TRÆNING MED REDCORD SLYNGER TIL PERSONER MED LOW BACK PAIN

TRÆNING MED REDCORD SLYNGER TIL PERSONER MED LOW BACK PAIN En case rapport udarbejdet af: Mette Dalsgaard Christiansen Signe Hein Larsen Vejleder: Bente Andersen 6. januar 2015 Professionshøjskolen UCC Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Professionshøjskolen UCC, Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne rapport eller dele heraf må kun offentliggøres med studerendes tilladelse, jf. Lov om ophavsret, LBK nr. 618 af 27/06/2001.

Abstrakt Træning med Redcord slynger til personer med low back pain Udarbejdet af: Mette Dalsgaard Christiansen og Signe Hein Larsen Vejleder: Bente Andersen, fysioterapeut og lektor Uddannelsesinstitution: Professionshøjskolen UCC Nordsjælland, Fysioterapeut uddannelsen, Hillerød, januar 2015 Kontaktpersoner: Mette Dalsgaard Christiansen, mettechristiansen5@gmail.com og Signe Hein Larsen, signeheinlarsen@gmail.com Baggrund og formål: Low back pain (LBP) antyder til at være et voksende problem i Danmark, og ifølge en rapport fra Statens Institut for Folkesundhed fra 2011 er der sket en stigning i forekomsten af ryg- og lændesmerter fra 22,1 % i 1987 til 30,3 % i 2005. Flere undersøgelser viser, at stabilitetstræning giver færre smerter. Vi ønsker at undersøge, hvorvidt man ved stabilitetstræning med slynger kan mindske uspecifik LBP hos patienter, som har haft smerter i mere end 3 måneder. Materiale og metode: Projektet er formet som en case rapport. To deltagere på hhv. 27 og 32 år deltog i interventionen, der strakte sig over 5 uger med i alt 8 træninger af 60 minutters varighed. Der blev foretaget anamnese før interventionen. Deltagernes smerte og funktionsniveau er blevet målt før og efter endt træningsintervention ud fra følgende: McGill Pain Questionnaire, VAS, NRS, Roland Morris Questionnaire-Patrick, Oswestry, smertetegning, Prone Lumbar Instability Test og Kinetic Control Test. Interventionen blev udført med slynger af mærket Redcord. Resultat: Begge deltagere fik færre smerter og øget funktionsniveau efter endt træningsintervention. Ved den ene deltager sås en tydelig forbedring både ved svar i måleredskaberne, men også verbalt ved den opfølgende samtale. Den anden deltager gav udtryk for, at han stadig oplevede smerter ved aktiviteter. Hans svar fra måleredskaberne viste derimod en forbedring. Diskussion: Resultaterne sammenholdt med teorien viste, at stabilitetstræning med slynger havde en virkning for deltagerne i projektet. Udførelsen af testene påvirkede muligvis resultaterne. Perspektivering: Vores resultater i projektet kan danne baggrund for andre case rapporter, der kan undersøge slyngetrænings virkning på LBP. I fremtidige case rapporter, kan man have et fokus, der primært er på slyngetrænings virkning for dermed at give et grundlag for at benytte slyngetræning. Søgeord: low back pain, slyngetræning, stabilitetstræning, neuromotorisk kontrol, redcord 1

Abstract Exercises with Redcord slings for individuals with low back pain Written by: Mette Dalsgaard Christiansen and Signe Hein Larsen Supervisor: Bente Andersen, physiotheraphist and lecturer Educational Institution: UCC Nordsjælland, Physiotherapy, Denmark, January 2015 Contacts: Mette Dalsgaard Christiansen, mettechristiansen5@gmail.com and Signe Hein Larsen, signeheinlarsen@gmail.com Background and purpose: Low back pain is an increasing problem in Denmark. According to a report from the National Institute of Public Health from 2011, there has been an increase from 22.1 % in 1987 to 30.3 % in 2005. Studies show that stability training decreases pain. The aim of this study is to explore if stability training performed with slings has an impact in decreasing nonspecific LBP in persons who has had pain for more than three months. Materials and methods: The project was designed as a case report. Two participants at 27 and 32 years took part in the intervention. The intervention lasted five weeks with eight treatments of 60 minutes duration. The anamnesis was gained before the intervention. The pain and physical function was measured before and after the intervention with: McGill Pain Questionnaire, VAS, NRS, Roland Morris Questionnaire-Patrick, Oswestry, pain drawing, Prone Lumbar Instability Test and Kinetic Control Tests. The intervention was performed with slings from the brand Redcord. Results: Both participants demonstrated decreased pain and improved physical function after the intervention. Test results indicated clear improvement for one participant. After the intervention, the same participant also expressed the improvement verbally. The other participant expressed that he still experienced pain during activities. However, his results showed an improvement. Discussion: The results compared with the theory showed that stability training with slings had an impact on the participants in the project. It was possible that the tests had an influence on the results. Perspective: The results may provide useful information to other case reports in which the impacts of sling exercises on LBP are researched. Future case reports could primarily focus on the impacts of sling exercises, hence serving as an indicator of the benefits gained when introducing these specific exercises. Keywords: low back pain, sling exercises, stability exercises, motor control, Redcord 2

Indhold 1.0 BAGGRUND (FÆLLES) 5 1.1 FORMÅL 6 1.2 FORSKNINGSSPØRGSMÅL 7 1.2.1 OPERATIONEL BEGREBSAFKLARING 7 2.0 TEORI 8 2.1 STABILITETSTRÆNING OG REDCORD (SIGNE (S)) 8 2.2 NEUROMOTORISK KONTROL (S) 9 2.2.1 DET PASSIVE SYSTEM 11 2.2.2 DET AKTIVE SYSTEM 11 2.2.3 KONTROLSYSTEMET 12 2.3 SMERTE (S) 12 2.4 DEN BIO-PSYKO-SOCIALE MODEL (M) 13 2.5 FUNKTIONEL ANATOMI (S) 13 3.0 DET VIDENSKABSTEORETISKE UDGANGSPUNKT (M) 15 4.0 METODE OG MATERIALE 16 4.1 METODE (FÆLLES) 16 4.2 LITTERATURSØGNING (FÆLLES) 16 4.3 MÅLEREDSKABER (M) 18 4.3.1 MCGILL PAIN QUESTIONNAIRE 18 4.3.2 VISUEL ANALOG SKALA 18 4.3.3 NUMERISK RANGSKALA 19 4.3.4 ROLAND MORRIS QUESTIONNAIRE-PATRICK 20 4.3.6 SMERTETEGNING 21 4.3.7 PRONE LUMBAR INSTABILITY TEST 21 4.3.8 KINETIC CONTROL TEST 21 4.4 ETISKE ASPEKTER (FÆLLES) 22 4.5 ANAMNESE 23 4.5.1 DELTAGER S (M) 23 4.5.2 DELTAGER M (S) 24 4.6 UNDERSØGELSE 25 4.6.1 DELTAGER S (M) 26 4.6.2 DELTAGER M (S) 30 4.7 INTERVENTION 35 4.7.1 DELTAGER S (M) 35 4.7.2 DELTAGER M (S) 36 5.0 RESULTATER 36 5.1 RESULTATER FOR DELTAGER S (M) 37 5.2 RESULTATER FOR DELTAGER M (S) 41 3

6.0 DISKUSSION (FÆLLES) 46 6.1 METODEDISKUSSION 46 6.2 RESULTATDISKUSSION 49 6.2.2 DELTAGER S 50 6.2.2 DELTAGER M 51 7.0 PERSPEKTIVERING (FÆLLES) 53 8.0 REFERENCER 54 9.0 LITTERATURLISTE 57 BILAG 61 BILAG 1 INFORMATIONSBREV 61 BILAG 2 SAMTYKKEERKLÆRING 63 BILAG 3 LITTERATURSØGNING PÅ PUBMED 64 BILAG 4 LITTERATURSØGNING PÅ PUBMED 66 BILAG 5 MCGILL PAIN QUESTIONNAIRE 69 BILAG 6 VISUEL ANALOG SKALA (VAS) 73 BILAG 7 ROLAND MORRIS QUESTIONNAIRE-PATRICK 74 BILAG 8 OSWESTRY SPØRGESKEMA 75 BILAG 9 SMERTETEGNING 77 BILAG 10 TESTPROTOKOL FOR PRONE KNEE FLEXION 78 BILAG 11 TESTPROTOKOL FOR SITTING KNEE EXTENSION 79 BILAG 12 BACKWARD ROCKING 80 BILAG 13 SIDE LYING TURN OUT 81 BILAG 14 SMERTETEGNING, DELTAGER S FØR 82 BILAG 15 SMERTETEGNING DELTAGER M FØR 83 BILAG 16 TRÆNINGSPROGRAM 84 BILAG 17 SUPPLERENDE TRÆNINGSPROGRAM 86 BILAG 18 SMERTETEGNING, DELTAGER S EFTER 87 BILAG 19 SMERTETEGNING, DELTAGER M EFTER 88 Antal anslag: 82.153 4

1.0 Baggrund Low back pain (LBP) tenderer til at være et voksende problem i Danmark. Således ses det i en rapport fra Statens Institut for Folkesundhed fra 2011, at der er sket en stigning i forekomsten af rygog lændesmerter indenfor de sidste 14 dage fra 22,1 % i 1987 til 30,3 % i 2005. (1 s. 9) Ifølge en MTV-rapport fra 2010 udarbejdet af Sundhedsstyrelsen er der 2-7 % af de personer med kortvarige rygsmerter, der kan udvikle langvarige rygsmerter. (2 s. 22) Langvarige rygsmerter defineres som vedvarende smerter, der ikke forsvinder indenfor 6-12 uger. Herefter begynder de psykosociale faktorer at have en betydning for, hvorvidt personerne bliver kronikere. (3 s. 119) En person defineres som kroniker, når vedkommende har haft smerter i mere end tre måneder. (4 s. 164) Det stigende antal af personer med ryg- og lændesmerter kan medføre et stigende antal patienter hos fysioterapeuter i den kliniske praksis, og dermed også en stigende omkostning for samfundet. Ifølge rapporten fra Statens Institut for Folkesundhed fra 2011 koster denne patientgruppe det danske samfund 5,6 mia. kr. i behandlingsomkostninger. (1 s. 7) I samme rapport opgøres også den samfundsøkonomiske byrde: personer med rygsygdomme udgør en samfundsøkonomisk byrde på 9,8 mia. kr. årligt. Personer med rygsmerter koster samfundet ca. 12,1 mia. kr., og den samlede samfundsmæssige omkostning for personer, der har enten rygsygdom eller rygsmerter, udgør ca. 13 mia. kr. (1 s. 7) LBP bliver ofte brugt som en uspecifik diagnose, og det antages, at 70-80 % af patientgruppen ikke kan diagnosticeres eksakt. Det viser, at der til stadighed ikke findes nok evidens for, hvad der forårsager smerter hos rygpatienterne. (3 s. 417) Det er derfor nødvendigt, at fysioterapeuter indsamler tilstrækkelig information om patienten gennem anamnese og undersøgelse for derved at kunne tilrettelægge den optimale intervention for den enkelte patient. (3 s. 417) M. Panjabi definerer instabilitet som: Clinical instability is defined as a significant decrease in the capacity of the stabilizing system of the spine to maintain the intervertebral neutral zones within the physiological limits so that there is no neurological dysfunction, no major deformity, and no incapacitating pain. (5 s. 394) M. Panjabi beskriver i 1992 hvorledes en skade i et af systemerne kan medføre LBP. Ved LBP kan den neuromotoriske kontrol (NMK) være nedsat, men kan øges ved stabilitetstræning. (4 s. 320) (6) 5

I en meta-analyse udarbejdet af Wang, X. et al., 2012 har de gennemgået fem RCT med i alt 414 deltagere. Den indikerer, at stabilitetstræning er mere effektivt end generelle træningsøvelser til at nedsætte smerter og øge funktionsniveauet på kort sigt hos personer med kronisk LBP. (7) Yderligere har et nyere RCT af Inani, S. og Selkar, S., 2013 vist, at stabilitetstræning er mere effektivt end konventionelle træningsøvelser i at nedsætte smerter og øge funktionsniveauet hos personer med uspecifik LBP. Studiet havde 30 deltagere fordelt med 15 i en interventionsgruppe og 15 i en kontrolgruppe. Begge grupper trænede i tre måneder. (8) Stabilitetstræning kan udføres på mange måder, hvoraf en af metoderne er slyngetræning. I forbindelse med vores tre måneders praktikophold i L Albir i Spanien stiftede vi bekendtskab med slyngerne fra Redcord igennem en norsk fysioterapeut og lærte om dets mange muligheder. Slyngetræning udføres ved, at man hænger en kropsdel ind i en eller flere slynger og med dette udgangspunkt udfører en øvelse. Der kan tilføres vibration på slyngerne for at give en øget stimulering og derved medvirke til en større aktivering af musklerne. (6) Firmaet Redcord, der har sit hovedsæde i Norge, har udarbejdet slynger, som bruges indenfor fysioterapien. Redcord har forskellige koncepter; Redcord Medical, Redcord Active og Redcord Sport. Koncepterne er skræddersyet alt efter, hvilket funktionsniveau man har. Indenfor Redcord Medical har man udviklet metoden Neurac, som bruges til patienter med meget nedsat neuromotorisk kontrol. Redcord Active bruges til personer, der gerne vil træne og holde sin stabilitet ved lige. Redcord Sport bruges til elite-atleten, der skal præstere på højt niveau. (9) Indenfor alle koncepterne kan man pro- og regrediere øvelserne alt efter personens niveau. I Redcord Medical kan der være flere slynger, så man fx kan hjælpe personen under et modificeret bækkenløft ved at have en elastisk slynge under bækkenet og dermed eliminere noget af tyngdekraften. Vi fik interesse for Redcords koncept og metode, og så en mulighed for at undersøge virkningen af dette på personer med uspecifik LBP i vores bachelorprojekt ved at udarbejde en case rapport. 1.1 Formål Formålet med dette bachelorprojekt er at undersøge, hvorvidt slyngetræning kan mindske uspecifik LBP hos patienter, som har haft smerter i mere end tre måneder. Bacheloropgaven vil bidrage med en øget fokus på slyngetræning som en behandlings- og træningsmetode for personer med LBP. 6

Helt specifikt bidrager vi med vores bacheloropgave til, at to personer får stabilitetstræning i alt otte gange fordelt over fem uger i form af slyngetræning. Denne træningsvirkning belyses i forhold til specifikke test og deltagernes oplevelse. Vi vil i opgaven beskrive og diskutere træningsinterventionen, og sammenholde det med litterære artikler, der har fokus på enten slyngetræning, stabilitetstræning eller LBP hver for sig eller sammen. Al kontakt med deltagere herunder anamnese, undersøgelser og træningsintervention vil under hele forløbet foregå på en klinik for fysioterapi i Nordsjælland. Træningsinterventionen bliver udført med slynger af mærket Redcord og øvelser fra Records katalog og hjemmeside. (9) 1.2 Forskningsspørgsmål Hvorfor kan man bruge stabilitetstræning frem for generel træning? Hvordan kan træningsintervention med slynger mindske uspecifik LBP? Hvordan kan slyngetræning øge NMK? Hvordan kan slyngetræning med vibration øge NMK? Hvorfor kan man bruge slyngetræning frem for stabilitetstræning? Hvilken oplevelse får deltagerne af træningsvirkningen? 1.2.1 Operationel begrebsafklaring Stabilitetstræning: En træningsmetode, hvor der laves statiske og kontrollerede øvelser. Generel træning: Konventionelle øvelser som styrke- og konditionstræning. Træningsintervention: Slyngetræning lavet over otte gange på fem uger. Slynger: Af mærket Redcord, som er et norsk koncept. Træning i slyngerne er med egen kropsvægt og fokuserer på NMK. Uspecifik LBP: Lænde- og rygsmerter uden diagnose. Slyngetræning: En træningsmetode, hvor en kropsdel hænges op i en slynge, som udgangspunkt for en øvelse. NMK: Kontrol af columna i bevægelser Vibration: Er en mekanisk eller manuel ydre påvirkning af slyngerne. Oplevelse: Deltagerens egen oplevelse af smerter vurderet ud fra forskellige måleparametre og oplevelse af, hvad træningen har gjort ved deres ryg. Deltagerne: Vores to deltagere er henholdsvis 27 og 32 år og har uspecifikke rygsmerter. 7

Træningsvirkningen: Målt på Prone Lumbar Instability Test, udvalgte Kinetic Control Test samt forskellige spørgeskemaer. 2.0 Teori 2.1 Stabilitetstræning og Redcord Ved stabilitetstræning træner man NMK gennem træning af de lokale stabilisatorer, globale stabilisatorer og globale mobilisatorer. (10) Målet med den slags træning er at forbedre aktiveringen af de før nævnte muskelgrupper. Muskelgrupperne uddybes i afsnittet Funktionel anatomi. Meta-analysen af Wang, X. et al., 2012 (7) der er lavet på fem RCT, viser, at core stabilitetstræning er mere effektivt end generel træning til at nedsætte smerter og forbedre funktionsniveauet på kort sigt. Den viser dog også, at der på lang sigt ikke er en signifikant forskel. Analysen medtog i alt 414 patienter med kronisk LBP. Fire af undersøgelserne lavede intervention mellem 8-12 gange fordelt mellem seks og otte uger, mens den ene af undersøgelserne havde en uges intervention. Et systematisk review af Macedo, L., Maher, C., Latimer, J., McAuLey, J, 2009 (11) er lavet på 14 RCT, understøtter meta-analysen med de fundne resultater. Reviewet er delt således, at 7 studier sammenlignede motor control øvelser med minimal intervention eller motor control øvelser som supplement, 4 studier sammenlignede motor control med manuel behandling, og 5 studier sammenlignede motor control med andre former for træning. De 14 studier havde i alt 1.634 patienter. Studierne varede mellem 4 til 20 uger eller også var tidsperioden ikke angivet. Det systematiske review finder, at der er evidens for at motor control øvelser, enten alene eller som supplement til anden behandling, er effektivt til at nedsætte smerte og dysfunktion hos patienter med uspecifik LBP. En måde at udføre stabilitetstræning på kan være ved slyngetræning. Konceptet indenfor slyngetræning med Redcord slynger er, at man træner med egen kropsvægt i slyngerne ved at placere en kropsdel i slyngerne. Det udfordrer kropskontrollen og balancen, mens man laver øvelserne. Øvelserne med Redcord slyngerne aktiverer flere muskler på samme tid og øger styrke, muskeludholdenhed, balance, koordination, stabilitet og NMK. (12) 8

Redcord er et firma grundlagt i Norge i 1991. Firmaet har udviklet en form for slynger, der især bruges indenfor fysioterapien. Koncepterne, man arbejder efter, er følgende: Redcord Medical, Redcord Active og Redcord Sport. Koncepterne kan skræddersyes efter det individuelle behov alt efter, hvilket funktionsniveau den enkelte har, og man kan indenfor hvert koncept pro- og regrediere øvelserne. I 2007 tilføjede firmaet Redcord Stimula til konceptet Redcord Medical. Redcord Stimula er et apparat, som man påsætter slyngerne og dernæst laver nogle vibrationer. Øvelser med egen kropsvægt tilsat vibrationer kan resultere i øget input fra receptorerne i musklerne til centralnervesystemet (CNS). Aktivering af musklerne øges herefter som følge af neurale tilpasninger. (13 s. 9) Indenfor konceptet Redcord Medical arbejder man efter metoden Neurac. Der er fire nøgleelementer i Neurac: Øvelser med egen kropsvægt i slynger og suspension Manuel eller mekanisk vibration på udvalgte områder på kroppen Gradvist øget modstand Der må ikke fremprovokeres eller øges smerte Neurac er en behandlingsmetode, der indebærer, at patienterne får en høj neuromuskulær stimulering for at reetablere et normalt funktionsmønster. Metoden bruges til at behandle langvarige muskuloskeletale problemer, som har været skyld i smerte eller inaktivitet. (13 s. 3-4) Konceptet Redcord Active bygger videre på Redcord Medical, og det gøres mere tilgængeligt at træne med slyngerne. Der er derfor udviklet en Redcord Mini, som er transportabel og som primært bruges til Redcord Active eller Redcord Sport. Øvelserne er progredieret i forhold til Redcord Medical, men er stadig tilpasset den enkelte. Redcord Active og Redcord Sport henvises til brug for henholdsvis den almindelige person uden smerter og elite-atleten, som vil forbedre sin præstation. (9) 2.2 Neuromotorisk kontrol LBP forbindes med forringet NMK, hvilket kan føre til nedsat stabilitet omkring et bevægesegment, da leddet er dårligt styret. Dette kan derfor medføre smerter og patologi. M. Panjabi definerer kli- 9

nisk instabilitet som: a dysfunction decrease in the capacity of the stabilizing system of the spine to maintain the intervertebral neutral zones within the physiological limits so that there is no neurological dysfunction, no major deformity, and no incapacitating pain. (5 s. 394) Definitionen er konstrueret ud fra hans teori om neutralzonen (NZ), som også er udgangspunktet i hans model, der beskriver stabiliteten i columna. Se figur 1.0 for en illustrering af M. Panjabis model over NZ. Her beskrives NZ ud fra neutralstillingen, som er den position, hvor det aktive system skal bruge mindst mulig kraft for at opretholde stabiliteten i leddet. NZ er derudover den del af bevægeudslaget, hvor der er mindst mulig eller ingen modstand fra det passive system. Derfor er der øget frispil i leddet og mindre mekanisk støtte ved en øget NZ. NZ kan øges i flere retninger efter traume, artikulær degeneration og/eller nedsat rekruttering af de stabiliserende muskler. (3 s. 418) Figur 1.0 10

Den basale biomekaniske funktion i columna er, for at opretholde stabiliteten, afhængig af tre systemer: (3 s. 419) Det passive system Det aktive system Kontrolsystemet Figur 1.2 Sammenhængen mellem de tre systemer ses på ovenstående figur 1.2. Systemerne uddybes i de følgende afsnit. 2.2.1 Det passive system Det passive muskuloskeletale subsystem består af vertebrae, facetled, discus, ledkapsel, anteriore og posteriore ligamenter. Dette system er meget afhængigt af det aktive system, da de passive strukturer giver dårligere støtte i NZ. (14 s. 384) (3 s. 419) 2.2.2 Det aktive system I det aktive muskuloskeletale subsystem er det de dybe og overfladiske muskler samt sener omkring columna, der skal sørge for columnas fleksibilitet, mobilitet og stabilitet. Der ses en sammenhæng mellem evnen til at stabilisere columna og aktivering af columnas dybe muskulatur. (3 s. 419) Det aktive system inddeles yderligere i de lokale stabilisatorer, globale stabilisatorer og globale mobilisatorer, hvilket vi uddyber i afsnittet Funktionel anatomi. 11

2.2.3 Kontrolsystemet Kontrolsystemet også kaldt The neural and feedback subsystem (14 s. 384) er et komplekst system, hvor der registreres og justeres på aktiviteten af de specifikke muskler, således at de kan opfylde stabiliteten. Her modtages input fra både det passive og det aktive system, hvor kontrolsystemets opgave er at monitorere rekrutteringen, da de funktionelt er indbyrdes afhængige af hinanden. Motorisk kontrol dannes i mange områder af hjernen i samarbejde med hinanden. I hjernen lagres også de forprogrammerede mønstre, som er med til at øge stabiliteten sammen med feedback fra kinæstetiske input. (3 s. 420) De afferente nervefibre i det perifere nervesystem sender feedback fra sansecellerne til CNS. Modsat sender de efferente nervefibre signaler til muskeltenen fra CNS. (15 s. 42-43) Kontrolsystemet modtager inputs fra forskellige receptorer, der ligger parallelt med muskelfibrene. Disse receptorer er med til at bestemme de specifikke behov for stabiliteten og hjælper det aktive system til at opnå målet for stabiliteten. (14 s. 385) Receptorerne i huden kaldes eksteroreceptorer, og receptorerne i led, muskler og sener kaldes proprioceptorer. Receptorerne har deres egen sensoriske og motoriske forsyninger. Forandringer i muskellængden opfanges af den sensoriske del, hvorimod tilpasning af længden opfanges af den motoriske del. (3 s. 420) 2.3 Smerte Smertesystemet består af et afferent system, der forløber fra kroppens proprioceptorer og ind til medulla spinalis, som fra baghornet sender nociceptive signaler videre til hjernestammen, thalamus samt kortikale og dybereliggende hjerneområder. Aktiviteten i de områder giver den fysiologiske smerte. (16 s. 19) Smerte defineres af The International Association for the Study of Pain (IASP) som: Ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potential vævsskade eller beskrevet som sådan skade. (3 s. 90) Man skelner mellem akut, subakut og kronisk smerte. (16 s. 19) Smerter defineres som kroniske, når de har varet mere end 3 måneder. Kroniske smerter ses som en kompleks subjektiv erfaring, der involverer fysiske, perceptuelle, kognitive, emotionelle og sociale faktorer. (16 s. 339) Smerter kan således opfattes som et psykologisk fænomen uanset årsagen til smerten. (16 s. 351) Derfor er kronisk smerte en betydelig kompleks bio-psyko-social tilstand. (16 s. 41) 12

2.4 Den bio-psyko-sociale model Den bio-psyko-sociale model er testet på patienter med lænderygsmerter og er systematiseret af Waddell G. et al. i 1987, som er udarbejdet ud fra J. Loesers model fra 1982. (3 s. 112) Loesers model (17) består af fire komponenter: Nociception Smerte Lidelser Smerteadfærd Nociception er den første komponent, der afslører en vævsskade. Nociceptionen aktiverer receptorerne, som igennem det perifere og centrale nervesystem fører stimuli til hjernen. Hjernen registrerer smerte, hvilket er den anden komponent. Den tredje komponent er lidelse, der kommer af oplevelser, tanker og følelser omkring smerten. Disse forstærker smerten og gør den til affektiv smerte. Håndteringen af smerterne beskrives som smerteadfærd, der er den fjerde komponent. Adfærden kan komme til udtryk ved verbale eller nonverbale reaktioner, som også kan være påvirket af kultur, arv og miljø. (17) Under klassifikationen International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) beskriver man funktionsniveauet med fokus på krop, aktivitet og deltagelse. Ydermere har man fokus på de helbredsmæssige, herunder personlige og omgivelsesmæssige faktorer. Alle faktorerne afhænger af hinanden. Under ICF hører den bio-psyko-sociale model. (18 s. 424-425) Den bio-psyko-sociale model ser på hele patienten og omfatter de biologiske, psykologiske og sociale komponenter. I den biologiske komponent ses på de fysiske eller psykiske lidelser. I den psykologiske komponent ses der på, hvordan de personlighedsmæssige og psykologiske mekanismer indvirker på deres funktion og mestring heraf. Den sociale komponent har betydning for de sociale kontekster som kan påvirke patientens adfærd. (4 s. 321) (3 s. 112) 2.5 Funktionel anatomi Comerford M. og Mottram S., 2001 beskriver i artiklen (19), hvordan V. Janda og S. Sahrmann har videreudviklet M. Roods system, der klassificerer muskler efter funktion. De har begge beskrevet, hvordan man differentierer mellem stabiliserende og mobiliserende muskler. Ligeledes beskriver 13

Comerford M. og Mottram S. hvordan A. Bergmark i 1989 beskrev et andet klassifikationssystem, hvor han inddelte musklerne i et lokalt og globalt muskelsystem for at beskrive kontrollen af fyringen til musklerne over lumbal columna. Comerford M. og Mottram S., 2001 foreslår hvorledes man kan inddele musklerne i henholdsvis de lokale stabilisatorer, de globale stabilisatorer og globale mobilisatorer. (19 s. 22-23) De lokale stabilisatorer er de dybe muskler, der kontrollerer og holder NZ. Musklerne ligger helt inde omkring leddet og insererer sig segmentalt og sikrer dermed den segmentale stabilitet. De er konstant aktive under bevægeudslag i alle retninger og ændrer næsten ikke længde under bevægelse. De globale stabilisatorer er de superficielle muskler, som skal kontrollere leddet i dets bevægebane ved at arbejde isometrisk og eksentrisk i bevægelsen. De globale mobilisatorer er også superficielle muskler, der primært arbejder koncentrisk for at generere kraft til at bevæge leddet i hele bevægelsen. Aktiviteten i musklen afhænger af retningen og modstanden. (3 s. 420) (20 s. 5-7) De lokale stabilisatorer, de globale stabilisatorer og de globale mobilisatorer i den lumbale del af columna ses i følgende tabel 1.0: (20 s. 5-7) Tabel 1.0 14

3.0 Det videnskabsteoretiske udgangspunkt Inden for det sundhedsvidenskabelige felt er der tre videnskabsteoretiske metoder; naturvidenskab, humanvidenskab og samfundsvidenskab. Disse videnskabsteoretiske hovedområder er ofte i syntese med hinanden alt efter hvilken metode, der bliver anvendt. (21 s. 46) I vores case rapport arbejder vi både indenfor naturvidenskab og humanvidenskab. Inden for det naturvidenskabelige område opererer man med positivismen, som forsøger at fjerne al usikker viden ved at bekræfte de videnskabelige teorier på baggrund af objektive iagttagelser af virkeligheden. (22) I vores case rapport arbejder vi med positivismen ved at gennemføre specifikke test, der måler på instabilitet samt smerte. Testene udføres før og efter træningsforløbet. Humanvidenskab indeholder hermeneutik og fænomenologi. Hermeneutikken omfatter forståelse af personer og handlinger, hvor forståelse bliver en måde for mennesket at være til stede på. Fænomenologien retter fokus på forståelse af det bevidsthedsindhold, som opleves af et andet menneske. Hermeneutikken og fænomenologien samarbejder for at opnå den bedste og fyldestgørende viden om den indblandede. (21 s. 103) For at opnå en fyldestgørende viden om deltagerne i dette projekt, har vi udvalgt standardiserede spørgeskemaer rettet mod LBP samt optaget anamnese. Deltagerne udfyldte spørgeskemaerne uden indblanding fra os for ikke at påvirke dem i nogen retning. Inden for det sundhedsvidenskabelige felt er der den ideografiske og nomotetiske videnskab. I den ideografiske tilgang er det deltageren, der fortæller præcis, hvordan deres problematik er opstået, og denne viden er baseret på forhold, som ikke kan gentages i tid og rum. Hvorimod den nomotetiske videnskab søger at finde lovmæssigheder forbundet med observerede fænomener og derved finde en årsagssammenhæng. (21 s. 47-48) I denne case rapport beskriver anamnesen deres forhold og problematik ifølge den ideografiske videnskab. Herefter kan vi med den nomotetiske videnskab ræsonnere os frem til de bagvedliggende årsager. 15

4.0 Metode og materiale 4.1 Metode Vores bachelorprojekt er udformet som en case rapport, der er en beskrivelse af et fagemne, som ikke er blevet undersøgt eller observeret, men beskriver praksis. En case rapport er en systematisk gennemgang af terapeutens undersøgelser, teoretiske overvejelser og klinisk ræsonnering i relation til deltageren. Fundamentet i en case rapport er, at det fortæller om et patient-terapeutforløb, således at de vigtige detaljer i forløbet kan diskuteres og nuanceres konstruktivt. (23 s. 15-17) Case rapporten ligger lavt i evidenshierarkiet, men forudsætningen for evidens er, at der er nogen, som får en idé til at undersøge en bestemt metode. Case rapporten leverer ikke evidensen, men er et produkt, der kan undersøges videre ud fra og derved vise et grundlag for den gældende metode. (23 s. 18-19) Ved projektets start lavede vi et opslag, der blev delt ud til de omkringliggende lægehuse ved klinikken samt vores netværk. Inklusionskriterierne var, at personerne skulle have haft uspecifikke smerter i lumbalcolumna i mere end tre måneder og være mellem 18-40 år. Eksklusionskriterierne var, at deltagerne ikke måtte have en specifik rygdiagnose 1 eller en traumatisk skade 2 i columna. Der var to personer, der henvendte sig igennem vores netværk og var interesserede i at deltage i projektet. De fik tilsendt et informationsbrev og en samtykkeerklæring pr. mail således, at de kunne læse nærmere om projektet og dets indhold. Se informationsbrev og samtykkeerklæring i hhv. bilag 1 og 2. Vi havde fokus på de didaktiske overvejelser i forhold til, at træningen blev afholdt i fællesskab, og at øvelserne blev præsenteret af den samme terapeut hele træningsperioden igennem. Dette gav tryghed under selve træningen samt et fællesskab deltagerne imellem ved en fælles problematik. 4.2 Litteratursøgning I vores litteratursøgning (18 s. 187-191) anvendte vi følgende sundhedsvidenskabelige databaser: PubMed, Cochrane, PEDro og Cinahl. Derudover anvendte vi faglige relevante hjemmesider for at finde bl.a. spørgeskemaer og artikler. Vi brugte bl.a. følgende hjemmesider: www.fysio.dk, 1 Med specifik rygdiagnose mener vi rygsmerter som er diagnosticeret ud fra patologi. 2 Med traumatisk mener vi ikke akutte smerter opstået ved en pludselig hændelse eller ulykke. 16

www.fysio.no, www.redcord.com og www.sundhedsstyrelsen.dk m.m. I vores opgave har vi også anvendt fagligt relevant litteratur fra grunduddannelsen. Vi startede med at søge d. 6. oktober 2014 og sluttede d. 8. december 2014. Vi lavede søgematrixen i vores litteratursøgning som en PICO-model. Se tabel 2.0 for søgematrix. Ordene blev kombineret på forskellige måder med funktionen OR og AND for at parre dem henholdsvis lodret og vandret. Søgningen var afgrænset til dansk, norsk, tysk og engelsk. Vi søgte studier, der var publiceret indenfor de sidste 5 år. Vi søgte både efter RCT, meta-analyser og systematiseret reviews. Vi fik forskellige resultater alt efter, hvilken sammensætning søgningen fik. I bilag 3 ses et eksempel på en søgehistorie, hvor vi fik 135 resultater uden filter. Herefter tilføjede vi filtrene; meta-analysis, 5 years og full text. Her fik vi 1 resultat, som vi medtog i projektet. I bilag 4 ses et andet eksempel på en søgehistorie, hvor vi fik 8 resultater uden filtre. Efter tilføjelse af filtret; systematic reviews kom vi ned på 2 resultater. Her læste vi abstracts på begge artikler og medtog den ene i projektet. Tabel 2.0 Vi gjorde ligeledes brug af kaskadesøgning ud fra de artikler, som vi fandt på de videnskabelige databaser. Her fandt vi yderligere flere artikler, som vi vurderede var relevante for vores projekt. Vi har undervejs holdt artiklerne op imod Sundhedsstyrelsens checklister for at vurdere, om de var brugbare eller skulle forkastes. Vi søgte desuden også på databaserne efter bestemte litterære artikler gennemgået på grunduddannelsen. 17

4.3 Måleredskaber Testene dannede et indtryk og et helhedsbillede af deltagernes funktionsniveau og oplevelse af smerter før og efter endt træningsintervention. Spørgeskemaerne blev udvalgt efter, om de var standardiserede til at vise et billede af smerter og funktionsniveau som følge af LBP. Ligeså blev testene udvalgt efter, om de gav et billede af NMK. De fik udleveret alle spørgeskemaer samlet og fik ikke en bestemt rækkefølge de skulle besvares i. I de følgende afsnit præsenteres de test, som vi anvendte i vores case rapport. Under de enkelte testbeskrivelser vil vi komme ind på, om de vurderes valide og reliable. 4.3.1 McGill Pain Questionnaire Den originale McGill Pain Questionnaire (MPQ) er publiceret i 1975 og er dernæst oversat til dansk af A. Drewes og G. Dimcevski i 1993. (24) Spørgeskemaet består af fire dele, hvor del 2 er den mest brugte. Del 2 består af 78 ord, som er inddelt i 20 grupper med et antal ord i hver gruppe. Disse ord fremhæver en subjektiv smerteoplevelse og er grupperet efter tre overordnede smertegrupper, der er beskrevet af R. Melzack (25), samt en gruppe med blandede ord. Se bilag 5 for MPQ. 1-10 beskriver de sensoriske kvaliteter ved smerter 11-15 beskriver de affektive kvaliteter ved smerter 16 beskriver smerteintensiteten med evaluerende ord 17-20 beskriver blandede kvaliteter ved smerter Den danske udgave er valideret på danske personer fra normalbefolkningen. Styrken ved MPQ er, at den er anvendt og valideret til de fleste typer af smerter. Spørgeskemaet kan bestemme affektive og evaluerende komponenter ved smerte såvel som ved intensitet. Desuden har MPQ visse diagnostiske egenskaber. (26) MPQ s svaghed er, at det tager tid at udfylde skemaet og beregne den totale smertescore. Derudover virker de beskrivende ord overlappende inden for undergrupperne. (26) 4.3.2 Visuel Analog Skala Formålet med Visuel Analog Skala (VAS) er, at man får et indblik i deltagerens smerteniveau og får et gradueret smertesvar. VAS kan bruges over en tidsperiode, som hjælper deltageren til at an- 18

skueliggøre ændringer i smerteoplevelsen. VAS er en linje på 10 cm, hvor der i hver ende er en markering med udsagnet Ingen smerte og Værst tænkelige smerte. Her skal deltageren vurdere, hvor vedkommendes gennemsnitlige smerteniveau er på linjen. Efterfølgende måler terapeuten op med en lineal og noterer det til en eventuel gentagelse af testen. Ved VAS anbefales det at man tager gennemsnit af smertens intensitet ud fra nedenstående spørgsmål: Hvordan vurderer du din smerte, når den er mindst intens? Hvordan vurderer du din gennemsnitlige smerte gennem de seneste to døgn? Hvordan vurderer du din smerte lige nu? Måleredskaber har vurderet, at VAS er en reliabel målemetode. Testen fortæller noget om deltagerens smerteintensitet, hvilket er et troværdigt svar som kan gentages. Så længe det er et relevant spørgsmål, der bliver stillet på samme måde, vurderes det at VAS er valid. Det er et validt måleredskab, der kan vise en eventuel ændring i smerteniveau hos deltagere uden kognitive problemer. (27) Se bilag 6 for et eksempel på VAS. På den VAS som deltagerne fik udleveret, havde vi selv tegnet linjen på 10 cm og angivet udsagn. 4.3.3 Numerisk Rangskala Numerisk Rangskala (NRS) fortæller, hvor mange smerter deltageren har på en skala fra 0-10. For at skalaen bliver så valid som muligt, er det vigtigt, at man giver en nøjagtig instruktion ved første måling. De efterfølgende målinger bør kunne udføres uden ekstra forklaring. Terapeuten spørger deltageren: På en skala fra nul til ti - hvor stærk er din smerte lige nu? Nul betyder, at du ingen smerter har, hvor ti er værst tænkelig smerte. Der er forskellige udgaver af NRS. Vi anvendte metoden fra Paice, A. og Cohen, L., som i 1997 beskrev anvendeligheden af en verbal udgave. (28) Her spørger terapeuten deltageren yderligere, når smerten er værst. NRS er en metode, der giver et gradueret svar på deltagerens smerte. Spørgsmålet skal overvejes og udvise stor præcision ved både spørgsmål og notering af svar. Der kan anvendes de samme spørgsmål som ved VAS. Maaleredskaber.dk har ikke vurderet NRS, men har beskrevet at den er anvendelig til smertevurdering hos voksne uden kognitive forstyrrelser. Derudover anbefales NRS til brug i forskning som daglig klinisk praksis. Derudover skriver de, at litteraturen ikke har evidens for, at NRS er bedre end VAS. (29) 19