MRSA-enheden i Region Midtjylland Årsberetning 2014 Aarhus Universitetshospital Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Infektionshygiejnisk Afsnit
Indholdsfortegnelse Status - Del l MRSA-enheden... 4 Revideret MRSA vejledning... 4 Indledende om data... 5 Demografiske data... 6 Tabel 1. Incidente MRSA i Region Midt 2009-14 opgjort efter diagnosticerende KMA... 6 Figur 1. Køn- og aldersfordeling... 6 Detektion... 7 Figur 2. Incidente MRSA i Region Midt 2014 opgjort efter primært detektionssted... 7 MRSA typer... 7 Tabel 2. Fordeling af de hyppigste spa-typer samt sammenlignelige tal fra 2013... 8 Figur 3. Fordeling af personer med MRSA af svinetype,, og personer med andre typer af MRSA i årene 2009-2014... 8 Tabel 3. Frekvens af resistens for udvalgte antibiotika i relation til spa-type... 9 Erhvervelse (smittested) af MRSA... 9 Tabel 4. Definitioner vedrørende klassificering af formodet erhvervelse af MRSA... 9 Tabel 5. Formodet smittested for MRSA... 10 Figur 5. Fordeling af personer med henholdsvis kendte samfundserhvervede og hospitalserhvervede MRSA... 10 Specielle MRSA-typer... 11 MRSA-spredning på et plejecenter i den østlige del af Region Midt... 11 PVL-genet... 12 Familiær ophobning... 12 Tabel 6. Familiær ophobning af MRSA i Region Midt 2014 i relation til spa-type... 13 Status pr. 31. december 2014... 14 Tabel 7. Status pr. 31.12.2014 for personer med MRSA fra 2010-2012... 14 Tabel 8. Status pr. 31.12.2014 for nye personer med MRSA i 2013... 15 Tabel 9. Status pr. 31.12.2014 for nye personer med MRSA i 2014... 15 Sammenfatning... 15 Udarbejdet af Rita Andersen Leth Ansvarshavende: Koordinationsgruppen
Indholdsfortegnelse Aktiviteter - Del ll Indledning... 16 Den regionale MRSA-enheds arbejdsområder jvnf. kommissoriet... 16 MRSA-indsats... 17 MRSA-enhedens første otte måneder med hygiejnesygeplejersker... 17 Opkald, mails og besøg... 17 Figur 6. Telefon- og mailkonsultationer, 2014... 18 Figur 7. Besøg i institutioner, private hjem, virksomheder og lægepraksis, 2014... 18 Praktiserende læger... 18 Sundhedspersonale med MRSA... 19 Kommunalt personale/institutioner... 19 Stigmatisering og medieopmærksomhed - eksempler på hvordan patienter behandles i samfundet... 19 Medieopmærksomhed og politisk indsats... 20 Konsekvenser af MRSA-vejledning fra 2012... 21 Undersøttelse af regionens kommuner i etablering og organisering på det infektionshygiejniske område... 21 Andre opgaver relateret til MRSA problematikker og generel infektionshygiejne 22 Offentlige tilskud til bærertilstandsbehandling af MRSA i Region Midt... 22 APPlab - applikation om hygiejne... 22 MRSA spa- type t3702... 22 Mål og indsatser for 2015... 23 Afslutning... 23 Udarbejdet af Bodil Forman og Iben Brandenburg Layout: Jannie Berg Silva
MRSA-enheden Den regionale MRSA-enhed i Region Midt blev etableret pr. 1. januar 2010. Der blev dannet en fælles database for MRSA oplysninger fra de tre diagnosticerende klinisk mikrobiologiske afdelinger i Region Midt (Viborg, Herning og Aarhus). MRSA-enheden udgøres af en koordinationsgruppe, som består af ledende overlæge, professor Svend Ellermann-Eriksen, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA), Aarhus Universitetshospital (AUH), afdelingslæge Mona Kjærsgaard, hygiejnesygeplejerske Bodil Forman, hygiejnesygeplejerske Iben Brandenburg og overvågningskoordinator Rita Andersen Leth (dataansvarlig). Koordinationsgruppen samarbejder med MRSA-følgegruppen som består af: 1 embedslæge (Anne Hempel-Jørgensen) 1 speciallæge i Infektionsmedicin (Eskild Petersen) 1 speciallæge i Klinisk Mikrobiologi, som ikke er tilknyttet KMA, AUH (Steen Lomborg) 1 hygiejnesygeplejerske som ikke er tilknyttet KMA, AUH (Alice Løvendahl Sørensen) 1 praksiskonsulent (Per Olav Eidner) 1 kommunal repræsentant Desuden samarbejder koordinationsgruppen med MRSA-teams, hvert bestående af en mikrobiologisk speciallæge samt en hygiejnesygeplejerske fra de enkelte mikrobiologiske afdelinger/kvalitetsafdelinger i regionen. Grupperne samt medlemmerne i MRSA-teams har sammen haft 2 møder i 2014. Pr. 1. maj 2014 blev MRSA-enheden udvidet med de to hygiejnesygeplejersker. Hygiejnesygeplejerskerne er valgt med fokus på, at de hver især med deres sæt af kompetencer formår at understøtte og arbejde med henholdsvis MRSA-området og det kommunale område. Se Årsberetning, Aktiviteter - Del II side 16. Revideret MRSA vejledning I december 2012 udgav Sundhedsstyrelsen en revideret udgave af MRSA retningslinjerne fra 2006. Den nye udgave indeholder væsentlige ændringer set i forhold til 2006-udgaven, hvilket betyder, at det er svært at sammenligne tallene fra og med 2013 med de tidligere MRSA tal. I den nye udgave af vejledningen har MRSA af svinetype () fået sit eget afsnit, og jævnlig direkte og indirekte kontakt med levende svin er nu en risikosituation, som patienter skal screenes for i forbindelse med indlæggelse (se nedenstående billede). Der har som følge heraf siden 2012 været en betydelig stigning i antallet af podninger for MRSA fra personer, som har haft direkte eller indirekte kontakt med levende svin og dermed også forventeligt en stigning i antallet af personer, som findes positive for MRSA af svinetype. Status - Del l 4
"Lommekort" med spørgsmål til brug ved indlæggelse på hospitaler i Region Midt. Indledende om data Antallet af nyfundne tilfælde af MRSA i Region Midt er steget væsentlig siden 2012. Som nævnt ovenfor kræver den nye MRSA vejledning et intensiveret fokus på MRSA ved indlæggelser på hospitaler. Dette gør det svært at se størrelsen af den reelle stigning af nye MRSA tilfælde i 2014, da der er inkluderet en ny risikogruppe (svinekontakt). På KMA i Aarhus blev der i 2014 foretaget dyrkning for MRSA på i alt 3051 personer, hvilket er væsentlig højere end det tilsvarende antal i 2013 (1795). Heraf var dyrkninger fra henholdsvis 1644 personer (2014) og 865 personer (2013) indsendt fra praksissektoren. På KMA i Viborg og Herning blev der tilsvarende foretaget dyrkning for MRSA på i alt 2262 personer i 2014 imod 1573 personer i 2013. Dyrkninger fra 1027 personer blev i 2014 indsendt fra praksissektoren imod dyrkninger fra 712 personer i 2013. Status - Del l 5
Demografiske data I 2014 blev der registreret 759 nye personer med MRSA i Region Midt. Tolv af disse personer var tidligere fundet MRSA-positive i andre regioner, men blev registreret første gang i Region Midt i 2014. I forhold til 2013 (437 nye personer med MRSA) er antallet af nyfundne MRSA cases steget med 74%. Denne voldsomme stigning må stadig tilskrives den reviderede MRSA vejledning fra december 2012, da antallet af personer med MRSA af svinetypen i 2014 er mere end fordoblet (498 personer) i forhold til antallet i 2013 (229 personer), hvorimod antallet af personer med MRSA, som ikke var af svinetypen, kun er steget med 25% i forhold til 2013. Tabel 1. Incidente MRSA i Region Midt 2009-2014 opgjort efter diagnosticerende KMA Heraf mænd År Herning Aarhus Viborg I alt Antal % 2009 21 72 17 110 51 46,4 2010 44 82 23 149 90 60,4 2011 39 104 38 181 91 50,3 2012 52 129 44 225 110 48,9 2013 136 207 94 437 218 49,9 2014 214 387 158 759 446 58,8 De 759 nye personer med MRSA fordelte sig med 214 personer diagnosticeret på Herning KMA (80 kvinder, 134 mænd), 158 personer på Viborg KMA (68 kvinder, 90 mænd) og 387 personer på Aarhus KMA (165 kvinder, 222 mænd). Køn- og aldersfordeling er vist i Figur 1. Personer med MRSA 2014 fordelt på køn og alder 100 90 80 70 Antal 60 50 40 30 20 10 Mænd Kvinder 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Alder i år Figur 1. Nye personer med MRSA i Region Midt 2014. Alders- og kønsfordeling Status - Del l 6
Detektion Figur 2 viser nye MRSA i 2014 fordelt på detektionssted og om rekvirenten er hospitalsafdeling/ambulatorium eller praktiserende læge/speciallæge. I alt blev 234 personer (31%) fundet via hospitalsafdeling/ambulatorium, mens 525 personer (69%) blev podet hos praktiserende læge eller speciallæge. Detektionssted for MRSA positive dyrkninger 2014 300 250 Antal MRSA patienter 200 150 100 50 0 KMA Herning KMA Aarhus KMA Viborg Hospital/Ambulatorium Lægepraksis/Speciallæge Figur 2. Incidente MRSA i Region Midt 2014 opgjort efter primært detektionssted De nykonstaterede MRSA tilfælde i 2014 fordelte sig som følgende: 256 personer (34% ) havde infektion og 503 personer (66%) blev fundet ved screening. De tilsvarende tal for 2013 var 178 personer (41%) med infektion og 259 personer (59%) fundet ved screening. MRSA typer I løbet af 2014 blev i alt 89 forskellige spa-typer fundet hos 759 personer. Ni personer fik påvist to forskellige spa-typer i løbet af 2014. I 2013 blev der fundet 74 forskellige spa-typer hos 437 personer. Fordelingen af de hyppigste spa-typer er angivet i Tabel 2. Status - Del l 7
Tabel 2. Incidente MRSA diagnosticeret i KMA`er i Region Midt 2014. Fordeling af de hyppigste spa-typer samt tilsvarende tal fra 2013 spa-type /CC type Herning Aarhus Viborg I alt 2014 I alt 2013 t034/ 120 198 93 411 197 t011/ 28 21 11 60 20 t002/cc5 6 34 11 51 44 t008/cc8 10 19 2 31 13 t127/cc1 7 4 6 17 8 t019/cc30 4 7 3 14 17 t223/cc22 1 12 0 13 5 t571/ 2 4 6 12 4 Der er set en væsentlig stigning i 2014 indenfor for spa-typerne t034/ og t011/ i forhold til 2013. er den MRSA-type som almindeligvis bliver opfattet som svine-mrsa. Udover de tre beskrevne -typer i Tabel 2 har vi i 2014 også set andre MRSA spa-typer associerede til svin: t1255/ (4 personer), t12313/ (4 personer) og t1793/ (1 person), t3423/ (1 person), t2123/ (3 personer), t4652/ (3 personer), t10485/ (1 person) og t13885/ (1 person), t1928/ (1 person), t2011/ (1 person) og t3275/ (1 person). Dermed udgør svinerelaterede MRSA-typer 66,4% af alle incidente MRSA diagnosticeret i Region Midt i 2014. Der blev desuden fundet femten personer med MRSA af en type, som er positiv overfor mecalga251 (mecc) og meca negativ. Alle af typen CC130. Denne type antages at være relateret til kvæg. Nyfundne MRSA i Region Midt Antal 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 År Øvrige MRSA Figur 3. Fordeling af personer med MRSA af svinetype,, og personer med andre typer af MRSA i årene 2009-2014 Status - Del l 8
Resistensmønstret varierer noget i forhold til de forskellige MRSA typer (Tabel 3). Tabel 3. Incidente MRSA 2014 i Region Midt. Frekvens af resistens for udvalgte antibiotika i relation til spa-type Antibiotikum (%) t002/cc5 (%) t008/cc8 (%) t127/cc1 (%) Andre (%) Makrolid 215/498 (43%) 14/51 (27%) 19/31 (61%) 13/17 (76%) 37/166 (22%) Clindamycin 461/498 (93%) 14/51 (27%) 1/31 (3%) 12/17 (71%) 33/166 (20%) Rifampicin 1/498 (0,2%) 0/51 (0%) 0/31 (0%) 0/17 (0%) 1/165 (0,6%) Fucidin 8/498 (2%) 8/51 (16%) 0/31 (0%) 2/17 (12%) 14/165 (8%) Gentamycin 14/498 (3%) 1/51 (2%) 0/31 (0%) 0/17 (0%) 17/164 (10%) Moxifloxacin 84/498 (17%) 1/51 (2%) 17/31 (55%) 0/17 (0%) 28/164 (17%) Mupirocin 0/498 (0%) 0/51 (0%) 0/31 (0%) 0/17 (0%) 2/164 (1%) Tetracyclin 498/498 (100%) 0/51 (0%) 0/31 (0%) 12/17 (71%) 38/164 (23%) I alt 498 51 31 17 166 Det skal bemærkes, at enkelte personer har flere MRSA-typer. Mupirocin næsesalve er en hjørnesten i behandlingen af bærertilstand. Resistens for mupirocin ses heldigvis kun yderst sjældent, og er således kun set i enkelte tilfælde i Region Midt i 2014. Alle MRSA af svinetypen er helt resistente overfor tetracyclin, hvorimod dette kun gælder for 19% af de øvrige stammer. Derudover er 93% af resistente overfor clindamycin, hvilket gør resistens overfor tetracyclin og clindamycin til en god markør for (Positiv prædiktiv værdi på 94,7%). Erhvervelse (smittested) af MRSA Kriterierne for klassificering af formodet erhvervelse (smittested) af MRSA er angivet i Tabel 4. Kriterierne er modificeret efter de af Statens Serum Institut benyttede kriterier. I de tilfælde, hvor flere kriterier er opfyldt, er patienten klassificeret efter den risikofaktor som betragtes som den mest betydningsfulde (angivet ved rækkefølgen i tabellen), med mindre andet er klarlagt. Klassificeringen er foretaget ud fra de journalførte oplysninger. Tabel 4. Definitioner vedrørende klassificering af formodet erhvervelse af MRSA Udenlandsk hospital Dansk hospital HACO (Health Care Associated Community-onset) Ferie uden for Skandinavien Samfundserhvervet med kendt eksposition Samfundserhvervet uden kendt eksposition Indlagt eller arbejdet på udenlandsk hospital, klinik eller flygtningelejr inden for 12 mdr. Er indlagt på dansk hospital eller har været indlagt inden for 2 dage Detektion i praksis, men har været indlagt, behandlet eller arbejdet på dansk hospital inden for 12 mdr. Har været på ferie eller haft bopæl uden for Skandinavien inden for 12 mdr. Detektion i praksis eller på skadestue, og opfylder mindst én af følgende ekspositioner: 1) er en del af husstand med MRSA; 2) eller har kontakt med svinebesætninger Detektion i praksis eller på skadestue, og er ikke en del af husstand med MRSA; og har ingen kontakt med svinebesætninger Status - Del l 9
Tabel 5. Incidente MRSA i Region Midt, 2014 og 2013. Formodet smittested for MRSA 2014 2013 Total Heraf med infektion Total Heraf med infektion Antal % Antal % Udenlandsk hospital 16 2 12,5 13 2 15,4 Dansk hospital 11 10 90,9 12 12 100,0 HACO (Health Care Associated Community-onset) 30 29 96,7 29 22 75,9 Ferie uden for Skandinavien 35 28 80,0 20 17 85,0 Samfundserhvervet med kendt eksposition 536 102 19,0 269 52 19,3 Samfundserhvervet uden kendt eksposition 21 14 66,7 19 18 94,7 Uoplyst 110 71 64,5 75 55 73,3 Total 759 256 33,7 437 178 40,7 Hovedparten betragtes som smittet uden for sundhedsvæsenet. Den store stigning ses i forhold til personer med kendt MRSA eksposition. En af årsagerne er screening af husstandsmedlemmer i forbindelse med familieudbrud. Hovedårsagen er dog det øgede fokus på risikosituationen "direkte eller indirekte kontakt med svin" i forbindelse med indlæggelse. I 2014 blev der registreret ti tilfælde af bakteriæmi forårsaget af MRSA. Antal patienter 700 600 500 400 300 200 100 Indlagt på udenlandsk Hospital Indlagt på dansk Hospital Samfundserhvervet Samfundserhvervet ikke 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 År Figur 5. Fordeling af personer med henholdsvis kendte samfundserhvervede og hospitalserhvervede MRSA Sundhedspersonale (f.eks. læger, sygeplejersker, SOSU-assistenter/hjælpere, plejeassistenter/hjælpere eller medicinstuderende) med MRSA udgjorde i 2014 30 kendte tilfælde, heraf 19 påvist ved KMA Aarhus, 9 fra KMA Herning og 2 fra KMA Viborg. Status - Del l 10
I 2013 var der i alt registreret 26 tilfælde. Af disse 26 MRSA positive sundhedspersonaler fra 2013 er 13 fundet MRSA negative ved dyrkning ½ år efter formodet behandling. Seks af de 26 sundhedspersonaler mangler en negativ dyrkning ½ år efter formodet behandling. Hos to sundhedspersonaler har der ikke været nogen opfølgning overhovedet, mens fem stadig havde positive dyrkninger i 2014. Specielle MRSA-typer I Årsberetninger for MRSA 2012 og 2013 skrev vi (kursiv): Der har været registreret en ophobning af en anden sjælden MRSA-type (t3702/cc5) i Vestjylland. I 2010 blev nævnte MRSA-type fundet hos to personer (en far som fortsat var positiv med samme stamme i 2012) og dennes søn. I 2011 blev stammen fundet hos tre personer, heraf en mor og datter; og i 2012 blev stammen fundet hos yderligere to personer. Stammen er i alt kun registreret hos disse syv patienter i Statens Serum Instituts Nationale MRSA-database og er altså tilsyneladende en Region Midt klon. Der har ikke kunnet påvises nogen sammenhæng mellem episoderne, bortset fra at flere af patienterne har haft kontakt til plejehjemssektoren i Vestjylland. Denne problemstilling er konfereret med embedslægeinstitutionen. Som opfølgning til denne beretning skal nævnes at omtalte MRSA type t3702/cc5 i 2013 blev fundet hos to personer, begge fra samme by i Vestjylland. Den ene person havde bopæl på et plejehjem, hvor også en af personerne med denne MRSA type fra tidligere år boede. I 2014 blev ovennævnte MRSA-type t3702/cc5 fundet hos yderligere tre personer. Første gang var hos en handicappet ung mand, der bliver passet i hjemmet af dels familie og dels af skiftende plejepersonale. Han har også jævnlige indlæggelser på hospital. Anden gang var hos en plejehjemsbeboer, som bor på et helt tredje plejehjem end de tidligere berørte. Endelig i december måned blev MRSA-stammen fundet hos en patient på Regionshospital Randers. MRSA-enheden har herefter besluttet at iværksætte et projekt, for eventuelt at finde en sammenhæng mellem de enkelte cases. Stammen er stadigvæk ikke set i resten af landet. MRSA-spredning på et plejecenter i den østlige del af Region Midt En beboer på et plejecenter fik konstateret MRSA i en absces. Beboeren havde et permanent urinvejskateter og MRSA i urinen, hvorfor det ikke var muligt at behandle bærertilstanden. Fire måneder senere blev en anden beboer i afsnittet fundet med samme type MRSA i et sår. Der var således tale om en spredning. Efter aftale med embedslægen blev der iværksat podning af afsnittets øvrige 13 beboere, efter at informeret samtykke var indhentet fra hver enkelt beboer. Personalet blev informeret, rådgivet og undervist af hygiejnesygeplejersker fra MRSA-enheden. Status - Del l 11
Ved podning af de øvrige beboere blev yderligere én fundet MRSA-positiv, og det viste sig at være den samme type, som de to øvrige beboere var bærere af. Ved gennemgang af journalmateriale blev det klarlagt, at denne beboer havde haft MRSA i sår på benene under ophold på hospital to år tidligere. Beboeren blev indlagt på hospital fra eget hjem og fra hospital overflyttet til en korttidsplads på et plejehjem og derfra videre til permanent plejebolig. I forløbet fra korttidsplads til permanent plejebolig gik informationerne om MRSA tabt. Denne beboer er formodentligt indexpersonen, og derfor blev der ikke iværksat personalepodninger. Det har ikke været muligt at cleare indexpersonen pga. kroniske bensår. Borgeren med urinvejskateter kunne, som tidligere nævnt, heller ikke cleares, mens den tredje borger afventer 6 mdrs. kontrol forår 2015. PVL-genet Panton-Velentine leucocidin (PVL-genet), som findes i visse S. aureus-stammer, koder for et enzym, der ødelægger menneskets hvide blodlegemer, hvorfor S. aureusstammer, der er positive for dette gen forventes at være mere virulente end PVLnegative stammer. Patienter med PVL-positive MRSA er således ofte plaget af gentagne bylder. På KMA i Aarhus er nye MRSA-stammer rutinemæssigt undersøgt for PVL-genet i 2014. Der blev undersøgt i alt 363 stammer, heraf blev 64 fundet positive for PVL. Enkelte MRSA-typer er fundet homogene i forhold til om stammerne er PVLpositive eller PVL-negative. Således er de undersøgte stammer af typerne t019/cc30, t363/cc30, t852/cc22 og t044/cc80 alle fundet at være PVL-positive. Ligeledes er de undersøgte stammer af typerne t223/cc22, t267/cc97, t250/cc7, t127/cc1, t941/cc25, t843/cc130 samt alle (undtagen én) af svinetypen fundet at være PVL-negative. Èn stamme af typen t034/ blev fundet at være positiv for PVL-genet. Denne MRSA var formentlig erhvervet under et ophold i Asien, da sådanne stammer er kendte i Asien. Følgende stammer blev fundet at kunne være både positive og negative for PVL-genet: t002/cc5, t008/cc8 og t437/cc59. Her er kun beskrevet typer, hvoraf der er fundet mere end to tilfælde. Familiær ophobning Der blev i 2014 registreret 91 familieudbrud, heraf 12 i KMA Viborg, 21 i KMA Herning og 54 i KMA Aarhus. Desuden fire udbrud der gik på tværs i regionen (se Tabel 6). Familieudbruddene har i alt omfattet 212 personer fra Region Midt i 2014. Personerne fordelte sig med følgende spa-type og Clonal-Complex: Status - Del l 12
Tabel 6. Familiær ophobning af MRSA i Region Midt i 2014; relation til spa-type Diagnosticerende KMA spa-type Clonal Complex Antal personer pr. udbrud Viborg t034 Herning Aarhus Aarhus/Viborg Aarhus/Viborg Aarhus/Herning Aarhus/Herning t002 t127 t13634 t437 t306 t019 t034 t011 t008 t852 t528 t019 t3524 t034+t011 t-negativ t034 t002 t008 t223 t267 t370 t941 t250 t019 t1081 t843 t437 t005 t2123 t034+t011 t034+t571 t034+t3275 tt363/t304 t034 t127 t011 t12313 CC5 CC1 CC88 CC59 CC5 CC30 CC8 CC22 CC130 CC30 CCukendt CC-ingen CC5 CC8 CC22 CC97 CC45 CC25 CC7 CC30 CC45 CC130 CC59 CC22 CC30/CC8 CC1 3 pers. + + + + + 4 pers. 3pers. 2.pers. 2.pers. 3 pers. + + + + + + + + + 3 pers. + + 3 pers. + 3 pers. 3 pers. 3 pers. 4 pers. + 4 pers. + 3 pers. + 3 pers. + 3 pers. + + + + + 2. pers. + + + + + 2. pers. + + + + + 2. pers. + + + + + 2. pers. + + 4 pers. + 4 pers. + 3 pers. + + 3 pers. + + + + 3 pers. + + 3 pers. 3 pers. 3 pers. 3 pers. 4.pers. (1 Aar, 1 Vib) (1 Aar, 1 Vib) (1 Aar, 1 Her) (1 Aar, 1 Her) Desuden havde ni personer relationer til personer med MRSA fra tidligere år. Status - Del l 13
Antallet af registrerede familiære ophobninger er stærkt afhængig af, dels hvorvidt husstandsmedlemmer bliver podet, og dels hvilke oplysninger der er tilgængelige. Ifølge 2. udgave af Sundhedsstyrelsens MRSA-vejledning skal husstandsmedlemmer ikke undersøges initialt, men gennemgå bærertilstandsbehandling sammen med index-personen og undersøges for MRSA en måned efter endt behandling. Dette gælder dog ikke personer med. Her anbefales at pode familiemedlemmer inden behandling og derefter kun behandle de personer der har MRSA. Undtaget herfra er personer, der arbejder med levende svin. Sådanne skal kun gennemgå behandling af bærertilstanden, hvis ekspositionen fra svin ophører. Forekomsten af t002 er stadig et iøjnefaldende problem i Region Midt, men på det foreliggende er der ikke grund til at tro, at der er en direkte sammenhæng imellem tilfældene. MRSA t002 betragtes overvejende som en type, der er relateret til Sydøstasien. Status pr. 31. december 2014 Som det ses i Tabel 7 var der pr. 31. december 2014 henholdsvis 17% og 25% af personer med MRSA fra 2010 og 2011, hvor sidste dyrkning var positiv eller hvor der overhovedet ikke havde været opfølgning på behandling. Én person positiv for MRSA i 2010 var positiv igen i 2014. Af MRSA-positive personer fra 2011 var otte positive i 2014. For 2012 var det tilsvarende tal 21 personer. I MRSA-vejledningen fra 2006 blev personer med tre sæt negative kontroldyrkninger betragtet som værende MRSA fri. Sådanne patienter er inkluderet i tallene for "Sidste dyrkning negativ - mangler dyrkning efter ½ år." I 2012 begyndte den nye MRSA-vejledning fra Sundhedsstyrelsen at få indflydelse, således at personer med kontakt til levende svin ikke længere anbefaledes at forsøge bærertilstandsbehandling. Dette er formentlig årsagen til den store andel af personer fra 2012 uden kontroldyrkning eller som har sidste dyrkning positiv. Ligeledes kan særlige forhold gøre sig gældende, således at nogle personer ikke forsøges behandlet f.eks. på grund af permanente katetre eller sonder. Disse personer vil ofte vedblive at have sidste dyrkning positiv. Børn mindre end 2 år forsøges ligeledes ikke behandlet. Tabel 7. Status pr. 31.12.2014 for personer med MRSA fra 2010-2012 År Antal Flyttet fra regionen eller død Negativ dyrkning efter ½ år Sidste dyrkning negativ - mangler dyrkning efter ½ år Sidste dyrkning positiv Ingen kontroldyrkning 2010 149 34 (22,8%) 29 (19,5%) 60 (40,3%) 10(6,7%) 16 (10,7 %) 2011 181 41 (22,7%) 31 (17,1%) 63 (34,8%) 16 (8,8%) 30 (16,6 %) 2012 225 38 (16,9%) 44 (19,6%) 71 (31,6%) 37 (16,4 %) 35 (15,6 %) (heraf 17 ) Status - Del l 14
Tabel 8. Status pr. 31.12.2014 for nye personer med MRSA i 2013 MRSA Type Antal Flyttet fra regionen eller død Negativ dyrkning efter ½ år Sidste dyrkning negativ - mangler dyrkning efter ½ år Sidste dyrkning positiv Ingen kontroldyrkning 229 11 29 38 55 96* Andre MRSA 208 12 56 63 48 29** * Heraf 4 børn <2 år ** Heraf 1 barn <2 år Tabel 9. Status pr. 31.12.2014 for nye personer med MRSA i 2014 MRSA Type Antal Flyttet fra regionen eller død Negativ dyrkning efter ½ år Sidste dyrkning negativ - mangler dyrkning efter ½ år Sidste dyrkning positiv Ingen kontroldyrkning 498 7 10 66 68 347* Andre MRSA 261 16 14 93 59 79** * Heraf 44 positive 1. gang i dec. 2014 samt 10 børn <2 år ** Heraf 23 positive 1. gang i dec. 2014 samt 5 børn <2 år I forhold til status for nye MRSA positive personer fra 2014 er det væsentligt at bemærke at hovedparten af personerne med MRSA blev detekteret i sidste halvdel af året (61%). Disse vil derfor stadig være under udredning pr. 31.12.2014. Ovenstående data er givet ud fra den viden MRSA-enheden har været i besiddelse af ved rapportens udarbejdelse. Sammenfatning MRSA findes fortsat i stigende grad uden for hospitaler og er således i højere grad end tidligere et problem i primærsektoren. Der ses et problem med personer, der ikke får fulgt op på deres MRSA-bærer-status. Ligeledes ses en stigning i antallet af personer ansat i sundhedsvæsenet, som får påvist MRSA. For nogle af disse personer synes der at være ufuldstændig eller ingen opfølgning. Sundhedsstyrelsens MRSA-vejledning fra 2012 med en ekstra risikogruppe og et øget fokus på MRSA-risikosituationer hos patienter i forbindelse med indlæggelse har været medvirkende til, at antallet af personer, der får påvist MRSA, er steget. Det stigende antal MRSA-positive personer, der er påvist i 2014, skønnes at stamme fra en reelt stigende hyppighed af MRSA kombineret med en forbedret screening og overvågning, således at flere detekteres. Til trods for dette er der ikke i 2014 set nogen kendt smitteoverførsel af MRSA på hospitalerne i Region Midt. Den dominerende smitteoverførsel foregår fortsat ude i samfundet, hvorfor den fremtidige indsats overfor MRSA i højere grad bør tage udgangspunkt i forholdene uden for hospitalerne. Status - Del l 15
Aktiviteter Indledning MRSA-enheden blev 1. maj 2014 udvidet med to hygiejnesygeplejersker. Formålet med udvidelsen skal ses i sammenhæng med Sundhedsstyrelsens Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA, hvori det anbefales at etablere MRSA-enheder med ansættelse af hygiejnesygeplejersker i hver af de fem regioner. Lokalt er der udarbejdet et kommissorium for Region Midt's MRSA-enhed 1, som beskriver hvilke opgaver hygiejnesygeplejerskerne skal løse, samt at der som dokumentation skal foreligge en årlig afrapportering af deres arbejde. Den regionale MRSA-enheds arbejdsområder jvnf. kommissoriet Hygiejnesygeplejerskerne er ansat med hvert deres sæt af kompetencer med det formål at arbejde indenfor MRSA-området samt at understøtte det generelle infektionshygiejniske område i det kommunale regi. I kommissoriet præciseres de opgaver, som man forventer hygiejnesygeplejerskerne løser. I Sundhedsaftalen for 2015-2018 præciseres også forventningerne til denne opgaveløsning 2. Kvalitetsmålene for MRSA er, at alle personer, der får påvist MRSA følger Sundhedsstyrelsens MRSA-vejledning i forhold til bærertilstandsbehandling og overvågnings- og kontrolpodning, praktiserende læger understøttes i vejledning af MRSA-positive personer og i at kontrolpodningerne udføres korrekt og rettidigt, hygiejnesygeplejerskerne i MRSA-enheden understøtter det kommunale personale og praktiserende læger i arbejdet med specifikke MRSA-positive personer, i særligt komplicerede forhold vejleder hygiejnesygeplejerskerne i MRSA-enheden direkte MRSA-bærere, deres pårørende og familier. Kvalitetsmålene for den generelle infektionshygiejne er, at samtlige regionens kommuner understøttes i etablering og organisering på infektionshygiejneområdet, regionens 19 kommuner tilbydes undervisning i infektionshygiejne. 1 MRSA kommisorum 2 http://www.sundhedsaftalen.rm.dk/files/sundhed/sundhedsaftaler/nyt%20site/sundhedsaftale.pdf Aktiviteter - Del ll 16
MRSA-indsats MRSA-enhedens første otte måneder med hygiejnesygeplejersker Det daglige arbejde i MRSA-enheden varetages af overvågningskoordinatoren, en afdelingslæge og de to hygiejnesygeplejersker. Én gang om måneden mødes MRSAenheden med den ledende overlæge i Klinisk Mikrobiologisk afdeling for at diskutere de overordnede linjer og driften af MRSA-enheden. Der er gennem netværk med de øvrige regioners MRSA-enheder søgt viden og sparring på MRSA-området, og gennem opsøgende virksomhed også søgt viden om, hvor langt de 19 kommuner er i etablering og organisering på det generelle infektionshygiejniske område. I snitflader til regionens øvrige hygiejnesygeplejersker og de infektionshygiejniske enheder er der en løbende dialog både i konkrete borgersager og i mere generel henseende. Endelig drøftes MRSA-enhedens arbejde i den nedsatte følgegruppe. Formålet med følgegruppen er ud fra kommissoriet at sørge for at overordnede problemstillinger drøftes, at regionale retningslinjer implementeres og endelig at være med til at sikre, at der er sammenhæng i indsatsen. For hurtigt at være i stand til at give kvalificeret rådgivning og vejledning til samarbejdspartnere f. eks praktiserende læger og kommunale institutioner har hygiejnesygeplejerskerne prioriteret fra opstarten at få et grundigt kendskab til Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. I de følgende afsnit beskrives, dels med grafik og dels med tekst, de opgaver, der indenfor de sidste 8 måneder er arbejdet med. Opkald, mails og besøg For at følge udviklingen er der blevet foretaget månedlige registreringer på opkald, mails og besøg for perioden 1. maj til 31. december 2014. Det tidsmæssige forbrug skal ses i sammenhæng med forberedelse af undervisningsseancer, drøftelse af de konkrete MRSA-situationer med mikrobiolog eller hygiejnesygeplejersker, opslag og dokumentation i database og endelig transport til og fra undervisningssteder i hele regionen. Aktiviteter - Del ll 17
Figur 6. Telefon- og mailkonsultationer foretaget af MRSA-enheden, 2014 56 52 48 44 40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 Maj Juni Juli Aug. Sep. Okt. Nov. Dec. Kommuner Prakt. Læger Private Sundhedspersoner Andre kategorier Hosp. Total/mdr Figur 7. Besøg af MRSA-enheden i institutioner, private hjem, virksomheder og lægepraksis, 2014 3 2 1 Plejeboliger Hjemmeplejen Social institution Børnehave Private Praktiserende læge 0 Jan Feb Mar Apr. Maj Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dec Praktiserende læger Jævnfør MRSA-vejledningen er det de praktiserende læger, der afklarer risikosituationer for MRSA og poder for MRSA forud for planlagt indlæggelse. Ved fund af MRSA i praksis udfylder og videresender den praktiserende læge MRSA-anmeldelsen til Statens Serum Institut. Endvidere varetager den praktiserende læge behandlingen og sikrer opfølgning med kontrolpodning. Det er en opgave med mange udfordringer, idet MRSA-vejledningen er omfattende at sætte sig ind i, og der altid er individuelle problemstillinger at tage hensyn til hos MRSA-patienterne. Det er et stort arbejde at informere patienten og at følge op på kontrolpodninger. I flere praksis er denne opgave delegeret til konsultationssygeplejerskerne. Jævnfør "Opgørelse over henvendelser" er vejledning til de praktiserende læger / konsultationssygeplejerskerne den opgave, der har fyldt mest for hygiejnesygeplejerskerne i MRSA-enheden. Vejledningen er primært foregået pr. telefon, men der er mulighed for, i komplicerede patientsituationer, at deltage i konsultationer hos den praktiserende læge. Aktiviteter - Del ll 18
Sundhedspersonale med MRSA MRSA-enheden er ansvarlig for at MRSA-positive sundhedspersoner bliver instrueret i infektionshygiejniske forholdsregler. MRSA-enheden følger op på, at sundhedspersoner med MRSA bliver kontrolpodet. Podning foregår hos praktiserende læge. Det er sundhedspersonens eget ansvar at få foretaget kontrolpodninger. Kommunalt personale/institutioner MRSA hos beboere på plejecentre er en stor udfordring for personalet. MRSAenheden har i forbindelse med spredning af MRSA på et plejecenter besøgt centret for at afdække spredningen og for at se på de fysiske forhold. Der er i flere omgange arrangeret undervisning for det berørte personale om MRSA og infektionshygiejniske forholdsregler. Ligeledes har MRSA-enheden med udgangspunkt i konkrete MRSA-cases afholdt undervisning for personale på forskellige lokalcentre/plejecentre i regionen samt været på besøg i ét privat hjem og på én specialinstitution. MRSA-enheden har besøgt en børnehave med et MRSA-positivt barn. Besøget udsprang af en henvendelse fra barnets praktiserende læge, der undrede sig over børnehavens meget restriktive infektionshygiejniske forholdsregler i forhold til barnet. Forud for kontakten til børnehaven indhentede MRSA-enheden samtykke fra barnets forældre til at gå ind i opgaven. Da det ligger i sundhedsplejerskernes regi at yde daginstitutionerne infektionshygiejnisk rådgivning, har MRSA-enheden haft kontakt til de lokale sundhedsplejersker i det pågældende område med henblik på at hjælpe dem med udarbejdelse af infektionshygiejniske vejledninger. Stigmatisering og medieopmærksomhed - eksempler på hvordan patienter behandles i samfundet I formål og overordnede principper i MRSA-vejledningen slås fast, at de grundlæggende regler for personer med MRSA er, at de: - har krav på samme sundhedsydelser som alle andre, - kan indlægges på en hvilken som helst hospitalsafdeling, - kan deltage som ellers i sociale aktiviteter, genoptræning med videre, hvis de bor i plejebolig eller modtager pleje i primærsektoren, - kan komme i skoler, daginstitutioner. Manglende viden om MRSA er årsag til, at disse grundlæggende regler jævnligt tilsidesættes. Det betyder, at patienten/borgeren med MRSA får en dårligere behandling eller helt afvises, ikke blot i sundhedsvæsenet, men også i andre sammenhænge i det offentlige, på arbejdspladsen og i privatlivet. En vigtig opgave for MRSA-enheden er i konkrete situationer at afhjælpe denne stigmatisering ved at formidle viden, så angsten for MRSA mindskes, og personer med MRSA kan blive hjulpet til at fungere på normal vis i deres hverdag. Aktiviteter - Del ll 19
MRSA-enheden er flere gange blevet kontaktet af personer, der har oplevet at blive stigmatiserede. Et eksempel er en mand, der havde fortalt sine kolleger, at han var bærer af MRSA. Det bevirkede, at kollegerne ikke ville give hånd, ikke ville have, at han opbevarede sin madpakke i deres fælles køleskab og i øvrigt var bekymrede for at sidde for tæt på ham i frokoststuen. MRSA-enheden tilbød at komme ud på arbejdspladsen og formidle viden om MRSA. Der var stor interesse og mange relevante spørgsmål fra kollegerne. Da MRSA-enheden senere kontaktede den berørte person for at høre, hvordan det gik, kunne han fortælle, at besøget havde haft god effekt. Myterne var manet i jorden, madpakken lå nu i køleskabet sammen med de øvrige madpakker, og han sad ikke alene ved bordet i frokoststuen. Et andet eksempel er en rygopereret borger, der var i et genoptræningsforløb i et privat træningscenter. Han var mandsopdækket med en hjælper, der fulgte ham og desinficerede alt, hvad han umiddelbart havde rørt ved i centeret. Selv ved toiletbesøg "deltog" hjælperen. Borgeren fremførte to problemstillinger - for det første at han følte sig udstillet blandt de øvrige borgere i træningscentret, og for det andet at træningscentret i løbet af nogle måneder ikke længere kunne stille hjælperen til rådighed, hvorfor de fremover ikke kunne modtage borgeren til træning. MRSAenheden kontaktede træningscenteret med tilbud om undervisning om MRSA og infektionshygiejniske retningslinier. Stigmatisering har forskellige "ansigter". En løbeseddel blev af ukendte personer lagt på offentlige steder og delt ud i sensommeren 2014 i den sydøstlige del af Region Midtjylland. Området har en stor forekomst af svinefarme. Løbesedlen rådede bl.a. borgerne i området til ikke at omgås personer med tilknytning til svinebedrifter, for at undgå smitte med MRSA. Løbesedlen, samt en skarp debat i medierne, fik den pågældende kommune til i samarbejde med den lokale landboforening at arrangere et borgermøde for netop at fastslå fup og fakta om MRSA. KMA's ledende overlæge, Svend Ellermann-Eriksen bidrog med et indlæg om de lokale forhold og deltog i ekspertpanelet. Cirka 300 borgere deltog i mødet, der blev afholdt under stor national mediebevågenhed. Medieopmærksomhed og politisk indsats Det er ikke alene reaktioner fra de nære omgivelser, der rammer personer med MRSA. MRSA-enheden oplever, at personer, der er bærere af MRSA, er meget bekymrede for at overføre bakterierne til andre. Bekymringen opstår bl.a. på baggrund af manglende reel og faktuel viden. Personerne påvirkes af det, de kan læse i dagspressen, høre og se på TV eller finde på nettet. De får en viden, der ofte er ubalanceret og baseret på sensation og angst. De bliver endnu mere påvirkede og får nemt opfattelsen af at være farlige og isolerer sig i varierende grader fra omgivelserne. MRSA-enheden, og i særdeleshed afdelingens ledende overlæge professor, dr. med. Svend Ellermann-Eriksen, har året igennem deltaget aktivt i debatten gennem interviews til dagspressen. Desuden har Svend Ellermann-Eriksen deltaget i et dialogforum på initiativ af dyrlægeforeningen med deltagelse af landbrugets interesseorganisationer, lægeforeningen, sundheds- og veterinærområdets ministerier og styrel- Aktiviteter - Del ll 20
ser og andre interessenter. Dette arbejde mundede ud i en fælles forståelse, der dannede afsættet til en anbefaling fra en arbejdsgruppe under fødevarestyrelsen, hvor Svend Ellermann-Eriksen også deltog. Anbefalingen fra arbejdsgruppen dannede baggrund for Folketingets politiske forlig om en veterinær MRSA-indsats. Desuden har Svend Ellermann-Eriksen deltaget i et møde om husdyr-mrsa i Folketingets Fødevare- og Sundhedsudvalg. Konsekvenser af MRSA-vejledning fra 2012 Med en øget forekomst af husdyr-mrsa (svinetype / MRSA ) er dagligt arbejde i svinestald eller tilsvarende daglig kontakt med levende svin, i 2012 vejledningen tilføjet de almene risikosituationer, der skal afklares i forbindelse med indlæggelse på hospital. Der gælder andre regler for podning, kontrolpodning og behandling af husstanden i forbindelse med husdyr-mrsa end for øvrige typer af MRSA. Dette har medført mange henvendelser fra både hospitalspersonale og praktiserende læger. Endvidere er der i MRSA vejledningen fra 2012 tilføjet et afsnit om MRSA hos nyfødte. Dette afsnit er også en kilde til hyppige spørgsmål. Det kan være vanskeligt at forstå (og forklare), hvorfor familier med MRSA-positive børn under 2 år ikke skal behandles, men "blot" anbefales podning 1-2 gange årligt, indtil barnet er fyldt 2 år. Er barn/familie stadig MRSA-positive, når barnet er fyldt 2 år, tages der stilling til behandling. Afsnittet i vejledningen om "MRSA og sundhedspersonale" har også været årsag til mange spørgsmål. Sundhedsstyrelsen udarbejdede derfor i december 2013 et dokument, der uddyber afsnittet i vejledningen. Dette har været en hjælp, men det kan stadig være en udfordring at rådgive om problemstillingen. Et eksempel på den komplicerede virkelighed: En MRSA positiv sundhedsmedarbejder, der er gift med en svineavler, skal begynde på arbejde efter endt barsel. Barnet under to år (spædbarnet) er MRSA positiv. Sundhedsmedarbejderen hjælper af og til med arbejdet i stalden. Der er to børn af tidligere ægteskab, som er en del af husstanden hver anden uge. Det ene af børnene, der dagligt hjælper i stalden, er også MRSA positiv. Understøttelse af regionens kommuner i etablering og organisering på det infektionshygiejniske område På initiativ fra Region Midts Nære Sundhedstilbud om en organisering af det infektionshygiejniske område er processen igangsat i samarbejde med kommunerne. I MRSA-enhedens kommissorium er ligeledes beskrevet forpligtelsen til at understøtte regionens 19 kommuner i etablering og organisering på det infektionshygiejniske område. Der er derfor nedsat en arbejdsgruppe med det formål at komme med forslag til et udkast til en samarbejdsaftale på det infektionshygiejniske område. Der er repræsentation fra de fem klynger 1 samt delt formandskab mellem kommune og region. 1 Region Midt's 19 kommuner er opdelt i 5 klynger (Midt-, Vest-, Horsens-, Randers- og Aarhusklynge). Aktiviteter - Del ll 21
Der har med årets udgang været holdt to arbejdsgruppemøder. Det første møde havde fokus på at indsamle viden om, hvor langt de enkelte kommuner er i deres hygiejneorganisering, og de erfaringer der har været gjort med de arbejdsprocesser, som kommunerne har været i. Det andet møde havde fokus på at afdække arbejdsgruppens holdninger til hvilke faktorer, der vil have indflydelse på en succesfuld implementering af en hygiejnestrategi/politik i en given kommune. Arbejdsgruppen har arbejdet casebaseret med udgangspunkt i de infektionshygiejniske problemstillinger, som kommunerne reelt står i. Konklusionen fra arbejdsgruppemødet i december var, at formandskabet fik mandat til at arbejde videre med to modeller. 1) Formulering af en rammeaftale for en prøvehandling i en kommune, hvor man allerede er organiseret på hygiejneområdet. 2) "Rejsehold" forstået som et team af fagpersoner, der i en tidsafgrænset periode kan rykke ind i en kommune og organisere og opbygge det infektionshygiejniske område under kommunens ledelse. Andre opgaver relateret til MRSA problematikker og generel infektionshygiejne Offentlige tilskud til bærertilstandsbehandling af MRSA i Region Midt MRSA-enheden har anmodet regionen om stillingtagen til vederlagsfri bærertilstandsbehandling til borgere med MRSA. Behandlingen består af helkropsvask med Klorhexidinsæbe 4 % og behandling af næseslimhinden med Bactroban Nasal 2 %. I de øvrige fire regioner i Danmark fungerer det med vederlagsfri behandling, og der er evidens for øget compliance i to af regionerne på den baggrund. Det er en dyr behandling for den enkelte; et behandlingsforløb kan let andrage 1000 kr. for en familie på fire personer. I skrivende stund er der truffet beslutning i Administrativt Sundhedsledelsesforum i regionen om en fremadrettet regional betaling af bærertilstandsbehandling. APPlab applikation om hygiejne I august/september opstod ideen om udvikling af en applikation til smart phones om infektionshygiejne i primærsektoren, fordi der ved MRSA-enhedens besøg i kommunerne observeres et behov for løft af den generelle infektionshygiejne. Status er, at der har været afholdt indledende møder med APPlab og lavet feltstudier, og i slutningen af april 2015 er der indkaldt til en workshop med en kommunal partner, som har vist interesse i projektet. MRSA spa-type t3702 For at få mulighed for at gå mere i dybden med nogle forløb med MRSA af typen t3702, blev det besluttet at initiere en undersøgelse af denne type, som meget sjældent er set i Danmark. MRSA spa-type t3702 har over en periode på 5 år spredt sig inden for et bestemt geografisk område. Aktiviteter - Del ll 22
Mål og indsatser for 2015 Gennem drøftelser og diskussioner, der sideløbende med de øvrige daglige opgaver har fundet sted i organisationen i 2014, er retningen for MRSA-enheden blevet mere klar. Drøftelserne har fundet sted på ledelsesniveau, med hygiejnesygeplejersker og kolleger, der arbejder i hospitalsregi, lægegruppen i Klinisk Mikrobiologisk afdeling både på Aarhus Universitetshospital og Mikrobiologisk afdeling Midt-Vest. Nedenstående punkter indgår i det arbejde, der i 2015 ligger foran MRSA-enhedens hygiejnesygeplejersker: Beskrive snitflader i forhold til samarbejdspartnere på hospitaler og i kommuner. Fortsætte arbejdet med at beskrive snitflader internt i MRSA-enheden. Udarbejde dokumenter, der understøtter MRSA-enhedens rådgivnings- og vejledningsopgaver. Fortsætte tværsektorielt samarbejde om hygiejneorganisering. Afslutte sag om vederlagsfri bærertilstandsbehandling. Afslutte projekt t3702. Udvikle prototype på applikation om infektionshygiejne. Deltagelse i revision af MRSA-vejledning i regi af Sundhedsstyrelsen. Forsat søge ny viden nationalt og internationalt samt vedligeholde etablerede netværk. Afslutning Hygiejnesygeplejerskerne har i de første otte måneder i MRSA-enheden arbejdet med at finde rammer, retning, relationer og råderum. Det har været en spændende proces, der i sammenhæng med dagligdagens konkrete opgaveløsninger fortsat giver anledning til udviklingsmuligheder. MRSA-enheden har fået meget positive tilbagemeldinger på den hjælp, der er ydet det personale, der er i kontakt med borgere med MRSA, og hjælpen til de borgere, der er bærere af MRSA. Disse udtalelser understøtter MRSA-enhedens egen opfattelse af at yde en meningsfuld arbejdsindsats. Aktiviteter - Del ll 23