Organisering af almen praksis. Delrapport Almen Praksis i Fremtidens Sundhedsvæsen

Organisering af almen praksis Delrapport Almen Praksis i Fremtidens Sundhedsvæsen Danske Regioner November 2007

INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Sammenfatning og anbefalinger...4 1.1 Indledning...4 1.2 Sammenfatning og anbefalinger... 5 2 Projektet...14 2.1 Projektgruppen... 15 2.2 Metode... 15 2.3 Interviews... 16 2.4 Rapportens opbygning... 17 3 Rammer for organisering af almen praksis...19 3.1 Entreprenørmodellen... 19 3.2 Praksisformer... 20 3.3 Listeprincippet... 23 3.4 Regional tilrettelæggelse af almen praksis... 23 3.4.1 Praksisplaner... 23 3.4.2 2-aftaler... 24 4 Praksispersonale...27 4.1 Brug af praksispersonale... 27 4.2 Praksispersonalets opgaver... 29 4.3 Muligheder i forhold til øget brug af praksispersonale i almen praksis... 32 4.4 Barrierer for øget brug af praksispersonale i almen praksis... 34 4.5 Konklusion og anbefalinger... 37 4.5.1 Anbefalinger... 38 5 Ledelse og administration i almen praksis...40 5.1 Administrative opgaver... 41 5.2 Ledelsesmæssige opgaver... 44 5.3 Organisatoriske kvalitetstiltag i praksisdriften... 46 5.3.1 Praksis Matrix... 46 5.3.2 Organisationskonsulenter, facilitatorer, gensidige praksisbesøg... 48 2

5.3.3 Praksismanagerfunktionen... 50 5.4 Systematisk organisationsudvikling i almen praksis... 51 5.5 Konklusion og anbefalinger... 51 5.5.1 Anbefalinger... 53 6 Organisering af almen praksis i større lægeklinikker - barrierer og muligheder...55 6.1 Investering i fysiske rammer for store lægeklinikker... 55 6.1.1 Lokalemangel som barriere... 56 6.1.2 Større lægeklinikker som middel til rekruttering og fastholdelse... 59 6.1.3 Kvalitet, faglighed og service i store lægeklinikker... 62 6.2 Lokalplaner og samarbejde med kommunerne... 64 6.3 Lovmæssige barrierer... 65 6.3.1 Sundhedsloven... 65 6.3.2 Skattemæssige barrierer... 65 6.3.3 Journaladgang... 66 6.4 Overenskomstmæssige barrierer... 67 6.4.1 Øget patienttal i praksis... 67 6.4.2 Nye praksiskonstruktioner... 67 6.4.3 Delepraksis... 69 6.4.4 Lægevalgsregler... 70 6.4.5 Alternative rekrutteringsmuligheder... 70 6.4.6 Konkurrenceklausuler... 71 6.5 Konklusion og anbefalinger... 71 6.5.1 Anbefalinger... 73 7 Bilag...76 7.1 Bilag 1: Regionale aftaler... 76 7.2 Bilag 2: Opgørelser over fordeling af praksistyper... 81 3

1 SAMMENFATNING OG ANBEFALINGER 1.1 INDLEDNING I de kommende år vil sundhedsvæsnet stå over for en række udfordringer, som vil lægge pres på almen praksis og dermed på en bærende konstruktion i det danske sundhedsvæsen. Fremtidens udfordringer stiller krav om en øget robusthed i almen praksis og nødvendiggør en markant udvikling af almen praksis organisering. Organiseringen af almen praksis i større lægeklinikker med tydelig organisation og ledelse samt mere praksispersonale er et væsentligt redskab, der kan gøre almen praksis i stand til at imødekomme fremtidens krav og forventninger. Nogle af de udfordringer, som almen praksis står over for, udspringer af generelle tendenser i sundhedsvæsnet, fx ændringer i sygehusstrukturen og rekrutteringsproblemer, mens andre hænger sammen med forhold internt i almen praksis. En væsentlig udfordring for almen praksis udspringer af forandringer som følge af den igangværende centralisering af sygehusstrukturen. Det akutte beredskab og de højt specialiserede funktioner ventes samlet på færre enheder, og en del mindre sygehuse bliver lukket eller får deres funktioner ændret væsentligt. Hermed opstår et behov for at udbyde sundhedstilbud i lokalområdet på anden vis. Derfor er det nødvendigt at overveje, hvordan organisatoriske ændringer i almen praksis kan bidrage til, at de praktiserende læger kan være med til at imødekomme behovet for sundhedstilbud i nærområdet. Herunder nogle af de opgaver, der tidligere er blevet varetaget på sygehusambulatorier. Dertil kommer hospitalernes øgede fokus på hurtigere udskrivninger samt debatten om organiseringen af akutbetjeningen, hvor en énstrenget indgang til akut behandling via almen praksis vil dels fordre organisatoriske omlægninger mht. bl.a. tilgængelighed og mængden af praksispersonale, dels have konsekvenser for prioritering af de praktiserende lægers ressourcer. De praktiserende læger udgør en knap ressource, og efterspørgslen efter tilbud i almen praksis er stor. Antallet kontakter er steget med 22,4 % over den seneste 10-årsperiode. Borgerne havde i gennemsnit 7,0 kontakter til almen praksis i 2006. 1 Samtidig er der store forventninger til de praktiserende lægers rolle i behandlingen af en befolkning med en demografisk profil, der forskydes i retning af en større andel ældre borgere, og en befolkning, hvor ca. hver fjerde borger lever med en kronisk sygdom. De praktiserende læger spiller en 1 Jf. Sygesikringsregistret samt Sundhedsstyrelsen 2007: Kontakter til praktiserende læger under sygesikringen 2006. 4

nøglerolle i modellen for behandling af kronisk sygdom i Danmark, idet en væsentlig del af kronikerindsatsen forventes at foregå i primærsektoren med den praktiserende læge som behandler og tovholder. Samtidig sættes der i stadig højere grad fokus på forebyggelse og livsstilsfaktorer, og kommunerne fremkommer i stigende grad med ønsker og krav til den praktiserende læge som en central figur i samarbejde med det nye kommunale sundhedsvæsen. Endvidere vil der i en årrække være mangel på praktiserende læger, ikke mindst i geografiske yderområder. Samtidig ses allerede nu en tiltagende lægemangel i socialt dårligt stillede områder, hvilket kan bidrage til at forstærke den sociale ulighed i sundhed. Undersøgelser viser, at yngre læger ønsker at nedsætte sig i flerlægepraksis, samtidig efterspørger både yngre og ældre læger en mere fleksibel arbejdstilrettelæggelse, som flerlægepraksis kan tilbyde. Organiseringen af almen praksis har således stor betydning for fastholdelse og rekruttering af læger til almen praksis. Idet almen praksis pålægges flere nye opgaver, og grænserne mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen rykkes, skabes et pres på opgaveløsningen i almen praksis. Det bliver tiltagende vanskeligt for almen praksis at løse opgaverne inden for den nuværende organisation. Kombinationen af voksende ubalance mellem tilgang og afgang af praktiserende læger samt øget efterspørgsel efter ydelser fra almen praksis gør det nødvendigt at anvende de lægelige ressourcer bedst muligt. Organiseringen af praksis vil være et helt afgørende redskab til at sikre, at den lægelige arbejdskraft anvendes optimalt, og fx at ikke-lægelige opgaver i videst mulige omfang overlades til andre personalegrupper. 1.2 SAMMENFATNING OG ANBEFALINGER Robusthed og udvikling af almen praksis er en forudsætning for, at almen praksis fortsat kan indtage en nøglerolle i sundhedsvæsnet som gatekeeper og borgernes primære, nære sundhedstilbud. Der er behov for en investerings- og udviklingsstrategi, der skal fremtidssikre organiseringen af almen praksis. En grundantagelse i projektet er, at større praksis er et middel til at udvikle og fremtidssikre almen praksis på en række områder. Det gælder rekruttering og fastholdelse i almen praksis, øget anvendelse af praksispersonale, opgaveglidning og specialisering internt i praksis, professionalisering af praksisdriften, faglig udvikling, service samt praksis muligheder for at fungere som uddannelsessted for nye almen medicinere. 5

Større praksis understøtter endvidere muligheden for udlægning af opgaver fra sygehusambulatorier til almen praksis. Store lægeklinikker kan hermed udgøre nærområdets kvalificerede alternativ til sygehusene ambulatorie- og skadesfunktioner, hvilket bliver tiltagende nødvendigt i takt med centralisering og specialisering af sygehusvæsnet. Almen praksis er kendetegnet ved, at lægerne er selvstændige erhvervsdrivende, og at praksis i stort omfang er organiseret i små enheder. Ca. to tredjedel af danske lægepraksis er solopraksis, hvoraf nogle praksis indgår i praksisfællesskaber med andre læger. Samtidig er almen praksis karakteriseret ved relativt begrænset brug af praksispersonale og stigende rekrutteringsproblemer ikke mindst i geografiske yderområder og socialt udsatte områder. For at sikre tilstrækkelig forsyning af praktiserende læger i visse yderområder har flere regioner indgået lokalaftaler om at etablere lægehuse, udleje lokaler samt evt. stille praksispersonale til rådighed for praktiserende læger. Der er et potentiale for at udvikle organiseringen af almen praksis således, at de lægelige ressourcer i almen praksis udnyttes bedre. Det gælder dels øget brug af praksispersonale, dels øget fokus på ledelse og professionalisering af de administrative funktioner i almen praksis. Samtidig er der en række barrierer for etablering af større praksis. Øget brug af praksispersonale Ressourcerne og mulighederne i almen praksis skal udnyttes optimalt. Der skal fortsat lægges vægt på, at LEON-princippet (Laveste Effektive OmsorgsNiveau) fastholdes og udvikles internt i almen praksis. Internationale undersøgelser viser, at der er et betydeligt uudnyttet potentiale i forhold til at anvende langt mere praksispersonale i almen praksis. Derfor skal de praktiserende læger tilskyndes til at uddelegere opgaver til praksispersonale. Regionernes sundhedsplanlægning skal forudsætte, at almen praksis fremover anvender praksispersonale i langt større udstrækning. Praksispersonale skal i højere grad aflaste lægen ved selvstændigt at foretage konsultationer og kontroller. Andet sundhedsfagligt personale giver mulighed for opgaveglidning og optimeret ressourceudnyttelse i almen praksis, og praksispersonale kan dermed forbedre kapaciteten i praksis. Samtidig giver øget brug af praksispersonale mulighed for specialisering i praksis bl.a. i forbindelse med kronikeromsorg og forebyggelsesopgaver. En væsentlig barriere for øget anvendelse af praksispersonale er utilstrækkelige fysiske rammer i praksis. Endvidere forudsætter optimal anvendelse af specialiseret personale ofte, at praksis har en vis størrelse, ligesom det er en forudsætning, at praksis kan rekruttere kvalificerede personaleressourcer. Endelig vurderes psykologiske og kulturelle barrierer hos lægen selv at være en væsentlig hindring for øget brug af praksispersonale. 6

Praksispersonale Regionernes sundhedsplanlægning skal fremover forudsætte, at de praktiserende læger anvender praksispersonale i udstrakt grad. Regionerne forventer hermed fremover, At de praktiserende læger i væsentligt øget omfang anvender praksispersonale til eksisterende opgaver, herunder selvstændige konsultationer og kontroller. At de praktiserende læger anvender praksispersonale til at varetage specialiserede ydelser i praksis, herunder fx nye opgaver i forhold til kronikeromsorg og forebyggelse. At de praktiserende læger vha. øget brug af praksispersonale medvirker til, at alle patienter kan være tilmeldt en lægepraksis på normale vilkår. Derfor anbefales det, At regionerne i samarbejde med relevante parter medvirker til at tilvejebringe kliniklokaler, hvor de fysiske rammer muliggør øget brug af praksispersonale. At regionerne tager initiativ til at udarbejde og implementere en værktøjskasse, der skal understøtte den enkelte praktiserende læge i øget anvendelse af praksispersonale. Værktøjskassen skal bl.a. indeholde: o En praksisudviklingskonsulentordning, som bl.a. skal understøtte almen praksis i brugen af praksispersonale, herunder personaleleder- og arbejdsgiverrollen, samt facilitere opbygning af praksisnetværk med henblik på fælles ansættelse af praksispersonale. o Udarbejdelse af tværgående kliniske retningslinjer for praksispersonale i almen praksis. o Et idékatalog over mulig faglig anvendelse af praksispersonale i almen praksis. At der etableres et samarbejde med CVU vedrørende videre- eller efteruddannelse af praksispersonale dels uddannelse af fx sygeplejersker, der specialiseres i kroniske sygdomme og forebyggelse, dels uddannelse af personale med specialisering i forhold til administration mv. 7

Professionalisering af ledelse og administration i almen praksis Der skal arbejdes målrettet for en professionalisering af praksisdriften, herunder den ledelsesmæssige og organisatoriske udvikling i almen praksis. Som selvstændige erhvervsdrivende varetager de praktiserende læger en lang række administrative og ledelsesmæssige opgaver, som lægerne ikke er uddannet til, og som ikke er direkte knyttet til patientbehandlingen. Som grundlæggende organiseringsform skal almen praksis fortsat være selvstændigt erhvervsdrivende. Men ikke-lægelige opgaver vedrørende virksomhedsdriften bør i højere grad systematiseres og delegeres til andet personale bl.a. med henblik på at udnytte de lægelige ressourcer bedst muligt og frigøre lægernes tid til direkte patientrelateret arbejde. Der er behov for at styrke de praktiserende lægers ledelsesmæssige kompetencer. De praktiserende læger skal tilegne sig grundlæggende kompetencer til at kunne håndtere ledelsesopgaven, bl.a. gennem kvalificeret ledelsesmæssig efteruddannelse. Ligeledes skal der videreudvikles systematiske metoder og redskaber, der kan understøtte lægens lederrolle og hjælpe praksis til at se sig selv som en organisation, der løbende skal udvikles. Praksisudviklingsindsatsen skal understøttes af grundlæggende organisatoriske standarder og indikatorer og kobles til den danske kvalitetsmodel. Her skal der dog tages højde for, at almen praksis udgør organisatoriske enheder, der er helt forskellige fra enhederne i end sygehusvæsnet. Ledelse og administration i almen praksis Organisationsudvikling skal være et eksplicit indsatsområde i almen praksis. Der skal gøres en systematiseret indsats for at sikre professionalisering samt organisations- og ledelsesudvikling af praksisdriften bl.a. med henblik på at optimere anvendelsen af lægeressourcer. Derfor anbefales det, At de praktiserende læger forpligtes til at indgå i en systematiseret indsats for professionalisering og organisationsudvikling af praksisdriften, herunder af o Administrative opgaver o Ledelse i praksis At indsatsen forankres i regionernes kvalitetsorganisationer evt. i samspil med de regionale kvalitets- og efteruddannelsesudvalg for almen praksis. 8

At organisationsudviklingsindsatsen gives en central platform, der skal sikre: o Opbygning og koordinering af tværfaglige vidensmiljøer og netværk på området. o Koordinering af videreudviklingen af kvalificerede metoder til organisatorisk udvikling af praksis, herunder Praksis Matrix Praksisdriftkonsulentordninger/Center for Praksisudvikling Projekt om brug af praksismanager i dansk kontekst At efteruddannelsesindsatsen for praktiserende læger opprioriterer organisatoriske emner, herunder etablering af tilbud om lederuddannelse for praktiserende læger. At der etableres formaliserede uddannelsestilbud for praksispersonale, der også omfatter organisatoriske/administrative færdigheder. At organisatoriske redskaber fra andre professioner nyttiggøres til praksis. I forbindelse med indsatsen for organisatorisk udvikling og professionalisering af almen praksis trækkes på viden fra fx erhvervslivet og faglige miljøer med kompetencer inden for ledelses- og organisationsudvikling. At organisationsudviklingsindsatsen i den enkelte praksis dokumenteres og understøttes af grundlæggende organisatoriske standarder/indikatorer og knyttes til den danske kvalitetsmodel. Investering i almen praksis De fysiske rammer udgør en afgørende barriere for organisatorisk udvikling af almen praksis. Det anbefales derfor, at regionerne i samarbejde med relevante parter iværksætter en satsning på etablering af store lægeklinikker. Lægeklinikkerne skal give almen praksis de rammer, som er nødvendige for, at praksis kan leve op til rollen som nøglespiller i fremtidens sundhedsvæsen. En satsning på store, moderne lægeklinikker skal understøtte almen praksis som et sundhedsfagligt tilbud i nærområdet, samtidig med at de skal sikre højt fagligt niveau, høj kvalitet og god service i almen praksis. Derudover er store klinikker en forudsætning for at kunne rekruttere og fastholde praktiserende læger i alle dele af Danmark, hvilket vil være en særlig udfordring i de kommende år på grund af den stigende lægemangel. Endelig er større lægeklinikker en forudsætning for at øge brugen af specialiseret personale markant, samtidig med at større praksis giver bedre muligheder for at investere i moderne apparatur. 9

Det anbefales derfor, at regionerne i samarbejde med relevante parter udarbejder en samlet plan for investering i de fysiske rammer for almen praksis. Planen skal sikre strategisk udvikling af praksis organisering som integreret del af en samlet vision for almen praksis. Det understreges, at investeringsbehovet har et omfang, der gør det nødvendigt, at der tilføres en ekstra økonomisk ramme til investering i almen praksis. Investering i fysiske rammer for almen praksis Regionerne finder det nødvendigt, at der investeres i fysiske rammer for etablering af store (almen) lægeklinikker. I samarbejde med relevante parter herunder kommunerne vil regionerne udarbejde en investeringsplan for almen praksis. Det forudsættes, at der tilføres ekstraordinære midler til implementering af investeringsplanen. Derfor anbefales det, At den regionale praksisplanlægning omfatter stillingtagen til, hvordan de regionale investeringer i lægeklinikker skal udformes, og hvor klinikkerne skal placeres. Der udarbejdes en handleplan, der revideres løbende. o At lægeklinikkerne placeres der, hvor behovet er størst under hensyntagen til forhold som rekruttering, fastholdelse, behov for kvalitativ udvikling af almen praksis i regionen, arbejdsmængde, den øvrige lægedækning, behov for sundhedstilbud affødt af den regionale sygehusstruktur. o At lægeklinikker etableres i tæt dialog med lokalområdets læger og kommunerne. Lægeklinikkerne placeres gerne sammen med kommunale sundhedstilbud. At praksis tilbydes konsulentbistand i forbindelse med etablering af større lægeklinikker. Konsulentbistanden kan vedrøre: o Praktiske forhold vedrørende udvidelse af praksis, herunder fx rådgivning vedrørende styring af byggeprocesser, økonomisk rådgivning, projektledelse. o Organisatoriske, kulturelle og psykologiske barrierer og processer i forbindelse med overgangen fra mindre praksis til en ny, større organisatorisk enhed. At lokalerne omfatter selvstændige lokaler til praksispersonale, læger under uddannelse samt laboratoriefaciliteter tillige med handicapvenlige forhold samt lokaler til andre sundhedsprofessionelle (fx speciallæger, fysioterapeuter, jordemødre 10

mv.). At lokalerne udlejes til praktiserende læger på markedsvilkår. Barrierer for organisatorisk udvikling af almen praksis Der er en række barrierer for organisatorisk udvikling af almen praksis både lovgivningsmæssige, overenskomstmæssige og kulturelle barrierer samt barrierer i forhold til samarbejdet med kommunerne. Det anbefales at fjerne eventuel tvivl om de lovmæssige rammer for regionernes engagement i at sikre en bæredygtig struktur i almen praksis også på den bygningsmæssige side. Først og fremmest bør sundhedsloven tydeliggøres, således at det klart fremgår, at regionerne har lov til at indgå i arbejdet med udvikling af lægeklinikker. Endvidere bør skattemæssige hindringer for lægers investering i praksislokaler fjernes. Derudover skal en ny overenskomstmæssig aftale understøtte en hensigtsmæssig udvikling af organiseringen af almen praksis. Blandt andet anbefales det at ændre normtalskonstruktionen, således at de praktiserende læger kan forpligtes til at passe et højere antal patienter. Samtidig anbefales det, at de nuværende kilometergrænser ophæves, og at den regionale praksisplanlægning i stedet skal sikre et tilgængeligt tilbud til patienterne fx vha. en fleksibel, regionalt fastsat kilometergrænse og etablering af satellitpraksis. Udover at bevare den traditionelle praksiskonstruktion, hvor lægen er selvstændigt erhvervsdrivende, anbefales det at udvikle nye organisationsformer, der gør det muligt at rekruttere og fastholde praktiserende læger over hele landet. Der skal således gives mulighed for, at praktiserende læger også kan være fastansat i praksis, således at praksis kan bestå af en kombination af lægelige ejere, ansatte almenmedicinske speciallæger samt praksispersonale og læger under uddannelse. Desuden anbefales det at begrænse de praktiserende lægers mulighed for at indgå delepraksis. Yderligere lægges der vægt på at inddrage kommunerne som samarbejdspartner, idet kommunerne dels har en interesse i at sikre lægebetjening til kommunens borgere, dels har muligheder for at fremme etableringen af lægeklinikker ved bl.a. at lempe lokalplaner og stille kommunale grunde og lokaler til rådighed for lægepraksis. Endelig kan der være psykologiske og kulturelle barrierer for lægers deltagelse i flerlægepraksis. Det gælder både forbehold over for at skulle tilpasse sig i et større praksisfællesskab og det forhold, at det kan være en både besværlig og stor beslutning at flytte praksis. Derfor anbefales det, at regionale praksisudviklingskonsulenter bistår lægerne i 11

processen med etablering af store lægeklinikker mht. udfordringer af både psykologisk/kulturel og af mere praktisk karakter. Overenskomst- og lovgivningsmæssige barrierer Landsoverenskomst og lovgivning skal ændres, så barrierer for organisatorisk udvikling af almen praksis fjernes. En ny overenskomstmæssig aftale skal understøtte etablering af store, bæredygtige lægeklinikker med henblik på at understøtte rekruttering, fastholdelse, faglighed, kvalitet og service i almen praksis. Det anbefales derfor, At en ny overenskomstmæssig aftale beskriver tre tilknytningsformer for almen praksis: o Liberal tilknytningsform, svarende til den nuværende praktiserende læge, der er selvstændigt erhvervsdrivende. o Quasiliberal tilknytningsform, hvor regionen (og/eller kommunen) stiller faciliteter til rådighed for den praktiserende læge, hvilket indebærer forpligtelser i forhold til fx patienttal, service eller kvalitet. o Ansatte praktiserende læger. Det skal gives mulighed for en mere fleksibel organisatorisk konstruktion, hvor praktiserende læger kan være fastansat i praksis. At det sikres, at alle borgere har mulighed for at være tilmeldt en lægepraksis. I forlængelse heraf fastlægges patientunderlaget i praksis som led i den regionale sundhedsplanlægning. At de nuværende kilometergrænser ophæves, og den regionale praksisplanlægning i stedet får til opgave at sikre et tilgængeligt tilbud til patienterne fx vha. en fleksibel, regionalt fastsat kilometergrænse og etablering af satellitpraksis. At der gives overenskomstmæssig/aftalemæssig mulighed for, at regionerne benytter alternative løsninger på lægemangelproblematikken i de situationer, hvor man ikke kan sikre tilstrækkelig lægedækning i almen praksis. Eksempelvis skal regionerne kunne sikre lægedækningen i udsatte områder ved at indgå aftaler med private firmaer, der kan drive lægeklinikker og rekruttere læger. At en ny overenskomstmæssig aftale hindrer konkurrenceklausuler/kundeklausuler i kontrakter mellem praktiserende læger. 12

At reglerne om tildeling af delepraksis gøres mere restriktive. At sundhedsloven præciseres, således at det klart fremgår, at regionerne har mulighed for at investere i og udleje lokaler til lægeklinikker både når formålet er fastholdelse og rekruttering, og når formålet er et andet, fx at understøtte kvalitet og service i almen praksis. At lovgivningen ændres således, at praktiserende læger får mulighed for at afskrive investeringer i praksislokaler, på samme måde som fx dyrlæger kan. At skattelovgivningen ændres mht. beskatning på goodwill, således at ensartede, eksisterende praksis ikke beskattes ved indgåelse af kompagniskab. At der gives lettere adgang til patientjournaler i samarbejdspraksis. At kommunerne inddrages som samarbejdspartner i forhold til at etablere lægeklinikker, herunder opfordres til at o tillempe lokalplaner, o stille grunde/lokaler til rådighed for lægeklinikker på rimelige vilkår, o samarbejde vedrørende fx sammenflytning med lokale sundhedstilbud. 13

2 PROJEKTET Denne rapport sammenfatter projektet vedrørende organisering af praksisdriften. Projektet er en del af regionernes Rammeprogram for Almen Praksis i Fremtidens Sundhedsvæsen. Formålet med rammeprogrammet er at sikre, at borgerne møder et tilgængeligt, sammenhængende og effektivt sundhedsvæsen, der tilbyder ydelser af høj kvalitet. Rammeprogrammet består af 8 delprojekter, som hver især fokuserer på et vigtigt indsatsområde vedrørende almen praksis. Projektet har til formål at identificere de organisatoriske rammer, der bedst muligt understøtter almen praksis rolle som hjørnesten i det danske sundhedsvæsen. En grundantagelse i projektet er, at flerlægepraksis er bedst rustet til at imødekomme de mange krav, som fremtidens sundhedsvæsen stiller til almen praksis. Større lægeklinikker ses således som en forudsætning for, at bl.a. den ændrede sygehusstruktur og det øgede fokus på kronikerindsatsen kan realiseres. Projektet skal hermed: opsamle erfaringer med at organisere almen praksis i større enheder samt alternative organisationsformer i almen praksis afdække rammer og barrierer for organisering af flerlægepraksis/alternative organisationsformer skabe viden om, hvilke støttefunktioner der kan understøtte service, kvalitet, produktivitet mv. samt bidrage til en professionel praksisdrift. Projektet omhandler således den interne organisering af praksis i dagtiden. Andre af rammeprogrammets delprojekter omfatter analyser af faglig udvikling, service, kvalitet og sammenhæng med det øvrige sundhedsvæsen. Organisering af almen praksis hænger tæt sammen med disse drøftelser, og større praksis kan ses som et middel til eller en forudsætning for at fremme disse formål. Disse emner vil blive berørt i rapporten, men vil ikke blive analyseret i detaljer, idet de behandles i andre projekter. Brugen af it-værktøjer kan opfattes som en del af almen praksis organisation, og it er ligeledes et redskab til at understøtte faglig udvikling, service, kvalitet og sammenhæng, men it-værktøjer er heller ikke genstand for nærmere analyse i nærværende rapport. Som en del af projektet har DSI gennemført to projekter vedrørende praksisorganisering. Dels et projekt om organiseringens betydning for almen praksis som koordinator af sammenhængende patientforløb i andre lande. Dels et komparativt casestudie, der sammenligner opgavevaretagelsen i små og store praksis med henblik på at undersøge, hvilke opgaver større almen lægepraksis med specialfunktioner i Danmark dækker, som små praksis 14

ikke magter. Disse projekter afrapporteres selvstændigt, og konklusioner fra projekterne indgår i baggrundsmaterialet for denne rapport. 2.1 PROJEKTGRUPPEN På møde i den overordnede styregruppe for Rammeprogrammet for Almen Praksis i Fremtidens Sundhedsvæsen den 12. marts 2007 blev det besluttet, at hver region skulle udpege et medlem til projektgruppen. Gruppen har afholdt 3 møder. Projektgruppemedlemmerne er: Henrik Sprøgel Poul Michaelsen Mikael Harild Tina Haar Bodil Vestergaard Nielsen Annette Bonne Lynne Birch Hansen Karen Nørskov Toke Region Nordjylland Region Midtjylland Region Syddanmark Region Sjælland Region Hovedstaden Danske Regioner Danske Regioner Danske Regioner (projektleder) 2.2 METODE Rapportens konklusioner baserer sig på oplysninger fra sygesikringsregistret, regionale dokumenter, kvalitative interviews med udvalgte lægehuse samt litteratur vedrørende almen praksis. Der er gennemført interviews med læger fra 5 praksis fordelt på 3 regioner. De 5 praksis er udpeget af den regionale praksisudvalgsformand i samarbejde med det regionale medlem af projektgruppen. Der er ikke tale om en repræsentativ undersøgelse, men der er derimod udvalgt praksis, der har særlige erfaringer med praksisorganisering. Interviewene er udført som semistrukturerede interviews, og de er gennemført af 1-2 medarbejdere fra Danske Regioner. I rapporten anvendes kun en delmængde af interviewmaterialet, og lægernes udtalelser anvendes, hvor de bidrager til at belyse problemstillinger vedrørende organisering af almen 15

praksis. De interviewede praksis har haft referater af interviewene til godkendelse, og de interviewede lægers udsagn gengives loyalt i henhold til disse. Idet interviewene er udført af en overenskomstpart, er der selvsagt en risiko for bias i både spørgsmål og svar, men der er under interviewene tilstræbt en så objektiv indgangsvinkel som muligt. Det er aftalt, at PLO får kopier af referater fra interviewene. 2.3 INTERVIEWS Nedenfor gives en kort, faktuel beskrivelse af de interviewede praksis. 2 Store praksis: Praksis A Praksisform: Kompagniskabspraksis Beliggenhed: Mindre provinsby nær en større by. Lokaler: Nyistandsat lægeklinik med lokaler til bl.a. sygeplejekonsultationer, laboratorium og akutrum Læger: 6 læger, fast lægevikar, uddannelseslæger Praksispersonale: 5 sygeplejersker (heraf 1 oversygeplejerske ), 2 sekretærer, 1 bioanalytiker Patienter: ca. 10.000 (svarende til 1667 pr. kompagnon) Praksis B Praksisform: Kompagniskabspraksis Beliggenhed: Mindre provinsby på Sjælland Lokaler: Nybygget lægehus med lokaler til bl.a. sygeplejekonsultationer og laboratorium. Antal læger: 9 læger (heraf 1 delelæge), 2 uddannelseslæger Praksispersonale: 5 sygeplejersker, 5 sekretærer, 3 bioanalytikere Patienter: ca. 13.000 pt. (svarende til 1625 pr. kompagnon) Praksis C Praksisform: Kompagniskabspraksis Beliggenhed: Mindre provinsby i Jylland Lokaler: Lægehus fra 1970 erne med bl.a. laboratorium og akutrum. Planer om snart at bygge ud for bl.a. at få bedre plads til sygeplejekonsultationer. Antal læger: 5 læger (heraf 1 delelæge), uddannelseslæger 2 I samtlige praksis er en del af personalet på deltid. Oversigten gengiver således ikke antal fuldtidspersonale. 16

Praksispersonale: 1 sygeplejerske, 1 jordemoder (i sygeplejerskefunktion), 4 deltidssekretærer, 1 bioanalytiker (mellemleder), 1 bioanalytiker på barsel, fast lægevikar, uddannelseslæger, 1 piccoline Patienter: ca. 6500 pt. (svarende til 1625 pr. kompagnon) Mindre praksis: Praksis X Praksisform: Sololæge Beliggenhed: Storby Lokaler: Ikke lokalemæssigt samarbejde med andre praksis. Selvstændige lokaler til sygeplejerske. Antal læger: 1 læge samt 1 fast lægevikar i praksis og en uddannelseslæge Praksispersonale: 1 læger samt 1 fast lægevikar i praksis Patienter: ca. 1800 Praksis Y Praksisform: Kompagniskab, samarbejdspraksis. Beliggenhed: Mindre by på Sjælland Lokaler: Lokalemæssigt samarbejde med 4 andre praksis samt speciallæger og fysioterapeuter. Selvstændigt lokale til sygeplejerske/bioanalytiker. Antal læger: 2 læger samt uddannelseslæge Praksispersonale: 1 sekretær, 1 sygeplejerske, 1 diætist (deltid) Patienter: ca. 3350 (svarende til 1675 pr. kompagnon) De interviewede praksis takkes mange gange for velvilligt at have åbnet deres praksis for projektgruppen og for at have indvilliget i at medvirke som informanter og inspiration for projektet. 2.4 RAPPORTENS OPBYGNING Rapporten indledes af en sammenfatning af rapportens hovedkonklusioner samt en oversigt over rapportens anbefalinger (kapitel 1). I kapitel 2 beskrives projektets rammer, formål og metode. Kapitel 3 opridser de formelle rammer for organiseringen af almen praksis, sådan som de fremgår af Landsoverenskomsten for almen lægegerning, herunder en oversigt over praksisformer og den regionale tilrettelæggelse af almen praksis. I kapitel 4 gennemgås de praktiserende lægers brug af praksispersonale samt muligheder og barrierer for udvidet brug 17

af ikke-lægeligt sundhedsfagligt personale. Kapitel 5 belyser administrative og ledelsesmæssige områder af almen praksis, hvor der er mulighed for professionalisering af praksisdriften. I den forbindelse opsummeres danske erfaringer med kvalitetsudvikling af praksisdriften. Endelig gennemgår kapitel 6 muligheder og barrierer for organisering af almen praksis i større lægeklinikker. 18

3 RAMMER FOR ORGANISERING AF ALMEN PRAKSIS I dette kapitel opsummeres de formelle rammer for organisering af almen praksis, sådan som de kommer til udtryk i Landsoverenskomsten for almen lægegerning. 3.1 ENTREPRENØRMODELLEN Sundhedsloven fastsætter borgernes overordnede rettigheder i relation til almen praksis, mens de nærmere vilkår for organiseringen af almen praksis fastlægges i Landsoverenskomsten for almen lægegerning, der er indgået af PLO og Regionernes Lønnings- og Takstnævn (tidligere Sygesikringens Forhandlingsudvalg). Overenskomsten tager udgangspunkt i, at almen praksis i organisatorisk forstand er selvstændigt erhvervsdrivende. Den enkelte praktiserende læge har et selvstændigt driftsansvar for sin klinik, men forpligter sig til at yde almen lægehjælp under de vilkår, der er opnået enighed om. Denne virksomhedsstruktur benævnes ofte entreprenørmodellen. Der er således ikke et ansættelsesforhold mellem de praktiserende læger og regionen, og praksis handles og drives som selvstændige virksomheder. Regionerne har ikke instruktionsbeføjelse over for de praktiserende læger. Regionernes muligheder for at regulere aktiviteten, organiseringen og placeringen af almen praksis er fastsat i Landsoverenskomstens planlægnings-, kontrol- og sanktionsmuligheder. Samtidig kan regionen indgå lokale aftaler med det regionale praksisudvalg om fx tiltag vedrørende organisering af almen praksis. Derudover anvender regionerne instrumenter som konsulentog facilitatorordninger, forløbsbeskrivelser o.lign. med henblik på at sikre, at de praktiserende lægers adfærd understøtter de overordnede mål i det regionale sundhedsvæsen. Samtidig virker almen praksis inden for eksternt definerede rammer i form af bl.a. regler for åbning og lukning af patienttilgang og styring af nedsættelse af nye praksis. Derudover er de praktiserende læger i rollen som gatekeeper og tovholder en hjørnesten i det offentlige sundhedsvæsen. Lægerne i praksis er sikret et vist kunde -grundlag, prisdannelsen på ydelser er fastlagt i overenskomsten og almen praksis har hermed et indtægtsgrundlag for deres virksomhed. Der er således i realiteten betydelige begrænsninger for lægernes liberale status. 19

Praksisvirksomheden kan overordnet set drives som en personligt ejet virksomhed eller i selskabsform. Hvilken virksomhedsform, praksis drives efter, er op til den enkelte læge selv at bestemme, men valget heraf har konsekvenser for dels skattebetalingen, og dels størrelsen af den kapital, der bindes i praksis. 3.2 PRAKSISFORMER Ifølge regionernes lægedækningsberegning skulle der være nedsat i alt 3549 praktiserende læger i Danmark pr. 1. april 2007. Heraf var 85 ydernumre (lægekapaciteter) dog ubesatte (jf. kapitel 6). De praktiserende læger kan nedsætte sig i forskellige praksiskonstruktioner herunder forskellige samarbejdsmæssige variationer over de to grundlæggende praksisformer, solo- og kompagniskabspraksis. Grundlæggende praksisformer: Solopraksis drives af én læge uden fællesskab med andre læger om patienter eller økonomi. Kompagnipraksis drives af to eller flere fuldtidslæger, der har fælles patientliste, økonomi, lokaler og personale. Patienterne i kompagniskabspraksis er ikke tilmeldt én bestemt læge, men alle læger i praksis. Samarbejdsvariationer: Samarbejdspraksis er solo- og/eller kompagniskabspraksis med hver deres patientliste og økonomi, hvor lægerne samarbejder om lokaler og evt. personale. Netværkspraksis er solo- og/eller kompagniskabspraksis uden lokalefællesskab og med hver deres patientliste og økonomi, hvor lægerne samarbejder om personale og/eller klinikudstyr/instrumenter. De læger, der indgår i netværkspraksis, fungerer som stedfortræder for hinanden ved ferie, sygdom, kursus mv. Både solo- og kompagniskabspraksis kan få tilladelse til at etablere delepraksis, hvilket indebærer, at en fuldtidslægestilling besættes af flere deltidslæger under forudsætning af, at tilgangen af nye patienter begrænses. Praksis lukkes for tilgang ved det højeste af enten 1600 eller patienttallet ved indgåelse af delepraksis + 91 gruppe 1- sikrede. 20

Tabel 3.1 og 3.2 viser fordelingen af solopraksis og kompagniskabspraksis i perioden 1997-2005. Det fremgår af tabel 3.2 nedenfor, at to tredjedel af danske lægepraksis er solopraksis, mens den sidste tredjedel er kompagniskabspraksis. Idet hver kompagniskabspraksis pr. definition dækker over flere læger, er andelen af læger, der arbejder i flerlægepraksis reelt større. Det samlede antal af lægepraksis er svagt faldende, hvilket er udtryk for, at flere læger slutter sig sammen i kompagniskabspraksis. År Antal solopraksis Antal kompagniskabspraksis Praksis i alt 1997 1584 686 2270 1998 1564 707 2271 1999 1588 696 2284 2000 1510 720 2230 2001 1519 721 2240 2002 1499 725 2224 2003 1481 733 2214 2004 1476 735 2211 2005 1460 739 2199 Tabel 3.1. Antal praksis fordelt på praksisform, 1997-2005 Kilde: Sygesikringsregistret År Solopraksis, procent Kompagniskaber, procent 1997 70 30 1998 69 31 1999 70 30 2000 68 32 2001 68 32 2002 67 33 2003 67 33 2004 67 33 2005 66 34 Tabel 3.2. Andel praksis fordelt på praksisform, procent, 1997-2005 Kilde: Sygesikringsregistret I bilag 2 findes opgørelser over fordelingen af solopraksis og kompagniskabspraksis i perioden 1997-2005 fordelt på de enkelte regioner. 21

Figur 3.1 nedenfor viser, hvordan antallet af læger, der deltager i kompagniskabspraksis, har udviklet sig over tid fordelt på de enkelte regioner. Som det fremgår, har antallet af læger i kompagniskabspraksis generelt vist en svagt stigende tendens. Dette gælder dog ikke i Region Nordjylland, hvor antallet har været svagt faldende. Ligeledes er antallet af læger i kompagniskabspraksis stort set uændret i Region Sjælland siden 1997. Antal deltagere i kompagnipraksis 550 525 500 475 450 425 Antal 400 375 350 325 Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nord 300 275 250 225 200 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 År Figur 3.1. Antal læger, der indgår i kompagniskabspraksis, fordelt på regioner, perioden 1997-2005. Kilde: CSC Scandihealth Nogle praksis indgår i større samarbejdspraksis med varierende grad af samarbejdsflader. Antallet af samarbejdspraksis kan ikke opgøres nøjagtigt, men ifølge PLO s Praksistælling fra 2005 indgår ca. 14 % af alle kompagniskaber i en samarbejdspraksis, mens ca. 32 % af solopraksis er del af en samarbejdspraksis. Begrebet samarbejdspraksis dækker over en stor variation af samarbejdsformer. Nogle samarbejdspraksis er primært lokalefællesskaber, mens andre også omfatter fagligt og personalemæssigt samarbejde med andre praktiserende læger. Sololæger kan således indgå i samarbejdspraksis, der reelt giver mange af flerlægepraksissens fordele. Samarbejdspraksis er en mindre forpligtende samarbejdsform og nemmere at opløse end kompagniskaber er, og derfor foretrækker nogle læger denne form for flerlægepraksis. Samtidig kan samarbejdspraksis være første skridt mod indgåelse af kompagniskab. 22

3.3 LISTEPRINCIPPET I Danmark gælder det såkaldte listeprincip. Ifølge listeprincippet har enhver med bopæl i Danmark ret til at være tilmeldt en almen praksis og er garanteret gratis lægehjælp ved behov. I 2006 havde hver læge gennemsnitligt 1551 tilmeldte gruppe-1 sikrede. Tabel 3.3 nedenfor viser, at kompagniskabspraksis gennemsnitlig har lidt færre patienter end solopraksis. Det faktiske patienttal varierer naturligvis fra praksis til praksis. Solopraksis Kompagniskabspraksis Antal læger i praksis 1 2 3 4 5 6 7 8 I alt Antal praksis 1.440 417 188 91 25 11 2 3 2.177 Gennemsnitligt antal patienter pr. læge 1.599 1.541 1.507 1.549 1.543 1.481 1.684 1.568 1.551 Tabel 3.3. Patienttal fordelt på praksisform, 2006 Kilde: CSC Scandihealth Når patienttallet er en anelse lavere i kompagniskabspraksis i forhold til solo- og samarbejdspraksis kan det bl.a. hænge sammen med, at læger i kompagniskabspraksis udnytter muligheden for mere fleksibel tilrettelæggelse af arbejdstiden. Fleksibilitet i arbejdstilrettelæggelsen er en væsentlig årsag til, at større praksis opfattes som attraktive og dermed kan anvendes som rekrutteringsparameter. Det er dog et paradoks, at kompagniskabspraksis i gennemsnit har et lavere patienttal end solopraksis, og at et øget fokus på flerlægepraksis med henblik på at sikre tilstrækkelig lægedækning hermed kan medvirke til, at de praktiserende læger i gennemsnit får færre tilmeldte patienter. Det er derfor væsentligt at sikre, at lægernes arbejdskraft udnyttes optimalt også bl.a. i forhold til opgaveglidning og anvendelse af praksispersonale, jf. kapitel 4 og 5. 3.4 REGIONAL TILRETTELÆGGELSE AF ALMEN PRAKSIS 3.4.1 PRAKSISPLANER I hver region er der nedsat et samarbejdsudvalg, der bl.a. har til opgave at udarbejde en praksisplan for almen praksis i regionen. Praksisplanen udarbejdes minimum hvert 4. år og 23

har overordnet set til formål at sikre regionens borgere lige adgang til lægehjælp. Dette gøres bl.a. ved, at lægepraksis fordeles geografisk i forhold til befolkningstætheden. I Landsoverenskomsten er det fastsat, at den enkelte region ved planlægningen af lægedækningen i regionen skal tilstræbe, at der inden for en afstand af 15 km er minimum to praksis at vælge mellem (15-kilometergrænsen). 3 Planlægningen af lægedækningen skal desuden tage en række andre hensyn, som eksempelvis hensynet til en rimelig fordeling af arbejdsbyrden blandt regionens praktiserende læger, et rimeligt driftsunderlag for den enkelte læge, samt til andre sociale og sundhedsmæssige foranstaltninger, såsom sygehusene. Desuden skal planerne tage stilling til de forskellige praksisformer herunder om nogle praksisformer ønskes fremmet og hvilke tiltag, der skal iværksættes herfor. Herudover kan regionerne inddrage andre udviklingsområder i planlægningsarbejdet, fx kvalitetsudvikling, sammenhæng til hospitalssektor og kommuner, it, medicin mv. Endelig skal praksisplanen forholde sig til spørgsmålet om rekruttering og fastholdelse i almen praksis. Regionerne er p.t. i gang med at udarbejde praksisplaner (og har tidligere udarbejdet delplaner vedrørende rekruttering og fastholdelse), der bl.a. fokuserer på organisering og flerlægepraksis som middel til rekruttering, service og faglig udvikling. Praksisplanen er hermed et væsentligt regionalt redskab til regulering af organisering og geografisk placering af lægepraksis i regionen. 3.4.2 2-AFTALER Der kan indgås lokale aftaler mellem region og praksisudvalg, jf. Landsoverenskomstens 2. Aftalerne kan supplere eller afvige fra den eksisterende overenskomst og kan fx gælde faglige og organisatoriske emner. Regionerne og de tidligere amter har indgået en række 2-aftaler om praksisorganisering, herunder etablering og drift af lægehuse og støtte til ansættelse af praksispersonale. Aftalerne er primært indgået med henblik på at sikre lægekapaciteten i geografiske yderområder. Aftalerne har dermed først og fremmest et fastholdelses- og rekrutteringsperspektiv, men har ofte også et organisatorisk perspektiv, hvor tilskud til praksispersonale sigter mod at frigøre lægernes tid til lægefagligt arbejde. Mange af disse initiativer omhandler større praksisenheder som en potentiel løsning på lægemangelproblematikken. 3 Dog 5 km i Københavns og Frederiksberg Kommuner. 24

Flere steder i landet, hvor man for alvor oplever rekrutteringsproblemer, har de tidligere amter/regionerne evt. i tæt samarbejde med kommuner således indgået aftale om at etablere lægehuse og/eller opkøbe eksisterende klinikker med henblik på at udleje lokaler til praktiserende læger og almen medicinere, der ønsker at nedsætte sig i praksis. I størstedelen af aftalerne stiller regionerne inventar og klinikudstyr mv. til rådighed for lægerne, samt ansætter og aflønner praksispersonale, som lægen har instruktionsbeføjelser overfor. Lægehusene kan være bemandet af praktiserende læger alene eller samle flere faggrupper under samme tag, fx fysioterapeuter, speciallæger, psykologer mv. Formålet med aftalerne om etablering af større driftsstøttede lægepraksis er dels at skabe et fagligt miljø med mulighed for faglig sparring lægerne imellem og eventuelt på tværs af faggrænser. Dels er formålet at lette de økonomiske investerings- og driftsomkostninger, der er forbundet med (ny)nedsættelse i almen praksis, for derved at kunne tiltrække (yngre) læger til regionens geografiske yderområder. Et eksempel på dette er Lægepraksis Teglgården i Bramming i Region Syddanmark (oprindeligt Ribe Amt), der har inspireret andre regioner til at igangsætte tilsvarende initiativer (se boks 3.1). Bramming-modellen ( 2-aftale) Grundet massive rekrutteringsproblemer indgik det tidligere Ribe Amt i 2005 aftale med Praksisudvalget efter Landsoverenskomstens 2 om på midlertidig basis at tilbyde driftsmæssig understøtning af praktiserende læger, der nedsætter sig i praksis på Teglgården i Bramming. På tidspunktet for indgåelsen af 2-aftalen var halvdelen af de otte ydernumre i området (i henhold til amtets lægedækningsberegning) ubesatte, hvilket overbebyrdede de øvrige praktiserende læger og efterlod mange borgere uden lægevalgsmulighed. For at rekruttere læger etablerede Ribe Amt lægepraksis Teglgården, hvor lokaler, inventar og klinikudstyr stilles til rådighed for lægerne, og hvor amtet nu Region Syddanmark ansætter og aflønner det nødvendige praksispersonale, som lægerne dog har instruktionsbeføjelser over for. De traditionelle økonomiske investeringer og arbejdsgiverforpligtelse påhviler således ikke lægerne, men regionen. Ydernumrene ejes af samarbejdsudvalget, og lægerne ansættes i udgangspunktet som vikarer, men har forkøbsret til at købe praksis og ydernummer, når disse hvert halve år annonceres til salg. Lægerne honoreres efter landsoverenskomsten, dog med fradrag af et administrationsbidrag på 52 pct. af bruttoomsætningen, undtaget lægevagtindtjening. Også på Samsø i Region Midtjylland og i Nysted i Region Sjælland har man søgt at sikre lægedækningen efter Bramming-modellen, dog med en række variationer. (Se bilag 1). Boks 3.1 Bramming-modellen 25

En række af de driftsstøttede praksislokaler er blevet opført i behandlerhuse og lægecentre efter en fondskonstruktion. På initiativ fra det tidligere Viborg Amt er der således i samarbejde mellem amt og de involverede kommuner blevet oprettet erhvervsdrivende fonde med henblik på at opføre behandlerhuset Dokken i Thisted, samt behandlerhuset på Nykøbing Sygehus og Lægecentret i Øster Jølby på Mors. Fondene har således opført behandlerhusene og udlejer klinikfaciliteterne til praktiserende læger, speciallæger mv. I tillæg til ovenstående aftaler er der flere steder indgået 2-aftaler med henblik på at skabe økonomiske incitamenter til lægernes indflytning i lokaler i behandlerhusene mv. Det gælder bl.a. huslejekompensation og tilskud til flytteomkostninger. Desuden har regionerne/amterne indgået aftaler med henblik på at tilskynde lægerne til forhøjelse af patienttallet i den enkelte praksis enten permanent eller midlertidigt eksempelvis ved driftstilskud til praksispersonale eller mulighed for at ansætte en vikar i praksis, der må være til stede samtidig med lægen i praksis, hvis lægen påtager sig et øget antal patienter. Endelig har øget basishonorar været brugt som nødløsning, der skulle tilskynde praktiserende læger til at påtage sig et øget antal patienter i områder med lægemangel. Forhøjede honorarer ses dog ikke som en holdbar løsning på lægemangelproblematikken. Problemet bør i stedet løses gennem mere langsigtede satsninger på fysiske rammer for almen praksis, øget brug af praksispersonale og bedre udnyttelse af lægelige ressourcer. For en uddybende beskrivelse af regionernes 2 aftaler mv. med fokus på organisering af almen praksis henvises til den geografisk opdelte oversigt i bilag 1. 26

4 PRAKSISPERSONALE Den tiltagende lægemangel og de mange opgaver, som forventes løst i almen praksis gør det nødvendigt at overveje, hvordan de praktiserende lægers ressourcer anvendes bedst muligt. Dette gælder bl.a. arbejdsdelingen internt i klinikken, hvor det er relevant at undersøge, om praksispersonale kan overtage flere arbejdsopgaver, som ikke nødvendigvis kræver en lægefaglig vurdering både eksisterende opgaver og nye opgaver mht. fx forebyggelse og kronikeromsorg. I dette kapitel gennemgås de praktiserende lægers brug af praksispersonale, samt muligheder for udvidet anvendelse af praksispersonale, herunder udenlandske erfaringer med brug af praksispersonale. Derudover diskuteres mulige barrierer for øget anvendelse af praksispersonale. 4 Dette kapitel omhandler brug af sundhedsfagligt praksispersonale, mens kapitel 5 bl.a. drøfter muligheden for at bruge administrativt, ikke-sundhedsfagligt personale i praksis. 4.1 BRUG AF PRAKSISPERSONALE I Landsoverenskomsten er der givet mulighed for brugen af praksispersonale dels i forhold til de opgaver, som personale kan løse, dels i kraft af honorarsystemet, idet der i honoreringen ikke skeles til, om opgaven løses af en læge eller anden fagperson. Hermed gives der et økonomisk incitament til at bruge praksispersonale. Desuden omfatter den seneste Landsoverenskomst bl.a. en aftalt forebyggelseskonsultation, som i udpræget grad kan overdrages til praksispersonale. Ligeledes omfatter den nye forløbsydelse for diabetespatienter også kontroller, der ofte vil kunne udføres af praksispersonale. Praksispersonalet har både mulighed for at udføre støtteopgaver for lægerne og har også mulighed for at udføre selvstændige konsultationer under lægens ansvar. Tabel 4.1 viser, at der i 2007 er ansat gennemsnitlig 0,87 årsværk praksispersonale hos praktiserende læger. Over halvdelen af dette personale er sekretærer. De praktiserende læger har kun ansat gennemsnitligt 0,27 årsværk sygeplejersker i praksis. Tallene dækker kun læger, der er medlem af PLA (PLO's arbejdsgiverforening). Det antages, at læger, der er medlem af PLA beskæftiger mere personale end de, der ikke er medlem. 4 Kortlægningen i dette kapitel baserer sig bl.a. på leverancen om nye perspektiver på brugen af praksispersonale i Rammeprogrammets delprojekt vedrørende faglig udvikling. 27

Andel praksispersonale (årsværk) Personaletype pr. læge, 2007 Bioanalytiker 0,04 Sekretær 0,56 Sygeplejerske 0,27 I alt 0,87 Tabel 4.1. Andel praksispersonale pr. praktiserende læge, 2007 Kilde: PLA Note: Opgørelsen over årsværk dækker praksispersonale hos læger ansat i PLA. PLO s Praksistælling 2005 omfatter lidt mere detaljerede oplysninger om de praktiserende lægers brug af ikke-lægeligt praksispersonale. 5 Ifølge PLO s undersøgelse havde 80,2 % af alle praksis en sekretær ansat i 2005, mens 47 % havde en sygeplejerske i praksis og 35,5 % havde en bioanalytiker (jf. tabel 4.2). Sekretærer er hermed den meste udbredte ikke-lægelige personalegruppe i praksis, og lægerne benytter også sekretærer i flest antal timer om ugen. Timer pr. uge Andel af praksis gennemsnit Median Sekretær 80,2 38 33 Solopraksis 74,0 26 29 Kompagniskab 90,7 53 48 Sygeplejerske 47,0 30 29 Solopraksis 41,1 26 26 Kompagniskab 57,0 35 31 Bioanalytiker 35,5 31 29 Solopraksis 26,4 24 25 Kompagniskab 50,9 37 31 Tabel 4.2. Ikke-lægelig medhjælp i praksis, 2005: Sekretær, sygeplejerske og bioanalytiker Kilde: PLO, Praksistælling 2005 For alle tre typer praksispersonale gælder det, at de oftest anvendes i kompagniskaber, og PLO s analyse viser, at andelen af praksispersonale er stigende med antal læger i praksis. 5 PLO s Praksistælling har usikkerheder i datagrundlaget for variablen vedrørende ikke-lægeligt personale, så det er nødvendigt at tage forbehold over for undersøgelsens resultater. Når resultaterne alligevel gengives her, skyldes det mangel på data om emnet fra andre kilder. 28