153 Patienthistorien som kvalitetsudviklingsmetode Rikke Sand Andersen, Torsten Risør & Flemming Bro»Man bliver klogere af det rent fagligt. Og man får øje på de svagheder, der er i vores systemer, når vi kommunikerer rundt omkring med de andre. Og så man får et andet overblik. Nogle gange bliver man overrasket, ikke?,er der gået et halvt år, før vi er, hvor vi er nu? Men det er jo ligesom en gyser de forløb der.«(mandlig praktiserende læges udsagn om sine erfaringer med at se tilbage på egne patienters udredningsforløb ved nydiagnosticeret cancer). BIOGRAFI: Rikke Sand Andersen er antropolog, Torsten Risør er speciallæge i almen medicin, og Flemming Bro er alment praktiserende læge og leder af Cancer i Praksis-centret i Region Midt. De er hhv. ph.d.- studerende og professor ved Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet. RIKKE SAND ANDERSENS ADRESSE: Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, Vennelyst Boulevard 6, 8000 Århus C. E-mail: rsa@alm.au.dk Alment praktiserende læger skal udvikle deres professionelle kompetencer hele livet, og der er til stadighed diskussion om, hvordan man sikrer en fortsat høj kvalitet i deres arbejde. Formålet med denne artikel er at diskutere brugen af patienthistorier som kvalitetsudviklingsmetode i almen praksis. Ved at inddrage nogle centrale pointer fra læringsteorien argumenteres der for, at vi ved at bruge patienthistorier potentielt kan løse nogle af de problemer, som de seneste års forskning har vist, at vi står over for. Derudover argumenteres der for, at vi bør fastholde en fleksibel forståelse af forholdet mellem viden og adfærd i almen praksis, idet viden i høj grad er bestemt af den sammenhæng, den skal indgå i. Alternativet er måske at se på viden som noget, der integreres og ikke implementeres i almen praksis. Almen praksis som kontekst for læring Der er i disse år en øget bevidsthed om, at alment praktiserende læger ikke kun handler på baggrund af guidelines og den nyeste evidensbaserede viden (1). Rent bortset fra at patienterne ofte præsenterer aspekter af sygdom, der ikke findes sikker evidens for, har megen forskning vist, at læger også handler på baggrund af deres personlige erfaringer og holdninger (2). Ligeledes vil deres beslutninger ofte være influeret af de ressourcer, de har adgang
155 til, af den organisatoriske kontekst, de befinder sig i, samt af de patient- og kollegarelationer, de indgår i (3 5). Det er for eksempel patienten, der skal tage medicinen, og den praktiserende læge vil for at respektere patientens ret til autonomi, for at bevare en tillidsfuld relation og for at øge komplians tage hensyn til dennes ønsker og behov (6). Afvigelser fra bedste evidens kan også være praktisk begrundet i, at lægen har gjort sig nogle erfaringer med et bestemt præparat, der gør, at han vælger det frem for det, guidelines anbefaler. Et studie beskriver fx, hvordan lægers adfærd ofte bestemmes af nogle personlige retningslinjer (mindlines), som løbende etableres på baggrund af samtaler med kolleger, egne erfaringer og fragmentarisk skelen til eksisterende guidelines (7). Der er således et fleksibelt forhold mellem viden og adfærd i almen praksis. Viden om best practice resulterer ikke nødvendigvis i best practice, fordi lægen hele tiden tilpasser sit kliniske arbejde forskellige situationer og relationer. Det forhold har vist sig at være en udfordring for den evidensbaserede tilgang til viden og læring, som har domineret sundhedsvæsnet, herunder almen praksis, i mange år (1, 7, 8). Forskning viser, at mange kvalitetsudviklingstiltag mislykkes, formentlig fordi man ikke til fulde har taget højde for, at vidensanvendelse i almen praksis bestemmes af en lang række faktorer (2, 3, 5, 9). Formålet med denne artikel er at argumentere for, at vi i forbindelse med kvalitetsudvikling af almen praksis i højere grad skal tage udgangspunkt i lægernes egne erfaringer og den komplekse virkelighed, hvori de forventes at handle på baggrund af evidensbaseret viden. Det gøres ved at fremhæve nogle centrale pointer fra læringsteorien, hvor specielt patienthistorien som læringsmetode vinder indpas, og ved at beskrive resultaterne fra et konkret forskningsprojekt om brugen af patienthistorier. Hvad er læring? De sidste to årtier har budt på grundlæggende forandringer inden for læringsforskningen, hvor man er gået fra et meget individorienteret til et mere kontekstorienteret fokus (10). Traditionelt har man haft fokus på individet som isoleret fra sin omverden og betragtet læring som en indre, kognitiv proces, der fandt sted som følge af refleksioner over nye informationer. Derudover har man hovedsageligt betragtet læring som en isoleret hændelse, der fandt sted i en undervisningssituation, og hvor den lærende efterfølgende var i stand til at handle på baggrund af den nye viden (11). LÆRING PÅVIRKES AF SAMMENHÆNGEN Ifølge nyere læringsteori er læring mere kompleks og improviserende end som så (10, 12). Her er den overordnede antagelse, at man lærer ved at»sammenkoble ny viden med noget, der allerede er der«. Læring bør tænkes som en helhed, idet den sammenhæng, som læringen finder sted i, både påvirker læringen og er del af den (11, 13, 14). Det betyder, at tilegnelsen af ny viden vil være mest succesfuld, hvis der er en drivkraft eller en motivation til stede. Men det betyder også, at konteksten har betydning for, hvilke informationer den lærende tager til sig og hvordan. Knud Illeris har illustreret dette ved at
156 CANCER Indhold Tilegnelse Drivkraft Fig. 1. Illeris illustration af læringens funda mentale processer (12). Individ Samspil Omverden dele læreprocessen op i tre dimensioner: En indholdsdimension, hvor individets faglige og personlige kompetencer udvikles i samspil med eksisterende kompetencer og interesser. En psykodynamisk dimension som omhandler, hvilke motivationer og følelser individet har for at indgå i læreprocessen og tilegne sig nye kompetencer. En samspilsdimension som drejer sig om, hvordan individets samspil med de sociale, faglige og organisatoriske omgivelser påvirker læringen (12) (Fig. 1). For den alment praktiserende læge, som har etableret en faglig identitet, vil»det nye«, der skal tillæres, således indgå i et eksisterende professionelt erfaringsgrundlag. Det betyder, at den nye viden ikke bliver optaget i»rå form«, men vil blive forstået og brugt forskelligt fra læge til læge; dels fordi de har forskellige forudsætninger og motivationer for at forstå og anvende de informationer de modtager, dels fordi der vil være variationer i de sociale, faglige og organisatoriske sammenhænge, som de enkelte læger indgår i. FORMÅLET MED LÆRING En anden central antagelse inden for læringsteorien er, at læring bør være todimensionalt orienteret. Det betyder, at der både bør være fokus på at udvikle specifikke faglige kompetencer og på at øge lægens evner til at bruge disse kompetencer rigtigt i forskellige situationer (10, 14). Som nævnt træffer den alment praktiserende læge kliniske beslutninger i en kompleks hverdag, hvor han er påvirket af en lang række faktorer som fx patientens ønsker, organisatoriske begrænsninger og hans eget erfaringsgrundlag. I almen praksis bør læringsmetoder derfor både kunne øge lægens faglige kompetencer (fx hans kliniske viden) og de evner, som er nødvendige, for at kunne bruge denne viden på forskellige patienter i forskellige situationer. Brug af patienthistorien i almen praksis Inden for almen praksis har man løbende forsøgt at tage disse læringsteorier til sig. Det har betydet, at man i de senere år har haft fokus på at udvikle kvalitetsudvik-
157 lingsmetoder, der bygger på virkelige begivenheder, og som tager udgangspunkt i lægernes egne erfaringer og adfærd (10, 14, 15). Patienthistorien er ofte en del af disse metoder. Den bruges fx i auditmetoden, hvor lægen sammen med en gruppe fagpersoner laver systematiske gennemgange af patientforløb, eller på mindre systematisk vis som diskussionsgrundlag i tolvmandsgrupper og ved facilitatorbesøg (15). I den teoretiske litteratur om kvalitetsudvikling i almen praksis fremhæves patienthistorien ofte, fordi den matcher de to centrale grundantagelser inden for voksenlæringsteorierne: Den tager udgangspunkt i den enkelte læges egne problemer, forudsætninger og interesser (dvs. den er kontekstnær), og den bidrager til en bevidstgørelse af lægens handlemuligheder i forskellige kliniske situationer (dvs. den er todimensionalt orienteret) (14, 15). CAP-PROJEKTET SOM CASE-STUDIE I et studie om udredningsforløb af cancerpatienter (CAP-projektet) udført på Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, blev de alment praktiserende læger i Århus Amt (n=467) bedt om at se tilbage på alle forløb med nydiagnosticerede cancerpatienter, som de havde mødt i deres praksis i løbet af et år (2004 2005). I et detaljeret spørgeskema (12 sider) skulle de via deres journaler og tidligere erfaringer med patienterne kortlægge de enkelte forløb i detaljer. Det vil sige, at de via deres arbejde med spørgeskemaerne rekonstruerede patienternes historier (Boks 1). De ansvarlige for CAP-projektet modtog meget positiv respons fra lægerne, og De overordnede temaer i CAP-spørgeskemaet var: Datoer for patienthenvendelse til alment praktiserende læge Patientens symptomer og lægens tolkning heraf Datoer og beskrivelser af eventuelle videre udredningsforløb Datoer og beskrivelser af diagnose og behandling Angivelse af eventuelle delay-perioder i udredningsforløbet (fra symptompræsentation til behandlingsstart) Beskrivelse af lægens kendskab til patienten i forhold til: risikofaktorer, psykisk sundhed, lægesøgningsadfærd og symptomhåndtering Boks 1. trods den store arbejdsbyrde, de blev pålagt (de udfyldte hver imellem 1 og 17 spørgeskemaer (median 4)), endte svarprocenten på 86. Pga. det store materiale og de positive tilbagemeldinger besluttede vi os derfor for at bruge CAP-projektet som et casestudie af patienthistoriens læringspotentiale i almen praksis. Vi lavede en interviewundersøgelse og en spørgeskemaundersøgelse, hvor vi spurgte ind til lægernes holdninger til patienthistorien som læringsmetode, og hvad de (eventuelt) mente, de have lært af at deltage CAP-projektet. PATIENTHISTORIENS VIRKEMIDLER Resultaterne fra undersøgelserne (der bliver detaljeret afrapporteret i to særskilte videnskabelige artikler) underbygger, at der er et læringspotentiale i at bruge patienthistorier. I interviewundersøgelsen fortalte lægerne, at de havde fået et bedre overblik over forskellige aspekter af deres daglige arbejde. For mange havde
158 CANCER Patienthistorierne iværksatte følgende læringsproces: Øget overblik over arbejdsprocedurer fokus på problemer/mangler tydeliggørelse af handlemuligheder øgede evner til at træffe (kliniske) beslutninger i en kompleks hverdag Boks 2. det både ført til overvejelser over, hvad de kunne forbedre i deres praksis, og hvordan de kunne indføre eventuelle forandringer. Lægerne beskrev på forskellig vis, hvordan de havde fået øjnene op for mangler i deres rolle som tovholder, deres kommunikation på tværs af sektorerne og med patienterne, samt deres kliniske kompetencer; og fordi patienthistorierne på én gang illustrerede de mange aspekter, der indgår i lægernes arbejde, blev de også bevidste om, hvilke muligheder de havde for at indføre forbedringer. En læge beskrev fx, at patienthistorierne havde gjort ham opmærksom på, at han skulle være mere bevidst om sin rolle som tovholder. Ved at se tilbage på patienthistorierne havde han erfaret, at hans patienter ofte ventede længe mellem forskellige hospitalsundersøgelser. For at mindske ventetiden havde han taget forskellige strategier i brug. Han bad fx patienterne henvende sig til ham, hvis de oplevede at vente længe på en indkaldelse, han tog oftere direkte tele fonisk kontakt til de relevante hospitalsafdelinger, og i sine henvisninger anførte han, hvis han havde mistanke om malignitet. Hvilke kompetencer (tovholder, kommunikation etc.) lægerne bliver opmærksomme på ved hjælp af patienthistorier, afhænger naturligvis af, hvilke typer patienthistorier de præsenteres for. CAPprojektet var et studie af udredningsforløb for cancerpatienter, og det skabte fokus på nogle bestemte arbejdsområder. Det interessante ved vores undersøgelser er dog ikke så meget, hvad lægerne lærte, men mere hvordan de lærte; altså hvilke læringsprocesser patienthistorierne resulterede i. Lægerne opdagede både potentielle problemer i deres arbejdsprocedurer og identificerede mulige løsninger, idet patienthistorierne bidrog til en bevidstgørelse af den enkeltes handlemuligheder inden for hans egne faglige, sociale og organisatoriske omgivelser (Boks 2). Det er også værd at bemærke, at flere læger påpegede, at patienthistorierne bidrog til en øget faglig motivation, idet de også illustrerede lægernes»stærke sider«. De alment praktiserende læger i Danmark identificerer i gennemsnit mindre end ti kræftpatienter om året, hvilket er relativt få i forhold til de mange patienter, der går igennem deres konsultation. Flere læger beskrev, at patienthistorierne havde været»et skulderklap«, der viste, at de var gode til at se, hvilke patienter der skal henvises til videre undersøgelser. LÆGERNES HOLDNINGER TIL PATIENTHISTORIEN SOM LÆRINGSMETODE I undersøgelserne bad vi også om lægernes egne vurderinger af patienthistorien som læringsmetode. I interviewundersøgelsen påpegede de, at patienthistorierne har et højt læringspotentiale, idet de gengiver den komplekse hverdag, som de træffer deres beslutninger i. Ifølge lægerne illustrerede patienthistorien både
159 de kliniske kompetencer, som de havde taget i brug i de enkelte situationer, og gav lægen en mulighed for at reflektere over, hvilke sociale, samarbejdsmæssige og organisatoriske begrænsninger som var på spil i en given situation. Ved hjælp af patienthistorien indfanges således både det sammenlignelige og det specifikke ved de enkelte patientforløb, og man kan sige, at den komplekse virkelighed i almen praksis ikke længere fungerede som en barriere for læring, men som et grundlag for læring og udvikling. Ifølge lægerne var deres relationer til patienterne også af betydning. Det skabte en umiddelbar følelse af genkendelighed og relevans, og det øgede deres motivation til at lære og forandre adfærd, at de skulle reflektere over deres egne patienters historier. Spørgeskemaundersøgelsen bekræftede disse resultater. Majoriteten af de deltagende læger tilkendegav, at tilbageblik på patientforløb er et godt instrument til at forbedre kvaliteten af deres arbejde. Halvdelen sagde, at de havde fået et bedre overblik over deres arbejde ved at se tilbage på patientforløbene, og knap halvdelen rapporterede, at de havde opdaget ting i deres praksis, som de kunne gøre bedre. Afslutning Brugen af guidelines og evidensbaseret viden er uundværlige elementer i at sikre en høj faglig kvalitet i almen praksis. Men vi bør være bevidste om, at den virkelighed, som lægen udfører sit kliniske arbejde i, er influeret af en lang række faktorer, som lægen ikke altid har kontrol over. Det er blevet sagt, at evidens ikke træffer beslutningerne, men giver vægt til dem, der træffer dem (1). God klinisk praksis forudsætter en evne til menneskelig indlevelse og kontekstuel fortolkning af de dårligdomme og symptomer, som patienterne kommer med. Uagtet lægens vilje og eksisterende evidens kan der være en vis variation i, hvad der er best practice. Fordi patienthistorier belyser den kliniske beslutning i al sin kompleksitet, er de netop et godt udgangspunkt for læring. Ved eksemplets magt illustrerer de på samme tid, hvad der kan gøres bedre i relation til lægens arbejde og hvordan. Dette fører til en anden pointe. I litteraturen om kvalitetsudvikling af almen praksis omtaler man evidensbaseret viden som noget, der skal implementeres (3). Som det er blevet vist, bør læring dog ikke betragtes som en logisk, lineær proces, men som en situationeret proces, hvor viden integreres i en bestemt kontekst. Skiftede man begrebet implementering ud med integrering af evidensbaseret viden, ville det fremme en bevidsthed om, at vidensanvendelse er kontekstbestemt, og anerkende, at de alment praktiserende læger udfører deres arbejde i en kompleks hverdag, hvor evidensbaseret viden skal tilpasses forskellige situationer (8) (Boks 3). I stedet for at se på lægens»komplekse virkelighed«som en barriere for læring bør man fokusere på, hvordan man udvikler lægens kompetencer til med udgangspunkt i evidensbaseret Implementering: virkeliggørelse; realisering af; installering og betjening af (evt. apparat til databehandling) Integration: sammensmeltning af dele til en helhed (Politikens Nudansk Ordbog) Boks 3.
160 CANCER viden at prioritere, hvad der er den rigtige beslutning i forhold til individuelle patienter. Patienthistorier, der netop illustrerer de kliniske beslutningers kompleksitet, kan være med til at belyse, hvorledes lægerne træffer beslutninger på bedste vis, og dermed øge beslutningernes kvalitet. For at sikre, at lægerne lærer»rigtigt«på baggrund af patienthistorier, er man naturligvis nødt til at systematisere indsatsen og validere den i forhold til anerkendt viden om god klinisk praksis, hvad man også gør i forbindelse med fx auditmetoden. Der er dog grund til at konkludere, at brug af reelle patienthistorier fra lægens egen praksis opleves relevant og som god læring. Vi bør derfor også i fremtiden have fokus på denne læringsmetode. Tak til Rikke Pilegaard Hansen, læge, ph.d.-studerende og ansvarlig for CAPprojektet, der har delt sine erfaringer og sin database med os. Uden hendes hjælp kunne vi ikke have gennemført vores undersøgelser om patienthistorien som kvalitetsudviklingsmetode i almen praksis. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Mäkelä M. Evidence-based medicine in general practice: helping the whole patient. Scand J Prim Health Care 2004; 22: 132 5. 2. Freeman AC, Sweeney K. Why general practitioners do not implement evidence: qualitative study. BMJ 2001; 323: 1100 2. 3. Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998; 317: 465 8. 4. Plsek PE, Greenhalgh T. Complexity science: The challenge of complexity in health care. BMJ 2001; 323: 625 8. 5. Tomlin Z, Humphrey C, Rogers S. General practitioners perceptions of effective health care. BMJ 1999; 318: 1532 5. 6. Mabeck CE. Den motiverende samtale. Månedsskr Prakt Lægegern 2007;85: 371 82. 7. Gabbay J, le May A. Evidence based guidelines or collectively constructed mindlines? Ethnographic study of knowledge management in primary care. BMJ 2004; 329: 1013. 8. Hetlevik I. Evidence-based medicine in general practice: a hindrance to optimal medical care? Scand J Prim Health Care 2004; 22: 136 40. 9. Dalsgaard T, Rosendal M. Outreach visits: A qualitative study of outcome and communicative practice. Journal of Quality in Health Care (i trykken). 10. Greenhalgh T. Change and the individual 1: Adult learning theory. Brit J Gen Pract 2000; 50: 76 7. 11. Illeris K. Læringens samspildimension. I: Læring. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag, 2006: 108 34. 12. Illeris K. Læringsprocesser og dimensioner. I: Illeris K. Læring. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag, 2006: 35 42. 13. Fox RD, Bennett NL. Learning and change: implications for continuing medical education. BMJ 1998; 316: 466 8. 14. Fraser SW, Greenhalgh T. Coping with complexity: educating for capability. BMJ 2001; 323: 799 803. 15. Blomhøj G, Mainz J. Audit en metode til kvalitetsudvikling af klinisk praksis. Klaringsrapport. København: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, 2000.