SOCIAL OG SUNDHED Dato: 21. januar 2016 Tlf. dir.: 4175 0349 E-mail: tinf@balk.dk Kontakt: Tina Cecilia Frederiksen Statusnotat om udviklingen af den rehabiliterende tilgang og indsats i Ballerup Kommune fra 2015 Baggrund Ballerup Kommune har siden 2012 opnået erfaring indenfor rehabiliteringsområdet målrettet borgere, der henvender sig til kommunen for at få hjemmehjælp i form af personlig eller praktisk hjælp. Formålet er, at styrke den enkelte borger, der modtager hjemmehjælp, til i en højere grad at blive helt eller delvist selvhjulpen i hverdagsaktiviteter. På baggrund af de opnåede erfaringer fra området ønsker Ballerup Kommune, at styrke og udbrede den rehabiliterende tilgang og indsats som måden at tænke på, når medarbejderne møder og samarbejder med borgere i Ballerup Kommune. Den rehabiliterende tankegang medvirker til at sikre en individuel, helhedsorienteret og målrettet indsats, hvor indsatsen er koordineret og sammenhængende og bygger på et tæt samarbejde mellem borger, pårørende og fagfolk. I september 2015 blev den tværgående rehabiliteringsstrategi for Center for Social og Sundhed vedtaget. For at sikre fremdrift og et kontinuerligt fokus på implementering af strategien, blev der nedsat en implementeringsgruppe i efteråret 2015, bestående af: Tina Roikjer Køtter, Sundhedschef, Sundhedsstrategisk afsnit Susanne Bettina Jørgensen, Pleje og Omsorgschef Susanne Mortensen, Afsnitsleder, Træning & Aktivitet
Sonja Vinkler, udviklingsergoterapeut, Træning & Aktivitet Tina Frederiksen, projektleder, Sundhedsstrategisk afsnit Implementeringsgruppen vil invitere øvrige medarbejdere til at deltage ad hoc undervejs i implementeringsprocessen, når det vurderes relevant i forbindelse med udvikling og implementering af de forskellige aktiviteter. I forbindelse med implementering af strategien har der været, og vil forsat være, et kontinuerligt fokus på integration mellem de øvrige aktiviteter med rehabiliterende sigte indenfor Center for Social og Sundhed, herunder bl.a. delprojekter i ældrepuljen, team træningsassistenter - rehabilitering af beboer på plejecentrene. Systematisk udvikling og videreførelse af rehabiliteringsindsatsen Rehabiliteringsstrategien indeholder to overordnede spor: Et spor der omhandler kulturforståelse og det paradigmeskifte, der skal understøttes i organisationen for at udbrede og implementere den rehabiliterende tilgang. Det andet spor omhandler borgerforløbene, som er lokale beskrivelser af den konkrete udmøntning heraf. Med udbredelsen af den rehabiliterende tilgang og indsats involveres flere aktører i rehabiliteringsprocessen. Dette forudsætter, at der er særligt fokus på sammenhæng og koordination for de aktører og indsatser, der indgår i rehabiliteringsforløbet. Det var naturligt at opstarte implementeringen med at udbrede rehabilitering i samarbejde med det rehabiliterende team i hjemmeplejen (se nedenstående faseplan). I første bølge i fase 1 (dec.2015-febr.2016) er der fokus på at udarbejde og implementere arbejdsgange i forhold til målgruppen af nyhenviste borgere. Anden bølge er opstartet her i januar 2016, hvor der er fokus på at udarbejde og implementere arbejdsgange i forhold til målgruppen af de eksisterende borgere, hvor der opstår et nyt behov. Disse arbejdsgange bliver udarbejdet i tæt samarbejde med vores myndighedsafdeling. Sideløbende med at disse arbejdsgange er udviklet, er der også beskrevet en arbejdsprocedure for de snitflader til Sundhedslovens 140 (genoptræningsplan), der involverer Træning & Aktivitet. Denne procedure vil blive præsenteret for medarbejderne og implementeret fra februar 2016.
Faseplan: Fase 0 (aug. 2014-sept. 2015) Beskrivelse af rehabiliteringsstrategien Kommunikationsplan Fase 1 (dec. 2015- dec.2016) Implementering i hjemmeplejen Kompetenceudvikling hjemmeplejen De private leverandører Implementering plejecentre Kompetenceudvikling plejecentre Implementering socialpsykiatri kompetenceudvikling socialpsykiatri Fase 2 (2016-2017) Evaluering - hjemmeplejen Evaluering - plejecentre Evaluering - socialpsykiatrien Effektmåling For at sikre at de igangsatte indsatser har den ønskede virkning, vil de kvantitative og kvalitative delmål fra rehabiliteringsstrategien blive monitoreret halvårligt eller helårligt. Delmålene vil blive forelagt udvalget når analyserne foreligger. Disse mål er bl.a.: Antal borgere der henvises til rehabiliteringsforløb er steget med 50 % i 2016 i forhold til 2015 Alle borgere, der indgår i rehabiliteringsforløb får udarbejdet en målsætningsplan i 2016 Alle borgere, der indgår i rehabiliteringsforløb bliver mødt af spørgsmålet: "Hvad er vigtigst for dig?" 50 % af de pårørende til borgere der har deltaget i rehabiliteringsforløb, føler sig hørt og inddraget i forløbet. Måles ved kvalitativ interviewundersøgelse Kvantitativ måling af udbredelse af den rehabiliterende tilgang i forbindelse med kompetenceudviklingsforløbene (baseline måling foretaget i oktober 2015 og opfølgning sker juni 2016)
Nye samarbejdsmåder og roller I december 2015 opstartede nye samarbejdsmåder mellem det rehabiliterende team i hjemmeplejen og team aktivt hverdagsliv. Dette betyder, at team aktivt hverdagsliv er tovholdere for rehabiliteringsforløbene, og at det rehabiliterende team i hjemmeplejen varetager indsatsen i et tæt samarbejdet med tovholderen samt øvrige relevante aktører fx sygeplejen, træning & aktivitet m.fl. Det er borgeren, der definerer, hvad der er et meningsfuldt hverdagsliv, og på den baggrund bliver der udarbejdet en tværfaglig målsætningsplan. Spørgsmålet hvad er vigtigst for dig?, danner udgangspunkt for de indsatser, der skal igangsættes i rehabiliteringsforløbet. Undervejs i forløbet vil indsatserne blive justeret og tilpasset i takt med borgerens udvikling. De nye samarbejdsmåder og arbejdsgange i rehabiliteringsforløbet forventes at blive evalueret efter 6 måneder. Kompetenceudvikling For at skabe et fælles afsæt omkring opstarten af implementering af rehabiliteringsstrategien deltog direktør, ledere, mellemledere, formand for Social- og Sundhedsudvalget og udviklingsmedarbejdere på tværs af Center for Social og Sundhed i juni 2015 i et kick-off arrangement. Formålet var dels at præsentere rehabiliteringsstrategien og dels at have fokus på overgangen fra strategi til virkelighed. Eftermiddagen blev fulgt op af en mere lokal seance for ledelsen i hjemmeplejen, det rehabiliterende team i hjemmeplejen og aktivt hverdagsliv, hvor der blev prioriteret aktiviteter og lagt en handleplan for den lokale implementering. Begge seancer blev planlagt og afholdt i samarbejde med konsulentvirksomheden Connector. Fra foråret 2015 og frem til april 2016 har omkring 350 medarbejdere på tværs af Center for Social og Sundhed været eller er i gang med at gennemføre et kompetenceudviklingsforløb (se nedenstående skema).
Afsnit Antal Varighed Leverandør Visitation & hjælpemidler + teamledere i hjemmeplejen Medarbejdere i Hjemmeplejen (team 1-8) Medarbejdere på plejecentrene Medarbejdere team 9 hjemmeplejen, Aktivt hverdagsliv, repr. T&A, demens, hjerneskadekoordinatorer, sygeplejersker, private leverandører. 40 medarbejdere + ledere fra de pågældende afsnit 3 dage Vølund & Kloster 120 medarbejdere 3 eftermiddage a 3 Metropol timer 140 medarbejdere 1½ dag Metropol 40 medarbejdere 4 dage Metropol Kompetenceudviklingsforløbene har samme fokus, og er tilpasset den rolle, den enkelte medarbejder har i forhold til at arbejde rehabiliterende. Forløbene skal bidrage til at skabe fælles forståelse og sammenhæng for den rehabiliterende indsats og fokusere på at få bragt borgernes ressourcer i spil så rehabilitering bliver en naturlig del af medarbejdernes kerneopgave. Det vil forsat fremadrettet være enormt vigtigt at have fokus på hvordan der på de forskellige ledelsesniveauer bliver arbejdet med at bevare momentum omkring at fastholde den rehabiliterende tilgang.
Fremadrettede aktiviteter For fortløbende at understøtte fremdriften i implementeringen har implementeringsgruppen fokus på en række aktiviteter, der forventes iværksat i løbet af 2016. Her kan bl.a. nævnes: Planlægning og afholdelse af temadag for mellemlederne og deres ledere med fokus på at understøtte, at den nye viden fra kompetenceforløbene omsættes til praksis. Design af proces for implementering af rehabilitering på plejecentrene og implementering af aktiviteter i den forbindelse Præsentation og dialog med ledere, teamledere og medarbejdere i hjemmeplejen omkring rehabiliteringsstrategien Etablering af samarbejde med de private leverandører Opfølgning og evaluering af de implementerede nye arbejdsgange Større integration af velfærdsteknologiske løsninger Kontinuerlig opfølgning på kommunikationsplan Kontinuerlig opfølgning på monitorering af dokumentation og økonomi Udarbejdelse af håndbog i rehabilitering for medarbejderne Planlægning af hvad er vigtigst for dig? dag den 6. juni 2016