Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard, Fredericia Kommune. Jasper Juhl Holm, Haderslev Kommune. Tyge Sigsgaard, praktiserende fysioterapeut. Helle Mousing, Kolding Kommune (formand). Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.
Indhold Oversigt over visitations- og henvisningsmuligheder 1. Sundhedsloven 79 Regional behandling 2.1 Sundhedsloven 140 Specialiseret genoptræning 2.2 Sundhedsloven 140 Almen genoptræning 2.3 Sundhedsloven 14 Egen genoptræning (Modtage hjælp ved pleje) Borger der er i kontakt med sygehuset 3. Serviceloven 86.1 Genoptræning i kommunen 4. Sundhedsloven 67 Behandling og træning praktiserende fysioterapeut Borger der er ikke er i kontakt med sygehuset 5. Sundhedsloven 140A Vederlagsfri fysioterapi 6. Serviceloven 86.2 Vedligeholdende træning i kommunen 7. Sundhedsloven 119 Patientrettet forebyggelse 3
Snitfladekataloget til genoptræning beskriver de forskellige aktører og indsatser der afgrænser genoptræningsområdet (se ovenstående figur). Snitfladekataloget er et dynamisk redskab, som Følgegruppen for genoptræning er ansvarlig for. Snitfladekataloget revideres hvert andet år i samspil med det lokale samordningsfora. 1. Behandling Det er en regional opgave at tilbyde vurderinger, behandlinger, instruktioner og kontroller. Præoperativ intervention, så som vejledning i brug af behandlingsredskaber 1 og instruktion i egen træning før en operation, er en regional opgave. Der skal for disse behandlingsindsatser ikke udarbejdes en genoptræningsplan (se afsnit 2). Træning som led i operativ indsats, hvor patienten har en operationsdato, er behandling. Eksempler på opgaver, der løses og finansieres af regionen (se endvidere afsnit 4): Vurderinger: Diagnostisering og udredning Vurdering af patientens genoptræningsbehov og om patienten har behov for specialiseret eller almen ambulant genoptræning Behandling: Apparaturbehandling Manuel behandling Mundstimulering efter stråleskader Lymfeødembehandling Smertebehandling Instruktion: Udlevering af og instruktion i brug af behandlingsredskaber Programmer til egentræning Mund- og svælgstimulation, samt ansigtsstimulation Kontroller: Kontroller i forhold til forskellige specialer, f.eks. Kontrol efter hofte- og knæalloplastik operationer Efter skulderoperationer Efter cancer operationer I neurologisk regi 2. Genoptræning I forbindelse med udskrivning fra stationære afsnit, ambulatorier, skadestuer og dagafsnit (daghospitaler og sammedags-afsnit) udfærdiger sygehuset en genoptræningsplan til patienter der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning. Lægen eller anden sundhedsperson skal ud fra de centralt udmeldte kriterier afgøre om genoptræningsydelsen er karakteriseret som specialiseret-, almen genoptræning eller egentræning. 2.1 Specialiseret genoptræning Sygehuset har driftsansvaret for at tilbyde specialiseret genoptræning via genoptræningsplan. Sygehusenes genoptræningsydelser fremgår af Vis Info Syd. Specialiseret genoptræning henvises der til, hvis man opfylder et af nedenstående kriterier: 1. Hvis patienten har behov for genoptræning, der kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling* 2. Hvis patienten har behov for genoptræning, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. * I region Syddanmark tolkes tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau således, at træningen foregår i samarbejde med speciallæge samt at patienten minimum hver 14. dag ses ambulant af speciallæge eller konfronteres med læge ved tværfaglig konference. Det er ikke diagnosen men sygdommens sværhedsgrad og eventuelle komplikationer der afgør, om patienten efter udskrivning fra sygehuset skal have tilbud om specialiseret ambulant genoptræning i sygehusregi. Det er dermed udelukkende patientens tilstand, og således ikke eksempelvis ventetider eller kørsel der afgør, om der henvises til specialiseret genoptræning. Specialiseret genoptræning kan efterfølges af/efterfølge en almen genoptræningsplan. 2.2. Almen genoptræning Kommunerne har myndighedsansvaret for at tilbyde ambulant genoptræning på baggrund af patientens almene genoptræningsplan. Kommunernes tilbud fremgår af Vis Info Syd. 4 I SNITFLADEKATALOG TIL GENOPTRÆNING
2.3 Egen træning Hvis det vurderes, at en patient udelukkende har behov for egentræning efter udskrivning fra sygehus, har det regionale sygehus hvorfra patienten udskrives pligt til at yde patienten den nødvendige instruktion om egentræning. Modtager patienten varige ydelser fra bopælskommunen (f.eks. personlig og praktisk hjælp fra hjemmeplejen) skal der udarbejdes en genoptræningsplan vedr. egentræning. 2.4 Genoptræningsplaner efter udskrivning fra privat sygehus I situationer, hvor en patient udskrives fra et privat sygehus efter at have modtaget behandling for egen regning eller via forsikring, har det private sygehus ikke kompetence til at vurdere, om patienten har behov for genoptræning. Det private sygehus har i stedet mulighed for formelt at sende patienten til bopælsregionens sygehusvæsen med henblik på vurdering af et eventuelt behov for genoptræning. Der er endvidere mulighed for, at henvise til privatpraktiserende fysioterapeut med tilskud fra sygesikringen. Hvis en patient udskrives fra et privat sygehus efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, vil det være det private sygehus, der vurderer behovet for genoptræning efter endt sygehusbehandling, og ved behov udarbejdes en genoptræningsplan. 3. Kommunal genoptræning uden forudgående sygehusindlæggelse Kommunen tilbyder genoptræning efter serviceloven 86, stk. 1. Hertil kræves ikke en genoptræningsplan. Bestemmelsen omfatter typisk ældre borgere, som ikke har været på sygehuset, men som er midlertidigt svækkede 2 fx på grund af længere tids sengeleje,under influenza eller efter et fald. Serviceloven 86 stk 1 Kommunalbestyrelsen skal tilbyde genoptræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse. Praktiserende læger og andet sundhedsfagligt personale kan foreslå genoptræning via blanket LÆ 165, men kan ikke henvise til dette. Ved konstateret behov for genoptræning efter serviceloven 86, stk. 1 kan kommunen kontaktes. Ud fra en konkret helhedsvurdering træffer kommunen en afgørelse. Kommunens tilbud og kontaktinformationer fremgår af Vis Info Syd. 4. Behandling og træning i praksissektoren Når behandlingsdelen udgør den væsentligste del, kan behandlingen enten ske i forløb på sygehuset eller hos praktiserende fysioterapeuter. Er der ved udskrivning fra sygehuset behov for fysioterapeutisk behandling, som ikke kommer ind under bestemmelserne om genoptræning eller sygehusets ambulante behandling (se pkt. 1), kan der henvises til praktiserende fysioterapeut. Henvisningen kan ske på 3 måder: 1. Lægen skriver en henvisning til praktiserende fysioterapeut (standardblanket) og giver den til patienten ved udskrivning, 2. Lægen henviser elektronisk via henvisningshotellet. 3. Lægen sender epikrise til praktiserende læge, med forslag om henvisning til fysioterapeut Alle læger på offentlige og private sygehuse kan henvise til praktiserende fysioterapeut. 5. Vederlagsfri fysioterapi Vederlagsfri fysioterapi kan tilbydes personer inden for 2 kategorier: Personer med svært fysisk handicap Personer med funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom Svært fysisk handicap, har følgende negative afgrænsning: En person, som kan klare sig selv indendørs i døgnets 24 timer uden hjælp eller hjælpemidler til den daglige personlige livsførelse, har ikke et svært fysisk handicap. Praktiserende læger eller læger på sygehuset kan henvise patienter til vederlagsfri fysioterapi, såfremt patienten opfylder kriterierne for vederlagsfri fysioterapi og er omfattet af diagnoselisten udarbejdet af Sundhedsstyrelsen. Sundhedsloven 140a. Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri fysioterapibehandling hos praktiserende fysioterapeut efter lægehenvisning. Kommunalbestyrelsen kan herudover vælge at tilbyde vederlagsfri fysioterapi ved at etablere tilbud på egne institutioner eller ved at indgå aftaler med andre kommuner eller private institutioner 2 Det følger af forarbejderne til Serviceloven 86, stk. 1, at målgruppen for kommunal genoptræning efter serviceloven typisk vil være ældre borgere, der efter sygdom, som ikke er behandlet i sygehusregi, er midlertidig svækket Udover målgruppen vil også andre voksne i begrænset omfang kunne omfattes af kommunal træning efter 86, stk. 1. (kilde: Vejledning om træning i kommuner og regioner, 2009, s. 32) 5
6. Vedligeholdende træning Sygehuset kan foreslå vedligeholdende træning, men kan ikke henvise til dette via en genoptræningsplan. Ved vurderet behov for vedligeholdelsestræning efter serviceloven 86, stk. 2 kontaktes kommunen via LÆ 165, som ud fra en konkret funktionsvurdering vil træffe en afgørelse. Kommunernes tilbud og kontaktinformationer fremgår af Vis Info Syd. Desuden er der, som led i strategien for personer med kronisk sygdom, udarbejdet patientforløbsprogrammer for kronisk hjertesygdom, KOL, type 2-diabetes og ryg-området. Arbejdsdelingen om den patientrettede forebyggelse er beskrevet i forløbsprogrammerne, men de konkrete tilbud om patientrettede forebyggelsesindsatser i forbindelse med de nævnte diagnoser, aftales i de lokale samordningsfora. Serviceloven 86, stk 2. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde hjælp til at vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder til personer, som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor. 7. Patientrettet forebyggelse Patientrettet forebyggelse handler om at forebygge, at sygdom udvikler sig yderligere og om at begrænse eller udskyde eventuelle komplikationer. I den patientrettede forebyggelse er det målet, at den enkelte patient i videst muligt omfang opnår handlekompetencer, den nødvendige viden og de nødvendige færdigheder til at tage vare på eget helbred og udøve en god egenomsorg. Patientrettet forebyggelse kan foregå parallelt og sammen med genoptræning som led i patientens samlede rehabiliteringsindsats. Jf. Grundaftale om genoptræning kan genoptræning ud fra en genoptræningsplan, indgå som et element i et planlagt tværsektorielt forløb fx et patientuddannelses- og rehabiliteringsforløb. Genoptræningsplanen er alene en plan for genoptræning. Der skal derfor udarbejdes en selvstændig henvisning til forebyggelsesindsatser jf. grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme. Jf. Sundhedslovens 119 er patientrettet forebyggelse et fælles ansvar for region og kommuner, som indgår lovbundne sundhedsaftaler herom. Jf. Sundhedsaftalerne mellem Region Syddanmark og de 22 kommuner, fremgår det i Grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse, at kommunerne har ansvaret for de patientrettede forebyggelsestilbud, der ikke foregår i tilknytning til patientbehandlingen i det regionale sundhedsvæsen. 8. Børn og unge Børn tilbydes træning i kommuner under en eller flere lovgivninger og træningen varetages af ergo- og fysioterapeuter i forskellige sektorer under forskellige lovgivninger. Der henvises til rapporten: Børn Habilitering Rehabilitering (se bilagsliste). Der vil være gråzoner mellem de forskellige lovgivninger. Det er vigtigt af hensyn til barnets forløb og udvikling at indsatserne koordineres med de øvrige tilbud barnet modtager. Genoptræning til børn sker efter sundhedslovens 140, herunder almen genoptræning i kommuner eller specialiseret genoptræning på sygehuset. Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR) i forhold til skolebørn sker efter bekendtgørelse om folkeskolens specialpædagogiske bistand til børn, der endnu ikke har påbegyndt skolegangen og bekendtgørelse om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand. Kontakten fra PPR sker i forhold til småbørn efter bekendtgørelse om folkeskolens specialpædagogiske bistand til børn, der endnu ikke har påbegyndt skolegangen Ergo- og fysioterapeuter der arbejder med børn i specialbørnehaver sker efter serviceloven. Vederlagsfri fysioterapi efter sundhedslovens 140 A sker i praksissektoren og i de kommuner der vælger at udbyde dette. For Børn under 18 år som har behov for hjælp og støtte til genoptræning eller anden træning, der ikke kan dækkes efter anden lovgivning, skal kommunen iværksætte træning, behandling m.v. efter servicelovens 11 stk 3 eller 52 stk 3 nr. 10, hvis betingelserne herfor er opfyldt. Det er kun børn der skal genoptrænes efter sundhedslovens 140 som skal tilbydes en genoptræningsplan. Øvrige henvendelser til kommunen kan ske via LÆ 165 6 I SNITFLADEKATALOG TIL GENOPTRÆNING
Bilag lovgivning: Almen, egen og specialiseret genoptræning Sundhedslovens 140 https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455 Vederlagsfri fysioterapi Sundhedslovens 140A https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455 Genoptrænings-planer Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=10584&exp=1 Genoptræning efter serviceloven Serviceloven 86 stk1 https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=133043 Vedligeholdende træning Servicelovens 86, stk 2 https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=133043 Patientrettet forebyggelse Sundhedslovens 119 https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455 Børn, PPR Bekendtgørelse om folkeskolens specialpædagogiske bistand til børn, der endnu ikke har påbegyndt skolegangen https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=25073 Børn, PPR Bekendtgørelse om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=132834 Bilag andet: Rapport børn Børn Habilitering Rehabilitering Vejledning Vejledning om træning i kommuner og regioner http://sum.dk/aktuelt/publikationer/~/media/11443ee64df948ffb3d0466c4a3fc3b8.ashx Vejledning Vejledning om adgang til vederlagsfri fysioterapi http://www.sst.dk/publ/publ2008/plan/fysio/vejlvederlagsfrifysioterapi_4jul08.pdf Vejledning Vejledning om kommunal rehabilitering http://www.sum.dk/aktuelt/nyheder/sundhedspolitik/2011/juli/~/media/filer%20-%20publikationer_i_pdf/2011/ Kommunal%20rehab/rehab.ashx 7