Neurodegenerative lidelser.
Formiddagens program. 09.30 09.50: Hvad er demens? 09.50 10.30: Alzheimers demens. 11.00-11.15: Pause. 11.15 11.45: Frontotemporal demens. 11.45-12.00: At være pårørende til en dement.
Diagnostiske kriterier. I. Der skal være defekter i flere kognitive domæner, hvoraf hukommelse er et af de afficerede områder. II. De kognitive defekter skal være dokumenterede ved undersøgelse og der skal være tale om svækkelse i forhold til det tidligere kognitive niveau i et omfang, der påvirker arbejdsmæssig eller social funktion. III. Undersøgelsesresultater og sygehistorie skal sandsynliggøre, at der er tale om hjernesygdom. IV. Den kognitive svækkelse må ikke optræde i forbindelse med bevidsthedspåvirkning (delirium).
Demenssygdomme Betegnelsen anvendes om fremadskridende (ofte neurodegenerative) sygdomme hvor kognitive og adfærdsmæssige ændringer udgør de primære symptomer. Hverken progression eller irreversibilitet er indeholdt i definitionen. Hukommelseskriteriet kan være et problem v. eks.vis. FTD, Chorea huntington, varianter af PD.
Stadier af demens. Let demens: Kognitive svigt i form af nedsat hukommelse, sprog mv. samt lettere nedsat evne til at udføre almindelige dagligdags aktiviteter, men vil fortsat kunne klare bestemte opgaver selvstændigt eksempelvis påklædning. Moderat demens: Mange situationer med behov for hjælp og den kognitive svækkelse er ret omfattende. Svær demens: Løbende pleje og overvågning er nødvendig. Patienten er stort set ude af stand til at klare sig selv.
Undersøgelsesprogram v. udredning af demens. Strukturel billeddiagnostik: CTC og MR-scanning bruges til at udelukke andre sygdomme. MR-scanning kan dog bidrage til diagnosen v. fokal patologi. PET eller SPECT scanning kan i nogle tilfælde bidrage til differentiering mellem forskellige demenssygdomme samt mellem demens og normal aldring.
Undersøgelsesprogram v. udredning af demens. Cerebrospinalvæske: Man undersøger værdierne for beta amyloid (nedsat),totalt tau (forhøjet) og fosfor-tau (forhøjet). De to sidstnævnte værdier tilfører mere specificitet til AD-diagnostikken når de er forhøjede. Beta-amyloid er ikke i sig selv så specifik en markør.
Alzheimers sygdom. Epidemiologi, ætiologi og risikofaktorer. Prævalens v. pers. > 65 år 5-10 % dvs. op mod 80.000 danskere har en demenssygdom. Ca. halvdelen af alle demente har AD. I 90-95% af alle tilfælde er debutalder > 65 år. Prævalensen stiger med alderen. 65-70 år 2% har AD. Alder > 80 år 20 % har AD.
Risikofaktorer: Alzheimers sygdom. Epidemiologi, ætiologi og risikofaktorer. 1. Alder: Prævalensen fordobles hver 5. år i aldersgruppen 65-85 år. Mulige risikofaktorer: kvindeligt køn, vaskulær lidelse, rygning, depression, stort alkoholforbrug, eksponering for aluminium. Genetiske faktorer: Genetiske mutationer i tre loci PS-1, PS-2 og APP på henholdsvis kromosom 14,1 og 21 ses v. 2% Genet for APOE på kromosom 19, v. dette gen med 2 APOE4 alleler øges risikoen betydeligt.
Alzheimers sygdom. Neuropatologi. Plak: Central kerne af amyloidproteinet betaamyloid der udfældes ekstracellulært. Neurofibrillære sammenfiltringer: Intracellulære forandringer hovedsageligt bestående af trådformede proteinstrukturer hvori indgår en hyperfosforyleret form af proteinet tau, der medfører nedsat stabilitet og transportevne.
Alzheimers sygdom. Neuropatologi. Plak og neurofibrillære sammenfiltringer ses primært i hippocampale områder og kortex (særligt temporale og parietale strukturer). Atrofi. Neuronal degeneration. Nedsat synapsetæthed. Nedsat koncentration af neurotransmittere. Amyloid angiopati (dvs. amyloid aflejringer i blodårerne i CNS). Inflammatoriske processer i hjernen.
Plak og sammenfiltringer.
Neuroradiologi. Alm. CT- og MR-scanning: Viser ikke nødvendigvis kortikal atrofi ved AD. Kompleks MR-scanning: I sygdommens tidlige faser ses nogle gange atrofi af den mediale temporallap. SPECT- og PET-scanning kan også have diagnostisk værdi her ses ofte nedsat blodgennemstrømning parietotemporalt.
PET-scanning AD-patient. Normal levels of glucose metabolism in a PET scan (left), indicated in yellow and red. The levels of glucose metabolism in the brain are decreased in patients with mild cognitive impairment (middle) and with Alzheimer's disease (right). (Cindee Madison and Susan Landau/UC Berkeley)
NINCDS-ARDRA kriterierne for sandsynlig Alzheimers sygdom. Demens (dokumenteret ved kognitiv testning) Reduceret hukommelsesfunktion. Mindst én anden kognitiv defekt. Progression i kognitiv dysfunktion. Ingen bevidsthedspåvirking. Debut over 40 år. Fravær af anden sygdom som alene kunne være årsag til den kognitive dysfunktion. Diagnosen sikker AD kræver, at ovenstående er opfyldt samt neuropatologisk bekræftelse.
Klassiske debutsymptomer for AD. Eksekutiv dysfunktion (have flere bolde i luften). Reduktion for episodisk hukommelse (hukommelse for opleveser/dagligdags begivenheder). Reduktion for semantisk hukommelse (ords og tings betydning). Reduktion for benævnelse (ordfindingsbesvær)
Hjernebarken//kortex.
Kortex.
Episodisk hukommelse Exciplit hukommelse med personligt indhold egne data Særligt hippocampus området er essentielt herfor
Mishkin, 1982: Episodisk hukommelse - neuroanatomi. Oplevelser kodes som lagrede repræsentationer i kortikale associationsområder, når oplevelserne trigger aktivitet i en kortiko-limbisk-thalamisk-kortikal sløjfe. Hippocampus er del af et delvist lukket énvejskredsløb med input fra neocortex via den parahippocampale region.
Hukommelse Klassifikation Langtids-hukommelse Korttidshukommelse Sensorisk register Deklarativ (bevidst) Procedural (ubevidst) færdigheder klassisk betingning priming Episodisk Semantisk
Hukommelsestyper
Semantisk hukommelse. Semantisk hukommelse Exciplit hukommelse med nonpersonligt faktuelt indhold Almen viden Særligt inferotemporale cortex (hippocampus`nabo) er essentielt herfor
Anders Fogh Rasmussen, dansk statsminister 2001-2009 Bjarne Riis. Dansk cykelrytter, nu sportsdirektør Barak Obama Kronprinsesse Mary Poul Nyrup Rasmussen, dansk statsminister 1993-2001 Poul Reichhard (flyttemand Olsen) og Bodil Udsen (Emma) i scene fra Huset på Chr. havn dansk TV fra70 erne. Cafe Rottehullet.
Procedural hukommelse. Procedural hukommelse Exciplit/implicit hukommelse hukommelse centreret omkring adfærd How to do Basal ganglier, cerebellum og supplementær motor cortex er essentielt herfor
Procedural hukommelse. Indlærte motoriske færdigheder: eks. Cykle, køre bil (betjening:skifte gear mv.), feje, gå, løbe. V. eks. Demenssygdom er det noget af det sidste der mistes. V. cerebellare skader eller skader i basal ganglierne ses forstyrrelse af dette system. Patienten går eksempelvis underligt, kan ikke finde balancen, skal være bevidst om alle de bevægelser, der tidligere foregik automatisk. Overindlæring af færdigheder er et forsøg på at udnytte den procedurale hukommelse.
Arbejdshukommelse. Arbejdshukommelse Exciplit hukommelse centreret omking manipulation af information i korttidshukommelsen Suduoku hukommelse Særligt præfrontale cortex (attention & manipulation) er essentielt herfor
Arbejdshukommelse. Er egentlig ikke en hukommelsesfunktion per se, men snarere en del af opmærksomhedssystemet og eksekutivfunktionerne. Arbejdshukommelsesproblemer er ofte beskrevet som problemer med at lave flere ting på én gang, have flere bolde i luften, kan kun modtage én besked ad gangen, mister hurtigt overblikket, taber tråden, bliver let afledt.
Differentialdiagnoser. Mild Cognitive Impairment (MCI): Der ses kognitiv reduktion for et enkelt domæne og der ses ikke væsentlig forringelse af ADL-funktion. Man taler om amnestisk MCI, hvis det er hukommelsesfunktionen, der er påvirket. Man mener at sidstnævnte har stor risiko for at udvikle AD.
Hvad kan især være svært for den pårørende i forhold til demensen? Usynlige følger. Blitzlight fænomen. Manglende sygdomsindsigt. Personlighedsændring. - summegrupper eksempler fra daglig praksis.
Lewy Body demens. Anses for at være den næsthyppigste degenerative demenssygdom efter AD. Udgør ca. 20 % af demenstilfælde hos personer > 65 år. Sygdomsvarighed typisk 3-7 år. Kortikale symptomer, der minder om AD. Der ses fluktuationer i de kognitive funktioner, visuelle hallucinationer, extrapyramidale træk (rigiditet, tremor).
Diagnostiske kriterier for sandsynlig DLB. Progredierende kognitiv svækkelse med opmærksomhedssvigt, subkortiko-frontale samt visuospatiale forstyrrelser som de dominerende træk. Min. 2 af flg. Symptomer: Fluktuerende kognitiv funktion. Tilbagevendende visuelle hallucinationer. Parkinsonisme. Supplerende symptomer (hvis til stede sammen med et af ovenstående): REM-søvn forstyrrelse Betydelig følsomhed over for antipsykotika. Lav dopamintransporteroptagelse i basalganglierne ved PET el. SPECT
Vaskulær demens. Vaskulær demens: En samlebetegnelse, der dækker over demens som følge af infarkter, blødninger eller andre forstyrrelser i hjernens karsystem. Depression: Forekomsten af hukommelsesvanskeligheder ved depression har varieret fra 20-75 %. Mange deprimerede opfylder formelt kriterierne for demens selvom de ikke har en demenssygdom. Patienter med depression vil i en del tilfælde være subjektivt forpint af deres symptomer og klagebilledet er typisk langt mere omfattende end ved demens.
Frontotemporal demens.
Klassifikation. Frontotemporal demens (FTLD) Adfærdsmæssig variant Sproglig variant Adfærdsmæssig variant FTD (frontal variant FTD) (FTD) (Picks) SD (semantisk demens) (Temporal variant FTD) PNFA (progressiv ikkeflydende afasi) CBD
Diagnostiske kriterier.
Orbitofrontal kortex.
Forbindelsen mellem OFC og amygdala. Amygdala spiller en rolle i analysen af socialt meningsfyldte stimuli via forbindelsen til temporallappen. Eks. Analyse af ansigtsudtryk, der formidles videre til OFC. Ved frontalskadede patienter ses relativt mere mimikfattighed end ved patienter, der er skadet længere tilbage i hjernen. De har også sværere ved at afkode andres ansigtsudtryk og aflæse deres følelser.
Skader på orbitofrontal kortex - manglende hæmning af impulser. Handler uden tanke for konsekvenserne. Taler til vildt fremmede. Ufølsomme/grove/sårende/seksuelle udtalelser. Taler frit om meget personlige emner. Kommer med upassende bemærkninger. Afbryder andre.
Selvbevidsthed og orbitofrontale skader. Pt. kan have en normal viden om hvad der sker, men kan ikke bedømme kendsgerninger vedr. deres eget selv og deres eget liv. De vælger eksempelvis jobfunktioner de ikke kan magte eller ser ikke, at de selv er impulsive, irritable, barnlige og krævende i omgangen med andre. De kan på længere sigt blive socialt isolerede.
Personlighedsforandring. Den uhæmmede person kan være åbenmundet på de forkerte tidspunkter eller kan blande sig i andres sager på en ublufærdig facon. Personen kan mangle evnen til at lære af sine fejl. Hos en del ses en ændring, der snarere er en forstærkning af træk, der hele tiden har været til stede i personligheden.
Personlighedsforandring. Eksisterende personlighedstræk kan blive mere markante og rigide - måske i sammenhæng med at tænkningen bliver mindre fleksibel. Pseudopsykopati: Der kan ses mangel på angst, manglende evne til at lære af sine fejl og af straf, samt mangelfuld evne til at forudsige fremtidige konsekvenser af adfærden.
Manglende hæmning: Hæmning af impulser. Kan gøre sig gældende inden for mange områder: Spisning: Pt. overspiser eller pt. kan ikke lade chips, slik eller lign. stå uden at tømme skålen. Socialt: Pt. reagerer på impulsen til at sige noget, give et knus, et klap i numsen eller lign. Pt. kan ikke selv bremse adfærden heller ikke selv om han/hun ved at den ikke er acceptabel.
Abstraktion. Lighedsprøver klares ikke Ordsprog fortolkes helt konkret: Man skal ikke kaste med sten når man selv bor i et glashus? Nej, for så går glasset jo i stykker Den pukkelryggede ser ikke sin egen pukkel? Nej den er jo bag ved ham
Rey figur Denne figur kopieres af patienten.
Demensudredning rey figur kopi. Hvad gik der galt her? (kopi af kompleks figur 1. forsøg).
Rey figur 2. forsøg. Patienten ville gerne have et nyt forsøg.
Erindring efter 3 min.
Theory of Mind (ToM). Udvikling af ToM: 1) To personers fælles opmærksomhed om noget fælles tredje ( joint attention ) 2) Belief - ofte undersøgt med false belief tests. 3) Bedrag (deception) 4) Sarkasme 5) Faux Pas et brud på accepterede sociale normer.
Blikretning. Sammenligning mellem HD-patienter og FTD-patienter: Hvilket billede kan ansigtet bedst lide? Hvad kigger ansigtet på? Hvad kan du bedst lide? Resultat: Ikke noget problem at bestemme blikretning. Større problem at finde ud af hvad ansigtet kan lide. Fejlene bestod ofte i, at man valgte det man selv bedst kunne lide.
Sally Ann testen false belief test FTD-patienter klarer sig signifikant dårligere end AD-patienter og kontrolpersoner.
Undersøgelser m. brug af ToM-tests
Reading the mind in the eye.
Reading the mind in the eye.
Resûme. Neurodegenerativ sygdom i de frontale regioner. Adfærd relateret til atrofi i disse regioner. Socialt kognitive tests viser deficit i: ToM (Theory of Mind) Processering af emotioner Beslutningstagning. Applikation af sociale regler Eksekutiv funktion Den sociale dysfunktion ved FTD kan forklares med disse ændringer. De nævnte deficit har en anden betydning end de ses ved udviklingsmæssige forstyrrelser (eks. autisme)
Hvad kan være svært som pårørende? Summegrupper tal om hvad der kan være svært at tackle som pårørende og/eller behandler ved denne demenstype.
Lidt om pårørende.
Roller inden skaden: Bedste ven, samtalepartner. At være ægtefælle. Partner i seksualliv og opdragelse. Varetager hver især opgaver i hjemmet.
Roller inden skaden: Bedste ven, samtalepartner. At være ægtefælle. Partner i seksualliv og opdragelse. Varetager hver især opgaver i hjemmet.
Voksne børn. Det kan være svært at finde tid til at være dér for sin syge far eller mor samtidig med at man også skal klare sit eget liv. Det kan også udløse en masse skyldfølelses, hvis man føler at man ikke kan være der så meget som man synes man burde. Man bliver generelt mere belastet både psykisk og fysisk, da der både er mange praktiske opgaver, der skal løses samtidig med at man følelsesmæssigt er under stort pres.
Voksne børn. pårørende fortæller, at de pludselig ser sig selv som sygehjælper i forhold til den ramte, - en anden synes, at hun er blevet advokat og sekretær for den ramte. Andre pårørende oplever, at de igen og igen ser sig selv som den arrige og besværlige pårørende i konflikt med behandlere og myndigheder. Det kan i perioder være nødvendigt at påtage sig sådanne roller i bestemte kritiske situationer, men det bliver problematisk, hvis roller låser én fast.
Gode råd. Overvej hvad der er mistet. Tænk på at sygdommen er der, det er sandt og der er noget der for altid vil være forandret. Det giver ændringer for alle familiemedlemmer. Sørg over det, der ikke er mere, tænk på om der har været positive ting ved det, der er sket eksempelvis givet tanker og ændringer i tilværelsen som ellers ikke var indtruffet.
Gode råd. Find dine egne grænser. Hvad vil du være med til og hvad vil du ikke være med til. Sig klart og tydeligt fra, hvis du oplever, at dine grænser bliver overskredet.
Gode råd. Det er vigtigt for alle i familien, at de har oaser, hvor de kan få opfyldt behov, der er centrale for at de har det godt. Eksempelvis at man som ægtefælle til en ramt dyrker egne fritidsinteresser, ser sine venner/veninder osv. Det skal være tilladt at gøre noget for sig selv uden at have skyldfølelse i forhold til øvrige familiemedlemmer.
Gode råd. Bevare oplevelsen af at være en familie. Alle familiemedlemmer skal have en positiv rolle og føle, at de bidrager konstruktivt til familielivet så længe som det er muligt. Man kan eventuelt finde et afgrænset ansvarsområde som er den ramtes ansvar og forsøge at finde mindre begrænsede opgaver. Forsøge ikke at være konfronterende i forhold til den syges manglende indsigt i egne vanskeligheder, da det jo er en del af sygdommen.
Litteratur Bog (Indbundet) Klinisk neuropsykologi (Indbundet) Redigering: Anders Gade, Christian Gerlach, Randi Starrfelt, Palle Møller Pedersen ISBN 13: 9788778878168 Forlag: Frydenlund Indbinding: Indbundet (Info) Udgave: 1 Oplag: 2 Trykt i: 2009 Mål: H: 253mm B: 179mm D: 36mm V: 1405g Sider: 593 ill. Sprog: Dansk Udgivelsesdato: 01/08-2009
Litteratur Hjernens dirigent Frontallapperne og den civiliserede bevidsthed Elkhonon Goldberg 295 sider Psykologisk Forlag, 2002-10-16 http://www.hjerneskadeforeningen.dk/uploads/media/haan dbog_til_paaroerende.pdf Håndbog for pårørende af Louise Brückner Wive