Håndtering af risiko for osteoporose hos patienter med artrit (RA, PsA og axspa)

Håndtering af risiko for osteoporose hos patienter med artrit (RA, PsA og axspa) Udarbejdet for Dansk Reumatologisk selskab af: Mette Holland-Fischer1 (formand), Line Uhrenholt1 (tovholder). Anne-Birgitte Garm Blavnsfeldt2, Torkell Ellingsen3, Katrine H. Gade1, Annette Hansen4, Asta Linauskas5, Jesper Lindhardsen4, Ole Rintek Madsen4, Kaare Mai6 og Dzenan Masic3,7 1: Reumatologisk afdeling, Aalborg Universitetshospital 2: Led- og bindevævssygdomme, Aarhus Universitetshospital 3: Reumatologisk afdeling, Odense Universitetshospital 4: Videnscenter for reumatologi og rygsygdomme, Gentofte Hospital 5: Reumatologisk afdeling, Regionshospitalet Nordjylland, Hjørring 6: Aarhus Reumatologiklinik 7: Reumatologisk afdeling, Silkeborg Regionshospital Godkendt d. Revideres (hvert 4. år): efterår 2023 Ansvarlige for den løbende revidering af dokumentet er Mette Holland-Fischer (formand) og Line Uhrenholt (tovholder). Side 1 af 10

Indhold Indhold... 2 Baggrund... 3 Reumatoid artrit... 3 Psoriasis artrit... 3 Ankyloserende spondylit... 3 Non-radiografisk spondylartropati... 3 Behandling med glukokortikoider... 3 Alder og osteoporose... 3 Postmenopausale kvinder og mænd over 50 år... 3 Yngre individer... 3 DXA-scanning... 4 Indikation for første DXA... 4 DXA-kontrol... 5 Blodprøver ved udredning af osteoporose... 6 Behandling... 6 Calcium og D-vitamin tilskud... 6 Medicinsk behandling... 6 Antiresorptiv behandling:... 6 Behandling af mænd > 50 år og postmenopausale kvinder... 6 Systemisk glukokortikoidbehandling... 6 Anabol behandling Henvises til specialafdeling:... 7 Behandlingssvigt... 7 Behandlingsvarighed... 7 Bisfosfonater... 7 Denosumab... 7 Glukokortikoid-induceret osteoporose... 8 Rygestop, motion og kost... 8 DANBIO... 8 Referencer... 9 Side 2 af 10

Baggrund Patienter med artrit har generelt øget risiko for knogletab og dermed for osteoporose. Knogletabet skyldes de inflammatoriske processer i sig selv, immobilitet og behandling med glukokortikoider. Osteoporose øger risikoen for frakturer (1,2). Reumatoid artrit Det er veldokumenteret at patienter med reumatoid artrit har en øget risiko for osteoporose og osteoporotiske frakturer (3). Reumatoid artrit optræder på Sundhedsstyrelsens risikoliste over risikomarkører for osteoporose. Psoriasis artrit Psoriasis artrit er ikke en anerkendt risikomarkør for osteoporose og figurerer ikke på Sundhedsstyrelsens risikoliste for osteoporose. Studier tyder dog på, at tilstanden kan være associeret med øget risiko for osteoporotiske frakturer (4). Ankyloserende spondylit Flere studier har dokumenteret, at patienter med ankyloserende spondylit (Morbus Bechterew) har en væsentlig øget risiko for osteoporose og spinale sammenfald. Risikoen er størst for mænd (5,6). Der er ikke påvist øget risiko for hoftenære frakturer. Ankyloserende spondylit optræder på Sundhedsstyrelsens risikoliste. Non-radiografisk spondylartropati Risikoen hos denne patientgruppe er utilstrækkeligt belyst (7,8). Optræder ikke på Sundhedsstyrelsens risikoliste og nævnes ikke specifikt som risikofaktor i EULAR eller ASAS-retningslinjer. Behandling med glukokortikoider Behandling med glukokortikoid øger risikoen for osteoporose og osteoporotiske frakturer i væsentlig grad. Knogletabet er størst initialt i behandlingen (9). Behandling med systemisk glukokortikoidbehandling er anført på Sundhedsstyrelsens risikoliste. Betydningen af intra-artikulære og intramuskulære injektioner er ikke tilstrækkeligt undersøgt. Alder og osteoporose Postmenopausale kvinder og mænd over 50 år Osteoporose er af WHO alene defineret for postmenopausale kvinder. I princippet giver det derfor ingen mening at tale om osteoporose hos præmenopausale kvinder og hos mænd. Der er dog konsensus om, at mænd over 50 år også kan diagnosticeres med osteoporose. Alder > 80 år er anført som en selvstændig klinisk risikomarkør for osteoporose på Sundhedsstyrelsens risikoliste. Yngre individer Diagnostik og behandling af osteoporose hos yngre er en ekspertopgave. Hos yngre er BMD en usikker risikomarkør for fraktur. Generel konsensus om fortolkning af DXA-resultater hos yngre eksisterer ikke. International Society for Clinical Densitometry (ISCD) foreslår brug af z-scores fremfor Side 3 af 10

t-scores, hvor en Z score 2,0 kan fortolkes som under gennemsnittet i forhold til det forventede for alderen" (10). Det anbefales ved z-score -2,0 at patienten henvises til specialafdeling. DXA-scanning Ved Dual Energy X-ray Absorpotiometry (DXA) udsendes røntgenstråling med to forskellige energiniveauer, der svækkes forskelligt i hhv. knoglevæv og bløddele. Herved er det muligt at estimere knoglemassen udtrykt ved bone mineral density (BMD, g/cm2), der er den gennemsnitlige mineraltæthed per arealenhed i det målte område. Der måles typisk i lænderyggen og uni- eller bilateralt i hofteregionen. T-scoren angiver, hvor mange standarddeviationer BMD afviger fra middelværdien hos yngre voksne af samme køn. Z-scoren angiver, hvor mange standarddeviationer BMD afviger fra den køns- og aldersmatchede middelværdi. Re-scanning bør foretages på samme scanner da der er betydelig variation mellem scannere(11,12). Indikation for første DXA Mænd 50 år og postmenopausale kvinder med RA eller AS. Der er ingen øvre aldersgrænse. Yngre patienter med RA eller AS undersøges som hovedregel ikke med DXA. Undersøgelsen kan undtagelsesvist overvejes i særlige tilfælde, hvor det samlede risikobillede oplagt taler herfor (eksempelvis ved lavenergifraktur). Patienter uafhængigt af alder i nuværende eller planlagt systemisk glukokortikoidbehandling for reumatologisk lidelse (svarende til prednisolon 5 mg/døgn i mere end 3 måneder eller intermitterende glukokortikoidbehandling med en samlet varighed på mere end 3 måneder indenfor 1 år) I alle andre tilfælde er det op til egen læge at vurdere indikation for DXA. Der er ingen øvre aldersgrænse for DXA. Sygdomsaktivitet og behandlingsskift hvad angår reumatologisk grundmorbus har ikke betydning for om der skal foretages DXA eller DXA-kontrol. Osteoporose - Definition (postmenopausale kvinder og mænd > 50 år) Osteopeni - Diagnostiske kriterier En systemisk skeletal sygdom karakteriseret ved lav knoglemasse og mikroarkitektorielle forandringer medførende øget fragilitet og som følge heraf en øget tendens til frakturer(13) T-score -2,5 i lumbal columna, total hip- eller femoral neck og/eller lavenergifraktur (collum femoris eller vertebralt sammenfald). Højdereduktionen i et hvirvellegeme skal være > 20% for at være diagnostisk (14). T-score i lumbal columna, total hip- eller femoral neck mellem - 1,0 og -2,5 (15) Side 4 af 10

Tolkning af lumbale DXA-værdier Tolkning af hofte DXA-værdier T-score Z-score Reumatologiske risikofaktorer Som hovedregel lægges vægten på den gennemsnitlige T-score. Hvis kun en enkelt hvirvel har en T- score 2,5 (eller < -1 i tilfælde af glukokortikoidbehandling) er der tale om et behandlingsmæssigt gråzoneområde. Degenerative forandringer, syndesmofytter, forkalkninger i aorta, vertebrale sammenfald og operationer, herunder deser og implantater, kan give falsk forhøjede værdier. De afficerede hvirvler kan udelades ved vurdering af T-scores. (11,12) Der måles på total hip og femoral neck. Den laveste T-score anvendes diagnostisk. Såfremt der er angivet T-score for Ward s triangle anvendes denne ikke. BMD udtrykt i antal standarddeviationer i forhold til middelværdien for unge raske af samme køn. Frakturrisikoen tiltager med ca. en faktor 2 for hver 1 SD fald i BMD" (16). BMD udtrykt i antal standarddeviationer i forhold til middelværdien for raske af samme køn og alder. Anvendes hos præmenopausale kvinder og mænd <50 år. Her anses Z-score -2,0 for at være mindre end forventet (17). SST-anerkendte risikofaktorer, der kan give indikation for DXA og mulighed for tilskud til behandling: - Reumatoid artrit - Ankyloserende spondylit - Glukokortikoidbehandling ( 5 mg prednisolon dagligt i 3 måneder i løbet af et år) DXA-kontrol Hyppigheden af DXA-kontrol hos patienter med artrit er afhængig af den samlede risikoprofil. Hyppighed af DXA-kontrol Normal BMD Osteopeni Osteoporose Kan overvejes hvert 5. år Kan overvejes hvert 3. år Kan overvejes hvert 2. år Hos patienter i systemisk glukokortikoidbehandling kan årlig DXA-kontrol overvejes. Side 5 af 10

Der kan dog være særlige forhold, hvor der afviges fra ovenstående. Blodprøver ved udredning af osteoporose Hgb, leukocytter, trombocytter, CRP, kreatinin, calcium, PTH, 25OH-vitamin D, basisk fosfatase, ALAT, TSH. Evt. ved spinale sammenfald: M-komponent, PSA. Evt. ved mistanke om androgen-insufficiens: testosteron. Evt. ved tvivl om menopausestatus: Østradiol, FSH, LH. Behandling Calcium og D-vitamin tilskud 20 µg D-vitamin (tilskud) og 800-1200 mg calcium (kost og/eller tilskud) dagligt. Supplement af D-vitamin kan eventuelt justeres på basis af serum D- vitamin. Det sikres, at 25-OH-vitamin D > 50 nmol/l inden antiresorptiv behandlingsstart. I modsat fald kan optimal effekt af antiresorptiv behandling ikke forventes. Det kræver ofte 20-50 µg D-vitamin dgl. at normalisere D-vitamin niveau. Medicinsk behandling Der skelnes mellem antiresorptiv og anabol behandling på baggrund af virkningsmekanismer. Generelt anvendes anabol behandling alene til svær osteoporose. Det forventes, at reumatologen kan varetage behandling med perorale antiresorptiva herunder alendronat. Øvrige behandlinger kan anvendes af læger med særlig erfaring indenfor området. Behandling af osteoporose hos patienter med egfr < 35 er en specialistopgave. For bivirkninger og kontraindikationer henvises til pro.medicin.dk. Antiresorptiv behandling: Kan påbegyndes, hvis ét eller flere af følgende kriterier er opfyldt: T-score -2,5 og mindst én risikofaktor (RA, AS eller anden risikofaktor) T-score < -4,0 Hoftefraktur (lavenergi) Mindst ét ryghvirvelsammenfald (lavenergi) med højdereduktion > 20 % Behandling af mænd > 50 år og postmenopausale kvinder 1. valg: alendronat (70 mg peroralt én gang ugentligt) eller risedronat (35 mg peroralt én gang ugentligt) 2. valg: denosumab (Prolia) (60 mg subcutant hver 6. måned) 3. valg: zoledronsyre (Aclasta) (iv én gang årligt) Systemisk glukokortikoidbehandling Alle patienter som påbegynder systemisk glukokortikoidbehandling tilrådes tilskud af kalk og D-vitamin (se ovenfor). Endvidere må tilrådes antiresorptiv behandling, når det drejer sig om igangværende eller planlagt Side 6 af 10

behandling med systemisk glukokortikoid svarende til 5 mg/døgn i > 3 mdr. indenfor 1 år (eller intermitterende steroidbehandling med en samlet varighed > 3 mdr.) samtidig med T-score < -1. Dagsdosis < 5 mg/døgn tæller ikke med. 1. valg: Alendronat 2. valg: Denosumab 3. valg: Zoledronsyre Anabol behandling Henvises til specialafdeling: T-score < -3 og mindst et sammenfald med højdereduktion > 25 %, eller Mindst to sammenfald hver med højdereduktion > 25 % Præparat: Teriparatid (Forsteo) (sc. dagligt i 24 mdr.) Behandlingssvigt Ved signifikant tab af knoglemassen (herved forstås ændring udover måleudsikkerheden) overvejes følgende: Compliance Henvisning til specialafdeling Signifikant ændring i BMD Columna lumbalis: 3% Total hip: 5% Femoral neck: 7% Kilde: NBV for osteoporose, Dansk Knoglemedicinsk Selskab Behandlingsvarighed Bisfosfonater Behandlingen er som udgangspunkt livslang. Der er ikke evidens for eller imod behandlingspause hos patienter med reumatologiske lidelser (18 20). Imidlertid kan der være ønske om behandlingspause pga. bekymringer om sjældne, men alvorlige langtidsbivirkninger. Disse omfatter kæbenekrose (21) og atypiske femurfrakturer (22). Behandlingspause kan overvejes hos patienter med postmenopausal osteoporose med: 1. T-score > -2,5 i hoften 2. Aldrig collum femoris og columnafraktur 3. Ingen andre lavenergifrakturer i behandlingsperioden Denosumab Ophør med behandlingen resulterer i et hurtigt og markant fald i BMD med øget risiko for vertebrale frakturer og hypercalcæmi. Derfor bør behandlingen fortsættes eller ændres til et andet antiresorptivt lægemiddel (23). Skift til andet antiresorptivt lægemiddel skal ske 6 måneder efter seneste administration af denosumab. Side 7 af 10

Glukokortikoid-induceret osteoporose Antiresorptiv behandling kan ophøre 9-12 måneder efter at den systemiske glukokortikoid-behandling er seponeret, forudsat at T-Score er >-2,5 og at patienten ikke har haft hoftefraktur eller spinale sammenfald. Rygestop, motion og kost Tobaksrygning er en risikofaktor for osteoporose. Inaktivitet ledsages af knogletab og bør derfor undgås. Der er ingen evidens for at aktivitet udover alm. daglig aktivitet kan mindske frakturrisikoen eller øge knoglemassen i betydende omfang. En evt. øget knoglemasse opnået ved træning består, så længe træningen pågår (24). Der er ingen særlige kostråd. Sufficient kalkindtag via kosten kan anbefales (sv.t. ca. 1 liter mælk dagligt) og/ellers supplement med ca. 800 1000 mg kalk dagligt. 20 mikrogram D-vitamin dagligt anbefales af Sundhedsstyrelsen til personer med øget risiko for knogleskørhed uanset alder. Supplement af D- vitamin kan eventuelt doseres på basis af serum D-vitamin (25). DANBIO Når DXA foreligger, registreres datoen i DANBIO. Klinikeren tager her også stilling til, hvornår næste DXA skal overvejes, såfremt patientens risikoprofil ikke ændres. En hjælpefunktion (pop-up reminder) i DANBIO vil påminde klinikeren om denne overvejelse. Side 8 af 10

Referencer 1. Coury F, Peyruchaud O, Machuca-Gayet I. Osteoimmunology of Bone Loss in Inflammatory Rheumatic Diseases. Front Immunol. 2019;10:679. 2. Hernlund E, Svedbom A, Ivergård M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2013;8:136 251. 3. Van Staa T, Geusens P, Bijlsma J, Leufkens H, Cooper C. Clinical assessment of the long-term risk of fracture in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006;54:3104 12. 4. Ogdie A, Harter L, Shin D, Baker J, Takeshita J, Choi H, et al. The risk of fracture among patients with psoriatic arthritis and psoriasis: a population-based study. Ann Rheum Dis. 2017;76:882 5. 5. Pray C, Feroz N, Nigil Haroon N. Bone mineral density and fracture risk in ankylosing spondylitis: A meta-analysis. Calcif Tissue Int. 2017;101:182 92. 6. Madsen O. Bone mineral density and fracture risk in patients with ankylosing spondylitis. Ugeskr Laeger. 2008;170:3956 60. 7. Sahuguet J, Fechtenbaum J, Molto A, Etcheto A, López-Medina C, Richette P, et al. Low incidence of vertebral fractures in early spondyloarthritis: 5- year prospective data of the DESIR cohort. Ann Rheum Dis. 2019;78:60 5. 8. Ramírez J, Nieto-González J, Curbelo Rodríguez R, Castañeda S, Carmona L. Prevalence and risk factors for osteoporosis and fractures in axial spondyloarthritis: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2018;48:44 52. 9. Buckley L, Humphrey M. Glucocorticoid-induced Osteoporosis. N Engl J Med. 2018;379:2547 56. 10. Cohen A. Premenopausal Osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am. 2017;46:117 33. 11. Lewiecki EM, Lane NE. Common mistakes in the clinical use of bone mineral density testing. Nat Clin Pract Rheumatol. 2008;4(12 PG-667-674):667 74. 12. Messina C, Bandirali M, Sconfienza LM, Alonzo NKD, Leo G Di, Davide G, et al. Prevalence and type of errors in dual-energy x-ray absorptiometry. 2015;1504 11. 13. Anon. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med. United States; 1993 Jun;94(6):646 50. 14. Genant HK. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res. 1993 Sep;8(9):1137 48. 15. Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res. United States; 1994 Aug;9(8):1137 41. 16. Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey E V. Assessment of fracture risk. Eur J Radiol. WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield Medical School, Beech Hill Road, Sheffield S10 2RX, UK. w.j.pontefract@sheffield.ac.uk; 2009 Sep;71(3):392 7. 17. Leslie WD, Adler RA, Fuleihan GE, Hodsman AB, Kendler DL, Mcclung M, et al. Application of the 1994 WHO Classification to Populations Other Than Postmenopausal Caucasian Women : The 2005 ISCD Official Positions. 2006;9(1):22 30. 18. Black DM, Bauer DC, Schwartz A V, Cummings SR, Rosen CJ. Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis--for whom and for how long? N Engl J Med. United States; 2012 May;366(22):2051 3. 19. Laster AJ, Tanner SB. Duration of treatment in postmenopausal osteoporosis: how long to treat and what are the consequences of cessation of treatment? Rheum Dis Clin North Am. Arthritis & Osteoporosis Consultants of the Carolinas, 1918 Randolph Road, Suite 600, Charlotte, NC Side 9 af 10

28207, USA.: Elsevier Inc; 2011 Aug;37(3):323 36, v. 20. Adler RA, Fuleihan GEH, Bauer DC, Camacho PM, Clarke BL, Clines GA, et al. Managing Osteoporosis Patients after Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2016 Jan;31(1):16 35. 21. Yarom N, Yahalom R, Shoshani Y, Hamed W, Regev E, Elad S. Osteonecrosis of the jaw induced by orally administered bisphosphonates: incidence, clinical features, predisposing factors and treatment outcome. Osteoporos Int. England; 2007 Oct;18(10):1363 70. 22. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: Second report of a task force of the American society for bone and mineral research. J Bone Miner Res. 2014;29(1):1 23. 23. Lamy O, Stoll D, Aubry-Rozier B, Rodriguez E. Stopping Denosumab. Curr Osteoporos Rep. 2019;17:8 15. 24. Howe T, Shea B, Dawson L, Downie F, Murray A, Ross C, et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2011;7:CD000333. 25. Sundhedsstyrelsen [Internet]. Available from: https://www.sst.dk/da/sundhed-og-livsstil/ernaering/d-vitamin. Side 10 af 10