Hospitalsenhed Midt Klinik for Multisygdom Diagnostisk Center
Baggrund Hastigt voksende patientgruppe Region Midtjylland 2006 2010 Forekomst 33% 38% 2-3 sygdomme 25% 28% 4+ sygdomme 8% 10% (Opgjort på 17 af 18 definerede kroniske sygdomme) Ændret demografisk sammensætning Bedre diagnosticerings- og behandlingsmuligheder Larsen F.B., Ankersen P.V. & Poulsen S. (2011). Hvordan har du det? 2010. Sundhedsprofil for region og kommuner. Voksne. Aarhus: Center for Folkesundhed
Baggrund Hastigt voksende patientgruppe Sundhedsvæsenets organisering Øget specialisering Orientering mod og fokus på enkeltdiagnoser Forløbsprogrammer kliniske retningslinjer Udfordring for sundhedsfagligt personale Udfordring for den multisyge patient
Baggrund Hastigt voksende patientgruppe Sundhedsvæsenets organisering Multisygdom har vidtrækkende konsekvenser for den syges hverdagsliv og funktionsniveau Høj sygdoms- og behandlingsbyrde Højere dødelighed Rammer socialt skævt 4+ sygdomme Lavt uddannet Højt uddannet Mænd 15% 8% Kvinder 19% 11% Larsen F.B., Ankersen P.V. & Poulsen S. (2011). Hvordan har du det? 2010. Sundhedsprofil for region og kommuner. Voksne. Aarhus: Center for Folkesundhed
Baggrund Hastigt voksende patientgruppe Sundhedsvæsenets organisering Multisygdom har vidtrækkende konsekvenser for den syges hverdagsliv og funktionsniveau Kompliceret patientgruppe behov for et helhedsorienteret syn og et styrket tværfagligt og tværsektorielt samarbejde
Baggrund Hastigt voksende patientgruppe Sundhedsvæsenets organisering Multisygdom har vidtrækkende konsekvenser for den syges hverdagsliv og funktionsniveau Kompliceret patientgruppe Polyfarmaci
Ugeskrift for læger PROBLEMER Stigende forekomst, også med alderen Forskning retter sig mod enkeltsygdomme Optimal beh. af enkeltsygdomme => polyfarmaci => interaktioner BEHOV Mangler evidens Indtænke MS i kliniske retningslinier og forløbsprogrammer Tovholderrollen (praksislægen) vigtig Øget specialisering Multisygdom (MS) kræver sin patient Ikke alle har ressourcerne til at agere rundt i sygehusvæsenet, som det er organiseret nu MS hyppigere hos socialt svagere stillede MS har betydelig overdødelighed, nedsat livskvalitet og hyppige kontakter til sygehusvæsenet Koordinering opleves problematisk Patienten i centrum Kræver særlig indsats Organisatoriske ændringer Nye IT-løsninger Kommunikationen faggrupper og sektorer imellem skal styrkes Ulighed i sundhedsvæsenet stiger særligt for MS Leder: Ugeskr. Læger 2013;175(16):1093 Multimorbiditet i et sundhedsvæsen, som er indrettet til enkeltsygdomme af Susanne Reventlow, Jakob Kragstrup, Ann Dorrit Guassora, Lars Bjerrum & Niels de Fine Olivarius
Diagnostisk Center Fælles 3-delt ledelse med røntgenafdelingen Alle internmedicinske specialer 2 daglige fælles konferencer Nem tilgang til tværfaglige samarbejdspartnere Psykiatriens Hus Udviklingshospital Visionær ledelse
Det danske sundhedsvæsen F.eks. træthed og åndenød Holter Lungemediciner EKKO LFU Hjertelæge Gigtlæge Endokrinolog ØNH osv.
Klinik for Multisygdom
Klinik for Multisygdom Gastroenterolog Multisygdom Psykiatriens Hus Farmaceut Center for Planlagt Kirurgi Terapeuter
Praksislæge Visitator Koordinator + Henvisning Speciallæge Sygeplejerske Fremmøde Klinik for Multisygdom Div. tests
Koordinator Farmaceut Terapeuter Læge + + + Konference Speciallæger
Karl 72 år Type II diabetes (~2000) Svær KOL(tobakslunger) får ilt i hjemmet (~1998) Svært behandlelig forhøjet blodtryk Åreforkalkning med nedsat kredsløb i benene (~2006) Nedsat nyrefunktion (2012) Tidligere blodprop i hjernen med blivende halvsidig kraftnedsættelse (1987) Rygsmerter Tilbagevendende hjerteflimmer Svær fedme (BMI 35-39,9) Henvisningsårsager/problemer: Åndenød, hyppig rømmen og tør hoste Krampagtige smerter i benene, gangdistance 25-30 m Rygsmerter Forstoppelse Vandladningsproblemer med smerter og igangsætningsbesvær Dagligt medicinindtag: 18 forskellige præparater: 27 tabletter, 2 inhalationspræparater, 1 salve, 1 pulver ved behov
Karl 72 år Til konference: hjertelæge, nyremediciner, endokrinolog, lungemediciner, reumatolog, koordinator, fys/ergo og farmaceut Diabetes underbehandlet bedre kontrol med hjemmeblodsukkermålinger Øges i aktuelle behandling men forventes omstillet til insulin på sigt Henvises til eget endokrinologisk ambulatorium og diætist - kostråd og vægttab KOL stabil Opstart af inh. Spiriva med omlægning til spray (tjek af inhalationsteknik) Kredsløb ny vurdering ved karkirurgisk afdeling findes inoperabel Hjerte omlægges fra Hjertemagnyl/Persantin til Marevan Velreguleret blodtryk råd om forsigtighed Omlægning i kolesterolsænkende pga. interaktioner og ønske om bedre effekt EKKO nedsat hjertepumpefunktion henvises til hjerteinsufficiens-klinik Tegretol ikke indikation herfor udtrappes Kinin virker ikke ophører (Anbefales non-medikamentelle tiltagfor uro i ben/ødemer) Pantoprazol ophører GOP genoptræningstilbud i hjemmet Hjemmesygeplejerske kontaktes vedr. medicinændringer
Karl 72 år Før: Efter: Pantoprazol 40 mg * 1 Movicol 1 pulver ved behov Movicol 1 pulver ved behov Gliclazid 30 mg * 1 Gliclazid 60 mg * 1 Unikalk Forte 1 tbl. * 2 Unikalk Forte 1 tbl. * 2 Hjertemagnyl 75 mg * 1 Marevan e skema Persantin Retard 200 mg * 2 Centyl m KCl 2,5 + 573 mg * 1 Centyl m KCl 2,5 + 573 mg * 1 Furix 40 + 20 mg Furix 40 + 20 mg Hiroduid salve * 1 Hiroduid salve * 1 Ramipril 5 mg * 2 Ramipril 5 mg * 2 Amlodipin 10 mg * 1 Amlodipin 10 mg * 1 Simvastatin 40 mg * 1 Crestor 10 mg * 1 Mandolgin Retard 100 mg * 1 Mandolgin Retard 100 mg * 1 Pinex 1 gr. * 4 Pinex 1 gr. * 4 Tegretol 200 mg * 3 Berodual inh. 1,25 + 0,5 mg 2 pust ved behov Berodual inh. 1,25 + 0,5 mg 2 pust ved behov Seretide inh. 50 + 500 µg 2 * 2 Seretide inh. 50 + 500 µg 2 * 2 Spiriva Respimat 2 inh. * 1
Hvor er vi nu Resultater - dataindsamling Identifikation af barrierer Samarbejdsrelationer Polyfarmaci-projekt
Antal patienter Antal patienter Resultater - dataindsamling 25 Aldersfordeling 20 15 10 5 0 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 90+ Antal forløb: (maj 2012 nov. 2013) 12 10 52 afsluttede 8 igangværende 2 ventende på indkaldelse 8 6 4 2 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Resultater - dataindsamling Hyppigste sygdomme 0 5 10 15 20 25 Diabetes Hypertension Iskæmisk hjertesygdom KOL Osteoporose Atrieflimren Diskusprolaps o.a. rygsygdomme Psykiske lidelser/depression Cerebrovaskulær lidelse (Apoplexi/TCI) Hyperlipidæmi Pacemaker Leddegigt Myxødem Nyreinsufficiens Asthma Urinsyregigt Kronisk alkoholoverforbrug
Resultater - dataindsamling Opbygning af database Spørgeskema Bl.a. SF-12, sociale forhold, sygdomsbyrde, behandlingsbyrde
Antal patientgennemgang Antal LRP identificeret Resultater - dataindsamling 8 16 7 14 6 12 793 ordinationer 5 4 3 10 8 6 244 LRP 8 patienter uden LRP 2 4 1 2 0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 23 25 26 Antal lægemidler 0
Resultater - dataindsamling
Hvor er vi nu Resultater - dataindsamling Identifikation af barrierer Definition af population Primært deskriptive data Organisatoriske Økonomiske
Hvor er vi nu Resultater - dataindsamling Identifikation af barrierer Samarbejdsrelationer: Tværsektorielt Innovationsprojekt: Undersøge forskellige kommunikationsformer i samarbejdet mellem primær- og sekundær sektoren (Regionens Sundhedsinnovationspulje (tværsektorielle, sundhedsinnovative løsninger) CFK - Center for Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Udvikling af spørgeskema Kvalitativ antropologisk undersøgelse af multisyges færden i sundhedsvæsenet (Sundhedsstyrelsens SATS-Pulje til Forebyggelse af ulighed i det behandlende sundhedsvæsen ) Del 2: de sundhedsprofessionelles og det organisatoriske perspektiv (Ansøgt til Region Midtjyllands Sundhedsvidenskabelige Forskningsfond) Erfaringsudveksling i forskellige kronikergrupper
Hvor er vi nu Resultater - dataindsamling Identifikation af barrierer Samarbejdsrelationer Polyfarmaci-projekt Længerevarende ambulante opfølgninger Evt. kortere indlæggelser til monitorering under nedtrapning/omlægning af medicin
Tak for opmærksomheden! Spørgsmål?