Indtag af ost og smør og risikoen for hjertekarsygdomme

Bacheloropgave Indtag af ost og smør og risikoen for hjertekarsygdomme - fødevarematrixens betydning Henrik Routhaues Andersen & Signe Leegaard Hansen Mail: h@routhaues.dk - signe.leegaard@gmail.com VIA University College Ernæring og sundhed - Ledelse, fødevarer og service Afleveret 5. januar 2016 Vejledning af Mette Iversen

Resumé Titel: Indtag af ost og smør og risikoen for hjertekarsygdomme - fødevarematrixens betydning. Forfattere: Henrik Routhaues Andersen og Signe Leegaard Hansen Baggrund: Ny forskning viser, at indtag af mættet fedt ikke nødvendigvis er forbundet med en øget risiko for hjertekarsygdomme. Denne opgave vil undersøge, om kilden til mættet fedt kan have en betydning for risikoen for hjertekarsygdomme ved at sammenligne indtag af ost og smør med tilnærmelsesvis samme fedtsyresammensætning. Problemformulering: Hvordan påvirker indtaget af ost eller smør risikoen for udvikling af hjertekarsygdomme, og hvorvidt kan denne påvirkning forklares ved at sammenligne ost og smørs effekt på blodets lipoproteiner? Metode: Litteraturstudie. Resultater: Samlet set viser kohorteundersøgelserne, at ost har en neutral effekt eller er forbundet med nedsat risiko for hjertekarsygdomme, mens smør har en neutral effekt eller er forbundet med øget risiko. RCT-studierne viser, at ost samlet set medfører en lavere koncentration af LDL- og total-kolesterol sammenlignet med smør. Konklusion: Resultaterne fra kohorteundersøgelserne var ikke entydige. Ost var i seks tilfælde forbundet med nedsat risiko, mens smør i seks tilfælde var forbundet med øget risiko for hjertekarsygdomme. De fleste resultater viste ingen sammenhæng. Ost ser ud til at sænke koncentrationen af LDL- og total-kolesterol sammenlignet med smør, hvilket vil kunne forklare, hvorfor ost muligvis er forbundet med nedsat risiko. Typen af ost og variationer i indholdsstoffer i fødevarematrixen, som calcium, casein, bakteriekulturerne og K2-vitaminer, kan være årsagen til, at ost har en mere gunstig effekt på blodets lipoproteiner sammenlignet med smør. Der er brug for flere studier for at give et mere præcist svar. Side 2 af 58

Abstract Title: Intake of cheese and butter, and the risk of cardiovascular diseases - the importance of the food matrix Authors: Henrik Routhaues Andersen and Signe Leegaard Hansen Background: Recent studies have found no associations between the intake of saturated fatty acids (SFA) and the risk of cardiovascular disease (CVD). The objective of this thesis is to investigate if the source of SFA might influence the risk of CVD, by comparing the intake of cheese and butter, with almost identical fatty acid composition. Aim: How does the intake of cheese or butter influence the risk of CVD, and can this influence be explained by comparing the effect of cheese and butter on blood lipoprotein levels. Method: Literature review. Results: Overall, the cohort studies indicate that cheese has a neutral effect, if not associated with a reduced risk of CVD, while butter has a neutral effect, if not associated with an increased risk of CVD. Results of the RCT-studies show that cheese lowers LDL- and total-cholesterol levels, compared with butter. Conclusion: The results of the cohort studies were inconclusive. Most results showed no associations between cheese and butter intake, and the risk of CVD. However, in six cases cheese intake resulted in a reduced risk of CVD, while butter, also in six cases, showed an increased risk of CVD. Cheese lowers LDL- and total-cholesterol levels, compared to butter. This might explain why cheese in some cases, is associated with a reduced risk of CVD. The type of cheese or simply the variations in the cheese matrix, e.g. the level of calcium, casein, starter bacteria and vitamin K2, might play a role in the cholesterol-lowering effect of cheese, compared to butter. Further research is warranted, in order to provide more conclusive answers. Side 3 af 58

Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 6 2. Problemformulering... 8 3. Struktur... 8 4. Afgrænsning... 8 5. Metode... 9 6. Litteratursøgning og -udvælgelse... 10 7. Metateori... 11 8. Teori... 12 8.1 Mættet fedt... 12 Lipider... 12 Fordøjelse, absorption og transport... 12 Lipoproteiner... 13 Danskernes indtag og nuværende anbefalinger... 14 Patologi... 14 Risikofaktorer... 16 8.3 Ost og smør... 17 Produktion af ost... 17 Produktion af smør... 18 Næringsindhold... 18 Danskernes indtag af ost og smør... 19 9. Resultater... 19 9.1 Kohorter... 19 9.2 RCT-studier... 23 9.3 Opsummering af resultater fra kohorteundersøgelserne... 26 9.4 Opsummering af resultater fra RCT-studierne... 27 10. Diskussion... 28 10.1 Sammenfatning af resultater og baggrund... 28 10.2 Kritisk læsning af en epidemiologisk artikel... 29 10.3 Studiedesign... 30 10.4 Kohorteundersøgelser... 31 Kostundersøgelsesmetode... 31 Confounding... 32 Tidshorisont... 33 Delkonklusion - Kohorteundersøgelser... 33 10.5 RCT-studier... 34 Forskningsspørgsmålet... 34 Manglende blinding... 35 Cross-over-design... 35 Tidshorisont... 36 Studiepopulationer... 36 Frafald... 37 Compliance... 37 Diæternes indhold af ost og smør... 38 Den øvrige diæt... 38 Delkonklusion - RCT-studier... 39 Side 4 af 58

10.6 Fødevarematrixens betydning... 40 Typer og variationer af ost... 40 Calcium... 43 Casein... 44 Bakteriekulturer... 45 Metabolomics... 46 Delkonklusion... 47 11. Konklusion... 47 12. Praksisrelaterede overvejelser... 49 13. Perspektivering... 50 14. Referenceliste... 51 Side 5 af 58

1. Indledning Danskerne spiser stadig for meget mættet fedt (DTU Fødevareinstituttet, 2015a). Således lød udmeldingen fra Danmarks Tekniske Universitet (DTU) i marts 2015 på baggrund af en omfattende undersøgelse af danskernes kostvaner i perioden 2011-2013 (Pedersen et al., 2015). En række danske ernæringseksperter inden for området rettede kritik mod denne udmelding, heriblandt lektor Tine Tholstrup og professor Arne Astrup fra Københavns Universitet (Dahlager, 2015). Dette skete på baggrund af nogle nyligt publicerede undersøgelser, som viser, at indtaget af mættet fedt ikke ser ud til at have den skadelige effekt i forhold til hjertekarsygdomme, som man tidligere havde frygtet på baggrund af den daværende evidens. Det fik DTU til at udsende et svar (DTU Fødevareinstituttet, 2015b), som redegjorde for den evidens, der ligger til grund for deres udtalelser. DTU mente ikke, at der i foråret 2015 var tilstrækkelig evidens for at ændre på anbefalingerne omkring indtaget af mættet fedt (Dahlager, 2015). Ost, som har et højt indhold af mættet fedt, blev i starten af 1900-tallet anbefalet, på baggrund af dets indhold af vigtige næringsstoffer (Beck, Hoppe, Ygil, Andersen, & Pedersen, 2010, s. 49). Specielt mælkens indhold af calcium betød, at man i perioden 1930-1967, lagde stort vægt på at anbefale et passende indtag af mælk og ost, således at hele behovet for calcium blev dækket alene ved indtag af mejeriprodukter. I de efterfølgende år kom der fokus på det høje indhold af mættet fedt, og der blev samlet set lagt vægt på at indtage magre mejeriprodukter, fordi man fik øjnene op for mættet fedts indflydelse på sundheden. Man gik fra decideret at anbefale en vis mængde af mælk og ost til at anbefale, at magre produkter kunne indgå som en del af en sund kost (Ibid., s. 50-52). I den fjerde udgave af de Nordiske Næringsstofanbefalinger (NNR) fra 2004 konkluderes det, at der i nogle observationelle studier ses, at indtag af mejeriprodukter er forbundet med en øget risiko for hjertekarsygdomme, mens der i andre studier ses en nedsat risiko (Nordic Council of Ministers, 2004, s. 75). I femte og seneste udgave af NNR fra 2014 konkluderes det, at der ikke kan påvises, at mælk og mejeriprodukter medfører øget risiko for hjertekarsygdomme (Nordic Council of Ministers, 2014, s. 112). Der er ligeledes sket en ændring i anbefalingen for det samlede indtag af fedt. Den lød i fjerde udgave på 25-35 E% (Nordic Council of Ministers, 2004, s. 166), mens den i femte udgave lyder på 25-40 E% (Nordic Council of Ministers, 2014, s. 25). Anbefalingerne omkring indtaget af fedt, herunder mættet fedt, har altså ændret sig gennem tiden, og spørgsmålet er, om der muligvis, i den seneste forskning, kan findes belæg for at foretage yderligere ændringer i Side 6 af 58

anbefalingerne, eksempelvis vedrørende mættet fedt, jf. den indledende kritik af DTU s rapport og konklusionen i denne. I et review om mættet fedt, polyumættet fedt og kulhydrater, og deres rolle i forhold til hjertekarsygdomme, bragt i det anerkendte amerikanske tidsskrift Annual Review of Nutrition, impactfacor 8,359 (Thomson Reuters, 2015), konkluderer Siri-Tarino, Chiu, Bergeron & Krauss (2015), at fødevarer, der indeholder mættede fedtsyrer, kan have forskellige sammenhænge med risikoen for udviklingen af hjertekarsygdomme, uafhængigt af deres indhold af mættede fedtsyrer, hvilket tilskrives andre indholdsstoffer i de enkelte fødevarer, som enkeltvis eller i sammenhæng kan have betydning for udviklingen af hjertekarsygdomme. Derfor, skriver Siri-Tarino et al. (2015), er indholdet af mættet fedt ikke nødvendigvis et kriterium for, hvorvidt man bør fravælge en fødevare eller ej. En lignende konklusion blev draget af de Souza et al. (2015). Ligeledes nævnes det, at der i stigende grad er evidens for, at specielt mættet fedt fra fermenterede mejeriprodukter, herunder ost, slet ikke er associeret med eller medfører nedsat risiko for hjertekarsygdomme (Siri- Tarino et al., 2015). I en metaanalyse af kohorter, omhandlende indtaget af mejeriprodukter og risiko for hjertekarsygdomme, fandt Qin et al. (2015), at indtaget af mejeriprodukter var forbundet med en signifikant nedsat risiko for hjertekarsygdomme, og der ses en signifikant sammenhæng mellem indtag af ost og nedsat risiko for iskæmisk hjertesygdom. Der sættes spørgsmålstegn ved, hvilke mekanismer, der til trods for mejeriprodukters indhold af mættet fedt, ser ud til at være forbundet med nedsat risiko for hjertekarsygdomme (Ibid.). Set i lyset af de ovenstående resultater fra de seneste reviews og metaanalyser, har denne opgave til formål at undersøge, om mættet fedt fra hhv. ost og smør, som tilnærmelsesvis har den samme fedtsyresammensætning (Hjerpsted, Ritz, Schou, Tholstrup & Dragsted, 2014) og begge har et relativt højt bidrag af mættet fedt i danskernes kost (Pedersen et al., 2015, s. 60), har forskellig indvirkning på risikoen for udvikling af hjertekarsygdomme. Denne opgave vil dermed undersøge, hvorvidt andre indholdsstoffer i fødevarematrixen i hhv. ost og smør kan have betydning for de to fødevarers fysiologiske effekt i forhold til udviklingen af hjertekarsygdomme. Side 7 af 58

2. Problemformulering Hvordan påvirker indtaget af ost eller smør risikoen for udvikling af hjertekarsygdomme, og hvorvidt kan denne påvirkning forklares ved at sammenligne ost og smørs effekt på blodets lipoproteiner? 3. Struktur Metode: Opgavens arbejdsmetode præciseres og begrundes. Teoriafsnit: Baggrundsviden og teori om mættet fedt og hjertekarsygdomme. Produktionsmetoderne bag ost og smør og disses indholdsstoffer vil endvidere beskrives i dette afsnit. Resultatafsnit: Resultaterne fra de udvalgte studier angives samt et samlet resultat for hhv. kohorteundersøgelserne og RCT-studierne. Diskussion: Studierne gennemgås kritisk og deres styrker og svagheder diskuteres, hvorefter årsagerne til ost og smørs forskellige indflydelse på blodets lipoproteiner vil blive diskuteret. Konklusion: Opgavens problemformulering besvares og opgaven rundes af. Praksisrelaterede overvejelser: Overvejelser og forslag til, hvordan vi som professionsbachelorer i ernæring og sundhed kan forholde os til den viden, vi er kommet frem til i denne opgave. Perspektivering: Betydningen af opgavens fund sammenholdes med de indledende problemstillinger. 4. Afgrænsning Hjertekarsygdomme er en af de hyppigste årsager til død, og indtaget af mættet fedt anses som værende en af de vigtigste parametre for udviklingen heraf. Der er dog opstået tvivl om sammenhængen mellem mættet fedt og hjertekarsygdomme, og man er begyndt at overveje, om det har en større betydning, hvorfra det mættede fedt kommer (Siri-Tarino et al., 2015). For at belyse denne problemstilling har denne opgave fokus på ost og smør, da de tilnærmelsesvis har den samme fedtsyresammensætning, og begge er rige på indholdet af mættet fedt (Hjerpsted et al., 2014). Kosten, og særligt mættet fedt, har indflydelse på blodets lipoproteiner, og det er denne indflydelse, der formodes at hænge sammen med risikoen for hjertekarsygdomme (Stender & Dyerberg, 2015, s. 502-503). Opgaven har derfor fokus på ost og smørs effekt på blodets lipoproteiner for at forklare sammenhængen mellem indtaget af hhv. ost og smør, og risikoen for hjertekarsygdomme. At Side 8 af 58

undersøge ost og smør gør det også muligt at kigge på andre årsager end mættet fedt, i forhold til effekten på blodets lipoproteiner, og dermed risikoen for hjertekarsygdomme. Ost og smør indgår i kategorien mejeriprodukter, som bidrager med knap halvdelen af indtaget af mættet fedt i danskernes kost, ifølge de seneste tal fra Danskernes Kostvaner 2011-13 (Pedersen et al., 2015, s. 60). Kød og fedtstoffer eksklusiv smør udgør også en stor del af det samlede indtag af mættet fedt (Ibid.), men vil ikke blive behandlet i denne opgave. Andre makronæringsstoffer har også betydning for udviklingen af hjertekarsygdomme (Nordic Council of Ministers, 2014, s. 289, s. 259-260 og s. 268), men det ligger uden for opgavens omfang at behandle disse. Risikoen for udvikling af hjertekarsygdomme påvirkes af mange faktorer. Alder, køn, genetik og race er faktorer, der ikke kan ændres. Andre faktorer som rygning, overvægt, lav fysisk aktivitet, hypertension, diabetes, visse typer af lever- og nyresygdomme, samt forhøjet triglyceridniveau i blodet er også risikofaktorer for hjertekarsygdomme, men disse er modificerbare og påvirkes af livsstil (Byrd-Bredbenner, Moe, Beshgetoor & Berning, 2013, s. 212-213). Det ligger uden for opgavens fokus at behandle ovenstående risikofaktorer. 5. Metode Problemformuleringen i denne opgave vil blive besvaret ud fra et litteraturstudie. Inden for den evidensbaserede tilgang i sundhedsvidenskaben er en systematisk gennemgang af den tilgængelige litteratur på et område den højest rangerende metode (Lindahl & Juhl, 2011, s. 19). Metoden giver dermed den bedste præmis for at finde brugbare svar på opgavens problemstilling. Et litteraturstudie forsøger at belyse en problemstilling ved at samle studier inden for emnet og derefter diskutere deres resultater i forhold til problemstillingen, med det formål at opnå en større forståelse inden for området. Først indsamles studier ved en systematisk søgning i relevante databaser. Den systematiske metode til udvælgelse af studierne er vigtig for at begrænse selektive valg, som kan fordreje opgavens konklusion (Aveyard, 2010, s. 5-10). Dernæst gennemlæses de indsamlede artikler, og ud fra udvalgte inkluderings- og ekskluderingskriterier, i synergi med problemstillingen, udvælges de relevante studier. Disse studiers resultater bliver så præsenteret og dernæst kritisk analyseret med henblik på at finde styrker og svagheder, for at kunne vurdere styrken af evidensen. Sidenhen bliver resultaterne diskuteret og vurderet. Side 9 af 58

6. Litteratursøgning og -udvælgelse For at finde relevante studier til besvarelsen af problemformuleringen er der udvalgt og anvendt to meget omfattende databaser PubMed (MEDLINE) og Web of Science (Core Collection). PubMed indeholder op mod 25 mio. citationer fra artikler inden for biomedicin og sundhed og indekserer citationerne med MeSH-terms, hvilket er med til at effektivisere søgninger. Web of Science (WOS) indeholder samlet set over 1 mia. citationer, og de enkelte citationer er forbundet ud fra referencer, hvilket gør det særligt egnet til kædesøgning, samt vurdering af en artikels troværdighed ud fra det angivne antal citationer. Vi startede den indledende søgeproces med at danne os et overblik om emnerne mættet fedt, hjertekarsygdomme og mejeriprodukter og dertilhørende emneord, som vi senere benyttede som søgetermer. Ligeledes havde vi en indledende litteratursøgning, hvor vi identificerede yderligere emneord fra relevante studier, ligesom vi søgte efter reviews for at få os et overblik over den seneste evidens. Tabel 1. Bloksøgning. SFA AND Cardiovascular disease AND Dairy Saturated fat Cardiovascular diseases Cheese Saturated fatty CVD Butter acid Ischaemic heart disease Milk Saturated fatty IHD Yoghurt acids Coronary heart disease Yogurt Saturated fats CHD Atherosclerotic vascular disease Atherogenic dyslipidemia Lipoprotein LDL HDL Cholesterol De indsamlede søgetermer dannede grundlaget for bloksøgningen, som ses opstillet i tabel 1, og blev foretaget på PubMed og WOS, hvorefter vi filtrerede resultaterne til først og fremmest at vise Side 10 af 58

RCT-studier, på dansk; randomiseret kontrolleret forsøg, og kohorteundersøgelser, hvilket gav 298 artikler på PubMed og 318 på WOS. Vi sorterede de undersøgelser fra, der ud fra titel og, hvis vi var i tvivl, abstract ikke var relevante for vores problemstilling. Vi foretog derefter en omfattende kædesøgning på de artikler, som vi fandt via ovenstående bloksøgning. Til dette brugte vi WOS s citationslister for de enkelte artikler, hvilket giver hurtig adgang til abstracts til referencer i de pågældende studier. På denne måde identificerede vi yderligere relevante studier. I alt blev 28 RCT-studier og 18 kohortestudier fundet via blok- og kædesøgning. Dernæst gennemgik vi abstracts og resultater på disse og udvalgte alle de studier, der behandlede ost og smør, i forhold til udviklingen og risiko for hjertekarsygdomme, samt de studier, der sammenlignede effekten af ost og smør på blodets lipoproteiner. Da omfanget af søgeresultater var begrænsede, besluttede vi os for ikke at afgrænse studiepopulationen og inkluderede alle voksne aldersgrupper. I alt blev syv kohorter og fem RCT-studier udvalgt via systematisk søgning med henblik på at besvare problemformuleringen. 7. Metateori Den forståelsesramme, der er udgangspunktet for arbejdet med dette bachelorprojekt, kendetegnes ud fra en pragmatisk konstruktivistisk videnskabsteori. Inden for denne forståelse er en videnskab, eksempelvis sundhedsvidenskab, karakteriseret ved et bestemt udsnit af virkeligheden, som netop den enkelte videnskab undersøger. Inden for dette udsnit anlægger man et særligt perspektiv, som man benytter til at undersøge dele af videnskaben (Rønn, 2006, s. 228-229). Perspektivet i denne opgave bliver opgavens metode, et litteraturstudie, samt det forudgående arbejde. Viden er inden for denne forståelse styret af menneskelig handling og er derfor værdiladet og vurderende, og det perspektiv, der anlægges, er koblet til en subjektiv forståelse og løbende subjektive fortolkninger (Ibid., s. 231-232 og s. 237-238). Det stiller krav til en såkaldt reflekterende forskning, hvor egen forforståelse og fortolkning bliver et tema. Ved ét anlagt perspektiv overses der systematisk andre perspektiver. Derfor bliver begrundelse for valg af perspektiv og handlinger et nøgleord (Ibid., s. 246-247). Målet er at skabe en gennemsigtighed i Side 11 af 58

vidensarbejdet, når overvejelser om analyse og diskussion af empiri og teori og deres sammenhænge synliggøres. Denne gennemsigtighed er grundlaget for konstruktionen af kritisk viden, som er udgangspunktet for evidensbaseret praksis (Ibid., s. 262-263). 8. Teori I dette afsnit redegøres der for grundlæggende viden og forståelse, der danner baggrund for opgavens problemstilling. Indledningsvis redegøres kort for de fysiologiske mekanismer forbundet med fedtoptagelse, herunder lipoproteinernes rolle, som i det følgende afsnit om hjertekarsygdomme, skal vise sig at have betydning for udviklingen af hjertekarsygdomme. Her redegøres for prævalens, patologi og risikofaktorer. Til sidst følger et afsnit om ost og smør, hvor det gennemgås, hvordan produktionen har betydning for næringsmæssige forskelle på de to produkter, samt en kort beskrivelse af de to produkters primære bidrag til danskernes kost. 8.1 Mættet fedt Lipider Det, der i daglig tale kaldes fedt, tilhører gruppen af de kemiske forbindelser, der kaldes lipider. Lipider inddeles i tre hovedgrupper; simple lipider, herunder fedtsyrer og triglycerider, sammensatte lipider samt steroider, herunder kolesterol. Fedtsyrer er kæder af kulbrinte med et lige antal carbonatomer. Hvis alle carbonatomer i en fedtsyrekæde er bundet til to hydrogenatomer, er kæden mættet, og der er tale om mættet fedt. Hvis der er et eller flere tilfælde, hvor et carbonatom har dannet en dobbeltbinding med et sidestående carbonatom i kæden, er der tale om umættet fedt. Fedtsyrer optræder oftest bundet til et glycerolmolekyle, hvorpå tre fedtsyrer kan bindes. Det kaldes et triglycerid, og det er i denne form vi typisk optager fedt, fra animalske eller vegetabilske kilder. Dog optager vi eksempelvis også kolesterol samt andre typer af lipider (Jørgensen & Holmquist, 2014, s. 53-61). Fordøjelse, absorption og transport Indtaget fedt, i form af triglycerider, bliver spaltet af enzymet lipase i tolvfingertarmen ved hjælp af galdesyrer, hvorved det bliver til små fedtdråber, kaldet miceller, bestående af monoglycerider og Side 12 af 58

frie fedtsyrer. Micellerne lægger sig herefter tæt op ad tarmens epitelceller, og de frie fedtsyrer og monoglyceriderne frigives fra micellerne og optages, mens galdesyrer bliver reabsorberet. I epitelcellerne bliver fedtstofferne gendannet som triglycerider og danner sammen med kolesterol, proteiner og fosfolipid de såkaldte kylomikroner, som er første led i transporten af fedt i kroppen og forsyner fedt- og muskelvæv. Dette er et eksempel på et lipoprotein, som i kraft af dets hydrofile overflade muliggør transport i blodet (Ibid., s. 62-65). Lipoproteiner På oversiden af lipoproteinerne sidder forskellige apolipoproteiner, som ud over at give struktur og øge opløseligheden, kan genkende receptorer hos målcellerne. Lipoproteiner inddeles i fire hovedgrupper alt efter deres densitet, hhv. kylomikroner, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL) og high density lipoprotein (HDL) (Jørgensen & Holmquist, 2014, s. 65-74). De forskellige grupper har hver deres funktion, men af hensyn til opgavens omfang vil kylomikroner og VLDL ikke blive gennemgået. LDL er dannet ud fra VLDL, og partiklerne er meget små og rige på kolesterol. LDL s rolle er at transportere kolesterol til perifere væv, hvor kolesterol indgår i cellevæggen og bruges til syntese af steroidhormoner. Kroppens behov for kolesterol overstiger det man normalt indtager via kosten, således at kostens indhold af kolesterol er mindre væsentlig, hvad blodets kolesterolkoncentration angår (Ibid.). LDL partikler er så små, at de kan trænge igennem epitelcellerne i karvæggen, og dermed forlade blodbanen, og ophobes. Dette er det første skridt i udviklingen af aterosklerose, som gennemgås i senere afsnit. Kostens indhold af mættet fedt har særlig betydning for LDLkoncentrationen, som øges ved et højt indtag. En øget koncentration af LDL i blodet øger i samme grad ophobningen i karvæggen, hvilket accelererer udviklingen af aterosklerose (Ibid.). HDL bliver syntetiseret i leveren og tarmen, og HDL-partiklernes funktion er at transportere overskydende kolesterol tilbage til leveren. Det overskydende kolesterol stammer til dels fra celler i perifere væv men også fra karvæggen, hvorved ophobningen af kolesterol bremses. HDL virker også som en antioxidant og kan hæmme oxidationen af LDL, ligesom HDL også hæmmer bevægelsen af makrofager, fra blodet og ind til karvæggen, hvilket har forebyggende effekt på aterosklerose, som det bliver illustreret senere i afsnittet om aterosklerose (Ibid.). Side 13 af 58

LDL-kolesterol udgør ca. 60-70% af det totale indhold af kolesterol i blodet, mens HDL-kolesterol udgør 20-25%. Ændringer i LDL- og HDL-koncentrationer har således stor indflydelse på koncentrationen af total-kolesterol, som er et mål for det samlede kolesterolindhold i alle blodets lipoproteiner (Hornung, Hansen-Nord, Gerdes & Kjeldsen, 2014). Danskernes indtag og nuværende anbefalinger De seneste anbefalinger for mættet fedt lyder på et indtag maksimalt svarende til 10% af det samlede energiindtag (E%). For mono- og flerumættet fedt lyder anbefalingen på hhv. 10-20 E% og 5-10 E% og for fedt samlet set 25-40 E% (Nordic Council of Ministers, 2014, s. 235-236). Sammenligner man anbefalingen for mættet fedt med tal fra den seneste analyse af danskernes kostvaner, spiser vi i Danmark for meget mættet fedt, svarende til 15 E% (Pedersen et al., 2015, s. 53), hvilket er 50% højere end det anbefalede maksimum. 8.2 Hjertekarsygdomme Hjertekarsygdomme i Danmark På verdensplan er hjertekarsygdomme den hyppigste årsag til død. Ifølge tal fra WHO døde i alt 17,5 mio. personer af hjertekarsygdomme i 2012, svarende til ca. 30% af alle dødsfald (WHO, u.å.). I Danmark viser tal fra 2011, at der var 46.000 nye tilfælde af hjertekarsygdomme, mens lidt over 13.000 personer døde af hjertekarsygdomme (Statens Institut for Folkesundhed, 2014, s. 60-63). Udviklingen fra 2002 til 2011 viser et fald i incidens på 17% blandt kvinder og 11% blandt mænd, mens der samlet ses en lille stigning i prævalensen. Disse tal hænger sammen med fald i dødelighed for kvinder og mænd, hhv. 42% og 43% (Ibid.). Denne udvikling har betydet, at hjertekarsygdomme nu er den anden mest hyppige årsag til død i Danmark, overgået af kræft (Appelquist, 2015). Patologi Hjertekarsygdomme som overbegreb dækker over de arteriesygdomme, der har indvirkning på blodtilstrømningen til hjertet, hjernen eller de omkringliggende dele af kroppen (Frayn & Stanner, 2005, s. 1-2). Iskæmisk Hjertesygdom (eng. Coronary Heart Disease; CHD, el. Ischaemic Heart Disease; IHD). Sygdom hvor en karvæg i de blodårer, der forsyner hjertets muskler, bliver tyk, så Side 14 af 58

blodgennemstrømningen i blodkarrene sænkes, eller i værre tilfælde, hvis en karvæg brister, skaber en blodprop i hjertet (Ibid.). Apopleksi (eng. stroke el. cerebrovascular event; CVA). Bedre kendt som slagtilfælde og dækker over blodprop i hjernen og hjerneblødning. Det skyldes typisk en blodprop dannet et andet sted i kroppen, som bliver transporteret til hjernens blodkar, men kan også opstå lokalt. (Ibid.). Perifer arteriel sygdom (eng. peripheral arterial disease; PAD, el. peripheral vascular disease; PVD). Involverer aterosklerose i alle andre arterier end de, der går til hjertet og hjernen, som medfører, at der bliver dannet plak, således at der opstår mangel på blodtilførsel. Sker typisk i benene (Ibid.). Uanset hvilken af ovenstående hjertekarsygdomme der er tale om, skyldes det altid en årelang periode med udvikling af aterosklerose (åreforkalkning) og evt. dannelse af trombose (blodprop) (Stender & Dyerberg, 2015, s. 493). Aterosklerose er en fortykkelse af karvæggene som følge af en fedtophobning og efterfølgende inflammation, som kan medføre, at tilførslen af blod til et område i kroppen bliver begrænset. Hvis den hinde, der afgrænser fortykkelsen i karvæggen fra blodet, brister, kan der opstå en blodsammenklumpning, hvilket stopper blodgennemstrømningen og kan resultere i en blodprop (Frayn & Stanner, 2005, s. 2-3). Fortykkelsen af karvæggen sker som følge af en ophobning af lipider, hovedsageligt kolesterol fra LDL-partikler, som er trængt ind i karvæggen gennem et lag af endotelceller. LDL bliver via en kompliceret proces oxideret, hvilket får makrofager til at optage LDL som en reaktion på, at LDL i oxideret form kan være til skade for kroppen. Denne optagelse er ikke reguleret, så den vil i stigende grad finde sted, hvilket skaber et forhøjet indhold af lipider i makrofagerne, der bliver omdannet til skumceller. En ophobning af disse skumceller i karvæggen er det første tegn på udviklingen af aterosklerose (Ibid.). Ophobningen sætter gang i kroppens forsvarssystem af ikke afklarede årsager og processer (Yaqoob & Ferns, 2005, s. 129), og der sker en forkalkning af karvæggen, som gør den hård og medfører nedsat elasticitet, så blodgennemstrømningen bliver forværret (Frayn & Stanner, 2005, s. 3). Side 15 af 58

Aterosklerosen kan forblive i ovenstående stadie, men i visse tilfælde kan karvæggen briste, og resultatet heraf vil være en blodsammenklumpning. Denne proces sker som en kædereaktion, hvor blodplader i stigende grad vil samles og danne en umiddelbar barriere mellem den bristede karvæg og blodbanen. Derefter kommer et lag bestående af proteinet fibrin, hvilket danner en blodprop. LDL s rolle i ovenstående proces viser, hvorfor en høj koncentration af LDL i blodet kan medføre en øget risiko for aterosklerose, og som følge heraf; hjertekarsygdomme (Ibid., s. 3-4). Risikofaktorer Statens Institut for Folkesundhed (2006, s. 18) definerer en risikofaktorer på følgende vis: Begrebet risikofaktor dækker en faktor eller et forhold, der på en eller anden måde øger risikoen for sygdom, funktionsnedsættelse eller død. Risikofaktoren kan have direkte årsagssammenhæng med resultatet sygdom eller død, eller der kan (...) være tale om risikofaktorer, der optræder i en kæde af årsagsfaktorer, hvor sammenhængen er mere indirekte i forhold til sygdom og død. For hjertekarsygdomme findes både modificerbare risikofaktorer, som blandt andet omfatter blodets kolesterolniveau, rygning, forhøjet blodtryk, triglyceridniveau i blodet, diabetes, overvægt og fysisk aktivitet, såvel som ikke-modificerbare risikofaktorer; fremskreden alder, mandlig køn, arvelige faktorer og etnisk oprindelse (Byrd-Bredbenner, Moe, Beshgetoor & Berning, 2013, s. 212-213). Kosten hører også til blandt de modificerbare risikofaktorer. De nordiske næringsstofanbefalinger, femte udgave (NNR 5), som de nordiske lande baserer deres anbefalinger på, er udviklet blandt andet for at forebygge og nedsætte risikoen for livsstilssygdomme, herunder hjertekarsygdomme (Nordic Council of Ministers, 2014, s. 9). NNR 5 fokuserer i modsætning til tidligere udgaver på hele diæten, og fokus har bevæget sig fra næringsstoffer til hele fødevaregrupper. NNR 5 anbefaler en diæt bestående af grøntsager, frugt, bær, nødder, frø, fuldkornsprodukter, fisk, vegetabilske olier og smørbare produkter baseret på vegetabilske olier og magre mejeriprodukter (Ibid., s. 19-22). En høj LDL-koncentration i blodet er en af de mest veldokumenterede risikofaktorer for hjertekarsygdomme (Nordic Council of Ministers, 2014, s. 226; Stender & Dyerberg, 2015, s. 499), og der er påvist en direkte sammenhæng mellem indtag af mættet fedt og koncentrationen af LDL i blodet (Siri-Tarino et al., 2015; Jørgensen & Holmquist, 2014, s. 69). HDL s rolle som risikofaktor, Side 16 af 58

trods dennes positive indflydelse på LDL-koncentrationen, er mere omdiskuteret (Hjerpsted, 2013, s. 13). Tvivlen går blandt andet på, om HDL-koncentration blot er en markør for en forhøjet risiko, men ikke en decideret aktør (Stender & Dyerberg, 2015, s. 500). Der er også godt belæg for, at forholdet mellem total-kolesterol og HDL er en stærk markør for risikoen for hjertekarsygdomme (Hjerpsted, 2013, s. 13; Jørgensen & Holmquist, 2014, s. 70). Da LDL-koncentrationen er en stærk og uafhængig risikofaktor for udviklingen af hjertekarsygdomme (Hjerpsted, 2013, s. 12.), og som nævnt en af de mest veldokumenterede risikofaktorer, er denne opgaves primære fokus derfor på LDL-koncentrationen. 8.3 Ost og smør Ost og smør hører begge under kategorien mejeriprodukter, der defineres som produkter fremstillet af mælk (Beck et al., 2010, s. 6). Mælk indeholder fedt, proteiner og laktose (Ipsen, 2010, s. 228). Derudover indeholder mælk en række vitaminer og mineraler og er en speciel god kilde til calcium, hvoraf 80% findes i caseinmicellerne. Mælk indeholder også fedtopløselige vitaminer og vandopløselige B-vitaminer (Ibid., s. 239). Mælkens fedt er primært mættet og forekommer som fedtkugler, der er omsluttet af en membran. Hovedparten af mælkens proteiner er caseiner (80%), mens resten er valleproteiner (Ibid., s. 232). Sammensætningen af indholdsstoffer varierer dog en smule afhængigt af koens race, alder, foder samt af sæson og klima (Proudlove, 2009, s. 97). Produktion af ost Ost produceres i store træk ved, at mælk tilsættes bakteriekulturer og enzymet osteløbe. Bakteriekulturerne skaber en fermentering, hvilket hæmmer uønskede bakterier, fremmer virkningen af osteløben, letter udskillelsen af valleprotein og påvirker ostens smag og konsistens. Osteløben påvirker caseinmicellerne, så disse aflades og calciumioner dermed kan danne et netværk med de caseinmolekyler, der findes inde i caseinmicellerne (Ibid., s. 105-106). Yderligere vil dette netværk omslutte fedtet, der findes i mælken (Tholstrup, Høy, Andersen, Christensen & Sandstrom, 2004, s. 170). Herved koagulerer mælken og ostemassen dannes. Til sidst skæres og behandles osten, så størstedelen af valleproteinet skilles fra, og smag og konsistens tilpasses ved brug af salt og modningstid (Proudlove, 2009, s. 105-106). Side 17 af 58

Ostens indhold af næringsstoffer afhænger af, hvilken type ost der er tale om samt produktionsforhold. Modningstiden har specielt betydning for ostens indhold af laktose og i mindre grad for mængden af protein og fedt (Vaclavik & Christian, 2014, s. 217-221). Jo længere tid en ost får lov til at modne, jo mere laktose vil omdannes til mælkesyre, andre flygtige syrer og kuldioxid (Højgaard, 2010, s. 279), hvorfor ost nærmest ikke indeholder kulhydrater. Under modningen nedbrydes kun en mindre del af proteinerne og fedtet. Fedtindholdet i oste varierer dog også efter, hvilken ostetype der er tale om (Vaclavik & Christian, 2014, s. 218-219). Størstedelen af vitaminer og mineraler bevares i produktionen af ost (Ibid., s. 219), og ost er derfor en speciel god kilde til calcium (Højgaard, s. 281). Produktion af smør Smør fremstilles af fløde. Fløde produceres ved at mælk centrifugeres, hvorved fedtet opkoncentreres og noget af vandet skilles fra. Herfra kan fløden bruges til fremstilling af smør. Smør fremstilles ved at fløde kærnes, hvorved der sker en fasevending, hvor flødens vand-i-fedt emulsion bliver til en fedt-i-vand emulsion (Proudlove, 2009, s. 94-101). Ved denne proces slås fedtkuglernes membran i stykker, hvorved fedtet flyder ud, og er tilbøjelige til at klumpe sammen, hvilket fører til dannelsen af smørkorn (Ipsen, 2010, s. 256). Derudover dannes der kærnemælk, der skilles fra. Smørkornene vaskes, saltes og behandles yderligere for at opnå den rette smag og konsistens. Smør består omtrent af 80% fedt og højst 16% vand. I smør findes de fedtopløselige vitaminer, primært vitamin A og D (Proudlove, 2009, s. 94-101). Næringsindhold Den ovenstående forarbejdning af mælken, til hhv. ost og smør, er årsagen til, at der opstår væsentlige forskelle på indholdet af makro- og mikronæringsstoffer i de to fødevarer. Sammenlignes ost og smør på deres næringsindhold ses det, at de to produkter ligner hinanden tilnærmelsesvis i deres fedtsyresammensætning. Begge produkter indeholder mest mættet fedt. Det ses også, at ost indeholder mere protein (DTU fødevareinstitut, 2009a; DTU fødevareinstitut, 2009b), hvilket i høj grad er årsagen til, at ost indeholder mere calcium end smør. Samtidig har ost et højere indhold af de vandopløselige vitaminer, der bevares under produktionen, mens smør har et højt indhold af de fedtopløselige vitaminer grundet smørs fedtindhold på omkring 80%. Side 18 af 58

Danskernes indtag af ost og smør For danskerne udgør ost omkring 5 E% af en gennemsnitlig kost og 15% af det samlede indtag af mættet fedt (Pedersen et al., 2015, s. 118). Det mediane daglige indtag af ost svarer til knap 2 skiver ost, af hver 20 gram for voksne, og indtaget ser ud til at være stigende med alderen. Ost bidrager med en del mikronæringsstoffer, specielt calcium og fosfor, men er også en signifikant kilde til mættet fedt og transfedtsyrer (Ibid., s. 24). I rapporten Danskernes kostvaner 2011-13 (Pedersen et al., 2015, s. 44) indgår smør i gruppen fedtstoffer, der også omfatter margarine, minarine og blandingsprodukter samt olier, svinefedt, remoulade og mayonnaise. Denne gruppe udgør omkring en tredjedel af det samlede indtag af mættet fedt, heraf er 16% fra smør og blandingsprodukter (Ibid., s.116). Fedtstofferne bidrager primært til indtaget af mættet fedt og fedtopløselige vitaminer (Ibid., s. 44). 9. Resultater I dette afsnit vil de udvalgte studier præsenteres. Gennemgangen vil fokusere på data, der findes relevant for opgavens fokus, og studiernes fund i forhold til andre livsstilssygdomme eller fødevarer vil derfor ikke blive nævnt. Afslutningsvis opsummeres resultaterne. 9.1 Kohorter A Food Pattern Predicting Prospective Weight Change Is Associated with Risk of Fatal but Not with Nonfatal Cardiovascular Disease (Drogan, Hoffmann, Schulz, Bergmann, Boeing & Weikert, 2007). Formål: Denne undersøgelse ser på, om der er en sammenhæng mellem indtaget af visse fødevarer og risikoen for udviklingen af hjertekarsygdomme. Design: En kohorte på 27.548 personer i alderen 35-64 år (63% kvinder) ved baseline. 26.238 personer ved follow-up (6,4 år). Kohorten er fra Tyskland og en del af det større multicenterstudie The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Postdam cohort (EPIC). Dataindsamling: FFQ med 148 forskellige fødevarer, ét års tilbageblik. FFQ er valideret. Analyse: Ingen statistisk analyse angivet og resultater angivet uden hensyn til confoundere. Resultater: Som en del af undersøgelsen er studiepopulationen blevet spurgt til indtag af hhv. fuldfed ost og smør. Resultatet opgøres i gram pr. dag, fordelt i tre grupper: kohorte uden hjertekarsygdomme, med hjertekarsygdomme og fatale hjertekarsygdomme. For ost var indtaget (x Side 19 af 58

± SD) hhv. 28,2 (±25,6), 27,0 (±24,2) og 29,4 (±28,2) og for smør 8,7 (±12,5), 10,2 (±14,2) og 13,4 (±17,2). Gruppen med fatale hjertekarsygdomme har et signifikant højere indtag af smør (P < 0,05) sammenlignet med kohorten uden hjertekarsygdomme. Der findes ingen association mellem indtaget af ost og risikoen for hjertekarsygdomme samt fatale hjertekarsygdomme. Dairy Foods and Risk of Stroke (Larsson, Männisto, Virtanen, Kontto, Albanes & Virtamo, 2009). Formål: Denne undersøgelse vurderer om der er en sammenhæng mellem indtag af mejeriprodukter og risikoen for tre typer af slagtilfælde. Design: Kohorte på 29.133 mænd, rygere ( 5 cigaretter pr. dag), i alderen 50-69 år ved baseline. 26.556 ved follow-up (13,6 år). Kohorten er fra Finland og en del af Alpha-Tocopherol, Beta- Carotene Cancer Prevention Study. Dataindsamling: FFQ med 276 forskellige fødevarer og typiske retter samt en billedbog med portionsstørrelser, ét års tilbageblik. Valideret ved pilotforsøg og gennemgået med en sygeplejerske efter udfyldelse og til sidst af en rutineret diætist. Analyse: Cox proportional hazard regression blev brugt som statistisk analyse. Resultater: Resultatet er opgjort i gram pr. dag, inddelt i kvintiler efter indtag af de enkelte mejeriprodukter med relativ risiko (RR) og 95%-konfidensinterval udregnet for de tre typer af slagtilfælde. Indtaget af ost er opdelt i kvintilerne hhv. 3,2; 9,6; 16,8; 28,7; 60,0 g/d, og uafhængigt af størrelsen på det daglige indtag ses ingen signifikant sammenhæng med risikoen for nogen former af de målte hjertekarsygdomme. Indtaget af smør er opdelt i kvintilerne hhv. 2,8; 18,2; 35,7; 52,2; 79,0 g/d. For smør er risikoen for hjerneblødning signifikant (RR=1,44; CI: 1,01-2,07) ved det højeste indtag, mens der for de andre typer af slagtilfælde ikke ses nogen sammenhæng. Dairy products and its association with incidence of cardiovascular disease: the Malmö diet and cancer cohort (Sonestedt, Wirfält, Wallström, Gullberg, Orho-Melander & Hedblad, 2011). Formål: Undersøgelsen ser på sammenhængen mellem indtag af mælk, ost, fløde og smør og udviklingen af hjertekarsygdomme samt fødevarernes indflydelse på biologiske risikomarkører for udviklingen af hjertekarsygdomme. Design: En kohorte på 26.445 personer i alderen 44-74 år (62% kvinder) ved baseline. Heraf får 4.535 personer taget blodprøver, herunder mål af triglycerider, LDL og HDL gennemsnitlig 0,7 år Side 20 af 58

efter baseline. Follow-up-periode på 12 år. Kohorten er fra Sverige og en del af Swedish Malmö Diet and Cancer cohorte. Dataindsamling: Syvdages kostregistrering og en FFQ med 168 fødevarer, ét års tilbageblik. Valideret ved 206 personer, samt en times interview om fødevareindtag, tilberedning og portionsstørrelser. Analyse: Cox proportional hazard regression blev brugt som statistisk analyse. Resultater: Resultaterne for hhv. ost og smørs sammenhæng med hjertekarsygdomme er angivet i HR med 95%-konfidensinterval. Ost og smørs sammenhæng med biologiske risikomarkører er angivet i regressionskoefficienter, der angiver den gennemsnitlige ændring for hver kvintil. For ost (>10 % fedt) findes der, på tværs af køn, ingen signifikant sammenhæng. Dog er der for kvinder en signifikant lavere risiko (HR på tværs af kvintiler: 1,00; 0,80; 0,77; 0,79; 0,82, Ptrend = 0,03) for udvikling af hjertekarsygdomme jo mere ost, der indtages. For smør findes der ingen signifikant sammenhæng mellem indtag og risiko for begge køn. Et højt indtag af ost var forbundet med højere HDL-koncentrationer (stigende 0,012 mmol/l i gennemsnit over hver kvintil fra lavt indtag til højt, Ptrend = 0,002, n= 4.535), og det samme var gældende for et højt indtag af smør (0.011 mmol/l, Ptrend = 0,004, n= 4.535). For LDL ses der ingen signifikant sammenhæng med hverken ost eller smør. Dairy consumption and 10-y total and cardiovascular mortality: a prospective cohort study in the Netherlands (Goldbohm, Chorus, Garre, Schouten & van den Brandt, 2011). Formål: Denne undersøgelse vurderer sammenhængen mellem indtaget af forskellige mejeriprodukter og risikoen for død, herunder fra iskæmisk hjertesygdom og slagtilfælde. Design: Case-kohorte. En kohorte på 120.852 personer i alderen 55-69 år (52% kvinder) ved baseline. 5.000 personer randomiseret til en sub-kohorte, kort efter baseline, hvoraf 4.646 indgår i analysen. Follow-up-periode på 10 år. Kohorten er fra Holland. Dataindsamling: FFQ med 150 fødevarer, ét års tilbageblik. Valideret ved en ni-dages kostregistrering. Analyse: Cox proportional hazard regression samt tosidet tests er brugt som statistisk analyse. Resultater: Resultatet er opgjort i rate ratio (RR) med 95%-konfidensinterval. For indtaget af hhv. fed og mager ost ses der ingen signifikant sammenhæng mellem indtaget og risiko for død grundet iskæmisk hjertesygdom eller slagtilfælde, hos hverken mænd eller kvinder. Side 21 af 58

For smør ses der en signifikant sammenhæng mellem indtag og risiko for død grundet iskæmisk hjertesygdom for kvinder (RRcontinuous: 1,13; CI: 1,02-1,25, pr. 10 g/d), mens dette ikke ses for mænd. Derudover ses der ingen sammenhæng mellem indtaget af smør og risiko for død grundet slagtilfælde hos hverken mænd eller kvinder. Does Dairy Food Intake Predict Arterial Stiffness and Blood Pressure in Men? (Livingstone, Lovegrove, Cockcroft, Elwood, Pickering & Givens, 2013). Formål: Denne undersøgelse ser på sammenhængen mellem indtaget af forskellige mejeriprodukter, herunder ost og smør, og risikoen for udvikling af karstivhed samt forholdet mellem indtag og faktorer som total kolesterol, LDL og HDL. Design: Kohorte på 2.398 mænd i alderen 45-64 år. 1.225 mænd ved follow-up (22,8 år). Kohorten er fra Storbritannien og en del af The Caerphilly Prospective Study. Dataindsamling: FFQ. Valideret med en syvdages kostregistrering. Blodprøver foretaget ved fase 1, 2 og 3. Analyse: Multiple linear regression analyse. Resultater: Resultaterne angives med en koefficient, der udtrykker sammenhængen mellem indtaget af specifikke mejeriprodukter og deres indflydelse på risikomarkører for hjertekarsygdomme. For ost ses det, at HDL stiger ved et øget indtag (0,038; Ptrend > 0,025), mens LDL falder (-0,093; Ptrend>0,015). For smør ses det, at både total kolesterol (0,181; Ptrend > 0,002) og LDL stiger (0,141; Ptrend >0,019). Is dairy product consumption associated with the incidence of CHD? (Avalos, Barrett- Connor, Kritz-Silverstein, Wingard, Bergstrom & Al-Delaimy, 2012). Formål: Denne undersøgelse ser på sammenhængen mellem indtaget af mejeriprodukter, herunder ost, mager ost, flødeost, hytteost og smør, og CHD. Design: Prospektiv kohorteundersøgelse med 2.837 personer bosat i en bydel i Californien ved baseline. 1.759 (57 % kvinder) i alderen 50-93 år ved follow-up (op til 20 år). Kohorten er fra USA. Dataindsamling: Valideret FFQ med 128 fødevarer, ét års tilbageblik, samt spørgsmål om portionsstørrelse. Interview til indsamling af data om sygdomshistorie og livsstil. Besøg på klinik hvert fjerde år, og postomdelt spørgeskema hvert år for opsamling af tilfælde af CHD. Analyse: Cox proportional hazards regression model. Resultater: Resultatet er opgjort i hazard ratio (HR) med signifikansniveau 0,05 og 95%- konfidensinterval. Kvinder, der indtager mager ost nogle gange/ofte (0-11 mdr./år) ift. de, der Side 22 af 58

indtager det aldrig/sjældent (1-3 gange/mdr., 1-3 gange/uge, 4-6 gange/uge eller dagligt), har en signifikant højere risiko for at udvikle CHD (HR=2,32; CI: 1,57-3,41). For ost, flødeost, hytteost og smør ses der ingen signifikant sammenhæng. For mænd var der ingen signifikant sammenhæng mellem indtag af hhv. smør og ost og tilfælde af CHD. Association between Dairy Food Consumption and Risk of Myocardial Infarction in Women Differs by Type of Dairy Food (Patterson, Larsson, Wolk & Åkesson, 2013). Formål: Denne undersøgelse ser på, hvilken sammenhæng der er mellem specifikke mejeriprodukter og risikoen for myokardieinfarkt (MI). Design: Prospektivt kohorteundersøgelse bestående af 33.636 kvinder i alderen 48-83 år bosat i Malmø, ved baseline i 1997. Follow-up-periode på 11,6 år, hvor registrering af tilfælde af MI skete frem til 2009. Kohorten er fra Sverige og en del af The Swedish Mammography Cohort. Dataindsamling: FFQ med 96 fødevarer, ét års tilbageblik. FFQ valideret ved syvdages vejet kostregistrering. Analyse: Cox proportional hazards regression model. Resultater: Resultatet er udtrykt i HR med signifikansniveau 0,05 og 95%-konfidensinterval, inddelt i kvintiler efter indtag af de enkelte mejeriprodukter. For ost har kvinder i den højeste kvintil en 26% mindre risiko (CI: 9-40%) for MI, ift. kvinderne i den laveste kvintil. Når der skelnes mellem magre oste (<17% fedt) og fuldfede oste (>17% fedt), ses der kun for de fuldfede oste en signifikant lavere risiko (Ptrend= 0,035) for MI hen over kvartilerne, fra lavt til højt indtag. Kvinder, der bruger smør på brød, har en 34% højere risiko (P<0,05, CI: 2-75%) for MI, ift. kvinder der ikke bruger smør. 9.2 RCT-studier A comparison of the effects of cheese and butter on serum lipids, haemostatic variables and homocysteine (Biong, Müller, Seljeflot, Veierød, & Pedersen, 2004). Formål: Studiet har til formål, at sammenligne effekten af indtaget af ost eller smør på blandt andet blodets lipoproteiner. Studiedesign: Crossover-studie fra Norge. 22 personer (13 kvinder) i alderen 23-54 år. Tre diæter i perioder på tre uger adskilt af en uges washout. Blodprøver indsamlet undervejs. Side 23 af 58

Intervention: Tre isokaloriske diæter med 20% af det totale energiindtag fra mælkefedt opnået fra enten ost (140-282 g/d, +45, Jarlsberg, komælk), smør (49-98 g/d) og casein eller smør (49-98 g/d) og æggehvide-protein. Alle øvrige fødevarer var konstante på tværs af diæterne. Washout-periode med deltagernes normalkost. Effektmål: Total-kolesterol, LDL, HDL og LDL/HDL. Analyse: ANOVA. Signifikansniveau 5%. Resultater: Koncentrationen af total-kolesterol var signifikant forskellige mellem de tre diæter, for ost, smør+æggehvide og smør+casein, hhv. 5,40±1,34; 5,55±,22; 5,66±1,6 (P = 0,04). Ost viste sammenlignet med smør+casein en signifikant reduktion i det gennemsnitlige total-kolesterol på - 0,27 mmol/l (95%-CI: -0,52;-0,015 mmol/l, P = 0,03). For LDL, HDL og LDL/HDL-ratioen ses der ingen signifikant sammenhæng. Does Fat in Milk, Butter and Cheese Affect Blood Lipids and Cholesterol Differently? (Tholstrup, Høy, Andersen, Christensen & Sandstrom, 2004). Formål: Studiet sammenligner effekten af et indtag af mælk, ost eller smør (justeret for casein- og laktoseindhold) på blandt andet blodets lipider og lipoproteiner. Studiedesign: Crossover-studie fra Danmark. 14 raske mænd i alderen 20-31 år. Tre diæter i perioder på tre uger adskilt af mindst en måneds washout. Blodprøver indsamlet undervejs. Intervention: Tre isokaloriske diæter med 20% af det totale energiindtag fra mælkefedt, opnået fra sødmælk, ost (ca. 305 g/d, +45, samsø, komælk) eller smør (ca. 93 g). Alle øvrige fødevarer var konstante på tværs af diæterne. Diæterne blev justeret til at indeholde den samme mængde protein og laktose. Washout-periode med deltagernes normalkost. Effektmål: Total-kolesterol, LDL, HDL og LDL/HDL. Analyse: 95%-konfidensinterval. Signifikansniveau 5%. Variansanalyse og parret t-test. Resultater: Smør viste en signifikant stigning på 0,21 mmol/l i LDL-koncentrationen (95%-CI: 0,01-0,40) sammenlignet med ost (P=0,037). Der ses ingen signifikant forskel på total-kolesterol, HDL samt for LDL/HDL-ratio for smør sammenlignet med ost. Dairy fat in cheese raises LDL cholesterol less than that in butter in mildly hypercholesterolaemic subjects (Nestel, Chronopulos & Cehun, M., 2005). Formål: Studiet ser på, hvorvidt mælkefedt fra ost øger LDL i samme grad som mælkefedt fra smør. Side 24 af 58

Studiedesign: Crossover-studie fra Australien. 19 personer (fem kvinder), gennemsnitsalder 56 ± 8 år. Inklusionskriterie: LDL-koncentration over 3,6 mmol/l og under 6 mmol/l. To diæter i perioder på fire uger adskilt af to ugers washout-periode og startende med to ugers run-in. Blodprøver indsamlet undervejs. Intervention: To perioder med et indtag på 40 g mælkefedt fra enten ost (ca. 120 g/d, +55, cheddar, komælk) eller smør, og resten af diæten sammensatte deltagerne selv ud fra et nøje planlagt udvalg inden for forskellige fødevaregrupper. Der var ingen signifikant forskel på indholdet af makronæringsstoffer, med undtagelse af run-in/washout-perioderne, som havde signifikant lavere indhold af mættet fedt, som følge af et indtag af magre mejeriprodukter. Effektmål: Total-kolesterol, LDL og HDL. Analyse: ANOVA. Signifikansniveau 5 %. Resultater: Der findes ingen signifikant forskel i koncentrationen af total-kolesterol, LDL og HDL mellem hhv. ost og smør. Ratio for LDL/HDL eller total-kolesterol/hdl er ikke rapporteret. Cheese intake in large amounts lowers LDL-cholesterol concentrations compared with butter intake of equal fat content (Hjerpsted, Leedo & Tholstrup, 2011). Formål: Studiets formål er, at sammenligne effekten af indtaget af ost eller smør på blodets lipider og fedtindhold i fæces. Studiedesign: Crossover-studie fra Danmark. 49 personer (21 kvinder) i alderen 22-69 år. To diæter i perioder på seks uger med mindst to ugers washout mellem og startende med en run-inperiode. Blodprøver og fæcesprøver indsamlet undervejs. Intervention: To isokaloriske diæter bestående af 13 E% fra enten ost (ca. 143 g/d, +45, Samsø, komælk) eller smør (ca. 47 g, saltet). Washout-periode med deltagernes normalkost. Effektmål: Total-kolesterol, LDL, HDL og total-kolesterol/hdl. Fedtindhold i fæces. Analyse: Linear mixed model. Signifikansniveau 5 %. Resultater: Ost medførte 5,7 % lavere total-kolesterol-koncentration og 6,9 % lavere LDLkoncentration (P<0,001) samt lavere HDL-koncentration sammenlignet med smør (P <0,05). Totalkolesterol/HDL-rationen var ikke signifikant forskellig mellem ost og smør. Fedtudskillelsen i fæces var ikke signifikant forskellig mellem smør og ost. Effect of dairy calcium from cheese and milk on fecal fat excretion, blood lipids, and appetite in young men (Soerensen, Thorning, Astrup, Kristensen & Lorenzen, 2014). Side 25 af 58