår = USD 64.878 (DKK 555.414 i 2006). Meromkostninger pr. QALY = USD 18.707 (DKK 160.149 i 2006). (10.4) En anden dansk MTV fra 2003 estimerer, at én massescreeningsrunde af alle danskere mellem 40 og 70 år vil koste ca. 140 mio. kr (147 mio. kr. i 2006) og identificere 20-40.000 personer med type 2-diabetes. Omkostningerne pr. fundet type 2-diabetestilfælde estimeres til 3.500-7.000 kr. (3.700 7.300 kr. i 2006) i første screeningsrunde, men vil blive op til ca. 6 gange højere i senere screeningsrunder. Undersøgelsen peger på, at én opportunistisk screening af samme aldersgruppe over en 3- årig periode estimeres til at koste 31-63 mio. kr. (33 66 mio. kr. i 2006) og identificere et sted mellem 16.000 og 65.000 personer med type 2-diabetes. Omkostningerne pr. fundet type 2-diabetestilfælde vurderes at ligge i størrelsesordenen 1.000-1.900 kr. (1.100 2.000 kr. i 2006) i første 3- årige screeningsrunde. Det er ikke muligt at beregne tilsvarende tal for efterfølgende fortsat opportunistisk screening (10.15). Samme undersøgelse estimerer, at der skulle investeres 120 personaletimer til gennemførelsen af denne screening i den udvalgte praksis (10.15). I en MTV af screeningsmetoder for type-2 diabetes blev det konkluderet, at en generel screening for type-2 diabetes ikke kan anbefales på grund af de ledsagende omkostninger og usikkerhed om behandlingseffekt (10.13). En dansk MTV fra 2003, som specifik på diagnostik og screening for sen-komplikationer dokumenterer, at systematisk screening for retinopati vil medføre en nettobesparelse for samfundet, sammenlignet med en tænkt situation uden screening, samtidig med at patienternes livskvalitet forbedres. Indførelsen af systemisk screening af type 2- diabetespopulationen for retinopati vil, sammenlignet med situationen uden screening, medføre årlige sundhedsomkostninger på op til 52 mio. kr. (55 mio. kr. i 2006). Mange steder i landet gennemføres der allerede screening for retinopati, hvorfor de årlige omkostninger ved en generel screening ikke vil medføre sundhedsomkostninger på op til 52 mio. kr (55 mio. kr. i 2006). Der findes i Danmark ingen opgørelser af, hvor mange der allerede i dag bliver screenet og på hvilket niveau, og derfor er det ikke muligt at estimere sundhedsomkostninger ved at udvide tilbuddet til alle med type 2-diabetes. Tilsvarende vil generel screening heller ikke medføre de ovenfor anførte sundhedsgevinster, da en del af sådanne gevinster allerede må tænkes at foreligge. De samlede omkostninger ved at screene alle type 2-diabetes patienter ved måling af urinalbumin og blodtryk er på ca. 10 mio. kr. årligt (10 mio. kr. i 2006). Der foretages dog allerede en generel screening for dette, hvorfor udgiften ikke vil være ovenstående ved en massescreening. Det må formodes, at indsatsen er særdeles omkostningsbesparende, da antallet af dialysepatienter må forventes nedsat, og da omkostningerne ved dialyse i et år ligger på ca. 300.000 kr. (310.000 kr. i 2006) (10.14). 34

Lægekontakter En undersøgelse baseret på 2.699 personer dokumenterer, at 37 af de 45, der fik stillet diagnosen diabetes, efterfølgende gik til lægen (10.6) Effekt af screening Identifikation ad diabetespatienter ved screening En amerikansk screeningsundersøgelse fra 2004 dokumenterer, at ud af 2.699 personer, som fik foretaget en blodsukkerscreening, havde 197 (7 %) et positivt screeningsresultat og blev tilbudt et opfølgende møde. 56 personer (28 %) mødte ikke op til opfølgningsmødet. Af de resterede 141 fik 96 ikke stillet en diagnose. 45 (1,7 %) fik i sidste ende stillet diagnosen diabetes (10.6). I en dansk undersøgelse blev der blandt 865 besvaret spørgeskemaer identificeret 106 (12 %) respondenter, som havde diabetes, de resterende blev defineret som ikke havende diabetes. 0,5 % (n=4) af respondenterne, som ikke havde erkendt diabetes, viste sig ifølge WHO s og DSAM s kriterier at have diabetes. 39 % (n=338) af respondenterne havde en blodsukkerværdi 5,6 < X < 11 mmol/l, hvilket giver usikkerhed over for, om der kan stilles en diabetesdiagnose (10.18). I en irsk undersøgelse fra 2003, blev 3.821 personer screenet ved hjælp af spørgeskema og personer med symptomer og/eller risikofaktorer blev efterfølgende tilbudt RVPG- og OGTT måling. Undersøgelsen dokumenterede, at 2 % (353) af patienterne havde diabetes, heraf havde 270 (76,5 %) selv udfyldt, at de havde diabetes, mens de resterende 83 (23,5 %) blev diagnosticeret i undersøgelsen på baggrund af RVPG og OGTT. 39 (1 %) havde en faste glucoseværdi 7,0 mmol/l, 24 (0,6 %) havde OGTT over 11,1 mmol/l, og 12 (0,3 %) havde begge. 148 (3,9 %) havde IFG (65 (1,7 %) og/eller IGT (103 (2,7 %) og dermed pre-diabetes med øget risiko for senere at udvikle diabetes (10.10). I en amerikansk screeningundersøgelse fra 2002 blev der på baggrund af 4.994 besvarede spørgeskemaer inkluderet 1.253 personer i en undersøgelse. Af de 1.253, der var med i studiet, havde 21 % (n=258) HbA1c på over 6 %. 32 patienter havde FBG på > 7mmol/l og 6 % < HbA1c < 6,9 % 19 patienter havde FBG på > 7mmol/l og HbA1c > 7 % 2 patienter havde FBG > 7 mmol/l og HbA1c på <7 % 2 patienter havde HbA1c på > 7 % og ingen måling af FBG. Disse 55 (4,3 %) patienter blev identificeret som udiagnosticerede diabetikere. Af patienterne med HbA1c på < 6 % havde 1 patient en FBG på 7 mmol/l og blev diagnosticeret som havende latent diabetes (10.19). Antallet af personer identificeret ved screening synes at afhænge af screeningskriterierne. En svensk undersøgelse fra 1998 stillede forskellige diagnosekriterier op imod hinanden, og fandt, at antallet af incidente diabetikere blev øget fra 7 til 16, når diagnosekriteriet ændredes fra kapillært FBG 6,7 til 6,1 mmol/l. Hvis der blev målt på venøst plasmaglucose, blev antallet øget fra 4 til 14 diabetikere. Der var samstemmende resultater fra de uændrede grænser ved OGTT på 11,1 mmol/l. (10.8). Klinisk effekt af screening En amerikansk omkostningsanalyse dokumenterer, at fordelene ved tidlig screening og behandling var mere forårsaget af udsættelse af tidspunktet for komplikationer/følgesygdomme og øget livskvalitet, end af en øget levetid. Screening af alle personer på 25 år og derover nedsætter diagnosetidspunktet med 6 år. Den kumulerede livstids-incidens for hhv. nyresvigt, blindhed og amputation faldt med henholdsvis 26 %, 35 % og 22 %, og antal år uden komplikationer steg med hhv. 0,08 år, 0,27 år og 0,15 år. Livstidsforekomsten af hjerte-kar-sygdomme blev ikke påvirket pga. den øgede overlevelse. Screening medførte en øget levetid på 0,03 år (1 uge). Det er mere omkostningseffektivt at screene yngre aldersgrupper, da de potentielt kan opnå flere gode år uden komplikationer. Blindhed - reduktion af kumulativ incidens: 25-34 år = 7,5 %, > 65 år = 0,5 %. 35

Med screening var den gennemsnitlige forøgelse af levetiden for personer mellem 25 år og 34 år på 0,13 år (ca. 7 uger). For personer over 65 år var der ingen forlængelse af levetiden (10.4). I en MTV af screening af sen-komplikationer ved type 2-diabetes blev der fundet evidens for, at screening for diabetisk retinopati (og efterfølgende behandling) reducerer forekomsten af synsnedsættelse og blindhed blandt type 2-diabetikere med 50 % (10.14). Ændret adfærd En dansk MTV fra 2003 dokumenterer, at der er evidens for, at såvel medicinsk behandling som livsstilsændringer kan forbedre diagnosen hos patienter med diabetes diagnosticeret på basis af kliniske symptomer (10.13). 36

Hovedresultater Effekten af interventioner vedrørende diabetes Interventioners helbredsmæssige effekt I alt ni undersøgelser fra syv projekter dokumenterer, at apotekets interventioner har en positiv effekt på HbA1c. Seks af undersøgelsernes intervention var i form af rådgivning og/eller patientuddannelse, uddannelse i selvmonitorering af blodsukker og medicingennemgang (3.36, 3.37, 3.45, 3.73, 3.82, 3.84). For 3.36, 3.37, 3.45, 3.73, 3.82 var resultaterne signifikante. To undersøgelser intervenerede alene ved rådgivning, og her var der ligeledes en reduktion i HbA1c niveauet (3.20, 3.61). En undersøgelse foretog gruppeundervisning af diabetikere (5.27), og viste at HbA1cniveauet faldt efter interventionen. Der er forskellige resultater omkring effekten af apotekets interventioner på blodsukkeret. Tre undersøgelser (3.21, 3.73, 5.27) dokumenterer et fald i blodsukkerværdien ved interventioner fra apotekets side i form af af rådgivning og uddannelse (3.21, 3.73) samt selvmonitorering af blodsukker og medicingennemgang (3.73) og gruppeundervisning (5.27). To af undersøgelserne viser signifikant reduktion i (3.21, 3.73). I en undersøgelse, hvor apoteket foretog individuel rådgivning, kunne der ikke påvises en ændring i deltagernes blodsukkerværdi (2.3). Der er dokumentation for effekten af apotekets interventioner på LDL/HDL-niveauet. Tre undersøgelser fra to projekter dokumenterer et fald eller en optimering af LDLniveauet efter apoteket intervention. Interventionerne var patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker samt medicingennemgang (3.36, 3.37, 3.82). Derudover supplerede undersøgelse 3.82 med rådgivning. Undersøgelse 3.36 og 3.37 dokumenterede en stigning i HDL efter intervention. To undersøgelser viste et fald i det systoliske blodtryk efter intervention. Den ene intervention bestod i patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang og rådgivning (3.82), den anden bestod af patientinterview i lægekonsultation efterfulgt af en pharmaceutical care plan (3.61). En undersøgelse dokumenterer, at den gennemsnitlige BMI-værdi ikke ændredes signifikant efter gruppeundervisning (5.27). En undersøgelse dokumenterer, at intervention i form af opfølgning på lægemiddelrelaterede problemer, rådgivning og patientuddannelse gav et fald i symptomer (3.5). Der blev dokumenteret en øget kontrol af fødder efter intervention i to undersøgelser. I den ene undersøgelse bestod interventionen af rådgivning (3.20), hvorimod den anden bestod af patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang og rådgivning (3.82). To undersøgelser dokumenterer et fald i indlæggelser og i kontakt til skadestue og læge. Intervention bestod af individuel rådgivning og patientuddannelse og evt. lægekontakt (3.32) og rådgivning (3.20). To undersøgelser dokumenterer et fald i sygedage efter intervention. Interventionen bestod i patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, medicingennemgang og henvisning over 9 måneder (3.37) og patientrådgivning (3.20). Interventionens effekt på livskvalitet Det er svært at sammenligne effekten af apotekets interventioner på livskvalitet. Der anvendes forskellige livskvalitetsmålinger undersøgelserne imellem, hvilket vanskeliggør sammenligning. Alle undersøgelser viste tegn på øget livskvalitet (3.5, 3.20, 3.32, 3.36, 3.73) 37

I undersøgelse 3.73 var der en statistisk signifikant forbedring af velværescoren, men ingen signifikante ændringer i livskvalitet. Her bestod interventionen af patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang, reminder -tiltag og rådgivning. To undersøgelser får signifikante udslag på nogle livskvalitetsmål. Dette gælder undersøgelse 3.20, hvor interventionen var rådgivning og 3.32 hvor interventionen var individuel rådgivning og patientuddannelse, evt. lægekontakt. Nogle undersøgelser er tvetydige. Undersøgelse 3.20 fandt, at livskvaliteten steg for alle domæner undtagen Fysisk funktion. Dette er i kontrast til undersøgelse 3.36, hvor den fysiske komponent steg. Her var interventionen patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, medicingennemgang og henvisning. En undersøgelse, hvor interventionen bestod i opfølgning på lægemiddelrelaterede problemer, rådgivning og patientuddannelse, fandt både styrkede og uforandrede tendenser (3.5). Interventioners sundhedsøkonomiske effekt To undersøgelser dokumenterer, at de totale lægemiddelomkostninger stiger ved intervention så som; rådgivning (3.20) og patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang og rådgivning (3.37). Undersøgelse 3.37 viser en signifikant stigning, og ved alle opfølgningerne udgjorde diabetesspecifik medicin over 60 % af den samlede stigning i medicinudgifter. To undersøgelser dokumenterer, at der er omkostninger ved intervention i form af patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang og rådgivning (3.36, 3.84). Fire undersøgelser dokumenterer et fald i lægebesøg, skadestuebesøg, indlæggelser (3.20, 3.36) og færre sygedage (3.37) ved intervention så som; rådgivning og patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker og medicingennemgang. Undersøgelse 3.82 fandt, at udgifter til ambulantbehandling og indlæggelser faldt efter patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang og rådgivning. Undersøgelse 3.36 og 3.45 fra samme projekt dokumenterer, at patienternes samlede sundhedsudgifter (alle diagnoser inkl. diabetes) faldt. Undersøgelse 3.36 fandt, at diabetikernes samlede sundhedsudgifter faldt med 16 %, og det blev i projektet estimeret, at der var signifikant større sandsynlighed for at få et fald på 10 % i omkostninger forbundet med diabetes efter en farmaceutisk omsorgsindsats (3.45). Der estimeres en besparelse på USD 4,295 (DKK 46.420 i 2006). pr. diabetiker pr. år (3.20). Undersøgelse 3.82 fandt et lignende resultat idet den gennemsnitlige udgift pr. diabetiker blev reduceret 10,8 % årligt i forhold til det forventede. Interventioners effekt på kunde- /patienttilfredshed Tre undersøgelser fra samme projekt viser evidens for tilfredshed med apotekets intervention i form af patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, medicingennemgang og henvisning. (3.36, 3.45, 3.62). To undersøgelser viser evidens for, at patienternes tilfredshed stiger ved farmaceutisk omsorg i form af opfølgning på lægemiddelrelaterede problemer og rådgivning (3.5, 3.20). 38

behandlingen (2.3, 3.5, 3.61, 3.70). En undersøgelse, hvor undervisningen foregår på dagshospital viser samme resultat (9.31). Der er modstridende evidens om effekten på selvmonitoreret blodsukkermålingen. Medicingennemgang, diabetes checkliste og patientuddannelse synes ikke at have en effekt på blodsukkermålingen (3.21). To undersøgelse viser derimod, at selvtest af blodsukker steg efter henholdsvis intervention med patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, medicingennemgang samt henvisning (3.37) og gruppeundervisning (5.27). Fem undersøgelser dokumenterer en øget compliance efter farmaceutisk omsorgsprogram (3.20, 3.21, 3.61). På tværs af undersøgelserne blev compliance vurderet af patienterne til at stige fra 82% til 98,3%. Undersøgelse 3.70 og 3.71 fra det samme projekt, viser et fald i manglende efterlevelse (BMQ) efter intervention. En undersøgelse dokumenterer, at interventionen ikke har effekt på compliance. I den prospektive randomiserede kontrollerede undersøgelse af type 2-diabetikere 9.13 blev der ikke fundet signifikant forskel på interventions og kontrolgruppens grad af compliance eller barrierer over for medicinbrug efter 3 måneders opfølgning. Interventionen var reduktion af selvrapporterede barrierer for compliance, medicingennemgang, henvisning til socialforvaltning eller diætist. Der er dokumentation for, at patientuddannelse (3.37) og gruppeundervisning (5.27) har en positiv effekt på fodpleje. Patientuddannelse og rådgivning har en positiv effekt på efterlevelse af kostplan (3.32, 3.82 ). Interventionens effekt på lægemiddelrelaterede problemer Fem undersøgelser peger på, at interventioner i form af medicingennemgang og patientuddannelse (3.21, 3.70), rådgivning (3.32) patientinterview i lægekonsultation efterfulgt af en pharmaceutical care plan (3.61) og klinisk vurdering af recepter (1.19) kan identificere lægemiddelrelaterede problemer. Interventionens effekt på lægemiddelanvendelse En undersøgelse viser, at kampagner i og udenfor apoteket ikke synes, at have effekt på lægemiddelforbruget (2.10). To undersøgelser dokumenterer, en effekt på lægemiddelforbruget når medicingennemgang er involveret i interventionen. Effekten bestod i ændringer (3.21), hyppigst ophør (3.70), et signifikant fald i det gennemsnitlige antal udskrevet lægemidler (3.70). I undersøgelse 3.71 resulterede rådgivning til diabetikere om vigtigheden af ASA medicinering i en signifikant stigning i forbruget af ASA. Interventionens effekt på procesmål Der er god dokumentation for, at apoteket kan gennemføre en række faglige aktiviteter over for apotekets diabetes patienter i form af rådgivning og/eller patientuddannelse og patientinformation. Der er endvidere dokumentation for, at apoteket foretager medicingennemgang, patientuddannelse, samt underviser diabetes patienter i selvmonitorering af blodsukkere og henviser til andet sundhedspersonale. 39

Lægemiddelrelaterede problemer i relation til behandlingen af diabetes Der er dokumentation for at antidiabetika er et risikolægemiddel, og at det er årsag til indlæggelser (7.15), bivirkningsrelaterede indlæggelser (7.29, 7.31, 7.40) og skadestuehenvendelser (7.2). En dansk undersøgelse dokumenterer, at insulin er årsag til 25 % af alle de lægemiddelrelaterede indlæggelser (7.15). Apoteksindsamlede cases dokumenterer, at 15 % af de lægemiddelrelaterede problemer relaterer til diabetes (7.24). En undersøgelse finder, at type 2-diabetes er en af de kroniske lidelser, hvor der hyppigst opstår utilsigtede hændelser efter udskrivning fra hospital (7.48). Medicineringsfejl i relation til behandlingen af diabetes En amerikansk undersøgelse dokumenterer, at insulin er blandt de lægemidler, som hyppigst er involveret i medicineringsfejl i sundhedsvæsenet. Af de identificerede hændelser var insulin involveret i 3,5 % (8.13). En amerikansk undersøgelse dokumenterer, at insulin er blandt de lægemidler, som hyppigst er involveret i medicineringsfejl i private hjem. Af de identificerede hændelser var insulin involveret i 7 % (8.39). Compliance i relation til behandlingen af diabetes Forekomst af non-compliance En oversigtsartikel dokumenterer, at 84 % - 92 % af en population af type 1- diabetikere dagligt tager deres insulin som anvist, mens 15 % angiver, at de næsten dagligt tager deres insulin som anvist (9.02). Blandt børn med type 1-diabetes springer 53 % aldrig en dosis over (9.02). Hos diabetikere i behandling for diabetes, hypertension og hyperlipidæmi var compliance graden 43 % for metformin, 36 % ved statinbehandling og 23 % for ACHhæmmere (9.21). Patienter med type 2-diabetes er i reel behandling gennemsnitligt 130 dage om året. Efter et års observation er det kun 15 % af de patienter, der fik ordineret en etstofsbehandling, der forsat tager præparatet regelmæssigt (9.02). Ca. 75 % af type 2-diabetikere, der modtager deres antidiabetika på et apotek, er kompliante (9.02). I et amerikansk studie dokumenterer, at non-compliance er signifikant forbundet med et forhøjet HbA1c og LDL kolesterolniveau, men ikke med systolisk blodtryk. Opgørelsen af medicineringshuller i behandlingen med ACE-hæmmere viste ingen signifikant sammenhæng med målt systolisk blodtryk (9.21). Forekomst af non-compliance med nonfarmakologisk behandling En undersøgelse i en population af børn og unge med type 1-diabetes fandt, at kun 26 % målte deres blodsukker, som det var anbefalet, mens ca. 40 % af en population af voksne med type 1-diabetes gennemførte den anbefalede selvmonitorering (9.02). 40

Et amerikansk studie har vist, at 67 % af patienter med type 2-diabetes ikke gennemfører selvmonitorering af blodsukkeret så ofte, som det er anbefalet. I et indisk studie er det fundet, at kun 23 % af en population målte deres blodsukker derhjemme (9.02). I to studier rapporterede 70-75 % af deltagerne, at de ikke efterlevede deres diæt (9.02). Et finsk studie har vist, at op mod 70 % af deltagerne spiste deres hovedmåltider regelmæssigt. To studier viser at mellem 52 % - 70 % af type 2-diabetikere følger deres diæt (9.02). Et studie viser, at 35 % dyrkede motion dagligt, 30 % næsten dagligt, mens 10 % angav, at de aldrig dyrkede nogen form for motion. Flere studier har beskæftiget sig med motion på recept til type 2-diabetikere. Et canadisk studie har vist, at 37 % dyrkede motion på et uformelt plan, mens 7,7 % deltog i organiserede motionsforløb. Et lignende studie fra USA fandt, at kun 26 % af deltagerne fulgte en ordineret motionsplan (9.02). Konsekvenser af non-compliance Effektiviteten af behandlingen er begrænset af non-compliance af den medicinske behandling samt af uoverensstemmelser mellem den lægeordinerede behandling og den patientanvendte medicin (9.13). Faktorer med indflydelser på compliance Patientens alder har i flere studier vist sig at være udslagsgivende for complianceadfærden. Hos diabetespatienter har det vist sig, at hvis patienten er over 25 år, falder compliance med fysisk aktivitet, mens ældre teenagere har dårlig compliance i forhold til insulinadministration og selvmonitorering af blodsukker (9.02). Patientens køn har inden for diabetesområdet vist sig at have betydning for, hvilke behandlingsråd der efterleves. Mænd har således dårligere compliance til diæt end kvinder, mens kvinder har dårligere compliance til motionsprogrammer, end det ses hos mænd (9.02). En dansk undersøgelse blandt diabetikere er det fundet, at socialt netværk har stor betydning for, hvorvidt den enkelte er i stand til at efterleve behandlingsråd, både med hensyn til medicinindtagelse og overholdelse af diæt (9.31). Inden for diabetes ses det, at længden af sygdomsperioden (tidsrummet fra sygdommen er diagnosticeret) samt behandlingskompleksiteten påvirker compliance (9.02). Depression, stress og andre følelsesmæssige problemer er væsentlige faktorer, der påvirker compliance (9.02). Interventioner I en dansk undersøgelse blandt type 2-diabetikere, med fokus på et 4 dages patientuddannelsesforløb på diabetesskole, viste, at forløbet syntes at øge handlekompetencen (empowerment) hos den enkelte deltager samt forbedre den metaboliske regulation og reducere symptomerne på kort sigt (måneder) hos mange og på længere sigt (år) hos nogle færre type 2-diabetikere (9.31). To undersøgelser dokumenterer, at telefonbaserede interventioner har en positiv effekt på compliance (9.06). Stort ses alle de interventioner, der er afprøvet for at forbedre den metaboliske kontrol hos diabetikere, bygger på en påvirkning af diabetikerens egenomsorg eller egenindsats i forhold til deres sygdom (9.02). 41

Screening for diabetes Risikoprofiler Der blev i undersøgelserne arbejdet med følgende risikofaktorer for diabetes: alder, familiære relationer i udviklingen af type 2-diabetes, hypertension, vægt >120 % af ideal kropsvægt/bmi > 30/BMI > 27, involvering af læge og hjerte-kar-sygdomme. Der er ikke identificeret opgørelser over hvilke risikofaktorer, der er mest signifikante.(10.8, 10.10, 10.12, 10.15,10.19). Som udgangspunkt burde der screenes fra 45 år til 75 år, og hvis der er risikofaktorer fra 40 år (10.8). Resultat af screening Der anvendes flere typer af screeningsmetoder (fastende blodglucose, HbA1c, oral glukosetolerancetest og forskellige spørgeskemaer), hvorfor deltagerne er identificeret på forskellig vis. Kombinationen af testene giver en bedre prædiktiv værdi, hvilket er ønskværdigt (10.5). Antal af personer synes at afhænge af screeningskriterierne (10.8). Der blev fundet varierende antal af personer i risikogruppen som diabetikere. Gennemsnitligt blev der af de screenede personer fundet 2 %, der fik stillet diagnosen diabetes med en spredning på 0,5 % til 4,3 % (10.6, 10.10, 10.18, 10.19). Fordelene ved tidlig screening og behandling var mere forårsaget af udsættelse af tidspunktet for komplikationer/følgesygdomme og øget livskvalitet, end af en øget levetid (10.4). En MTV konkluderer, at screening for sen-komplikationer kan reducere indtræden af retinopati med 50 % blandt type 2-diabetikere (10.14). Screeningens sundhedsøkonomiske konsekvenser En generel screening for type 2-diabetes kan ikke anbefales på grund af de ledsagende omkostninger og usikkerhed om behandlingseffekt (10.13). En massescreeningsrunde af alle danskere mellem 40 og 70 år vil koste ca. 140 mio. kr. og identificere 20-40.000 personer med type 2-diabetes. En opportunistisk screening af samme aldersgruppe over en 3-årig periode estimeres til at koste 31-63 mio. kr. og identificere et sted mellem 16.000 og 65.000 personer med type 2- diabetes (10.15). Ud fra en sundhedsøkonomisk analyse blev det konkluderet, at det var mest omkostningseffektivt at masse-screene yngre grupper. Screening af 25-34 årige har en meromkostning pr. QALY = USD 13,376. For personer mellem 35-44 år vil meromkostninger pr. øget leveår = USD 64,878. Meromkostninger pr. QALY = USD 18,707 (10.4) (Omkostninger og benefits blev diskonteret med 3 %, og meromkostninger blev angivet i USD 1995). Indførelsen af systemisk screening af type 2-diabetikere for retinopati vil, sammenlignet med situationen uden screening, medføre årlige sundhedsomkostninger på op til 52 mio. kr. (10.14). De samlede omkostninger ved at screene alle type 2-diabetikere ved måling af urinalbumin og blodtryk er på ca. 10 mio. kr. årligt. Det må formodes, at indsatsen er særdeles omkostningsbesparende, da antallet af dialysepatienter må forventes nedsat, og da omkostningerne ved dialyse i et år ligger på ca. 300.000 kr. (10.14). Undersøgelse 3.36, 3.37, 3.45 og 3.62 er alle fra det samme projekt. Undersøgelse 3.70 og 3.73 knytter sig ligeledes til et fælles projekt. 42

Oversigt over inkluderede datablade 2005: 3.70 Impact on Medication Use and Adherence of Australian Pharmacist Diabetes Care Services Krass I, Taylor SJ, Smith C, Armour CL. J Am Pharm Assoc. 2005;45(1):33-40 (Australien) 3.71 Community Pharmacy Target Intervention Programme to Improve Aspirin Use in Persons with Diabetes Haggerty SA, Cerulli J, Zeolla MM, Cottrell JS, Weck MB,Faragon JJ. J Am Pharm Assoc. 2005;45:17-22(USA) 3.84 A cost-effectiveness analysis of a community pharmacistinitiated disease state management service for type 2-diabetes mellitus Taylor SJ, Milanova T, Hourihan F, Krass I, Coleman C, Armour CL. International Journal of Pharmacy Practice 2005;13:33-40 (Australien) Side 82 Side 87 Side 96 2004: 3.61 Pharmaceutical care model for patients with type 2-diabetes: integration of the community pharmacist into the diabetes team a pilot study Wermeille J, Bennie M, Brown J, McKnight J. Pharm World Sci 2004;26:18-25 (Skotland) 3.73 Implementation and Evaluation of Australian Pharmacists Diabetes Care services Armour CL, Taylor SJ, Hourihan F, Smith C, Krass I. J Am Pharm Assoc 2004:455-66 (Australien) 7.48 Adverse events among medical patients after discharge from hospital Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, Khan A, van Walraven C. CMAJ 2004; 170(3): 345-349 (Canada). 8.13 Selected medication-error data from USP s MEDMARX program for 2002. Hicks RW, Cousins DD, Williams RL. Am J Health-Syst Pharm 2004; 61:993-1000. (USA) 8.39 Medication Safety Review. Preventing Medication Errors that Occur in the Home Santell J P, Cousins D. US Pharmacist.2004. 76-78 (USA) Side 77 Side 90 Side 123 Side 126 Side 129 43

9.06 Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications Haynes RB, McDonald H, Grag AX, Montague P. The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester UK, John Wiley & sons, Ltd. (Cochrane review) (udgivet første gang 2002, ikke nye undersøgelser optaget siden 21. januar 2002). 9.21 Clinical Outcomes and Adherence to Medications Measured by Claims Data in Patients with Diabetes Pladevall M, Williams LK, Potts LA, Divine G, Xi H, Lafata JE. Diabetes Care 2004,27:2800-05 (USA). 10.6 Screening for Diabetes in an African-American Community: The Project DIRECT Experience Portersfield DS, Din R, Burroughs A, Burrus B, Petteway R, Treiber L, Lamb B, Engelgau M, Releigh MS, Hill C and Research Triangle Park. Journal of the National Medical Association 2004;96:1325-31 (USA). 10.18 Blodsukkermåling på apoteket nytter det? Nielsen TK, Havbo J, Holm P, Vendelboe M, Nielsen F. Farmaci 2004;2:20-23 (Danmark). Side 136 Side 143 Side 157 Side 182 2003: 3.36 The Asheville Project: Short-Term Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program Cranor CW, Christensen DB. J Am Pharm Assoc 2003;43:149-159 (USA). 3.37 The Asheville Project: Long-Term Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program Cranor CW, Christensen DB. J Am Pharm Assoc 2003;43:173-184 (USA). 3.45 The Asheville Project: Factors Associated With Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program. Cranor CW, Christensen DB. J Am Pharm Assoc. 2003;43:160-172 (USA). 3.62 The Asheville project: Participants perceptions of factors contributing to the success of a patient self-management diabetes program. Garrett DG, Martin LA. J Am Pharm Assoc. 2003;43:185-90 (USA) Side 68 Side 71 Side 74 Side 80 44

3.82 Patient Self-Management Program for Diabetes: First-Year Clinical, Humanistic, and economic Outcomes Garrett DG, Bluml BM. J Am Pharm Assoc 2005;45:130-137 (USA) 5.27 A Multidisciplinary Approach in a Community Pharmacy Can Improve Outcomes for Diabetes Patients. West D, Blevins MA, Brech D, Stotts F, Gardner S. Diabetes Educ. 2003;6:962-268 (USA). 9.02 Adherence to long-term therapies Ansvarshavende forfattere: Karkashian C, Schlundt D with active support of the WHO-NMH/MNC/Diabetes unit. World Health Organization 2003, kapitel X (Diabetes):71-85. 9.13 Improving Adherence and Reducing medication Discrepancies in Patients with Diabetes Grant RW, Devita NG, Singer DE, Meigs JB. The Annals of Pharmacotherapy 2003;July/August (37):962-9 (USA). 10.10 Irish diabetes detection programme in general practice Smith AM, Holohant J, McAuliffet A, Firth RG. Diabetic Medicine 2003;20:717-22 (Irland). 10.13 Type 2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Kapitel 3 - Screening for type 2-diabetes Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering 2003 (Danmark). 10.14 Type 2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Kapitel 6 - Diagnostik og screening for sen-komplikationer af type 2-diabetes. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering 2003 (Danmark). Side 93 Side 99 Side 131 Side 140 Side 163 Side 168 Side 174 2002: 7.2 Drug-Related Visits to the emergency Department: How Big Is the Problem? Patel P, Zed PJ. Pharmacotherapy 2002;22:915-923 (USA). 7.4 Adverse drug reactions in hospital patients. A systematic review of the prospective and retrospective studies Wiffen P, Gill M, Edwards J, Moore A. Bandolier Extra. Evidencebased health care, June 2002, www.ebandolier.com Side 102 Side 107 45

7.29 Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of internal medicine Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm BE, Wahlin A, Dahlqvist R. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2002;11:65-72 (Sverige). Side 115 7.31 Admissions caused by adverse drug events in internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal populationbased study Schneeweiss S, Hasford J, Göttler M, Hoffmann A, Riethling A, Avron J. Eur J Clin Pharmacol 2002;58:285-291 (Tyskland). 10.12 Screening og intervention en strategi for type 2-diabetes Jørgensen T, Glümer C, Borch-Johnsen K. Ugeskrift for læger 2002;164:2135-39. 10.19 Screening for diabetes in an outpatient clinical population Edelman D, Edwards LJ, Olsen MK, Dudley TK, Harris AC, Blackwell DK, Oddone EZ. Journal of general international medicine 2002;17:23-8 (USA). Side 119 Side 165 Side 184 2001: 2.20 Evaluering af Danmarks Apotekerforenings Diabetesår 2000. Beskrivelse af indsatsen og apotekernes vurdering af temaåret.. Tomsen DV, Pultz K, Herborg H. (Rapport). Pharmakon, november 2001 (Danmark). 10.15 Screening for diabetes in general practice: cross sectional population study Lawrence JM, Bennett P, Young A, Robinson A. British Medical Journal 2001;323:548-51 (England). Side 56 Side 179 2000: 10.5 Screening for type 2-diabetes Engelgau MM, Narayan KMV, Herman WH. Diabetes Care 2000; 23:1563-80 (USA). Side 153 1999: 3.21 Outcomes of a Community Pharmacy-Based Diabetes Monitoring Program. Berringer R, Shibley MCH, Cary CC, Pugh CB, Powers PAG, Rafi JA. J Am Pharm Assoc. 1999;39:791-797. (USA). Side 63 46

3.32 Improving outcomes of community-dwelling older patients with diabetes through pharmacist counselling. Baran RB, Crumlish K, Patterson H, Shaw J, Erwin WG, Wylie JD, Duong P. Am J Health-Syst Pharm. 1999;56:1535-9 (USA). 7.24 Implementering af farmaceutisk omsorg i skranken på Brønshøj Apotek. Del III: Så langt nåede Brønshøj Apotek med registreringen af lægemiddelrelaterede problemer Winther L, Sørensen EW. Pharmakon A/S og Danmarks Farmaceutiske Højskole, maj 1999. (Danmark) 7.27 Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admission Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F, Belisari A, Rossignoli A, Longhini P, La Guidara C. Eur J Clin Pharmacol 1999;54:959-963 (Italien). 9.31 En ting er teori noget andet er praksis Aspekter af compliance og non-compliance blandt type 2-diabetikere Maunsbach M. Ph.d.-afhandling. Månedsskrift for praktisk lægegerning, København 1999 (Danmark) Side 65 Side 112 Side 115 Side 146 1998: 3.20 Saving Money and Lives. Pharmacist Care for Diabetes Patients. Fincham JE, Lofholm PW. America s Pharmacist 1998:49-52 (USA). 10.4 The Cost-effectiveness of Screening for Type 2-diabetes CDC Diabetes Cost-Effectiveness Study Group. JAMA. 1998;280:1757-63 (USA). 10.8 Hur påverkar nye kriterier incidencen av diabetes? Andersson DKG, Petersson C. Läkartidningen 1998;95:5171-75 (Sverige). Side 61 Side 150 Side 160 1997: 3.5 Farmaceutisk omsorg til type-2 diabetikere et udviklingsprojekt på 4 danske apoteker. Thorup AB, Mogensen I. Rapport 1997 (Danmark). Side 59 47

1995: 2.10 Diabetes mass education for patients, their educators and the general public by the pharmacies of Sweden. Rosenqvist U, Höglund A, Nilsson LG. Drug Info J 1995:29;609-616 (Sverige). Side 53 1994: 1.19 Clinical interventions by community pharmacists using patient medication records. Rogers PJ, Fletcher G, Rees JE. Int J Pharm Pract 1994;3:6-13 (England). 7.40 Adverse drug reactions resulting in hospital admission Huic M, Mucolic V, Vrhovac B, Francetic I et al. International Journal of Clinical and therapeutics. 1994; 32: 675-682 (Kroatien). Side 49 Side 121 1993: 2.3 Fordjupad patientinformation en väg til bättre compliance. Lindelöw M, Wilde B. Svensk Farmaceutisk Tidsskrift 1993:97(6);28-29 (Sverige). Side 51 1990: 7.15 Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention Hallas J, Harvald B, Gram LF, Grodum E, Brøsen K, Haghfelt T, Damsbo N. Journal of Internal Medicine 1990;228:83-90 (Danmark). Side 110 48

Datablade ID nummer 1.19 Distribution og receptekspedition Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Clinical interventions by community pharmacists using patient medication records. Rogers PJ, Fletcher G, Rees JE. Int J Pharm Pract 1994;3:6-13 (England). D: Beskrivende undersøgelse. At undersøge brugen af medicinprofiler i forbindelse med farmaceutens kliniske vurdering af recepter under ekspeditionen. Procesmål: Antal og art af interventioner. 28 apoteker deltog i den 18 måneder lange undersøgelse. Undersøgelsen blev gennemført fra september 1991 februar 1993. Farmaceuterne fik tilsendt et klinisk interventionsskema, hvor alle interventioner blev dokumenteret. Følgende oplysninger blev registreret: dato, interventionskategori, involveret lægemiddel, patientgruppe, om der var anvendt medicinprofiler og beskrivelse af den foretagne handling. Hver 6. uge blev registreringsskemaerne sendt til projektgruppen. Alle data blev dernæst indtastet i en database. Farmaceuten registrerede alle fejl og mangler i forbindelse med receptekspedition i 18 måneder. 3 apoteker anvendte manuelle medicinprofiler, 19 apoteker anvendte elektroniske medicinprofiler, og 6 apoteker anvendte ikke medicinprofiler i forbindelse med receptekspeditionen. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. I alt blev der identificeret 1.862 kliniske interventioner. Antallet af interventioner varierede fra 1 til 473 per apotek. På intet tidspunkt i løbet af undersøgelsen oversteg andelen af recepter, hvor der var blevet interveneret, 2% af de samlede ekspederede recepter. 78,2 % af de registrerede interventioner var fra apoteker, der anvendte elektroniske medicinprofiler. 6 % var fra apoteker, der anvendte manuelle systemer og 15,8 % fra apoteker, der ikke 49

anvendte medicinprofiler. De hyppigste fejl og mangler var: ukorrekt styrke (19,7 %), ukorrekt dosering (15,7 %), interaktion med det tidligere udskrevne lægemiddel (14,9 %), ukorrekt præparat (14,6 %), interaktion mellem 2 præparater på samme recept (10,6 %) og kontraindikation (7,8 %). 27,5 % af alle fejl og mangler tilhørte ældre patienter, 16,3 % hjerte-kar patienter, 10,4 % astmapatienter, og 6,7 % tilhørte yngre patienter. Udførte tests viste, at der var høj association mellem astmapatienter og forekomsten af kontraindikerede præparater, høj association mellem hjerte-kar patienter og forekomsten af kontraindikerede håndkøbspræparater og interaktioner, høj association mellem diabetespatienter og forekomsten af kontraindikerede præparater og høj association mellem ældre patienter og forekomsten af interaktioner. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen viser vigtige fordele ved monitorering af patienternes behandling og indgriben fra farmaceutens side, når det er nødvendigt. Undersøgelsen viste klare fordele af systemet for hjerte-kar patienter, astmapatienter, diabetespatienter og ældre patienter. Apoteker, der anvendte elektroniske medicinprofiler i forbindelse med receptekspeditionen, identificerede flere fejl og mangler end de øvrige apoteker. Den beskrivende undersøgelse omhandler registrering af kliniske interventioner i forbindelse med receptekspeditionen på 28 apoteker i løbet af 18 måneder. I alt blev der registreret 1.862 fejl og mangler. 66 % af fejlene blev identificeret på apoteker, der anvendte medicinprofiler. Over 50 % af alle fejl og mangler omhandlede forkert lægemiddel, styrke og dosering. Der blev fundet flest fejl og mangler hos ældre patienter, hjertekar patienter, astmapatienter og diabetespatienter. Undersøgelsen er interessant, fordi den giver et billede af, hvilke patientgrupper der er i størst risiko for at opleve fejl og mangler, og fordi der er udført test for associationer mellem patientgrupper og forekomst af de forskellige kategorier af receptfejl. Undersøgelsen viser vigtigheden af at anvende medicinprofiler i forbindelse med receptekspeditionen. Der blev identificeret mange problemer relateret til tidligere medicinering. Farmaceuten har ikke mulighed for at identificere denne type af fejl, med mindre præparaterne forekommer på den samme recept. Det er endvidere ofte svært at identificere interaktioner og kontraindikationer med håndkøbslægemidler uden anvendelse af en medicinprofil. 50

ID nummer 2.3 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Fordjupad patientinformation en väg til bättre compliance. Lindelöw M, Wilde B. Svensk Farmaceutisk Tidsskrift 1993:97(6);28-29 (Sverige). C: Undersøgelse uden kontrolgruppe At undersøge om målrettet patientinformation kan forbedre patienters helbred og viden om lægemidler. Viden: Om fødevarer/medicin, lægemiddel-interaktioner, virkning/bivirkning af medicin m.fl. Helbred/trivsel: Blodsukkerværdier. Før-efter undersøgelse af 36 aldersdiabetikeres viden om deres lægemidler samt blodsukkerværdier efter information på apoteket. Undersøgelsen fandt sted på to apoteker (Färgeland og Vargön) i Sverige fra september 1990 til december 1991. Apoteket gav information til aldersdiabetikere, der blev henvist fra diabetessygeplejersker og læger i området. Informationen blev enten givet på apoteket eller i hjemmet. Viden før og efter informationen blev målt ved hjælp af et spørgeskema, som deltagerne fik tilsendt i september 1991. Deltagernes blodsukkerværdier blev målt efter 0, 6 og 9 måneder. Individuel rådgivning. Apoteket informerede patienterne om, hvordan deres lægemidler kunne påvirke hinanden, samt hvordan indtagelse af mad kunne påvirke diabeteslægemidlet. Der blev desuden målt blodsukker samt orienteret om apotekets ydelser. Værdien af diabetessygeplejersken blev fremhævet. Der kunne ikke påvises en ændring i deltagernes blodsukkerværdier efter apotekets rådgivning. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Viden: Før informationen vidste 66 % (24) diabetikere, at fødeindtagelsen havde betydning for blodsukkerniveauet. Efter informationen vidste 76 % (27) dette. Før informationen vidste kun 34 % (12), hvordan de forskellige lægemidler påvirker hinanden. Efter informationen vidste halvdelen, 50 % (18), dette. Viden om bivirkninger, lægemidlets virkning på diabetes samt hvad der sker, hvis medicinindtagelsen forsømmes, steg med 8 % (antal ikke angivet). Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. 51

Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse I alt 36 diabetikere blev henvist fra læger/sygeplejersker til apoteket: 28 i Färgeland og 8 i Vargön. Apotekets information blev af alle deltagere vurderet til at være værdifuld. Skræddersyet information kan forbedre patientens livskvalitet. Før-efter undersøgelse, der viser en svagt øget viden om lægemidler og fødeindtagelsens betydning for blodsukkerniveauet efter information fra apoteket. Undersøgelsen kunne dog ikke måle effekt på blodsukkerværdierne, og man har ikke forsøgt at måle effekt på lægemiddelforbruget eller eventuelle lægemiddelrelaterede problemer. Evidensen begrænses af et lavt deltagerantal og manglende statistik på de angivne data. Forsøget var oprindeligt tilrettelagt som et kontrolleret forsøg med diabetikere, der fik - og ikke fik - information. Dette blev dog opgivet på grund af et utilstrækkeligt antal henvisninger fra lægerne. Det bedste informationsmiljø viste sig at være i hjemmet, fordi informationen her kunne foregå på projektdeltagernes vilkår. Blodsukkerværdierne var uændret efter forsøget. Forfatterne forklarer dette med, at blodsukkerværdien afhænger af mange faktorer, som fx madindtaget dagen før, infektioner, psykisk velbefindende og andet lægemiddelforbrug. Undersøgelsen viste samtidigt, at der blev oprettet en varig kontakt til diabetikerne. Lægernes interesse var i hovedtræk lav, mens diabetessygeplejerskerne viste et godt engagement i sagen. Tidsforbruget ved apotekets information er ikke angivet. Interessant svensk undersøgelse, hvor apoteket samarbejder med andre sundhedsprofessioner om informationen til en patientgruppe, her diabetikere. En sidegevinst ved sådanne projekter kan være, at patientgruppen i højere grad tager kontakt til apoteket vedrørende lægemiddelproblemer, hvilket var indtrykket efter denne undersøgelse. 52

ID nummer 2.10 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Diabetes mass education for patients, their educators and the general public by the pharmacies of Sweden. Rosenqvist U, Höglund A, Nilsson LG. Drug Info J 1995:29;609-616 (Sverige). C: Undersøgelse uden kontrolgruppe At vise effekten af en 1-årig national diabeteskampagne på svenske apoteker. Viden: Opmærksomhed omkring kampagnen Lægemiddelforbrug: Diabetesmedicin og blodglukose test Helbred/trivsel: Udvikling i antallet af diabetikere Økonomi: Omkostninger til kampagnen Undersøgelse af effekten på viden, lægemiddel- og test-forbrug samt trivsel efter en national diabeteskampagne på apoteket. Aktiviteterne, der fandt sted i 1991, rettede sig mod de 8 mio. indbyggere i Sverige og involverede 90% (765) af alle 850 svenske apoteker. Diabetikernes behov for information blev forinden kortlagt i et Problem Detective Study (PDS), hvor i alt 6186 diabetikere gav 100 kendte problemer en individuel karakter alt efter den betydning, man tillagde dem. Kampagnematerialet blev herefter fremstillet på baggrund af diabetikernes prioriteringer. Kampagnen blev styret af Apoteksbolaget, men de fleste aktiviteter blev dog initieret på lokale apoteker. Markedsføring blev varetaget af et eksternt bureau. Alle ansatte på apotekerne (12.000) fik tilbud om et kursus (to 40 minutters sessioner om diabetes) i arbejdstiden, og et uddannelsesmateriale blev fremstillet til formålet. 1072 svenskere blev 2 måneder efter kampagnens afslutning interviewet om synligheden af kampagnen. Forbruget af diabeteslægemidler samt test til måling af blodglukose blev målt via Apoteksbolagets salgsregister. Der er i publikationen foretaget et estimat over udgiften til diabetes-kampagnen. Temaår. De forskellige aktiviteter i temaåret fordelte sig på - og udenfor - apotekerne. På selve apotekerne var aktiviteterne: skriftligt kundemateriale, undervisning af diabetespatienter, synliggørelse af diabetesprodukter på apoteket, øget information om testmaterialer samt demonstration af disse på apoteket, øget information om orale hypoglykæmiske produkter, henvisning til andre sundhedsprofessionelle samt opsamling og destruering af nåle og sprøjter. Uden for apotekerne var aktiviteterne: Plakater i banker, supermarkeder, sundhedscentre og på hospitaler; Forelæsninger/undervisning om diabetes og apotekets ydelser over for skolebørn, andet sundhedspersonale, pensionister, diabetesmedhjælpere, sygeplejeelever og lærere; distribuering af apotekets produkter lokalt; lokale artikler; lokale 53

Tv-programmer; udstillinger. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Forekomsten af diabetes faldt i perioden 1988 til 1992. Faldet i forekomsten var mindre i 1991 end i de øvrige år. Det blev estimeret, at det mindre fald i 1991 svarede til, at 13.400 nye patienter havde fået diagnosticeret diabetes i løbet af 1991, hvor kampagnen blev gennemført. Prisen for kampagnen er estimeret til 0,5 % af det totale nationale salg af lægemidler og hjælpemidler til diabetikere i Sverige, eller cirka USD 800,000 (USD 666,000 for efteruddannelse til personalet samt USD 134,000 for reklamemateriale/ markedsføring). Ikke undersøgt. Viden: 26 % af den svenske befolkning vidste efterfølgende, at der havde fundet en diabeteskampagne sted på apotekerne. 29 % huskede, at der havde været en række Tv-programmer om kampagnen. 10 % vidste efterfølgende, at de havde fået skriftligt informationsmateriale om kampagnen på deres lokale apotek. Ikke undersøgt. Salget af test til måling af blod-glukose steg i løbet af kampagneperioden. Stigningen var størst for patienter under 45 år. Det fremgår ikke, om kampagnen har påvirket salget i de efterfølgende år, eller om stigningen var signifikant i forhold til året før. Forbruget af lægemidler mod diabetes steg ikke i løbet af kampagnen. Der er ikke angivet noget tal for dette. Det fremgår heller ikke, om kampagnen har påvirket salget efterfølgende. I løbet af kampagnen blev der udleveret 2,7 mio. eksemplarer af bladet Apoteket. Der blev udleveret 1,5 mio. foldere og brochurer, fremstillet 9.600 postere til vinduesudstillinger, opsat 70 udstillinger og udleveret 1.200 videoer. 90 % af de 850 apoteker var aktive i kampagneåret. Undersøgelsen har vist, at en relativ lav-budget kampagne kan have indflydelse på mange sundhedsaspekter hos diabetespatienter. Personalet på apotekerne har fået en viden om, hvilke problemer, diabetikere lever med. Der bør iværksættes mere detaljerede undersøgelser til at afgøre, om en sådan kampagne kan resultere i, at flere nye tilfælde af diabetes kan opklares. Undersøgelse af effekten af et kampagneår om diabetes i Sverige. Cirka en fjerdedel af den svenske befolkning fik i perioden kendskab til diabetes kampagnen, 29 % fik kendskab til Tvprogrammerne for kampagnen, og 10 % mente, at de havde fået udleveret skriftligt materiale om kampagnen. Salget af testmateriale steg i løbet af året; stigningen var størst for personer under 45 år. Forbruget af lægemidler mod diabetes steg ikke i løbet af kampagnen. Det blev estimeret, at antallet af nydiagnosticerede diabetikere i løbet af Diabetesåret var 13.400. Antallet af nye tilfælde kan dog 54

ikke med sikkerhed siges at være en effekt af kampagnen. Der er ikke målt eventuelle besparelser på offentlige udgifter til lægebesøg (økonomi), tilfredshed, adfærd, holdning eller lægemiddelrelaterede problemer som resultat af kampagnen. Perspektivering / anvendelse Det fremgår af det øgede salg af test til måling af blod-glukose, at det er den yngre del af befolkningen, der i størst grad har fået øget viden om diabetes, og hvordan sygdommen kan monitoreres, i løbet af kampagnen. Det øgede salg af test kan være et udtryk for et behov blandt befolkningen for viden om teknologier til selvhjælp i sygdomsforebyggelsen. 55

ID nummer 2.20 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Evaluering af Danmarks Apotekerforenings Diabetesår 2000. Beskrivelse af indsatsen og apotekernes vurdering af temaåret.. Tomsen DV, Pultz K, Herborg H. (Rapport). Pharmakon, november 2001 (Danmark). Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse D: Beskrivende undersøgelse. At beskrive indsatsen samt apotekernes tilfredshed med kampagnen og med de opnåede effekter af temaåret. Procesmål: Omfanget af apotekets aktiviteter. Beskrivende undersøgelse af omfanget af aktiviteter på danske apoteker i diabetesåret 2000. I hele 2000 satte Danmarks Apotekerforening særlig fokus på diabeteskunder i de faglige initiativer og tilbud om aktiviteter til apotekerne. Apotekerforeningen tilbød apotekerne en række aktiviteter. Apotekerne kunne derpå frit vælge, hvilke aktiviteter, de ville udbyde blandt følgende: Intern uddannelse, faglig rådgivning (skriftligt og mundtligt), farmaceutisk omsorg til kunder med type 2 diabetes (SY), foredrag til diabetikere, pårørende og samarbejdspartnere, blodsukkermåling og rådgivning (SY), instruktion i selvmåling af blodsukker. Danmarks Apotekerforening opfordrede desuden apotekerne til at samarbejde med Diabetesforeningens lokalkomiteer samt at tilbyde tidligere introducerede sundhedsydelser (Individuel Rygeafvænning, Rygeafvænning i grupper, BMI-måling, Slankekurser i grupper og Blodtryksmåling og rådgivning). Data vedrørende omfanget af aktiviteter er indsamlet gennem et spørgeskema, som blev udsendt til samtlige 289 apoteker efter afslutningen af temaåret. Spørgeskemaerne blev returneret anonymt til Pharmakon i perioden 9. maj til 22. juni 2001. Svarprocenten var 62 %. Undersøgelsen målte, foruden omfang af aktiviteter, apotekernes indtryk af effekten af temaåret. Apotekerne blev bedt om at vurdere både vigtighed af og tilfredshed med en række parametre. Disse resultater fremgår af rapporten. Temaår (Diabetes). I løbet af Diabetesåret blev der rettet en række faglige aktiviteter mod apotekets diabeteskunder. Aktiviteterne dækkede følgende aktiviteter: Foredrag til kunder, pårørende og samarbejdspartnere; Intern uddannelse på apoteket; Faglig rådgivning i skranken; Kundefoldere Diabetesmedicin, Bedre lægemiddelbehandling, Slankerådgivning, Rygestop, Blodsukkermåling og Økonomisk tilskud til diabetikere ; Aktiviteter i samarbejde med Diabetesforeningen; Vinduesudstilling. Aktiviteterne var tilrettelagt af Pharmakon for Apotekerforeningen. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. 56

Effekt på tilfredshed Effekt på holdning, viden og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Kundetilfredshed er ikke undersøgt. Apotekernes egen tilfredshed med temaårets tilrettelæggelse og materialer er beskrevet i rapporten. Apotekernes vurdering af personale- og kunde-tilfredshed samt samarbejdspartneres tilfredshed fremgår også af rapporten. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Effekt på procesmål Der blev returneret 205 (71 %) af de udsendte 289 spørgeskemaer fra apotekerne. 68 apoteker havde ikke besvaret spørgeskemaet. De resterende 137 spørgeskemaer (62 %) danner derfor baggrund for evalueringen, og det skønnes samtidig, at det netop er disse 137, der har været aktive i Diabetesåret (i alt 47,4 % af alle apoteker). 88,3 % (121) apoteker angav, at de havde udstillet kampagnemateriale, mens 97,8 % (134) angav, at de havde udleveret foldere i Diabetesåret. 22,6 % (31) angav, at de havde undervist diabetikere, pårørende eller samarbejdspartnere, og 78,8 % (108) at de havde givet faglig rådgivning i skranken. 37,2 % (51) apoteker havde afholdt foredrag i Diabetesåret, mens 70,8 % (97) havde samarbejdet med Diabetesforeningen om aktiviteter (opfordring, kampagner eller løbende samarbejde). For sundhedsydelsernes vedkommende er der gennemført 825 blodtryksmålinger (inkl. rådgivning), 29 BMI målinger (inkl. rådgivning), 779 instruktioner i selvmåling af blodsukker, og 2982 kunder fik ydelsen Blodsukkermåling og rådgivning. I alt 308 kunder har modtaget rygeafvænning i grupper, mens 414 har modtaget individuel rygeafvænning. 150 kunder har været på slankekursus, 580 kunder modtog ydelsen Farmaceutisk omsorg til type 2 diabetikere. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Overordnet kan det konkluderes, at Diabetesåret mere har været implementeret som en kampagne end som et temaår, der har etableret nye permanente ydelser på apotekerne. Diabetesåret har dog formået at holde gang i den proces, der blev sat i gang med Hjerteåret, og sundhedsydelserne er blevet mere accepteret og udbredt. Som kampagne betragtet har der været meget stor opbakning blandt apotekerne både med hensyn til aktiv deltagelse og med hensyn til vurdering af vigtighed af aktiviteterne. Der er stadig en række problemer omkring tilrettelæggelse og implementering af temaåret ude på det enkelte apotek. Den mest markante årsag til den manglende implementering er mangel på ressourcer. Beskrivende undersøgelse af omfanget af aktiviteter på danske apoteker i diabetesåret 2000. Der er ikke målt effekt på kundernes udbytte af apotekets Diabetesår. Apotekernes svarprocent var 62 %, og datamaterialet bygger på 137 returnerede spørgeskemaer. Det antages, at det er disse 137 apoteker, der har været aktive i Diabetesåret (i alt 47,4 % af alle apoteker). De aktiviteter, der er udført mest hyppigt af apotekerne, er udlevering af kundefoldere (97,8 %) og udstilling 57

af kampagnemateriale (88,3 %), mens undervisning af diabetikere er blevet udført af 31 af de 137 apoteker (22,6 %), og foredrag er blevet udført på 51 (37,2 %) apoteker. 70,8 % (97) af de 137 apoteker havde fulgt Apotekerforeningens opfordring om at samarbejde med Diabetesforeningen. Der er 6067 kunder, der har modtaget en sundhedsydelse fra et af de 137 apoteker, der deltog i undersøgelsen. Flere af apotekerne (7 ud af 42) angav dog, at de altid tilbyder blodtrykseller blodsukkermålinger, uanset om det er en del af et aktuelt temaår. Der er væsentlig flere apoteker, der tilbyder de forskellige Sundhedsydelser, end de, der opgav et konkret antal kunder, så der kan være en betydelig undervurdering af kunder, der har modtaget ydelserne. Disse tal skal derfor tages med nogen forsigtighed. 9 apoteker berettede, at de havde afholdt temadage, borgermøder eller har deltaget i lokale messer, hvor målinger var foregået. En fast vinduesudstilling om Diabetesåret blev vurderet særskilt af et reklamebureau. Der er ikke målt effekt på kundernes helbred/trivsel, tilfredshed, adfærd/viden/holdning, lægemiddelforbrug eller lægemiddelrelaterede problemer, ligesom der ikke er foretaget en økonomisk analyse. Perspektivering / anvendelse Diabetesåret var det andet af en række nationale kampagneår på danske apoteker. I både Hjerteåret og Diabetesåret har aktivitetsniveauet på de enkelte apoteker været noget varierende. I forhold til Hjerteåret 1999 er der sket en stigning i antallet af apoteker, der har samarbejdet med patientforeningen (50% i 1999 mod 70 % i 2000), mens antallet af apoteker, der tilbød foredrag ikke er steget. Antallet af gennemførte sundhedsydelser er højere i Diabetesåret, og der er tendens til, at apotekerne tager en lavere pris end anbefalet. De efterfølgende år har der været lignende aktiviteter vedrørende; astma (2001) og gigt (2002). Man har gennemført lignende kampagneår i Sverige siden 1991. Kampagneårene i Sverige evaluerer også på effekten af apotekets aktiviteter på kunderne (datablad 2.11, 2.12, 2.13). 58

ID nummer 3.5 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg). Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Farmaceutisk omsorg til type-2 diabetikere et udviklingsprojekt på 4 danske apoteker. Thorup AB, Mogensen I. Rapport 1997 (Danmark). C: Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At bidrage til bedre livskvalitet hos diabetikere ved at støtte og motivere til en bedre egenomsorg. Viden, tilfredshed, livskvalitet, lægemiddelrelaterede problemer, symptomer, bivirkninger. Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe over 6 måneder. Evaluering ved nulpunkt og 6 måneder. 4 apoteker og 51 patienter med type 2 diabetes indgik i undersøgelsen. Data blev indsamlet ved brug af spørgeskemaer, interviews og diabetesdagbøger samt farmaceuternes dagbøger. Intervention Rammen bestod af 4 farmaceutsamtaler og 3 uddannelsesaftener med indlæg fra læge, sygeplejerske, diætist, fodterapeut og Diabetesforeningen. Selve interventionen indeholdt opfølgning på lægemiddelrelaterede problemer samt rådgivning og patientuddannelse om sygdom, behandling, blodsukkermåling, sund levevis og vejledning i brug af det tværfaglige team. Effekt på helbred og trivsel Effekt på økonomi Effekt på tilfredshed De relevante, helbredsmæssige resultater fremgår ikke direkte af rapporten, hvorfor de nedenstående resultater for symptomer, bivirkninger og livskvalitet er fremkommet ved nærmere analyse af rapportens bilag. Symptomer: Efter 6 måneder faldt andelen af brugere, som var generet eller meget generet af mindst 1 symptom på for højt blodsukker, med 16 %. Størst ændring sås for symptomerne kløe i skridtet (22 %), tørst (20 %) og øget vandladning (19 %). Andelen af brugere, som var generet eller meget generet af mindst 1 symptom på for lavt blodsukker, faldt med 8% efter 6 måneder. Størst ændring sås i score for sult (13 %), rysten/ sitren (13 %) og svedudbrud (12 %) Livskvalitet: Der blev stillet 16 forskellige spørgsmål vedrørende sygdommens påvirkning af diabetikeren. Der var en svag tendens til, at diabetikeren efter 6 måneder oftere havde det godt med sig selv, mindre ofte led af dårlig nattesøvn og mindre ofte følte sig fysisk syg. Hvor ofte man føler sig syg, har det godt med sig selv, føler sig hæmmet i fritidsaktiviteter og dét at tale om diabetes var stort set uændret. Ikke undersøgt. Patienternes tilfredshed blev forøget fra start til slut. Tilfredsheden med nuværende kontrol og behandling steg, der var større tilfredshed med valgfrihed i diæt, tilfredshed med sociale relationer var uændret, tilfredshed med egen viden steg, 59

og der var en markant positiv ændring i tilfredshed med søvnen. Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/anven delse Viden: Patienterne fik forøget deres viden fra samtale 1 til samtale 4, inden for alle de områder, som blev testet (diabetes og medicin, diabetes og kost/motion, diabetes og kontrol samt diabetes og fødder). Mestring: Patienterne var ved afslutning af undersøgelsen mere bekymrede for at miste deres arbejde og for at få senfølger. Patienterne var mere positivt bevidste om helbredet og især på egen muligheder for at forhindre senfølger. I rapporten findes en liste over, hvilke lægemiddelrelaterede problemer der blev identificeret. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Undersøgelsen viser en forbedring i diabetikernes symptomer og livskvalitet. Undersøgelsen omhandler evaluering af en farmaceutisk omsorgsydelse til type 2 diabetikere. Resultaterne af undersøgelsen tyder på, at programmet har en vis virkning på diabetikerens symptomer og bivirkninger af behandlingen. Der er en svag tendens til, at patienterne har det bedre efter interventionen. Patienternes viden bliver forøget, og det samme gør patienternes tilfredshed med bl.a. kontrol og behandling. Livskvalitet blev målt med et ikke-valideret spørgeskema, som ikke påviste væsentlige ændringer. Patientantallet er ikke så stort og der foreligge ikke oplysninger fra en sammenlignelig kontrolgruppe. Undersøgelsen viser, at det er muligt at etablere et tværfagligt samarbejde mellem apotek, læger, sygeplejersker, diætister og patientforening og at det gennemførte program har positiv virkning på patienternes symptomer, viden og tilfredshed. 60

ID nummer 3.20 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg). Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Saving Money and Lives. Pharmacist Care for Diabetes Patients. Fincham JE, Lofholm PW. America s Pharmacist 1998:49-52 (USA). C: Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At fremskaffe yderligere evidens for den positive effekt af farmaceutisk omsorg over for diabetespatienter. Kliniske indikatorer, helbredsrelateret livskvalitet, sparede omkostninger som følge af farmaceuternes interventioner, patienttilfredshed, compliance. Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe. 1000 farmaceuter, som havde gennemført National Institute for Pharmacists Care Outcomes Education eller en godkendt diabetesuddannelse, blev inviteret til at være med. 150 responderede positivt, hvoraf 10 farmaceuter blev udvalgt. Disse 10 farmaceuter inkluderede 51 patienter. Patienterne, der blev inkluderet, var enten nye eller tidligere kunder på apoteket. Der blev gennemført en evaluering ved start og efter 2 måneder. Undersøgelsen blev gennemført fra juni til august 1997. De kliniske indikatorer var: HbA1c-værdi, fodundersøgelse, måling af blodtryk og kolesterol. Helbredsrelateret livskvalitet blev målt ved brug af 2 spørgeskemaer (Health Status Questionnaire (SF-36 + 3 spørgsmål) og Diabetes Form 2.1). Tilfredshed blev vurderet ved brug af spørgeskema med 13 spørgsmål. De økonomiske data omfattede: Indlæggelser, skadestuebesøg og kontakt til praktiserende læge. Intervention Effekt på helbred og trivsel Patienterne blev evalueret ved undersøgelsens start. Deres viden om diabetes og komplikationer blev vurderet, og de blev rådgivet om kost, motion, testmateriale og medicinanvendelse. Klinisk: HbA1c-niveauet faldt 22 % over de 2 måneder (fra 10,6 % til 8,7 %). Antallet af patienter, som fik et månedligt check af deres fødder, steg fra 18 til 36 patienter. Helbredsrelateret livskvalitet: Patienternes livskvalitet steg signifikant målt med Health Status Questionnaire for alle domæner undtagen Fysisk funktion. Der blev fundet et fald i antallet af symptomer målt med Diabetes form 2.1. Faldet var ikke signifikant. Økonomisk analyse Udgifterne til både receptpligtige lægemidler og håndkøbslægemidler steg i perioden fra USD 49,75 til USD 84.65 pr. patient. Antal tabte arbejdsdage pr. måned faldt med 5 dage i perioden. Ud fra de indsamlede oplysninger blev det estimeret, at der i løbet af 12 måneder ville blive sparet: 15 kontakter til skadestue, 24 kontakter til læge og 19 indlæggelser. Dette svarer til en 61

besparelse blandt de deltagende patienter på USD 219,045. Dette ville svare til en besparelse på USD 4.295 pr. diabetiker pr. år. Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Tilfredsheden med apotekets service var højere ved afslutning af undersøgelsen end ved start. Compliance: Ved start af undersøgelsen rapporterede 82 % af patienterne, at de var compliante med deres behandling. Dette steg til 88 % ved slut. Ændringen var signifikant. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Farmaceuter og apoteker skal fortsætte arbejdet med at overbevise andre (patienter, tredjepartsbetalere) om vigtigheden af farmaceutisk omsorg. Det er nødvendigt at lægge vægt på de økonomiske besparelser og den kvalitetsforbedring, som blev opnået for diabetespatienterne. Og det er samtidig vigtigt, at farmaceuterne tager betaling for denne type ydelser. Undersøgelsen omhandler evaluering af en ydelse til diabetikere. Undersøgelsen viser overbevisende effekt på de kliniske, helbredsmæssige, livskvalitetsmæssige og økonomiske effektmål. HbA1c-niveauet faldt 22%, livskvaliteten steg signifikant, og der var et fald i symptomer. Antal tabte arbejdsdage faldt med 5 dage på de 2 måneder. Tilfredsheden steg, og det samme gjorde compliance. Det er en svaghed, at undersøgelsen ikke indeholder en kontrolgruppe. Det lille antal patienter og det faktum, at det ikke klart fremgår, hvordan patienterne er blevet udvalgt til undersøgelsen, er en stor svaghed. Det virker meget imponerende (og lidt tvivlsomt), at man på bare 2 måneder og efter kun 1 farmaceutkonsultation kan opnå så imponerende resultater, hvis ikke patienterne er blevet specielt udvalgt til at deltage i undersøgelsen. Hvis undersøgelsens konklusioner holder, er det interessant, at man med et simpelt set-up og over en meget kort tidsperiode kan opnå så vægtige argumenter for farmaceutisk omsorgs positive effekter. Nogle interessenter vil dog nok være lidt svære at overbevise uden involvering af en kontrolgruppe og flere patienter. 62

ID nummer 3.21 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg). Titel og reference Kategori Formål Outcomes of a Community Pharmacy-Based Diabetes Monitoring Program. Berringer R, Shibley MCH, Cary CC, Pugh CB, Powers PAG, Rafi JA. J Am Pharm Assoc. 1999;39:791-797. (USA). C: Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At undersøge effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram ved skranken (a point-of-dispensing model) på blodglucoseværdier, frekvensen af selvmonitorering samt compliance hos kunder med diabetes. At undersøge lægernes implementeringsrate af farmaceutens rekommandationer. Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Blodglucoseværdier, frekvens af måling, compliance, lægens accept af rekommandationer. Før-efterundersøgelse over 12 måneder uden anvendelse af en kontrolgruppe. 2 apoteker og i alt 10 farmaceuter samt 101 patienter med diabetes blev identificeret ud fra apotekets computersystem (indkøb af antidiabetika de seneste 6 måneder). 82 patienter ønskede at deltage, heraf gennemførte 62 de første 6 måneder, og 52 patienter gennemførte hele undersøgelsen. Inklusionskriterierne var: Diagnose på type 1 eller type 2 diabetes, i medicinsk behandling og villig til at deltage. Evalueringen blev gennemført ved start, efter 6 måneder og 12 måneder. Implementeringen af programmet startede i maj 1996. Blodsukkerværdier blev noteret på Diabetes checklist i 1 måned forud for evalueringen. Compliance blev vurderet ud fra data for 12 måneder før undersøgelsen og under hele undersøgelsen ud fra data om receptfornyelse. Rekommandationer til lægen blev dokumenteret i en database og retrospektivt vurderet ud fra medicinprofilen. Farmaceuten udfyldte en Medical history form med oplysning om anvendt medicin, evt. allergier, sygdomsstatus og oplysninger om rygning. Ud fra medicinprofilen blev der identificeret potentielle og aktuelle lægemiddelrelaterede problemer, og der blev udarbejdet en plan for interventioner. Hver gang en deltagende patient kom for at få ekspederet en recept, kunne apoteksassistenten på skærmen se, at vedkommende var med i forsøget og fandt patientens Medicial history form. Assistenten bad samtidig kunden om at udfylde en Diabetes checklist, mens vedkommende ventede. Farmaceuten vurderede de to skemaer samt den udleverede medicin inden ekspedition af patienten. Farmaceuten svarede på spørgsmål fra patientens checkliste, vurderede compliance og gav patientuddannelse. Hvis der var tale om en forsendelseskunde, blev checklisten sendt sammen med medicinen, hvorefter farmaceuten ringede til patienten. Blodsukkerværdier: Morgenblodsukkerværdier faldt signifikant fra start til 6 måneder (fra 178,6 mg/dl til 159,3 mg/dl) og fortsatte med at falde til 12-måneders evalueringen (149,7 mg/dl). 63

Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Blodsukkermåling: Der blev ikke fundet nogen forskel på, hvor ofte patienterne målte deres blodsukker. Patienter på insulinbehandling målte deres blodsukker signifikant flere gange end patienter i oral behandling. Compliance: Complianceraten i året inden undersøgelsen var 88,1 %. Denne steg til 90,3 % i løbet af undersøgelsen. Der var en stor standardvariation, som både dækkede over et under- og et overforbrug. Overforbrug var hyppigst hos insulinbrugere. Der blev identificeret 20 lægemiddelrelaterede problemer, som krævede en intervention fra lægen. Lægerne implementerede 15 af farmaceuternes rekommandationer. Lægernes accept af rekommandationerne medførte ændringer i lægemiddelanvendelsen, både hvad angår anvendt lægemiddel og dosering. Ikke undersøgt. Undersøgelsen viser, at farmaceuter kan spille en central rolle i behandlingen af diabetes. Der sås en forbedring i morgenblodsukkerværdier og høj compliancerate. Samarbejde med lægerne var en integreret del af modellen, og undersøgelsen viser, at farmaceuterne kan spille en rolle i et tværfagligt team. Undersøgelsen omhandler farmaceutisk omsorg til diabetespatienter. Undersøgelsen viser overbevisende resultater på patienternes blodsukkerværdier, og at lægerne har taget farmaceuternes rekommandationer vedrørende ændringer i behandlingen til efterretning. Der er en stor sandsynlighed for, at de foretagne ændringer i lægemiddelbehandlingen er direkte foranlediget af farmaceuterne. Undersøgelsen undersøger ikke langtidseffekterne af det forbedrede blodsukker på helbred, senkomplikationer og indlæggelser. Dette rokker dog ikke ved, at undersøgelsen er veltilrettelagt og viser gode resultater. Den anvendte model er meget interessant, og det er første gang, at en sådan ydelse refereres i litteraturen. Problemet ved nogle af de farmaceutiske omsorgsprogrammer, som er gennemført, er det store tidsforbrug til farmaceutsamtaler og opfølgning. Her foregår selve interventionen i forbindelse med receptekspeditionen. Det er dog ikke opgjort, hvor lang tid disse ekspeditioner har taget. Hele dokumentationsarbejdet og opfølgningen ligger mellem ekspeditionerne. Modellen forudsætter dog, at mange blandt personalet kan udføre ydelsen, så der er en person til stede, når patienten kommer på apoteket. En anden fordel ved modellen er, at den også er blevet brugt til forsendelseskunder, en gruppe kunder som det er meget vanskeligt at lave farmaceutisk omsorg for. 64

ID nummer 3.32 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg). Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Improving outcomes of community-dwelling older patients with diabetes through pharmacist counselling. Baran RB, Crumlish K, Patterson H, Shaw J, Erwin WG, Wylie JD, Duong P. Am J Health-Syst Pharm. 1999;56:1535-9 (USA). C: Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe. Ikke angivet. Helbred/trivsel: Analyseværdier. Kontakt til sundhedsvæsen. Livskvalitet Adfærd: Opfyldelse af mål Viden: Om sygdom, medicin, monitorering, coping Procesmål: Lægemiddelrelaterede problemer. Klinisk relevans. Før-efterundersøgelse af effekten af farmaceutisk rådgivning af ældre diabetikere. Undersøgelsen omfattede farmaceuter på 10 apoteker i New Jersey. Hver diabetiker modtog diabetes-specifik rådgivning og uddannelse fra farmaceuten i 6 måneder fra oktober 1995 til oktober 1996. Ved hver session blev effekten af rådgivningen vurderet. Diabetikerne blev inkluderet i undersøgelsen ved selv at henvende sig på apoteket efter lokal markedsføring. De havde alle en diabetes diagnose (type 1 eller 2), var over 55 år og havde lyst og tid til at deltage en gang hver anden måned i 6 måneder. Patienternes livskvalitet, viden og adfærd blev målt ved start og efter 6 måneder. Livskvalitet blev målt med SF-20 (Short Form 20), som patienterne udfyldte på apoteket. Viden blev målt med et spørgeskema indeholdende 30 spørgsmål og vurderet på en skala fra 1 til 3 (1=fuldt kompetent, 3=ingen forståelse). Alvorligheden af patienternes lægemiddelrelaterede problemer blev vurderet som Mild (ingen intervention nødvendig), Moderat (kan kræve indlæggelse) og Alvorlig (kræver helt sikkert indlæggelse). Hver diabetiker modtog diabetes-specifik rådgivning og uddannelse fra farmaceuten mindst en gang hver anden måned i 6-måneders perioden. Rådgivningen foregik også telefonisk mellem de personlige møder. Kundevideo blev anvendt i visse tilfælde. Rådgivningen stilede mod at gøre patienterne bedre i stand til selv at takle deres sygdom, og rådgivningen var derfor målrettet den enkeltes behov. Farmaceuten bad diabetikerne medbringe de sidste nye laboratorieresultater med total kolesterol, hemoglobin A og blodglukoseniveauer. Patienter, der ikke havde sådanne laboratorieresultater, blev bedt om at skaffe dem fra deres læge. Farmaceuten tog i visse tilfælde selv kontakt til lægen for at skaffe oplysningerne. I andre tilfælde målte farmaceuten systolisk og diastolisk blodtryk. Farmaceuten illustrerede korrekt injektionsteknik for de, der havde dette behov. 65

Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på holdning, viden og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Kontakt til sundhedsvæsen: Resultaterne bygger på data fra 69 patienter. Færre patienter havde kontakt med deres ambulatorielæge i de 6 måneder, hvor undersøgelsen stod på (nu 42 mod 53 før), og de var sjældnere på hospitalet (nu 6 mod før 9). Antal besøg på skadestuen var uændret sket for 4 personer både før og efter. Samtidig havde de færre besøg hos praktiserende læge (nu 68 mod før 137). Livskvalitet: På 3 områder var diabetikernes livskvalitet ifølge SF20 steget signifikant: Det var mht. deres egen opfattelse af deres helbred som værende sundt, deres psykiske sundhed samt deres følelse af velvære. Der var ikke signifikant forskel på smerter, fysik, socialt velvære, rolle og funktionalitet (blanding af fysisk, social og rollefunktion). Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Adfærd: 72 patienter havde i alt levet op til 77 (60%) af de formulerede 128 mål. Det mål, diabetikerne i højeste grad levede op til, var kostplanen, hvor 5 (ud af 72) altid levede op til den, mens 19 (ud af 72) levede op til kostplanen normalt. Det mål, de i mindste grad levede op til, var vægttab. Viden: Patienternes viden og kompetence var signifikant forøget for samtlige 30 spørgsmål ved 6 måneder i forhold til start. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Effekt på procesmål I alt 10 lægemiddelrelaterede problemer, og 13 sygdomsrelaterede problemer blev afdækket og dokumenteret af farmaceuterne. Farmaceuterne henvendte sig til lægen vedrørende 39 lægemiddelbehandlinger for i alt 35 patienter. I 24 (62%) af disse tilfælde var farmaceuten den første sundhedsprofessionelle der bemærkede behovet for at initiere, modificere eller afbryde lægemiddelterapien. I de øvrige 15 tilfælde havde lægen allerede overvejet at ændre behandlingsstrategien. Afdækning af de 10 lægemiddel- og 13 sygdomsrelaterede problemer blev vurderet til mindst at have forebygget 4 indlæggelser eller skadestuebesøg. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Apoteksfarmaceuters rådgivning og information til ældre diabetikere forbedrede patienternes helbred. Farmaceuter som diabetesrådgivere afdækkede lægemiddelrelaterede problemer og kunne dermed forhindre større problemer i at opstå. Før-efter undersøgelse af effekten af farmaceutisk rådgivning af ældre diabetikere udført med 72 ældre type 1 og 2 diabetikere. Ingen kontrolgruppe. Diabetikerne fik gennem 6 måneder målrettet rådgivning og uddannelse af apoteksfarmaceuter hver anden måned. Patienterne havde betydeligt færre læge- og hospitalsbesøg i forsøgsperioden end i 6 måneder før 66

undersøgelsen. På 3 områder steg diabetikernes selvbedømte livskvalitet signifikant. Efter uddannelsen vurderede 60% af patienterne, at de kunne efterleve de mål, de havde sat sig. Patienternes viden og kompetence i forhold til sygdommen steg signifikant. Farmaceuterne identificerede 10 lægemiddelrelaterede og 13 sygdomsrelaterede problemer. Det blev vurderet, at farmaceuternes interventioner havde forebygget mindst 4 indlæggelser. Det var fra starten planlagt, at apoteket skulle følge op på patienternes laboratorieværdier som et led i monitorering af sygdomme. Men det var, allerede fra starten, svært at skaffe laboratorieværdier, hvilket ifølge forfatterne er et udtryk for den mangel på monitorering, der netop er tilfældet for diabetikere. Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen viser, at uddannelse af patienterne og opfølgning på deres behandlingsresultater resulterer i mere kompetente patienter. 67

ID nummer 3.36 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel The Asheville Project: Short-Term Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program Cranor CW, Christensen DB. J Am Pharm Assoc 2003;43:149-159 (USA). C: Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe. At vurdere korttidseffekterne (kliniske, økonomiske, humanistiske) af et farmaceutisk omsorgsprogram til diabetikere. Helbred og trivsel: Hæmoglobin A1c, hjemme blodsukkermåling, lipid. Livskvalitet. Se også datablad 3.37 og 3.45. Økonomi: Sundhedsydelser. Medicinomkostninger. Se også datablad 3.37 og 3.45. Tilfredshed: Patienttilfredshed med apotekets service. Se også datablad 3.45. Viden, holdning og adfærd: Se datablad 3.37. Procesmål: Antal samtaler og blodsukkervurderinger. 2 store virksomheder i Asheville tilbød deres ansatte et diabetesprogram som del af deres sundhedsprogram. Patienter fra den første virksomhed påbegyndte programmet i marts 1997 (opfølgning efter 9 måneder), patienter fra den anden virksomhed startede i marts 1999 (opfølgning efter 7 måneder). Alle medarbejdere fik tilsendt et brev med invitation til at deltage i programmet. 12 farmaceuter og 85 diabetespatienter indgår i undersøgelsen. Evaluering blev foretaget ved start og efter 7 hhv. 9 måneder. Initialt fungerede ansatte fra virksomhed 1 som interventionsgruppe og ansatte fra virksomhed 2 som sammenligningsgruppe. Der var ingen forskel mellem grupperne for baselinedata, hvorfor resultaterne fra de 2 grupper blev slået sammen. Oplysninger om A1c og serumlipid blev indsamlet via laboratorietests 1 3 måneder før start og ved opfølgning efter 7 hhv. 9 måneder. Livskvalitet blev målt med SF-12. Tilfredshed blev målt med Larson og MacKeigans instrument (4 domæner). Økonomiske data blev indsamlet for 12 måneder før undersøgelsen og i løbet af undersøgelsen. Omkostningerne omfattede hospital, skadestue, læge, medicin og omkostninger til interventionen. Patienterne kunne ud fra en liste på 12 apoteker vælge, hvor de ønskede at gennemføre programmet. Patienterne gennemførte planlagte konsultationer hver måned med farmaceuten i 7 9 måneder. Farmaceuten gennemførte patientuddannelse, instruktion af selvmonitorering af blodsukker og lipid, klinisk vurdering af fødder og hud, måling af blodtryk og vægt, patientmonitorering, opfølgning og henvisning. Klinisk: Andelen af patienter med et optimalt A1c steg signifikant fra 42 % ved start til 57% ved opfølgningen (p=0,04). Andelen af patienter med optimal LDL-C og LDL-C/HDL-C ratio steg lidt 68

(hhv. 6 % og 10 %). Der var ingen ændring i total kolesterol og HDL-C. Livskvalitet: Den fysiske komponent af SF-12 steg med 3,2 % (n.s.) og den mentale komponent steg med 3,7 % (n.s.). Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Diabetesspecifikke omkostninger steg signifikant med 87 % (USD 52 pr. patient pr. måned). Omkostningerne omfattede hospital, skadestue, læge, medicin og omkostninger til interventionen. Patienternes samlede sundhedsudgifter (alle diagnoser inkl. diabetes) faldt med 16 % (USD 82 per patient per måned). Patienternes tilfredshed med apotekets service steg signifikant for alle 4 domæner. Det tekniske domæne steg med 28 %, domænet omsorg/deltagelse steg med 23 %, informationsformidling steg med 17 % og generel tilfredshed steg med 15 %. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Farmaceuterne gennemførte i alt 317 samtaler (3,7 samtaler per patient). Samtalerne varede i gennemsnit 16 minutter. Farmaceuterne foretog 276 vurderinger af hjemmeblodsukkermålinger. Undersøgelsen viser en sammenhæng mellem farmaceutisk omsorgsprogrammet og forbedret A1c, øget tilfredshed med apotekets service og fald i omkostninger. Resultaterne demonstrerer, at farmaceuten kan give effektiv kognitiv service og tilbageviser, at farmaceuter skal være uddannede diabetesrådgivere for at kunne hjælpe diabetikere med forbedrede kliniske resultater. Før-efterundersøgelse omhandlende effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram med deltagelse af 12 farmaceuter og 85 diabetespatienter. Patienterne konsulterede farmaceuten 1 gang om måneden i 7 hhv. 9 måneder. Undersøgelsen viser, at andelen af patienter med et optimalt A1c steg signifikant fra 42 % ved start til 57 % ved opfølgningen. Der var ingen effekt på totalkolesterol. Både den fysiske og mentale komponent i SF-12 steg en smule, men ikke signifikant. Diabetesspecifikke omkostninger steg signifikant med 87 % (USD 52 pr. patient pr. måned), hvorimod omkostningerne for samtlige diagnoser faldt med 16 % (USD 82 pr. patient pr. måned). Patienternes tilfredshed med apotekets service steg signifikant for alle 4 domæner (teknisk, omsorg/deltagelse, informationsformidling og generel tilfredshed). Der er tale om gode resultater både på de kliniske, økonomiske og humanistiske resultatmål, trods det lille patientantal og den korte opfølgningsperiode. Der er ikke nogen kontrolgruppe med i undersøgelsen, og patienterne er ikke randomiserede til deltagelse. Dette kan svække evidensen af undersøgelsen. På den anden side blev der for baseline data foretaget en sammenligning 69

af patienterne fra virksomhed 1 og 2. Der var ingen forskel på grupperne på en række parametre. Der er derfor ingen grund til at tro, at de deltagende patienter er anderledes end øvrige diabetespatienter. Det kan være en styrke for undersøgelsen, at der er tale om frivillige patienter. Perspektivering / anvendelse Det er interessant, at der er tale om et egentligt program og ikke en afprøvning af en intervention i et projekt set-up. Datablad 3.37 beskriver effekterne af programmet i drift efter 5 års forløb. 70

ID nummer 3.37 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention The Asheville Project: Long-Term Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program. Cranor CW, Christensen DB. J Am Pharm Assoc 2003;43:173-184 (USA). C: Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe. At vurdere langtidseffekterne (op til 5 år) efter gennemførelse af en apoteksbaseret farmaceutisk omsorgsservice til diabetespatienter. Se også Datablad 3.36. Helbred og trivsel: Hæmoglobin A1c, serumlipid. Antal sygedage. Se også datablad 3.36 og 3.45. Økonomi: Ændringer i diabetesrelaterede og samlede omkostninger til sundhedsydelser og medicin. Se også datablad 3.36 og 3.45. Tilfredshed: Se datablad 3.36 og 3.45. Adfærd: Hvor ofte patienterne får målt A1c, gennemført undersøgelse af fødder, anvendelse af ACE-hæmmer, selv-test af blodsukker. Procesmål: Se datablad 3.36. 2 store virksomheder i Asheville tilbød deres ansatte et diabetes program som del af deres sundhedsprogram. Patienterne blev inkluderet i perioden marts 1997 december 2001. Undersøgelsen er en opfølgning på undersøgelsen beskrevet i datablad 3.36 (The Asheville Project: Short-Term Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program). Der er foretaget en halvårlig opfølgning (1. juni og 1. december) i alt 7 gange. Inklusionskriterierne var, at patienten skulle have haft mindst 1 konsultation med en farmaceut, baseline data om A1c inden for 6 måneder inden interventionen (kliniske cohorte), baseline data om udgifter for mindst 6 måneder inden inklusion (økonomiske cohorte). 194 patienter opfyldte inklusionskriterierne. 187 patienter indgår i den kliniske cohorte, 164 patienter i den økonomiske cohorte, og 157 patienter indgår i begge grupper. De kliniske resultatmål blev baseret på ændringer i A1c og serumlipid fra baseline til hver opfølgning og antal patienter med optimale værdier. De økonomiske resultatmål blev baseret på ændringer i udgifter fra baseline til hvert opfølgningsår (januar december). Omkostningerne omfattede hospital, skadestue, læge, medicin og omkostninger til interventionen og blev opgjort som udgifter per patient per år (PPPY). Patienterne kunne ud fra en liste på 12 apoteker vælge, hvor de ønskede at gennemføre programmet. Patienterne gennemførte planlagte konsultationer hver måned med farmaceuten i 1 år. Farmaceuten gennemførte patientuddannelse, instruktion af selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, klinisk vurdering af fødder og hud, måling af blodtryk og vægt, patientmonitorering, opfølgning og henvisning. Efter det første år blev konsultationerne gennemført efter den enkelte patients behov. 71

Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Klinisk Det gennemsnitlige A1c faldt fra baseline til hver af de 7 halvårlige opfølgninger. Ved hver opfølgning var der sket en forbedring for mellem 57,7 % - 81,8 % af patienterne. Andelen af patienter med optimalt A1c steg. Ved den første opfølgning havde 24,3 % patienter et optimalt A1c i forhold til baseline. Ved anden og tredje opfølgning var andelen af patienter med optimalt A1C på 27,2 % hhv. 18,2 %. Det gennemsnitlige LDL-C faldt ved hver opfølgning. Andelen af patienter med forbedret LDL-C lå mellem 50,0 % og 66,7 % ved de forskellige opfølgninger. Ved de første 6 opfølgninger steg andelen af patienter med optimalt LDL-C mellem 2,4 % - 20,9 % i forhold til baseline. Det gennemsnitlige HDL-C steg ved hver opfølgning. Andelen af patienter med forbedret HDL-C lå mellem 53,3 % og 75,0 % ved de forskellige opfølgninger. Andelen af patienter med optimalt HDL-C steg ved alle opfølgninger i forhold til baseline (mellem 4,0 % - 50,0 %). Sygedage Oplysninger fra 37 patienter fra perioden 1996-2001 viste, at det gennemsnitlige antal sygedage pr. patient pr. år var 12,6 dage ved baseline. Det gennemsnitlige fald pr. patient pr. år var hhv. 6,6 dage (1. år), 4,1 dag (2. år), 5,3 dage (3. år), 4,9 dage (4.år) og 6,2 dage (5. år) i forhold til baseline. De samlede udgifter per patient per år til hospital, skadestue, læge og laboratorietests var USD 2.704 - USD 6.502 per patient per år ved hver opfølgning i forhold til baseline. Andelen af patienter, som reducerede deres udgifter med mindst 10 % varierede mellem 47,8 % og 61,5 % ved de forskellige opfølgninger. De totale lægemiddelomkostninger steg signifikant fra baseline til opfølgningerne (stigning på USD 656 - USD 2.188 per patient per år). Ved alle opfølgningerne udgjorde diabetesspecifik medicin over 60 % af den samlede stigning i medicinudgifter. Trods stigninger i lægemiddelomkostninger faldt de samlede udgifter ved alle opfølgninger i forhold til baseline. Oplysninger om sygedage var tilgængelig for 37 patienter fra den ene virksomhed for perioden 1996-2001. Værdien af den øgede produktivitet pga. færre sygedage blev estimeret til USD 18.000 per år. Ikke undersøgt. Data fra 50 patienter er tilgængelig. Andelen af patienter, som fik foretaget en A1c måling i løbet af de sidste 6 måneder steg med 18 %, og andelen, som havde fået foretaget en undersøgelse af fødderne, steg med 43 %. Antallet af patienter i ACEhæmmer- behandling steg med 38 %, og antallet af patienter, som foretog selv-test af blodsukker, steg med 29 %. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. 72

Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Ikke undersøgt. Patienter, som modtog en vedvarende farmaceutisk omsorgsservice, opnåede forbedret A1c, og arbejdsgiverne oplevede et fald i de gennemsnitlige sundhedsudgifter. Før-efterundersøgelse til vurdering af langtidseffekterne (op til 5 år) af en apoteksbaseret farmaceutisk omsorgsservice til diabetespatienter. Data fra 194 patienter, inkluderet i perioden marts 1997 december 2001, indgår i evalueringen. Hvert halve år blev der indsamlet oplysninger om forbruget af sundhedsydelser, udgifter til medicin og kliniske data. Undersøgelsen viser, at det gennemsnitlige A1c faldt fra baseline til hver af de 7opfølgninger. Andelen af patienter med optimalt A1c steg. Ved de første 6 opfølgninger steg andelen af patienter med optimalt LDL-C mellem 2,4 % - 20,9 % i forhold til baseline. Det gennemsnitlige HDL-C steg ved hver opfølgning. Andelen af patienter med optimalt HDL-C steg ved alle opfølgninger i forhold til baseline (mellem 4,0 % - 50,0 %). Det gennemsnitlige antal sygedage per patient per år var 12,6 dage ved baseline. Det gennemsnitlige fald per patient per år var hhv. 6,6 dage (1. år), 4,1 dag (2. år), 5,3 dage (3. år), 4,9 dage (4.år) og 6,2 dage (5. år) i forhold til baseline (data fra 37 patienter). De samlede sundhedsudgifter per patient per år var lavere ved hver opfølgning i forhold til baseline. De totale medicinudgifter steg signifikant fra baseline til opfølgningerne. Ved alle opfølgningerne udgjorde diabetesspecifik medicin over 60 % af den samlede stigning i medicinudgifterne. Værdien af den øgede produktivitet pga. færre sygedage blev estimeret til USD 18.000 pr. år. Undersøgelsen er meget interessant, fordi den undersøger langtidseffekter af et farmaceutisk omsorgsprogram. Evalueringerne viser, at effekter på den kliniske parameter A1c stadig er positive helt op til 5 år efter start i programmet. Antallet af patienter ved de forskellige evalueringer svinger, og der er kun 11 patienter med i den 7. opfølgning (de andre patienter har ikke været så længe i forløbet). Dette skal selvfølgelig tages i betragtning ved vurdering af resultaterne. Undersøgelsen er en af de få, som undersøger virkninger at et program i drift, og er derfor en vigtig undersøgelse, som kan være med til at give evidens for effekten af on-going apoteksprogrammer inden for farmaceutisk omsorg til diabetespatienter. Efter det første år i programmet, hvor der var fastlagte konsultationer hver måned, overgik programmet til at være styret af patienternes behov for opfølgning af deres lægemiddelbehandling og dens resultater. Af de 37 patienter, som blev inkluderet i 1996, var der 11 patienter tilbage ved den 7. opfølgning. Undersøgelsen beskriver ikke årsager til bortfald, men kunne indikere, at det er svært at fastholde patienterne i et så langt forløb. 73

ID nummer 3.45 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode The Asheville Project: Factors Associated With Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program. Cranor CW, Christensen DB. J Am Pharm Assoc. 2003;43:160-172 (USA). C: Før-efter undersøgelse uden kontrolgruppe At identificere faktorer (omgivelser/miljø, patient karakteristika, sundhedsadfærd) som påvirker de kliniske, økonomiske og humanistiske resultater af farmaceutisk omsorg. Helbred og trivsel: Ændringer i hæmoglobin A1c diabetes diagnose livskvalitet (SF-12) Se også datablad 3.36 og 3.37. Økonomi: Ændring i lægemiddelomkostninger og i brug af sundhedsvæsenet. Se også datablad 3.36 og 3.37. Tilfredshed: Ændringer i tilfredshed med apoteksservice. Se også datablad 3.36. Viden, holdning og adfærd: Se datablad 3.37. Procesmål: Se datablad 3.36. To store virksomheder i Asheville tilbød deres ansatte et diabetes- program som del af deres sundhedsprogram. Patienter fra den første virksomhed påbegyndte programmet i marts 1997 (opfølgning efter 9 måneder), patienter fra den anden virksomhed startede i marts 1999 (opfølgning efter 7 måneder). Alle medarbejdere fik tilsendt et brev med invitation til at deltage i programmet. Tolv farmaceuter og 85 diabetespatienter indgår i undersøgelsen. Evaluering blev foretaget ved start og efter 7 hhv. 9 måneder. Initialt fungerede ansatte fra virksomhed 1 som interventionsgruppe og ansatte fra virksomhed 2 som sammenligningsgruppe. Der var ingen forskel mellem grupperne for baselinedata, hvorfor resultaterne fra de 2 grupper blev slået sammen. Oplysninger om A1c og serumlipid blev indsamlet via laboratorietests 1 3 måneder før start og ved opfølgning efter 7 hhv. 9 måneder. Livskvalitet blev målt med SF-12. Tilfredshed blev målt med Larson og MacKeigans instrument (4 domæner). Økonomiske data blev indsamlet for 12 måneder før undersøgelsen og i løbet af undersøgelsen. Omkostningerne omfattede hospital, skadestue, læge, medicin og omkostninger til interventionen. Evaluering i denne del af projektet er gennemført som en intention-to-treat analyse, som her forudsatte, at hver patient havde haft mindst ét farmaceutisk omsorgsbesøg i en tre måneders periode. Der er anvendt en model i beregningerne af resultaterne for at gøre det muligt at identificere faktorer, som er forbundet med sandsynlighed for forbedret udbytte. 74

Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Patienterne kunne ud fra en liste på 12 apoteker vælge, hvor de ønskede at gennemføre programmet. Patienterne gennemførte planlagte konsultationer hver måned med farmaceuten i 7 9 måneder. Farmaceuten gennemførte patientuddannelse, instruktion af selvmonitorering af blodsukker og lipid, klinisk vurdering af fødder og hud, måling af blodtryk og vægt, patientmonitorering, opfølgning og henvisning. Den største kliniske forbedring (reduceret hæmoglobin A1c værdi) sås hos patienter med højest udgangsværdi. For hver enhed højere baseline værdi (sammenlignet med referencegruppen) var der 2,25 % større sandsynlighed for forbedring i opfølgningsværdier af A1c. Patienterne i gruppe 1 havde signifikant større sandsynlighed for at få et fald på 10 % i omkostninger forbundet med diabetes efter at have fået farmaceutisk omsorg, end patienterne i gruppe 2. 50-75 % af alle patienter havde 10 % højere tilfredshed på alle fire domæner (teknisk, omsorg/deltagelse, informationsformidling og generel tilfredshed) med apotekets service efter farmaceutisk omsorg. Det var en markant forbedring i forhold til baseline. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Effekt på procesmål Henvisning til datablad 3.36 Forfatterens konklusion Det vigtigste resultat er, at den største kliniske forbedring nås for de patienter, der har de højeste baseline A1c værdier. De multivariable analyser kunne ikke belyse sammenhængen mellem farmaceutisk omsorg og de opnåede effekter. Ved at checke andre faktorer fremstod farmaceutisk omsorg ikke som en signifikant faktor. Heraf kan sluttes, at i forhold til andre forklarende faktorer, er farmaceutisk omsorg mindre betydningsfuld. Andre forklaringer er også mulige: upræcise målinger af farmaceutisk omsorg, mangelfuld dataindsamling, lille patientantal og den relativt korte opfølgningsperiode. Erfaringer fra dette studie giver vejledning i fremtidige evalueringer af farmaceutisk omsorg. Eftersom der stadig ikke er en god forståelse for det nøjagtige indhold i den farmaceutiske omsorg, der leveres ved apoteksbesøg, og hvordan disse besøg påvirker resultatet af omsorgen, er det første skridt, at farmaceuterne grundigt skal dokumentere indholdet i den farmaceutiske omsorg, de giver, så der kan knyttes forbindelse mellem denne service og effekter af den. Fremtidig forskning skal i planlægningsfasen tage højde for den byrde, som det er grundigt, præcist og fuldstændigt at dokumentere farmaceutisk omsorg. Det skal også tage hensyn til 75

den drivkraft, der er nødvendig for at få farmaceuterne til at gøre det. For det andet bør man, hvor det overhovedet er muligt, fastlægge arten og omfanget af farmaceutisk omsorg, før studiet startes. Det skal tilstræbes at inddrage så mange patienter, at der opnås tilstrækkelig styrke til at kunne påvise forskelle i primære effekter, og der skal tages højde for de vigtigste kovarianser. Endelig anbefales det, at fremtidige studier skal omfatte flersidede analyser for hermed at kunne vurdere sammenhængene mellem elementerne i begrebsrammen og de mangeartede effekter (f.eks. kliniske, humanistiske og økonomiske). Sammenfatning af evidens Det er en delanalyse af et studie, som er beskrevet på datablad 3.36. Undersøgelsen er en før-efterundersøgelse omhandlende effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram med deltagelse af 12 farmaceuter og 85 diabetespatienter. Patienterne konsulterede farmaceuten 1 gang om måneden i 7 hhv. 9 måneder. Denne del af studiet omhandler en intention-to-treat analyse. Der er anvendt en model i beregningerne af resultaterne for hermed at kunne identificere faktorer (omgivelser/miljø, patient karakteristika, sundhedsadfærd), som kan påvirke effekten af farmaceutisk omsorg. Beregningerne viser, at den største kliniske forbedring (reduceret hæmoglobin A1c værdi) sås hos patienter med de højeste baselineværdier. De havde 2,25 % større sandsynlighed for forbedring i opfølgningsværdier af A1c for hver enhed højere baseline værdi sammenlignet med referencegruppen. Patienterne i gruppe 1 havde signifikant større sandsynlighed for at få et fald på 10 % i omkostninger forbundet med diabetes efter at have fået farmaceutisk omsorg. 50-75 % af alle patienter havde 10 % højere tilfredshed med apotekets service efter farmaceutisk omsorg. Det var en markant forbedring i forhold til baseline. Undersøgelsen kunne ikke vise en sammenhæng mellem farmaceutisk omsorg og de opnåede effekter. Ved at checke andre faktorer fremstod farmaceutisk omsorg ikke som en signifikant faktor. Undersøgelsens styrke og samtidige svaghed er, at den er gennemført i virkeligheden. Der har ikke været benyttet et fast program for den farmaceutiske omsorg, hvilket har givet målingsfejl og vanskeliggjort evalueringen. Analyserne er yderligere vanskeliggjort af manglende data for nogle variable. Perspektivering / anvendelse Forfatterne har haft vanskeligheder med at finde frem til det, de gerne ville, fordi data er for få og for upræcise. Det leder hen til en række anbefalinger til fremtidig forskning inden for området. 76

ID nummer 3.61 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Pharmaceutical care model for patients with type 2 diabetes: integration of the community pharmacist into the diabetes team a pilot study Wermeille J, Bennie M, Brown J, McKnight J. Pharm World Sci 2004;26:18-25 (Skotland) C: Undersøgelse uden sammenligning med kontrolgruppe At evaluere gennemførligheden og påvirkningen af et struktureret program med involvering af apoteksfarmaceuter i det flerfaglige team, der er omkring patienter med type 2 diabetes og sundhedsprofessionelle, der rådgiver om lægemiddelbehandlingen. Helbred og trivsel: HbA1c, blodtryk, lipid profil, compliance. Viden, holdning og adfærd: Viden. Lægemiddelforbrug: Ændringer i dosering og/eller lægemidler. Procesmål: Antal identificerede og inkluderede patienter. Det er en prospektiv før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe. Undersøgelsen blev gennemført i perioden fra oktober 1999 til oktober 2000. Fire apoteker indgik i et samarbejde med de praktiserende læger i deres område. Relevante patienter blev identificeret udfra apotekets edb-system. Eksklusionskriterier var: patienter under 40 år, patienter i insulinbehandling, patienter, der er bundet til hjemmet og patienter, der ikke selv administrerer deres medicin. Guidelines om diabetes, hypertension og behandling af forhøjet kolesterol blev udviklet og godkendt af en klinisk specialist. Disse guidelines dannede baggrund for farmaceuternes og lægernes arbejde i projektet. Patienterne fik målt HbA1c, blodtryk (Omron 711 apparat), kolesterol ved start og slut. Værdier for HbA1c og kolesterol blev leveret fra et laboratorium. Compliance blev selvrapporteret under anvendelse af en analog skala fra 0-100 %, hvor de vurderede, hvor godt de havde taget deres medicin den sidste måned. Farmaceuterne vurderede compliance ud fra lægemiddelprofilerne. Viden blev målt under anvendelse af spørgeskema. Antal Pharmaceutical Care problemstillinger blev registreret. Der blev gennemført en systematisk gennemgang af den enkelte patients medicinering med henblik på identifikation af eventuelle og mulige lægemiddelrelaterede problemer. På baggrund heraf og på baggrund af patientoplysninger fra lægens journal og apotekets edb-system gennemførte farmaceuten et struktureret patientinterview i lægens konsultation og lavede herefter en Pharmaceutical Care Plan (PCP) med et antal Pharmaceutical Care problemstillinger med tilhørende målsætning. Eksempler på Pharmaceutical Care problemstillinger: problemer med medicineringen, monitorering, viden. Alle PCP er blev diskuteret igennem med en anden apoteksfarmaceut og 2 forskningsfarmaceuter. Dernæst blev den diskuteret med patientens læge. 77

Alle patienter kom til endnu et interview med farmaceuten 24-28 uger efter den første. Hensigten her var at vurdere, om de identificerede problemstillinger var blevet løst. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens HbA1c blev reduceret fra 8,3 % til 7,5 % (P<0.001)(behandlingsmål < 7,5 %). Systolisk blodtryk blev reduceret fra 152,0 mm Hg til 141,6 mm Hg (P<0.001), mens det diastoliske blodtryk blev reduceret fra 81,2 mm Hg til 79,2 mm Hg (P=0,026) (behandlingsmål < 140/80 mmhg). Endelig blev totalkolesterol reduceret fra 5,3 mmol/l til 4,9 mmol/l (P<0,001) (behandlingsmål <5 mmol/l). Compliance blev målt på 2 måder: selvrapporteret og vurderet af farmaceuterne ud fra lægemiddelprofil. Resultatet fra den selvrapporterede var en ændring fra 97,5 % til 98,3 % (P=0,32) på analogskalaen fra 0-100 % og ud fra farmaceutens vurdering fra 94,6 % til 99,7 % (P=0,12). Ikke undersøgt Ikke undersøgt Patienternes viden om behandling af forhøjet kolesterol blev vurderet ud fra et spørgeskema. Deres viden om diabetesterapi blev forbedret fra 51 % til 72 % (P=0,002), og viden om behandling af forhøjet blodtryk blev forbedret fra 75 % til 85 % (P=0,077). Der blev identificeret 178 Pharmaceutical Care problemstillinger, hvoraf de 76 vedrørte problemer med medicineringen: undermedicinering (29), overmedicinering (3), forkert lægemiddel (6), underdosering (24), bivirkninger (7), overdosering (3), complianceproblemer (4). Andre problemstillinger vedrørte monitorering (21): for 11 patienter efterlystes bekræftelse af diagnose, for 4 blev der efterlyst kliniske data, og for 6 blev kreatinin clearance efterlyst. Ikke undersøgt Der blev inkluderet 62 patienter i studiet, og ved projektets afslutning var der 59 patienter. Hvert apotek havde mellem 12 og 18 patienter. Undersøgelsen har vist, at den undersøgte model for farmaceutisk omsorg er anvendelig overfor diabetespatienter i et europæisk land. Resultaterne viste, at farmaceuten er effektiv og accepteret af lægerne og patienterne. Studiet styrker den eksisterende evidens, der er baggrund for at fremme behandling af kroniske sygdomme under inddragelse af et multidisciplinært team i den primære sundhedssektor. Evalueringen af farmaceutisk omsorg overfor patienter med type- 2-diabetes fokuserede i dette studie på 2 aspekter for at inkludere apoteksfarmaceuten: patientuddannelse og optimering af farmakoterapi. Projektet er gennemført med udgangspunkt i fire apoteker i samarbejde med praktiserende læger. Farmaceuten gennemførte samtaler med de inkluderede patienter ved start og efter 24-28 uger. Samtalerne foregik i lægens konsultation, og farmaceuten 78

diskuterede Pharmaceutical Care Plan for hver enkelt patient med lægen. Der er vist signifikant nedgang i HbA1c og i totalkolesterol. Der er vist ikke-signifikant nedgang i såvel diastolisk som systolisk blodtryk. Patienternes viden er øget, og deres compliance er forbedret, men heller ikke disse resultater er signifikante. Der er registreret 76 lægemiddelrelaterede problemer, hvor de hyppigste var undermedicinering og underdosering. Undersøgelsen indikerer, at integreringen af farmaceuter i det multidisciplinære team har en positiv effekt på patientens behandling, idet de blev en nyttig partner i valg og monitorering af lægemiddelterapi. Feedback fra patienter og praktiserende læger bekræfter dette, selv om fraværet af en kontrolgruppe begrænser generaliserbarheden af resultaterne. Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen kunne være forstærket på flere måder, fx gennem inddragelse af kontrolgruppe eller gennem øgning af samtalerne mellem farmaceut og patient. Det er positivt, at undersøgelsen er gennemført i et tæt samarbejde mellem apotek og læger, som i dette studie tilmed er styrket ved, at samtaler mellem farmaceut og patient er gennemført i lægepraksis, og at farmaceuterne har diskuteret Pharmaceutical Care programmerne med lægerne. 79

ID nummer 3.62 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode The Asheville project: Participants perceptions of factors contributing to the success of a patient self-management diabetes program. Garrett DG, Martin LA. J Am Pharm Assoc. 2003;43:185-90 (USA) C: Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe. At fastlægge patienters, farmaceuters og programmanagers opfattelse af de faktorer, der førte til succes i Ashville projektet. Tilfredshed. Opfattelse af årsager til succes hos deltagerne. Fokusgruppeinterview af personer, der var involveret i projektet: 3 grupper med i alt 21 diabetespatienter ansat i de 2 virksomheder i Ashville, hvor projektet fandt sted, 1 gruppe med 4 farmaceuter inden for diabetes og 1 diabetesunderviser. Desuden gennemførtes individuelle interviews af 6 ledere ansat enten i Ashville eller Mission-St. Joseph s Health System (MSJ). Alle deltagere i fokusgruppeinterviews blev tilfældigt valgt ud fra en tilgængelig liste over patienter og farmaceuter. Interviewerne blev optaget og analyseret. Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Hver fokusgruppe blev ledet af en ekstern management konsulentgruppe, der var trænet i at kunne fungere som facilitator for fokusgruppen. En standardliste med åbne spørgsmål blev anvendt for hver fokusgruppe. Der blev afsat 60-90 minutter for hver fokusgruppe. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Deltagerne var positive over deres oplevelser med projektet. Patienterne værdsatte det forhold de etablerede med deres farmaceuter eller diabetesunderviser. Patienterne følte, at de havde mere kontrol over deres liv og følte sig sundere som følge af support fra farmaceuterne i projektet. Patienterne var tilfredse med den gensidige betaling, der var omkring udgifter til medicin og andre relaterede omkostninger, og dette har spillet en afgørende rolle i patienternes deltagelse i projektet. Generelt var farmaceuter og diabetesunderviser meget positive overfor Ashville projektet. Det var deres opfattelse, at konsultationerne har hjulpet patienterne med at få bedre styr på deres diabetes. De syntes, at de gennem perioden har fået meget større viden om diabetes omsorgsprocessen. Der var enighed om to primære faktorer, som påvirker patientens succes i programmet: om patienten selv prioriterer sin sundhed de sundhedsprofessionelles villighed til at bruge tid sammen med patienten. 80

Gruppen identificerede følgende områder som vigtige at kende for patienter, der forsøger at styre deres diabetes: Basis patologi og fysiologi Antidiabetiker og deres virkning Diæt og ernæring Egenomsorg og monitoreringsprocedurer Regelmæssig motion Sund kost Styring af stress De deltagende ledere følte, at projektet var en god hjælp til at opfylde deres sundhedsmæssige ansvar for deres ansatte, reducere deres samlede omkostninger, bedre deres organisations omdømme og opnå lavere sygefravær. Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Det er opfattelsen hos patienter, farmaceuter og ledere i Ashville projektet, at denne særlige indsats med samfundsbaserede ressourcer har styrket patienternes viden og har medført omkostningseffektive løsninger på de fortsat stigende sundhedsomkostninger. I denne undersøgelse er der rapporteret om en række opfølgninger i form af fokusgruppeinterviews og individuelle interviews gennemført i 2001. Fokusgrupperne bestod af deltagende patienter, farmaceuter og diabetesunderviser. Ledere fra Ashville virksomhederne blev også interviewet. Resultaterne fra interviewene viste, at både patienter, farmaceuter og ledere var meget positive overfor Ashville projektet. Farmaceuter og diabetesunderviser var enige om, at processen i farmaceutisk omsorg havde en støttende funktion, som fik patienterne til at føle sig tilpas med processen og gav dem de nødvendige færdigheder til at kunne styre deres diabetes bedre. Lederne indikerede, at programmet førte til reduktion af medicinomkostning og lavere sygefravær hos ansatte. Den gensidige betaling for diabetesmedicin og andre relaterede forsyninger har haft en stor indflydelse på patienternes deltagelse i projektet. Undersøgelsen er en af de få, som undersøger virkninger af et igangværende program. Den giver en god evidens for effekten af on going apoteksprogrammer inden for farmaceutisk omsorg til diabetespatienter eller patienter med andre kroniske sygdomme. Samspillet mellem dette projekts ressourcer og de samfundsbaserede ressourcer, som leverer sundhedsydelser til diabetespatienter, giver en praktisk og omkostningseffektiv løsning, som styrker patienten og modvirker stigende sundhedsomkostninger. 81

ID nummer 3.70 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg). Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Impact on Medication Use and Adherence of Australian Pharmacist Diabetes Care Services Krass I, Taylor SJ, Smith C, Armour CL. J Am Pharm Assoc. 2005;45(1):33-40 (Australien) B: Kontrolleret før-efter-undersøgelse uden randomisering Se datablad 3-73. At undersøge effekten af en specialiseret ydelse implementeret på apoteker i primærsektoren overfor patienter med type-2- diabetes med henblik på at vurdere medicinbrug og lægemiddelrelaterede problemer. Adfærd: Selvoplevet risiko for non-compliance, grad af noncompliance. Lægemiddelforbrug: Ændringer i medicinregime. Procesmål: Kontrolleret før-efter-multicenterundersøgelse over 9 måneder. Undersøgelsen startede i april 1999. 106 patienter deltog i interventionsgruppen, og 82 patienter i kontrolgruppen. Deltagerne i interventionsgruppen blev valgt fra 3 geografiske områder i New South Wales (såvel by- som landregioner samt en diabetesklinik). Interventionerne blev gennemført af 9 apoteksfarmaceuter. Inklusionskriterier: Alle patienter var type-2 diabetikere, skulle anvende mere end 3 forskellige typer medicin (heraf mindst et antidiabetikum), være mellem 18 og 85 år og kunne forstå og besvare spørgeskemaerne i undersøgelsen. Patienterne i interventionsgruppen var i kontakt med en farmaceut ca. en gang om måneden, hvor interventionen blev udført i overensstemmelse med protokol. Ved baseline og ved slutningen af undersøgelsen måltes HbA1c og en score for livskvalitet, velvære og risiko for non-adherence indsamlet fra spørgeskemaer for såvel interventions- som kontrolgruppe. Desuden blev patientens evne til at matche medicin til den sygdom/lidelse, som lægemidlet blev anvendt mod og patientens problemer med adgang til lægemidler, undersøgt for at afklare problemer omkring: medicineringshuller, læse apotekets receptetiketter, åbning af medicinbeholdere og at tage meget medicin på en gang eller selv at injicere insulin. Via apotekets computer blev endvidere lavet udtræk på patientens ekspederede medicin over en 6 måneders periode. Hvis patienterne oplyste, at de benyttede mere end et apotek, eller hvis de blev rekrutteret fra en klinik, blev disse apoteker/klinikker kontaktet for uddybning af medicinhistorien. Antallet af ordinerede doser for hvert lægemiddel på recepten blev dernæst beregnet for tidsperioden, og antallet af dispenserede doser beregnet. Hvis antallet af dispenserede doser var indenfor et interval på 80-115 %, blev patienten klassificeret som kompliant. 82

Intervention Interventionspatienterne blev ved første besøg instrueret i monitorering af blodglucose samt i at benytte blodsukkerapparatet MediSense. Ved baseline blev patienten interviewet af en farmaceut omkring: diabetes historie, livskvalitet, velbefindende, compliance til behandlingen, kliniske data (HbA1c, blodtryk, lipidprofil) og medicinhistorie for de sidste 6 måneder. Efter den første undersøgelse blev der udført en medicingennemgang for patienter, som havde problemer relateret til deres lægemidler eller af social karakter. Farmaceuterne fik træning i udførelsen af de medicinske oversigter og udfyldte en rapport for hver enkelt patients medicinregime med dokumentation og anbefalinger. Rapporten blev sendt til patientens praktiserende læge. Interventionen blev gennemført i overensstemmelse med en fastlagt klinisk protokol over 9 måneder, hvor patienten besøgte apoteket ca. en gang om måneden. Ved besøgene fik patienten gennemgået sin medicinering, og der blev talt om potentielle og aktuelle bivirkninger ved lægemidlerne. Samtidig blev der givet støtte til medicinefterlevelse og stillet specifikke spørgsmål til livsstil, egenomsorg og velvære og foreslået livsstilsændringer for den enkelte patient. Interventionsstrategier til at støtte compliance inkluderede feedback på selvovervågning, undervisning om type-2-diabetes og behandling, complianceredskaber, påmindelser for at huske at tage medicinen samt opfølgning. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Se datablad 3-73. Ikke undersøgt. Effekt på tilfredshed Se datablad 3-73. Effekt på viden, holdning og adfærd Viden Andelen af patienterne, som var i stand til at matche medicin til den sygdom/lidelse, som lægemidlet blev anvendt mod, steg fra 79 % til 84 % hos interventionsgruppen og faldt fra 82 % til 72 % hos kontrolgruppen. Rapporterede problemer med at få adgang til medicinen faldt signifikant fra 41 % til 15 % hos interventionsgruppen, mens der stort set ingen ændring sås hos kontrolgruppen. Compliance Der sås et signifikant fald i den gennemsnitlige score på selvrapporteret grad af non-compliance hos interventionsgruppen, mens der ingen ændring var hos kontrolgruppen. Effekten af interventionen sås som en signifikant ændring i total BMQ score hos interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen efter 9 måneder, hvilket betyder en bedre compliance-grad. Der sås et signifikant fald i den gennemsnitlige score for BMQ på alle tre screeninger og totalt set for interventionsgruppen, men der sås ingen ændring i kontrolgruppen. Der sås signifikant 83

reduktion i score på regimet Belief screen, men ikke Recall screen. Intervention (n=87) Baseline Opfølgning Kontrol (n=67) Baseline Opfølgning % informeret om medicinen 79 84 82 72 % med besvær for at få 41 15 24 25 medicinen % nonadherent i følge (BMQ) 59 48 50 48 % non-kompliant i følge dispenseret medicinhistorik (DMH) 70 67 77 77 For interventionspatienterne sås et fald i andelen af nonkompliante patienter (fra 59 til 48 %) i forhold til kontrolgruppen med fald fra 50 til 48 %. Faldet var ikke signifikant for nogen af grupperne. Der var ingen forskel ved opfølgning for hverken interventionseller kontrolpatienter ved DMH-scoren. Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Se datablad 3-73. Ikke undersøgt. Det totale forbrug af ordinerede lægemidler ændredes for både interventions- og kontrolgruppen i undersøgelsesperioden. Der sås et ikke-signifikant fald i andelen af ordinerede lægemidler indenfor gruppen muskoskeletale og gastrointestinale midler. Det totale antal af lægemidler anvendt for patienterne faldt i interventionsgruppen fra 775 til 735 og kontrolgruppen fra 532 til 513. Hos patienter i interventionsgruppen med komplet medicinhistorie var der et signifikant fald i det gennemsnitlige antal lægemidler udskrevet på recept fra 8,2 ± 3,0 til 7,7 ± 2,7. Faldet hos kontrolgruppen (fra 7,6 til 7,3) var ikke signifikant. Antallet af ændringer i medicinregimer var højere i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen (51 % mod 40 %). Ophør med medicinen var hyppigste ændring hos både interventions- og kontrolgruppen. Antallet af ændringer i behandlingen med antidiabetika var højere i interventionsgruppen (50 %) end i kontrolgruppen (38 %), men var ikke signifikant. Effekt på procesmål Patienterne var i gennemsnit i starten af 60 erne og havde haft diabetes i gennemsnit 6-8 år. Interventionspatienterne havde i gennemsnit haft diabetes længere tid og fik flere lægemidler end 84

kontrolpatienterne, men forskellene ved baseline var ikke signifikante. I alt fandt farmaceuterne 500 lægemiddelrelaterede problemer: Problemer med anvendelse af lægemidlet 14 % Interaktioner 15 % Bivirkninger 11 % Risiko for compliance-problemer 10 % Farmaceuterne gennemførte 367 rekommandationer, der fordelte sig på: Bestilling af test fx måling af serumkalium 22 % Henvisning til praktiserende læge 14 % Klinisk monitorering af medicinering 12 % Tillæg af anden ikke-medicinsk behandling 10 % Se datablad 3-73. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Apoteksfarmaceuter, som er trænet i medicingennemgang og brug af protokoller, kan i samarbejde med praktiserende læger forbedre compliance hos patienter med type-2-diabetes, reducere patienters problemer omkring adgang til medicinen samt anbefale ændringer af medicinregimer for at forbedre behandlingsresultatet for patienterne. Kontrolleret multicenterundersøgelse over 9 måneder. 106 patienter deltog i interventionsgruppen, og 82 patienter i kontrolgruppen. Deltagerne i interventionsgruppen blev valgt fra 3 geografiske områder i New South Wales. Interventionerne blev gennemført af 9 apoteksfarmaceuter. Der blev udvalgt patienter i både by- og landregioner samt fra en diabetesklinik. Andelen af patienter, som var i stand til at matche medicin til den sygdom/lidelse, som lægemidlet blev anvendt mod, steg fra 79 % til 84 % hos interventionsgruppen og faldt fra 82 % til 72 % hos kontrolgruppen. Rapporterede problemer med at få adgang til medicinen faldt signifikant fra 41 % til 15 % hos interventions-gruppen, mens der stort set ingen ændring var hos kontrolgruppen. Hos patienter i interventionsgruppen med komplet medicinhistorie var der et signifikant fald i det gennemsnitlige antal lægemidler udskrevet på recept fra 8,2 ± 3,0 til 7,7 ± 2,7. Faldet hos kontrolgruppen (fra 7,6 til 7,3) var ikke signifikant. Antallet af ændringer i medicinregimer var højere i interventionsgruppen (51 %) end i kontrolgruppen (40 %). Der sås et signifikant fald i gennemsnitlig score på selvrapporteret grad af non-compliance hos interventionsgruppen, mens der ingen ændring var hos kontrolgruppen. Der er ikke redegjort udførligt for dropout. Perspektivering/ anvendelse Undersøgelsen viser, at farmaceuter kan medvirke til at forbedre velvære og medicinefterlevelse hos patienter med type-2- diabetes. Der er ikke data på omkostninger forbundet med interventionen i relation til den forventede besparelse for sundhedssystemet i 85

86 kraft af færre sen-komplikationer af diabetes. Undersøgelsen er gennemført over en periode på 9 måneder. Det kunne være interessant at følge patienternes compliance over en længere periode, idet det er kendt, at en interventionseffekt på compliance aftager med tiden.

ID nummer 3.71 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg). Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Community Pharmacy Target Intervention Programme to Improve Aspirin Use in Persons with Diabetes. Haggerty SA, Cerulli J, Zeolla MM, Cottrell JS, Weck MB, Faragon JJ. J Am Pharm Assoc. 2005;45:17-22(USA) C: Før-efter-undersøgelse uden kontrolgruppe. At bestemme omfanget af brug af acetylsalicylsyre, ASA (Aspirin ) eller anden blodfortyndende medicin hos diabetikere, som anvender lokale apoteker og vurdere om et specialdesignet interventionsprogram (Target Intervention Programme, TIP) udført af farmaceutstuderende kunne øge antallet af diabetikere, som behandles med aspirin svarende til anbefalinger fra American Diabetes Association (ADA). Lægemiddelforbrug: Forbrug af aspirin og blodfortyndende lægemidler. Proces: Antal personer med diabetes, som behandles med aspirin eller anden blodfortyndende medicin. Antal patienter, hvor behandlingen er startet som følge af interventionen. Metode Før-efter-undersøgelse over en 5-ugers periode i 2002. Undersøgelsen foregik på 8 lokale apoteker, der alle fungerede som uddannelsessted for farmaceutstuderende (Community Pharmacy Advance Practice Experience) for Albany College of Pharmacy. Undersøgelsen inkluderede 436 diabetikere over 30 år, hvor de studerende ikke umiddelbart kunne se i computeren, at de var i behandling med acetylsalicylsyre (ASA) eller andre blodfortyndende midler. Farmaceutstuderende kontaktede og interviewede de rekrutterede patienter. Dette skete enten, når patienten eller en pårørende hentede lægemidlet eller ved telefonopringning til patienten. Receptudstederen blev kontaktet for at få afdækket, om patienten var i behandling med blodfortyndende medicin. Hvis patienterne var i behandling med blodfortyndende medicin, blev de ekskluderet fra undersøgelsen. Hvis lægen fandt behandling med blodfortyndende midler hensigtsmæssig, blev patienterne kontaktet, hvorefter de fik en gratis pakke Aspirin og blev informeret om betydningen af medicinen og den korrekte anvendelse. På baggrund af apotekets computerdata blev det undersøgt, hvor mange af de personer, som blev rådgivet, der efterfølgende kom i behandling med ASA. Intervention Når patienterne var identificeret, undersøgte de studerende, hvorvidt patienten allerede var i behandling med blodfortyndende midler (ASA, ASA/dipyridamol, clopidogrel, dipyridamol, warfarin eller ticlopidin (ikke registreret i DK). For de patienter, som ikke var i behandling med præparaterne, blev de lægemidler, som patienten skulle afhente på apoteket, mærket for at indikere, at apotekspersonalet skulle kontakte patienten med henblik på inklusion. Mærkningen beskrev samtidig studiet for patienten og angav, at en studerende ville ringe personen op, såfremt de studerende ikke var til stede, når 87

patienten hentede medicinen, eller hvis en anden end patienten hentede medicinen. Når medicinen blev hentet eller ved telefonopkald, spurgte de studerende patienten ud om brug af ASA og anden blodfortyndende medicin for at sikre sig, at de ikke fik denne medicin fra andre apoteker eller købte ASA uden recept. De studerende udfyldte et skema om patientens data, højde, vægt samt en tjekliste for at identificere indikationer og kontraindikationer til aspirinbehandling baseret på ADA s behandlingsvejledning. Skemaerne blev sendt til receptudsteder, som på baggrund af patientjournalen havde mulighed for at tilføje kontraindikationer. Lægen indikerede samtidig, om ASAbehandling var hensigtsmæssig for patienten. Patienterne blev herefter kontaktet for lægens anbefaling, og hvis der blev skrevet en recept, modtog de deltagende patienter en gratis pakke med Aspirin (som enterotabletter med 81 mg acetylsalicylsyre) og blev desuden rådgivet om vigtigheden af medicineringen og den rigtige anvendelse. Hvis lægen ikke svarede, blev skemaet sendt igen og ved yderligere manglende svar, blev der ringet til lægens kontor. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Der blev ordineret ASA-behandling for 53 (67 %) af disse patienter. Alt i alt steg forbruget af ASA og blodfortyndende fra 71 % til 87 % (signifikant stigning (p<0.0001). 436 personer blev identificeret, heraf kunne 83 ikke nås pga. manglende tilgængelighed. 31 ønskede ikke at deltage, 187 tog allerede Aspirin eller anden blodfortyndende medicin. For de resterende 94 blev der udfyldt skema, men pga. kontraindikationer blev yderligere 15 frasorteret. 79 skemaer blev sendt til receptudsteder, hvoraf der kom svar tilbage på 65. Af disse blev der initieret aspirinbehandling for 53. Ved brug af TIP programmet øgede farmaceutstuderende antallet af diabetespatienter, som modtog ASA eller blodfortyndende behandling (svarende til ADA s anbefalinger) i den primære apotekssektor og ydede herved en vigtig service i deres eksperimentelle steder og for deres patientpopulationer. Farmaceuter kan betragte denne simple intervention som et redskab til at demonstrere de lokale apotekeres potentielle rolle i forbedring af behandlingen af diabetikere. 88

Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Før-efter-undersøgelse, hvor diabetikere, som ikke var i behandling for blodfortyndende midler, blev inkluderet. Det er en begrænset patientgruppe, idet kun 79 skemaer blev sendt til receptudstederen, hvorfra der kom svar tilbage på 65. Resultatet blev, at 53 kom i behandling med ASA. Inklusionskriterier er ikke detaljeret beskrevet. 79 skemaer blev sendt til receptudsteder, hvoraf der kom svar tilbage på 65. Af disse blev der initieret aspirinbehandling for 53. Forholdsvis simpelt program, der kan medvirke til at forebygge kardiovaskulære hændelser hos diabetikere. Farmaceutstuderende har deltaget i undersøgelsen, hvilket holder omkostninger til programmet nede. Det kunne være interessant at lave økonomisk analyse på undersøgelsen. Danske guidelines er mindre restriktive. Effekten af behandling med ASA er fundet større for patienter med type-2-diabetes med kendt hjerte-kar-sygdom, men der er kun set en lille forebyggende effekt på blodprop i hjertet og ingen effekt på dødeligheden ved patienter uden kendt hjerte-kar-sygdom. 89

ID nummer 3.73 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg). Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Implementation and Evaluation of Australian Pharmacists Diabetes Care services Armour CL, Taylor SJ, Hourihan F, Smith C, Krass I. J Am Pharm Assoc 2004:455-66 (Australien) B: Kontrolleret undersøgelse uden randomisering. Se datablad 3.70. At implementere og evaluere en specialiseret ydelse til type-2- diabetespatienter på apoteket. Helbred og trivsel: Livskvalitet, velvære, risiko for nonadherence, glycosyleret hæmoglobin (A1C) og blodsukkerværdier. Procesmål: Antal interventioner, tilfredshed og adfærd. Kontrolleret multicenterundersøgelse over 9 måneder. Undersøgelsen startede i april 1999. 239 patienter blev i alt rekrutteret, 188 patienter (79 %) gennemførte undersøgelsen. 106 patienter deltog i interventionsgruppen og 82 patienter i kontrolgruppen. Deltagerne i interventionsgruppen blev valgt fra 3 geografiske områder: 2 storbysområder og 1 landområde henholdsvis Western Sydney, en diabetes klinik i Eastern City og Southern Highlands i New South Wales. Kontrolgruppen blev valgt fra en diabetes klinik i Eastern Sydney og fra apoteker i Western Sydney og Orange i New South Wales. 3 farmaceuter eller apoteker fra hver region blev valgt til undersøgelsen. Inklusionskriterier: Alle patienter var type-2-diabetikere, anvendte mere end 3 forskellige typer medicin (heraf mindst en antidiabetisk), var mellem 18 og 85 år og kunne forstå og besvare spørgeskemaerne i undersøgelsen. Ved baseline og ved slutningen af undersøgelse blev for både interventions- og kontrolgruppen målt A1C-værdier og en score for livskvalitet, velvære og risiko for non-adherence indsamlet fra spørgeskemaer (ADDQoL, WB-Q12 og BMQ). Patienterne i interventionsgruppen var i kontakt med en farmaceut ca. 1 gang om måneden, hvor intervention blev udført i overensstemmelse med protokol. Data for kontrolgruppen blev indsamlet ved undersøgelsens start og efter 9 måneder. Farmaceuterne havde forinden undersøgelsen deltaget i en workshop og fået introduktion til undersøgelsen. Interventionen blev gennemført i overensstemmelse med en fastlagt klinisk protokol over 9 måneder, hvor patienten besøgte interventionsstedet ca. 1 gang månedligt. Ved baseline og ved slutningen af undersøgelsen blev for både interventions- og kontrolgruppen målt A1C-værdier, og en score for livskvalitet, velvære og risiko for non-adherence blev indsamlet fra spørgeskemaer (ADDQoL, WB-Q12 og BMQ). Interventionsgruppen blev ved forsøget start instrueret i at måle blodsukker, og målingerne blev registreret ved hvert besøg. Ved besøgene fik patienten gennemgået sin medicinering, og der blev foretaget samtale om potentielle og aktuelle bivirkninger ved lægemidlerne. Samtidig blev der givet støtte til medicinefter- 90

levelse, og der blev stillet specifikke spørgsmål til livsstil, selvpleje og velvære og for den enkelte patient foreslået livsstilsændringer. Patienter med lægemiddelrelaterede problemer fik gennemgået deres medicinering. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Blodsukker Gennemsnitlig var der et signifikant fald i blodsukkerværdien gennem de 6 første besøg. A1C-værdier I interventionsgruppen var der et statistisk signifikant fald i A1C-værdierne fra (7,9 ±1,4 til 7,4 ±1,3). Der var intet fald i A1Cværdierne i kontrolgruppen (7,4 ±1,1 til 7,4 ±1,1). Ved undersøgelsens start var andelen af patienter i interventionsgruppen med en A1C-værdi over 7 %: 72 %, som ved slutning af undersøgelsen var reduceret til 54 %. I kontrolgruppen var tallene henholdsvis 54 % og 64 %. Velvære Der var en statistisk signifikant forbedring af velværescoren (WB-Q12) i interventionsgruppen (21,9 ±6,8 til 23,4 ±6,8, n=82, P=.04). Der var ingen ændring i scoren i kontrolgruppen (21,2 ±7,3 til 21,2 ±6,6, n=73, P=1,00). Livskvalitet Der var ingen signifikante ændringer i hverken interventionseller kontrolgruppen fra start af undersøgelsen til slut. Ikke undersøgt. Undersøgelse af tilfredshed var af kvalitativ karakter, hvor 6 af deltagerne i undersøgelsen blev interviewet. Disse var alle generelt glade for ydelsen. Risiko for manglende medicinefterlevelse Der var en statistisk signifikant forbedring i scoren for manglende medicinefterlevelse (BMQ) i interventionsgruppen (3,89 ±1,78 til 2,74 ±1,39). I kontrolgruppen var der en stigning (forringelse) i BMQ-scoren (2,81 ±1,15 til 3,90 ±1,45). Se datablad 3.70. Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Ikke undersøgt. Se datablad 3.70. Der blev i alt udført 1.459 interventioner, ca. 36 % af disse omhandlede tjek af medicinering, 21 % egenomsorg, 18 % livsstil, 17 % medicinefterlevelse og 8 % uddannelse i diabetes. Se datablad 3.70. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Implementering af en specialiseret ydelse til diabetikere på apoteket resulterede i bedre diabeteskontrol og helbred for patienten. Undersøgelsen omhandler implementering og evaluering af en specialiseret ydelse til diabetes type-2-patienter foretaget af apoteksfarmaceuter. Hos de patienter, der fik denne ydelse, sås et fald i blodsukkerniveau, A1C-værdi samt et forbedret velvære 91

og en reduktion i risiko for manglende medicinefterlevelse. I kontrolgruppen var der derimod en stigning af A1C-værdierne, ingen ændring i velvære og en stigning i risikoen for manglende medicinefterlevelse. Andelen af patienter med en A1C-værdi større end 7 % i interventionsgruppen faldt fra 72 % til 54 %, mens den i kontrolgruppen steg fra 54 % til 64 %. Der var ingen ændringer i livskvaliteten, hverken hos patienterne i interventionsgruppen eller i kontrolgruppen. Gennemsnitsværdien af A1C-værdierne i interventionsgruppen var ved undersøgelsens start højere end i kontrolgruppen (7,9 % mod 7,4 %), hvilket kan være en svaghed ved undersøgelsen, da jo højere A1C-værdi jo større er muligheden for reduktion. Perspektivering/ anvendelse Undersøgelsen viser, at farmaceuten kan medvirke til et forbedret velvære og medicinefterlevelse hos patienter med type- 2-diabetes. 92

ID nummer 3.82 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg). Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Patient Self-Management Program for Diabetes: First-Year Clinical, Humanistic, and Economic Outcomes Garrett DG, Bluml BM. Journal of the American Pharmacists Association 2005;45:130-7 (USA) C: Før-efter-undersøgelse At vurdere resultatet af det første år af en multisite farmaceutisk omsorgsservice for diabetikere i samarbejde med andre sundhedsprofessionelle med henblik på at forbedre compliance og bevare diabetikere raske og arbejdsdygtige, hvilket på sigt vil nedsætte arbejdsgivernes udgifter til sundhedspleje. At udvikle et program til at forbedre og vurdere patienternes egenomsorg. Effekt på helbred og trivsel: Ændringer i HbA1c, LDL, blodtryk, influenzavaccinationer, kontrol af fødder og øjne. Effekt på tilfredshed: Patienttilfredshed. Effekt på viden og adfærd: Viden, færdigheder og udførelse samt egenomsorg (kostmål, fysisk aktivitet og vægt). Effekt på lægemiddelforbrug: Ændringer i antallet af lægebesøg og lægemiddelanvendelse. Økonomi: Ændringer i omkostninger til ydelser i sundhedsvæsenet (inkl. lægemidler). 256 diabetikere deltog i undersøgelsen alle dækket af en arbejdsgivers sundhedsplan. Arbejdsgiverne tilbød diabetikerne tilskud til deres egenbetaling for diabetesmedicin eller -hjælpemidler eller andre motivationsfremmende foranstaltninger som incitament for deltagelse. Programmet blev tilbudt som et frivilligt gode på 5 forskellige virksomheder og gennemført 80 forskellige steder på uafhængige apoteker, i kædeapoteker, i ambulante behandlingsklinikker og direkte på nogle af virksomhederne. Følgende karakteristika skulle være opfyldt på stedet: - egnet område til en diskret konsultation - apoteksteknikere overtog det daglige arbejde og frigav projekttid til farmaceuten - internetadgang - erfaring med patientfokuseret sygdomshåndteringsprogrammer - demonstreret kommunikative evner - færdigheder i implementering af teknologier til test af point-of-care - brug af behandlingsguidelines. Projektet forløb i perioden januar 2003 september 2004 og var designet til at give en høj grad af kommunikation mellem patient, farmaceut, læge og andre relevante sundhedsprofessionelle. Intervention Farmaceuterne havde i løbet af et år diabetikerne til en række strukturerede konsultationer, der fokuserede på viden, færdigheder og udførelse. Farmaceuterne foretog ingen kliniske målinger, men fik data fra lægen. Farmaceuterne henviste 93

patienterne til diabetesskoler til yderligere undervisning, når det var påkrævet og til lægen for at få ændret behandling eller løsning af afdækkede lægemiddelrelaterede problemer. Udgiften til farmaceuterne blev dækket af arbejdsgiverne efter aftale med apotekerne. Effekt på helbred og trivsel Der blev opnået signifikante forbedringer i de kliniske værdier. Gennemsnit før (SD) Gennemsnit efter (SD) HbA1c % 7,9 (1,8) 7,1 (1,4) LDL mg/dl 113,4 (35) 104,5 (33,5) SysBT mmhg 136,2 (17,6) 131,4 (16,4) DiaBT mmhg 81,4 (10,5) 79,1 (10,7) Influenzavaccine (%) 52 77 Kontrol af øjne (%) 46 82 Kontrol af fødder (%) 38 80 I alt var 44 % af diabetikerne mindre behandlingskrævende i undersøgelsesåret end i året forinden. Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Før implementering af programmet gik 69 % af udgifterne til ambulant behandling og indlæggelse og 31 % til medicin. Efter implementering ændredes denne fordeling til 56 % hhv. 44 %. De samlede udgifter til medicin var før 437.297 USD; estimeret til 516.010 USD i interventionsåret og blev i alt 556.554 USD. Den gennemsnitlige udgift per diabetiker blev reduceret med 918 USD (10,8 %) årligt i forhold til det forventede. Ikke færdig tilfredshedsanalyse. Andelen af diabetikere, der scorede deltagelsen i projektet til 8-10 på en 10-punkts skala, steg fra 57 % til 87 % efter 6 måneders projektdeltagelse. I alt var 95,7 % tilfredse eller meget tilfredse med den farmaceutiske omsorg. Yderligere resultater offentliggøres senere. Patienternes samlede opnåede standpunkter måltes således: Begynder % Dygtig % Avanceret % Viden 23 61 16 Færdigheder 22 55 23 Udførelse 18 53 29 Egenomsorg: Livsstilsparameter Før % patienter Efter % patienter % forbedring Sat kostmål 25 77 213 Opnået kostmål 38 61 60 Sat mål for fysisk 25 81 218 aktivitet Opnået mål for 39 56 45 fysisk aktivitet Sat mål for vægt 25 73 194 Opnået mål for vægt 32 39 22 Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Ikke nærmere omtalt. Diabetikerne blev henvist til lægen. 94

Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Se økonomisk analyse. Af de 256 var 60 % kvinder og 40 % mænd med en gennemsnitsalder på 55 år og følgende etniske fordeling: afroamerikanere (30 %), asiater (2,5 %), kaukasiske (63 %), indfødte amerikanere (1,5 %), fra Stillehavsøerne (0,5 %), ikke specificerede (2,5 %). Diabetikere, der deltog i programmet, har signifikant forbedrede kliniske diabetesindikatorer (HbA1c, LDL, blodtryk), en højere grad af egenomsorg med fastsættelse og opnåelse af behandlingsmål og øget tilfredshed med diabetesbehandlingen. Arbejdsgiverne opnåede et fald i de direkte forventede medicinske omkostninger. Sammenfatning af evidens Undersøgelsen omhandler farmaceutisk omsorg til diabetikere på 5 forskellige virksomheder. Undersøgelsen viser, at diabetikernes kliniske data blev signifikant forbedret, flere fulgte behandlingsvejledningerne, fik influenzavaccine og kontrolleret øjne og fødder, havde planer for mål mht. kost, fysisk aktivitet og vægt. En test for diabetikernes viden, færdigheder og praktiske præstationer viste, at ca. 80 % kunne klassificeres som dygtige eller avancerede på disse områder. Undersøgelsen viser, at det var muligt med udveksling af kliniske data fra lægen til farmaceuten. Udgifterne til ambulant behandling og indlæggelser blev mindre, men udgifterne til medicin blev større og at virksomhedernes samlede forventede udgifter til sundhedspleje blev mindre. Perspektivering/ anvendelse Denne undersøgelse: PSMP Diabetes pilot projekt er designet på baggrund af resultaterne fra The Asheville Project. Formålet var at lave et nyt sundhedsprogram, der fremover kan anvendes i forskellige settings, og som har kapacitet til at ændre sundhedssystemet, forbedre outcomes og nedsætte omkostningerne. Se datablad 3.36, 3.37 og 3.45. Undersøgelsen giver et interessant perspektiv med arbejdsgiverbetaling og såvel forbedrede kliniske data og besparelser ift. forventede udgifter. Keywords Patient self-management program, pharmaceutical care, diabetes, disease management, chronic care, quality of life, health care costs, health outcomes. 95

ID nummer 3.84 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg). Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode A cost-effectiveness analysis of a community pharmacistinitiated disease state management service for type 2 diabetes mellitus Taylor SJ, Milanova T, Hourihan F, Krass I, Coleman C, Armour CL. International Journal of Pharmacy Practice 2005;13:33-40 (Australien) B: Kontrolleret undersøgelse uden randomisering At foretage en økonomisk evaluering af en sygdomshåndteringsydelse med farmaceutisk omsorg på apotek til type-2- diabetikere. Helbred og trivsel: HbA1c. Økonomi: Omkostninger til besøg i sundhedsvæsenet og til medicin. Omkostning af ydelsen. Undersøgelsen er en omkostningseffektivitetsanalyse af farmaceutisk omsorg på apotek for type-2-diabetikere. Undersøgelsen blev gennemført i 2001 i New South Wales på byog landapoteker samt i diabetesklinikker på sygehus. Der deltog i alt 27 interventionsfarmaceuter (9 på hvert undersøgelsessted) og 20 kontrolfarmaceuter. 188 diabetikere blev inkluderet og gennemførte undersøgelsen, heraf 95 i interventions- og 93 i kontrolgruppen. Inkluderet i såvel interventions- som kontrolgruppe blev type-2- diabetikere under 85 år i behandling med tre eller flere lægemidler og i stand til at forstå og udfylde de spørgeskemaer, der indgik i undersøgelsen. Diabetikerne i kontrolgruppen fik den sædvanlige service og blev vurderet ved start og efter 9 måneder, mens diabetikerne i interventions-gruppen i løbet af 9 måneder mødte op til en indledende og 6 opfølgende samtaler med en farmaceut på apoteket/i diabetesklinikken. Data fra 99 diabetikere (53 i interventions- og 46 i kontrolgruppen), der kunne levere en HbA1c-værdi fra 6 måneder før og under undersøgelsen, indgik i den økonomiske analyse. Gennemsnitsalderen for de 99 diabetikere var hhv. 65/66 år og 55/57 % var kvinder. 60/74 % var kun i behandling med orale antidiabetika og 21/11 % kun med insulin og 19/11 % i kombination. Intervention Ved den første samtale indhentede farmaceuterne data om diabetikernes sygdomshistorie, livskvalitet, compliance og kliniske data (HbA1c, blodtryk og lipidprofil - diabetikernes egne angivelser blev ikke målt eller indhentet fra lægen). Farmaceuterne uddelte gratis et Medisense blodsukkerapparat og instruerede i anvendelse og monitorering. Ved de 6 opfølgende samtaler indhentede farmaceuterne oplysninger om medicinering og omkostninger hertil, besøg hos praktiserende læge, på sygehus, skadestue eller specialister, udførte en medicingennemgang, rådgav om livsstil og egenomsorg og diskuterede 96

udskrifter af data over diabetikerens løbende blodsukkermålinger. Farmaceuterne lavede en rapport over medicineringen og dokumenterede alle data og anbefalinger undervejs. Effekt på helbred og trivsel HbA1c ved undersøgelsens start og slutning: HbA1c - % Start HbA1c - % Efter 9 måneder Intervention, n=53 7,86 7,40 Kontrol, n = 46 7,41 7,38 Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Omkostninger Hospitalsindlæggelse 2350 AUD pr. indlæggelse Konsultation hos praktiserende læge 27,55 AUD pr. besøg Konsultation hos specialist 66,60 AUD pr. besøg Kontrol (n=46) Intervention (n=53) Antal Omk. Antal Omk. 0 0 0 0 209 5.757,95 179 4.931,45 49 3.263,40 41 2.730,60 Besøg på skadestue 66,60 AUD 1 66,60 9 599,40 Total i alt per pt. 197,56 155,56 Omkostninger per måned pr. pt. til medicin: Start Efter 9 måneder Gennemsnit for de 9 måneder I alt for 9 måneder 126,36 149,61 137,81 151,18 161,58 156,38 1.240,25 1.407,42 Samlede omkostninger 1.437,81 1.821,12 Omkostning for 9 måneders ydelse pr. patient* 383,31 AUD * Heri indgår farmaceuttid til patientsamtaler og medicingennemgang, omkostninger til udskrifter og telefon. Der kunne ikke påvises forskelle mellem resultaterne i de tre settings, da patientantallet ved for lille. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Se økonomisk analyse. Ikke undersøgt. 97

Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Ydelsen resulterede i en signifikant reduktion i HbA1c, hvilket burde kunne overføres til et forbedret helbred på lang sigt, eftersom en 1 % -reduktion i HbA1c har vist at give en risikoreduktion på 21 % for alle endpoints relateret til diabetes. Set i lyset af den årlige omkostning for behandling af diabetespatienter i Australien, vil den yderligere omkostning på 383 AUD for de første 9 måneders ydelse sandsynligvis resultere i besparelser for sundhedssystemet på lang sigt. Kontrolleret undersøgelse med en omkostningseffektivitetsanalyse. Undersøgelsen blev udført i tre forskellige settings over en periode på 9 måneder og omfattede en ydelse med farmaceutisk omsorg på apotek for type-2-diabetikere. Den ekstra omkostning var 383 AUD for 9 måneders ydelse og et fald i HbA1c i interventions-/kontrolgruppen på intervention 0,46/0,03 %. Der kunne ikke påvises forskelle mellem resultaterne i de tre settings, da patientantallet var for lille. Her er tale om en kortvarende undersøgelse, der varede 9 måneder. Ingen af diabetikerne blev indlagt på hospital i perioden. En længerevarende undersøgelse havde måske givet et andet resultat i forhold til omkostninger til sundhedsvæsenet, men den beregnede omkostning til ydelsen ville være uændret. Der var intet samarbejde mellem farmaceuter og læger og de kliniske værdier kunne kun oplyses for omkring halvdelen af diabetikerne. Diabetikerne i undersøgelsen er ikke blevet randomiseret. En større andel af diabetikerne i kontrol- end i interventionsgruppen var knyttet til en diabetesklinik og muligvis derfor bedre monitoreret fra start. Patienterne i interventionsgruppen havde højere HbA1c-værdier fra start end i kontrolgruppen og andelen af insulinbrugere i interventionsgruppen var også højere fra start end i kontrolgruppen. Forbruget efter 9 måneder angives ikke. 98

ID nummer 5.27 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention A Multidisciplinary Approach in a Community Pharmacy Can Improve Outcomes for Diabetes Patients. West D, Blevins MA, Brech D, Stotts F, Gardner S. Diabetes Educ. 2003;6:962-268 (USA). C: Før-efter-undersøgelse uden kontrolgruppe. Pilotstudie. At demonstrere at et undervisningsprogram i egenomsorg for diabetikere på et apotek med ADA Recognition status (dvs. opfylder the American Diabetes Association (ADA) Education Standards) kan give forbedrede kliniske såvel som adfærdsmæssige data for type 1 og type 2 diabetikere. Ændring i kliniske og adfærdsmæssige data. Tilfredshed med uddannelsesprogrammet. Undersøgelsen omfattede udvikling og gennemførelse af et uddannelsesforløb til bedre egenomsorg hos diabetikere. Pilotstudiet blev gennemført på et landdistriktsapotek, AllCare Pharmacy i Arkadelphia, Arkansas fra august 2000 til august 2001. Apoteket fik ADA Recognition status i maj 2001. For de diabetikere, der indgik i programmet før maj 2001,var undervisningen gratis, derefter betalte patienten eller patientens sygeforsikring herfor (beløbet er ikke nævnt). Uddannelsesprogrammet blev udført af et uddannelsesteam bestående af apotekets farmaceut (ansat på apoteket i fuld tid), en sygeplejerske og en diætist (ansat af apoteket i deltid) med en læge som medicinsk konsulent. Farmaceut, diætist og sygeplejerske gennemførte alle en efteruddannelse i diabetesundervisning inden for hvert deres område. Diabetikerne blev henvist af deres læge via en henvisningsblanket. Derefter var de til en indledende individuel samtale (artiklen nævner ikke med hvem) og 8 x 1-times gruppeundervisning med forskellige emner med farmaceut, sygeplejerske eller diætist som underviser. Efter 3-6 måneder var diabetikeren atter på apoteket til en opfølgende individuel samtale. Derudover var farmaceuten tilgængelig i apotekets åbningstid, hvis diabetikerne havde problemer eller spørgsmål. Diabetikernes læger forsynede teamet med de fleste kliniske data. Ved det indledende og det opfølgende møde på apoteket fik diabetikerne målt HbA1c (Bayer DCA 2000+) og ikke-fastende blodsukker (Glucometer). Apoteket lavede en special diabetes-afdeling i kunderummet med produkter med lavt kulhydratindhold, kogebøger for diabetikere, specialsko mv. Uddannelsesteamet holdt indledende og opfølgende møder med diabetikerne og gennemførte gruppeundervisningen. Teamet samlede løbende oplysninger om diabetikerne, ændringer i helbred, adfærd og medicinstatus og information om deres mening om undervisningen. Teamet havde løbende kontakt til diabetikerens læge. 99

Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Diabetikernes HbA1c-værdier faldt fra i gennemsnit 9,52 % ved start til 7,32 % ved det opfølgende møde! Den gennemsnitlige blodsukker-værdi faldt fra 260 mg/dl til 139 mg/dl. Den gennemsnitlige BMI-værdi ændredes ikke signifikant i undersøgelsen fra 31,08 til 29,69 kg/m 2 (P=0,297), selvom 54 % af diabetikerne nåede det satte mål for vægttab. Forfatterne mener, at det skyldes den korte tidsperiode og indlemmelse af både type 1 og type 2 diabetikere. Undersøgelsesteamet forventede, at de kunne få lipidprofiler for diabetikerne fra lægerne, men det viste sig, at ikke alle patienter rutinemæssigt fik målt lipider. Efterfølgende har apoteket anskaffet et Cholestech LDX analyzer, der giver værdier for totalkolesterol, LDL- og HDL-kolesterol og triglycerider. Apotekets salg af produkter til diabetikere blev forøget. Kun 5 ud af de 30 diabetikere, der gennemførte undersøgelsen, returnerede evalueringsskemaet efter den opfølgende samtale. Disse 5 deltagere mente, at mødestedet var komfortabelt, og at de ville anbefale uddannelsesprogrammet til andre. De mente, at de havde fået mest udbytte af uddannelsesseancerne om ernæring/valg af varer/indkøbstur; om medicinering og monitorering samt om fysisk aktivitet og fodpleje (alle scorede 4,8 ud af 5 point). Adfærd: Uddannelsesforløbet resulterede i ændrede rutiner for diabetikerne. 37 % efterså deres fødder dagligt før undersøgelsen og 93 % efter. 27 % før og 100 % efter målte blodsukker dagligt. 27 % mod 64 % var jævnligt fysisk aktive i 30 minutter. Til den opfølgende samtale oplyste 87 %, at de havde fået deres øjne undersøgt indenfor det sidste år. Ikke undersøgt Ikke undersøgt 9 læger henviste patienter til diabetesuddannelsen på apotek i løbet af undersøgelsen. 46 diabetikere startede, og i alt 30 diabetikere gennemførte uddannelsen, heraf 6 med type 1 og 24 med type 2 diabetes. Resultaterne er baseret på disse 30. 9 var mænd og 21 kvinder. 2 var 19-44 år; 20 var 45-64 år og 8 65 år.18 var af kaukasisk afstamning; 12 var af afrikansk afstamning. 19 havde privat sygeforsikring, 5 var forsikret hos Medicare, og 6 havde ingen sygeforsikring. Apoteket har erfaret, at de med deres ADA Recognition status fik større accept fra lægerne i området og de betalende sygeforsikringer, eftersom de kendte til denne standard. Andre faktorer, der øgede succesen af dette program, var samarbejdet i et tværfagligt team, markedsføringsindsatsen, lægernes støtte i lokalområdet og et godt samarbejde med repræsentanter fra lægemiddelindustrien, der leverede uddannelsesmateriale og blodsukkerapparater til apoteket/patienterne. 100

Dette program kan være en model til andre apoteker i landdistrikter med en høj forekomst af diabetes og begrænsede ressourcer i sundhedssektoren. Fald i HbA1c med i gennemsnit 2,2 % og en forbedret egenomsorg burde føre til en reduktion i forekomsten af komplikationer. Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen viste, at uddannelse i egenomsorg for diabetikere over 8 gange af et tværfagligt team på apotek gav markante forbedringer i både HbA1c og blodsukkerværdier samt patientadfærd (daglig inspektion af fødder, blodsukkermåling og øget fysisk aktivitet). Det er interessant, at forfatterne lægger meget vægt på, at apoteket bliver godkendt efter kendte standarder, og at dette gør samarbejdet med lægerne og tredjepartsbetalere lettere. Det er værd at overveje, om apotekerne i Danmark skulle samarbejde med Diabetesforeningen for at få indført sådanne standarder. 101

ID nummer 7.2 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-Related Visits to the emergency Department: How Big Is the Problem? Patel P, Zed PJ. Pharmacotherapy 2002;22:915-923 (USA). Oversigtsartikel At gennemføre en litteraturundersøgelse over lægemiddelrelaterede problemer som resulterer i skadestuehenvendelser, at estimere frekvensen af disse problemer og indlæggelsesraten, samt at identificere patientfaktorer og lægemidler som er forbundet med den største risiko. Metode Systematisk søgning i Medline (1966-2001), Embase (1980-2001) og PubMed (1966-2001) efter engelsksprogede undersøgelser. Søgeord: Adverse drug reactions, adverse effects, drug interactions, emergency department, patient admission, hospitalization, compliance, health care costs, medicine-related visits, resource utilization. Der blev identificeret 22 relevante undersøgelser, hvoraf 12 artikler indgår i oversigten. Der blev fundet 8 retrospektive undersøgelser og 4 prospektive undersøgelser. Undersøgelse 1 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på et 517-sengs hospital. 4 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 2 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende bivirkninger. Skadestue på et 238- sengs hospital. 6 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 3 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelateret sygelighed og indlæggelse. Skadestue på et 560-sengs hospital. En måneds indsamlingsperiode. Undersøgelse 4 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse12 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 5 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på et 528-sengs hospital. En måneds indsamlingsperiode. Undersøgelse 6 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede problemer. 437 skadestuer indgår i undersøgelsen. 12 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 7 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser. 437 ambulatorier (outpatient departments) indgår i undersøgelsen. 24 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 8 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende bivirkninger. 300 tilfældigt udvalgte patienter over 65 år. Undersøgelse 9 (USA): Prospektiv undersøgelse omhandlende non-compliance hos 100 tilfældigt udvalgte patienter (henvendelser og indlæggelse). 6 dages indsamlingsperiode. Undersøgelse 10 (Italien): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser, indlæggelse og død. Data blev indsamlet 1 uge/måned i et år. 102

Undersøgelse 11 (USA): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser. Skadestue på 665-sengs hospital. Data blev indsamlet på 35 tilfældige dage i en 2 måneders periode. Undersøgelse 12 (Indien): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på 1500 sengs hospital. Undersøgelsesparametre Frekvens af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser. Indlæggelsesrate. Klassificering af lægemiddelrelaterede problemer. Risikopatienter. Risikolægemidler. Økonomiske konsekvenser. Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelse Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Undersøgelse 1: 293 (2,9%) af 10.184 patienter, der henvendte sig til skadestuen, var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 71 (24,2%) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 2: 118 (0,86%) af 13.703 patienter henvendte sig til skadestuen pga. bivirkninger. Undersøgelse 3: 49 (3,9%) af 1.260 patienter henvendte sig til skadestue pga. lægemiddelrelateret sygelighed. Af disse patienter blev 8 (16,3%) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 4: 1.074 (1,7%) af 62.216 skadestuehenvendelser var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 151 (14,1%) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 5: 244 (4,2%) af 5.757 skadestuehenvendelser var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 14,8% indlagt på hospitalet. Undersøgelse 6: 367.647 lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser i USA. Det svarer til 10,64 lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser/ 10.000 personer. Undersøgelse 7: 125.508 lægemiddelrelaterede henvendelser til ambulatorier per år, svarende til 4,77 henvendelser/10.000 personer. Undersøgelse 8: 30 henvendelser (10,6%) var pga. bivirkninger. Undersøgelse 9: 22% af skadestuehenvendelserne var pga. noncompliance. Af disse blev 18% indlagt på hospitalet. Undersøgelse 10: 235 (4,3%) af skadestuehenvendelserne var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse blev 45 (19,1%) indlagt på hospitalet. Fire patienter døde pga. et lægemiddelrelateret problem, svarende til en dødelighed på 2,7/1000 indlæggelser. Undersøgelse 11: 71 (28,1%) af 253 patienter henvendte sig til skadestue pga. lægemiddelrelateret problem. 70,4% havde problemer, som kunne forebygges. Undersøgelse 12: 280 (5,9%) af 4.764 patienter henvendte sig pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse blev 24 (8,6%) indlagt på hospital. 52% af skadestuehenvendelserne og 55% af indlæggelserne var forebyggelige. Undersøgelse 1: Overdosering og misbrug (35,5%), noncompliance (28,3%), bivirkninger (27,6%), forgiftning (7,8%) og interaktioner (0,3%). Undersøgelse 2: Bivirkninger (100%) Undersøgelse 3: Non-compliance (58%), uhensigtsmæssig ordination (32%) og bivirkninger (10%). Undersøgelse 4: Uønskede virkninger (43%), allergi (19%) og for lav dosis (12,8%). Undersøgelse 5: Manglende afhentning af lægemiddel (54%), 103

suboptimal terapi (14%), manglende indikation (14%), bivirkninger (11%). Undersøgelse 7: Bivirkninger (22,9%). Undersøgelse 10: Bivirkninger (64%), terapisvigt (31%), interaktioner (4%), alkohol-interaktioner (2%). Undersøgelse 11: Bivirkninger (29,8%), overdosering (16%), subterapeutisk dosis (13,8%), ubehandlet indikation/anvendelse uden indikation (10,6%). Undersøgelse 12: Bivirkninger (45%), non-compliance (28%), læge non-compliance (13%), overdosering (11%) og interaktioner (3%). Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Undersøgelse 1: Misbrugsmedicin (23,2%), antiepileptika (17,1%), antibiotika (12,6%), medicin til respirationsorganer (8,9%) og smertestillende (8,9%). Undersøgelse 2: Antibiotika (34,7%), smertestillende (11,0%), centralnervesystem (9,3%). Undersøgelse 4: Antibiotika (23,6%), smertestillende (23,6%), hjerte-kar- midler (18,5%). Undersøgelse 5: Hjerte-karmidler (22%), sympatomimetika (20%), hormoner (18%), smertestillende (16%) og antiepileptika (11%). Undersøgelse 6: Antibiotika (15,4%), hormoner (7,8%) og CNSaktive midler (6,9%). Undersøgelse 7: Antibiotika (25,5%), hormoner (18,8%) og smertestillende (9,1%). Undersøgelse 8: NSAID, antikoagulanter, diuretika, antidiabetika, beta-blokkere, calciumblokkere og kemoterapeutika. Undersøgelse 10: Aspirin (5,1%), amoxicillin og phenobarbital (3,8%). Undersøgelse 11: Hjerte-karmidler (18,3%), smertestillende (18,3%), antibiotika (11,2%), astmamidler (9,9%). De forebyggelige lægemiddelhenvendelser var pga. non-compliance (46%), utilstrækkelig ordination og monitorering (44%), manglende patientuddannelse (8%) og dispenseringsfejl (2%). Undersøgelse 12: NSAID, antidiabetika og antibiotika. Undersøgelse 1: Gennemsnitsalderen var 42,2 år. Der var en ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. Undersøgelse 2: 69% var kvinder. Gennemsnitsalder for kvinder var 51,6 år og 46,3 år for mænd. Undersøgelse 3: Gennemsnitsalderen var 41,7 år. Der var en ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. Undersøgelse 4: 62% var kvinder. Sandsynligheden for indlæggelse steg med stigende alder. Undersøgelse 6: 64% var kvinder. 8% af henvendelserne var personer ældre end 75 år. Undersøgelse 7: 65% kvinder, svarende til 6,10 lægemiddelrelaterede henvendelser/10.000 kvinder mod 3,38 henvendelser/10.000 mænd. 9% af henvendelserne var hos personer ældre end 75 år. Undersøgelse 8: 50,7% var kvinder. Gennemsnitsalderen var 78,6 + 8,4 år. Undersøgelse 9: 59% var kvinder. Gennemsnitsalderen var 42 år (bredde 19-68 år). De hyppigste diagnoser var astma og krampeanfald. Undersøgelse 12: Gennemsnitsalderen var 46,7 +19,4 år. De fleste patienter var yngre end 20 år eller ældre end 80 år. 104

Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Undersøgelse 1: Gennemsnitlig indlæggelseslængde: 5,8 dage Undersøgelse 5: Gennemsnitlig indlæggelsestid: 7,1 + 6,99 dage. Undersøgelse 6: Årsagerne til de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser var udslæt (13,9 %), kvalme og opkastning (7,5 %), mavesmerter (6,2 %) og svimmelhed (4,8 %). Undersøgelse 1: Gennemsnitlige omkostninger var USD 8.888 pr. indlæggelse. Undersøgelse 2: Gennemsnitlige omkostninger var USD333+- $241 pr. skadestuehenvendelse. Undersøgelse 3: Gennemsnitlige omkostninger var USD 678 pr. skadestuehenvendelse. Undersøgelse 9: Gennemsnitlige omkostninger var $576 pr. skadestuehenvendelse og $4.834 pr. indlæggelse. Undersøgelse 11: Gennemsnitlige omkostninger for forebyggelige hændelser var USD 1.444/henvendelse mod USD 1.847/ikke-forebyggelig henvendelse. Undersøgelse 4: 89,6 % af patienterne med et lægemiddelrelateret problem blev interviewet efter skadestuebesøget. Viden om lægemidlets anvendelse og administration var god hos hhv. 74,5 % og 69,4 % af patienterne. 30,6 % havde god viden om potentielle bivirkninger, og 29 % havde god viden om potentielle interaktioner. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede problemer er en signifikant årsag til skadestruehenvendelser med deraf følgende ressourceanvendelse. Sundhedspersonale i primærsektoren, så som praktiserende læger og farmaceuter, skal arbejde tættere sammen om at udarbejde og følge op på behandlingsplaner for at forebygge lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og deraf følgende sygelighed og dødelighed. Faglig vurdering og perspektivering Referencer Data fra 8 retrospektive og 4 prospektive undersøgelser indgår i oversigten, der indikerer, at op til 28 % af alle skadestuehenvendelser er lægemiddelrelaterede. Af disse var 70 % forebyggelige, og 28 % resulterede i en hospitalsindlæggelse. Lægemidlerne, som oftest var involveret, var NSAID, antiepileptika, antidiabetika, antibiotika, astmamidler, hormoner, CNS-lægemidler og hjerte-karmidler. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer var bivirkninger, noncompliance og uhensigtsmæssige ordinationer. Forfatterne påpeger, at farmaceuterne har en rolle i identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i samarbejde med lægerne. De hyppigste problemer var bivirkninger, compliance problemer og uhensigtsmæssige ordinationer alle 3 problemtyper har apoteket en god mulighed for at vurdere og opfange i samarbejde med patientens læge. 1. Prince BS, Goetz M, Rihn TL, Olsk M. Drug-related emergency department visits and hospital admissions. Am J Hosp Pharm 1992;94:1696-1700 2. Stoukides CA, Dángstino PR, Kaufman MB. Adverse drug reaction surveillance in an emergency room. Am J Hosp Pharm 1993;50:712-714 3. Dennehy CE, Kishi DT, Louie C. Drug-related illness in 105

106 emergency department patients. Am J Health-Syst Pharm 1996;53:1422-26 4. Schneitman-McIntire O, Farnen TA, Gordon N, Chan J, Toy WA. Medication misadventures resulting in emergency department visits at an HMO medical center. Am J Hosp-Syst Pharm 1996;53:1416-1422 5. Smith KM, McAdams W, Frenia ML, Todd MW. Drug-related problems in emergency department patients. Am J Health- Syst Pharm 1997;54:295-298 6. Aparasu RR. Drug-related-injury visits to hospital emergency departments. Am J Helath-Syst Pharm 1998;55:1158-1161 7. Aparasu RR, Helgeland DL. Visits to hospital ooutpatient departments in the United States due to adverse effects of medication. Hosp Pharm 2000;35:825-831 8. Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug reactions in elderly patients presenting to the emergency department. Ann Emerg Med 2001;38:666-671 9. Olshaker JS, Barish RA, Naradzay JF, Jerrard DA, Safir E, Campbell L. Prescription noncompliance: contribution to emergency department visits and cost. J Emerg Med 1999;909-912 10. Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F et al. Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospitaladmissions. Eur J Clin Pharmacol 1999;54:959-963 11. Tafresh MJ, Melby MJ, Kaback KR, Nord TC. Medicationrelated visits to emergency department: a prospective study. Ann Pharmacother 1999;33:1252-1257 12. Malhotra S, Karan RS, Pandhi P, Jain S. Drug-related medical emergencies in the elderly: role of adverse reactions and noncompliance. Postgrad Med J 2001:77:703-707.

ID nummer 7.4 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug reactions in hospital patients. A systematic review of the prospective and retrospective studies. Wiffen P, Gill M, Edwards J, Moore A. Bandolier Extra. Evidence-based health care, June 2002, www.ebandolier.com Metaanalyse At estimere insidensen af bivirkninger, der fører til hospitalsindlæggelser, eller som opstår under indlæggelse At estimere belastningen som følge af bivirkninger (forlængede hospitalsophold, omkostninger og kapacitet) i England At identificere risikofaktorer for bivirkninger At identificere forskning der giver forslag til at reducere antallet af bivirkninger. Systematisk søgning i MEDLINE (1966 til 1999), EMBASE (1980-1999) og IPA (1970-999). Søgningen omfattede alle artikler uanset publikations-sprog. Søgeordene, der blev anvendt, var: (adverse drug or adverse reaction), iatrogenic, (drug-related or drug-induced) and hospital. Analysen omfatter både undersøgelser, hvor bivirkninger fører til hospitalsindlæggelser, og bivirkninger opstået under indlæggelse. Resultaterne fra de enkelte undersøgelser blev poolede (gennemsnitlige forekomst af bivirkninger) for følgende kategorier: prospektive/retrospektive studier, land, klinisk setting, studier før/efter 1985, bivirkninger, der fører til indlæggelse/bivirkninger opstået på hospital. Ud af 138 potentielle studier indgår 69 unikke studier i denne artikel. Disse studier repræsenterer 412.000 patienter. Der blev fundet 54 prospektive undersøgelser (forekomst af bivirkninger 5,5 % hos 193.000 patienter) og 15 retrospektive undersøgelser (forekomst af bivirkninger 7,7 % hos 220.000 patienter). Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser Risikolægemidler Risikofaktorer: køn og alder Økonomiske konsekvenser. Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelse Der blev identificeret 37 undersøgelser omhandlende bivirkningsrelaterede indlæggelser. Studierne omfatter 133.471 patienter og fandt en forekomst på 3,1 %. 15 af undersøgelserne var gennemført før 1985 de omhandlede 20.017 patienter og fandt en forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser på 6,3 %. De 22 undersøgelser, gennemført efter 1985, omfatter 113.454 patienter og fandt en forekomst på 2,6 %. Forekomsten af bivirkninger opstået på hospital var 3,7 % baseret på 154.154 patienter. Den gennemsnitlige forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger opstået på hospital var 4,6 % for undersøgelser gennemført i Nordamerika (21 undersøgelser), 107

14,1 % i Europæiske undersøgelser (21 undersøgelser) (eksklusiv UK) og 7,5 % for undersøgelser gennemført i Storbritannien. Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Alle identificerede lægemiddelrelaterede problemer omhandler bivirkninger. Følgende risikolægemidler nævnes som værende hyppige i forbindelse med bivirkningsrelaterede indlæggelser bivirkninger opstået på hospital: antibiotika, antikoagulantia, digoxin, diuretika, antidiabetika og NSAID. De nævnte lægemiddelgrupper var ansvarlige for mellem 60 til 70 % af de bivirkninger, der førte til hospitalsindlæggelser, eller som opstod under indlæggelse. Kvinder har større risiko end mænd for at opleve en bivirkningsrelateret indlæggelse eller bivirkninger under indlæggelse. Stigende alder (i særdeleshed over 70 år), stigende antal lægemidler (især hvis disse er i forskellige terapeutiske grupper), øger ligeledes risikoen for bivirkninger og bivirkningsrelaterede indlæggelser. Ikke undersøgt. Data fra de engelske sundhedsmyndigheder viser, at der var 14,6 mio. henvendelser til skadestue og ambulatorier i 2000. Forfatternes bedste estimat: indlæggelsestid på 5 dage bivirkningsrelateret indlæggelsesrate på 7 % 2 ekstra indlæggelsesdage pga. bivirkninger. Dette ville svare til 1,6 mio. sengedage pga. bivirkninger. De samlede udgifter til bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger opstået på hospital estimeres til GBP 380 mio. for det engelske sundhedssystem (NHS), svarende til 4 % af den samlede sygehuskapacitet. Ikke undersøgt. Forfatterens konklusion En større forståelse for prædiktorer og managementsystemer er nødvendigt for at for kunne indføre kvalitetssikringsprocedurer, som skal kunne reducere forekomsten af bivirkninger. Bivirkninger og hospitalsinducerede infektioner udgør tilsammen 1 ud af hver 10. sengedag. Faglig vurdering og perspektivering Bivirkninger er en betydelig byrde på hospitalerne, idet de forårsager forlængede indlæggelser og en stigning i indlæggelsesfrekvensen. Fire ud af 100 hospitalssenge, svarende til at 15-20 hospitaler i England kun behandler bivirkningsrelaterede indlæggelser. Der er betydelig evidens for, at relativt simple systemer så som computerbaserede hjælpeprogrammer kan halvere konsekvenserne af bivirkninger, og mere intense tiltag vil kunne reducere dem yderligere. Denne oversigtsartikel er grundigt gennemført. Betingelserne for de estimater, der er foretaget i undersøgelsen er forklaret 108

grundigt og klart. Artiklen fremhæver en række væsentlige, overordnede synspunkter på bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger, der opstår, mens patienten er indlagt: Der er fundet væsentlige forskelle mellem den amerikanske og europæiske litteratur på området. I de Nordamerikanske publikationer er frekvensen af bivirkningsrelaterede hospitalsindlæggelser og bivirkninger, der optræder under indlæggelse, ca. det halve af den frekvens, der rapporteres i europæiske studier I de prospektive studier blev der fundet en overordnet bivirkningsfrekvens på 5,5 %, mens det for de retrospektive var 7,7 % Den engelske og den øvrige europæiske litteratur er sammenlignelig I litteratur, der er publiceret efter 1985, ses der betydeligt lavere bivirkningsfrekvenser, end der ses i litteraturen fra før 1985. Dette kan skyldes bedre forståelse af bivirkninger, bedre monitorering af receptudstedelser, bedre gennemførte studier eller bedre lægemidler. 109

ID nummer 7.15 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparamet re Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention. Hallas J, Harvald B, Gram LF, Grodum E, Brøsen K, Haghfelt T, Damsbo N. Journal of Internal Medicine 1990;228:83-90 (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse udført på hospital. At beskrive problemet med lægemiddelrelaterede indlæggelser og vurdere i hvilket omfang problemer var forebyggelige. 333 patienter, som blev indlagt på medicinsk afdeling C, Odense sygehus i en 2 måneders periode fra marts - maj 1988, deltog i undersøgelsen. I 108 tilfælde blev data indsamlet fra patientens journal. I øvrige tilfælde blev patienten interviewet af en læge. Der blev indsamlet oplysninger om anvendelsen af medicin de seneste 14 dage. Oplysningerne kunne suppleres af egen læge eller hjemmesygeplejerske. De lægemiddelrelaterede problemer blev defineret som enten bivirkninger eller dosisrelateret terapisvigt. Beslutning om, hvorvidt indlæggelsen var lægemiddelrelateret, blev vurderet i et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: 1) årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ) 2) lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ) 3) sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). I alle tilfælde, hvor det var definitivt eller sandsynligt, at der var tale om et lægemiddelrelateret problem, blev der sendt et brev til patientens praktiserende læge. 70 % af brevene til lægerne blev besvaret, og patienterne blev re-evalueret på baggrund af evt. nye oplysninger med deltagelse af en praktiserende læge. Lægemiddelrelaterede indlæggelser Risikolægemidler. 286 af patienterne anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Hos disse patienter var 63 indlæggelser lægemiddelrelaterede. 36 indlæggelser blev klassificeret som definitive eller sandsynlige og dominant eller delvis medvirkende til indlæggelsen (10,8 %). 27 indlæggelser (8,1 %) var på grund af bivirkninger, og 9 indlæggelser (2,7 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. 8 indlæggelser var definitivt forebyggelige, 13 indlæggelser var sandsynlige forebyggelige, og 15 indlæggelser var ikke forebyggelige. 110

Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Der blev identificeret 6 tilfælde af non-compliance som årsag til indlæggelse (5 tog mindre end anbefalet, 1 tog mere). Der blev identificeret yderligere 14 tilfælde af ikke-symptomatisk noncompliance. 9 af indlæggelserne var forårsaget af insulin (25% af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser). 3 indlæggelser var forårsaget af salicylater (heraf 1 selvmordsforsøg og 1 misbrug), og 3 forårsaget af benzodiazepiner (1 selvmordsforsøg, 2 misbrug). Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser anvendte signifikant flere lægemidler end øvrige indlagte (4,0 lægemidler vs. 2,8 lægemidler) og var signifikant ældre (67,3 år vs. 63,2 år). Flere kvinder end mænd havde lægemiddelrelaterede indlæggelser. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Undersøgelsen viser, at pålidelige estimater for frekvensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser kræver aktiv dataindsamling af en kvalificeret sundhedsprofessionel i tæt samarbejde med patientens praktiserende læge i tilfælde af mistanke om lægemiddelrelaterede indlæggelser. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse over antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser på medicinsk afdeling. 286 af patienterne anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Hos disse patienter var 63 indlæggelser lægemiddelrelaterede. 27 indlæggelser (8,1 %) var på grund af bivirkninger, og 9 indlæggelser (2,7 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. 8 indlæggelser var definitivt forebyggelige, 13 indlæggelser var sandsynlige forebyggelige, og 15 indlæggelser var ikke forebyggelige. Risikoen for lægemiddelrelateret indlæggelse steg med antallet af lægemidler og alder. Der er tale om en dansk undersøge, som viser samme tendens som udenlandske undersøgelser. Ca. 11 % af indlæggelserne var forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer, og ca. 1/3 af indlæggelserne kunne have været forebygget. I alle tilfælde af definitive forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser var behandlingen iværksat af patientens praktiserende læge. Derfor anbefaler forfatteren, at der iværksættes interventioner, fx uddannelse af lægerne, i primær sektoren. 111

ID nummer 7.24 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparamet re Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Implementering af farmaceutisk omsorg i skranken på Brønshøj Apotek. Del III: Så langt nåede Brønshøj Apotek med registreringen af lægemiddelrelaterede problemer. Winther L, Sørensen EW. Pharmakon A/S og Danmarks Farmaceutiske Højskole, maj 1999. Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. At beskrive et apoteks eksempler på patienters lægemiddelrelaterede problemer i forhold til sygdomsgrupper. I perioden december 1995 til august 1997 har personalet på Brønshøj Apotek arbejdet med farmaceutisk omsorg. Under arbejdet med at udvikle og indføre farmaceutisk omsorg på Brønshøj Apotek har apotekspersonalet indsamlet 48 patientcases omhandlende 68 lægemiddelrelaterede problemer. Caseskemaet indeholdt 4 rubrikker: kundetype, problem, mål og problemløsning samt resultat. Skemaet blev introduceret på et morgenmøde på apoteket, og hele personalegruppen blev derefter inddraget i indsamling af cases. I praksis blev kun nye eksempler på ekspeditioner indsamlet. Casesamlingen giver derfor ikke et billede af samtlige udførte ekspeditioner vedrørende farmaceutisk omsorg, men et billede af hvilke typer lægemiddelrelaterede problemer personalet opfangede samt inden for hvilke sygdomsområder, de lægemiddelrelaterede problemer blev opfanget. Medtaget er kundeekspeditioner i kategori C: Tage sig af lægemiddelrelaterede problemer og D: Aktiv løsning af lægemiddelrelaterede problemer ifølge Winther og Sørensen. Der er foretaget en kvalitativ analyse af de indsamlede cases i forhold til sygdom og typen af lægemiddelrelateret problem ifølge Strand. Den samme case kan være nævnt under flere sygdomsområder, da flere forskellige lægemidler og sygdomme optræder i samme case. Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer fordelt på sygdomme/sygdomsgrupper. Ikke undersøgt. De 68 identificerede lægemiddelrelaterede problemer fordelte sig på kategorier således: Ubehandlet indikation: 11 (16 %) Uhensigtsmæssigt præparatvalg: 16 (24 %) Underdosering: 10 (15 %) Uhensigtsmæssig anvendelse hos kunden: 15 (22 %) Overdosering: 2 (3 %) Bivirkninger: 8 (12 %) Interaktioner: 5 (7 %) Medicinering uden begrundet indikation: 1 (1 %) Af de kategoriserede lægemiddelrelaterede problemer fordelte disse sig med ¾ på Strand kategorier, der tilhører gruppen mangler ved behandlingen og ¼ på gruppen uønskede virkninger. 112

De identificerede lægemiddelrelaterede problemer fordeler sig på følgende sygdomsgrupper: Astma: 14 (21 %) Hjerte-karsygdomme: 14 (21 %) Blærebetændelse: 12 (18 %) Diabetes: 10 (15 %) Andre problemer: 18 (26 %) Arten af lægemiddelrelaterede problemer fordelt på sygdomsgrupperne viste følgende fordeling (Astma, hjertekarsygdomme, blærebetændelse, diabetes, andre problemer): 1. Ubehandlet indikation (0 1 3 3-4) 2. Uhensigtsmæssigt præparatvalg (4 3 2 3-4) 3. Underdosering (4 3 0 1-2) 4. Uhensigtsmæssig anvendelse hos kunden (3 3 5 0-4) 5. Overdosering (1 0 1 0-0) 6. Bivirkninger (1 2 0 1-4) 7. Interaktioner (0 2 1 2-0) 8. Medicinering uden begrundet indikation (1 0 0 0 0 ) I alt omhandlede 10 cases astma, 10 hjerte-karsygdomme, 9 blærebetændelse, 7 diabetes og 12 andre problemer. Risiko lægemidler Da der er tale om en kvalitativ undersøgelse, kan det ikke antages, at det er særlige lægemidler i sygdomsgrupperne, som udgør risici for kunden. De lægemidler, der er involveret inden for hver sygdomsgruppe, fordeler sig således: Astma: Hjerte-karsygdomme: Blærebetændelse: Diabetes: Kortikoidsteroider, beta-2-agonister, hostestillende mikstur og oralt svampemiddel. Vanddrivende midler, betablokkere, hostemedicin, ginseng, kinin, nitrater og kaliumtilskud. Hormonsubstitution lokaltvirkende, Geasalol, Sulfamethizol, Mecillinam, Sulfotrim og Marevan i kombination med Sulfamethixol. Tolbutamid, smertestillende i håndkøb, Arcosaløjendråber, acinil og Sulfamethizol. Risikofaktorer Ikke undersøgt Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Ikke undersøgt 113

Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Ikke undersøgt I rapporten er for hver sygdomsgruppe omtalt, hvilke problemstillinger hos kunden, som har ført til identifikation og i nogle tilfælde løsning af et lægemiddelrelateret problem. Der er i undersøgelsen ikke indlagt opfølgning på ekspeditionerne, og det er derfor ikke muligt at afgøre, hvorvidt løsningen accepteres/implementeres. Undersøgelsen viser sammen med andre undersøgelser vedrørende lægemiddelrelaterede problemer refereret i rapporten, at lægemiddelbrugerne har en række problemer med deres lægemiddelanvendelse. Der er derfor god grund til, både ud fra et brugerperspektiv og et samfundsøkonomisk perspektiv, at sundhedspersonalet i øget grad beskæftiger sig med at afdække og søge at løse brugernes lægemiddelrelaterede problemer. Kvalitativ undersøgelse af lægemiddelrelaterede problemers relation til sygdomsgrupper, der derfor ikke viser omfanget af lægemiddelrelaterede problemer eller identificerer hvilke problemer eller sygdom, der er mest risikofyldte. Medicinering uden begrundet indikation er kun repræsenteret med en case, hvilket kan tilskrives, at personalet ikke fandt det muligt at diskutere i apotekets skranke fx brug af sovemedicin eller nervemedicin. Ligeledes gør særlige forhold sig gældende for interaktioner. Apoteket har en fast rutine omkring interaktionskontrol i forbindelse med receptekspeditionen, og de fleste interaktioner er derfor rutine, og er ikke blevet nedskrevet som en case. Det enkelte personale pålægges at foretage en vurdering af, hvornår en kundeekspedition præsenterer et nyt lægemiddelrelateret problem, eller hvornår er der tale om en ekspedition, der ligger uden for, hvad apotekets rutine beskriver, at personalet altid skal gøre. Dette sammenholdt med usikkerhed omkring brugen af cases kan have medført underrapportering af lægemiddelrelaterede problemer. 114

ID nummer 7.27 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admission. Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F, Belisari A, Rossignoli A, Longhini P, La Guidara C. Eur J Clin Pharmacol 1999;54:959-963 (Italien). Prospektiv undersøgelse gennemført på skadestue. At analysere forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til skadestuebesøg, at kortlægge forekomsten af alvorlige tilfælde som kræver indlæggelse og at karakterisere de forskellige årsager til de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og indlæggelser. Data om lægemiddelrelaterede henvendelser til skadestuen blev indsamlet 1 uge hver måned i gennem 1 år. Undersøgelsen blev gennemført fra oktober 1994 september 1995. Lægerne på skadestuen skulle indsamle data, hvorefter en sygeplejerske dagen efter gennemgik alle journaler for at vurdere, hvorvidt henvendelserne var lægemiddelrelaterede. Der blev indsamlet oplysninger om demografi, diagnosekode og medicinsk historie. Der blev fulgt op på indlagte patienter for at vurdere resultaterne af hændelsen. To personer gennemgik casene og inddelte hændelserne i følgende kategorier: 1. Bivirkninger 2. Terapisvigt 3. Lægemiddelinteraktioner 4. Interaktioner med alkohol. Lægemiddelrelaterede indlæggelser blev vurderet for forebyggelighed. Undersøgelsesparamet re Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: køn, alder. 5.497 patienter indgik i undersøgelsen. I alt 235 patienter henvendte sig på skadestuen med et lægemiddelrelateret problem (4,3 %). 45 indlæggelser (2,4 %) var lægemiddelrelateret. 24 af indlæggelserne (53 %) blev vurderet til at være forebyggelige. Dette svarer til 1,4 % af alle indlæggelser. 5 patienter døde pga. problemer med deres medicin, svarende til 2,7 dødsfald per 1.000 indlæggelser. Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser (235 henvendelser): Bivirkninger = 64 % Terapisvigt = 31 % Interaktioner = 4 % Alkohol interaktioner = 2 % 115

Lægemiddelrelaterede indlæggelser (45 indlæggelser): Bivirkninger = 33 % Terapisvigt = 56 % Interaktioner = 11 % Risiko lægemidler De 235 utilsigtede lægemiddelhændelser var forårsaget af 115 forskellige lægemidler. Acetylsalicylsyre var årsag til 12 hændelser (5,1 %). Amoxicillin og phenobarbital var årsag til 9 hændelser (3,8 %). De 45 lægemiddelrelaterede indlæggelser var forårsaget af 27 forskellige lægemidler. De hyppigste lægemidler var: Antidiabetika = 27 % Hjerte-karmidler = 16 % Diuretika = 9 %. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Flest kvinder oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse (mand:kvinde ratio = 0,67). Der var ikke forskel mellem kønnene på antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser var konstant over aldersgrupperne (20 års intervaller). Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Den høje forekomst af terapisvigt som årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser viser et stort behov for uddannelse af befolkningen i brug af lægemidler, specielt hvad angår non-compliance. Undersøgelsen er gennemført i løbet af 1 år på en skadestue. Der blev ikke fundet forskel på forekomsten af henvendelser og indlæggelser i løbet af året. I alt 235 patienter henvendte sig på skadestuen med et lægemiddelrelateret problem (4,3%). 45 indlæggelser (2,4 %) var lægemiddelrelateret. 24 af indlæggelserne (53 %) blev vurderet til at være forebyggelige. Dette svarer til 1,4 % af alle indlæggelser. 5 patienter døde pga. problemer med deres medicin, svarende til 2,7 dødsfald per 1000 indlæggelser. Henvendelserne til skadestuen var oftest pga. bivirkninger, og indlæggelserne var oftest forårsaget af terapisvigt (overdosering og non-compliance). Resultaterne viser, at det er vigtigt både at fokusere på lægernes ordinationsmønster og på patienternes compliance for at kunne reducere antallet af utilsigtede lægemiddelhændelser. 116

ID nummer 7.29 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of internal medicine. Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm BE, Wahlin A, Dahlqvist R. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2002;11:65-72 (Sverige). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital (intern medicin). At undersøge forekomst og art af akutte, bivirkningsrelaterede indlæggelser. Undersøgelsen blev gennemført på 6 afdelinger på Universitets hospitalet i Umeå i en 36 ugers periode fra september 1997 oktober 1998. En sygeplejerske indsamlede oplysninger fra journaler om aktuelle symptomer, aktuelt lægemiddelforbrug, sygdom og resultater af gennemførte prøver. Samme sygeplejerske gennemførte et struktureret interview om forbruget af håndkøbsmedicin, vitaminer og naturlægemidler de seneste 2 uger samt oplysninger om, hvorvidt patienten tidligere havde oplevet lignende symptomer eller havde oplevet lægemiddelrelaterede problemer. Direkte omkostninger til indlæggelsen blev udregnet som indlæggelsesrate, gange omkostninger per dag, gange antallet af indlæggelsesdage. Bivirkninger blev defineret ved anvendelse af WHO s definition. I perioden blev 7.047 patienter indlagt på de 6 afdelinger. 682 patienter blev randomiseret til at deltage i undersøgelser, hvoraf 681 ønskede at deltage. 451 af disse patienter (66,2 %) blev interviewet. Undersøgelsesparamet re Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forebyggelige indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, køn, antal lægemidler. Indlæggelseslængde. Økonomiske konsekvenser. 82 (12 %) af patienterne havde symptomer, som blev vurderet som værende bivirkninger og årsag til indlæggelsen. De 82 patienter oplevede 99 symptomer, som blev vurderet til at være bivirkninger. 90 (90 %) af bivirkningerne var type A bivirkninger (forudsigelige og forebyggelige). 8 ud af de 99 tilfælde blev vurderet som sikre, 17 var sandsynlige, og 74 var mulige bivirkninger. Hos 19 patienter var symptomerne alvorlige, og 4 af disse patienter døde. Se ovenfor. Følgende lægemiddelgrupper var årsag til bivirkninger: Hjerte-karmidler: 45 (36,3 %) Antikoagulerende midler (ASA og warfarin): 14 (11,3 %) Antidiabetika: 12 (9,7 %) 117

Kortikosteroider: 10 (8,1 %) Psychotropiske: 9 (7,2 %) Antineoplastiske: 7 (5,6 %) Analgetika/NSAID: 6 (4,8 %) Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Der var ikke forskel på alder i gruppen med bivirkninger og gruppen uden. Kvinder med bivirkninger blev behandlet med signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen på hospital, end kvinder uden bivirkninger. Sammenlagt (mænd og kvinder) blev patienter med bivirkninger behandlet med signifikant flere lægemidler. Mænd og kvinder med bivirkninger var i gennemsnit indlagt 6 og 6,5 dage mod 4 dage i gruppen uden bivirkninger (signifikant for kvinder). Omkostningerne til de sikre og sandsynlige bivirkningsrelaterede indlæggelser blev estimeret til 3 % af de totale omkostninger på de pågældende afdelinger. Hvis alle mulige bivirkninger blev inkluderet, var de totale omkostninger på 12 % af de samlede. De gennemsnitlige omkostninger til behandling af en patient, der var indlagt pga. bivirkninger, var Euro 2.200. Ikke undersøgt. Undersøgelsen viser, at op imod 12 % af indlæggelserne er forårsaget af bivirkninger. Langt de fleste bivirkninger var af type A (forudsigelige og forebyggelige). Dette tyder på, at det er muligt at øge lægemiddelsikkerheden, da disse reaktioner i princippet er forudsigelige og forebyggelige. Forebyggende foranstaltninger, såsom monitorering af lægemiddelterapien og forøget undervisning og rådgivning til de praktiserende læger, vil kunne medvirke til øget lægemiddelsikkerhed. Undersøgelsen er gennemført på 6 afdelinger på et svensk hospital. Op imod 12 % af de indlagt var indlagt pga. bivirkninger, og 4 patienter døde. Hjerte-karmidler og antikoagulerende lægemidler var hyppigst involveret i bivirkningerne. Omkostningerne til behandling af disse patienter svarede til 3 % af de samlede udgifter. Undersøgelsen viser højere forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser end andre undersøgelser, og højere end to andre undersøgelser gennemført i Sverige. 118

ID nummer 7.31 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparamet re Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Admissions caused by adverse drug events in internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal population-based study. Schneeweiss S, Hasford J, Göttler M, Hoffmann A, Riethling A, Avron J. Eur J Clin Pharmacol 2002;58:285-291 (Tyskland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At estimere forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der blev foretaget en systematisk screening af alle ikke-planlagte indlæggelser i to områder i Tyskland i perioden 1. oktober 1997 31. marts 2000. Alle patienter med diagnoser og symptomer, som kunne være bivirkninger, blev screenet af 2 kliniske farmakologer. Oplysninger om patientens lægemiddelforbrug blev trukket ud fra centrale registre ( sygesikringsdata ). Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, antal lægemidler. Økonomiske konsekvenser. I løbet af periode blev 993 patienter indlagt pga. bivirkninger, svarende til 2,4 % af alle medicinske indlæggelser. Den kvartalsvise incidens af bivirkningsrelaterede indlæggelser blev fundet til 9,4 indlæggelser per 10.000 indlagte patienter. 17 patienter døde under indlæggelsen svarende til 1,7% af alle bivirkningsrelaterede indlæggelser og 0,05% af alle indlæggelser. 44 % af hændelserne blev vurderet til at være livstruende. 79,2 % af alle bivirkninger var type A bivirkninger (dosisafhængige), og 14,7 % var type B bivirkninger (idiosynkratiske/allergiske). Følgende lægemiddelgrupper havde en højeste forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser: Analgetika og antirheumatika: 267 tilfælde Hjerte-karmidler: 450 tilfælde Antidiabetika: 151 tilfælde Antitrombotiske lægemidler: 293 tilfælde Systemisk kortikosteroid: 57 tilfælde Forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser steg fra 3,8 per 10.000 patienter i aldersgruppen under 30 år til 19,8 indlæggelser per 10.000 patienter for patienter over 70 år. Patienter med bivirkninger tog i gennemsnit 5 forskellige lægemidler. 79 % af patienterne med en bivirkningsrelateret indlæggelse kom sig fuldstændig under indlæggelsen, 2,5 % fik defekter, og 17,5 % blev udskrevet uden at være helbredt. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var 13 +10,6 dage for patienter med bivirkningsrelaterede indlæggelser mod 10 dage for øvrige patienter. 119

Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering En bivirkningsrelateret indlæggelse kostede i gennemsnit 3700 Euro mod 3157 Euro for en almindelig indlæggelse. Den totale økonomiske byrde for bivirkningsrelaterede indlæggelser i den 30 måneder lange undersøgelsesperiode var 4 mio. Euro. Dette svarer til en årlig omkostning for hele Tyskland på 400 mio. Euro. Ikke undersøgt. Bivirkningsrelaterede indlæggelser er en betragtelig sundhedsmæssig og økonomisk byrde. Et longitunalt design kan observere ændringer i populations-bestemte incidenser over tid. Denne metode kan anvendes til planlægning i sundhedsvæsenet og til at evaluere resultaterne af forskellige kvalitetsudviklingsprojekter, som er designet til at reducere lægemiddelrelateret sygelighed. Undersøgelsen viser, at 2,4 % af alle indlæggelserne var bivirkningsrelaterede. 1,7 % af indlæggelserne var dødelige, og 44 % af hændelserne var livstruende. Hjerte-karmidler, antitrombotiske lægemidler og analgetika medførte flest lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser steg med alderen, og den gennemsnitlige indlæggelsestid var 3 dage længere for disse indlæggelser end for øvrige indlæggelser. Undersøgelsen estimerer, at de samlede årlige udgifter til bivirkningsrelaterede indlæggelser i Tyskland er 400 mio. Euro. Der er tale om en stor undersøgelse, der har forløbet over lang tid. Undersøgelsens resultater stemmer fint overens med andre undersøgelsesresultater. 120

ID nummer 7.40 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Undersøgelsesparametre Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Adverse drug reactions resulting in hospital admission. Huic M, Mucolic V, Vrhovac B, Francetic I, Bakran I, Giljanovic S. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1994;32:675-682 (Kroatien). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At undersøge forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser, lægemidler som medfører bivirkninger og at identificere vigtige faktorer af betydning for bivirkningsrelaterede indlæggelser. Undersøgelsen blev gennemført i perioden januar 1992 marts 1993 (14 måneder) og omhandlede alle akutte indlæggelser på en almen medicinsk afdeling. På baggrund af case-historier og case-rapporter og diagnoser blev relevante patienter udvalgt. Der blev anvendt et spørgeskema til indsamling af data. Bivirkningerne blev klassificeret som definitive, sandsynlige og mulige. Resultatet af den bivirkningsrelaterede indlæggelse blev klassificeret som helbredelse, forbedring, død pga. bivirkning, død af anden grund, overflytning og frivillig udskrivelse. Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, antal lægemidler Øvrige helbredsmæssige konsekvenser: indlæggelsestid. Status ved udskrivelse. 130 patienter (2,5 %) ud af 5.237 patienter blev indlagt pga. en bivirkning. 4 patienter døde pga. deres bivirkning (3,1 %). Hos 15,4 % af patienterne skyldtes bivirkningen definitivt en interaktion. Hos 6,2 % var en interaktion en sandsynlig årsag, og hos 2,3 % var der tale om en mulig interaktion som årsag til bivirkningen. NSAID og analgetika var årsag til 64,6 % af alle bivirkninger. Hjerte-kar-midler var årsag til 20,8 % af bivirkningerne. Antibiotika var årsag til 3,8 % af bivirkningerne. Antidiabetika var årsag til 2,3 % af bivirkningerne. Det samme var hormoner. Aspirin var årsag til indlæggelse hos 50 patienter (38,5 %), og NSAID var årsag til indlæggelse hos 30 patienter (23,1 %). Digoxin var årsag til 20 bivirkningsrelaterede indlæggelser (15,4 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Patienter over 65 år, som var indlagt pga. bivirkninger, anvendte signifikant flere lægemidler end yngre indlagt pga. bivirkninger (77,5 % anvendte 2-9 lægemidler vs. 47,1 % i den yngre gruppe). 121

Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Antallet af dage, som patienterne var indlagt, varierede fra 1-120 dage. Gennemsnittet var 11,81 dage (12,27 dage for mænd og 11,36 dage for kvinder ikke-signifikant). Patienter yngre end 65 år var indlagt 12,44 dage i gennemsnit. Patienter over 65 år var indlagt i 11,72 dage (ikke-signifikant). 50 % af patienterne var udskrevet efter 7 dage. 80 % var udskrevet efter 14 dage. Ved udskrivelse var tilstanden forbedret hos 85 patienter (65,4 %). 38 patienter var kommet sig helt (25,4 %). 3 patienter (2,3 %) blev overflyttet til en anden afdeling pga. deres tilgrundliggende sygdom, og 4 patienter døde af deres underliggende sygdom. Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Resultaterne viser, at bivirkningsrelaterede indlæggelser udgør en betydelig del af indlæggelserne. Læger må være opmærksomme på, om risikofaktorer høj alder, nedsat nyrefunktion ved polyfarmaci er til stede. Hvis der er den mindste mistanke om en bivirkningsrelateret indlæggelse, er titrering, valg af anden behandling og dosis nødvendig. En udmærket undersøgelse med et stort patientantal. Vurdering af risikofaktorer på baggrund af de indlagtes alder og antal lægemidler virker ikke specielt relevant, da patienterne jo har oplevet en utilsigtet lægemiddelhændelse. Det ville have været mere relevant at sammenligne med de patienter, som ikke blev indlagt pga. bivirkninger. Det samme gælder for indlæggelseslængde. 122

ID nummer 7.48 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse events among medical patients after discharge from hospital Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, Khan A, van Walraven C. CMAJ 2004; 170(3): 345-349 (Canada). Prospektiv, beskrivende undersøgelse udført på hospital. At indsamle information om utilsigtede hændelser hos patienter udskrevet fra et canadisk hospital. Hyppighed, sværhedsgrad, forebyggelighed og forbedrelighed klassificeres. Patienter, der i en periode blev udskrevet fra et Canadisk undervisningshospitals medicinske afdeling til enten eget hjem eller ældreboliger, blev inkluderet i studiet. I løbet af studieperioden på 14 uger i 2002, deltog 361 patienter i studiet. Der var ikke mulighed for opfølgning i 33 tilfælde. Sygejournaler blev gennemgået mhp. afdækning af demografisk data, kroniske sygdomme og indlæggelsesdata. Telefoninterview blev gennemført med patienten og den tilknyttede sygeplejerske eller læge. Symptomerne, symptomernes indflydelse, egenindsats og om årsagen var kendt, blev klarlagt. Den tidsmæssige faktor mellem symptom(er) og indlæggelse blev noteret. Inkluderede patienter blev kontaktet ved skadestuebesøg/ genindlæggelse på undervisningshospitalet. Ved besøg på andre hospitaler, blev patientens beskrivelse af resultaterne noteret. Kriterierne for et negativt udfald hos patienten efter udskrivelse, blev defineret som nye eller forværrede symptomer, ikke-planlagt lægebesøg, skadestuebesøg, genindlæggelse eller død. To fra forskergruppen gennemgik referater og tog uafhængigt stilling til, om der havde været et negativt udfald. Sandsynligheden for, at udfaldet skyldtes behandlingen blev vurderet på en skala fra 1 til 6, hvor en score på 5 eller 6 betegnede udfaldet som en utilsigtet hændelse (5=sandsynligvis; 6=absolut). Type, sværhedsgrad, forebyggelighed og forbedrelighed blev klassificeret uafhængigt af to forskere. Typerne blev inddelt i bivirkninger, procedurerelateret tilskadekomst, erhvervet infektion, fald, terapeutisk fejl, diagnostisk fejl og andet. Sværhedsgraden blev inddelt i 1 dag med symptomer, flere dage med symptomer, ikke-permanent invaliditet, permanent invaliditet eller død. Forebyggelighed og forbedrelighed blev vurderet. Forekomsten af anden sygdom (comorbidity) blev vurderet ved brug af Charlson Comorbidity Index. Undersøgelsesparametre Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Utilsigtede hændelser. Forebyggelighed. Sværhedsgrad. Risikofaktorer: Køn. Sygdomstype. Gennemsnitalderen for de medvirkende patienter var 71 år (IQR: 51-81 år), 55 % var kvinder. 204 patienter havde oplevede et negativt udfald (62 %, CI: 57 % - 67 %). I 76 tilfælde skyldtes udfaldet en utilsigtet hændelse (23 %, CI:19 % - 28 %). Hos 21 patienter (6 %, CI: 4 % -10 %) 123

var hændelsen forebyggelig og hos 17 patienter var hændelsen forbedrelig (5 %, CI:3 % -8 %). Konsekvensen af de mest forebyggelige eller forbedrelige hændelser var uregelmæssige laboratorieprøver, symptomer eller lægebesøg. Af alle utilsigtede hændelser var lægemidler skyld i 72 % af dem. Terapeutiske fejl stod for 16 %, erhvervede infektioner for 11 %, procedurefejl for 7 %, tryksår for 7 %, diagnosticeringsfejl for 6 % og fald for 2 %. Typer af forebyggelige og forbedrelige utilsigtede hændelser var fordelt tilsvarende. Forebyggelige utilsigtede hændelser skyldtes oftest terapeutiske fejl, der var defineret som samtidig indtagelse af interagerende lægemidler, en behandling der var kontraindiceret ved en specifik tilstand eller utilstrækkelig monitorering af behandlingen. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige konsekvenser Økonomiske konsekvenser Psykosociale konsekvenser Forfatterens konklusion Ikke beskrevet Den mest almindelige utilsigtede hændelse var antibiotikaforårsaget diarré som 27 patienter blev ramt af. 6 af disse patienter krævede skadestuebesøg eller genindlæggelse og 1 døde. Kvindeligt køn (Odds ratio 2,3: CI=1,3-4,1), type 2 diabetes (Odds ratio 1,9: CI=1,0-3,6) og lungebetændelse (Odds ratio 1,9: CI=1,0-3,6). De kroniske lidelser, hvor der hyppigst opstod en utilsigtet hændelse var obstruktive lungesygdomme, hjertekarsygdomme, type 2 diabetes, psykiske lidelser (inkl. misbrug) og kongestiv hjerteinsufficiens. For de akutte lidelser var det lungebetændelse, væske- og saltmangel og tilbagefald ved kroniske lidelser. 25 % af skadestuebesøgene, genindlæggelserne og dødsfaldene var forårsaget af utilsigtede hændelser. Af 56 genindlæggelser var 8 forebyggelige (14 %), 1 ud af 7 dødsfald var forebyggelige (14 %). Ikke beskrevet Ikke beskrevet Mere end 20 % af patienterne i undersøgelsen, oplevede utilsigtede hændelser, hvoraf halvdelen var forebyggelige eller forbedrelige. Det er vigtigt at følge patienterne tættere efter udskrivelse. For patienter med forebyggelige eller forbedrelige utilsigtede hændelser blev det vurderet, at monitorering ikke var tilstrækkelig. Bedre kommunikation, bedre integration af hjemmepleje og hospitalspleje, samt hospitalsbaserede opfølgningsklinikker var mulige interventioner til bedring af monitoreringen. 124

Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er prospektiv og inkluderer 361 udskrevne patienter fra en medicinsk afdeling, hvoraf der ikke kunne følges op på 33 af dem. Hos 23 % af de udskrevne patienter opstod der en utilsigtet hændelse. I 72 % af tilfældene var der tale om en utilsigtet lægemiddelhændelse. Halvdelen af de utilsigtede hændelser kunne være enten forebygget eller formindsket. Kvinder, diabetes type 2 patienter eller patienter med lungebetændelse har større odds for at opleve en utilsigtet hændelse efter de er blevet udskrevet. 7 patienter døde som følge af utilsigtede hændelser, 1 kunne være forebygget. 125

ID nummer 8.13 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Titel og reference Kategori Formål Metode herunder setting og involveret personale Undersøgelsesparamet re Antal og art af medicineringsfejl Selected medication-error data from USP s MEDMARX program for 2002. Hicks RW, Cousins DD, Williams RL. Am J Health-Syst Pharm 2004; 61:993-1000. (USA) Retrospektiv undersøgelse af medicineringsfejl indrapporteret fra hospitaler og sundhedsvæsen. At studere indrapporteringer af medicineringsfejl fra USP s MEDMARX database 2002. MEDMARX er en internetbaseret fejlrapporteringsdatabase, som er specifikt designet til hospitaler og sundhedsvæsenet. Indberetningen sker frivilligt og anonymt. Alle indberetninger om medicineringsfejl til MEDMARX i perioden 1. januar 2002 til 31. december 2002 indgik i undersøgelsen. Indberetningsskemaet indeholdt 14 forskellige kategorier af fejl, 54 mulige årsager til fejl og 18 bidragende faktorer. I feltet om præparationsoplysninger fremgik handelsnavn og generisk navn. Deltagerne blev desuden bedt om at lave en demografisk profil, der beskriver hvilken type af hospital, antal senge samt ejerskabet. 6 kategorier er behandlet i denne undersøgelse: Konsekvenser af fejlen (skete fejlen reelt, nåede fejlen patienten, hvis fejlen nåede patienten, hvilken effekt have den da på patienten) Hvor skete fejlen (udskrivningen, dokumentationen, dispenseringen, administrationen eller monitoreringen) Fejltype (forkert patient, forkert tidspunkt, forglemmelse osv.) Årsag til fejl (produkternes navne ligner hinanden, forkortelser, ulæselig håndskrift osv.) Medvirkende faktorer (dårlig belysning, stigende arbejdsbyrde, akut situation osv.) Det involverede produkt (generisk- og produktnavn). Medicineringsfejl: Potentielle og aktuelle fejl. Årsager. Bidragende faktorer. Risikolægemidler. Resultaterne er baseret på 192.477 indberetninger af medicineringsfejl fra 482 deltagende hospitaler i 2002. I 174.930 indberetninger var mindst én type af medicineringsfejl indikeret: Forglemmelse: 44.786 (25,60 %) Ikke korrekt dosis/mængde: 44.593 (25,49 %) Receptfejl: 32.416 (18,53 %) Uautoriserede lægemidler: 19.409 (11,10 %) Forkert tid: 12.103 (6,92 %) Ekstra dosis: 8.704 (4,98 %) Forkert patient: 8.196 (4,69 %) Forkert præparation af lægemidlet: 7.204 (4,12 %) Forkert dosisform: 3.611 (2,06 %) Forkert administrationsvej: 2.738 (1,57 %) Forkert administrationsteknik: 2.372 (1,36 %) associerer 126

oftest med patientskade (6,2 %) Type af fejl ikke bestemt: 103 (0,06 %) Nedbrudt lægemiddel: 55 (0,03 %) Lægemiddel er udløbet: 26 (0,01 %) Hvor opstår fejlene? I 162.337 tilfælde var der registreret, hvor skaden var sket. Udskrivningen: 34.650 (21 %) Dokumentationen: 37.301 (23 %) Dispenseringen: 35.016 (22 %) Administrationen: 53.612 (33 %) Monitoreringen: 1.758 (1 %) Årsag til medicineringsfejl I 174.109 tilfælde var årsagen til medicineringsfejlen registreret. Uhensigtsmæssig handlen 36,7 % Procedure eller protokol ikke fulgt 16,6 % Utydelig/udeladt transskribering 13,0 % Computeradgang (entry) 10,3 % Dokumentation 10,2 % Mangelfuld viden 9,9 % Kommunikation 9,4 % Lægemiddeldistributionssystemet 9,4 % Kommunikation og manglende viden spiller en signifikant rolle, når der var patientskade involveret i medicineringsfejlen. Systemrelaterede fejl På basis af 37.422 registrerede tilfælde blev der fundet 7 fremtrædende medvirkende faktorer: Distrahering Øget arbejdsbyrde Uerfarent personale Utilstrækkeligt personale Skift i arbejde Personale fra bureau eller midlertidigt ansatte Akutte situationer Utilsigtede hændelser herunder utilsigtede lægemiddelhændelser Kategori A (potentielle 30.111 (15,64 %) Kategori B (fejl der ikke nåede patienten) 67.707 (35,18 %) Kategori C (fejl nåede patient, ingen skade) 94.659 (49,18 %) Kategori E-I (skade eller død) 3.212 (1,67 %) Kategori E-I (skade eller død): Midlertidig skade 2.600 (1,35 %) Midlertidig skade, forlænget hospitalsophold 514 (0,27 %) Permanent skade 31 (0,02 %) Livstruende skade 47 (0,02 %) Dødsfald 20 (0,01 %) 6,2 % af alle fejl pga. forkert administrationsteknik (148 skader) førte til en skade hos patienten. 2,6 % af alle fejl pga. forkert indgivelse resulterede i patientskade (70 skader), og 2 % af alle fejl pga. anvendelse af ikke autoriserede lægemidler førte til skade (397 skader). 1,9 % af alle fejl pga. hhv. undladelse (859 skader), forkert dosis/mængde (856 skader) og ekstra dosis (169 skader) gav skade. Risikopatienter Ikke undersøgt 127

Risikolægemidler I 157.364 tilfælde var produktet registreret. De lægemidler, som hyppigst var involveret i fejlen, var: Albuterol 5.862 (3,7 %) Insulin 5.583 (3,5 %) Morfin 3.919 (2,5 %) Kaliumklorid 3.771 (2,4 %) Heparin 3.684 (2,3 %) Warfarin 2.564 (1,6 %) De produkter, som var mest involveret i patientskader, var: insulin (8,1 %), morfin (5,5 %), heparin (4,6 %), kalium klorid (3,0 %) og warfarin (3,0 %). Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering En analyse af over 192.000 indberetninger til USP s MEDMARX database rapporteret af næsten 500 hospitaler i 2002 giver detaljeret information omkring omfang og indhold af medicineringsfejl. Resultaterne er baseret på 192.477 indrapporteringer af medicineringsfejl i 2002 og viser, at 15,6 % af fejlene var potentielle fejl. 35,2 % af fejlene blev opfanget og rettet, inden de nåede patienten. 49,2 % nåede patienten uden, at der opstod skade, og 1,7 % af fejlene resulterede i patientskade eller død. De hyppigste medicineringsfejl var udladelse af dosis (25,6 %), forkert dosis/mængde (25,5 %), ordinationsfejl (18,5 %) og anvendelse af ikke autoriserede lægemidler (11,1 %). Undersøgelsen viser, at fejlene opstår i forbindelse med ordination (21 %), dokumentation (23 %), dispensering (22 %) og administration (33 %). Den hyppigste årsag til fejl er uhensigtsmæssig handlen (36,7 %), at procedurer eller protokoller ikke er fulgt (16,6 %) og utydelig/undladt transskription (13,0 %). Undersøgelsen finder, at en række af forskellige faktorer bidrager til, at fejlene opstår (forstyrrelse, øget arbejdsbyrde, uerfarent personale, utilstrækkeligt personale, vagtskifte, midlertidigt personale og ulykkessituationer). Blandt de lægemidler, der oftest er involveret i fejl og i fejl, som medfører skade for patienten, er insulin, morfin, kaliumklorid og warfarin de hyppigste. Undersøgelsen er lavet ud fra den største database over medicineringsfejl. MEDMARX databasen indeholder over 500.000 indrapporteringer om medicineringsfejl, hvoraf de 192.000 alene er fra 2002. Forfatteren gør opmærksom på, at de fundne data ikke umiddelbart kan overføres til sundhedssektoren, da der er tale om frivillig indberetninger blandt ca. 500 hospitaler. 128

ID nummer 8. 39 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Titel og reference Kategori Formål Metode herunder setting og involveret personale Medication Safety Review. Preventing Medication Errors that Occur in the Home Santell J P, Cousins D. US Pharmacist.2004. 76-78 (USA) Retrospektiv undersøgelse af medicineringsfejl indrapporteret fra hospitaler og sundhedsvæsenet omkring medicineringsfejl i patienternes hjem. At undersøge art og antal af medicineringsfejl i private hjem og skabe et grundlag for anbefalinger til sundhedsprofessionelle og et sikkert medicinbrug hos forbrugerne. Data blev indsamlet fra MEDMARX i perioden fra 1. september 1998 til 31. august 2003 og fra USP Medication Errors Reporting (MER) Program i perioden fra 1991 til august 2003. Alle rapporter, hvor fejlen blev lokaliseret til patientens hjem, blev inkluderet. Alle tiltag og anbefalinger, som vedrørte fejl blev desuden gennemgået for tilbagevendende problemer og løsninger med medicinforbrug. Undersøgelsesparamet re Antal og art af medicineringsfejl Hvor opstår fejlene? Årsag til medicineringsfejl Systemrelaterede årsager Art og antal af fejl, som sker i hjemmet. Risikolægemidler samt konsekvenser af - og årsager til medicineringsfejl. Der blev registreret 759 fejlhændelser. Forkert dosis (36 %) og undladelse af medicinen (28 %) var de 2 hyppigste fejltyper. Derefter fulgte ekstra dosis (12 %), uautoriseret dosis (8 %), indtagelse på forkert tidspunkt (7 %), og ordinationsfejl (6 %). I hjemmet Mange af patienterne forstod ikke, hvordan de skulle tage deres medicin, misforstod doseringsforkortelserne, eller spurgte ikke til de ændringer, der kunne være foretaget på deres recept eller i instruktionerne på deres lægemidler. Kommunikation (21 %), manglende viden (19 %) og utilstrækkelig eller manglende overvågning (4 %) var tilbagevendende årsager til fejl. Ingen adgang til patientinformation (10 %) blev ofte rapporteret som en medvirkende faktor. Hverken patienter eller læger havde den nødvendige træning i at benytte programmerbare pumper. Disse blev beskrevet som svære at bruge, og processerne ved dem var komplicerede. Mærkater var ofte mangelfulde, ikke tydelige nok eller ikke patientspecifikke nok. Dette gjaldt især på beholdere, som lignede øjendråber Utilsigtede hændelser herunder utilsigtede lægemiddelhændelser Alvor blev klassificeret efter NCC MERP: I 11 % af de medicineringsfejl, som forekom i patienternes hjem, resulterede det i en form for skade. 129

Af de skadelige fejl resulterede 12 % i permanent skade (3 patienter), livstruende situationer (4 patienter) samt død (4 patienter). Risikopatienter Risikolægemidler Forfatterens konklusion Ikke undersøgt 763 optegnelser: Warfarin (9 %) var det lægemiddel, som oftest var involveret i medicineringsfejl i hjemmet. Efterfulgt af: insulin (7 %), morfin (4 %) og vancomycin (4 %). Hvis sundhedsprofessionelle skal have en indflydelse på forbedring af resultaterne i patienternes hjem, er man nødt til at forbedre vejledningen af patienterne. Det er tydeligt ud fra disse data, at tilstrækkelig uddannelse og træning, såvel som kommunikation, er vigtige faktorer for at fremme patientresultater. Anbefalinger bør derfor inkludere følgende: - Evaluering af behovet for uddannelse og træning af personalet, patienter og familiemedlemmer, som er medansvarlige for patienterne. - Etablering af bedre kommunikation og patientrådgivnings-processer - Bedre advarsels- og hjælpemærkater på beholderne - Skabe nemmere programmeringsegenskaber for IV pumper - Opfordring af patienter til at spørge i forbindelse med ændringer af deres medicin, eller hvis noget virker forkert når de tager deres medicin. Faglig vurdering og perspektivering Denne undersøgelse er baseret på indrapporterede hændelser til MEDMARX i perioden fra 1. september 1998 til 31. august 2003 og USP Medication Errors Reporting (MER) Program i perioden fra 1991 til august 2003. Alle rapporter, hvor fejlen blev lokaliseret til patientens hjem, blev inkluderet. Metoden er meget kort beskrevet, med undladelse af søgehistorie. Det egentlige antal indrapporterede hændelser samt, hvordan denne indrapportering foregår, er ikke helt gennemskueligt. Undersøgelsen er vigtig, idet der findes meget få undersøgelser, som identificerer de medicineringsfejl, som sker i hjemmet. Undersøgelsen fandt, at forkert dosis (36 %) og undladelse af medicinen (28 %) var de 2 hyppigste fejltyper, samt at 11 % af de medicineringsfejl, som forekom i patienternes hjem resul-terer i en form for skade. Af de skadelige fejl resulterer 12 % i permanent skade. Der er således god grund til at lave tiltag for at forbedre patientsikkerheden i hjemmet. Undersøgelsen peger på, at tilstrækkelig uddannelse og træning, såvel som kommunikation er vigtige faktorer for at reducere medicineringsfejlene. Flere undersøgelser, som ser på årsager til medicineringsfejl i hjemmet er ønskelige. 130

ID nummer 9.02 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Adherence to long-term therapies. Ansvarshavende forfattere: Karkashian C, Schlundt D with active support of the WHO-NMH/MNC/Diabetes unit. World Health Organization 2003, kapitel X (Diabetes):71-85. Oversigtsartikel At bidrage med en kritisk videnskabelig gennemgang af den kendte litteratur på compliance inden for behandlingerne på diabetesområdet. Metode Kapitlet baseres på en systematisk gennemgang af 127 videnskabelige studier, der omhandler forskellige aspekter af diabetes (type 1 og type 2) og compliance. Arbejdet følger kravene specificeret af WHO, hvilket betyder, at gennemgangen, analysen og afrapporteringen er foretaget af internationalt anerkendte specialister på området. Teori til forståelse af compliance Den overordnede teoretiske tilgang er en concordance-tilgang, hvor compliance defineres som: Den grad hvormed en persons adfærd, medicinindtagelse, overholdelse af diæt og/eller gennemførelse af en livsstilsændring, er i overensstemmelse med de anbefalinger, der er aftalt med lægen. Der er stor variation i den teoretiske tilgang i de forskellige studier. Compliance-begrebet inden for diabetesområdet dækker selvmonitorering af blodsukker, administration af insulin eller peroral antidiabetika, diet, fysisk aktivitet, fodpleje og andre egenomsorgsaktiviteter. Det er vigtigt, at der ses på compliance for hver enkelt delelement af behandlingen, da der er meget lille korrelation mellem compliance til de forskellige dele af behandlingen. Compliance-måling og mål Compliance-måling: Der er stor variation i målemetoder anvendt i de enkelte undersøgelser. Compliance-mål: Det er ikke angivet hvilket mål for compliance, der arbejdes med inden for det enkelte behandlingsråd. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af en velgennemført farmakologisk behandling Forekomst af noncompliance med lægemiddelbehandling Ikke omtalt. Type-1-diabetes Prevalensen af compliance til insulinadministration varierer meget. I et finsk studie rapporterer 84 %, at de hver dag tager deres insulin som anvist, mens 15 % angiver, at de tager deres insulin 131

som anvist næsten dagligt. Et andet studie har vist, at 92 % af en population af unge voksne aldrig springer en dosis over, mens det tilsvarende tal for en gruppe af børn er 53 %. 25 % af en gruppe teenagere med type-1-diabetes rapporterede, at de havde misset en dosis inden for de sidste 10 dage. Type-2-diabetes Af type-2-diabetikere, der modtager deres antidiabetika på et apotek, er 75 % kompliante. Overspringelse af dosis er den hyppigst observerede form for non-compliance. Mere end 1/3 af en population tager flere doser, end de var ordineret. Dette fænomen var mest udbredt for de patienter, der var ordineret en dosis om dagen. Et amerikansk studie baseret på apotekets registreringer har vist, at patienter med type-2-diabetes gennemsnitligt er i behandling 130 dage om året, og at der efter et års observation kun vil være 15 % af de patienter, der fik ordineret en et-stofs behandling, der forsat ville tage dette præparat regelmæssigt. Forekomst af noncompliance med nonfarmakologiske behandlingsråd Selvmonitorering af blodsukker: Type-1-diabetes Graden af compliance til ordineret selvmonitorering varierer væsentligt i de forskellige studier. I en population af børn og unge med type-1-diabetes blev det fundet, at kun 26 % målte deres blodsukker, som det var anbefalet, mens ca. 40 % af en population af voksne med type-1- diabetes gennemførte den anbefalede selvmonitorering. Studier har vist, at op til 75 % underrapporterer tallet for deres gennemsnits blodsukker, mens op til 40 % af diabetikerne overrapporterer eller opdigter deres gennemsnits blodsukkerværdier. Type-2-diabetes Et amerikansk studie har vist, at 67 % af patienter med type-2- diabetes ikke gennemfører selvmonitorering af blodsukkeret så ofte, som det er anbefalet. I et indisk studie er det fundet, at kun 23 % af en population målte deres blodsukker derhjemme. Diæt: Type-1-diabetes Der er stor inkonsistens i de data, der findes på området. I to studier (fra Cuba og USA) rapporterede 70-75 % af deltagerne, at de ikke efterlevede deres diæt, mens det i et finsk studie er vist, at op mod 70 % af deltagerne spiste deres hovedmåltider regelmæssigt. Halvdelen af deltagerne vurderede både indhold og mængde af den føde, de indtog. Type-2-diabetes Et studie fra USA viste, at 52 % af type-2-diabetikere følger deres diæt, mens et svensk studie har vist, at op til 70 % af de deltagende type-2-diabetikere selvrapporterede god til fremragende compliance til deres ordinerede diæt. Et studie har vist, at type-2-diabetikere på diæt tabte sig mindre end deres ægtefæller, som ikke havde diabetes, men som var på samme diæt. Det mindre vægttab skyldes non-compliance til diæten. 132

Fysisk aktivitet og andre egenomsorgsaktiviteter: Type-1-diabetes Evidensen på området er sparsom. Et finsk studie viste, at 35 % dyrkede motion dagligt, 30 % næsten dagligt, mens 10 % angav, at de aldrig dyrkede nogen form for motion. I det samme studie rapporterede 25 %, at de tog hånd om deres fodpleje dagligt eller næsten dagligt, mens 16 % svarede, at de aldrig plejede deres fødder som anvist. Type-2-diabetes Flere studier har beskæftiget sig med motion på recept til type-2- diabetikere. Et canadisk studie har vist, at 37 % dyrkede motion på et uformelt plan, mens 7,7 % deltog i organiserede motionsforløb. Et lignende studie fra USA fandt, at kun 26 % af deltagerne fulgte en ordineret motionsplan. Faktorer der bidrager til non-compliance Faktorer, der har vist sig at have indflydelse på diabetikeres compliance-adfærd, er: Varigheden af sygdommen: Jo længere tid en person har haft diabetes, jo dårligere bliver compliance til samtlige behandlingsråd. Derudover påvirkes diabetikerens complianceadfærd af selvværd, selvoplevet handlekompetence (self efficacy) og socialt netværk. Socioøkonomiske faktorer: alder (hvis patienten er over 25 år, falder compliance til fysisk aktivitet, ældre teenagere har dårlig compliance i forhold til insulinadministration og selvmonitorering af BS) køn (mænd har dårlig compliance til diæt, mens kvinder har dårlig compliance til motionsprogrammer) høj-risiko-situationer i diabetikerens omgivelser kan give anledning til dårlig compliance (for alle aldre og for begge køn). Faktorer relateret til sundhedsvæsnet: Et dårligt forhold mellem patient og læge. Sygdomsspecifikke faktorer Depression og længden af sygdomsperioden (fra diabetes blev diagnosticeret). Faktorer relateret til lægemiddelterapien: Komplekse behandlingsregimer. Faktorer relateret til patienten: Depression, stress, følelsesmæssige problemer og alkoholmisbrug. Interventioner der forbedrer compliance og resultater af interventionerne Stort ses alle de interventioner, der er afprøvet for at forbedre den metaboliske kontrol hos diabetikere, bygger på en påvirkning af diabetikerens egenomsorg eller egenindsats i forhold til deres sygdom. En række interventioner mod non-compliance blandt diabetikere er fremhævet i afsnittet. Interventioner er opdelt efter, hvilke overordnede faktorer de har interveneret over for. 133

Interventioner rettet imod socioøkonomiske faktorer: Mobilisering af lokale organisationer, vurdering af sociale behov og familiens parathed til at hjælpe. Resultater af interventionerne: Faktorer, der påvirker adherence i negativ retning, er dårlig socioøkonomisk status; alder (hvis patienten er over 25 år falder compliance til fysisk aktivitet, ældre teenagere har dårlig compliance i forhold til insulinadministration og selvmonitorering af BS); køn (mænd har dårlig compliance til diæt, mens kvinder har dårlig compliance til motionsprogrammer); for alle aldre og begge køn gælder, at høj-risiko-situationer i diabetikerens omgivelser kan give anledning til dårlig compliance. Interventioner rettet imod faktorer relateret til sundhedsvæsnet: Multidisciplinære plejeteams Uddannelse af sundhedsprofessionelle inden for compliance Identifikation af behandlingsmål og strategier til at nå disse mål Efteruddannelse af sundhedspersonale Fortløbende monitorering og revurdering af behandlingen Forsikringsbetalt diæt Telefonremindere Chronic Care models. Resultater af interventionerne: Faktorer, der påvirker compliance i negativ retning, er et dårligt forhold mellem patient og læge. Interventioner rettet mod sygdomsspecifikke faktorer: Patientuddannelse i brug af medicin Resultater af interventionerne: Depression og længden af sygdomsperioden (fra diabetes blev diagnosticeret) har negativ effekt på compliance. Interventioner rettet imod faktorer relateret til lægemiddelterapien: Patienten håndterer selv sin medicinering Simplificering af det samlede regime Patientuddannelse i rigtig brug af medicin. Resultater af interventionerne: Forsøgene har vist, at komplekse behandlingsregimer har en negativ effekt på compliance. Monoterapi med simple doseringsregimer, mindre frekvente doseringer, frekvensen af øvrige egenomsorgsaktiviteter har en positiv effekt på patienters compliance. Interventioner rettet imod faktorer relateret til patienten: Adfærds- og motivationsinterventioner Vurdering af psykologiske behov. Resultater af interventionerne: Depression, stress, følelsesmæssige problemer og alkoholmisbrug har en negativ effekt på patientens compliance, mens et positivt livssyn (positiv self-efficacy) har en positiv effekt på compliance. 134

Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af non-compliance Forfatterens konklusion Økonomiske aspekter af non-compliance inden for diabetes er kort omtalt i et kapitel for sig. Dårlig compliance er meget hyppig blandt diabetikere og varierer i forhold til typen af non-compliance, der måles, og i forhold til de forskellige typer for egenomsorg, som er en accepteret del af en optimal diabetesbehandling. Evidensen er præget af manglende standardmål, hvilket vanskeliggør en direkte sammenligning af studier. Der er et stort behov for, at sådanne standardmål inden for compliancemålinger udvikles. Det er væsentligt at pege på dels de mange forskellige faktorer, der påvirker compliance hos folk med diabetes, dels den komplekse interaktion, der er mellem de enkelte faktorer i forhold til at opnå både compliance og metabolisk kontrol. Der kræves nye, multivariante tilgange til data på området for at opnå mere præcise billeder af de relevante faktorer, der påvirker compliance og for at opnå en forståelse af, hvorledes disse korrelerer. Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Dette oversigtsarbejde repræsenterer en solid base af den kendte litteratur, der omhandler compliance-forhold inden for diabetesområdet. Kapitlet udgør den største og nyeste samling og behandling af litteratur på området. Området er komplekst, da en optimal behandling af diabetes omfatter flere non-farmakologiske behandlingsråd, som det er ligeså væsentligt at måle compliance for, som det er med de farmakologiske behandlinger. Den manglende konsistens i målinger og opgørelser af compliance er et problem i forhold til at sammenholde resultater fra forskellige undersøgelser, der indgår i oversigten, og dette resulterer i, at teksten er meget taltung og kompakt. Dette er mest udtalt i de forskellige opgørelser af prevalensen af noncompliance. Samlet set bidrager dette oversigtsarbejde væsentligt til en samlet forståelse af de komplekse forhold, der er i spil omkring en diabetikers compliance, og der gives et godt overblik over de interventioner, der har været forsøgt for at afhjælpe complianceproblemer, samt hvilke resultater disse interventioner har ført til. Dette oversigtsarbejde giver en grundig kritisk gennemgang af den viden, som findes omkring compliance i relation til diabetes. Resultaterne viser, at der ikke findes en simpel tilgang til opretholdelse og forbedring af compliance hos patienter med diabetes, og det er derfor vigtigt, at der sættes mere fokus på de mange barrierer, der relaterer sig til behandlingen således, at patienterne opnår de bedste resultater af behandlingen. Forfatterne nævner, at resultaterne kan anvendes sundhedspolitisk på en måde, der vil gavne patienter, sundhedssystemer og samfund i form af bedre sundhedsresultater og økonomisk udbytte. 135

ID nummer 9.06 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Metode Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Haynes RB, McDonald H, Grag AX, Montague P. The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester UK, John Wiley & sons, Ltd. (Cochrane review) (udgivet første gang 2002, ikke nye undersøgelser optaget siden 21. januar 2002). A: Oversigtsartikel At bidrage med en kritisk videnskabelig gennemgang af den kendte litteratur om compliance-fremmende interventioner ved behandling med receptpligtige lægemidler. Computersøgning af baserne: MEDLINE, CINAHL, the Cochrane Library, International Pharmaceutical Abstracts (IPA), PsychInfo og Sociofile; bibliografier i artikler om compliance, artikler i reviewernes personlige samling og kontakter til forfattere af originalarbejder og oversigtsartikler om emnet. Der er søgt frem til august 2001. Studier er medtaget, hvis der er tale om et solidt kontrolleret forsøg (RCT) af en intervention, der kan fremme compliance med et receptpligtigt lægemiddel og som indeholder målinger af både compliance og effekten af lægemiddelbehandlingen med mindst 80 % opfølgning i hver gruppe i studiet og for langtidsbehandlinger med mindst 6 måneders opfølgning i studier med positive fund. Studierne er gennemgået af mindst to reviewere. Der blev fundet 33 studier, der levede op til inklusionskriterierne. Materialet er ikke stærkt nok til at kunne danne baggrund for en meta-analyse. Compliance-måling Der er stor variation i de målemetoder, der er anvendt i de enkelte undersøgelser, der indgår i oversigtsarbejdet. Compliance-mål I den største del af de studier, der indgår, defineres compliance som: at patienten tager 80 % eller derover af sin ordinerede behandling. Teori til forståelse af compliance Compliance defineres som den grad, hvormed patienter følger de instruktioner, de er givet i forhold til en receptpligtig behandling. Der sættes lighedstegn mellem begreberne compliance, adherence og concordance. Der er stor variation i den teoretiske tilgang i de forskellige studier, der indgår i oversigtsarbejdet. 136

Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af en velgennemført farmakologisk behandling Forekomst af noncompliance med lægemiddelbehandling Forekomst af noncompliance med nonfarmakologiske behandlingsråd Faktorer der bidrager til non-compliance Interventioner der forbedrer compliance og resultater af interventionerne Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Lige under halvdelen af de testede interventioner (19 ud af 39) i de 33 studier fandt signifikante stigninger i compliance, og kun 17 rapporterede forbedret effekt af behandlingen. Studierne, der indgår, dækker følgende sygdomsområder: Hypertension (8), skizofreni eller akut psykose (8), astma og/eller KOL (5), gigt (1), epilepsi (1), hyperlipidemi (1), depression (2), HIV (2), diabetes (2), div. korte behandlinger (3). Interventionerne, der er undersøgt, er: Ændring af doseringsskema. Et studie har vist signifikant forbedring i både compliance og behandlingsresultat ved at skifte patienten fra en 4 x daglig dosering af niacin til en 2 x daglig dosering med et controlled-release præparat. I et studie af hypertensionsbehandling blev dosering 1 x daglig undersøgt over for en dosering 2 x daglig. Der sås en forbedret compliance, men ingen effekt på behandlingsresultatet. Interventioner med patientuddannelse som primært fokus, herunder patientuddannelse ved specialist, konsultationer med specialtrænede sygeplejersker, individualiseret rådgivning om sygdommen og justeringer i medicineringen, så den passer i patientens hverdagsliv, psykologsamtaler med fokus på patientuddannelse, gruppeundervisning med sygeplejerske samt informationssedler til patienten. Ikke alle interventioner, der har haft uddannelse som sit primære fokus, har været succesfulde i at fremme compliance og behandlingseffekt. Informationssedler til patienten havde ingen effekt på compliance eller behandlingsresultatet. Et uddannelsesprogram med fokus på Compliance-terapi til patienter med psykose viste bedre social funktion og større indsigt i behandlingen for de, der havde deltaget i uddannelsesprogrammet, men ingen signifikant effekt på compliance. Et uddannelsesprogram blandt HIV-smittede med fokus på at forbedre patienternes viden og vaner i medicinhåndteringen og øge den individuelle selvoplevede handlekompetence viste signifikant effekt på både compliance og viral-koncentration. Et andet studie blandt HIV-patienter viste positive resultater ved en kombination af uddannelse til patienten og justeringer i medicineringen, så den passer til 137

patientens hverdagsliv. Simpel rådgivning om fordelene ved at være kompliant til en behandling har i tre studier vist sig at være uden signifikant effekt på compliance. Et studie har sammenlignet gruppeundervisning (4 x 2 timer) med en informationsbrochure blandt patienter med gigt. Medicinkort og specielle lægemiddelbeholdere med indbygget reminderteknologi er afprøvet i et studie blandt patienter i behandling for H.Pylori. Der var ingen signifikant forskel mellem forsøgs- og kontrolgruppe mht. compliance og eradikation af H.Pylori (det skal dog bemærkes, at compliance i udgangspunktet var høj i begge grupper). Automatiserede telefonopringninger og egenomsorgsopkald fra en sygeplejerske. To studier af telefonbaserede interventioner har vist en positiv effekt på compliance og kliniske målinger ved henholdsvis diabetes og hypertensionspatienter. Telefonopringninger er endvidere brugt som delelement i flere studier med komplekst sammensatte interventioner. Familieorienteret sygdomshåndteringsprogrammer. Patienter i interventionsgruppen viste signifikant højere compliance, mindre byrde for familien og højere generel funktion ved 6 og 12 måneder. Studiet er dog svagt, da evaluator selv var involveret i studiets gennemførsel. Et studie blandt diabetikere, der sammenlignede den gældende terapi (bl.a. standard diabetes terapi, blod glukosemonitorering, diabetes, egenomsorgstræning, forskreven diæt og årlig evaluering af komplikationer) med et program, der involverede patientuddannelse og familieterapi. Resultaterne viste bedre compliance ved familieterapi, men ingen ændringer i diabeteskontrol. Uddannelsesprogrammet viste ingen signifikante forskelle hverken på compliance eller behandlingseffekt. Komplekst sammensatte interventioner med flere af de ovennævnte interventionstyper kombineret til et compliancefremmende program. Flere af de omtalte studier er komplekst sammensatte interventioner. Der er ikke entydige resultater, der kan bekræfte, hvordan et komplekst program skal sammensættes for at have en effekt på compliance. Ofte er det en svaghed ved de sammensatte interventioner, at man ikke kender bidraget fra hvert delelement, der kombineres. De steder, hvor bidraget kendes, er dette omtalt under den enkelte interventionstype. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af non-compliance Forfatterens konklusion Ikke medtaget Der kan ikke opnås fuldt udbytte af medicinske behandlinger ved de grader af compliance, der i dag kan opnås hos patienterne. De metoder, der i dag findes til at forbedre compliance hos kronisk syge patienter, er meget komplekse og ikke særligt effektive. Innovation for at hjælpe patienter til at følge ordinerede behandlinger er forsat påkrævet. 138

Sammenfatning af evidens Dette oversigtsarbejde repræsenterer en væsentlig samling og vurdering af den kendte litteratur, der omhandler compliancefremmende interventioner for lægeordinerede behandlinger. Studierne, der indgår i dette review, er generelt små, med så få deltagere, at den statistiske styrke af det enkelte studie bliver svag. De store forskelle i studiernes interventionstype, sygdomsområde, compliance-målinger og målinger af behandlingseffekt gør det vanskeligt at lave deciderede sammenligninger af de enkelte interventioners effekt på compliance generelt og umuliggør en decideret meta-analyse. I reviewet står der, at compliance, concordance og adherence er synonymer. Dette er ikke tilfældet i en teoretisk forstand, men det giver god mening at sidestille disse, når man vil se på effekten af interventioner, der sigter mod en øget implementering af lægemiddelbehandlinger. Oversigtsartiklen er dog væsentlig, idet det udgør en solid samling og vurdering af kontrollerede undersøgelser, der er gennemført på compliance-området frem til 2001. Perspektivering/ anvendelse Forfatterne peger på, at der bør skabes en bedre forståelse for compliance og compliance-interventioner for at få det fulde udbytte af den medicinske behandling. De anser ligeledes, at resultatet af dette vil have en større effekt på sundheden, end selve behandlingen ville kunne have. Studierne er generelt små, og der bør, når en intervention med effekt er fundet, testes i større regi for at dokumentere kliniske effekter inklusiv bivirkninger. 139

ID nummer 9.13 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Improving Adherence and Reducing medication Discrepancies in Patients with Diabetes. Grant RW, Devita NG, Singer DE, Meigs JB. The Annals of Pharmacotherapy 2003;July/August (37):962-9 (USA). A: Prospektiv randomiseret kontrolleret undersøgelse. At forbedre compliance til den medicinske behandling ved at reducere selvrapporterede barrierer for compliance samt at identificere uoverensstemmelser i den medicinske behandling ved at sammenligne lægeordinerede og patientrapporterede behandlingsregimer. Compliance (selvrapporteret). Barrierer for compliance. Uoverensstemmelse mellem lægeordineret og patientanvendt behandling. På et sundhedscenter i Bostonområdet blev 935 patienter med type-2-diabetes identificeret ved journalgennemgang. 462 af disse opfyldte inklusionskriterierne (mindst en HbA1c- /kolesterolmåling et år tilbage samt mindst et klinisk besøg et ½ år tilbage), og 232 patienter blev randomiseret til henholdsvis interventionsgruppe (118 patienter) og kontrolgruppe (114 patienter). Grundet frafald af mange årsager blev der i sidste ende analyseret på 62 fra interventionsgruppen og 58 fra kontrolgruppen. Deltagerne blev kontaktet pr. telefon af en medarbejder fra sundhedscenteret for at opnå samtykke til et opkald fra en farmaceut fra undersøgelsen. Deltagerne fik alle vurderet deres compliance ud fra et spørgeskema, som blev administreret af en farmaceut. Dette foregik ved en telefonsamtale. Interventionsgruppen fik desuden en grundig gennemgang af deres medicinbrug. Compliance-måling Compliance blev målt med et 13-item stort spørgeskema. Skemaet retter sig mod barrierer mod compliance, et samlet mål for compliance, motionsprogrammer og kostomlægninger i den foregående uge. Skemaets items er taget fra to tidligere validerede spørgeskemaer: The Summary of Diabetes Self-Care Activities measure og Problem Areas In Diabetes scale. Compliance-mål Graden af patienternes compliance måles som antallet af dage i den sidste uge, hvor patienten har været kompliant. Patienten vurderes som kompliant, såfremt han/hun en given dag har taget alle doser af diabetesrelateret medicin. Intervention Ved baseline fik alle deltagere vurderet deres compliance ud fra et spørgeskema. Interventionsgruppen fik desuden gennemgået deres medicin, hvor en farmaceut sammenlignede det patientrapporterede behandlingsregime med den elektroniske patientjournal for derved at opfange uoverensstemmelser. 140

Medicinen blev gennemgået enkeltvis med hensyn til patientens grad af compliance og barrierer for compliance. På baggrund af dette deltaljerede interview gav farmaceuten specifikke oplysninger til patienten om de anvendte lægemidler; farmaceuten henviste til socialforvaltningen eller en diætist, hvis det var indiceret; farmaceuten havde elektronisk kontakt pr. e- mail til den primære sundhedsudbyder med henblik på opfølgende konsultation. Alle deltagerne blev 3 måneder efter baseline vurderet med samme spørgeskema som ved baseline. For interventionsgruppen blev der foretaget sammenligninger mellem det patientrapporterede behandlingsregime og den elektroniske patientjournal i de tilfælde, hvor der ved baseline var konstateret uoverensstemmelser. Compliance-tilgang Compliance-tilgangen er en traditionel efterlevelsestilgang. Compliance for en given dag blev defineret som ikke at have undladt en eneste dosis af diabetes-medicinen den dag. Diabetesdiæt og motionsprogrammet blev defineret af den enkelte patient, da selvrapporteret compliance er reflekteret af patientens egen opfattelse af dennes compliance til livsstilsmodifikationer. Interventionen bygger på den antagelse, at compliance kan forbedres ved at identificere og bearbejde den enkelte patients barrierer over for behandlingen. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Ikke undersøgt. Effektiviteten af behandlingen er begrænset af non-compliance i forhold til den medicinske behandling samt i forhold til uoverensstemmelser mellem den lægeordinerede behandling og den patientanvendte medicin. Ved baseline var der høj grad af compliance og få barrierer for begge grupper. Der var ikke signifikant forskel på interventionsog kontrolgruppens grad af compliance eller barrierer over for medicinbrug efter 3 måneders opfølgning Der blev fundet uoverensstemmelser mellem den lægeordinerede behandling og den patientanvendte behandling ved 44 % af interventionsgruppen. Størstedelen af de fundne uoverensstemmelser (60 %) blev løst i opfølgningsperioden gennem rettelser i den elektroniske patientjournal, således at journalen ved opfølgningen afspejlede patientens rapportering ved baseline. Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Ikke undersøgt. Medicingennemgangen var for nogle patienter med til at reducere fejlkommunikationen med lægerne samt mindske usikkerheden med hensyn til bivirkninger. 141

Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Medicingennemgangen betød, at farmaceuten i nogle tilfælde henviste patienter til socialforvaltningen, da der var behov for hjælp fra det offentlige med hensyn til økonomiske udgifter og diætist-konsultationer. Endvidere resulterede den for nogle patienter i en mere omkostningseffektiv brug af apoteket på grund af hjælpen fra socialforvaltningen. Følgende barrierer for compliance blev vurderet i undersøgelsen: forståelse af behandlingsinstruktion; være i stand til at følge den anbefalede behandlingsplan; være generet af bivirkninger; have problemer med at indløse recepterne i de sidste 4 uger. De medvirkende patienter rapporterede få barrierer i forhold til compliance samt en høj grad af compliance med hensyn til deres medicinske behandling. Den patienttilpassede intervention reducerede ikke de barrierer, der fandtes, eller forbedrede den selvrapporterede grad af compliance. I senere studier bør interventionen rettes mod patienter, som ved baseline har en lavere grad af compliance, flere barrierer over for medicinbrug eller mere komplekse behandlingsregimer. Den høje grad af uoverensstemmelser med hensyn til medicinen synes at afspejle unøjagtigheder i patientjournalerne snarere end patientfejl. Studiet havde til formål at forbedre medicinsk compliance hos type-2-diabetikere ved at reducere selvrapporterede compliancebarrierer. Undersøgelsen startede ud med 232 randomiserede diabetikere, men der var et relativt stort frafald undervejs, og resultaterne baserer sig på 62 interventionspatienter og 58 kontrolpatienter. Resultaterne viste, at de medvirkende patienter rapporterede få barrierer i forhold til compliance samt en høj grad af compliance med hensyn til deres medicinske behandling fra begyndelsen, og den patienttilpassede intervention reducerede ikke de barrierer, der fandtes eller forbedrede den selvrapporterede grad af compliance. Undersøgelsen identificerer vigtige barrierer, som påvirker compliance hos type-2-diabetikere. Perspektivering / anvendelse Man kunne mistænke, at resultaterne er baseret på en selektiv gruppe af høj-kompliante diabetikere, som ikke repræsenterer den samlede gruppe af diabetikere. Det kunne være interessant at lave en tilsvarende undersøgelse, hvor interventionen rettes mod patienter, som ved baseline har en lavere grad af compliance, flere barrierer over for medicinbrug eller mere komplekse behandlingsregimer. 142

ID nummer 9.21 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Clinical Outcomes and Adherence to Medications Measured by Claims Data in Patients with Diabetes. Pladevall M, Williams LK, Potts LA, Divine G, Xi H, Lafata JE. Diabetes Care 2004,27:2800-05 (USA). A: Randomiseret undersøgelse. At undersøge hvorvidt apotekets opgørelser omkring compliance kan sætte i sammenhæng med kliniske data for patienter med diabetes. Compliance-måling, effekt på helbred og trivsel, HbA1C, LDLkolesterol og blodtryk. Undersøgelsen er gennemført i en stor gruppe af læger med forskellige specialer. Inklusionskriterier: Patienter, som var tilknyttet en sygeforsikring, hvor deres medicinering blev dokumenteret, alder > 18 år, patienter med diagnosen diabetes, hypertension og dyslipidæmi, patienter i behandling med mindst et receptpligtigt lægemiddel fra grupperne antidiabetika, antihypertensiva eller lipidsænkende midler fra 1999-2001. Eksklusionskriterier: patienter i behandling med insulin. En randomiseret gruppe på 677 patienter blev inkluderet i undersøgelsen, der blev gennemført i perioden 1. januar 1999 til 31. december 2001. Ordinationsdata var opgjort på en computer med henblik på at registrere medicineringshuller og dermed non-compliance. Derudover blev der indhentet administrative og kliniske data. Non-compliance er opgjort for tre lægemiddelgrupper: metformin, statiner og ACE-hæmmere. Inden for hver af disse grupper blev der optegnet medicineringsoversigter for alle patienter, der indløste mindst en recept årligt inden for disse grupper. Kliniske data blev opgjort som gennemsnit af alle målinger af HbA1C, LDL-kolesterol og blodtryk. Korrelationen mellem kliniske data og forekomsten af medicineringshuller blev derefter estimeret. Compliance-måling Ordinationsdata var opgjort på en computer med henblik på at registrere medicineringshuller og dermed non-compliance. Indexet viser andelen af dage med medicineringshuller i den undersøgte periode. Compliance-mål Patienterne blev klassificeret som non-kompliante, hvis procentdelen af medicineringshuller var 20 %. Intervention Der er ikke gennemført intervention. 143

Compliance-tilgang Compliance-tilgangen er en traditionel efterlevelsestilgang. Compliance er opgjort som antal af dage med medicineringshuller. Forekomst af noncompliance Forekomsten af non-compliance var 43 %, 36 % og 23 % for henholdsvis metformin, statiner og ACE-hæmmere. Korrelationskoefficienten mellem medicineringshuller og kliniske resultater (HbA1C, LDL-kolesterol og blodtryk) spændte fra 0,15 til 0,32 og var højest for LDL-kolesterol og lavest for systolisk blodtryk. Det gennemsnitlige niveau for de kliniske resultater var signifikant højere blandt non-kompliante patienter end kompliante. Afpasset alder, køn, race, BMI og patientens antal af lægemidler for hver af de klinisk målte resultater fandtes en positiv signifikant sammenhæng mellem non-compliance og HbA1C, LDL-kolesterol, men ikke systolisk blodtryk. Opgørelsen af medicineringshuller i behandlingen med ACEhæmmere viste ingen signifikant sammenhæng med målt systolisk blodtryk. En stigning på 10 % i registreringen af medicineringshuller ved behandling med metformin og statiner viste en sammenhængende stigning på 0,14 % i HbA1C og en stigning på 4,9 mg/dl i LDL-kolesterol. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Der ses en sammenhæng mellem information om rapporteret medicin-compliance og kliniske data for patienter med diabetes. Opgørelser omkring non-compliance må anses at være potentielt anvendelige i klinikken til forbedring af både compliance og kliniske outcomes. Der kræves mere forskning i, hvordan kravbaserede opgørelser af compliance introduceres og implementeres som rutine i den kliniske praksis, samt hvorledes opgørelserne kan anvendes til at forbedre compliance og helbred i behandling af kroniske syge patienter. 144

Sammenfatning af evidens Dette studie er baseret på en randomiseret gruppe på 677 patienter og havde som formål at undersøge, hvorvidt apotekets opgørelser omkring compliance kan sætte i sammenhæng med kliniske data for patienter med diabetes. Resultaterne viste, at der ses en sammenhæng mellem information om rapporteret medicin-compliance og kliniske data for patienter med diabetes. Resultaterne inkluderer dog kun diabetikere, der anvender oral antidiabetika, og der er ikke blevet kontrolleret for variable så som livsstil, andre medicinske behandlinger, og hvor meget patienten var selvhjulpen. Der er ikke redegjort tilstrækkeligt for undersøgelsens design og metode. Det fremgår ikke tydeligt, hvorvidt samme patient kan indgå i alle tre undergrupper eller kun optræder med en diagnose alene. Da alle tre diagnoser diabetes, hyperlipidæmi og hypertension indbyrdes påvirker hinanden set som det metaboliske syndrom, kan det være af betydning. Compliance er sat lig med den mængde medicin, som udleveres til patienten, hvilket i sig selv kan have betydning for datavaliditeten, idet mange undersøgelser viser at den andel af medicinen, som reelt indtages er mindre end den udleverede. Perspektivering / anvendelse Det er interessant, om apotekets nuværende registrering af lægemidler udleveret til patienten kunne anvendes konstruktivt i forbedring af compliance-grad hos patienten. Et næste skridt ville være at undersøge, hvordan denne viden om compliance bedst kan administreres og implementeres. 145

ID nummer 9.31 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål En ting er teori noget andet er praksis Aspekter af compliance og non-compliance blandt type-2-diabetikere. Maunsbach M. Ph.d.-afhandling. Månedsskrift for praktisk lægegerning, København 1999 (Danmark). C: Før/efter undersøgelse uden randomisering. D: Kvalitativ undersøgelse. At undersøge årsagen til dårlig metabolisk kontrol hos personer med type-2-diabetes. Spørgsmålet blev søgt besvaret ved at belyse følgende forhold af betydning for den metaboliske regulation og compliance: 1) Patientens oplevelse af at leve med diabetes og behandlingen af sygdommen 2) Patientens oplevelse af struktureret patientundervisning på specielafdeling 3) Patientens oplevelse af det hidtidige behandlingsforløb hos den praktiserende læge. Et sekundært formål med undersøgelsen er at bidrage med viden om, hvordan compliance-problemer muligvis kan løses i daglig klinisk praksis. Resultatmål Metode Forbedring af den metaboliske kontrol af diabetes. Øget handlekompetence. Forbedret viden og færdigheder i forhold til diabetes og behandlingen af sygdommen. Praktisk og emotionel støtte. Opmuntring og bestyrkelse. Der blev lavet en forløbsundersøgelse, hvor der blev foretaget kvalitative individuelle dybdeinterviews med diabetespatienter før og efter modtagelse af interventionen. Undervejs i forløbet blev der ligeledes indhentet patientdata vedrørende blodglucoseregulation, kropsvægt, serumlipid og blodtryk. 63 tilfældigt udvalgt (ikke-randomiserede) praktiserende læger blev kontaktet med henblik på inklusion af patienter. 50 læger indvilligede i at deltage. Der blev henvist i alt 24 diabetikere, desuden blev en patient inkluderet direkte fra specialafdelingen, hvorfra undervisningen skulle foregå. Der var et frafald på 7 personer. De 18 deltagere repræsenterer en ligelig fordeling mht. køn, alder, ægteskabelig status, socialklasse, sygdomshistorie og varigheden af deres diabetes. Inklusionskriterier: Højst 67 år på inklusionstidspunktet Dårligt reguleret type-2-diabetes Tidligere kun været monitoreret hos egen læge/ikke tidligere deltaget i struktureret undervisning Se-kreatinin under 150 mikrom Egnet til interview (dansksproget, uden kognitive vanskeligheder o.l.) Interviewene blev foretaget i 3 omgange: 1-2 uger inden deltagelse i diabetesskolen, ca. 6 uger efter deltagelsen og efter 12 måneder. 146

Compliance-måling Måling af procent glykosyleret hæmoglobin (HbA1c) som indikerer blodglukoseniveauet. Endvidere blev compliance vurderet ud fra patientinterviewene. Intervention Deltagerne deltog i den strukturerede undervisning (diabetesskolen) på dagshospitalet på linje med de indlagte patienter. Det strukturerede undervisningsforløb strakte sig over 4 dage, hvor patienterne blev opfordret til at være på afdelingen i tidsrummet 7.30 til 15. Lektionerne omhandlede følgende emner: - generelle principper for diabeteskost (fokus på overvægtige patienter) - diætundervisning både mht. kold og varm mad (herunder praktisk undervisning i forbindelse med måltid) - sygeplejeundervisning (alment om diabetes mellitus samt selvtest og sen-komplikationer) - fødder og deres behandling. Undervisningsforløbet foregik i grupper på ca. 10 patienter. Da projektdeltagerne ikke skulle have særlig opmærksomhed under opholdet og det forventedes, at personalet fulgte afdelingens sædvanlige rutiner, var personalet ikke gjort bekendt med hvilke patienter, der indgik i undersøgelsen. Som følge heraf fik alle projektpatienterne ikke samme antal individuelle konsultationer (diætist og læge) undervejs i forløbet. Interventionen blev derved utilsigtet meget individuel og gør, at der ikke blev fokuseret på effekten af en konkret intervention. Compliance-tilgang Der tages udgangspunkt i, at der ud fra læge-patient-forholdet er en indbygget asymmetri i begrebet compliance. Dette belyses fra tre forskellige perspektiver: et etisk perspektiv, et kritisk magtperspektiv og et kommunikationsperspektiv. Der argumenteres med, at compliance-diskussionen er tæt forbundet med etiske problemstillinger i det kliniske liv, og der beskrives derfor en række psykosociale teorier, som relaterer sig til patient-compliance. Tilgangen i interventionen bygger på den antagelse, at patientuddannelse i kost, medicinering og selvhåndtering kan øge patienternes compliance. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. BG-målingerne fungerede som feedback på patienternes bestræbelser på at holde diæt, motionere og/eller tage medicin. Deltagelsen i et struktureret undervisningsforløb synes at kunne forbedre den metaboliske regulation samt reducere symptomerne. 147

Alle deltagerne havde 3-4 måneder efter undervisningsforløbet opnået forbedring af den metaboliske kontrol med deres diabetes. Visse af deltagerne kunne fastholde dette gennem hele forløbet, mens andre af deltagerne faldt tilbage til tidligere livsstil (særligt kosten) og oplevede dermed en forværring af den metaboliske kontrol med deres diabetes. Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed I forhold til HbA1c ses følgende forandringer ved afslutning af forløbet 1 år efter interventionen: 13 deltagere oplevede et fald i HbA1c absolut fald på mellem 0,3 og 5,5 procent. 4 deltagere oplevede en stigning HbA1c absolut stigning mellem 0,2 og 2,2 procent. 1 deltager havde sammen niveau af HbA1c. Overvejende kunne undervisningen siges at øge deltagernes handlekompetencer (empowerment), og deres viden og færdigheder i forhold til diabetes og behandlingen af diabetes blev forbedrede. Forelæsningerne og gruppeundervisningen gav endvidere praktisk og emotionel støtte, opmuntring og bestyrkelse. Gruppeinteraktionen befordrede holdningsafklaring og bestyrkelse. Den individuelle vejledning rustede den enkelte til at klare praktiske problemer. Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Ikke undersøgt. Følgende faktorer påvirker compliance: Patientens sygdomsforståelse (viden om symptombilledet og behandlingen, begrundelser for god kontrol, bevidsthed om sygdom og behandlingens nytte patientens handlekompetence) Sociale aspekter (netværk som støttede patienten i forhold til behandlingen, og som forstår sygdommen, mestring af sygdom som sætter patienten i en social konflikt) Patientens opfattelse af diæt og mad Patientens opfattelse af motion Den praktiserende læge (behandlerens rolle, behandlere som støtter og forbedrer patienternes viden og færdigheder, optimerer behandlingen i forhold til medicin og kost, opmuntrer og motiverer) Kontrolforløbene var for mange motiverende for compliance. Hos type-2-diabetikere kan årsagerne til længerevarende dårlig regulation søges både i samspillet med det sociale netværk og i samspillet med behandleren. Livsstilsspørgsmål kan opleves som konflikter i forhold til patientens egen sygdomsoplevelse og i forhold til normerne i patientens sociokulturelle miljø. Visse af disse kan modificeres med viden og færdighedstræning, mens andre kun vanskeligt kan. Deltagelsen i et struktureret undervisningsforløb synes at kunne forbedre den metaboliske regulation og reducere symptomerne på kort sigt hos mange og på længere sigt hos færre, samt øge handlekompetencen hos deltagerne. 148

Sammenfatning af evidens Denne undersøgelse har belyst forhold af betydning for noncompliance med livsstilsråd samt dårlig metabolisk regulation hos en gruppe type-2-diabetespatienter. Undersøgelsen har taget udgangspunkt i 18 dårligt regulerede diabetikere, som har gennemgået et undervisningsforløb, og der er gennemført 3 dybdeinterviews med hver enkelt patient igennem forløbet. Resultaterne peger på, at årsagerne til længerevarende dårlig regulation skal søges både i samspillet med det sociale netværk og i samspillet med behandleren, og at et struktureret undervisningsforløb synes i noget omfang at kunne forbedre den metaboliske regulation og reducere symptomerne. Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen giver en god indsigt i problemstillingerne omkring behandlingen af type-2-diabetes og årsagen til dårlig metabolisk kontrol fra patientens perspektiv. Da netop socialt samspil er en nøglefaktor, kunne inddragelse af pårørende og behandlere styrke undersøgelsen. 149

ID nummer 10.4 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Titel og reference Kategori Formål Lidelse Undersøgelsesparamet re Metode The Cost-effectiveness of Screening for Type 2 Diabetes CDC Diabetes Cost-Effectiveness Study Group. JAMA. 1998;280:1757-63 (USA). D: Omkostningseffekt-analyse. At estimere omkostningseffektiviteten af tidlig opfangning og behandling af type-2-diabetes. Type 2 diabetes Klinisk: Forekomst af følgesygdom. Øget levetid. Livskvalitet (Quality Adjusted Life year - QALY). Økonomi: Meromkostninger pr. leveår og kvalitetsjusterede leveår. Livstidsomkostningerne og benefits ved opportunistisk screening blev sammenlignet med gældende klinisk praksis. Der blev udviklet en semi-markov Monte Carlo simulationsmodel. Først udarbejdedes en hypotetisk population uden klinisk diagnosticeret diabetes, og de allokeredes til enten screening eller sædvanlig klinisk praksis. Dernæst udvalgtes en kohorte på 10.000 personer med diagnosticeret diabetes, og modellen simulerer udviklingen i følgesygdomme. Kohorten blev fulgt fra tidspunktet for diabetes-diagnosen til enten død eller en alder af 95 år. Modellen indeholdt oplysninger om helbredsstatus, sandsynligheder for udfald og omkostninger, baseret på litteraturoplysninger. Det anvendte perspektiv var: betalte direkte medicinske omkostninger og indirekte ikke-medicinske omkostninger. Andre direkte omkostninger blev ikke medtaget. Omkostninger og benefits blev diskonteret med 3 %, og omkostninger blev angivet i USD i 1995. Forudsætninger: Omkostninger: Screeningen blev foretaget ved en allerede planlagt lægekonsultation. Der var omkostninger til screeningstest, ekstra lægetid, behandling af personer der blev screenet positive (outpatient, case-management og self-monitoring, samt lægemidler) og lægekontakter. Følgende fire behandlingsmuligheder blev anvendt: diæt og motion; oral antidiabetika; insulin; oral antidiabetika + insulin. Benefits: Øget antal leveår og kvalitetsjusterede leveår (QALY). Deltagere Forekomst af problemer Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Hypotetisk population og kohorte med diagnosticeret diabetes. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt 150

Klinisk effekt Personer over 25 år: Screening af alle personer på 25 år og derover nedsætter diagnosetidspunktet med 6 år. Den kumulerede livstids-incidens for hhv. nyresvigt, blindhed og amputation faldt med henholdsvis 26 %, 35 % og 22 %, og antal år uden komplikationer steg med hhv. 0,08 år, 0,27 år og 0,15 år. Livstidsforekomsten af hjerte-kar-sygdomme blev ikke påvirket pga. den øgede overlevelse. Screening medførte en øget levetid på 0,03 år (1 uge). Det er mere omkostningseffektivt at screene yngre aldersgrupper, da de potentielt kan opnå flere gode år uden komplikationer. Blindhed: Reduktion af kumulativ incidens: 25-34 år = 7,5 %. Over 65 år = 0,5 %. Personer 25-34 år: Med screening var den gennemsnitlige forøgelse af levetiden på 0,13 år (ca. 7 uger). For personer over 65 år var der ingen forlængelse af levetiden. Fordelene ved tidlig screening og behandling var mere forårsaget af udsættelse af tidspunktet for komplikationer/følgesygdomme og øget livskvalitet, end af en øget levetid. Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Personer over 25 år: Meromkostningerne ved screening, i forhold til sædvanlig klinisk praksis, pr. øget leveår = USD 236.449. Meromkostninger pr. QALY = USD 56.649. Personer 25-34 år: Meromkostninger pr. øget leveår = USD 35.768. Meromkostninger pr. QALY = USD 13.376. Personer 35-44 år: Meromkostninger pr. øget leveår = USD 64.878. Meromkostninger pr. QALY = USD 18.707. Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Forfatterens konklusion Ikke undersøgt Tidlig diagnosticering og behandling via opportunistiske screeninger for type-2-diabetes kan muligvis nedsætte livstidsincidensen af alvorlige mikrovaskulære komplikationer, og resultere i øget levetid og øget livskvalitet (QALY). Øgede meromkostninger i forbindelse med screening og tidlig behandling er til stede, men kunne meget vel være inden for et acceptabelt omkostningseffekt niveau, specielt for unge og nogle sub-populationer, som har relativ høj risiko for udvikling af type-2-diabetes. Selvom nuværende rekommandationer lyder på, at screening påbegyndes ved 45 år, viser disse resultater, at screening er 151

mest omkostningseffektiv hos yngre aldersgrupper. Selektion af relevante målgrupper for screening bør omhandle andre faktorer end forekomsten af diabetes. Faglig vurdering og perspektivering Modulering ud fra simuleret model. Virker dog gennemarbejdet, specielt er det godt, at forudsætningerne er grundigt beskrevet. 152

ID nummer 10.5 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Titel og reference Kategori Formål Lidelse Undersøgelsesparametre Metode Deltagere Intervention Forekomst af problemer Screening for type-2-diabetes Engelgau MM, Narayan KMV, Herman WH. Diabetes Care 2000; 23:1563-80 (USA). A: Teknisk review At undersøge evidensen for og imod screening for type-2-diabetes for at bidrage til debatten om screening af asymptomatiske voksne for diabetes skal implementeres. Type-2-diabetes 1. Repræsenterer diabetes et vigtigt sundhedsproblem, der medfører harme for befolkningen? 2. Er type-2-diabetes spontane forløb kendt? 3. Har diabetes et genkendeligt præklinisk (asymptomatisk) forløb, der kan diagnosticeres? 4. Bliver behandlingen af type-2-diabetes bedre, såfremt diagnosen stilles tidligere? 5. Er der valide tests, der kan opspore præklinisk (asymptomatisk) diabetes? 6. Er omkostningerne ved screening og behandling acceptable set i forhold til hele sundhedssystemet, og er der faciliteter og ressourcer til rådighed til behandling af nye cases? 7. Vil screening være en systematisk og fortløbende proces? Et litteraturreview inspireret af en medicinsk teknologivurdering Videnskabelig litteratur Ikke undersøgt Repræsenterer diabetes et vigtigt sundhedsproblem, der medfører gene for befolkningen? Ja, det estimeres, at 7,4 % af den amerikanske befolkning har diabetes i dag, og 8,9 % vil have det i 2025. Der er dokumentation for, at diabetes forårsager synsnedsættelse og blindhed, nyresygdomme og kan nødvendiggøre amputation af ekstremiteter. Endvidere kan det være en medvirkende faktor ved hjerte-kar-sygdomme, hjerteanfald, invaliditet, nyrelidelser, generel sygelighed og død. Det er estimeret, at diabetes er den 7. vigtigste årsag til død i USA. Er type-2-diabetes spontane forløb kendt? Dette forløb er kendt (jf. andre datablade). Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt 153

Klinisk effekt Har diabetes et genkendelig præklinisk (asymptomatisk) forløb, der kan diagnosticeres? Ja, ved at benytte de samme diagnostiske kriterier, som benyttes til personer med symptomer, vil asymptomatiske diabetikere kunne identificeres ved en screening. Er der valide tests, der kan opspore præklinisk (asymptomatisk) diabetes? Se tabel under sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi. Bliver behandlingen af type-2-diabetes bedre, såfremt diagnosen stilles tidligere.? Der er ikke kontrollerede undersøgelser eller anden empiri, der dokumenterer fordele ved at screene for diabetes, og der er få data vedrørende risikovurderinger. Tidlig identifikation af diabetes kan måske hindre sygelighed forårsaget af diabetes, men der er ringe evidens, der afklarer fordelene ved tidlig identifikation af diabetes og forbedret glykæmisk kontrol. Problemer ved effektmål af screeninger: Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Type bias Selektion Forspring Tidsperiode Overdiagnostisering Ikke undersøgt Ikke undersøgt Effekt Ved at have sunde deltagere vil outcomemålene blandt screenede individer være bedre Tidlig diagnose forårsager, at individer, der er identificeret ved screening, lever længere med deres sygdom end dem, der får sygdommen senere Individer, der bliver identificeret ved screening, har en langsommere udvikling af sygdommen og ofte en bedre prognose end dem, der får en almindelig diagnose Der vil ved screening blive identificeret individer som diabetikere, der ikke reelt har diabetes, dette fører til bedre outcome-mål for den screenede gruppe. Sundhedsøkonomisk effekt Er omkostningerne ved screening og behandling acceptable set i forhold til hele sundhedssystemet, og er der faciliteter og ressourcer til rådighed til behandling af nye cases? Både populations- og selektive screeninger er omkostningstunge, og det er usandsynligt, at de har langtidsvirkning på folkesundheden Opportunistiske screeninger er billigere og har mulighed for opfølgning, men der er ringe evidens for fordelene ved disse screeninger Ud fra modulering anbefales klinisk baserede opportunistiske screeninger. Vil screening være en systematisk og fortløbende proces? Dette vil antageligt ikke være tilfældet i praksis. Der er mange uløste problemstillinger vedrørende, hvordan periodisk screening sikres, samt hvor ofte de skal gentages. 154

Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Test Glucose i urinen Venøst glucose Kapilært glucose Glucosyleter hæmoglobin Fructosamin Metabolisk tilstand Fastende Fastende Tilfældig Tilfældig 1-h postprandial 2-h OGTT 2-4-h postprandial Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende Fastende 1-h OGTT 2-H OGGT 2- til 4-h postprandial Fastende Fastende Fastende Tilfældig Tilfældig Tilfældig 2-h OGGT 2-h OGGT 2-h OGGT - - - - - - - - - - - - - - - - - - Kombinationstests Fastende glucose + HbA1c Fastende glucose + HbA1c Fastende glucose+ fructosamin Fastende glucose + HbA1c Målbar Målbar > 5.8 > 6.1 > 6.1 > 6.1 > 6.1 >6.5 >6.7 >6.7 >6.9 >7.0 >7.0 >7.0 >7.8 >11.1 >11.1 >7.2 >5.5 >6.7 >6.7 Alders og postprandial specifik >7.2 >8.0 >11.1 >8.6 >9.7 >5.6 >5.8 >6.0 >6.0 >6.1 >6.3 >8.0 >8.1 >8.3 >8.3 >8.4 >8.5 >8.6 >1.18 >1.78 >1.92 >2.5 >2.9 - >7.8 mmol/l og > 6.0 % - >5.6 mmol/l og > 5.5 % - >5.4 mmol/l og 235 μmol/l - 6.1 mmol/l og 6.1 % Grænseværdi Målbar Målbar Målbar Målbar Målbar Sensitivitet (%) 16 35 18 64 43 48 39 85 65 80 95 66 74 44 32 48 56 40 59 52 87-93 90-93 50 90 65 90 50-60 80 69 69 90 98 35 92 60 85 78 48 87 37 48 43 27 15 67 19 19 74 67 23 Specificitet (%) 98 100 99 99 98 96 98 84 93 96 90 96 93 98 97 97 98 99 96 99 89-90 100 99 94 94 90 90 80 95 98 93 98 100 89 91 91 79 100 87 96 100 96 88 100 97 99 97 95 96 98 PPV 6 % 11 26 13 36 25 23 23 19 24 33 27 29 26 15 18 25 30 26 27 31 24-26 47-48 30 31 25 26 16-19 16 28 34 30 42 26 25 20 26 15 32 22 19 32 21 9 13 31 14 11 29 29 15 PPV 12 % 12 26 14 37 27 27 25 28 30 98 35 34 32 28 21 28 33 27 31 33 33-35 47-48 32 38 31 34 22-26 24 34 38 37 46 26 33 27 34 23 32 31 22 32 25 13 13 35 15 13 35 34 17 40 99 26 27 83 83 18 27 82 83 18 28 69 96 30 35 155

Kombinationen af testene giver en bedre prædiktiv værdi, hvilket er ønskværdigt. Man arbejder med en population, der har en højere forekomst af lidelsen, og derfor er der større chance for at identificere mulige type-2-diabetikere. Forfatterens konklusion Effektiviteten ved screening for type-2-diabetes er ikke blevet dokumenteret. Der findes studier, som peger på, at tidlig diagnosticering af type-2-diabetes samt øget glukæmisk kontrol vil mindske forekomsten af hjerte-kar-sygdomme. Dette sker dog ikke ved glukæmisk kontrol alene. Brede befolkningsscreeninger i fx indkøbscentre bliver ikke anbefalet. Periodisk screening af patienter med risikofaktorer kan anbefales dog med det forbehold, at dokumentationen på området ikke er fuldstændig. Der bør være en fortløbende diskussion af grænseværdier og kliniske problemstillinger. Faglig vurdering og perspektivering Det er umuligt at finde ud af, hvordan litteraturen til reviewet er fundet, vægtet og vurderet, hvilket gør det svært at vurdere artiklens kvalitet. Endvidere er det ikke i artiklen klart, at det er dele af en medicinsk teknologivurdering, der er benyttet som analyseramme, det virker useriøst, at det ikke blot er klart. Til gengæld er der lavet nogle virkelig gode oversigter og tabeller. 156

ID nummer 10.6 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Titel og reference Kategori Formål Lidelse Undersøgelsesparamet re Metode Screening for Diabetes in an African-American Community: The Project DIRECT Experience Portersfield DS, Din R, Burroughs A, Burrus B, Petteway R, Treiber L, Lamb B, Engelgau M, Releigh MS, Hill C and Research Triangle Park. Journal of the National Medical Association 2004;96:1325-31 (USA). D: Undersøgelse uden sammenligning med kontrolgruppe. At beskrive resultaterne af et offentligt screeningsprogram ifm. Project DIRECT, et flerårigt diabetes forebyggelses- og kontrolprojekt rettet mod afro-amerikanere i North Carolina. Type-2-diabetes. Forekomst af problemer antal personer med forhøjet blodglukose (BG). Opfølgningsrate til opfølgende møde og hos læge. Risikofaktorer. I perioden december 1996 juni 1999 blev der tilbudt blodsukkerscreening 183 forskellige offentlige steder som kirker, offentlige centre, ældrecentre, skoler, forretninger og på sundhedsmesser. En koordinator vurderede, om de interesserede var egnede til at indgå i undersøgelsen. Kriterier for deltagelse: Alder over 20 år; ikke gravid eller have været gravid de sidste tre måneder; ikke ammende eller ammet de sidste seks måneder; ikke sygehusindlagt inden for de sidste seks måneder; ingen tidligere diagnose for diabetes (undtagen gestationel eller steroidinduceret diabetes) og ikke tidligere anvendelse af diabetesmedicin (tabletter eller insulin). De egnede udfyldte en informeret samtykkeerklæring og et spørgeskema. Derefter fik egnede målt kapillært blodglukose. Kriteriet for et positivt screeningsresultat var: BG 110 mg/dl og ikke spist de sidste 3 timer; BG 115 mg/dl og ikke spist de sidste 1½-3 timer; BG 125 mg/dl og ikke spist de sidste 1½ time. Personer med BG > 250 mg/dl og med symptomer på hyperglykæmi blev henvist til den lokale skadestue. En overordnet sygeplejerske gennemgik samtlige skemaer for at identificere de personer, der havde et positivt screeningsresultat og behov for opfølgning og udførelse af oral glucose tolerance test (OGTT). Personer med fastende BG 140 mg/dl eller BG efter OGTT på 200 mg/dl blev diagnosticeret som diabetikere og blev henvist til deres praktiserende læge eller en ny læge, såfremt de ikke allerede havde en læge. Sygeplejersken lavede opfølgningstelefonopkald og breve til deltagerne og lægerne for at undersøge, om diagnosen var blevet bekræftet, for at arrangere opfølgningsmøder med OGTT og tjekke, om de diagnosticerede deltagere efterfølgende kom til 157

lægen. En del deltagere mødte ikke frem til opfølgning eller lægekonsultation, og sygeplejersken forsøgte at afdække barrierer herfor til evalueringen. Data blev analyseret vha. STATA (Version 6.0: College Station, TX) statistical software. Karakteristika på deltagere, der ikke kom til opfølgning, blev sammenlignet med de øvrige vha. t-test og chi 2 -analyser. Deltagere I alt blev der inkluderet 2.699 personer i undersøgelsen. 924 (35 %) mænd og 1.775 (65 %) kvinder. Aldersmæssig fordeling: 20-44 år: 1.492 (55 %); 45-64 år: 841 (31 %); >65 år: 366 (14 %). 86 % var afroamerikanere, 12 % var hvide, og 2 % af anden race. Færre end halvdelen boede i det sydøstlige Raleigh, der var tænkt som forsøgsområde. 33 % havde gymnasieeksamen eller mindre, dvs. 67 % havde mere end gymnasieeksamen, hvilket stemmer overens med, at man ikke havde ramt målgruppen. Intervention Forekomst af problemer Deltagere med risikofaktorer for diabetes, men med normalt BG fik efterfølgende rådgivning af sygeplejersken om offentlige tiltag i forbindelse med at reducere risikofaktorerne. Artiklen oplyser ikke, om den samme rådgivning blev givet til deltagere med højt BG. Ud af 2.699 screenede havde 197 (7 %) et positivt screeningsresultat og blev tilbudt et opfølgende møde. 56 personer (28 %) mødte ikke op til opfølgningsmødet. Af de resterede 141 fik 96 ikke stillet en diagnose. 45 (1,7 %) fik stillet diagnosen diabetes. Dette er meget lavere end forventet og lavere end de 5,5 %, der blev diagnosticeret i pilotstudiet. Risikofaktorer: Alder 45 år 44,7 % Race: Ikke kaukasisk 88,2 % Overvægt BMI 30 45,6 % Fysisk inaktivitet < 3-4 timer/uge 55,3 % Gestationel diabetes eller nyfødt > 9 lbs 12,3 % Søskende eller forældre med diabetes 41,7 % Hypertension 32,2 % Hyperkolesterolæmi 27,0 % Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Effekt på tilfredshed Ikke undersøgt 37 af de 45, der fik stillet diagnosen diabetes, gik efterfølgende til lægen. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt 158

Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet og specificitet Forfatterens konklusion Ikke undersøgt Ikke undersøgt 28 % af de personer, der havde et højt BG ved screeningen og blev henvist til lægen, fik ikke senere stillet diagnosen diabetes. Risikofaktorerne for diabetes var almindeligt forekommende hos målgruppen, som var afro-amerikanere med en høj risikoprofil for diabetes. De nye tilfælde af udiagnosticeret diabetes hos de screenede personer var usædvanlig. Intensiv opfølgning af personer med høje BG-værdier er vigtigt, men svært at opnå. Resultaterne understøtter de nationale anbefalinger fra The American Diabetes Association ved offentlig screening. Offentlige tiltag til diabeteskontrol er bedre målrettet på andre områder end en sådan screening - såsom øget rutinemæssig opportunistisk screening i lægepraksis, bedre kvalitet i behandlingen eller forbedret tilgang til uddannelse i egenomsorg. Faglig vurdering og perspektivering Forfatteren kommenterer, at den lave forekomst af nydiagnosticerede diabetikere ved denne opportunistiske screeningsundersøgelse kan skyldes, at 55 % af deltagerne var under 45 år, skønt the American Diabetes Association anbefaler diabetesscreening efter denne aldersgrænse, samt at mere end halvdelen af deltagerne ikke boede i det sydøstlige Raleigh. Undersøgelsen viser således problemer med at ramme målgruppen. Forfatterne opfordrer til, at der laves en omkostningseffektivitetsanalyse af screeningsydelsen, idet det økonomiske aspekt ikke er medtaget i denne undersøgelse. Undersøgelsen har begrænset værdi til at vurdere antallet af udiagnosticerede diabetikere i det pågældende område, men giver et indtryk af, hvilke problemer der kan opstå ved en opportunistisk screening for at få gennemført de nødvendige opfølgende tests og lægekonsultationer. 159

ID nummer 10.8 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Titel og reference Kategori Formål Lidelse Undersøgelsesparametre Metode Hur påverkar nye kriterier incidencen av diabetes? Andersson DKG, Petersson C. Läkartidningen 1998;95:5171-75 (Sverige). C: Undersøgelse uden sammenligning med kontrolgruppe At undersøge hvilke konsekvenser de nye WHO forslag til kriterier for diabetesdiagnosticering vil få i primærsektoren for hvor mange og hvilke personer, der klassificeres som diabetiker og for arbejdet med disse personer Type-2-diabetes Forekomst af problemer Alle borgere mellem 40-69 år, der i 1996-97 besøgte en vårdcentral (lægehus) i Laxå fik tilbudt at få målt et ikke-fastende kapillært blodglucose (n-fbg). Hvis n-fbg var 6,0 mmol/l blev personen tilbudt en oral glucose tolerance test (OGTT) og en måling af fastende blod glucose (FBG). Grænseværdien for n-fbg blev valgt for at garantere, at ingen eller få personer med diabetes blev ekskluderet fra OGTT, selv med de sænkede diagnosegrænseværdier for FBG ( 6,1 mmol/l). n-fbg screeningen blev foretaget med Glucometer Elite-apparater. 5 % af screeningerne blev ligeledes analyseret med HemoCue. Glucometer Eliteværdierne viste sig at være 6,6 % højere end HemoCue-værdierne og blev derfor nedjusteret med 6,6 %. Grænseværdien for n-fbg blev således 5,6 i stedet for 6,0 mmol/l for Glucometer Eliteanalyserne. For at analysere resultaterne blev de sammenlignet med de tidligere WHO-grænseværdier (FBG 6,7 mmol/l eller fastende venøst plasma 7,8 mmol/l) sammenlignet med de nye WHO forslag til grænseværdier (FBG 6,1 eller fastende venøst plasma 7,0 mmol/l.) WHO 1985 WHO 1998 (forslag) WHO 85 = WHO 98 (forslag) Blodprøve Kapillært Venøst Ka V Ka V Faste Fastende Fa Fa Fa 2 timer efter glucoseindtagelse Prøvetype Fuldblod Plasma Fu Pl Fuldblod eller plasma Diagnostisk BG-værdi (mmol/l) 6,7 7,8 6,1 7,0 11,1 Deltagere 825 personer blev screenet (359 mænd og 466 kvinder). Disse udgjorde 32 % af befolkningen mellem 40-69 år i Laxå. Intervention - 160

Forekomst af problemer 31 % (257) af de screenede havde et n-fbg 6,0. 72 % (186) accepterede at komme igen til FBG-test og OGTT. FBG og OGTT- værdierne blev analyseret på kapillærblod (Glucometer Elite /164 personer) eller som venøst plasma (Medilab/171 personer). For 151 personer forelå resultatet fra både kapillærblod og venøst plasma. WHO 1985 WHO 1998 (forslag) WHO 85 = WHO 98 (forslag) Blodprøve Kapillært Venøst Ka V Ka V Faste Fastende Fa Fa Fa 2 timer efter glucoseindtagelse Prøvetype Fuldblod Plasma Fu Pl Fuldblod eller plasma Diagnostisk BG-værdi (mmol/l) 6,7 7,8 6,1 7,0 11,1 Glucometer Elite (n=164) Medilab (n=171) 7-16 - 16-4 - 14-14 Antallet af incidente diabetikere blev øget fra 7 til 16, når diagnosekriteriet ændredes fra kapillært FBG 6,7 til 6,1 mmol/l. Hvis der blev målt på venøst plasmaglucose, blev antallet øget fra 4 til 14 diabetikere. Der var samstemmende resultater fra de uændrede grænser ved OGTT på 11,1 mmol/l. Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Med en grænseværdi for n-fbg på 6,7 mmol/l og med 2 FBGværdier 6,1 mmol/l, som diagnosegrundlag, var sensitiviteten således 64 %, specificiteten 92 % og den positivt prædiktive værdi 12 %. Hvis man kombinerer den enkle FBG-test med OCTT, når FBG er mellem 5,6-6,0 mmol/l, øges sensitiviteten til 71 % og den prædiktive værdi til 13 %, mens specificiteten er uforandret. Artiklen beskriver, at tidligere erfaringer med opportunistiske 161

screeninger i Laxå 1983-1987 viste, at risikofaktorer, som overvægt (BMI 30 kg/m 2 ) eller kardiovaskulær sygdom, (inkl. hypertension) som kriterier for en ikke-fastende BG-screening, skulle have resulteret i god sensitivitet (82 %), dårlig specificitet (65 %) og en endnu dårligere prædiktiv værdi (6 %). Mange personer er overvægtige eller har en kardiovaskulær lidelse uden at have diabetes. Eftersom ca. 35 % af alle de screenede havde nogle af disse risikofaktorer, og da 82 % af alle nyopdagede diabetikere var i denne gruppe, mener forfatterne, at det burde være rimeligt at vælge personer med disse risikofaktorer som primærgruppe for opportunistisk screening. Screening af risikogrupper ville dog ikke have fanget de resterende 18 % af de nyopdagede diabetikere, da disse ikke havde nogle risikofaktorer. Forfatterens konklusion Forfatterne giver følgende anbefalinger til lokale tiltag for type-2- diabetesscreening: 1) Screening af personer fra 45 til cirka 75 år. Ved risikofaktorer screenes fra 40 år. 2) Anvendelse af kapillær måling af n-fbg. 3) Anvend om muligt HemoCue. 4) Screening primært af risikopatienter: a. hypertonikere eller anden kardiovaskulær sygdom b. personer med arvelig tendens til diabetes (forældre eller søskende) c. personer med BMI 30 kg/m 2 d. personer med dyslipidæmi e. indvandrere fra ikke-europæiske lande. 5) Personer i risikogrupper screenes om muligt hvert år (mindst hvert 3. år) og personer, der ikke er i risikogruppe, screenes en gang hvert 5. år. Aldersgrænsen for screening sættes lokalt ud fra de tilstedeværende ressourcer. Grænseværdien for n-fbg ( 6,7 mmol/l) bør ses som et forslag, eftersom værdierne for sensitivitet, specificitet og positiv prædiktiv værdi bl.a. afhænger af lokale demografiske forhold. Ligeledes skal det afgøres, om kun risiko-personer eller om alle borgere i det valgte aldersinterval skal screenes. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er lavet i 1996-97 og WHO s forslag til kriterier blev indført i 1998. Det er interessant at se, hvor mange diabetikere der diagnosticeres med de gamle kontra de nye diagnostiske kriterier. Lille befolkningsgrundlag artiklen beskriver ikke de screenedes risikofaktorer. 162

ID nummer 10.10 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Titel og reference Kategori Formål Lidelse Undersøgelsesparamet re Metode Irish diabetes detection programme in general practice Smith AM, Holohant J, McAuliffet A, Firth RG. Diabetic Medicine 2003;20:717-22 (Irland). D: Undersøgelse uden sammenligning med kontrolgruppe At vurdere forekomsten af udiagnosticeret diabetes, herunder forhøjet faste glucose (IFG) og nedsat glukosetolerance (IGT) hos patienter over 40 år i forbindelse med konsultation hos deres praktiserende læge i Irland. Vurderingen blev foretaget ud fra en opportunistisk screening ved anvendelse af et 3-trins screenings-værktøj omfattende selv-vurdering af højrisikogrupper, ikke-fastende venøs plasma glucose (RVPG) målinger og oral glujose tolerance tests (OGTT). Type-2-diabetes Forekomst af problemer Undersøgelsens design var baseret på The Australian Diabetes Screening Study og blev gennemført i 41 lægepraksis i Irland i en 18 måneders periode fra 1997-98. Ved første screening blev patienterne bedt om at udfylde et spørgeskema, mens de ventede på at komme til konsultation hos lægen. Spørgeskemaet omfattede spørgsmål om tidligere diabetesdiagnose eller aktuel behandling af diabetes, klassiske diabetessymptomer (tørst, hyppig vandladning, synsforstyrrelser, hyppighed af svampeinfektioner, føleforstyrrelser i fødderne) og risikofaktorer for diabetes (alder over 50 år, overvægt, type-2-diabetes i familien, hypertension, angina pectoris, kredsløbsproblemer og tidligere gestationel diabetes hos kvinder). Patienter uden diabetesdiagnose med 2 eller flere symptomer og/eller 2 eller flere risikofaktorer blev tilbudt en RVPG-måling. RVPG 11,1 mmol/l blev antaget som en positiv screening for diabetes. RVPG 5,5 mmol/l blev antaget som negativt screeningsresultat, og patienterne blev ikke tilbudt yderligere målinger. 5,5 RVPG 11,1 mmol/l blev tilbudt en OGTT. Resultaterne af testen blev tolket ifølge de diagnostiske kriterier fra hhv. American Diabetes Association (ADA) og WHO/IDF. Deltagere I alt 3.821 patienter (93 % af de adspurgte) fra 41 lægepraksis deltog i undersøgelsen. 64 % var kvinder, 36 % var mænd. Fordelingen i aldersgrupper var: 40-49 år: 26,2 %; 50-59 år: 24,2 %; 60-69 år: 20,2 %; 70 år: 29,4 %. Intervention - Forekomst af problemer 9,2 % (353) af patienterne havde diabetes, heraf havde 270 (76,5 %) selv udfyldt, at de havde diabetes, mens de resterende 83 (23,5 %) blev diagnosticeret i undersøgelsen (32 (0,8 %) på baggrund af RVPG og 51 (1,3 %) på baggrund af OGTT). 39 (1 %) havde en faste glucoseværdi 7,0 mmol/l, 24 (0,6 %) havde OGTT over 11,1 mmol/l, og 12 (0,3 %) havde begge. 163

Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt 148 (3,9 %) havde IFG (65 (1,7 %) og/eller IGT (103 (2,7 %) og dermed pre-diabetes med øget risiko for senere at udvikle diabetes. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Resultaterne gav mulighed for at sammenligne ADA- og WHOkriterierne, idet WHO/IDF anbefaler OGTT, mens ADA blot anbefaler test af fasteglucose. Hvis OGTT havde været undladt i undersøgelsen, ville12 patienter ikke være blevet diagnosticeret, og 81 % (83) af patienterne med IGT ville ikke være blevet identificeret. Odds ratios viste en signifikant øget risiko for at udvikle diabetes, IFG eller IGT, hvis patienten havde 2 eller flere risikofaktorer, så som overvægt, alder over 50 år og/eller hypertension. Undersøgelsen kunne ikke signifikant vise, at tilstedeværelse af typiske symptomer, diabetes i familien, angina pectoris, kredsløbsproblemer eller tidligere gestationel diabetes gav øget risiko for abnormal glukose tolerance. Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet og specificitet Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt En eventuel svaghed ved denne undersøgelse er, ifølge forfatterne, at nogle af patienterne ikke har oplyst eller oplevet relevante symptomer eller risikofaktorer. Dette vil kunne give falsk negative svar, og patienterne vil derfor ikke blive inddraget i undersøgelsen. Denne undersøgelse var ikke designet til at opfange falsk negative svar, og der er utvivlsomt behov for yderligere undersøgelser, hvor forskellige modeller til diabetesscreening afprøves. Opportunistisk diabetesscreening i primær praksis under anvendelse af et screeningsspørgeskema efterfulgt af RVPG og OGTT, hvis RVPG er over 5,5 mmol/l kan gennemføres i praksis og med en høj deltagelse. Anvendelse af OGTT i stedet for fasteglucose-måling forbedrer patientidentifikationen, specielt patienter med IGT, som har en større risiko for kardiovaskulær sygdom. Med en stor kompetence inden for diabetesområdet vil danske apoteker kunne indgå i en større opportunistisk screening med anvendelse af et tilsvarende spørgeskema (evt. med farmaceutinterviews for at afdække tilfælde af falsk negative), den indledende ikke-fastende kapillær BG-måling, rådgivning om risikofaktorer, symptomer og livsstil og henvisning til lægen til evt. efterfølgende OGTT. 164

ID nummer 10.12 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Titel og reference Kategori Formål Lidelse Undersøgelsesparamet re Screening og intervention en strategi for type-2-diabetes Jørgensen T, Glümer C, Borch-Johnsen K. Ugeskrift for læger 2002;164:2135-39. A: Litteraturreview til grund for en medicinsk teknologivurdering At lave en medicinsk teknologivurdering af screening for type-2- diabetes, baseret på publiceret litteratur. Type-2-diabetes Sygdommen Sygdommen skal repræsentere et alvorligt sundhedsproblem Sygdommens spontane forløb skal være kendt Teknologien Sygdommen skal kunne diagnosticeres i en asymptomatisk tilstand ved hjælp af valide tests Behandling af personer i tidligt (asymptomatisk) stadie skal give bedre resultater end behandling i sene stadier Der skal være en veldefineret indikation for behandling Patienten De diagnostiske resultater skal være acceptable for befolkningen De etiske og psykologiske konsekvenser af screening er belyst Økonomien Omkostningerne ved identificering af de tidlige stadier skal være velafbalancerede i forhold til sundhedsudgifter generelt belyst ved omkostningseffekt-analyse Organisationen Der skal være faciliteter til at behandle de diagnosticerede tilfælde Screeningen skal være systemisk og fortløbende. Metode Tilgængelig viden er undersøgt gennem søgninger tilbage fra 1980 følgende steder: MEDLINE Embase Biosis Etisk Råd Diabetesforeningen Kræftens bekæmpelse American diabetes association CINAHL Psyk Info Endvidere er de enkelte artiklers bibliografi gennemgået. Deltagere Intervention Ikke relevant Ikke relevant 165

Forekomst af problemer Sygdommen Sygdommen skal repræsentere et alvorligt sundhedsproblem Type-2-diabetes er en alvorlig sygdom, hvor dødeligheden er markant stigende i forhold til andre sygdomme såsom cancer og hjerte-kar-sygdomme Forekomsten af sygdommen er i Københavns Amt steget med 58 % blandt 60-årige mænd og med 21 % blandt 60-årige kvinder gennem de seneste 22 år. Sygdommens spontane forløb skal være kendt Dette er delvist rigtigt, der ses en familiær relation i udviklingen af type-2-diabetes Sygdommen starter typisk med udvikling af insulinresistens Type-2-diabetes er typisk en symptomfattig tilstand, og der er ofte en betydelig diagnostisk forsinkelse på 7-12 år fra sygdomsdebut til diagnose. Organisation En screening af hele den danske befolkning vil medføre en nydiagnosticering på 100.000-150.000 personer med diabetes Behandlingen af disse nye diabetikere vil medføre et øget behov for diabetesskoler Der skal opbygges programmer i Danmark, der kan sikre, at screeningerne sker systematisk. Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Teknologien Sygdommen skal kunne diagnosticeres i en asymptomatisk tilstand ved hjælp af valide tests Sygdommen diagnosticeres ved en OGTT (Oral Glucose Tolerance Test). Denne test er dyr En screeningstest skal ikke nødvendigvis give diagnosen, blot identificere risikopatienter Mulige tests er: fasteglucose, fasteglucose+ogtt, HbA1c, fænotypiske træk Anbefalingen er en flertrinsmodel med kombination af forskellige screeningsmetoder. Behandling af personer i tidligt (asymptomatisk) stadie skal give bedre resultater end behandling i sene stadier Der er ingen randomiserede studier, der dokumenterer dette Resultater fra observationsstudier af screeningstidspunkt er behæftet med leadtime bias og lenght bias Randomiserede studier er på vej Studier viser, at progression fra IGT (Impared glucose tolerance) til type-2-diabetes kan forsinkes og måske standses. Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Ikke relevant Patienten De diagnostiske resultater skal være acceptable for befolkningen En lav deltagerprocent i screeningsprogrammer vil signalere 166

en manglende accept af screeningsprogrammer. I USA hvor screening tilbydes, bliver kun ca. halvdelen screenet. De etiske og psykologiske konsekvenser af screening er belyst Området er meget dårligt belyst og fremtidige screeningsprogrammer bør sikre en grundig analyse af de psykologiske aspekter ved screening for type-2-diabetes. Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Økonomien Omkostningerne ved identificering af de tidlige stadier skal være velafbalancerede i forhold til sundhedsudgifter generelt belyst ved omkostningseffektanalyse Der foreligger ikke kontrollerede undersøgelser, der indeholder økonomiske beregninger Simuleringsmodeller findes, som viser en omkostning på 236.400 USD pr. vundet leveår samt 56.600 USD pr. Quality adjusted life years (QALY) En anden simulering viser, at generelle screeninger er mindre omkostningseffektive end opportunistiske screeninger. Er ikke undersøgt generelt. Nogle af forudsætningerne for at indføre screeninger for type-2- diabetes er til stede. Der mangler imidlertid randomiserede studier på effekten af screeninger. Endvidere mangler der viden om en række sundhedsøkonomiske og organisatoriske aspekter. Eksisterende screeningstests bør optimeres. Eventuelt kan en screening for type-2-diabetes integreres i en større kardiovaskulær screening pga. stort overlap i risikofaktorer. En meget sparsom gennemgang af, hvordan søgningerne er foretaget, og hvad der er blevet inkluderet og ekskluderet. 167

ID nummer 10.13 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Titel og reference Kategori Formål Lidelse Undersøgelsesparamet re Type-2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Kapitel 3 - Screening for type-2- diabetes Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering 2003 (Danmark). A: Medicinsk teknologivurdering At lave en medicinsk teknologivurdering af screening for type-2- diabetes, baseret på publiceret litteratur Type-2-diabetes Sygdommen Sygdommen skal udgøre et væsentligt sundhedsproblem Sygdommen skal kunne påvises i et latent stadium, og sygdommens forløb i ubehandlede tilfælde fra latent til manifest skal være tilstrækkeligt belyst. Teknologien Der skal være egnede test eller undersøgelsesmetoder, de skal være acceptable for befolkningen, og deres validitet, tekniske effektivitet og prædiktive værdi skal være beskrevet Der skal være en accepteret og effektiv behandling for patienter med erkendt sygdom Behandlingsindikationerne skal være klart definerede. Patientperspektivet Etiske, psykologiske, psykosociale konsekvenser af screening (inkl. falsk negative og falsk positive testsvar) skal være beskrevet. Sundhedsøkonomisk vurdering af screeningsstrategier Omkostningerne ved sygdomsopsporing skal stå i rimeligt forhold til sundhedsvæsenets samlede udgifter, og de sundhedsøkonomiske konsekvenser af screening skal være beskrevet. Organisation Diagnose og behandlingsfaciliteter skal være tilgængelige Screening skal være en fortløbende proces og ikke en engangsforeteelse. Der skal foreligge detaljerede beskrivelser af organisation, styring, ressourcer, uddannelse og patientinformation. Metode Der er gennemført systematiske litteratursøgninger inden for de 5 hovedområder i MTV-rapporten. Derudover er et mindre antal artikler løbende identificeret ud fra referencelister i relevante rapporter og artikler. Udførlige beskrivelser af søgestrategier og resultater kan rekvireres ved henvendelse til Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Evidensgraduering af litteraturen er sket på grundlag af Levels of Evidence and Grades of Recommendation udarbejdet af National Health Service Research and Development Programme, Centre for Evidence-Based Medicine i Oxford i 1998. Gradueringen går fra 1a, som det højeste evidensniveau, der fx er veludførte metaanalyser på baggrund af randomiserede kontrollerede forsøg, til 5, der repræsenterer det laveste evidensniveau, 168

som fx en ekspertvurdering uden eksplicit kritisk evaluering. På baggrund af denne evidensgraduering bestemmes styrken af de afledte anbefalinger. Styrken går fra A, som det højeste niveau, til D, som det laveste. Hvor evidensniveauet ikke er angivet, er der enten tale om kvalitative studier eller problemstillinger, hvor evidensgraduering ikke er skønnet relevant, fx. definitioner. Deltagere Intervention Forekomst af problemer Ikke relevant Ikke relevant Sygdommen Sygdommen skal udgøre et væsentligt sundhedsproblem Type-2-diabetes er et væsentligt sundhedsproblem (1a). Sygdommen skal kunne påvises i et latent stadium, og sygdommens forløb i ubehandlede tilfælde fra latent til manifest skal være tilstrækkeligt belyst. Type-2-diabetes kan påvises i et latent stadium 5-11 år tidligere end det tidspunkt, hvor sygdommen ellers ville diagnosticeres (når sygdommen giver symptomer) (1b) Den latente diabetes antages at have ledt til komplikationer allerede på diagnosetidspunktet hos op mod 50 % af patienterne. Disse komplikationer kan potentielt forebygges ved tidlig behandling. Organisation Diagnose og behandlingsfaciliteter skal være tilgængelige Diagnose- og behandlingsfaciliteter er til stede i såvel primærsektor som i specialambulatorier, og der er ikke væsentlige økonomiske forskelle på screening/diagnostik i primær- og sekundærsektoren. Den hyppige og tætte patientkontakt i almenpraksis taler umiddelbart for, at aktiviteten primært henlægges i almenpraksis, men der savnes studier, der dokumenterer, at opportunistisk screening i almenpraksis reelt kan gennemføres. Samtidig analyseres, hvilke aktiviteter der eventuelt måtte komme til at bære omkostningerne for en intensiveret diabetesindsats i almenpraksis (4) Ser man på erfaringerne fra andre screeningsprogrammer, er der grund til at antage, at en screening kan gennemføres i almenpraksis under forudsætning af, at der etableres relevante monitoreringssystemer, der kan overvåge indsatsen (5). Screening skal være en fortløbende proces og ikke en engangsforeteelse. Der skal foreligge detaljerede beskrivelser af organisation, styring, ressourcer, uddannelse og patientinformation. Hvis det besluttes at gennemføre en screening eller mere aktiv og systematisk case-finding i almenpraksis, bør det overvejes, hvorledes dette bedst koordineres med andre screenings- og opsporingsaktiviteter inde for specielt det kardiovaskulære område, som fx screening for hypertension og dyslipidæmi. Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant 169

Klinisk effekt Teknologien Der skal være egnede test eller undersøgelsesmetoder. De skal være acceptable for befolkningen, og deres validitet, tekniske effektivitet og prædiktive værdi skal være beskrevet. Der foreligger validerede screeningstest, hvor validitet, sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi er kendt. De fleste test medfører kun minimale gener for befolkningen og bør derfor være acceptable (2b) Ingen studier har pt. systematisk vurderet en screeningsstrategi baseret på opsporing af individer i højrisiko for udvikling af diabetes ved hjælp af spørgeskemaer og efterfølgende måling af ikke-faste-blodprøver, hvilket vil minimere antallet af fasteblodprøver og antallet af glukose-belastningstest. Der findes ikke litteratur, der har vurderet befolkningens reaktion på disse screeningsstrategier. En dansk undersøgelse er på vej. Endelig findes der ingen simple screeningsmetoder med høj sensitivitet (>90 %), som samtidig medfører en acceptabel høj specificitet (>80 %). På den baggrund vil en simpel og sikker screening for diabetes ikke kunne gennemføres (2a) Hvis en mere intensiv opsporing af personer med ikke-erkendt diabetes ønskes gennemført, må det indtil videre anbefales, at de praktiserende læger har øget fokusering på personer, der er overvægtige, fysisk inaktive, kvinder med tidligere graviditetsdiabetes og personer, der er familiært disponeret for diabetes (5). Spørgeskemaer Anvendelse/ forudsætninger Gode i trinvis screeningsstrategi. Reducerer antallet af blodprøver. Kan sendes pr. brev eller udleveres i almenpraksis. Anvendes i aldersgruppen 40-70 år. Cut-off Cut-off er specifikt for det enkelte spørgeskema Sensitivitet/ specificitet (%) Sens.: 70-80 Spec.: 35-36 Screening vs diagnostik Kun screening Evidens 1b 2b HbA1c Anvendelse/ forudsætninger Personer skal ikke være fastende. Kan tages i almenpraksis. Kan tages i øret eller finger. Der findes nationale standarder til analysemetoderne Cut-off Sensitivitet/ specificitet (%) 5,8-6,3 Sens.: 66-95 Spec.: 67-98 Screening vs diagnostik Kun screening Ikke diagnostisk Evidens 2a 2b 3b 170

Random blodglukose Anvendelse/ forudsætninger Cut-off Sensitivitet/ specificitet (%) Personer skal 6,1-8,0 Sens.: 34-90 ikke være Spec.: 80-97 fastende. Gode i trinvis screeningsstrategi. Reducerer antallet af diagnostiske test. Kan tages i øret eller finger. Kan måles og analyseres i almenpraksis. Svar med det samme. Fasteblodglukose Anvendelse/ Cut-off forudsætninger Personerne skal være fastende. Skal foregå om morgenen. Ved måling af plasmaglukose kan der ikke gives svar med det samme. Ved måling af blodglukose kan svar gives med det samme Fasteplasmagluk ose: 5,7-6,5 Fasteblodglukose : 5,0-6,7 Sensitivitet/ specificitet (%) Sens.: 68-88 Spec.: 76-97 Sens.: 75-83 Spec.: 79-93 Screening vs diagnostik Kun screening Screening vs diagnostik Ved anvendelse af faste-værdier vil ca. 2/3 af personerne med type-2-diabetes blive opdaget ved den indledende test. Evidens 3b 4 Evidens 2b 2b, 3b Der skal være en accepteret og effektiv behandling for patienter med erkendt sygdom. Der er evidens for, at såvel medicinsk som livsstilsændring kan forbedre prognosen hos patienter med diabetes diagnosticeret på basis af kliniske symptomer gennem intensiv behandling af blodglukose, blodtryk og blodlipider (1a). Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Behandlingsindikationerne skal være klart definerede. Der savnes god dokumentation for, at screening og efterfølgende tidlig intensiv behandling af patienter, der er fundet ved screening, nedsætter risikoen for udvikling af komplikationer og nedsætter dødeligheden, men dette må dog formodes at være tilfældet vurderet på epidemiologiske studier. Ikke relevant Patientperspektivet Etiske, psykologiske, psykosociale konsekvenser af screening (inkl. falsk negative og falsk positive testsvar) skal være beskrevet. De etiske, psykologiske og psykosociale konsekvenser af screeninger er kun i meget begrænset omfang beskrevet specifikt for diabetes, hvorfor beslutninger om screening i meget høj grad må baseres på ekstrapolation af erfaringer ved andre sygdomskategorier end diabetes De fleste publicerede studier er baseret på andre lande og andre sundhedssystemer end det danske, hvilket begrænser deres generaliserbarhed. Yderligere må kulturelle forhold antages at have en betydning for de psykiske og sociale konsekvenser. 171

Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Forfatterens konklusion Sundhedsøkonomisk vurdering af screeningsstrategier Omkostningerne ved sygdomsopsporing skal stå i rimeligt forhold til sundhedsvæsenets samlede udgifter, og de sundhedsøkonomiske konsekvenser af screening skal være beskrevet. Det kan ikke på det foreliggende grundlag vurderes, om screening for type-2-diabetes i Danmark vil være omkostningseffektivt Én massescreeningsrunde af alle danskere mellem 40 og 70 år er estimeret til at koste ca. 140 mio. kr. og identificerer 20-40.000 personer med type-2-diabetes. Omkostningerne pr. fundet type-2-diabetestilfælde estimeres til 3.500-7.000 kr. i første screeningsrunde, men vil blive op til ca. 6 gange højere i senere screeningsrunder Én opportunistisk screening af samme aldersgruppe over en 3- årig periode estimeres til at koste 31-63 mio. kr. og identificere et sted mellem 16.000 og 65.000 personer med type-2-diabetes. Omkostningerne pr. fundet type-2-diabetestilfælde vurderes at ligge i størrelsesordenen 1.000-1.900 kr. i første 3-årige screeningsrunde. Det er ikke muligt at beregne tilsvarende tal for efterfølgende fortsat opportunistisk screening Screening af en yngre gruppe fx 25-44-årige kan ud fra tilgængelige udenlandske modelanalyser forventes at være væsentligt mere omkostningseffektiv end screening af 40-70- årige (3b). Jf. tabeller under rubrikken klinisk effekt På baggrund af ovenstående konklusioner kan en generel screening for type-2-diabetes ikke anbefales pga. de ledsagende omkostninger og usikkerheden om en behandlingseffekt (B). Patienter med kliniske symptomer har dokumenteret effekt af behandling, og disse patienter bør erkendes tidligst muligt gennem intensiveret casefinding (A). Patienter, hos hvem tilstedeværelsen af diabetes på væsentlig måde påvirker de anbefalede behandlingsregimer (art og intensitet), bør systematisk screenes for diabetes (fx patienter med kendt hjertesygdom, hypertension, dyslipidæmi (B)). Da der er udtalt mangel på viden om effekten af tidlig opsporing/screening for type-2-diabetes, anbefales det, at der planlægges og gennemføres afprøvning af intensiveret opsporing i almenpraksis i ét eller flere amter med henblik på at vurdere gennemførlighed (feasibility), effekt i form af antal nyopdagede type- 2-diabetespatienter og omkostninger (totalt og pr. type-2- diabetespatient) (B). Indtil der foreligger evidens for, at screening bør gennemføres, bør der satses på at optimere og kvalitetssikre den eksisterende kliniske case-finding (ved hjælp af uddannelse, kliniske retnings-linier, optimering af apparatur) og på at optimere behandlings-tilbuddene for patienter med erkendt type-2-diabetes (A). Igangværende studier evaluerer aktuelt grundlaget for screening og intensiv behandling, og hvis disse studier skulle vise en markant effekt af screening og tidlig, intensiv behandling, bør det overvejes, om screening for type-2-diabetes bør tilbydes den danske befolkning. Det bør dog analyseres både ud fra et organisatorisk, økonomisk og patientrelateret perspektiv, hvorvidt et eventuelt 172

screeningsprogram bør integreres i et bredere tilbud omfattende diabetes, hjerte-kar-sygdom og faktorer omfattet af det metaboliske syndrom. Et sådant tilbud kunne mere rationelt identificere individer i høj risiko for udvikling af ikke blot diabetes, men også hjerte-kar-sygdom og dermed individer, der kunne have gavn af screening og behandlingstilbud. Faglig vurdering og perspektivering Kapitlet er udtaget af en stor og gennemarbejdet MTV-rapport. Kapitlet er meget detaljeret omkring relevante problemstillinger og gennemarbejdet mht. evidensgradueringer. Litteraturrapporterne med udførlige beskrivelser af søgestrategier og resultater skal rekvireres særskilt. 173

ID nummer 10.14 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Titel og reference Kategori Formål Lidelse Undersøgelsesparametre Metode Type-2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Kapitel 6 - Diagnostik og screening for senkomplikationer af type-2-diabetes Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering 2003 (Danmark). A: Medicinsk teknologivurdering At lave en medicinsk teknologivurdering af diagnostik og screening for senkomplikationer af type-2-diabetes. Senkomplikationer ved type-2-diabetes Teknologi Retinopati Nefropati/hypertension Neuropati Fødder Diabetisk hjerte-kar-sygdom Patienten Organisationen Økonomien Der er gennemført systematiske litteratursøgninger inden for de 5 hovedområder i MTV-rapporten. Derudover er et mindre antal artikler løbende identificeret ud fra referencelister i relevante rapporter og artikler. Udførlige beskrivelser af søgestrategier og resultater kan rekvireres ved henvendelse til Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Evidensgraduering af litteraturen er sket på grundlag af Levels of Evidence and Grades of Recommendation udarbejdet af National Health Service Research and Development Programme, Centre for Evidence-Based Medicine i Oxford i 1998. Gradueringen går fra 1a, som det højeste evidensniveau, der fx er veludførte metaanalyser på baggrund af randomiserede kontrollerede forsøg, til 5, der repræsenterer det laveste evidensniveau, som fx en ekspertvurdering uden eksplicit kritisk evaluering. På baggrund af denne evidensgraduering udledes styrken af de afledte anbefalinger. Styrken går fra A, som det højeste niveau, til D, som det laveste. Hvor evidensniveauet ikke er angivet, er der enten tale om kvalitative studier eller problemstillinger, hvor evidensgraduering ikke er skønnet relevant - fx definitioner. Deltagere Intervention Forekomst af problemer Ikke relevant Ikke relevant Organisation Effektiv screening for senkomplikationer ved type-2-diabetes kræver, at screening er tilgængelig for alle Screening for diabetiske senkomplikationer kan foregå i primærsektoren eller i sekundærsektoren Specialiseringsgraden af den person, som foretager screeningsundersøgelsen, er afgørende for undersøgelsens 174

kvalitet. Dette kan tale for en centralisering og teamdannelse med hensyn til visse typer af screeningsydelser, fx diabetiske fodproblemer og diabetisk retinopati (1a) Selv for en trænet nethindespecialist vil screening ved oftalmoskop, i modsætning til fundusfotografering, medføre en risiko på over 50 % for at overse de tidligste forandringer med heraf følgende risiko for forkert anbefaling om det optimale kontrolinterval (2b) Telescreening for diabetisk retinopati kan kombinere behovet for at øge tilgængeligheden for undersøgelser decentralt og foretage den specialiserede graduering centralt. Dette kan være et alternativ i tilfælde af mangel på øjenlæger eller i områder med store geografiske afstande til sådanne (1b) Central registrering af patienter med type-2-diabetes giver bedre forudsætninger for at systematisere, standardisere og kvalitetssikre kontrol og behandling af de diabetiske senkomplikationer, ligesom der gives mulighed for at tilbyde undersøgelse til patienter, som falder uden for kontrolsystemet (1a). Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Teknologi Retinopati Synstruende diabetisk retinopati kan erkendes ved screening (1a), og den diabetiske retinopati kan efterfølgende behandles med laserstråler, som reducerer forekomsten af synstab med mindst 50 % (1a) Screening kan foretages med oftalmoskopi eller fundusfotografering. Sidstnævnte metode er bedst egnet til at opspore de tidligste forandringer (2b) Der er evidens for at foretage screening for retinopati ved type-2-diabetes ved diagnosetidspunktet og at tilpasse kontrolintervallet efter retinopatiens sværhedsgrad, og for at yngre dysregulerede patienter skal screenes årligt. Ældre med nyopstået diabetes kan screenes sjældnere, helt op til 4 år efter første undersøgelse, hvis denne er normal (1b). Dette forudsætter dog uændret acceptabel metabolisk regulation. Nefropati Diabetisk nyresygdom forudgås af en asymptomatisk periode med øget albuminudskillelse i urinen (1b) Diabetisk nyresygdom kan potentielt forebygges med tidligt indsættende behandling med blodtrykssænkende medicin (1b) Screening for forhøjet urinalbuminudskillelse og blodtryksforhøjelse bør foretages årligt af alle patienter (4) Der er ingen studier, som belyser effekten af screening i sig selv på terminalt nyresvigt eller på hjerte-kar-sygdom. Neuropati På diagnosetidspunktet har ca. 8 %, og efter ca. 10 års sygdom har 25-40 %, af type-2-diabetes-patienter polyneuropati i form af nedsat perifer sensibilitet eller erektil 175

dysfunktion (1b) Da alle diabetespatienter har en risiko for udvikling af neuropati, er det praksis at anbefale screening af hele diabetespopulationen (4). Den diabetiske fod Formålet med screening for diabetiske fodproblemer er at identificere patienter med risiko for fremtidige sår og amputationer. Til sådanne patienter kan undervisning og behandling reducere forekomsten af amputationer (1b) Diabetespatientens fodproblemer omfatter diabetiske fodsår, amputationer og fejlstillinger Disse problemer forudgås ofte af en periode med nedsat sensibilitet og tiltagende grad af nedsat blodtilførsel til fødderne Den nedsatte sensibilitet bestemmes lettest og mest præcist med monofilamentundersøgelse (2b) Det er vist, at undersøgelse med monofilament har en høj sensitivitet og specificitet for at forudsige efterfølgende fodproblemer (3b) Der findes ikke undersøgelser, der dokumenterer hyppigheden af screeningsprogrammet, men der er generel konsensus om, at dette bør være årligt (4) Der findes heller ikke undersøgelser, der dokumenterer, i hvilket regi screeningsprogrammet varetages bedst. Hjerte-kar-sygdom Der findes ingen risikofri, alment tilgængelig og pålidelig screeningstest, der med rimelig sikkerhed kan diagnosticere fremadskridende åreforkalkning, inden der kommer symptomer eller kliniske tegn på sygdom. Ved symptomer eller tegn på hjertesygdom bør type-2-diabetes-patienten undersøges nærmere for åreforkalkning i kranspulsårerne med de foreliggende undersøgelser på samme måde som patienten uden diabetes (1c). Det samme skal overvejes, hvis der på basis af ophobede risikofaktorer, øget proteinudskillelse i urinen, tilstedeværelsen af anden åreforkalkning eller tegn på iltmangel i kardiogrammet uden hjertesmerter, er en meget stor risiko. Nytten af dette bør undersøges videnskabeligt (2b). Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Ikke relevant Patienten Patientens egen viden og indsigt i forebyggelse, kontrol og behandling af diabetiske sen-komplikationer er en vigtig faktor for at kunne begrænse forekomsten og udviklingen af disse (3b). Økonomien Systematisk screening for retinopati vil medføre en nettobesparelse for samfundet, sammenlignet med en tænkt situation uden screening, samtidig med at patienternes livskvalitet forbedres. Sådanne beregninger bygger dog på en lang række antagelser, men følsomheds-analyserne har ikke ændret de overordnede konklusioner Fra et sundhedsøkonomisk perspektiv bør en systematisk screening for retinopati gennemføres, om end styrker og svagheder ved de alternative screeningsmodeller bør 176

analyseres nærmere, end det har været muligt i dette studie Indførelsen af systemisk screening af type-2-diabetespopulationen for retinopati vil, sammenlignet med situationen uden screening, medføre årlige sundhedsomkostninger på op til 52 mio. kr. Mange steder i landet gennemføres der allerede screening for retinopati, hvorfor de årlige omkostninger ved en generel screening ikke vil medføre sundhedsomkostninger på op til 52 mio. kr. Der findes i DK ingen opgørelser af, hvor mange der allerede i dag bliver screenet og på hvilket niveau, og derfor er det ikke muligt at estimere sundhedsomkostninger ved at udvide tilbuddet til alle med type-2-diabetes. Tilsvarende vil generel screening heller ikke medføre de ovenfor anførte sundhedsgevinster, da en del af sådanne gevinster allerede må tænkes at foreligge De samlede omkostninger ved at screene alle type-2- diabetes-patienter ved måling af urinalbumin og blodtryk er på ca. 10 mio. kr. årligt. Der foretages dog allerede en generel screening for dette, hvorfor udgiften ikke vil være ovenstående ved en massescreening Det må formodes, at indsatsen er særdeles omkostningsbesparende, da antallet af dialysepatienter må forventes nedsat, og da omkostningerne ved dialyse i et år ligger på ca. 300.000 kr. Der må udarbejdes og implementeres retningslinier og organisatoriske rutiner vedrørende screening for diabetiske fodproblemer, der sikrer, at risikopatienter modtager forebyggende behandling Ligeledes må der gennemføres egentlige danske studier, der dokumenterer omkostningerne og konsekvenserne af rutinemæssig screening for fodproblemer af patienter med type-2-diabetes. Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Forfatterens konklusion Er ikke undersøgt generelt Der er evidens for, at screening for diabetisk retinopati (og efterfølgende behandling) reducerer forekomsten af synsnedsættelse og blindhed (A), og ligeså screening for diabetiske fodproblemer med identifikation af patienter med risikofaktorer for diabetiske fodsår og amputationer (B), mens der ikke er evidens for screening af andre sendiabetiske komplikationer isoleret. Det anbefales, at screening for diabetisk retinopati foretages med fundusfoto (B). Screening for diabetisk retinopati bør foretages i specielle klinikker, da undersøgelsen kræver specielt apparatur (D). Telescreening for diabetisk retinopati med anvendelse af internettet er et nyt organisatorisk princip, som kan kombinere behovet for at øge tilgængeligheden for undersøgelser decentralt og en specialiseret graduering og registrering for systematisk kvalitetssikring centralt. (A). Screening for diabetiske fodproblemer kan evt. som en pakkeløsning kombineres med screeningsundersøgelser for nogle af de sen-komplikationer, som der ikke er evidens for at screene for isoleret. Det vil sige årlig undersøgelse af føddernes 177

følesans, puls, hud og negle og af, om der er fod-deformiteter, kombineret med bestemmelse af albuminuri og optagelse af EKG. Denne screening varetages formentlig bedst i regi af type- 2-diabetes-patientens vanlige diabetesbehandler (som følelig bør være ansvarlig for, at den finder sted) for føddernes vedkommende dog formentlig bedst hos fodterapeut (D). På grund af den store regionale variation i kvalitet og omfang af screeningsindsatsen anbefales en systematisk databaseregistrering og kvalitetsmonitorering af screeningsindsatsen ved diabetiske sen-komplikationer (D). Faglig vurdering og perspektivering Kapitlet er udtaget af en stor og gennemarbejdet MTV-rapport. Kapitlet er meget detaljeret omkring relevante problemstillinger og gennemarbejdet mht. evidensgradueringer. Litteraturrapporterne med udførlige beskrivelser af søgestrategier og resultater skal rekvireres særskilt. 178

ID nummer 10.15 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Titel og reference Kategori Formål Lidelse Undersøgelsesparamet re Metode Screening for diabetes in general practice: cross sectional population study Lawrence JM, Bennett P, Young A, Robinson A. British Medical Journal 2001;323:548-51 (England). D: Tværsektoriel befolkningsundersøgelse. At vurdere den amerikanske diabetesforenings politik om universal screening for diabetes blandt alle patienter over 45 år i almen praksis. Diabetes Forekomst af diabetes. Risikoprofil for udvikling af hjerte-kar-sygdom efter screening blandt patienter med diabetes. 2.481 patienter i alderen > 45 år fra almen praksis i England blev inviteret til at få målt fasteglukose. 876 patienter fik målt fasteglukose, blodtryk, højde og vægt. De blev udspurgt om tidligere hypertension og antihypertensiv behandling, rygehistorie, familiær disposition for diabetes. Patienter, der havde en faste plasmaglukose > 6,1 mmol/l blev inviteret til yderligere udredning. Patienter, hvis faste plasmaglukose var >7 mmol/l fik en ny test af fasteglukose. Patienter, der havde faste plasmaglukose i intervallet 6,1-6,9 mmol/l gennemførte en glukosebelastningstest. Patienternes diagnose blev stillet efter The American Diabetes Associations diagnosekriterier (normal glukose-tolerans, nedsat glukosetolerans, diabetes) og ifølge WHO s kriterier (normal glukosetolerans, nedsat glukosetolerans, nedsat faste glukose, diabetes). Testresultatet blev sendt med post til patienterne med tilbud om tid hos diabetesteam og opfølgning hos egen læge. De patienter, der havde et 2. besøg, fik målt lipidprofil med bestemmelse af deres 10 års risiko for udvikling af hjerte-karsygdom. Computerdata fra almen praksis blev anvendt til sammenligning af alder, BMI og blodtryk imellem de patienter, der blev screenet og ikke screenet. Deltagere Intervention Alle patienter over 45 år, som ikke har kendt diabetes. Ikke gennemført 179

Forekomst af problemer Patienter > 45 år uden diabetes Screenet Ikke-screenet Mænd (%) 42,2 45,8 Alder (år) 63,8 (10,2) 63,7 (12,3) BMI (kg/m 2 ) 25,4 (4,1) 26,1 (4,4) Systolisk blodtryk 140 (21) 137 (20) (mmhg) Diastolisk blodtryk (mmhg) 81 (11) 80 (9,7) Kun en patient, der fik stillet en diagnose på baggrund af. screeningen, havde alder som eneste risikofaktor. 495 screenede patienter havde andre risikofaktorer som hypertension, familiær disposition for diabetes i første led eller BMI>27 kg/m 2. Undersøgelsen gav følgende forekomst af udiagnosticeret diabetes: Hele den screenede gruppe 1,7 % Screenede patienter med risikofaktorer udover alder 2,8 % Patienter uden risikofaktorer udover alder 0,2 % Blandt de screenede patienter var fordelingen af patienter, der fik diagnosticeret diabetes i forhold til antal af risikofaktorer, som følger: Antal risikofaktorer Antal patienter Diagnosticeret 1 312 2 2 159 7 3 24 4 Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet og specificitet Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Der var estimeret, at der skulle investeres 120 personaletimer til gennemførelsen af denne screening i den udvalgte praksis. Ikke redegjort for Screening for diabetes i almen praksis ved måling af faste blodglukose er realiserbar, men har et meget lavt udbytte blandt patienter, hvis eneste risikofaktor for diabetes er alder > 45 år. Screening i en lavrisikogruppe skal helst rettes mod patienter med mange risikofaktorer. En lille andel af de adspurgte patienter (35 %) valgte at deltage i screeningen. Dette kan skyldes, at der er stillet krav om at patienten skulle være fastende inden målingen. Det kan have betydning for værdien af screeningen. 180

Anvendelsen af cut-off level på 6.1 mmol/l kan diskuteres, men andre undersøgelser viser at antal af identificerede diabetikere afhænger meget af hvilken værdi, der anvendes. Der er som inklusionskriterie krævet, at patienten (der ikke er kendt diabetiker) har en plasmaglukosemåling i journalen, som er gennemført i de tre seneste år. Dette kan betyde at andelen af diagnosticerede diabetikere formodentlig vil blive lavere i denne undersøgelse end i nationale opgørelser. 181

ID nummer 10.18 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Titel og reference Kategori Formål Lidelse Undersøgelsesparamet re Metode Deltagere Intervention Forekomst af problemer Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Blodsukkermåling på apoteket nytter det? Nielsen TK, Havbo J, Holm P, Vendelboe M, Nielsen F. Farmaci 2004;2:20-23 (Danmark). D: Deskriptiv spørgeskemaundersøgelse. At vurdere nytteværdien af blodsukkermålinger foretaget på apotek. Diabetes Køn, alder, erhverv, om kunden føler sig rask, Blodsukkerværdi, hvorfor kunden ønsker at få målt sit blodsukker og om kunden er diabetiker. Tilfældigt valgte kunder på Horsens apotek. Der var annonceret på apoteket og i lokalavisen om, at der var blodsukkermålinger på apoteket. Et spørgeskema blev udfyldt samtidig med at en blodsukkermåling blev foretaget. Blodsukkermålingen var tilfældige og ikke-fastende og de blev tolket i henhold hertil. 865 spørgeskemaer blev udfyldt - 560 af kvinder (64,5 %), og 302 af mænd (35 %) og 3 uden angivet køn (0,5 %). 106 (12 %) af respondenterne havde diabetes, de resterende blev defineret som ikke havende diabetes. 66 % (n=565) var 60 år eller derover. 45 % var folkepensionister, 17 % var på efterløn eller førtidspension. Ingen intervention. 0,5 % (n=4) af respondenterne, som ikke havde erkendt diabetes, viste sig ifølge WHO s og DSAM s kriterier at have diabetes. 39 % (n=338) af respondenterne havde en blodsukkerværdi 5,6 < X < 11 mmol/l, hvilket giver usikkerhed over for, om der kan stilles en diabetesdiagnose. Disse respondenter bør have målt et fastende kapillær-fuldblod-glukose eller et fastende venøsplasma-glukose for at diagnosen kan stilles korrekt. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Klinisk effekt 14 % (n=15) havde en høj blodsukkerværdi ved målingen (> 11,1 mmol/l) i følge DSAM s anbefalinger. 13 % havde en værdi, der lå inden for det acceptable område 9,0 < X <11,1 mmol/l. De resterende 73 % (n=77) diabetikere havde en blodsukkerværdi på < 9 mmol/l, og blev tolket som velbehandlede. Effekt på tilfredshed Ikke undersøgt 182

Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering 35 % (n=306) af respondenterne ønskede at få lavet et tjek, selvom de følte sig friske. 38 % (n=333) ønskede at få lavet målingen af nysgerrighed. 6 % (n=51) af respondenterne følte sig ikke friske. 79 % (n=687) af respondenterne følte sig raske. 19 % (n=162) følte sig delvis eller ikke raske. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Hvis apotekerne har den nødvendige kompetence og viden, kan det gøre en forskel gennem rådgivning og egenomsorg. Endvidere kan apotekerne hjælpe i opsporingen af diabetes, fordi mange af risikopatienterne i forvejen kommer på apoteket. Totalpopulationen er ikke kendt, og det vides ikke, ud fra hvilke kriterier de deltagende personer er identificeret. Udelukkende deskriptiv dataopgørelse, mangler statistisk bearbejdning af data. 183

ID nummer 10.19 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Titel og reference Kategori Formål Lidelse Undersøgelsesparamet re Metode Screening for diabetes in an outpatient clinical population Edelman D, Edwards LJ, Olsen MK, Dudley TK, Harris AC, Blackwell DK, Oddone EZ. Journal of general international medicine 2002;17:23-8 (USA). D: Tværsnitsobservationsstudie. At beskrive udbredelsen, indikatorer og klinisk omfang af ikkediagnosticerede diabetikere blandt ambulante patienter. Diabetes. HbA1c Fastende blodglukose (FBG) Højde Vægt Hvile-blodglukose Fastende lipider Protein i urinen. Alle patienter mellem 45 og 65 år, som kom i ambulatoriet Durhams Veterans Affairs Medical Centre mellem oktober 1996 og marts 1999, blev identificeret. De fik tilsendt et spørgeskema på en side, hvor der blev spurgt, om de havde diabetes, og om de var interesserede i at blive kontaktet pr. telefon. De, der ikke havde diabetes og som indvilligede i at blive kontaktet pr. telefon, blev inviteret til at komme med i studiet. Deltagere 11.145 patienter blev kontaktet. Af dem returnerede 4.994 spørgeskemaet. Af dem var 3.380 kvalificerede til at deltage, og af dem blev 1.452 kontaktet for deltagelse. 1.253 patienter endte med at blive inkluderet i studiet, hvoraf 995 have HbA1c < 6 %, og 258 havde HbA1c > 6%. Gennemsnitsalderen var 55 år 94 % af deltagerne var mænd 69 % var hvide 29 % var afroamerikanere 2 % havde anden race 38 % havde diabetes i familien 60 % havde en vægt på 120 % af idealvægten 53 % havde diagnosticeret hypertension i gennemsnitlig var HbA1c = 5,6 Intervention Forekomst af problemer Ingen intervention i studiet. Af de 1.253, der var med i studiet, havde 21 % (n=258) HbA1c på over 6 %. 32 patienter havde FBG på > 7mmol/l og 6 % < HbA1c < 6,9 % 19 patienter havde FBG på > 7mmol/l og HbA1c > 7 % 2 patienter havde FBG > 7 mmol/l og HbA1c på <7 % 2 patienter havde HbA1c på > 7 % og ingen måling af FBG Disse 55 patienter blev identificeret som udiagnosticerede diabetikere. Af patienterne med HbA1c på < 6 % havde 1 patient en FBG på 7 mmol/l og blev diagnosticeret som havende udiagnosticeret diabetes. 184

Ændret adfærd Lægekontakt Medicin/ændret behandling Klinisk effekt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Kliniske karakteristika af ikke diagnosticerede diabetikere Kliniske karakteristika Patienter med ny diabetes % Patienter med ny diabetes i primær sundhedssektor HbA1c > 7 % 41 33* BP mellem 130/80 og 25 29* 140/90 LDL > 3,37 mmol/l 18 7* Nogle af de 61 55 ovennævnte * p > 0,05 mellem primær sundhedssektor og andet. Risikofaktorer blandt diabetikere fundet ved screeningen Risikofaktor Prevalens af diabetes hos Prevalens af diabetes hos Justeret Odds Ratio patienter med faktor patienter uden faktor Hypertension 6,3 2,6 2,5 (1,3-4,6) Vægt > 120 % af 6,0 2,4 2,2 (1,1-4,2) ideal kropsvægt Diabetes i 6,1 3,6 1,7 (0,97-2,9) familien Involvering af læge 4,6 4,1 1,0(0,54-2,0) Effekt på tilfredshed Psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet og specificitet Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Dette studie konkluderer, at det er relevant at identificere diabetespatienter ved screening af ambulante patienter. Endvidere identificeres der en stærk sammenhæng mellem forekomsten af hjerte-kar-sygdomme og forekomsten af diabetes. Et grundigt beskrevet studie af en stor population. Relevant, selvom det forgår i USA, da kliniske data fremkommer. En god risiko-faktoranalyse inklusiv oddsratio-beregning. Det vil sige en intern prioritering af hvilke risikofaktorer, der er mest prævalente. 185

186

Bilag 1 Undersøgelse Type 1-diabetes Type 2-diabetes Type-1 og/ eller type-2 diabetes Diabetestype ikke specifikt beskrevet 1.19 X 2.3 X 2.10 X 2.20 X 3.5 X 3.20 X 3.21 X 3.32 X 3.36 X 3.37 X 3.45 X 3.61 X 3.62 X 3.70 X 3.71 X 3.73 X 3.82 X 3.84 X 5.27 X 7.2 X 7.4 X 7.15 X 7.24 X 7.27 X 7.29 X 7.31 X 7.40 X 7.48 X 8.13 X 8.39 X 9.02 X 9.06 X 9.13 X 9.21 X 9.31 X 10.4 X 10.5 X 10.6 X 10.8 X 10.10 X 10.12 X 10.13 X 10.14 X 10.15 X 10.18 X 10.19 X Tabel 5: Oversigt over undersøgelsernes fordeling på diabetestyper 187

188

Bilag 2 Kategori A. Randomiserede, kontrollerede undersøgelser/oversigtartikler/mtv undersøgelser Undersøgelse Emne for datablad / interventioner (Datablad) 9.02 Compliance oversigtsartikel: Interventioner: hjælp i relation til sundhedsvæsen og sociale faktorer, patientuddannelse, ændring i behandlingsregi, adfærds- og motivationsinterventioner 9.06 Compliance oversigtsartikel: interventioner: ændring i dosisskema, patientuddannelse, reminder -tiltag, sygdomshåndteringsprogrammer 9.13 Intervention: reduktion af selvrapporterede barrierer for compliance, medicingennemgang, henvisning til socialforvaltning eller diætist 9.21 Apotekets opgørelse om compliance i forhold til patientens kliniske data 10.5 Review: Bidrage til debatten om screening af asymptomatiske voksne for diabetes skal implementeres. 10.12 Review: Medicinsk teknologivurdering af screening for type 2-diabetes, baseret på publiceret litteratur. 10.13 Review: Medicinsk teknologivurdering af screening for type 2-diabetes, baseret på publiceret litteratur 10.14 Review: Medicinsk teknologivurdering af diagnostik og screening for senkomplikationer af type 2-diabetes. B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering, evt. med anvendelse af historisk kontrolgruppe 3.70 Intervention: Patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang, reminder -tiltag og rådgivning. 3.73 Intervention: Patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang, reminder -tiltag og rådgivning. 189

C. Undersøgelser under kontrolgruppe og før- og efterundersøgelser/store deskriptive undersøgelser baseret på databaser 2.10 3.84 Intervention: Patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang og rådgivning. 2.3 Intervention: Patientinformation Intervention: Information og undervisning (på apotek og uden for apotek) 3.5 Intervention: Opfølgning på LRP rådgivning og patientuddannelse. 3.20 Intervention: Rådgivning. 3.21 Intervention: Medicingennemgang, diabetes checkliste og patientuddannelse 3.32 Intervention: Individuel rådgivning og patientuddannelse, evt. lægekontakt. 3.36 Intervention: Patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, medicingennemgang og henvisning. 3.37 Intervention: Patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, medicingennemgang og henvisning 3.45 Intervention: Patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, medicingennemgang og henvisning. 3.61 Intervention: Patientinterview i lægekonsultation efterfulgt af en pharmaceutical care plan 3.62 Deltagernes opfattelse af faktorer som førte til succes i Ashville projektet. 3.71 Rådgivning til diabetikere om vigtigheden af ASA medicinering og den rigtige anvendelse. 190

3.82 Intervention: Patientuddannelse herunder selvmonitorering af blodsukker, medicingennemgang og rådgivning. 5.27 Intervention: Gruppeundervisning. Kontakt til læge. 7.2 Forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser 8.13 Forekomst af medicineringsfejl indrapporteret fra hospitaler og sundhedsvæsen. 9.31 Intervention: Gruppeundervisning (hospital). 10.8 Screening: Forekomst sat i relation til de nye WHO forslag til kriterier for diabetesdiagnosticering i primærsektoren (almen praksis). D. Beskrivende undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser 1.19 Brugen af medicinprofiler i forbindelse med farmaceutens kliniske vurdering af recepter under ekspeditionen. 2.20 Indsatsen samt apotekernes tilfredshed med kampagnen og med de opnåede effekter af temaåret. 7.4 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser 7.15 Forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser og vurdering af forebyggelighed. 7.24 Apotekseksempler på patienters lægemiddelrelaterede problemer 7.27 Forekomst af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser 7.29 Forekomst og art af akutte, bivirkningsrelaterede indlæggelser. 7.31 Forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. 7.40 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser 7.48 Forekomst af utilsigtede hændelser hos patienter udskrevet fra hospital. 8.39 Forekomst af medicineringsfejl i private hjem. 191

10.4 Screening: Omkostningseffektiviteten af tidlig opfangning og behandling af type 2- diabetes. 10.6 Screening: Vurdering af forekomst af personer med forhøjet blodglucose (udbudt offentlige steder) 10.10 Screening: Vurdering af forekomsten af udiagnosticeret diabetes (almen praksis). 10.15 Screening: Forekomst af diabetes og vurdering af screeningen (almen praksis). 10.18 Screening: Vurdering af nytteværdien af blodsukkermålinger foretaget på apotek. 10.19 Screening: Udbredelsen, indikatorer og klinisk omfang af ikke-diagnosticerede diabetikere blandt ambulante patienter. Tabel 6: Oversigt over de fundne undersøgelsers fordeling i forhold til forsøgsdesign og emne for datablad. Undersøgelse 3.36, 3.37, 3.45 og 3.62 alle er fra det samme projekt. Undersøgelse 3.70 og 3.73 knytter sig ligeledes til et fælles projekt. 192