Svær Sepsis/Septisk Shock

Svær Sepsis/Septisk Shock RESUMÉ BEHANDLINGSMÅL DEN 1. TIME Foreløbig Diagnose Giv Ilttilskud Påbegynd Væsketerapi Bloddyrkning samt dyrkning fra suspekte foci (dog uden væsentligt at forsinke administrationen af antibiotika) Påbegynd Antibiotika DE FØRSTE 6 TIMER (se desuden vejledningen: Sepsis, tidlig målrettet terapi) Væske Resuscitation med kolloid og/eller krystalloid til: CVP 8-12 mm Hg (12-15 mm Hg ved respiratorbehandling) MAP 65 mm Hg Central Venøs Iltsaturation (S CV O 2 ) 70 % Timediurese 0,5 ml/kg/time Dobutrex og/eller SAG-M til S CV O 2 70 % og hæmatokrit 30 % Noradrenalin ved MAP < 65 mm Hg Supplér allerede udførte dyrkninger med dyrkning fra alle øvrige potentielle foci Billeddiagnostiske undersøgelser Fastslå og sanér infektiøst fokus, hvis muligt DE FØRSTE 24 TIMER Solu-Cortef, hvis indiceret (se vejledningen: Steroid til septisk shock) Aktiveret Protein C (Xigris ), hvis indiceret (se vejledningen: Xigris, klinisk vejledning) Hvis Respiratorbehandlet, da brug af lungeprotektiv ventilationsstrategi, herunder: Hold peaktryk < 30 cm H 2 O Tidalvolumen på 6 ml per kg idealvægt Anvend PEEP Elevér hovedgærde Opnå glykæmisk kontrol til blod-glukose 4,5 8,5 mmol/l CRRT ved samtidig nyresvigt Tromboseprofylakse Ulcusprofylakse Fastlæg realistiske behandlingsmål i samråd med patient, pårørende og stamafdeling Jane Stab Nielsen og Ledende overlæge Ebbe Rønholm

SEPSIS DEFINITIONER SIRS (Systemisk Inflammatorisk Respons Syndrom) 2 eller flere af følgende fund Temperatur > 38 C eller < 36 C Hjertefrekvens > 90 slag/min Respirationsfrekvens > 20/min eller hyperventilation med P a CO 2 < 4,2 kpa Leukocyttal > 12 eller < 4 x 9 /l eller > % umodne PMN SEPSIS SIRS samt påvist eller klinisk mistanke om infektion. SVÆR SEPSIS Sepsis med ledsagende Organ dysfunktion (f.eks. oliguri) Hypoperfusion (f.eks. laktat > 3 mmol/l eller akut cerebral påvirkning) Hypotension (Systolisk BT < 90 mm Hg eller MAP < 60 mm Hg eller reduktion i SBT > 40 mm Hg fra baseline ). SEPTISK SHOCK Svær sepsis med vedvarende hypotension og behov for vasopressor på trods af adækvat væske resuscitation. Jane Stab Nielsen og Ledende overlæge Ebbe Rønholm

Svær Sepsis/Septisk Shock BEHANDLINGSPRINCIPPER INITIAL RESUSCITATION (de første 6 timer) Resuscitation af patienten med sepsis-induceret hypoperfusion (hypotension og/eller laktat acidose) startes så snart diagnosen erkendes og må ikke forsinkes af en eventuel overflytning til anden afdeling. Inden for de første 6 timer skal følgende mål være opfyldt: MAP 65 mm Hg SCVO2 70 % ved anvendelse af PA-kateter: S v O 2 65 % CVP 8-12 mm Hg 12-15 mm Hg ved respiratorbehandling eller diastolisk hjertedysfunktion. Højere tryk kan også være nødvendige ved pulmonal hypertension eller forhøjet intraabdominalt tryk Timediurese 0,5 ml/kg/time Hæmatokrit 30 % ( hæmoglobin på 6 mmol/l) Disse mål opnås primært ved tilførsel af intravenøs væske - krystalloid og/eller kolloid. Såfremt man ikke opnår en SCVO2 70 % efter væskeindgift til det anbefalede CVP, gives SAG-M til hæmatokrit 30 % ( hæmoglobin 6 mmol/l) og/eller Dobutamin infusion op til max. 20 g/kg/min. Der henvises i øvrigt til vejledningen: Sepsis Tidlig Målrettet Terapi. DIAGNOSE Materiale til mikrobiologisk undersøgelse bør så vidt muligt sikres før antibiotisk behandling iværksættes, men indhentning af dyrkningsmateriale må ikke unødigt forsinke administrationen af antibiotika. Der skal tages mindst 2 sæt bloddyrkningskolber (4 kolber i alt), hvoraf mindst det ene sæt skal være taget fra en perifer vene. I de tilfælde, hvor perifere bloddyrkninger ikke kan udtages, kan et nyanlagt intravaskulært kateter benyttes i stedet for. Jane Stab Nielsen og Ledende overlæge Ebbe Rønholm

Hvis patienten har intravaskulære katetre, der på diagnosetidspunktet har ligget i over 48 timer, skal der tages bloddyrkninger sætvis fra hvert kateter (arteriekanyle, CVK, Swan- Ganz, dialysekateter). Desuden sendes altid ekspektorat/trakealsekret og urin samt andet materiale fra andre mulige infektionsfoci (spinalvæske, sår, drænvæske, fæces etc.). Alt materiale til mikrobiologiske undersøgelser bør være indsamlet inden for de første 6 timer. Billeddiagnostiske undersøgelse bør udføres tidligt for at af- eller bekræfte mistænkt fokus. ANTIBIOTISK BEHANDLING Intravenøs antibiotisk behandling skal være påbegyndt inden for den første time efter diagnosen er stillet. Valg af antibiotika afhænger af patientens anamnese, co-morbiditet, det kliniske syndrom samt afdelingens resistensmønster. Nylig anvendte antibiotika til patienten bør generelt undgås. Den initiale, empiriske anti-infektiøse behandling skal omfatte et eller flere lægemidler, der har aktivitet over for de sandsynlige patogene bakterier/svampe og som penetrerer ind i og opnår tilstrækkelig høj koncentration i det formodede fokus. Man skal altid overveje om infektion med MRSA eller candida er sandsynlig, og i givet fald i den initiale terapi tage højde for det. Ved kendt eller formodet pseudomonas infektion samt ved neutropeni, bør der benyttes kombinationsterapi. Det antibiotiske regime skal revurderes dagligt på baggrund af mikrobiologiske og kliniske fund med det formål at overgå til mere smalspektret, målrettet terapi. Dosis bør løbende tilpasses patientens nyre- og leverfunktion. Når den udløsende mikroorganisme er identificeret, er der ikke evidens for, at kombinationsterapi er bedre end monoterapi. Terapiens varighed er typisk 7- dage. Længere behandlingstid kan være nødvendig ved langsomt klinisk respons, udrænerede foci eller hos immuninkompetente patienter. Hvis det kliniske syndrom skyldes non-infektiøse årsager, bør antibiotika seponeres. Man skal dog være opmærksom på, at over 50 % af bloddyrkningerne fra patienter med svær sepsis er negative, selv om tilstanden med stor sandsynlighed blev udløst af bakterier eller fungi. Jane Stab Nielsen og Ledende overlæge Ebbe Rønholm

FOKUS KONTROL Alle patienter med svær sepsis skal nøje undersøges for infektiøst fokus inden for de første 6 timer med henblik på sanering af dette. Ved sanering af fokus bør generelt vælges den metode, der påfører patienten mindst mulig fysiologisk påvirkning (ex. perkutan drænage i stedet for stort kirurgisk indgreb). Sanering af infektionsfokus bør foretages så tidligt som muligt, efter initial stabilisering. Hvis intravaskulære katetre kan være årsag til sepsis, skal de straks fjernes, efter der er etableret anden vaskulær adgang. VÆSKETERAPI Der er ikke evidens for at foretrække en bestemt type væske. Der kan benyttes krystalloider, syntetisk (Voluven) eller naturligt kolloid (Human Albumin). Patienter mistænkt for hypovolæmi behandles med 500-00 ml krystalloid eller 300-500 ml kolloid ad gangen over 30 minutter, som kan gentages afhængig af respons (stigning i blodtryk og diurese, fald i hjertefrekvens og laktat) og tolerans (tegn på volumen overload). På grund af sepsis-induceret vasodilatation og kapillær lækage kræver de fleste patienter med svær sepsis/septisk shock kontinuerlig aggressiv væsketilførsel de første 24 timer. VASOPRESSORER Hvis sufficient væsketerapi ikke genopretter tilstrækkeligt blodtryk og organperfusion, startes behandling med en vasopressor. Middelarterietryk (MAP) bør, som hovedregel, holdes 65 mm Hg. Noradrenalin eller Dopamin, givet via centralt venekateter, er første valg til behandling af hypotensionen. Adrenalin kan som første alternativ benyttes ved septisk shock, der responderer dårligt på Noradrenalin eller Dopamin Lavdosis Dopamin i nyre-beskyttende øjemed bør ikke længere anvendes. Alle patienter med behov for vasopressorer skal som minimum monitoreres med invasivt arterietryk, CVP og ScvO2. Jane Stab Nielsen og Ledende overlæge Ebbe Rønholm

INOTROPIKA Til patienter med målt eller mistænkt lavt cardiac output trods sufficient væske resuscitation, kan Dobutamin (Dobutrex) bruges til at øge cardiac output. Det anbefales ikke længere at tilstræbe et kunstigt højt cardiac output (supranormale værdier). STEROID Patienter med manifest septisk shock, der trods adækvat væske resuscitation, har vedvarende behov for vasopressor for at opretholde tilstrækkeligt blodtryk, skal behandles med lavdosis steroid (hydrocortison), primært med henblik på shockrevertering. Hvis patienten har svær sepsis, men der ikke samtidig er tegn på shock, er steroid ikke indiceret. Det er imidlertid ikke kontraindiceret at fortsætte en vedligeholdelsesdosis steroid eller at behandle med stress-dosis steroid, hvis patientens anamnese eller endokrine fund taler herfor. Doser der overstiger 300 mg Hydrocortison per døgn bør aldrig benyttes til behandling af septisk shock. ACTH stimulationstest (Synachten) bør ikke benyttes til at afgøre hvilke patienter, der skal behandles med steroid. Der henvises i øvrigt til vejledningen: Steroid til Septisk Shock. AKTIVERET PROTEIN C Aktiveret Protein C (Xigris ) overvejes til patienter med APACHE score 25 og sepsisinduceret multiorgansvigt, hvor al anden adækvat sepsisbehandling er iværksat, hvis der ikke samtidig er kontraindikationer, specielt relateret til blødningsrisikoen. Der henvises i øvrigt til vejledningen: Xigris ved sepsis. BLODPRODUKTER Når bortses fra den initiale 6 timers resuscitationsfase, hvor der tilstræbes en hæmoglobin koncentration omkring 6 mmol/l, anbefales følgende strategi for tilførsel af SAG-M Hæmoglobin koncentration mellem 4,3 og 5,6 mmol/l Transfusiongrænse på 4,3 mmol/l Jane Stab Nielsen og Ledende overlæge Ebbe Rønholm

Højere hæmoglobin koncentration kan være nødvendig ved specielle tilstande, såsom myokardieiskæmi, svær hypoxæmi, cyanotisk mb. Cordis eller akut blødning. Erythropoietin er ikke indiceret til behandling af anæmi hos patienter med sepsis. Rutinemæssig brug af frisk frossen plasma til at korrigere abnorme laboratorietal er ikke indiceret, med mindre der er klinisk blødning, eller der planlægges invasive indgreb. Anvend trombocyt transfusion ved: trombocyttal < 5 x 9 /l uanset om der er manifest blødning trombocyttal mellem 5-30 x 9 /l, hvor der er øget risiko for blødning trombocyttal > 50 x 9 /l ofte nødvendig før kirurgi og andre invasive procedurer Antithrombin er ikke indiceret til behandling af svær sepsis eller septisk shock. MEKANISK VENTILATION VED SEPSIS-INDUCERET ALI/ARDS Der bør anvendes en lungeprotektiv ventilationsstrategi ved ALI/ARDS: Hold peaktryk < 30 cm H2O Stil efter tidalvolumen på 6 ml per kg idealvægt Idealvægt Mænd: 50 + 0,91 x (højde i cm 152,4) Idealvægt Kvinder: 45,5 + 0,91 x (højde i cm 152,4) Tillad hypercapni hvis det er nødvendig for at minimere volumen og tryk Benyt PEEP for at undgå alveolekollaps ved slutekspiration Elever hovedgærde 30-45 (med mindre det er kontraindiceret) Overvej buglejeventilation ved svær ARDS med potentielt skadelige værdier af FiO2 og/eller høje luftvejstryk (med mindre det er kontraindiceret) Stil mod S a O 2 /S p O 2 mellem 88 til 95 % Anvend konservativ væskestrategi hos patienter med manifest ALI/ARDS, hvor der ikke er tegn på samtidig vævshypoperfusion Brug af hyperkapni kan være begrænset af en i forvejen tilstedeværende metabolisk acidose og er kontraindiceret ved tilstande med forhøjet intrakranielt tryk. NatriumBikarbonat infusion kan overvejes hos udvalgte patienter for at facilitere brug af permissiv hyperkapni. Valg af PEEP baseret på oxygeneringsevnen og vejledt af F i O 2 er en almen accepteret metode. Der benyttes som udgangspunkt følgende indstillinger: FiO2 0,30 0,40 0,40 0,50 0,50 0,60 0,70 0,70 0,70 0,80 0,90 0,90 0,90 1,00 PEEP 5 5 8 8 12 14 14 14 16 18 20-24 Jane Stab Nielsen og Ledende overlæge Ebbe Rønholm

Arteria pulmonalis katetre bør ikke benyttes rutinemæssigt til patienter med ALI/ARDS. Daglige forsøg med spontan respiration (Spontaneous Breathing Trial: SBT) med henblik på at afvikle respiratorbehandling hurtigst muligt skal foretages, så snart patientens kliniske tilstand tillader dette. SEDATION, ANALGESI OG NEUROMUSKULÆR BLOKADE Ved behov for sedation af respiratorpatienter skal sedationsniveau lægeordineres i journalmaterialet og monitoreres hyppigt af sygeplejersken. Der anvendes på afdelingen MAAS score. Primære sedativum er propofol, der indgives kontinuerlig. Såfremt patientens tilstand i øvrigt tillader det, skal der foretages daglig vækning og efterfølgende re-titrering af sedativum. Neuromuskulært blokerende farmaka bør så vidt muligt undgås. GLYKÆMISK KONTROL Efter den initiale stabilisering af patienten bør blod-glukose niveauet holdes mellem 4,5-8,5 mmol/l. Dette opnås ved kontinuerlig intravenøs indgift af insulin og ernæring/glukose under hyppig kontrol af blodglukose. Initialt med kontrol af BS hver time. Når BS samt infusionshastighed af ernæring/glucose er stabil, udstrækkes kontrol til i første omgang hver 2. time og siden hver 4. time. Blod-glukose bestemmes på arterieblod i ABL eren. RENAL SUBSTITUTION I behandlingen af akut, dialysekrævende nyresvigt hos hæmodynamisk stabile patienter er kontinuerlig veno-venøs hæmofiltration (CVVH) og intermitterende hæmodialyse ligeværdige behandlingsmetoder. Med CVVH opnås en bedre styring af væskebalancen hos hæmodynamisk ustabile, septiske patienter. Der er ikke evidens for at anvende CVVH som led i behandlingen af den septiske tilstand, med mindre der samtidig er nyresvigt. Jane Stab Nielsen og Ledende overlæge Ebbe Rønholm

BIKARBONAT TERAPI Bikarbonat tilførsel med henblik på at forbedre hæmodynamikken eller reducere vasopressor behov er ikke indiceret i behandlingen af hypoperfusions-induceret laktat acidose ved ph 7,15. Effekten af bikarbonat på hæmodynamik og vasopressor behov er ikke undersøgt ved ph < 7,15. Effekten af bikarbonat på klinisk outcome er ikke undersøgt - uanset ph niveau. TROMBOSE PROFYLAKSE Patienter med svær sepsis skal have profylakse mod dyb venetrombose med lavmolekylært heparin (LMWH), givet 1 gang dagligt. Patienter med kontraindikation for heparin behandling (ex. trombocytopeni, aktiv blødning, nylig intracerebral hæmorrhagi) bør i stedet behandles mekanisk med graduerede støttestrømper. Højrisiko patienter med svær sepsis og tidligere DVT bør behandles med en kombination af LMWH og støttestrømper. STRESS ULCUS PROFYLAKSE Alle patienter med svær sepsis skal have stress ulcus profylakse for at forhindre øvre gastrointestinal blødning. H2-receptorantagonister eller proton-pumpe-hæmmere (PPI) er de foretrukne midler. Intravenøs og peroral administration er, ved fungerende GI-kanal, ligeværdige. Brugen af disse midler øger risikoen for ventilator-associeret pneumoni (VAP). BEGRÆNSNINGER I BEHANDLINGEN Planlægning af behandlingsforløb, herunder realistiske behandlingsmål og sandsynlig outcome, bør diskuteres med patient, dennes pårørende samt stamafdelingen tidligt i forløbet. Mindre aggressiv behandling eller behandlingsophør kan være i patientens bedste interesse. Jane Stab Nielsen og Ledende overlæge Ebbe Rønholm

FAGLIG BEDØMMELSE Lisa Seest Nielsen REFERENCER Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296-327. (Der også indeholder en meget fyldig litteraturliste). Jane Stab Nielsen og Ledende overlæge Ebbe Rønholm