Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Hvorfor måler vi?
Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre? Hvordan klarer vi os i forhold til? Forsker Kvalitetsmedarbejder Forbedringsagent
Tre syn på data Formål Forskning Kontrol Forbedring Skabe ny viden (Hvad) Dokumentere, bedømme og sammenligne (Hvor godt) Modtager Ekstern Ekstern/intern Intern Implementere eksisterende viden (Hvordan) Hypotese Statisk Ingen hypotese Dynamisk Variation Kontrollér Justér Studér Stikprøve Stor Ingen stikprøve Lille Målehyppighed En eller få målinger Kvartaler, år Dage, uger, måneder Statistiske metoder Komparative metoder (t-test, chi2, regression, ) Deskriptive metoder (gennemsnit, spredning, ) Procesanalyser (statistisk processtyring) Ref. Solberg et al 1997
Øvelse: Hvilke spørgsmål ville forskeren, kvalitetsmedarbejderen og forbedringsagenten stille i forhold til tryksårsscreening? Forsker Kvalitetsmedarbejder Forbedringsagent
Formålet med målinger i forbedringsarbejdet Visuelt overblik Indikation af problemområder Læring Motivation for forbedringsarbejdet
Vi måler ikke for at kontrollere at benchmarke at kunne skælde nogen ud at levere tal til forskning
Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Ref. Langley et al, 2009
Forstå variation
Trafikdræbte i 2008 I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er 12 færre end i 2007, men en voldsom stigning i forhold til 2006. ref: avisen.dk "Det er absolut utilfredsstillende, og vi er nødt til at gøre noget på alle trafiksikkerhedsmæssige områder. Vi er nødt til at have mere trafikkontrol," siger Anders Rosbo, der er direktør for Rådet for Større Færdselssikkerhed
Antal trafikdræbte i 2008 500 400 300 200 100 0
Giver folk skylden for noget de ikke har kontrol over Måling Tid Ventelisterne er blevet længere: Fortæl teamet at de må anstrenge sig noget mere
Giver folk anerkendelse for noget de ikke har kontrol over Måling Tid Ventelisterne er blevet kortere : Fortæl teamet at de er fantastiske
Faktiske billede af ventetiden Måling Tid Vigtigt at forstå variation!
Tilfældig variation Ingen processer er 100 % pålidelige Forskellige måder at udføre opgaven på Forskelligt udstyr Manglende uddannelse Dårlige arbejdsbetingelser Dårligt designet arbejdsgang
Ikke-tilfældig variation Et forbedringsteams værk Strømsvigt Nedskæringer Ændret patientgrundlag 12 10 8 6 4 2 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Variation: Hvad gør du? Ikke-tilfældig variation: Find årsagen Ønsket variation: Implementer Uønsket variation: Eliminer Tilfældig variation: Er du tilfreds? Tilfreds: Overvåg Utilfreds: Forbedr
Pause
Seriediagrammet
Et seriediagram er Datapunkter i tidsmæssig rækkefølge En midtlinje (median) der deler datapunkterne i to lige store portioner over og under linjen 20 15 % 10 5 0 Tid
Gennemsnitlig liggetid, hospital 1-3, antal dage 4 3 2 1 0 1 2 3
Liggetid, hospital 1-3 Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3
Det er forbudt At sammenligne to tals størrelse og udtale sig om udviklingen At tage gennemsnittet af data fra virkeligheden uden først at have plottet dem i tidstro rækkefølge
Hvordan ved vi om der er tilfældig eller ikke-tilfældig variation? % 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Tid
Signaler om ikke-tilfældig variation Seriesignal Usædvanligt få serier Findes ved opslag i tabel Skiftsignal Usædvanligt mange konsekutive datapunkter på samme side af medianen Ved færre end 23 brugbare observationer: 7 Ved 23 eller flere brugbare observationer: 8 Andet Cykliske mønstre og trends Oplagt afvigende enkeltmålinger (outliers)
Analyse af seriediagram Tæl antal brugbare observationer observationer på medianen tælles ikke med Tæl antal serier en serie er ét eller flere konsekutive punkter på samme side af medianen Bestem længden af den længste serie
Analyse af seriediagram Tæl antal brugbare observationer observationer på medianen tælles ikke med 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Analyse af seriediagram.. Tæl antal serier En serie er et eller flere konsekutive punkter på samme side af medianen Tæl punkter i længste serie 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Analyse af seriediagram.. Seriesignal (Få serier) Slå forventede værdier for antal serier op i tabel Anhøj J, Bjørn B. Statistisk processtyring i sundhedsvæsenet. Ugeskr Læger 2009;171:1764-68 Skiftsignal (dvs. længste serie): Ved færre end 23 brugbare observationer: 7 Ved 23 eller flere brugbare observationer: 8
Hvad er sandsynligheden for 0,0078125 100 0,25 90 0,03125 0,015625 0,00390625 0,125 80 0,0625 70 0,5 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Analyse af seriediagram
Dataindsamling
Dataindsamling til indikatorer er også en proces Forskellige metoder kan afprøves med PDSA Kræver en operationel definition Kan kræve en kortfattet vejledning Bør ikke kun hvile på én person
Dataindsamling til indikatorer. Procesdata indsamles dagligt evt. ved brug af stikprøver (3-5 tilfældigt udvalgte patienter) Dataindsamlingen er en integreret arbejdsgang Data opgøres ugentligt/månedligt i seriediagrammer
Forbedringsdata er tidstro data I dag blev 1 af vores patienter ikke screenet for tryksår I sidste måned blev 85% af vores patienter screenet for tryksår Sidste år var der 50 nyerhvervede tryksår per 1000 sengedage på jeres afdeling
Tidstro vs. audit Opsamling af data i forbindelse med den kliniske proces kan være lettere giver mulighed for umiddelbart at rette en mangel kræver ofte at flere kan foretage indsamling Indsamling ved audit af journaler kan gøres, når som helst giver ikke mulighed for at forbedre behandlingen af den enkelte patient kommer ofte til at hvile på én person
Eksempler Sikre Fødsler andel fødsler med komplet tjek ind én time inde i vagten slår koordinerende jordemoder med en terning på stuen med tilsvarende nummer spørges jordemoderen, om der er foretaget fuldt tjek ind tre stikprøver à 1 fødsel pr. dag = en stikprøve på 21 fødsler pr. uge
Eksempler Patientsikkert Sygehus flere pakker i sengeafdelingssporet alle sygeplejersker har et A4-ark i lommen, hvor de bl.a. kan krydse af, om de har husket at revurdere deres patienters tryksårsrisiko, om de har revurderet indikation for alle PVK og KAD hele plejegruppen samles sidst på formiddagen og rapporterer deres data, afdelingssygeplejersken har et samleark for dagen, hvor resultater noteres eventuelle mangler kan nå at blive udbedret
Øvelse Procesindikator: Andel patienter med nedtrapningsplan for benzodiazepiner Overvej hvordan data til indikatoren ville kunne samles tidstro
Indsamling og opgørelse Dataindsamlingens hyppighed skal modsvare hyppigheden af det, man måler men vil oftest give mening som mindst en daglig aktivitet Dataopgørelsen afhænger kun af hyppigheden af det målte: tommelfingerregel: ugentlig mindst 10 målinger i hvert punkt, gerne 20-40
Litteraturliste: Solberg L I, Mosser G, McDonald S, The Three Faces of Performance Measurement: Improvement, Accountability, and Research, J Qual Improv 23:135-147,1997 Juran M J, Godfrey A B, Juran s Quality Handbook, McGraw Hill, 1998 Langley G J, Moen R D, Nolan K M, Nolan T W, Norman C L, Provost L P, The Improvement Guide A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, Jossey-Bass, 2009 Anhøj J, Bjørn B. Statistisk processtyring i sundhedsvæsenet. Ugeskr Læger 2009;171:1764-68 Provost L P, Murray S K, The Health Care Data Guide Learning from data for improvement, Jossey-Bass, 2011