DIABETES MELLITUS Definition: Tilstand karakteriseret ved utilstrækkelig insulinproduktion, nedsat insulinfølsomhed, nedsat glukosetolerance og risiko for udvikling af universel mikro- og makroangiopati og neuropati. Epidemiologi: Afhænger af levestandarden Hyppigste kroniske sygdom i DK (2-3% af befolkningen) Formentlig 2-3 % udiagnosticerede Ca. 4 % nedsat glukoseintolerance 10-15% > 60 år har DM Den endokrine pancreas Insulin produceres i β-cellerne Sekretionen stimuleres direkte af blod-giukosekoncentrationen. Talrige regulerende mekanismer: glukagon stimulerer somatostatin hæmmer CNS-neuroendokrin kontrol Parasympatikus stimulerer Hormoner fra tyndtarm en er involveret osv. osv. osv. Insulinets virkninger Stimulerer den cellulære optagelse af glukose og aminosyrer Øger syntesen af glykogen, lipid og proteiner Nedbrydning af disse stoffer hæmmes af insulin = et katabolt hormon Patofysiologi Diabetes opstår, når der er et misforhold imellem insulinsekretion og insulinfølsomhed Nedsat insulinsekretion: 1. Reduceret β-celle masse 2. Ændret aktivitet af den enkelte β-celle Nedsat insulinfølsomhed: 1. Genetiske forhold 2. Fedme 3. Hyperglykæmi 4. Hyperinsulinisme 5. Øget kone. af frie fede syrer
6. Kost med højt indhold af mættede fedtsyrer 7. Mange1 på muskelarbejde 8. Tobaksrygning 9. Pubertet 10. Aldring 11. Feber Etc. IDDM (insulin dependent DM) = Type I diabetes Svært nedsat til manglende insulinsekretion Ofte let til moderat insulinresistens pga. højt blod-glukose. NIDDM (non-insulin dependent DM) = Type II diabetes Adipøse personer: Udtalt insulinresistens Relativ insulinmangel (meget højt blod-glukose + højt insulin) Normalvægtige personer: Insulinresistens Nedsat insulinsekretion Metaboliske forstyrrelser ved insulinmangel Hyperglykæmi Glukosuri Øget koncentration af frie fede syrer Negativ kvælstofbalance Vægttab (glukosuri + proteinnedbrydning) Ketonstofdannelse Diagnosen diabetes mellitus kan stilles på to måder: 1) Symptomer på diabetes defineret som polyuri, polydipsi og uforklaret vægttab plus et tilfældigt plasmaglukose på >11 mmol/l. (Tilfældigt defineres som et hvilket som helst tidspunkt på dagen uden relation til sidste måltid). 2) Faste-plasmaglukose >7,0 mmol/l, svarende til en fastefuldblodsglukose >6,1 mmol/l (hvor faste defineres som intet kalorieindtag de forudgående min. 8 timer). Disse kriterier bekræftes ved gentagen test på en uafhængig dag. Den orale glukosetoleranstest anbefales ikke til brug i daglig klinisk praksis, men diagnosen diabetes kan stilles ved en 2-timers plasmaglukosekoncentration >11,1 mmol/l under en oral glukosetoleranstest udført som beskrevet af WHO (75 g glukosebelastning). Endvidere benyttes OGTT-testen som hidtil, hvis en tilfældig glukosebestemmelse ikke med sikkerhed konfirmerer eller udelukker diabetes, og hvis fasteværdien ikke er diagnostisk.
INSULINKRÆVENDE DIABETES MELLITUS = TYPE I DIABETES Forekomst Incidensen: ca 15 : 100.000 per år 50% debuterer før 30 års alderen Ca 10% flere mænd end kvinder Ca 1% af en fødselsårgang udvikler IDDM Ætiologi Sandsynligvis et samspil mellem miljøfaktorer og genetisk disposition. Til en vis grad arvelig Patofysiologi Antallet af Ø-celler i de Langerhanske øer er nedsat til ca. 10% af det normale Øvrige hormonproducerende celler findes i normalt antal "insulinitis". Selektiv destruktion af Ø-cellerne. Autoantistoffer kan påvises hos 80-90% - kan påvises op til 10-15 år før diabeten bliver manifest. Symptomer Tørst (polydipsi) Store diureser (polyuri) Vægttab Sult Træthed Nedsat vækst (hos børn) Acetonelugt Tendens til bylder Parakliniske fund Højt blodglukose Mange frie fede syrer Ketonstoffer Glukosuri Ketonuri Evt. proteinuri < 10% debuterer med diabetisk ketoacidose Prognose: 15-20 år efter debut vil næsten alle have sendiabetiske symptomer. Hos ca. halvdelen udvikler disse sig til behandlingskrævende Behandling: Egenomsorg Diæt Rygeafvænning Fysisk aktivitet Medikamentel behandling Komplikationsopsporing/behandling Insulinbehandling Ca. 40 IE i døgnet hurtigtvirkende insulin oftest i maveregionen
langsomt virkende på lårene Insulinbehovet varierer med Fødeintagelsen Muskelarbejde stress Infektioner (øget insulinfølsomhed) (nedsat insulinfølsomhed) (nedsat insulinfølsomhed) Bivirkninger til behandlingen hypoglykæmi - insulintiifælde insulinshock lipodystrofi
IKKE INSULINKRÆVENDE DIABETES MELLITUS = TYPE II DM Epidemiologi: Hyppigst i lande med høj levestandard Prævalens< 60 år < 1 % Prævalens > 60 år 10-15 % Ca. 200.000 personer har NIDDM i DK. Ligeså mange er endnu ikke registrerede Ætiologi Samspil mellem genetiske faktorer og/eller levevis 70% er karakteriseret ved fedme + insulinresistens Ca. 15% er karakteriseret ved normalvægt + insulinresistens Ca. 15% er karakteriseret ved sympt. som NIDDM, men har formentlig en langsomt fremadskridende IDDM Patofysiologi Alle adipøse er insulinresistente og hyperinsulinæmiske, men kun 5-10% udvikler NIDDM Disse har formentlig også nedsat β-celle funktion β-celle-massen ofte nedsat med ca. 40% Symptomer Konstateres ofte tilfældigt i forbindelse med anden lidelse - IHD, apoplexia cerebri, c1audicatio intermittens, fodsår, ved øjenlægekolltakt. Kun sjældent ketoacidose Parakliniske fund hyperglycæmi abdominal fedme dyslipidæmi essentiel hypertension makroangiopati/mikroangiopati Man regner med at mange der får konstateret deres DM i 50-60 års alderen har været udsat for insulinresistens og hyperinsulinæmi i 30-40 år samt dyslipidæmi, hyperglykæmi og hypertension i 10-15 år. Behandling Egenomsorg Diæt (vægttab) Rygeafvænning Fysisk aktivitet medikamentel behandling Peroral behandling Insulin Komplikationsopsporing / behandling
Intensiv behandling nedsætter risikoen for senkomplikationer. Profylakse af mikroangiopati: Behandling af hyperglykæmi Intensiv blodtrykskontrol Profylakse af makroangiopati: Behandling af dyslipidæmi Intensiv blodtrykskontrol
SENDIABETISKE KOMPLIKATIONER Makroangiopati Ateroskleroseforandringer Mere diffus end hos ikke-diabetikere AMI 2-4 gange hyppigere hos mænd med diabetes 4-5 gange hyppige hos kvinder med diabetes mortaliteten dobbelt så høj hos diabetikere ofte yngre patienter Apoplexia cerebri 3 gange hyppigere hos diabetikere Claudicatio intennitens 5 gange hyppigere hos diabetikere ofte iskæmiske fodsår stor risiko for amputationer Mikroangiopati Forandringer i små kar med fortykkelse afbasalmembranen medfører ændrede permeabilitetsforhold ofte øget permeabilitet for albumin Retinopati giver synsforstyrrelser hvis tæt lokaliseret til synsnerven gradvis talrige ekssudater retinale blødninger corpusblødninger og retinaløsning Ubehandlet: synstab hos 50% i løbet af 5 år Laserbehandling effektiv Nefropati Ødelæggelse af glomeruli øget albuminudskillelse normale < 3 mg / døgn microalbuminuri 30 300mg/døgn nefropati > 300 mg/døgn Faldende GFR øget blodtryk Ubehandlet dør patienten efter 7-8 år Behandling: ACE-inhibitorer
Neuropati Degeneration af axoner og segmentvis demyelinisering Ses hos næsten 100 % af diabetikere dog sjældent invaliderende Opdeles i: 1. Perifer sensorisk polyneuropati oftest underekstremiteterne paræstesier og smertefulde dysæstesier nedsat temperatur og eller følesans medfører ofte fodlæsioner ex tryksår 2. Autonom diabetisk neuropati Påvirker hjerterytme, blodtryk, blæretømning, peristaltik, potensen etc.