Strategiske pejlemærker for Det Nære Sundhedsvæsen i Holbæk Kommune Bedre sammenhæng i tværsektorielle forløb Faglig udvikling Aktiv styring og planlægning
Fokus og målgruppe (sundhedspolitikken) Fokus: Patientrettet forebyggelse og behandling Målgruppe: Syge og svækkede borgere 1. Den ældre medicinske patient 2. Borgere med kronisk sygdomme 3. Borgere med behov for genoptræning og rehabilitering 4. Børn og unge 5. Borgere med mentale sundhedsudfordringer/psykiske sygdomme
Indsatser Indsats Formål Status 1.11.2017 Fremskudt visitation (start maj/juni 2017) Akutfunktion og sygepleje (start maj/juni 2017), (analyse af sygeplejen 2018) Kvalitet og systematik (start efterår 2017) Indsatsen har til formål at sikre bedst mulig udskrivelse af borger og dermed at undgå genindlæggelse Indsatsen skal afdække behovet for akutpladser, styrkelse af den kommunale akutfunktion, analyse af plejehotellet samt analysere sygeplejen Indsatsen skal implementere vurderingsredskaber i forhold til borgerens tilstand (Triage og TOBS) samt strategisk opfølgning på utilsigtede hændelser (UTH) samt systematisk anvendelse af KVIS og PPS Indsatsen er lagt under akutfunktion og sygepleje. Ny periode for afprøvning af light "udgave af fremskudt visitation sættes i gang 6.11.17 15.1.2018 Arbejdsgrupper kommer, ultimo november 2017, med forslag til ledelsen om hvordan akutfunktion og sygepleje kan etableres for borgere i eget hjem, på plejecentre og på Plejehotel Arbejdsgrupperne vedr. akutindsatser vil komme med oplæg til hvilke vurderingsredskaber og værktøjer der fremadrettet vil være behov Derefter vil disse blive udviklet og implementeret. UTH indgår i besparelsen i budget 2018.
Plejehjemslæger Indsatsen skal sikre at antallet af indlæggelser/ korttidsindlæggelser og genindlæggelser forebygges, og dermed reduceres Indsatsen har afventet ny praksislægeoverenskomst. Denne er nu på lads og fornyet indsats for rekruttering af fast tilknyttede læger til plejecentrene Samsøvej, Kastaniely og Fjordstjernen er sat i gang. Udkørende geriatrisk team Udvikling af tilbud i sundhedscentret (start maj/juni 2017) Indsatsen foregår i samarbejde med Holbæk Sygehus og har til formål, at sikre samarbejde omkring fælles patientforløb for borgere med geriatriske problemstillinger. Indsatsen er finansieret af satspuljemidler målrettet den Ældre Medicinske patient (DÆMP). Indsatsen har til formål at implementer de reviderede forløbsprogrammer for KOL, Diabetes, kronisk hjertesygdom, ryglidelser og kræft, på den mest effektive og hensigtsmæssige måde. I arbejdet med at udvikle tilbud til borgere med kronisk sygdom (forløbsprogrammerne), vil Esbjerg Kommunes tilgang være til inspiration, hvor der i implementeringen tages hensyn til de forhold, der er gældende i Holbæk Kommune Teamet er nu i drift med en læge, fysioterapeut samt en sygeplejerske fra sygehuset og fra kommunen. Fælles ledelse mellem kommune og sygehus betyder at teamet kan sikres bedst mulige rammer i samspil mellem de mange aktører rundt om den ældre borgere. En udfordring for den fælles ledelse er lige nu fx de snævre økonomiske rammer i både kommune og sygehus. Indsatsen er godt i gang med at blive udviklet og planlagt til start. 1.1.2018. Der evalueres op tilpasses i maj/juni 2018. Derefter er indsatsen i drift. Omdrejningspunktet i den omlagte indsats er en øget stratificering således, at vi sikrer rette tilbud til rette borger, herunder et øget individuelt tilpasset forløb. Det tegner godt!
Sygeplejerskeuddannelse i Det Nære Sundhedsvæsen Indsatsen har til formål at afhjælpe rekrutteringsudfordringen i forhold til basissygeplejersker i ældreplejen. Samt faglig toning i retning af Det nære Sundhedsvæsen, med fokus på ældresygdomme og sektorovergange, der skal løfte fagligheden i basissygeplejen og gøre det fagligt attraktivt at arbejde med dette felt Sygeplejerskeuddannelse starter op 1.9.2018. Placeres som et samlet uddannelsesmiljø på den tidligere Østre skole i Holbæk by. Der vil være stort fokus på sektorovergangen mellem region og kommune samt den sygeplejefaglige opgave i kommunerne. Afdækning af/øget systematik i indsatsen i socialpsykiatrien herunder akuttilbuddet samt kvalificering af udskrivelser og indlæggelser indenfor socialpsykiatrien ( start juni 2017) Ledelses/styringsinformation ( start juni 2017) Indsatsen har til formål at sikre at tiltag som følge af borgers henvendelse til akuttilbuddet sker på tværs af kerneområder, og sikre at akuttilbuddet er det første koordinerende led i forhold til interne og eksterne samarbejdspartnere. Samt sikre, at borgere, der diagnosticeres, har et velplanlagt behandlingsforløb og alle aftaler er på plads ved udskrivelse. Indsatsen har til formål at sikre information til ledelsen omkring konsekvenser ved opgaveflytning mellem sektorerne, betydning af demografiske ændringer, ændringer i sygdomsmønstre, etc. Begge indsatser er i gang med nedsættelse af arbejdsgrupper på tværs af AHLI, UAUN og AKBI. Konkrete mål for indsatserne og konkret leverancer forventes på plads 1.12.17 Indsatsen er godt i gang. Der produceres ledelsesinformation om den kommunale (med)finansiering, og der er øget fokus på at relevant viden formidles videre i organisationen. Næste skridt er at få klarlagt behovet for ledelsesinformation i de prioriterede indsatser under Aktiv Hele Livet og få denne på plads.
Sundhedsaftalen som styringsværktøj (start sept. 2017) Evaluering og udvikling af samarbejde med almen praksis (start juni 2017) Øget fokus på kramfaktorer og medicin i socialpsykiatrien op på handicapområdet (start 2018+) Indsatsen har til formål at udbrede kendskab og sikre, at vi få nok ud af deltagelse i samarbejdsfora og udviklingsfora under sundhedsaftalen. Derudover fokusere på sundhedsaftalen som styringsværktøj der passer ind i vores eksisterende styringsparadigmer Indsatsen har til formål at sikre, at borgere, som en stærk medspiller og Aktivt samspil samt har behov for sundhedsydelser får disse på en understøtte deltagelse i den politisk overbygning kvalificeret måde, uden overlapning eller fejl samt på en økonomisk forsvarlig måde samt, at nye tiltag mm, der inddrager praksissamarbejdet også er udvikles sammen med praksislægerne Indsatsen har til formål at forebyggelse af livsstilsrelaterede sygdomme i socialpsykiatrien samt kvalitetssikre omkring medicin Bemanding af alle fora under sundhedsaftalen er på plads. De medfølgende opgaver som skal sikre viden til og fra relevante parter på tværs af kerneområder, er fremlagt og godkendt i strategisk ledergruppe i AHLI. Der stræbes mod Arbejdet omkring afdækning af udfordringer i godkendes i øvrige strategiske leder-grupper samarbejde med almen praksis er i gang. inden årets udgang og implementeres. Første Interview tiltag af praksiskonsulenter omkring arbejdet med er gennemført, den nye de sundhedsaftale enkelte kerneområders for 2019-2023 udfordringer igangsættes er ved at primo blive afdækket, 2018, når samt nye ASU overvejelser på plads. omkring ny Sættes måde at i gang afvikle 2018. KLU og Indsatsen dialogmøder indskrevet er i gang. i handleplan for Handicap og Psykiatri. Faldforebyggelse (start 2018+) Indsatsen har til formål at forebygge/minimere indlæggelser, genindlæggelser, ambulante og skadestuebesøg, forebygge behov for pleje og behandling Sætte i gang 2018.