Organisatorisk udvikling af de medicinske afdelinger

Organisatorisk udvikling af de medicinske afdelinger - de parakliniske afdelingers rolle. Cheflæge Johannes Gaub 1, overlæge Thomas Skjødt 2, overlæge Bjarne Nielsen 3 og ledende overlæge Birte Hansen Obel 4, 1 Vejle Sygehus, DK-7100, Vejle 2 Røntgenafdelingen, Vejle Sygehus, DK-7100 Vejle 3 Patologiafdelingen, Vejle Sygehus, DK-7100 Vejle 4 Medicinsk afdeling C, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C Korrespondanceadresse: Johannes Gaub Administrationen Vejle Sygehus 7100 Vejle Tlf. 7940 5002/2021 9763 El-post: Johannes.Gaub@vgs.regionsyddanmark.dk Fax: 7940 6850

Baggrund De medicinske afdelingers hovedopgave er at forsyne lokalområdet med akut medicinsk service til patienter, hvis sygdomstilfælde ikke kan klares af primærsektoren. Kravet til beredskabet er, at akutte patienter skal kunne modtages døgnet rundt, syv dage om ugen, og der er i princippet ikke forskel på hverdage og helligdage, kun en noget højere aktivitet på hverdage. De parakliniske afdelingers rolle i forebyggelsen af indlæggelser En indlæggelse er omkostningstung - for patienten tillige oftest ubelejlig og angstvoldende. Der er god grund til at klare så meget som muligt uden indlæggelse. Det er også den helt grundlæggende målsætning i Kronikermodellen (1), inspireret af Kaiser Permanente, hvor ét af principperne udtrykkes således: admission to hospital is evidence of failure, forstået som svigt i enten forebyggelse, i den syges egenomsorg, eller i primærlægens bestræbelser for at begrænse sygdom til det, der kan klares ambulant (2). Skal dette realiseres i dansk sammenhæng, skal egen læge have let adgang til de fleste af sygehusets diagnostiske ydelser, først og fremmest røntgen, ultralyd, blodprøver, klinisk fysiologi, klinisk mikrobiologi etc. Let adgang betyder i denne sammenhæng to ting: (1) Den praktiserende læge skal kunne bestille undersøgelser direkte. Bestillingen bør ikke gå gennem forsinkende led på sygehuset, de være sig af faglig eller organisatorisk art. Visitation sker kun der, hvor man som følge af kapacitetsproblemer er nødt til at prioritere - og konsekvensen af behandlingsgaranti på snart alle områder, er, at disse kapacitetsproblemer skal løses. De praktiserende lægers benyttelse af det diagnostiske apparat sker i henhold til vedtagne retningslinier, normalt baseret på nationale referenceprogrammer, kliniske retningslinier eller lignende. (2) Undersøgelserne skal gennemføres uden ventetid, optimalt ved at patienten kan gå direkte fra egen læges konsultation til den parakliniske afdeling og få foretaget den relevante undersøgelse i et åbent ambulatorium, som er dimensioneret, så ventetid ud over 10-15 minutter er sjældent forekommende. Ambulatoriet vil være underrettet om patient og problemstilling via en on-line elektronisk henvisning fra egen læge, og svaret på langt de fleste undersøgelser vil kunne være hos egen læge senere samme dag eller dagen efter. Sådan er det i de klinisk biokemiske ambulatorier overalt, flere og flere steder gælder det også røntgenundersøgelser af f.eks. thorax og skelet. De praktiserende læger skal naturligvis acceptere at overholde de vedtagne retningslinier. Det må forudses, at kræve en del efteruddannelse og et intensiveret tværsektorielt samarbejde, forenklingen vil ikke være gratis. Med tiden vil også mere ressourcekrævende undersøgelser, f.eks. MR og CT scanninger, nuklearmedicinske undersøgelser og PET scanninger skulle administreres på samme måde. Der er flere mulige gevinster i denne organisation af sygehusets parakliniske ydelser: de praktiserende læger kan nå længere i diagnostikken, inden de henviser til sygehuset, i overensstemmelse med kronikermodellen; det bliver mere interessant at være praktiserende læge, et speciale, der også har rekrutteringsproblemer; lægedelay i kræftudredningen mindskes, når en kræftmistanke kan belyses fra dag til dag. De steder, hvor der i dag er mange ugers ventetid på f.eks. et ambulant røntgen af thorax, vil den praktiserende læge oftere være fristet til at se tiden an. 2

Kræver det kapacitetsøgning at indføre dette princip? I almindelighed ikke. Hvis en ventetid er konstant, er tilgang og afgang i balance, og kapaciteten den rigtige. Når puklen er fjernet, vil ventetiden være nul. Der kan komme flere henvisninger det skyldes jo så vel at mærke, at relevante henvisninger blev opgivet, fordi ventetiden gjorde undersøgelsen irrelevant. Erfaringen fra indførelsen af åbne røntgen-ambulatorier er, at undersøgelsestallet steg 10-15 %, men det kan skyldes, at naboafdelinger fortsat havde lange ventetider, og henviste patienter søger til den korteste kø (Thomas Skjødt, personlig meddelelse). Akut indlæggelse og de tværgående afdelinger Akut indlæggelse kræver en hurtig og omfattende indsats på sygehuset. Intern medicinske patienter er for mere end 90 procents vedkommende akutte. Derfor skal hele det diagnostiske apparat være til rådighed for de vagthold, der varetager akut diagnostik og behandling. Pulsen skal op døgnet rundt i de akut modtagende enheder, og hele grundlaget for akut-reformen er, at specialistviden er til rådighed døgnet rundt på de udpegede enheder. Dette krav stilles i de kommende akutcentre, hvor de parakliniske specialer vil skulle deltage i det forøgede beredskab. Manglen på radiologer de næste årtier er i den forbindelse et problem. En kombination af telemedicin og vertikal substitution, så at radiografer udfører undersøgelserne, mens radiologen via en hurtig forbindelse bedømmer billederne fra hjemmet, kan bidrage til at mindske problemet.. Andre parakliniske specialer er så små, at akut vagt i tilstedeværelse ikke kommer på tale. Det er dog også uhyre sjældent, at rådgivning i mikrobiologi, klinisk genetik, patologi, klinisk biokemi eller klinisk fysiologi ikke kan klares via en telefon. Afkortede forløb De medicinske liggetider falder og falder. Ingen kan rigtig forklare hvorfor, men alle kan glæde sig over effekten: der bliver plads til de indlæggelser, hvis antal stiger og stiger. Den samlede effekt har i mange år været, at det intern medicinske sengedagsforbrug har en let faldende tendens. Dette kan kun lade sig gøre, hvis alle kræfter sættes ind på hurtig afklaring af patientens problem. Det kræver, at interne ventetider minimeres. DGMAs undersøgelser har vist, at ventetid på tilsyn og på større undersøgelser er med til at forlænge ventetiden væsentligt (3). Idealet er, at undersøgelser og tilsyn på indlagte patienter udføres uden ventetid, i praksis vil det sige samme dag, de bestilles. Også selvom patienten ikke er i en akut livstruende tilstand. I timerne og måske et par døgn efter en akut indlægelse vil dette foregå i de akutte modtagecentre (4). Det vil være en udfordring at sikre korte ekspeditionstider i de følgende indlæggelsesdøgn, og under hele indlæggelsen i de kolde medicinske afdelinger uden for, som kommer til at ligge uden for akutcentrene. Afkort forløb med teknologi Vi står midt i en teknologisk revolution. Elektronisk kommunikation tager over fra papir-, rør- og fodpost. Desværre er ambitionerne højere, end virkeligheden kan følge med til. Få steder kan man helt slippe papiret, og de fleste steder vil den interne posts gangart være mere afgørende end lysets 3

hastighed. Almen praksis har sin del på plads i henhold til landsoverenskomsten har almen praksis i årevis været forpligtet til at kunne modtage og sende elektroniske henvisninger/svar. Idealet er elektronisk kommunikation i alle interne og eksterne led, og over alle grænseflader, så beskrivelser og prøveresultater af sig selv finder på plads i den elektroniske journal. Umiddelbarheden øges, når de informationstransformerende led forsvinder, d.v.s. når notater maskinelt omsættes til tale i stedet for at skulle transformeres til bånd, vente på ekspedition, aflyttes, transformeres til tekst, afvente godkendelse og underskrift, og endelig kurverteres og fordeles med fodpost. Det elektroniske udstyr, der er under implementering mange steder, er overvejende første-generations udstyr og aldeles ufuldkomment, men dog godt nok til at gevinsterne tegner sig klart. Og vil kunne realiseres i kommende udgaver. I det elektroniske netværk kan alle data stilles til rådighed for alle på én gang, eventuelt begrænset efter patientens specifikation. Det sparer tid og overflødige gentagelser af undersøgelser, når egen læge og andre involverede afdelinger pr. automatik har adgang til laboratorieresultater, røntgenundersøgelser og journalnotater. Næste trin bliver at sikre patienten adgang til egne data, både fra en opkobling på sengestuen, og fra hjemme PC. Hurtigt feed-back kræver hurtig reaktion Hvis data kommer ind så hurtigt, som det her er skitseret, skal der følges op mere end én gang i døgnet under den diagnostiske proces, som i intern medicin ofte er mere krævende end behandlingen, og under intensiv behandling. Det vil være svært demotiverende for de parakliniske afdelinger, som har underlagt sig skrappe servicemål, hvis resultater, der leveres uden ventetid, først ses og udløser handling næste dag eller efter week-end en. Den naturlige modydelse fra de rekvirerende afdelinger vil være lige så prompte beslutningsdygtighed. Det taler for øget tilstedeværelse af speciallæger til oprydning på egne sengeafsnit, inden afdelingen overlades til vagtholdet. At gå stuegang mere end én gang i døgnet er en selvfølge på intensiv-afsnit, hvor der døgnet rundt kommer nye data ind. Beslutningsdygtigheden på specialist niveau er også en del af akutte modtageafsnit, som allerede nu er en del af mange medicinske afdelinger, og som indgår i de akutcentre, der er i støbeskeen. Planlæg i pakker I en ressourceknap sektor er det en vigtig opgave stedse at afpasse løsningers omfang til problemstillingernes størrelse. Grundtanken er risikovurdering og ressourceoptimering, i øvrigt helt i overensstemmelse med kronikermodellen. Samtidig fremmer sikkerhedskulturen en ensartethed i håndteringen af ensartede problemer. Standardproblemstillinger bør således håndteres med standardforløb. De bedst beskrevne eksempler er hentet i kræft-diagnostik og behandling, sandsynligvis fordi de lovfæstede behandlingsgarantier startede med livstruende sygdomme. Pakkeforløb er blevet den accepterede betegnelse for forløb eller delforløb, bestående af forudreserverede ydelser i bestemt rækkefølge, i henhold til et nationalt referenceprogram. Tankegangen er udførligt beskrevet og eksemplificeret i Kræftplan II, bilag 1 (www.sundhedsstyrelsen.dk/planlægning/planer/kræftplan ). 4

Pakkeforløb giver kontrolleret logistik, høj målopfyldelse, og mulighed for tidstro kvalitetsdata. Sundhedsstyrelsen og Vejle Amt har således kunnet påvise, at de eksisterende registre og databaser rummer de nødvendige data, som kan belyse ressourceforbrug, tidsforløb og overholdelse af servicemål for patienter udredt i lungepakken på Vejle Sygehus, gældende fra henvisning til diagnose, fra diagnose til behandling (Thyra Pallesen og Jørgen Østergård, personlig meddelelse). Anvendelse af pakkeforløb i intern medicin begrænses af, at en væsentlig del af patienterne indlægges med symptomer, som kan skyldes flere forskellige sygdomme, og som derfor ikke kan placeres i et bestemt pakkeforløb. Det er en udfordring at håndtere disse patienter men selv patienten med feber af ukendt årsag, hvor de mulige diagnoser fylder en side i Harrison, kan udredes efter en fastlagt algoritme. Sker det på fri hånd, koster det både tid og ressourcer. Teamdannelse om de enkelte opgaver I de medicinske afdelingers store stabe af speciallæger skal den enkelte speciallæge finde sin personlige faglige identitet i form af et område, som vedkommende kan sætte sit præg på. Mange steder er løsningen, at lægen indgår i et team med en overskuelig opgave, f.eks. lungecancerudredning, eller kolorektal kræft, eller invasiv kardiologi. Dermed får hun/han mulighed for fagligt at gå i dybden, og erhverver samtidig ejerskab til et sæt problemstillinger og problemløsninger, og bliver identificeret med områdets succes eller fiasko. Denne ansvarliggørelse virker. Fagfolkene er stolte over egne resultater, overvåger nidkært indikatorer for målopfyldelse. I de tværgående teams får afdelingernes specialister en langt mere tilfredsstillende rolle i patientforløbet, og de parakliniske serviceafdelinger bliver ikke blot et sted, hvor man analyserer tilsendt materiale, deres specialister bliver lige så engagerede i at levere diagnostik og behandling til tiden som de kolleger, der har den direkte patientkontakt. FAKTABOXE: Den virkeliggjorte vision De visioner, der er beskrevet i det foregående, er i et vist omfang realiserede i Røntgenafdelingen og Patologiafdelingen på Vejle og Give Sygehuse. Røntgenafdelingen, Vejle Sygehus: Personale: 13 overlæger, 3 yngre læger, 40 radiografer, 6 sekretærer. Teknologi: 3 CT-scannere, 3 MR-scannere, 6 rum med digitaliseret udstyr IT-løsninger: PACS, RIS, TGK, MEDCOM, EPJ Produktion 2005: 122.000 undersøgelser; 16.000 CT; 8000 MR; 4500 kliniske mammografier, 9000 ultralyd Arbejdstilrettelæggelse: speciallæger i rådighed 15.30-08; sen-vagt 15.30 18.00 Opgaveglidning: beskrivende radiografer (knogler og ultralyd) svarende til to fuldtidsstillinger Drift: sammedagsekspedition af thorax og knoglerøntgen til primær sektoren (gennemsnitlig tid fra elektronisk henvisning til elektronisk svar fire timer); lav ventetid på akutte og elektive undersøgelser, inklusiv CT og MR på indlagte patienter. Dobbeltgranskning af alle store undersøgelser. Fokuserede røntgenkonferencer. Deltager i pakkeforløb: lungepakke; mammapakke; rektumpakke, skulderpakke; 5

Patologiafdelingen, Vejle Sygehus: Personale: 11 overlæger, 3,5 yngre læger, 27,5 bioanalytikere og 6,5 sekretærer. Teknologi: Afdelingen råder over opdateret apparatur og udfører undersøgelser, der lever op til fagets moderne metoder (immunhistokemi, FISH, flowcytometri, telepatologi og i samarbejde med de øvrige specialer i laboratoriecentret, PCRog kromosomanalyser). IT-løsninger: Produktionslinjen er digitaliseret og således papirløs. Hovedparten af rekvisitioner modtages Via EDI og Web. Svarafgivelse via samme systemer. Produktion 2006: Der er undersøgt 86.000 prøver fordelt på 51.000 histologiske og 35.000 cytologiske prøver.der er udført 25.000 immunhistokemiske undersøgelser samt ca. 5.000 flowcytometriske analyser. Arbejdstilrettelæggelse: Afdelingen har ingen vagtforpligtigelser. Opgaveglidning: Bioanalytikere og sekretærer deltager i arbejdsprocedurer, der ligger uden for det traditionsbundne. Drift: Præparater til undersøgelse prioriteres. Der arbejdes med differentierede svartider, således at svaret foreligger til rette tid for patienten. Dette gælder ikke kun pakkeforløbene, lunge-, mamma- og rektumpakkerne, men også anden kræftdiagnostik. Referencer 1. Kronisk Sygdom. Sundhedsstyrelsen 2005. 2. www.kaiserpermanente.org 3. Tværsnitsundersøgelse 2003/2004: Planlægning under akut indlæggelse, medicinering og udskrivelse. DGMA juni 2004. 4. Gennemgang af akutberedskabet. Sundhedsstyrelsen 2006. 6