Frit valg-modellen har succes-potentiale

nr.10_side_31-35.qxd 08-03-02 13:14 Side 31 Offentlig sektor Frit valg-modellen har succes-potentiale Ældrepleje. Overvejende positive erfaringer med frit valg på ældreområdet i Danmark og Sverige - Socialministeren vil videreudvikle frit valg-modellen - Usikkert om Danmark kan trække et selvstændigt marked for ældrepleje - KL imod at tvinge kommunerne til frit valg - Frygt for regionale og lokale forskelle Regeringens store frit valg-satsning på ældreområdet, der førstebehandles af Folketinget i næste uge, har potentiale til at blive en succes. De spredte danske erfaringer på området er gode, de omfattende svenske erfaringer endnu bedre, og både socialministeren, Institut for Serviceudvikling og en fremtrædende konsulent har store forventninger til, at modellen vil blive en succes. Men Kommunernes Landsforening ser, trods en accept af princippet om frit valg, en række hurdler, der kan skabe problemer for udmøntningen af frit valgtankegangen. Det fremgår af Ugebrevets gennemgang af forslaget. Institut for Serviceudvikling har for Socialministeriet udarbejdet et notat, der på basis af de danske erfaringer konkluderer, at det frie valg af leverandør bidrager til: En øget brugertilfredshed - både hos brugere, der har valgt en privat leverandør, og brugere, der fastholder den offentlige leverandør. En øget leverancesikkerhed - såvel blandt private som blandt offentlige leverandører. Et klart defineret kvalitetsniveau, som samtidig bliver synligt. Når der skal tilbydes alternativer til den offentlige service, er det nødvendigt at beskrive, hvilke ydelser borgerne kan få, og hvilke krav kommunen stiller til de private leverandører. De svenske erfaringer på området, som er betydelige, viser, at der i størstedelen af Sverige i dag findes et egentligt marked, mange aktører og lavere priser end tidligere. Det har også ført til opfindsomhed, kreativitet, mere variation og færre klager, vurderer forskningsleder Palle Mikkelsen fra konsulentfirmaet Institut for Offentlig Økonomi og Udvikling. Kvalitet er blevet et konkurrenceparameter, siger han. Socialminister Henriette Kjær (K) siger i et interview med Ugebrevet, at initiativet udelukkende gennemføres af hensyn til de ældre. Se også tekstboks. Det er et underligt og uværdigt system, vi har bygget op. Når man skal have sine børn i daginstitution, afsøger man markedet og finder nogle daginstitutioner, der lægger vægt på musik, eller som er tæt på naturen, eller hvad man nu vægter. Sådan skal det selvfølgelig også være på ældreområdet, siger hun. Men Kommunernes Landsforening er skeptisk, trods de positive erfaringer. Kontorchef Ralf Klitgaard Jensen peger bl.a. på, at der kan opstå store lokale og regionale forskelle på, hvor omfattende det frie valg er. Regeringens frit valg-pakke Socialminister Henriette Kjærs og erhvervs- og økonomiminister Bendt Bendtsens lovforslag om frit valg på ældreområdet har flere dimensioner. Den ældre kan frit vælge: Hvem der skal stå for den praktiske hjælp og den personlige pleje, og om det skal være i offentligt eller privat regi. Desuden får den ældre indflydelse på, hvilke opgaver, hjemmehjælpen skal løse. Mellem offentlige og private madtilbud - og ofte mellem flere måltidsvarianter. Hvilken plejebolig eller plejehjem den ældre vil bo på, uanset i hvilken kommune det ligger i, hvis kriterierne for at få tildelt bolig er opfyldt begge steder. Endelig forpligtes kommunerne til at sikre, at den hjælp, der er truffet aftale om, også leveres. Nr. 10 11. marts 2002 31

nr.10_side_31-35.qxd 08-03-02 13:14 Side 32 Den demografiske udfordring Antal 80+årige 1990-2000 samt prognose 2010-2040 tusinde 500 400 300 200 100 0 1990 2000 2010 2020 2030 2040 Figur 1: Fra 2000 til 2040 stiger antallet af danskere over 80 år med 211.000 personer - hvilket er mere end en fordobling. Kilde: Danmarks Statistik, Befolkningsprognose 2001. Kommuner med mange udbydere kan endvidere opleve en stor administrativ belastning. Men først og fremmest finder KL det forkert, at det ikke bliver et frit valg for kommunerne, om de vil gennemføre frit valg. Klar overvægt af positive tilbagemeldinger Institut for Serviceudvikling har snakket med kommuner, der har været frontløbere mht. frit valg, hvilket naturligvis kan farve det indtryk, kommunerne har af ordningernes succes. Det er således ikke sikkert, at den meget positive stemning vil slå lige så stærkt igennem, når man om et par år evaluerer ordningen og bl.a. snakker med kommuner, der føler, at de er blevet tvunget til at gennemføre frit valg. Men helt overordnet opleves dét at have en valgmulighed i sig selv som en kvalitet, uanset om brugeren vælger at benytte en privat leverandør eller ej. Det fremgår bl.a. af Odense Kommunes evaluering af frit valg-erfaringerne. Kommunen har noteret sig, at brugere, der benytter en privat leverandør, er mere tilfredse end brugere, der benytter en offentlig leverandør. Det er dog ikke så overraskende, fremgår det af rapporten fra Odense. Årsagen er, at de brugere, der har skiftet til private leverandører, naturligvis har gjort dette på basis af en utilfredshed med den hidtidige offentlige leverandør. En anden positiv effekt er, at antallet af klager falder. De utilfredse skifter leverandør i stedet for at klage. Desuden melder en række kommuner om, at den nye konkurrence har en positiv effekt på deres organisation. Der berettes bl.a. om en øget servicebevidsthed blandt de kommunalt ansatte. Notatet fremhæver også, at de kommuner, der arbejder med frit valg, oplever et pres for at udvide ordningen til at gælde andet end den praktiske hjælp, hvilket må være endnu et tegn på, at borgerne er glade for de nye muligheder. Erfaringer fra Græsted-Gilleleje Kommune med frit leverandørvalg på madområdet viser, at valgmulighederne gradvis udvides. Man kan få varm mad, frostmad, som man selv kan varme, eller en kombination af disse muligheder. De ældre kan ligeledes vælge mellem forskellige portionsstørrelser, antal portioner, forretter etc. Alt sammen faktorer, som ikke kan undgå at gøre brugerne mere tilfredse. Til gengæld har Græsted-Gilleleje Kommune så haft andre - kvalitetsmæssige - problemer med maden. Som nævnt i notatet bliver leveringssikkerheden også større. De private leverandører hverken afkorter eller aflyser deres ydelser, bl.a. fordi de befinder sig i en konkurrencesituation. Der er også enkelte negative erfaringer med frit valg. Her har problemet været, at aftalen mellem den offentlige myndighed og de private leverandører har været mangelfuld eller uklar. F.eks. fordi beskrivelsen af ydelsen eller kvalitetsmålene har været for løse. Usikkert om markedet vil opstå I Kommunernes Landsforening fastslår Ralf Klitgaard Jensen, at KL er imod, at princippet om frit valg nu lovfæstes: Vi mener, at det burde være noget, der besluttes i den enkelte kommune. Men det frie valg kan i sig selv være et godt redskab at bruge. Der er en del kommuner, der har anvendt frit valgmodeller, og der er flere steder gode erfaringer med at bruge dem. Samme opfattelse har forskningsleder Palle Mikkelsen: Der vil altid være nogle problemer, når man prøver noget nyt. Og det er klart, at det øjeblik, man i stedet for at styre hjemmehjælpen selv pludselig har ti leverandører, så giver det nogle effekter i det kommunale system. Palle Mikkelsen mener dog, at man kan frygte, at markedet ikke vil opstå herhjemme. En holdning, som Ralf Klitgaard Jensen deler. Det er meget svært at forudsige, hvor hurtigt og i hvilket omfang der vil opstå et marked, når loven er vedtaget. Man kan også forestille sig, at der vil opstå meget store lokale eller regionale forskelle. Det er tænkeligt, at der vil være forholdsvis meget konkurrence i tæt befolkede områder og ganske beskeden 32 Nr. 10 11. marts 2002

nr.10_side_31-35.qxd 08-03-02 13:14 Side 33

nr.10_side_31-35.qxd 08-03-02 13:14 Side 34 Socialministeren: Det frie valg skal videreudvikles Et af perspektiverne i regeringens frit valg-pakke på ældreområdet er, at kommunerne i højere grad skal være myndighed og i mindre grad leverandør. De skal i det hele taget være meget mere bevidste om, hvornår de er det ene, og hvornår de er det andet. Kommunerne skal kunne vurdere egne leverancer på samme måde som eksterne leverancer. Og selv om det er en meget ambitiøs målsætning, mener socialminister Henriette Kjær, at den også er realistisk. De kommuner, der har prøvet det, er også dem, der leverer den bedste hjemmehjælp i dag. Det drejer sig om, at man tager myndighedsrollen alvorligt. Politikerne sætter nogle kvalitetsmål, standarder og opstiller den økonomiske ramme. Desuden har kommunen en enhed, der visiterer de ældre til hjemmehjælpen. I en anden enhed sidder dem, man beder om at udføre opgaven. Det skal ikke være i samme kontor, men i to adskilte enheder med to adskilte ledelsesfunktioner. Vi opfordrer kommunerne til at indføre den såkaldte bom-model. Der må ikke være mulighed for at handle i porten, siger socialministeren, der heller ikke er bekymret for, om udbuddet af leverandører bliver stort nok: I dag er det ikke tilstrækkeligt, men det skal nok komme. Ligesom der skød en masse firmaer op, da man gennemførte hjemmeserviceordningen, vil der også opstå en masse hjemmehjælpsfirmaer, der vil målrette deres service mod den praktiske hjælp til ældre. Der vil komme en skov af små selskaber. Der går sikkert mange driftige hjemmehjælpere rundt, der altid har haft lyst til at begynde for sig selv, spår Henriette Kjær. Hun medgiver, at konkurrencen ikke rigtig har virket på rengøringsområdet. De private leverandører har måttet hæve prisen og har mange steder trukket sig ud af markedet. Alligevel tror Henriette Kjær ikke, at man vil se det samme mønster på ældreservice-området. For det første er der ikke - som på rengøringsområdet - tale om en udlicitering, hvor kommunen ofte trækker nogle procenter fra kvaliteten for at få det billigere, end de selv kan gøre det. Her skal de jo udføre det på samme niveau som kommunen. Det skal nok kunne lade sig gøre, mener ministeren. Hun erkender, at det er tænkeligt, at der vil opstå en række sager, hvor kommuner er lidt træge mht. at specificere krav og standarder. Man kan også være nervøs for, at visse kommuner ikke vil lukke andre leverandører ind i varmen, men gør de ikke det, vil jeg melde dem til Tilsynsrådet, og så vil de i yderste konsekvens få dagbøder. Men i første omgang vil vi forsøge at hjælpe dem med at få det på plads, siger Henriette Kjær. I modsætning til Venstre-folkene ser hun slet ikke nogen ideologi i de nye initiativer. Det er udelukkende båret af hensynet til de ældre. Det er et underligt og uværdigt system, vi har bygget op. Når man skal have sine børn i daginstitution, afsøger man markedet og finder nogle daginstitutioner, der lægger vægt på musik, eller som er tæt på naturen, eller hvad man nu vægter. Sådan skal det selvfølgelig også være på ældreområdet, siger hun. Helt i forlængelse af denne tankegang peger socialministeren på mangfoldighed, når hun bliver bedt om at nævne de kommende indsatsområder. Vi skal videreudvikle det frie valg og gå endnu mere efter de ældres behov. Det skal ske ved, at ældreboligerne og ældrecentrene bliver mere specialiserede, mere målrettede mod specielle grupper. Forleden dag havde jeg møde med nogle kirkelige folk, der havde oplevet en efterspørgsel efter et vegetar-plejehjem. Andre vil måske vægte at bo ude på landet, mens en tredje gruppe ville ønske, at der var lidt have til. Idræt eller ergo-/fysioterapi er en anden mulighed. Man kunne prøve at gennemføre forskellige tilbud, så der bliver mere at vælge imellem. Vi skal have nuancerne frem. Jeg så gerne, at man afsatte nogle penge til forsøg på dette område, siger Henriette Kjær. konkurrence i tyndt befolkede områder. Der er forskel på at drive ældrepleje i Trehøje og i København eller forstæderne til København. I nogle områder af landet vil der måske slet ikke være nogen nye udbydere, siger Klitgaard Jensen. KL er også bekymret for, om nogle kommuner kommer til at stå med så mange interesserede udbydere, at det administrativt og styringsmæssigt vil blive en kompliceret opgave. Hvis Københavns Kommune f.eks. pludselig står med 150 udbydere, som kommunen er forpligtet til at at skrive kontrakter med, og som kommunen også er forpligtet til at kontrollere rent kvalitetsmæssigt, kan det blive en ganske betragtelig opgave at løfte, siger kontorchefen fra KL. Han mener ligeledes, at de enkelte udbydere kan få vanskeligheder. Selv om de potentielle leverandører gør sig klar i kraft af uddannelse og investeringer, kan det være et problem, at de ikke på forhånd er garanteret en vis mængde opgaver. Hvis en lang række firmaer byder sig til, bliver det svært for det enkelte firma at få den volumen, der skal til, for at det kan løbe rundt. Så nogle steder kan der simpelthen være for mange udbydere, vurderer Ralf Klitgaard Jensen. Du gamla, du fria, du afknoppede... Samlet set er Danmark imidlertid ikke kommet ret langt mht. offentligt-privat samspil på ældreområdet. Men det er man i Sverige. Her bød 90 erne på store omvæltninger, og specielt den dybe økonomiske krise 34 Nr. 10 11. marts 2002

nr.10_side_31-35.qxd 08-03-02 13:14 Side 35 Udgifterne er under kontrol Offentlige udgifter til ældreservice, mia. kr. 1 40 35 30 25 0 1994 1996 1998 2000 Figur 2: Det samlede udgiftsniveau er i perioden 1993 til 2000 steget med 5,2 pct. - en gennemsnitlig årlig vækst på 0,7 pct. Note 1: De offentlige udgifter er her opgjort som nettodriftsudgifter til pleje og omsorg af ældre og handicappede mv. Tal for 2001 og 2002 er budgetterede. Kilde: De kommunale regnskaber og budgetter. 2002 i 1993-94 og den hestekur, som svenskerne efterfølgende satte sig selv på, bidrog til, at de svenske kommuner blev særdeles åbne over for at forsøge at gøre tingene på en ny måde. Mange af dem følte sig så pressede, at de ikke havde andet valg end at udlicitere en del af aktiviteterne på ældreområdet. I løbet af de følgende år udviklede det sig fra at være et marked med få aktører og høje priser til at være et marked med mange aktører og lave priser. De senere år er denne udvikling ændret, således at der nu er tale om et marked med kvalitet og udvikling som de vigtigste konkurrenceparametre, konkluderer Institut for Serviceudvikling i et andet notat. I de tidlige faser havde svenskerne imidlertid problemer med at få etableret et marked for ældreydelser. Det var svært at skabe konkurrence, når der i mange områder ikke var nogen private aktører. Derfor skabte man dem selv via begrebet afknopning. Den offentlige virksomhed prikker simpelthen nogle ansatte ud og hører dem, om de ikke skulle have lyst til at begynde som selvstændige. Kommunen garanterede dem leverancen i de første tre år, hvorefter markedet ville blive frit. Modellen virkede. Rundt omkring i Sverige etableredes mange små virksomheder, der fik tid til at tilegne sig de kompetencer, de ikke havde i forvejen, men som var nødvendige for at begå sig på ældreområdet. Nogle af de virksomheder er siden blevet opkøbt af større virksomheder, men ifølge Institut for Serviceudvikling er der i dag i størstedelen af Sverige et egentligt marked, mange aktører og lavere priser end tidligere. Og derfor behøver man ikke længere at betjene sig af afknopning Frit valg passer til fremtidens ældre Palle Mikkelsen mener, at det ville være logisk at forsøge sig lidt med afknopning herhjemme for at få gang i et marked. Det er jo lidt det samme princip, der har været anvendt i hjemmeserviceordningen, siger han. Hans overordnede indtryk af de svenske erfaringer er også positivt. Det har ført til opfindsomhed og kreativitet. Det er jo ikke så svært. Spørger man flere personer om et eller andet, får man mere end én idé tilbage, mens socialforvaltningen nok kun kommer med én idé. Det har også ført til mere variation. Desuden er der færre klager. F.eks. i forhold til det herhjemme meget omtalte udeblivelsesproblem. Med flere valgmuligheder kan den enkelte blot vælge en anden leverandør. Mere papir behøver der ikke at være i det. Til gengæld har det ikke givet så meget på priserne. Herhjemme er hjemmehjælpen gratis, men man skal huske, at svenskerne betaler for den, og den pris, de betaler, er stort set den samme overalt. Men det, man får for prisen, varierer fra det ene foretagende til det andet. Kvalitet er simpelthen blevet et konkurrenceparameter, bekræfter han. Forskningslederen mener, at det er helt uomgængeligt, at det frie valg slår igennem herhjemme på ældreområdet. Alle analyser peger på, at de kommende generationer af ældre vil stille store krav og vende sig mod standardiserede løsninger. Desuden vil de have råd til at købe noget mere og noget andet. Generelt har vi nogle mærkelige holdninger herhjemme. På skoleområdet er der ingen, der beklager sig over, at de frie skoler er der - det er helt ukontroversielt. Vi har frit valg af bibliotek, vi har fået frit sygehusvalg, selv om det har holdt hårdt. Vi bruger også mange penge på at sende vores unge ud i verden, så de kan tage et semester i udlandet. På alle disse områder støtter vi det frie valg, men på andre områder - som f.eks. ældreområdet - har mange svært ved at forestille sig et frit valg, siger Palle Mikkelsen, som dog venter en vis træghed i det kommunale system: Vi er nok i en situation, hvor der ikke er megen pionerånd i størstedelen af de 275 kommuner. Det er derfor, at man nu fra centralt hold bliver nødt til at tvinge kommunerne til at gå i gang med dette her. Frans Rønnov roennov@mm.dk Nr. 10 11. marts 2002 35